JOSÉ GUIMÓN
MANUAL DE TERAPIAS
DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS
JOSÉ GUIMÓN
MANUAL
DE
TERAPIAS DE GRUPO
TIPOS, MODELOS
Y PROGRAMAS
BIBLIOTECA NUEVAÍNDICE
O París, Masson, 2001, 2003 O José Guimón, 2003
© Editorial Biblioteca Nueva, S. L., Madrid, 2003 Almagro, 38
28010 Madrid ISBN: 84-9742-113-2
Depósito Legal: M-12.206-2003 Impreso en Rógar, S. A.
Impreso en España - Printed in Spain
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INTRODUCCIÓN, por José Guimón ... CAPITULO PRIMERO
DEL DIVÁN AL CÍRCULO
1. El contexto grupa] en el desarrollo de las psicoterapias ... 1.1. Un largo recorrido ... L2. ¿Psicoterapia analítica o dinámica? ... 1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las ins-
tituciones ... 2. Del diván al círculo ... 3. • Del círculo a la institución ... 3.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mun-
dial ... 3.2. Wilfred R. Bion ... 3.3. S. H. Foulkes ... 4. Los enfoques psicosociales ... 4.1. La influencia de la psicología de la Gestalt 4.2. El psicodrama y las terapias «activas» ... Bibliografía ...
CAPITULO SEGUNDO
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS
1. La experiencia británica ... 2. La psicoterapia institucional francesa ...46
19 23 23 24 26 27 29 29 30 32 34 34 35 37 42
8 INDICE
3. Otras experiencias ... 4. El rol del hospital psiquiátrico en el futuro ... 5. El futuro de la terapia de medio ... Bibliografía ... 48 50 53 54 CAPITULO TERCERO
ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO
1. Tipología de las actividades grupales ... 59
1.1. Parámetros teóricos ... 59
1.1.1. Extensión de los diferentes modelos teóricos entre los psicoterapeutas de grupo ... 60
1.1.2. Grupos conducidos con una orientación teó- rica única ... 61
1.1.3. Grupos con orientaciones teóricas múltiples 62 1.2. Parámetros técnicos ... 62
2. Encuestas sobre las actividades de grupo ... 64
2.1. La situación en los Estados Unidos ... 65
2.2. La práctica grupal de los psiquiatras en Suiza ... 66
2.3. La práctica grupal de los psiquiatras en España ... 69
3. Hacia una tipología de las actividades grupales ... 70
3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal ... 70
Bibliografía ... 73
CAPÍTULO CUARTO TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 1. Los grupos en la prevención ... 75
2. Grupos en la asistencia primaria de salud ... 76
2.1. Actividades grupales en los centros de salud ... 76
2.2'. «Contención» y relación ... 77
3. Los programas de detección precoz ... 78
4. Los programas de urgencias psiquiátricas ... 79
5. La intervención en crisis ... 80
6. Alternativas al hospital psiquiátrico ... 82
6.1. Unidades en los hospitales generales ... 82
6.2. Alternativas residenciales ... 83
6.3. Hospitalización Parcial ... 84
7. Subpoblaciones, específicas . 84 8. Los programas de rehabilitación ... 86
8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria ... 87
8.2. El apoyo comunitario- ... 87
Bibliografía ... 89
ÍNDICE CAPÍTULO QUINTO LOS MODELOS TEÓRICOS 1. El modeló analítico ... 93
1.1. El group analysis ... 93
1.2. Kleinianos ... 94
1.3. La escuela francesa ... 95
1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas ... • 96
1.5. Los terapeutas «experiencialistas» ... 97
1.6. La orientación interpersonal ... 98
1.7. La crisis de las orientaciones analíticas ... 99
2. La orientación cognitivo-conductista ... 101
2.1. Los enfoques conductistas ... 101
2.2. El enfoque cognitivo ... 102
3. El modelo sistémico ... 105
4. Las perspectivas actuales de integración ... 106
Bibliografla ... 110
CAPITULO SEXTO ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 1. Encuadre ... 113
2. Fases de evolución de los grupos ... 115
3. Los fenómenos grupales ... 117
3.1. Factores terapéuticos ... 117
3.2. Procesos grupales defensivos ... 120
3.3. La transferencia en el grupo ... 121
3.4. Importancia de los diferentes mecanismos ... 122
Bibliografía ... 124
CAPÍTULO SÉPTIMO MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 1. De la coerción a la validación: el tratamiento moral ... 127
1.1. Los primeros mecanismos detectados ... 127
1.2. Los ingredientes de las comunidades terapéuticas ... 129
2. La atmósfera de las salas ... 131
CAPITULO DÉCIMO
EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS
I. Variables asociadas al tamaño ...176
2. El grupo pequeño ...176
2.1. Psicoterapia dinámica larga para trastornos no psicó- ticos ...176
2.2. Psicoterapia dinámica breve para pacientes no psicó- ticos ...178
2.3. Psicoterapia dinámica breve para pacientes psicóticos ...179
2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psicóticos ...180
3. El grupo de tamaño mediano ...181
3.1. El grupo mediano de sensibilización ...182
182 185 185 186 188 CAPITULO UNDÉCIMO COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA. DE GRUPO CON OTROS MÉTODOS TERAPÉUTICOS 1. Extensión de la práctica ... 2. Ventajas y dificultades de los tratamientos combinados ... 2.1. Ventajas de las terapias combinadas ... 2.2. Dificultades de los tratamientos combinados ... 2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal ... 3. Dificultades de la, combinación de la psicoterapia de grupo con la farmacoterapia ... 4. Las diferentes combinacioneS posibles de la farmacoteragia y de Ia psicoterapia de grupo ... 5. Caso particular: Las técnicas de grupo paxa mejorar d cum- plimiento ... Bibliografía ... 192 195 195 195 197 198 199 201 203 3.2. El grupo de «pacientes y personal» (o de «buenos días») ... 4. El grupo grande ... 4.1. El grupo grande didáctico ... 4.2. El grupo multifamiliar ... Bibliografía 10 INDICE ÍNDICE II CAPITULO OCTAVO INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN 1. Indicaciones ... 1.1. Indicaciones clásicas ... 139 139 1.2. Indicaciones actuales ... 140 1.3. Contraindicaciones ... 141
1.3.1 Contraindicaciones por el diagnóstico ... 141
1.3.2. Criterios de exclusión basados en la probabi- lidad de abandono precoz ... 141
1.3.3. Predictores de buena adecuación ... 143
1.3.3.1. Entrevistas 144 1.3.3.2. Los test 144 1.3.3.3. Grupos exploratorios 145 1.3.3.4. Criterio personal 147 Bibliografía ... 149 CAPITULO NOVENO LA DURACIÓN 1. Duración de la terapia ... 2. Tiempo y psicoterapia ... 2.1. Psicoterapia y ritmos biológicos ... 2.2. El crecimiento del interés hacia las psicoterapias breves 2.3. Cuestiones técnicas en el manejo del tiempo ... 153 156 156 156 158 3 Grupos de duración limitada ... 3.1. Grupos y temporalidad ... 160 160 3.2. Psicoterapia grupal dinámica breve ... 3.2.1. Terapias grupales breves y focales ... 161 161 3.2.2. Cuestiones técnicas ... 163
3.2.3. La terminación en los grupos breves ... 164
3.3. Los grupos secuenciales ... 3.3.1. To block or not to block ... 165 165 3.3.2. Bloques con pacientes ... 166
3.3.3. Opiniones Sobre la formación en bloques .... 167
4. Nuestras experiencias personales ... 168
4.1. Programa de análisis de grupo en Unidades psiquiá- tricas ... 168
4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal ... 169
4.3. Consideraciones técnicas ... 170
ÍNDICE ÍNDICE
12 13
CAPITULO DUODÉCIMO
ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 1. Trastornos de ansiedad ...
