Prevalencia de queratitis por exposición en pacientes en estado crítico

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ARTÍCULO

ORIGINAL

Prevalencia

de

queratitis

por

exposición

en

pacientes

en

estado

crítico

Nadia

L.

Casillas-Chavarin

_,

_Beatriz

_{Alvarado-Castillo}

_,

Miriam

A.

Ramirez-Padilla

_,

_Alhondra

_{Navarro-Solares}

_y

_Hector

_S.

_{Gonzalez-Gomez}

b_{MédicooftalmólogoadscritaalserviciodeSegmentoanterioreneldepartamentodeoftalmología,Unidaddealtaespecialidad,} Centromédiconacionaldeoccidente,Guadalajara,Jalisco,México

c_{MédicooftalmólogoadscritaalserviciodeCórneadeldepartamentodeoftalmología,Unidadmédicadealtaespecialidad,} Centromédiconacionaldeoccidente,Guadalajara,Jalisco,México

Recibidoel22deenerode2016;aceptadoel5deabrilde2016

PALABRASCLAVE Queratitis; Úlceracorneal; Leucoma; Cuidadoscríticos; Enfermoscríticos; Enfermedades críticas Resumen

Introducción: La queratitis por exposición es una entidad frecuentemente encontrada en pacientesenestadocríticoquecuentancon distintosfactoresde riesgosiendoelprincipal ellagoftalmos.Laprevenciónsepuedelograrmediantelaaplicacióndemedidasdebajocosto yfácilesderealizar.

Objetivo: Conocerlaprevalenciadequeratitisporexposiciónenpacientesenestadocrítico. Materialymétodos:Estudiotransversaldeprevalenciaqueincluyóa290pacientes hospitali-zadosenestadocríticodelaUnidadMédicadeAltaEspecialidaddelCentroMédicoNacional deOccidente.Seanalizólaprevalenciadequeratitisporexposiciónendichospacientes,sus característicasyfactoresderiesgoasociados.

Resultados: LaprevalenciadequeratitisporexposiciónenlaUnidaddeTerapiaIntensivafue de12.5%,enlaUnidaddeCuidadosIntensivoscoronariosde0.8%yenlaUnidaddeQuemados del2%.

Conclusión: Alaplicarprotocolosdeprevencióndequeratitisporexposiciónyeducaralpersonal desaludquelaboraenlasunidadesdeterapiaintensiva,serealizaunadetecciónoportunade loscasosyseevitasuprogresión.

©2016SociedadMexicanadeOftalmolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Estees unart´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/ by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autoraparacorrespondencia.BelisarioDomínguez#1000.ColoniaIndependencia.Códigopostal44340.Guadalajara,Jalisco.} Teléfono3316051323.

Correoelectrónico:[email protected](N.L.Casillas-Chavarin). http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.04.005

0187-4519/©2016SociedadMexicanadeOftalmolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC BY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Keratitis; Cornealulcer; Leukoma; Criticalcare; Criticallyill; Criticalillnesses

Prevalenceofexposurekeratopathyinpatientsincriticalcare

Abstract

Introduction:Exposurekeratopathyisafrequentlyfoundentityincriticalpatientsthathave, among otherrisk factors, lagophthalmos. Prevention canbe achievedby applying low cost measures.

Purpose:Toknowtheprevalenceofexposurekeratopathyincriticallyillpatients.

Materialandmethods: Transversalprevalencestudythatincluded290patientsincriticalstate atHighSpecialtyMedicalUnitofWesternNationalMedicalCenter.Theprevalenceofexposure keratopathywasanalized,aswellasthepatients’characteristicsandriskfactors.

Results:PrevalenceofexposurekeratopathyintheIntensiveCareUnitwas12.5%,inIntensive CoronaryCareUnitwas0.8%andBurnUnit2%.

Conclusions:By applying prophylactic protocols to prevent exposure keratopathy we can achieveearlydetectionandpreventitsprogress.

©2016SociedadMexicanadeOftalmolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El término «queratitis» se aplica a todo proceso inflama-toriode lacórnea, independientemente desu etiologíao gravedad.Todaslasformasdequeratitissecaracterizanpor ocasionar pérdida dela transparencia corneal y, en algu-noscasos,pérdidadetejido.Aunqueenlamayoríadelos casossonbanales,puedenserpotencialmentegravesporla repercusiónquelleganatenersobrelaagudezavisualyen algunoscasoscomprometiendolaintegridaddelojo1_.

Laqueratopatíaporexposiciónesunadelasalteraciones ocularesqueconmayorfrecuenciasepresentaen pacien-tes hospitalizados2_{. Los pacientes internados gravemente}

enfermossondependientesdetecnologíaydelusode medi-camentosparalamanutención dela vida.Estospacientes estánenriesgodedesarrollarunalesiónenlacórneadebido a múltiples factores; de todos ellos la causa más desta-cadaeslaexposiciónocular.Lascomplicacionescorneales secundariasalaexposicióntodavíasonunproblemaserioen lospacientesadmitidosalasunidadesdeterapiaintensiva (UTI).Estas complicaciones,totalmente prevenibles, pue-dentenerunefectomuynegativoenlafunciónvisual3_.La

actuacióndel equipomédico yde enfermería encargados delpacienteenlaprevenciónyenlamonitorizaciónparala identificacióndealteracionesenlacórneaesde fundamen-talimportancia4_.

Material

y

métodos

Serealizóunestudiotransversaldeprevalenciaque involu-cróapacientesingresadosenlosserviciosdeUTI,Unidadde CuidadosIntensivosCoronariosyUnidaddeQuemadosdela UnidadMédicadeAltaEspecialidaddelCentroMédico Nacio-nal deOccidente delInstitutoMexicano delSeguro Social denoviembrede2014 anoviembrede 2015.Se incluyóa todoslospacientesmayoresde16a˜nosdeedadquedurante suestanciaintrahospitalariasediagnosticarancon querati-tisporexposiciónduranteelperiodoantesmencionado.Se excluyóapacientesconotracausadequeratopatía,queno

fuerasecundariaaexposición,mediantelarevisióndelos antecedentesenelexpedienteclínico.

Unmédicooftalmólogoevaluósemanalmenteatodoslos pacienteshospitalizadosenlasáreasmencionadas, indepen-dientementedesisesolicitóinterconsultaono.Seobtuvo consentimientobajoinformaciónverbaldelindividuo legal-mente responsable del paciente presente al momento de la visita.Se realizó unaevaluación oftalmológica macros-cópica dela superficie ocular y delsegmento anterioren buscadedatosdequeratitisporexposición.Serealizó tin-ción con fluoresceína y visualizacióncon luz azul cobalto para determinar queratitispunctata ygradode queratitis porexposición.Seclasificóaloscasossegúnlaclasificación deMercieca5,6_:

• Grado I: Queratitis punctata,erosiones epiteliales pun-tiformesinvolucrando el tercioinferior de lasuperficie corneal.

• GradoII:Queratitispunctatainvolucrandomásdeltercio inferiordelasuperficiecorneal.

• GradoIII:Defectomacroepitelial.

• Grado IV: Opacificación estromal en presencia de un defectoepitelial.

• GradoV:Cicatrizestromal.

• GradoVI:Queratitisinfecciosa.

Seobtuvierondatosacerca desi el problemafue ono detectadoporelserviciotratante,solicituddeinterconsulta yrealizacióndemedidas básicasdeprevención. Mediante elanálisisdelexpedienteclínicodelpaciente,se investiga-ronotrosfactoresderiesgonodetectablesalaexploración, comonúmerodedíasdeestanciaintrahospitalaria, presen-ciadesepsisuotrascomorbilidades.Posterioraladetección de un caso, se agregó a la base de datos, se inició tra-tamiento dependiendo de la severidad del caso, medidas generales ysederivóa unservicio decórnea ysegmento anteriorparasuseguimientocorrespondiente.Elmanejo ini-cialinstauradoanteladeteccióndeuncasofueelsiguiente:

Medidasgenerales:seestablecieronentodoslospacientes. EstasincluyeronoclusiónpalpebralconcintaMicroporeo Transpore.

