La pregunta que nos planteamos a la hora de evaluar la efica- cia de la psicoterapia de grupo es, como para cualquier tipo de tratamiento en psiquiatría, ¿qué tipo de psicoterapia es más efi- caz, para qué paciente, con qué trastornos, a qué dosis y aplicada por qué terapeuta?
Las dificultades con que nos confrontamos al intentar res- ponder a estas cuestiones derivan, por una parte, de la relativa au- sencia de información, dado que, aunque las investigaciones con estudios controlados sobre el tema son hoy numerosas, no cubren todos los campos. Por otra parte, los psicoterapeutas no hemos homogeneizado en la misma medida que los psiquiatras,de orien- tación biológica el lenguaje diagnóstico y solemos, por ello, con excesiva frecuencia, nombrar un mismo trastorno de varias ma- neras diferentes. Estos sesgos afectan sobre todo a la psicoterapia analítica, tal vez por las dificultades intrínsecas en evaluar las te- rapias de esa orientación o quizás por una cierta reticencia (o ti- midez incluso) con que nos enfrentamos al campo, debido a las críticas de las que hemos sido objeto desde los clásicos (y hoy tras- nochados) trabajos de Eysenck.
En cualquier caso, en cuanto a la eficacia global de la psicote- rapia grupal, algunos estudios como el .de McRoberts y colabora- dores (McRoberts, Bulingame y Hoag, 1998) muestran que la psicoterapia grupal es más eficaz que la ausencia de tratamiento y que el placebo. Pero es más discutida la eficacia en las distintas in- dicaciones y con grupos diferentes.
2.1. Eficacia según los distintos diagnósticos
En lós trastornos afectivos, un abordaje de terapia interper- sonal de grupo demostró su eficacia tanto a corto como a largo plazo en la reducción de la sintomatología depresiva en el trata- miento de la depresión puerperal (Klier, Muzik, Rosenblum y Lenz, 2001). Otra investigación demostró que la terapia grupal
cognitivo-conductista fue menos efectiva que la medicación en la disminución de los síntomas clínicos, aumentó los efectos de la sertralina con respecto a algunos cambios funcionales y en un subgrupo de pacientes alivió los impedimentos funcionales ca- racterísticos de la distimia (Ravindram y cols., 1999).
La eficacia relativa de terapeutas profesionales y paraprofesiona- les al realizar terapia cognitivo-conductista de grupo (TCC) y terapia grupa' de apoyo mutuo (GAM) en pacientes ambulatorios depresi- vos fue examinada por Bright (Bright, Baker y Neimeyer, 1999). Se demostró una mejoría clínicamente significativa con ambos pro- cedimientos. Sin embargo, después del tratamiento, más pacien- tes de los grupos de TCC dirigidos por profesionales fueron cla- sificados como no depresivos o como mejorados que en los grupos de TCC dirigidos por paraprofesionales.
Un estudio (Miklowitz y cols., 2000) mostró la eficacia en el trastorno bipolar de la combinación del tratamiento psicoeduca- tivo centrado en la familia con farmacoterapia y de otras inter- venciones (terapia cognitivo-conductista, terapia interpersonal) que se han utilizado como coadyuvantes de la medicación.
En el campo de la ansiedad y el estrés, un estudio (Lubin, Lo- ris, Burt y Johnson, 1998) muestra la eficacia de la terapia de grupo psicoeducativa en la reducción de síntomas en trastornos de estrés postraumático entre mujeres politraumatizadas. El uso de técnicas cognitivo-conductista estructuradas en formato de grupo puede permitir un. tratamiento dirigido a los síntomas centrales del trastorno.
Los grupos 'de entrenamiento de habilidades sociales o la te- rapia cognitivo-conductista grupal (van Dam-Baggen y Kraai- maat, 2000) han sido propuestos como tratamiento clínico de elección para la fobia social generalizada.
En el campa de los trastornos alimentarios, son actualmente reconocidos la eficacia y el costo relativamente bajo de la terapia cognitivo-conductista grupal.