1.1. Larga duración ...
1.2. Corta duración ...
2. Trastorno borderline de la personalidad ...
2.1. Larga duración ...
2.2. r Duración corta ...
3. Grupos para los trastornos de la alimentación ... 3.1. Duración corta ... 3.1.1. Anorexia 3.1.2. Bulimia 4. Alcoholismo y toxicomanías ... 207 207 207 209 209 211 212 212 212 213 214 4.1. Larga duración ... 214 4.2. Duración corta ... 215
5. Grupos para enfermos depresivos ... 5.1. Larga duración ... 216 216 5.2. Duración corta ... 217
6. Grupos para pacientes esquizofrénicos ... 220
6.1. Larga duración ... 221 6.2. Duración corta ... 224 7. Psiquiatría geriátrica ... 228 7.1. Larga duración ... 229 7.2. Duración corta ... 231 Bibliografía ... 232 CAPITULO DECIMOTERCERO
LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 1. Diferencias entre los equipos ...
2. Las personas del equipo como agentes terapéuticos ... 2.1. Las angustias en los equipos ...
2.2. La importancia del autoconocimiento ...
2.3. Los componentes del equipo como figuras de apego 3. La regresión en los equipos ...
4. El síndrome de burn-out ... 4.1. La insatisfacción en el trabajo ...
4.2. Etiología ...
4.3. Expectativas inadecuadas ...
4.4. Proposiciones terapéuticas ...
5. Estrategias para el cambio de una orientación a otra ... 6. La supervisión de los equipos ...
6.1. Pequeño grupo del personal (pregrupo) ...
6.2. Pequeño grupo del personal (posgrupo) ...
6.3. El grupo de supervisión («grupo de proceso») ...
Bibliografía ... CAPITULO DECIMOCUARTO
LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 1. Grupos, organizaciones e instituciones ...
1.1. Grupos ...
" 1.2. Organización ...
1.3. Institución ...
2. La dinámica institucional ...
2.1. El método socioanalítico en el estudio de las institu- ciones ...
2.2. Las referencias psicoanalíticas ...
3. El diagnóstico institucional ...
4. Patología institucional ...
4.1. La hipertrofia de la memoria ...
4.2. El seudoigualitarismo ...
4.3. Los rituales de grupo ...
4.4. El «ataque contra los pensamientos» y la inmovilización 4.5. La exclusión de algunos profesionales ...
4.6. La utilización de los pacientes por parte de los profe- sionales ...
5. Balance ...
Bibliografía ... CAPITULO DECIMOQUINTO
LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 1. Situación actual de las comunidades terapéuticas ...
1.1. Estudios sobre eficacia ...
1.2. Comunidades terapéuticas para toxicómanos ...
1.2.1. Las comunidades norteamericanas «basadas en el concepto» ...
1.2.2. Las comunidades basadas en el «modelo demo- crático» ...
1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en día ...
2. Las comunidades terapéuticas en el futuro ...
Bibliografía ... 241 243 243 244 245 247 251 251 252 253 255 255 258 258 259 259 261 263 263 264 265 266 267 268 269 271 272 274 274 275 276 276 277 277 280 280 282 282 284 284 286 287
CAPÍTULO DECIMOSEXTO
LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS
1. Grupos en trastornos de ansiedad (neuróticos) ... 2. Trastornos de la personalidad ... 2.1. Larga duración ... 2.2. Corta duración ... 3. Trastornos afectivos ... 4. Trastornos esquizofrénicos ... 5. Adolescentes ... 6. Psiquiatría geriátrica ... 7. Grupos «focales» ... Bibliografía ... CAPITULO DECIMOSÉPTIMO PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 1. Tratamiento ambulatorio intensivo (Centros de terapias
breves) ... 2. Programas de psicoterapia de grupo para pacientes borderline
en centros de día ... 2.1. Tipos de programas ... 2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes
borderline ...
3. Centros y hospitales de día para enfermos esquizofrénicos ... 3.1. Un modelo de centro de día ... 3.2. Hospitales de día para pacientes esquizofrénicos ... 3.3: El programa de grupo del hospital de día ... 4. Programas grupales en unidades de crisis para adolescentes y jóvenes adultos ... 4.1. Las Unidades ... 4.2. Programas de grupo ... 5. Hospital de día en psiquiatría geriátrica ... 6. Hospital de día para discapacitados mentales con trastornos
psiquiátricos ... 6.1. Las Unidades ... Bibliografía ...
CAPÍTULO DECIMOCTAVO
PROGRAMAS HOSPITALARIOS
1. Variables asociadas a los grupos hospitalarios ... 290 2. Programas en unidades de corta estancia ... 291 2.1. Las Unidades ... 292 2.2. Los programas ... 292 2.2.1. Grupo del personal ... 293 2.2.2. Grupo de pacientes con el personal ... 295 2.2.3. Posgrupo del personal ... 296 2.2.4. Grupo estructurante (o focal) ... 297 2.2.5. Grupo verbal ... 298 2.2.6. Grupo de terapia por el arte ... 299 2.2.7. Grupo de supervisión del personal ... 2.3. Los resultados ... 3. Programas en unidades de estancia de duración media para la rehabilitación de pacientes psicóticos ... 3.1. Las Unidades ... 3.2. El Programa ... 4. Programas hospitalarios para pacientes con trastornos border-
line ...
5. Programas en unidades para pacientes con trastornos depre- 301 sivos ... 5.1. Las Unidades ... 5.2. Los programas ... 6. Programas en unidades de crisis para jóvenes adultos ... 6.1. Las Unidades ... 6.2. El programa grupa] ... 7. Programas en unidades de enfermos con trastornos de abuso de sustancias ... 7.1. Las Unidades ... 7.2. El Programa ... 8. Programas en las unidades para enfermos discapacitados men- 311 tales con trastornos psiquiátricos ... 311 8.1. Las Unidades ... 312 8.2. Los programas ... 312 Bibliografía ... 314 314 316 304 304 306 308 308 309 310 319 320 320 321 322 323 323 323 324 324 324 324 325 325 326 327 329 329 329 330 330 331 332 332 333 333 333 334 335
16 ÍNDICE
CAPITULO DECIMONOVENO
LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA GRUPAL 1. Exigencias personales y preparación teórica del psicoterapeuta
de grupo ... 1.1. Títulos profesionales ... 1.2. Cualides personales del terapeuta de grupo ... 1.3. El programa de formación teórica ... 1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en for-
mación ... 1.4.1. La formación en psicoterapia individual ... 1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la forma-
ción de psicoterapia de grupo ... 1.4.3. La experiencia de la observación de las psico-
terapias de grupo ... 1.4.4. La coterapia como medio de formación en
psicoterapia de grupo ... 2. Comunidades didácticas ... 3. La supervisión de los grupos ... 3.1. Seminarios de supervisión ... 3.2. Supervisión de las experiencias didácticas: la «intervi-
sión» y la persona frontera ... 3.3. La supervisión del equipo terapéutico ... Bibliografía ...