Queratitis grados i-iii: Hipromelosa solución oftálmica al 0.5%una gota/4h+sulfacetamidasolución oftálmica una gota/4hotobramicinasoluciónoftálmicaunagota/4h. Queratitis grado iv-vi: Para defectos menores y perifé-ricos<3mm se insaturó lubricante libre de conserva-dor una gota/2h+ciprofloxacino solución oftálmica una gota/2h+tobramicinasoluciónoftálmicaunagota/2h. En defectos centrales o>3mm se inició preparados de antibióticosfortificadosde vancomicina50mg/mL y cef-tazidima50mg/mL.

Posteriormentedichotratamientosemodificópor servi-ciotratantesegúnlaevolucióndelcaso.

Los procedimientosdeanálisisestadísticoserealizaron utilizandoelsoftwareSPSSversión16.0paraWindows.Se verificóelcomportamientodeladistribucióndelasvariables incluidasmediantelapruebadeKolmogorov-Smirnov.

Resultados

Seevaluaronuntotalde290pacienteshospitalizadosenlas 3áreasdecuidadoscríticos.

Deltotaldepacientesrevisados,120(41.3%)se encon-trabanhospitalizadosenlaUTI,120 (41.3%)enUnidadde CuidadosIntensivosCoronariosy50(17.4%)enlaUnidadde Quemados.

Sedetectaronuntotalde17casosdequeratitispor expo-sición.Laedadpromediodelamuestrafuede35±16a˜nos. El82%(14pacientes)delamuestraeradelsexomasculinoy el18%restante(3pacientes)delsexofemenino.El prome-diodedíasdeestanciahospitalariafuede8conunmínimo deundíayunmáximode35.

La prevalenciadequeratitisenlas diferentesunidades sedescribeenlafigura1.

Las especialidades a cargo de los casos detectados se plasmanenlafigura2.

Enlosdatosalarevisióndelpaciente seencontróque solouno(6%)teníasolicituddeinterconsulta.Cinco pacien-tes(29%)teníaindicacióndemedidaspreventivas,mientras

100

12,5%

1%

99% 98%

2%

Con queratitis Sin queratitis

Quemados UCIC UCI 87,5% 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Figura1 Prevalenciadequeratitisporexposiciónenlas uni-dadesdecuidadoscríticos.

13% UTI 7% Cirugía general Neumología Neurología Oncología Traumatología Neurocirugía 7% 47% 7% 19%

Figura2 Especialidadesacargodelospacientescon quera-titisporexposición.

Grado I Grado III Grado VI 10 (58,8%) 2(11,8%) 1 (5,9%) 4 (23,5%) Grado IV

Figura3 Clasificacióndeloscasosdequeratitispor exposi-ción.

quesoloun24%(4pacientes)teníaapegoalasmismas indi-caciones.

Seencontróque16pacientes(94%)contabaconsedación yventilaciónmecánicaasistida.

Delamuestra,2pacientes(12%)teníansepsisyuno(6%) padecíainfeccióndevíasrespiratoriasbajas.

Todoslospacientesconqueratopatíaporexposición pre-sentabanalteracióndelparpadeoysecreciónconjuntivala laexploración;y15individuos(88%)teníanlagoftalmos.

Enlarevisióndelojoafectado,4pacientes(24%)tenían afectación del ojo derecho, 6 pacientes (35%) en el ojo izquierdoy7(41%)enambos.

Losgradosdequeratitisencontradosenloscasos detec-tadossedescribenenlafigura3.