En 1995, Fairburn y colaboradores compararon los resultados obtenidos, después de un seguimiento de seis años en promedio, por diferentes tipos de psicoterapia y mostraron que los obteni-
dos con la terapia cognitivo-conductista eran iguales o mejores que los obtenidos con una psicoterapia clásica breve o con una
psicoterapia interpersonal; el abordaje conductista aislado tenía resultados menos favorables. En el
Cochrane Review
del mes de julio de 2000, Hay y Bacltchuk concluyen en la eficacia de la TCC para lograr la disminución de crisis alimentarias.En el área de la esquizofrenia, han surgido cuatro abordajes cog- nitivo-conductuales como coadyuvantes de la farmacoterapia: el en- trenamiento de las habilidades sociales; programas de entrenamiento cognitivo para mejorar los déficit neurocognitivos; intervenciones psicoeducativas centradas en las habilidades de «afrontamiento»
(co-
ping)
con pacientes y familiares; y terapia cognitivo-conductísta de síntomas residuales (Brenner y Pfammatter, 2000). Andres y colabo- radores (Andres, Pfammatter, Garst, Teschner y Brenner, 2000) de- mostraron que un abordaje de terapia grupal psicoeducativa tiene mejor resultado que una terapia grupal de apoyo.Otro estudio comparó los efectos diferenciales terapéuticos de la psicoterapia psicoeducativa para pacientes con esquizofrenia du- rante un seguimiento de dos años (Klingberg, Buchkremer, Holle, Schultze, Monking y Hornung, 1999). Demostraron que pacien- tes con un pronóstico favorable y un funcionamiento social acep- table tenían un curso mejor bajo el tratamiento,específico, que un grupo control tratado no específicamente. En cambio los pacien- tes más vulnerables no fueron suficientemente capaces de apren- der y utilizar las estrategias de afrontamiento en la prevención de recaídas. La revisión detallada dé Dixon y colaboradores (Dixon, Adams y Lucksted, 2000) de quince nuevos estudios de interven- ciones familiares encuentran que los datos apoyan la eficacia de la psicoeducación familiar cuando existe alto interés por parte de la familia y de los pacientes y cuando los objetivos son claramente es- tablecidos.
2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual
Al comparar la eficacia de la psicoterapia de grupo respectó a la individual, McRoberts encuentra que, entre treintayún traba- jos consultados, existen tres que muestran que el grupo es más eficaz para ciertos trastornos (por ejemplo, dependencia a sustan- cias y estrés) pero que la psicoterapia individual es, en otras oca-
siones, más útil (como en el caso de las técnicas cognitivo- conductuales para los depresivos).
Según otros estudios aislados, el grupo es más eficaz para al- gunos pacientes esquizofrénicos (O'Brien y cols., 1972), obsesi- vos compulsivos (Fals-Steward y Lucente, 1994) y adolescentes. Se ha afirmado también que, en algunos pacientes, el efecto be- neficioso se produce más rápido (Sheehan y Fitzgerald, 1994) y que,
en
téminos clínicos y de costo, el grupo es más eficiente (To- seland y Siporin, 1986).Pcir el contrario, otros estudios encuentran una eficacia com- parable (Orlinsky y Howard, 1986), en concreto a través de téc- nicas cognitivo-conductistas en pacientes ansiosos o deprimidos (Bubna y cols., 1988), con trastornos de pánico (Martinsen, Ols- sen, Tonset, Nyland y Aarre, 1998) o con fobia social (Scholing y Emmelkamp, 1993).
Son pocos los estudios que favorecen la psicoterapia indivi- dual frente a la grupal, aunque hay algún trabajo que lo prefiere en algunas indicaciones, como por ejemplo para los niños y para los pacientes deprimidos cuando se utilizan técnicas cognitivo- conductistas. Las comparaciones entre el tratamiento individual y el tratamiento en grupo en la bulimia son aún escasas. Freeman y colaboradores (1988) mostraron que no existía ninguna dife- rencia entre estos dos tipos de abordaje.
2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves Al comparar la eficacia de las psicoterapias de grupo largas res- pecto a las breves (o más bien «limit
a
das en el tiempo», Guirnón, 1998) hay que reconocer, en primer lugar, que los grupos breves pueden ser eficaces (Rosenberg y Zimet, 1995; Zimet, 1997). Esto se ha comprobado en pacientes ambulatorios, ansiosos o deprimidos (Kanas, 1993) y en situaciones de duelo (McCallum, Piper y Mo- rin, 1993), pero también en pacientes crónicos hospitalizados (Kanas, 1991). Los grupos breves estudiados correspondían a di- ferentes orientaciones, incluida la dinámica como señala Mac- Kenzie (MacKenzie, 1995), aunque un estudio (Mone, 1994) se opone a ciertas conclusiones de este autor.360 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 361
Algunos trabajos muestran, sin embargo, que los grupos bre- ves resultan menos eficaces que los largos en pacientes en duelo. Asimismo, solamente cinco de los estudios realizados en pacien- tes hospitalizados graves resultan favorables a los grupos cortos. 2.4. Eficacia de los grupos según sus orientaciones teóricas
A la.hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de dife- rentes orientaciones teóricas hay algunos trabajos que afirman que no existe una ventaja evidente relacionada con una u otra orienta- ción. (McKisack y Waller, 1997) ni con la clase de terapeutas. Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una o la otra. 2.4.1. La, psicoterapia de grupo dinámica
La psicoterapia de grupo dinámica se ha demostrado más efi- caz que los grupos de autoayuda pero menos que los grupos cognitivo-conductistas para los trastornos, de, ansiedad. Se ha de- mostrado útil también en trastornos de la personalidad (Gunderson, Berkowitz y Ruiz-Sancho, 1997; Piper, Joyce, Azim y Rosie, 1994); en trastornos alimentarios (Wilfley y cols., 1993); en el alcoho- lismo y las toxicomanías (Arroyave .y Berrios, 1983); en los tras- tornos afectivos (McCallum y cols., 1993; Piper y cols., 1994; Rosie; Azim, Piper y Joyce, 1995); en pacientes bipolares (Kanas, 1993); y . en enfermos psicogeriátricos (Berland y. Poggi, 1979; Austad, 1992; Rosenberg y Zimet, 1995).