ÍNDICE 17
3.3. Evaluación del terapeuta ... 3.4. Evaluación de los procesos de grupo ... 4. La batería Bel-A ir de evaluación de la psicoterapia grupal
4.1. Experiencia en Bilbao ... 4.2. Experiencia en Ginebra ... 365 365 365 366 366
4.2.1. Breve descripción de la batería ... 367
4.2.1.1. La lista corta de síntomas ... 367
4.2.1.2. La escala de funcionamiento glo- bal ... 368
4.2.1.3. El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás ... 368
4.2.1.4. El cuestionario de funciones so- ciales ... 368
4.2.1.5. El cuestionario de estrategias de afrontamiento ... 369
4.2.1.6. El cuestionario del clima grupal 370 5. Eficacia de la terapia del medio ... 370
5.1. Trastornos borderline ... 370 5.2. Trastornos psicóticos ... 371 Bibliografía ... 372 INDICE TEMÁTICO ... 381 338 338 338 339 339 339 340 341 342 343 344 345 347 348 349 CAPITULO VIGÉSIMO EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 1. Trátamientos basados en pruebas empíricas ...354
2. Resultados sobre la eficacia de la psicoterapia grupal en las distintas indicaciones ...356
2.1. Eficacia según los distintos diagnósticos ...356
2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual ...358
2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves ...359
2.4. Eficacia de los grupos según sus orientaciones teóricas ...360
2.4.1. La psicoterapia de grupo dinámica ...360
2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conduc- tista ...361
2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativt ...362
3. Factores metodológicos ..., ...363
3.1. El grado de objetividad de los estudios ...363
Los lugares de la terapia de grupo
Durante los últimos años se han impuesto en el campo de la salud mental unos enfoques eclécticos o «genéricos» y de dura-ción' frecuentemente limitada. Aquí describiremos los tipos, mo-delos y programas de «psicoterapia de grupo genérica» más fre-cuentemente utilizados. No pretendemos, sin embargo, que esta obra sea una descripción detallada de los procedimientos, un ver-dadero «Manual», semejante a los que han sido elaborados para diferentes tipos de psicoterapias individuales cognitivo-compor-tamentales (Beck, 1979), interpersonales (Klermann, 1984) o psicodinámicas (Raikin y Winston, 1988) o (aunque parcial-mente) grupales (Pipper, 1992; Dies, 1994). Nos limitaremos a ofrecer aquí una «guía» cuya finalidad sea la de reunir, de una ma-nera más o menos sistemática, esas actividades en apariencia dis-persas. Nos ha parecido en efecto necesario intentar integrar los diferentes movimientos que se han desarrollado sobre todo du-rante la segunda mitad del siglo xx, desde las primeras experien-cias psicoanalíticas hasta los grupos focales de hoy en día, pasando por los «grupos de encuentro» de los años 70 en Estados Unidos. El autor ha sido testigo apasionado de la floreciente expansión de las terapias grupales durante los últimos veinticincos años. Su participación activa en estos enfoques innovadores, así como sus experiencias personales en calidad de terapeuta y de promotor de esas técnicas, le han servido de base para redactar estas páginas.
En 1974 (véase Capítulo decimonoveno), una formación de psicoterapia de grupo orientada hacia el análisis del individuo en el grupo empezó en el Departamento de Psiquiatría de la Facul-
20 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO INTRODUCCIÓN 21
tad de Medicina de Bilbao (España). En 1980, este programa de formación se modificó incluyendo algunos seminarios intensivos de cuatro o cinco días, inspirados en las experiencias de forma-ción en psicoterapia de grupo organizadas por el Postgraduate Center for Mental Health y la American Group Psychotherapy Association. Seguidamente, fueron incorporadas en los grupos de pacientes constituidos en el Instituto de Psicoterapia de Bilbao, cierto número de técnicas de realización del Yo y de desarrollo personal, que pudimos experimentar en los «grupos de encuen-tro» en Estados Unidos.
A finales de los años 70, con motivo de la reorganización de la psiquiatría del País Vasco, se puso rápidamente en evidencia la ne-cesidad de un esfuerzo de formación de los profesionales de la sa-lud mental en las técnicas de la psiquiatría comunitaria (entre otras los grupos). En 1982, empezamos un «Curso Introductorio al Tra-bajo Grupal», con la colaboración del Institute of Group Analysis de Londres. Desde entonces, este curso tiene lugar cada año, sea de forma semanal, sea bajo la forma de «bloques».
El programa de formación en grupo se ha desarrollado bajo el impulso del doctor Ayerra y de otros muchos colegas en Barce-lona (desde 1989) y en Ginebra (desde 1994) a lo largo de semi-narios secuenciales. Estas actividades de formación han permi-tido difundir la práctica de grupos por varias instituciones públicas españolas. De igual manera, desarrollamos ampliamente las actividades grupales que ya existían en el Departamento de Psiquiatría de los Hospitales Universitarios de Ginebra y realiza-mos un`programa original de seminarios de evaluación y de su-pervisión entre 1997 y 2000.
Las páginas que siguen se basan en esas experiencias que, por supuesto, sólo han podido desarrollarse gracias al esfuerzo grupal de diferentes equipos. El autor quisiera agradecer aquí a las insti-tuciones y a los numerosos profesionales que han colaborado en dicha empresa y que no están todos citados en esta obra. Está también particularmente agradecido a los más de 1.500 profesio-nales que han participado como alumnos en éstas formaciones y a los más de 30.000 pacientes que han tomado parte en los gru-pos terapéuticos organizados en las instituciones directamente afectadas por estas experiencias.
El agradecimiento del autor se extiende a la psicóloga Elisa-beth Basaguren y a la doctora Alejandra León que han realizado una meticulosa traducción de la obra en francés sobre la que se basa esta versión corregida y aumentada.
Este libro no hubiera sido posible sin al ayuda de Becas de la Fundación Brocher y de los Hospitales Universitarios de Ginebra.
DEL DIVÁN AL CÍRCULO
Las técnicas de grupo han tenido como efecto el modificar la relación dual tradicional del tratamiento psiquiátrico. A lo largo de las últimas décadas, los psiquíatras hemos debido interesarnos no sólo por los fenómenos intrapsíquicos, sino también por los fenómenos de interacción de los individuos en los grupos. Ha surgido así cierto número de enfoques, cuyos orígenes diversos no van en contra de la unidad de los mecanismos de acción sub-yacentes.
1. EL CONTEXTO GRUPAL EN EL DESARROLLO DE LAS PSICOTERAPIAS
1.1. Un largo recorrido
Aunque el término de «psicoterapia» fue utilizado por primera vez en 1.803 por J. E. Reil (Reil, 1803), la historia nos ofrece
múl-tiples ejemplos de intentos de 'modificar la experiencia y el com-portamientó del ser humano mediante métodos psíquicos. En la antigua Grecia, por ejemplo, Jo's enfermos mentales tenían que dormir en el laberinto de Asclepio para que esta divinidad hiciera acto de presencia y les sanara de sus sufrimientos. Esos rituales, re-vestidos de una alta carga emocional, tenían siempre lugar en si-tuación de grupo. Por otra parte, la meditación, individual o en grupos, ha sido preconizada por numerosas religiones. La historia de la educación y de las prácticas penales nos aporta igualmente una indicación de las tentativas hechas por el hombre con el fin de
24 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO DEL DIVÁN AL CIRCULO 25
modificar los impulsos del niño o el comportamiento asocia' de los adultos. Las brujas, la mayoría de las cuales eran personas que padecían trastornos mentales, fueron torturadas durante siglos. En todas esas prácticas, jefes y reeducadores carismáticos jugaron un papel ,central, reforzado por la sugestión forzosamente generada por un ambiente comunitario. Hipnotizadores y magnetizadores (Campos, 1971) han utilizado la influencia que ciertas personas pueden tener sobre otras. En todas estas técnicas, el público o el grupo han jugado un ro/primordial.
Freud estableció la técnica psicoanalítica como un proceso verbal para resolver conflictos inconscientes a través de la transfe-rencia entre dos personas y recomendó tomar sumo cuidado en permanecer al margen de los métodos sugestivos y, en principio, de los tratamientos grupales. Sin embargo, en 1918, en Budapest (Freud, 1918), ya había reconocido que, en el futuro, para hacer que el psicoanálisis fuera accesible a una parte más importante de la población, sería necesario «mezclar quizá al oro puro del análi-sis el cobre de la sugestión directa». En los años posteriores, los discípulos de Freud siguieron, sin embargo, oponiendo psicoaná-lisis y sugestión, otorgando además a esta última una connota-ción peyorativa.
Varias experiencias realizadas entre las dos Guerras Mundiales han demostrado, sin embargo, que ciertas técnicas hasta entonces consideradas heterodoxas, que incluían en especial el trabajo psico-terapéutico en grupo, así como intervenciones más globales lle-vadas a cabo en ciertas instituciones, podían ser muy eficaces. Por otra parte, a partir de los años 50, los psicoanalistas fueron forza-dos a reconocer que otras técnicas específicas, tales como las de-rivadas del conductismo, tenían un lugar en psiquiatría.
1.2. ¿Psicoterapia analítica o dinámica?
Se puede considerar el psicoanálisis (Blum, 1953) como un proceso basado en la asociación libre y en lainterpretación de to-dos los datos verbales y no verbales, utilizando la transferencia y la contratransferencia, y relacionando las pulliones infantiles y los conflictos inconscientes con el pasado.
El psicoanálisis ha permitido el desarrollo de numerosas cate-gorías de psicoterapias psicoanalíticas, individuales y de grupo, incluyendo las técnicas basadas en la teoría de las relaciones obje-tales, la psicología psicoanalítica del desarrollo (psicología del Yo), la psicología del self, la fenomenología psicoanalítica y el modelo pulsional-relacional. Por otra parte, y en parte a causa de limitaciones económicas sobrevenidas a lo largo de estos últimos años, se han desarrollado notablemente las psicoterapias dinámi-cas breves.
Resulta evidente que un grupo de terapia no ofrece el encua-dre ideal para un análisis, en razón de las transferencias múltiples que puedan tener lugar, de la imposibilidad de practicar la aso-ciación libre, etc. La psicoterapia analítica grupal, sin embargo, permite un enfoque basado en diferentes enfoques teóricos (las relaciones objetales, la psicología del Yo, la psicología del self) y técnicos («grupos Tavistock», group analysis, etc.). Estos procedi-mientos son ampliamente empleados en las experiencias de psico-terapia institucional y pueden incluirse dentro de lo que se ha lla-mado, en Estados Unidos, la «psiquiatría dinámica>>.
Para que una psiquiatría sea considerada «dinámica», se acepta que debe, en todo caso, reconocer la importancia del inconsciente y de la transferencia. Además, la psiquiatría dinámica ha estado tradicionalmente ligada al concepto de los «conflictos» que surgen entre los deseos y las defensas, entre diferentes partes de la perso-nalidad y entre los impulsos y la realidad externa. Considera igual-mente conceptos tales como «determinismo psíquico», «déficit en las estructuras intrapsíquicas» o «relaciones de objetos internos». La psiquiatría dinámica se centra más en los fantasmas, los sueños, los miedos, las esperanzas, las pulsiones, los deseos y la imagen de sí mismo qué en la descripción meticulosa de la conducta obser-vable. Incorpora, con todo, concepciones y procedimientos pro-venientes de modelos diferentes como el conductismo, el cogniti-vismo y la Teoría General de Sistemas.
Aunque la orientación teórica de los psiquiatras se haya mo-dificado a lo largo de los últimos veinte años con motivo del avance impresionante del modelo biológico, la mayoría de los psiquiatras siguen interesándose por la psiquiatría dinámica (Guimón, Fischer, Zbinden y Goerg, 1998; Guimón, Fischer,
Zbinden y Goerg, 1998). Suscriben los parámetros arriba men-cionados en el plano teórico y tienen tendencia a trabajar en el
«aquí y ahora» y a aceptar, como lo hemos indicado y a riesgo de cierta confusión, la inclusión de ciertas técnicas derivadas de mo-delos psicoterapéuticos no-analíticos, que han resultado ser efica-ces en el tratamiento de ciertos trastornos.
Los procedimientos que empleamos en las experiencias que se-rán descritas en esta obra pueden, por lo tanto, ser incluidos en lo que acabamos de describir como «psiquiatría dinámica» y serán ca-racterizados como psicoterapias «dinámicas» más que «analíticas».
1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las instituciones
Tal y como se ha evocado repetidamente, aunque haya sido Freud el primero en hacer una aproximación psicoanalítica a la psicología de ciertos grupos importantes como la Iglesia y el Ejér-cito, no realizó sugerencias en cuanto a la eventualidad de una te-rapia de grupo. Hay que señalar, sin embargo, que en las famosas reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discí-pulos, y en los grupos de profesionales que constituyeron el equipo directivo «en la sombra» de la Asociación Internacional de Psicoanálisis, tuvo experiencias de primer orden sobre los fenó-menos grupales y debió intentar manejarlos, a veces no con mu-cha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos en el seno de la Asociación Psicoanalítica. Freud expresó sus concepciones sobre los grupos, sobre todo, en sus obras
Tótem y Tabú (Freud, 1913) y Psicología colectiva y análisis del Yo
(Freud, 1922). Las ideas que en ellas presenta se emparentan cla-ramente con las de varios de sus coetáneos. Así le Bon (Le Bon, 1896) hablaba de ciertos fenómenos precisos que surgían en las masas: disminución de los aspectos conscientes y paso a primer plano de fenómenos inconscientes y contagio masivo de afectos en los individuos que componen la masa. McDougall (McDougall, 1920) hablaba de masas «desorganizadas» y «organizadas», carac-terizándose estas últimas por la existencia de una finalidad co-mún y por afectos convergentes. Crocter (1921) señalaba la exis-
tencia, en el individuo, de un «instinto gregario» que él definía como una tendencia natural a reunirse en rebaños. Son nociones que, varios decenios después, fueron retomadas por autores como Foulkes, en concepciones tales como la de «hambre social». Freud reunió todas estas concepciones en sus trabajos sobre las masas. En el plano psicológico, comparó las masas a los niños: para él los dos tendrían una tendencia a pasar fácilmente de la pulsión a la realización a consecuencia de un relajo del Superyó, que permiti-ría al Ello (después de cierta dispersión del Yo en las masas) do-minar" el comportamiento aparente. Los jefes de la masa repre-sentarían el Ideal del Yo; los miembros constitutivos de masa se someterían al jefe, dando así la apariencia de una mayor cohesión y, como no podrían satisfacer las pulsiones de la libido, las subli-marían hacia fines sociales.
2. DEL DIVÁN AL CÍRCULO
Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el psico-análisis. J. H. Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Bostoh, después dé inaugurar su clínica destinada a tratar enfermos tuberculosos, uti-lizó formalmente con ellos, por primera vez, un enfoque de grupo en el tratamiento de ciertos trastornos físicos. Numerosos médicos no psiquiatras se interesaron más tarde por estas técnicas a las que se llamó procedimientos «psicoeducativos». Por otra parte, en psiquiatría, el método de Pratt (Pratt, 1922) sirvió de precursor a las concepciones de Maxwell Jones (Jones, 1968; Jones, 1952) quien, con sus trabajos sobre las «comunidades te-rapéuticas», sentó las bases de la «terapia del medio» actual, cuyo ingrediente "terapéutico esencial lo constituye la psicotérapia de grupo.