Por el contrario, numerosos trabajos encontraron que la psico- terapia de grupo dinámica larga daba resultados mediocres en la sin- tomatología de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados (Patti- son y Pattison, 1981) y que no disminuía la proporción de rehospitalización cuando eran dados de. alta (O'Brien y cols., 1972); (Herz, Endicott y Spiner, 1977). En cambio, otros trabajos pusie- ron en evidencia un cierto efecto positivo en la sociabilizadón de es- tos enfermos (O'Brien y cols., 1972; Mosher y Gunderson, 1980) y, en general, un efecto positivo global cuando se definían bien los objetivos perseguidos (Corder, Corder y Hendricks, 1971).
También se han publicado algunos resultados exitosos al apli- car la psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia (May y Simpson, 1990), en programas focalizados sobre las actividades diarias, recreativas y sociales y sobre la cumplimentación de las prescripciones medicamentosas.
Recientemente se han publicado algunas modificaciones de la psicoterapia dinámica breve con este tipo de pacientes. Así se han propuesto el « reaprendizaj e del comportamiento interactivo» (Stone, 1998), la movilización de los pacientes a través de la crea- ción de «escenas inmaginadas» (Correale y Celli, 1998) o el mo- dificar el encuadre, reformulando, por ejemplo, las ausencias de los pacientes (Daniels, 1998) como mecanismos adaptativos en vez de como resistencias.
En cualquer caso, la mayoría de los autores están de acuerdo en que las psicoterapias de grupo de orientación psicodinámica aplicadas a los pacientes esquizofrénicos dan resultados inferiores a las psicoterapias «orientadas á la realidad» (Kanas, 1991; Scott y Dixon, 1995).
2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista
La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista se ha demos- trado de utilidad en diferentes problemas, como la bulimia (Crosby y cols., 1993; Blouin y cols., 1995); el alcoholismo (De- Rubeis y Crits-Christoph, 1998); las toxicomanías; el duelo (Schut, de Keijser, van den Bout y Stroebe, 1996); los depresivos hospitalizados (Clark y Vorst, 1994) y ambulatorios (Stravynski y cols., 1994).
Las experiencias de psicoterapia de grupo cognitivo-conduc- tista en pacientes esquizofrénicos comenzaron con los trabajos de Robert Liberma.n sobre el aprendizaje de habilidades psicosociales que mejora la competencia social y disminuye el número de hos- pitalizaciones (Liberman, Wallace, Falloon y Vaughn, 1981; Liber- mann, Lakin y Whitaker, 1968). Sin embargo, en los últimos años, algunos autores argumentan, como hemos comentado en otro ca- pítulo, que los pacientes así tratados no tienen mejor evolución que los asignados a un grupo control con tratamiento habitual (Ha-
yes, 1995). En cualquier caso, parece que los resultados positivos se limitan a ciertos subgrupos de pacientes (Mader y cols., 1996).
En efecto, se ha visto que los grupos de orientación cognitivo- conductista son eficaces en pacientes con pocos trastornos cog- noscitivos y que, en cambio, mejora notablemente la evolución de las cogniciones cuando son aplicadas ciertas técnicas específi- cas (Brenner, Hodel, Roder y Corrigan, 1992; Guimón, Eiselé y Zanello, 1998).
Por otra parte, los grupos de familiares han mostrado su efi- cacia en los pacientes esquizofrénicos, especialmente cuando son orientados a disminuir la expresión de la emociones (Leff, 1994). Algunos grupos de esta orientación se realizan, también, para la «gestión de la salud» y del estrés (Borelli y DeLuca, 1993).
2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativa
La psicoterapia de grupo psicoeducativa se ha demostrado de utilidad en los trastornos bipolares (Dallan► y Manderino, 1997), en especial en la «autogestión» de la evolución de estos pacientes (Pollack y Slan; 1995). Estos tratamientos se han realizado en ocasiones en grupos multifamiliares (Honig, Hofman, Rozendaal y Dingemans, 1997). Se han realizado también en pacientes de- primidos internados de edad avanzada (Clark y Vorst, 1994).
La psicoterapia de grupo psicoeducativa ha sido frecuente- mente evaluada en trastornos esquizofrénicos, sea en forma mul- tifamiliar (North y cols., 1998) o dirigida al paciente con técni- cas de apoyo y psicoeducativas (Nightingale y McQueeney, 1996). Otras variedades de estas técnicas, como la gestion de es- trés (Starkey, Deleone y Flannery Jr., 1995), la autogestión de la enfermedad (Eckman y cols., 1992) o el disminuir la «emoción expresada», han demostrado también ser eficaces.