Tan sólo al final de los años 20 se interesó Trigant Burrow (Burrow, 1927) por la aplicación del psicoanálisis individual a grupos reducidos. El método que él llamó Group Analysis, con-sistía en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en términos de interacciones inmediatas más que en relación con su historia personal. Tan sólo unos años más tarde, a principios de los años 30, el psiquiatra catalán Mira y Lópeí (citado por Cam-
28 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO DEL DIVÁN AL CÍRCULO 29
pos [Campos, 19981) empezó a formar grupos y, al principio de la Guerra Civil española, hizo todo lo posible para que los 1.300 pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogestión, lo que hizo de él un precursor de las comunidades terapéuticas. Pero fue Slavson (Slavson, 1943), considerado el «padre de la psicoterapia de grupo», quien tuvo la mayor in-fluencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoana-lítico a grupos de niños.
Ejemplo 1: (Slavson, 1943)
Samuel Slavson describió varios procesos de grupo (catarsis,
insight, transferencia, etc.) y se interesó por los problemas
fami-liares de los niños. Su técnica consistía en poner en marcha en consulta ambulatoria grupos reducidos de niños, que consti-tuían «familias modelo». Estos grupos eran llevados con un en-foque psicoanalítico, pero evitando las interpretaciones Verbales que consideraba inadaptadas para niños cuyos síntomas aún es-taban latentes. Se orientaba más hacia lo que podía facilitar la actividad de los niños, aceptando a la vez sus comportamientos hostiles y agresivos. En todos estos aspectos, fue el precursor de todas las técnicas grupales «activas» de hoy en día.
La eficacia de su procedimiento se demostró en varias ocasio-nes y muy rápidamente obtuvo el apoyo de Nathan Ackermann (Ackermann, 1946), una personalidad cuya influencia sobre la psicoterapia familiar actual ha sido muy importante. Durante la misma 'época, la psicoterapia de grupo empezó a beneficiarse del apoyo de eminentes personajes del mundo psiquiátrico, tales como Paul Schilder (Schilder, 1936, 1939).
Ejemplo 2: (Schilder, 1936)
P. Schilder, estimulado por los efectos que la discusión libre de sus conflictos producía en pacientes graves ingresados en el hospital Bellevue de Nueva York, se decidió a llevar a cabo la misma experiencia, en su consulta ambula¿oria, con grupos redu-cidos de pacientes que padecían trastornos neuróticol. Favorecía la interacción entre los miembros de los grupos a los que conderaba como componentes de-un solo «cuerpo», concepción si-milar a la que debía desarrollar Foulkes, bajó la infuencia, como Schilder, de la visión «holística» de Goldstein (Goldstein, 1939)
sobre el funcionamiento del cerebro. Mantenía una estricta actitud de neutralidad y analizaba la transferencia y la resistencia siguiendo la forma psicoanalítica clásica, en tratamientos de larga duración.
En cuanto a Wender (Wender, 1940), se dio cuenta de que, durante sus visitas al hospital, los pacientes respondían adecua-damente cuando participaban en una discusión abierta y sincera sobre sus problemas psicodinámicos. Animado por esta observa-ción, empezó a organizar grupos de terapia. Por su lado, Adler su-brayó -la atmósfera social de igualdad y de apoyo mutuo que im-peraba en los grupos de pacientes e insistió sobre la importancia fundamental de estos aspectos en el proceso terapéutico.
En los Estados Unidos, a finales de los arios 30, un gran nú-mero de psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales quisieron apli-car lOs descubrimientos de la psicoterapia analítica de grupo a otros campos de la salud mental. Así, H. Durkin (Durkin, 1969), en 1939, empezó a llevar a cabo una terapia con grupos de madres. En California, Eva Klein-Lipshutz (Klein-Lipshutz, 1953)aplicó una lectura analítica a grupos de terapia ocupacional y de terapia por la música. En el plano de estas técnicas, tan en boga hoy en día, fue considerada una precursora.
3. DEL CÍRCULO A LA INSTITUCIÓN 3.1. La psicoterapia de grupo
y la Segunda Guerra Mundial
Como es sabido, durante la Segunda Guerra Mundial, el re-pentino aumento de las enfermedades psiquiátricas debidas al es-trés, condujo a la utilización de técnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no médico, permitiendo al principio una im-portante economía en tiempo y dinero. Igualmente había que tratar en grupos, en medio extrahospitalario, a los excombatien-tes que padecían con frecuencia trastornos mentales, lo que con-dujo a la creación de hogares abiertos, clubes, etc. lo que favore-ció su readaptafavore-ción a la sociedad. En Gran Bretaña tuvieron lugar dos experiencias de utilización de la psicoterapia de grupo, en el
30 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO DEL DIVÁN AL CIRCULO 31
Northfield Military Hospital, a menudo citadas hoy en día (Ro- berts, 1995). La primera, que duró sólo cinco semanas, fue diri- gida por Wilfred L. Bion (Bion, 1959) y Rickman. (Rickman, 1957; Rickrnan, 1935). La segunda experiencia fue más el resultado de un esfuerzo de equipo y duró hasta el final de la guerra. El in- forme sobre esta experiencia, publicado en el Bulletin of the
Men-ninger Clinic (MenMen-ninger, 1942) y los trabajos de Foulkes (Foul-
kes, 1946a, 1946b) y otros de sus protagonistas (Main, 1946; Mare de, 1983) son de gran importancia para ayudar a compren-der la génesis de las comunidades terapéuticas. Foulkes era el único psicoanalista en Northfield y aportó su experiencia de grupos «pe-queños» (de tamaño reducido) de terapia, que había desarrollado en un servicio psiquiátrico en Exeter (Foulkes & Lewis, 1944).
Después de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una ver-dadera explosión de la psicoterapia de grupo. En efecto, algunos psiquiatras ingleses (Rees y Glatt, 1955) y de los Estados Unidos (Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicio-nal aislamiento de cara al público, adaptando las experiencias grupales adquiridas a lo largo de su práctica de guerra a las nece-sidades de su trabajo cotidiano. En los Estadas Unidos, Alexan-der Wolf (Wolf y Schwartz, 1962) empezó a aplicar su experien-cia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Aplicó a su procedimiento el nombre de «psicoanálisis de grupo», dando preferencia a la comprensión de conflictos individuales en compa-ración con los (procesos de grupo». La creación de la AGPA (Ame-rican Group Psychotherapy Association) confirmó este tipo de en-foque'en los terapeutas de América del. Norte, si bien, desde finales de los años 60, se ha podido observar una diversificación de ten-dencias al comenzar a utilizarse ciertos enfoques no analíticos.
3.2. Wilfred R. Bion
En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de Melania Klein en la teoría de los grupos. Wilfred R. Bion, que se analizó con ella, había propuesto ideas muy originales a partir de sus experiencias en el hospital militar de' Northfield durante la Segunda Guerra Mundial y de su trabajo con grupos reducidos
en la Clínica Tavistock de Londres, ideas que más tarde publica-ría en su libro ya clásico Experiences in Groups (Bion, 1959).
Ejemplo 3:
Bion estableció una analogía entre la relación del niño con la madre y la del «grupo como un todo» con el líder. Consideraba que la situación emocional del grupo era/similar a la del bebé en
las primeras etapas del desarrollo del Yo y utilizaba así concepcio-nes tales como «reactivación de ansiedad psicótica», «posicioconcepcio-nes esquizoparanoide y depresiva», además de otras descripciones de mecanismos de defensa primitivos, característicos 'del desarrollo infantil según las concepciones de Melania Klein. Distinguía lo que llamaba la «mentalidad de grupo» (unidad funcional de los miembros del grupo a través de funciones conscientes e incons-cientes para llegar a un objetivo determinado) de la «cultura de grupo» (la suma de la mentalidad degrupo y de los sentimientos individuales de cada uno de sus componentes).
Bion distinguía dos tipos de fases en la evolución de los gru-pos. Durante un primer estadio (el de «grupo de base»), en la mentalidad del grupo predominan los «supuestos básicos», es de-cir, las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo y en cada grupo: contenidos de dependencia, en particular res-pecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla todo lo bueno; tendencias paranoides de «ataque-fuga» contra enemigos exteriores e interiores; una tendencia al «empareja-miento», dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del grupo. En la fantasía, del fruto de la unión con el terapeuta puede nacer un «héroe» que resuelva todas las dificultades.
En un segundo estadio (el del «grupo de trabajo»), lo que do-mina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar una finali-dad o un objetivo lo que, en el caso de los grupos terapéuticos, se trata de «la curación». La «cooperación» consciente entre los miem-bros del grupo favorece su crecimiento conjunto (su realización) y la «valencia», proceso instintivo que se opone al crecimiento.
Para Bion, la interpretación lleva el nombre de «idea nueva». Consideraba que la interpretación puede conducir al grupo de base hacia «un grupo de trabajo». Ante la idea nueva, el grupo reacciona con movimientos particulares (cambio de líder, cambio de posición de base, reacciones «aberrantes» y «catastróficas»). Llamó «genio» o «místico» a aquel que trae la idea nueva (o «mesiánica»).
32 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO DEL DIVÁN AL CIRCULO 33
Respecto a la técnica de grupo en sí, hay que señalar que Bion sólo trató grupos de 1947 a 1949. No escribió de forma sistemá-tica sobre la terapia de grupo y su enfoque fue seguido, incluso en la Tavistock Clinic, tan sólo después de modificaciones im-portantes. Fue Henry Ezriel (Ezriel, 1966), en la Tavistock Clinic, quien más contribuyó al desarrollo del método del «psicoanálisis de grupo». Sin embargo, Malan y cols. (Malan, 1976) obtuvieron resultados clínicos pobres con tales grupos y aun cuando estos métodos se utilizan todavía en la Tavistock Clinic y en el Scottish Institúte of Human Relations, es sobre todo de cara a la forma-ción de administradores de organizaciones que han de enfrentarse con frecuencia a procesos grupales primitivos.
En cuanto a Dorothy Stock-Whitaker y Morton Lieberman propusieron que el proceso grupal fuese considerado como una colección de fenómenos previsibles que podría permitir el des-arrollo de un método terapéutico riguroso (Stock-Whitaker y Lieberman, 1965). Los fenómenos de grupo descritos y la técnica propuesta presentan un gran parecido con los que fueron des-arrollados por Ezriel (Ezriel, 1966).
Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1975) en los Estados Unidos, desarrolló un método pragmático de terapia dé grupo que hoy se denomina «Terapia grupal interpersonal», ligado a los procesos de grupo y que se parece a menudo al grupo-análisis de Foulkes.
3.3. S.. H. Foulkes
Es Foulkes (Foulkes, 1946b, 1948, 1964 y Foulkes y Lewis, 1944) quien ha tenido en Europa una mayor influencia en la aplicación de las psicoterapias de grupo a las instituciones y ha sido en este campo uno de los autores más originales, gracias a su técnica a la que llamó, igual que en su día hizo Burrow (1927), Group Analysis.
Ejemplo 4: (Foulkes, 1975)
Foulkes describe el «grupoanálisis» como «el análisis del grupo por el grupo, incluyendo al conductor». Los fundamentos teóricos (basados en la neurofisiología, el psicoanálisis, la medi-cina, la neurología, la psiquiatría, la psicología de la Gestalt, la so-ciología) no están aún muy desarrollados (Roberts, 1995), aun
cuando se han hecho esfuerzos importantes por autores tales como Malcolm Pines (Pines, 1976), Brown y Zimnkins (1994). Su concepto teórico más original es el de la «matrix grupal»: supone que no existe un «espíritu individual» que no supone más que una especie de ilusión o una conseCuencia derivada del diálogo entre dos o más miembros del grupo. Incluso en el caso de un individuo aislado, emitiría un diálogo cuyos participantes habrían sido inte-riorizados. Para Foulkes, la enfermedad psíquica proviene de una perturbación en la comunicación y de un apego excesivo a la fami-lia. Estas dificultades se ven reforzadas en los diversos grupos de pertenencia del sujeto a lo largo de la vida («Teoría reticular de la neurosis»). Por ello, la terapia del adulto se haría mejor en un grupo. Para la interpretación de los fenómenos de grupo, toda ex-presión verbal o gestual es una comunicación y la comunicación de un individuo representa, en cierta forma, la comunicación de todo el grupo (véase ejemplo 21, Capítulo quinto).
Después de su muerte, la GAS (Group Analytic Society) y de forma más reciente, EGATIN (European Group Analytic Trai-ning Institutions Network) han hecho del análisis de grupo la técnica más influyente en Europa.
Las ideas de Bion y de Foulkes inspiraron los trabajos de Max-well Jones (Jones, 1968; Jones, 1972 y Jones, 1952) y de otros au-tores en varios países (Rees y Glatt, 1956); (Sivadon, Davies y Ba-ker, 1963 y Sivadon, Follin y Tournaud, 1952), que demostraron la utilidad de disponer, en los hospitales psiquiátricos, de salas abiertas y de vías de comunicación más libres entre los enfermos y los responsables de su tratamiento.
Estas concepciones abrieron también el camino a otros desarrollos importantes en relación, por ejemplo, con la consultoría de institu-ciones (véase.Capítulo decimocuarto). Así se han extendido las nocio-nes de los fenómenos regresivos en los grupos pequeños al estudio de los procesos grupales, del ro/del líder, de la autoridad y de la es-tructura en las grandes organizaciones sociales (Miller y Rice, 1967 y Rice, 1963). Se desarrolló, asimismo, un enfoque «sistémico» para la comprensión de las organizaciones. Por su parte, Kernberg (Kern-berg, 1978, 1979) aplicó estas contribuciones integrando la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales y la teoría de los grupos pe-queños con una teoría de la administración hospitalaria.
34 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO DEL DIVÁN AL CÍRCULO 35
Paralelamente, a principios de los arios 50, en Francia, Diatkine (Diatkine, 1958 y Diatkine, Socarras y Kestemberg, 1959), Lebo-vici. (Lebovici, 1953) y Kestemberg (Kestemberg y Decobert, 1964) hicieron psicoterapias de grupo a partir de sus experiencias con el psicodrama infantil. En Suiza, durante esos años, Schneider (Sch-neider, 1965, 1968) (en Lausana) y Battegay (Battegay, 1976) (en Basilea) pusieron en pie terapias analíticas de grupo ambulatorias y hospitalarias respectivamente. A partir de los años 60, Schneider or-ganizó en Lausana seminarios internacionales sobre las psicoterapias de grupo, yen 1970 Anzieu (Anzieu, 1972, 1984, 1985 y Anzieu y Martin, 1969), Kaés (Kaés, 1976, 1993) y sus colaboradores empe-zaron a ofrecer en París seminarios de formación psicoanalítica de grupo en su Institución de formación (el CEFFRAP).
4. Los ENFOQUES PSICOSOCIALES
4.1. La influencia de la psicología de la Gestalt
Kurt Lewin- (Lewin, 1935) figuraba entre los psicólogos de la Gestalt que habían trabajado (como Foulkes) con Wertheimer, Kóhler y Koffka en Berlín. Al igual que otros psicólogos de esta corriente, se fue a los Estados Unidos pero, si bien la mayoría de ellos se interesaba por los problemas sobre todo de orden técnico, él se dirigió hacia los de la percepción, el aprendizaje y el pensa-miento.
Ejemplo 5: (Lewin, 1951)
Lewin estudió, en lo que vino a llamar «teoría de campo»
(field theory), la influencia de la motivación y de la personalidad
en la interacción humana. En 1946, junto con otros colegas, fundó en Bethel (Maine), un «laboratorio» esencialmente con la finalidad de estudiar las modificaciones qué se podían provocar en Las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos. A partir de sus experiencias, se desarrollaron en Bet'hel unos «gru-pos T» (training o «entrenamiento»), destinados a sensibilizar a la dinámica de grupo a educadores, hombres, de negocios y personas que ejercen en diversos centros comunitarios. Intentaron obtener efectos terapéuticos evolucionando hacia técnicas concretas como
los «maratones», dos «encuentros», los «grupos de sensibilización» y los «laboratorios».
Desde un punto de vista técnico, las diferencias principales entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional provie-nen de los participantes, de los objetivos, y de la técnica utilizada. En general, los participantes son sujetos normales, poseen un Yo fuerte y, a menudo, se conocen ya de antemano. Se busca ante todo incrementar el contacto interpersonal, mejorar la percep-ción _interpersonal y aumentar el nivel de autoconciencia así como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador (en este caso lleva el nombre de «facilitador») insiste sobre el estudio de los sentimientos, enfocando más el «aquí y ahora» que el <allá y entonces», al revés que lo hace el psicoanálisis clásico. Se insiste también en el hecho de que los participantes «hablen a la gente» y no «de la gente». Se subraya la necesidad de precisar los senti-mientos, de buscar lo que se siente y no «por qué» se siente, de expresar los sentimientos en primera persona, etc. Se interviene más bien de forma didáctica, intentando enriquecer la percepción personal (gracias al modelaje, al role playing, etc. ) y proponiendo comportamientos alternativos.
Muy rápidamente, aquellos que llevaban esas experiencias se in-teresaron por la psicoterapia de grupo y así es cómo, en los años 50, algunos partidarios americanos de la dinámica de grupo intentaron traducir ciertas teorías abstractas, las de Bion por ejemplo, en tér-minos que permitieran su aplicación a las organizaciones.
Desde los años 20, los especialistas en ciencias sociales estudia-ban ya la interacción social en sus investigaciones destinadas a re-solver los conflictos psicológicos. Varios autores contribuyeron así a aportar conocimientos importantes sobre la dinámica de grupo.
4.2. El psicodrama y las terapias «activas»
Los esfuerzos hechos por los científicos sociales los cuales, ins-pirados por Kurt Lewin (Lewin, 1935), estudiaban los diferentes aspectos de la dinámica grupal, quedaban fuera del conocimiento de los clínicos y tan sólo fueron incorporados más tarde a la co-rriente principal de la terapia de grupo.
36 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO DEL DIVÁN AL CÍRCULO
37
Ejemplo 6: (Moreno [Moreno, 1955])
Fue Moreno quien, primero en Viena y luego en los Estados Unidos, describió el psicodrama y el sociodrama, basados los dos en principios más sociológicos que psicoanalíticos y en los que utilizó técnicas activas otorgando la primacía a todo aquello que pódía favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbali-zación. A través del psicodrama, animaba a los sujetos reunidos en grupos a que se expresasen de forma espontánea representando diversos roles ligados a su experiencia pasada o a la situación vi-vida en el momento.
A lo largo de los años 60 y 70 y en relación con el movimiento de la «Contracultura», un gran número de técnicas grupales «ex-periencialistas» procedentes de los Estados Unidos invadieron el mundo occidental. Algunas de ellas estaban basadas en el psico-análisis; otras tenían una fuerte connotación oriental; otras aún es-taban centradas sobre el cuerpo, lo que había obligado a una re-flexión teórica sobre la dimensión «narcisista» desde un punto de vista psicoanalítico.
Estas experiencias engendraban un clima emocional muy car-gado que daba a veces lugar a descompensaciónes psicológicas. Por otra parte, podían constituir un lugar privilegiado para des-arrollar estudios empíricos sobre los procesos grupales, lo que permitió la publicación de un gran número de investigaciones que influyeron mucho en algunos psicoterapeutas grupales a los que por entonces se llamó «experiencialistas».
A partir de ahí, no sin levantar ciertas polémicas, al lado de técnicas directamente basadas en el psicoanálisis, se han desarro-llado otros enfoques grupales. Unos apuntan especialmente a disminuir el nivel de excitación del sistema nervioso, como la me-ditación, el entrenamiento autógeno o la relajación. Otros, como los comportamentales, los sugestivos y los hipnóticos buscan eli-minar síntomas y mejorar la adaptación social mediante la reali-zación de tareas y la adopción de roles. Otros, en fin, apuntan a estimular la expresión de la emoción, como la Gestolt Therapy, la
Scream Therapy o el psicodrama.
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CAPÍTULO SEGUNDO
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN:
LOS MEDIOS TERAPEUTICOS
A lo largo de la segunda mitad de este siglo,
se
produjo una verdadera revolución en lo que se refiere a los cuidados prestados en las instituciones psicosociales: la aparición de las comunidades terapéuticas y la generalización del trabajo en equipo modificaron el ambiente de las unidades, transformándolas en lo que se ha lla-mado verdaderos «medios terapéuticos».El término de «comunidad terapéutica» ha sido utilizado como sinónimo de «tratamiento del medio», «terapia administra-tiva» y «psiquiatría social», para definir una modalidad terapéu-tica que recalca la importancia del análisis de las relaciones inter-personales, intenta utilizar al máximo el potencial terapéutico de todo el personal y brinda a los pacientes la responsabilidad de ac-tuar como su propio agente de cambio.
Las concepciones y técnicas psicoanalíticas ya habían sido aplicadas a pacientes hospitalizados por Hermez Simmel en Ber-lín en 1927, y, como veremos más adelante, en Estados Unidos en el Chestnut Lodge, y en la clínica Menninger. Stanton y Sch-wartz habían-recalcado igualmente la importancia de la Comuni-cación abierta y las dificultades que plantean las tensiones no re-sueltas entre los miembros del personal, que favorecen las reacciones regresivas en los pacientes (Stanton y Schwartz, 1954).
1. LA EXPERIENCIA BRITÁNICA
Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres habían ya participado en los War Office Selection Boards a través de gru-pos sin líder organizados a partir de 1940 por Bion (Harrison, 1999) bajo la influencia de las teorías de psicología social de Kurt Lewin (Lewin, 1935).
Como hemos ya indicado en el capítulo primero, en el Reino Unido se desarrollaron, de manera independiente, tres experien-cias comunitarias pioneras: dos en Northfield por Bion (Bion, 1959), Rickman (Rickman, 1957), Foulkes (Foulkes, 1946), Main (Main, 1946), Bridger (Bridger, 1990) y otros y la tercera en el Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones (Jones, 1952).
Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham (del cual Northfield formaba parte) fue utilizado por el ejército británico para tratar a soldados que presentaban trastornos diver- sos, con el objetivo de facilitar su retorno rápido al frente. Es po-sible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atendía en Northfield considerando que en un hospital parecido, que fue su precursor, el de Bath (Hadfield, 1942), se había atendido a 700 pacientes en diez meses: la mitad correspondía a casos de ansie- dad, un cuarto presentaban síntomas histéricos, un décimo tras-tornos antisociales de la personalidad y un grupo más pequeño comprendía psicosis, psicosis maníaco-depresivas, epilepsias y problemás somáticos, como la enuresis, por ejemplo. Los trata-mien
t
os iban del electroshock a la psicoterapia individual.Para mejorar el funcionamiento de ese hospital y para trans-formarlo en una organización coherente se hicieron, como ya he- mos comentado en el Capítulo primero, dos intentos, conocidos como las «experiencias» de Northfield, que inauguraron el movi-miento de las «comunidades terapéuticas» en el Reino Unido.
Rickman quien, ya en 1938, había recalcado la importancia que las teorías de las «relaciones objetales» tenían., para los gru-pos, llegó a Northfield en 1942 para hacerse cargo de una uni- dad médica de dieciséis camas, en la que introdujo discusiones de grupo cotidianas. La primera «experiencia de Northfield» re-tomó la psicología social de Slavson (R. F. Slavson, 1945;
S. R. Slavson, 1945) y Lewin (Lewin y cols., 1939), y las con-cepciones de Trotter (Trotter, 1919), McDougall (McDougall, 1920), Burrow (Burrow, 1927) y Moreno, bajo la influencia de las teo-rías de psicología social de Kurt Lewin (Lewin, 1935), amalga-madas con las ideas de las «relaciones objetales». Bion llegó en 1943 y aplicó aquellas ideas en la institución Northfield en su totalidad, tal como las había visto aplicar anteriormente en otros dos centros: Peckham y Hawkspur.
Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial terapéu-tico del grupo no provenía del hecho de que hiciera resurgir ma-terial del pasado como en la terapia individual, sino de la resolu-ción explícita de la dinámica intragrupal mediando la experiencia del «aquí y ahora» que permite al individuo explorar el impacto de su comportamiento sobre los demás y modificar sus relaciones en tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de que las dificultades que se encontraban en el hospital no se cir-cunscribían a los pacientes, ya que los miembros del personal tam-poco estaban libres de trastornos del comportamiento.
Ejemplo 7: (Bion y Rickman, 1943)
Los grupos, tanto de palabra como de actividades, se multi-plicaron en Northfield. Bion pidió a uno o dos colaboradores que se pasearan por todos los grupos que se llevaban a cabo en North-field, para examinar la experiencia desde el exterior to see how the
rest of the world lives. Es a partir de ese rol que, más tarde, se
ins-piraron los organizadores de ciertas actividades didácticas (inclui-das las organiza(inclui-das por el autor de este libro), para introducir la fi-gura del «hombre frontera». Parece ser, sin embargo, que Bion y Rickman tenían una actitud bastante arrogante frente a los otros psiquiatras de Northfield y hacia el comandante militar responsa-ble de la institución. No tomaron en cuenta, suficientemente, el entorno global del hospital, lo que puso fin a la primera experiencia de Northfield, tan sólo seis semanas después de su inicio. En efecto, súbitamente, los tres oficiales médicos responsables fueron transferi-dos a otras unidades por orden de la autoridad militar.
La «segunda experiencia Northfield» tuvo en cuenta este error y Foulkes (junto a, entre otros, Main y Bridger), hizo participar al comandante en jefe, buscando, además, el apoyo externo de
44 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO
Rickman que, aunque se había marchado de Northfield, seguía teniendo una gran autoridad moral sobre los responsables.
Ejemplo 8: (Foulkes)
. Foulkes llegó a Northfield un mes después de la marcha de Bion. Comenzó a enseñar la terapia social al personal y pasó de un servicio a otro «como un terapeuta de grupo peripatético», ini-ciando, por ejemplo, discusiones espontáneas en las unidades a través de las actividades artísticas que los pacientes realizaban o ayudando a resolver los conflictos que en un momento dado pre-sentó la banda de música del centro. Harold Bridger (Bridger, 1990) creó un dub social. Es a través de estas actividades que comenzó la segunda experiencia de Northfield. Trabajando mediante una forma precoz de «Teoría General de Sistemas», introdujeron mé-todos de psicoterapia grupal con un interés particular en el «aquí
y ahora» y en el examen de las relaciones interpersonales, trabajando al mismo tiempo con la transferencia grupal (Harrison, 1999). Por su parte, Lawrence Bradbury organizó actividades artísticas en grupo, que han sido consideradas como las primeras experien-cias de terapia por el arte en el Reino Unido y aparentemente en el mundo (Cunningham y cols., 1978).
Foulkes dudaba en clasificar este tipo de grupos que se realiza-ban a corto plazo, a menudo con una orientación práctica, como grupo-análisis (Foulkes, 1946), pero, en 1964 (Foulkes, 1964), los describiría como tales.
De la misma manera, el trabajo de Maxwell Jones en Mill que se'inició con pacientes que presentaban síntomas cardíacos de origen psicológico, se desarrolló a partir de principios similares.
Ejemplo 9: (Iones, 1952)
El término de «comunidad terapéutica» fue propuesto por Tom Main (Main, 1977) quien organizó al Cassell Hospital como comunidad terapéutica. Utilizó este nombre para designar a las instituciones que contaban con un «medio terapéutico» obtenido gracias al empleo de técnicas grupales variadas. Aquellas organiza-ciones brindaban el tratamiento más eficaz que existía por enton-ces para individuos inadaptados. Maxwell Jones puso en marcha en Mill Hill primero y después, en 1947, en el hospital Hender-son en Suttan (Surrey, al sur de Londres), un programa en el cual
DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 45 se trataba, sin prescripción de productos psicofarmacológicos ni
electroshock, a cerca de setenta enfermos de ambos sexos, jóvenes
en su mayoría, que presentaban personalidades psicopáticas (que llevarían hoy la etiqueta de trastornos de la personalidad). Las ac-tividades terapéuticas comprendían reuniones de la comunidad, una terapia de grupo con un médico, actividades sociales, un tra-bajo en taller, la participación en un comité de enfermos para re-partirse las tareas de responsabilidad de la comunidad, etc.
Ese tipo de actividades terapéuticas se encontraría en la ma-yoría de comunidades terapéuticas creadas ulteriormente. Jones recalcaba el hecho de que los miembros de la comunidad debían responder a exigencias tales como participar en todas las activida-des, criticar a un miembro demasiado provocador, o, por parte del personal, tomar en cuenta las quejas de los pacientes y res-ponder a todas sus preguntas.
Los puntos importantes que caracterizaron a la terapia comu-nitaria a lo largo de estas tres experiencias son: la consideración de la institución como una totalidad; la capacidad de negociar con la jerarquía la introducción de cambios; la práctica del tra-bajo en grupos grandes; y el hecho de aceptar que los pacientes son a veces capaces de ayudarse más los unos a los otros que lo que pueden hacer los profesionales de la salud.
Además, las experiencias de Northfield influyeron en la for-mación de las Civil Resettlement Units for Prisonners of War que tuvieron un rol importante en la rehabilitación de los soldados en el Reino Unido.
Northfield formó a toda una generación de psiquiatras de grupo y por lo menos diez de los profesionales pioneros siguieron después de la guerra trabajando en este campo. Main sería más adelante director del hospital Cassell, y Bridger director del Ta-vistock Institute of Human Relations. Foulkes desarrolló el Insti-tute of Group Analysis. La influencia de Bion se expresó, sobre todo, en el Tavistock Institute. Bieder continuó su trabajo en el Malborough Day Hospital y Bradbury se convirtió en profesor de arte y lecturer en la Tate Gallery de Londres. De Mare, Anthony y Bierer jugaron igualmente un rol importante.
Por otra parte, entre los arios 50 y 70, se desarrolló en el Reino Unido un tipo de «comunidad terapéutica» (más laxa que