Discusión

La queratitis por exposición es una condición frecuen-temente encontrada en pacientes en estado crítico hospitalizadosenlas UTI yaque enestos existe concomi-tanciademúltiplesfactoresderiesgocomo alteracióndel estadodealerta,sedación,alteracióndelasbarreras cutá-neas,quemaduras,traumatismosfaciales,entreotros.

Algunasseriesreportantrastornosdelasuperficieocular en el 3.6-60% de los pacientes hospitalizados en UTI por más de una semana7_{. Otro estudio reportó prevalencia}

dequeratitis por exposición en el 59.4% de lospacientes internados en la UTI8_{. En nuestro estudio se encontró}

una prevalencia del 12.5% en la UTI, del 1% en Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios y del 2% en Unidad de Quemados, las cuales estuvieron dentro del extremo inferiordelrangoreportadoenlaliteratura.Dichohallazgo

puede deberse a la gran aceptación y cooperación para implementarmedidasprofilácticasense˜nadasalolargode larealizacióndeestainvestigación.

Laestanciaintrahospitalariaalmomentodeladetección deloscasosfuede 8díasen promedio(rango1-35 días). EstehallazgofuesimilaraldeWerli etal.que reportaron queeltiempo depromediodeaparicióndelesióncorneal fuede8.9 días8_{. Seconsideraque este esel periodo}

crí-ticopara un paciente hospitalizado enla UTI, durante el cualdesarrollan lesionespunteadas reversiblescon mayor frecuencia8_{.Elpersonaldesaludacargodeberáestar}

capa-citadoparaidentificarlas y prevenir suevolución haciala úlcera.

DentrodelaUTIseobservóquelaespecialidadquetuvo máspacientesconqueratitisporexposiciónasucargofue neurocirugía(47%);estosindividuoscuentan convariosde losfactores de riesgoasociados como son estancia intra-hospitalaria prolongada, ventilación mecánica asistida y sedación.Ademáscursanconestanciaintrahospitalaria pro-longadaypeorestadogeneral.

Enesteestudioel94%deloscasosseencontrabanbajo sedación y ventilación mecánica, factores que aumentan 117,11 veces el riesgo de queratopatía por exposición y seasociaron significativamente (p≤0,05) a ella, según lo reportadoporMcHughetal.8_.

Ennuestro estudio el 100% delos individuos afectados presentaronlagoftalmos, alteracióndelparpadeoy secre-ciónconjuntival.El parpadeomenora5 vecesporminuto aumenta45,46 vecesel riesgodelesión corneal,segúnlo reportadoporMcHughetal.8_.

Laintegridaddelepiteliocornealesimprescindiblepara la protección de la superficie ocular contra el desarro-llodequeratopatíaypenetracióndemicroorganismos.Las medidasprotectorasdelasuperficie ocularincluyen lubri-cantes,oclusiónpalpebralconcinta,aplicacióndecámaras húmedas,humectarlospárpadoscongasasempapadascon solución estéril, parches de polietileno y tarsorrafia1_{. En}

nuestro estudio se encontró que el 29% de los pacientes teníanindicadasmedidasprofilácticas,ensumayoría oclu-siónpalpebralconcintaMicropore,perosoloenel24%se llevabanacabocorrectamentealiniciodelestudio.

Trasalgunassemanasdellevaracabolasrevisiones perió-dicasylaaplicacióndemedidasprofilácticas,seobservóun cambioenlaconductadelpersonaldelasunidadesde tera-pia ya que iniciaron a aplicar las medidas correctamente y los casos detectados por día disminuyeron significati-vamente. Sin embargo, se debe continuar reforzando y educandoalpersonalyaquedetodosloscasosdetectados únicamenteel6%fuemedianteinterconsulta,indicadorde queaúnnosedetectanloscasosporpersonalno especiali-zadoenoftalmología.

A pesar de las medidas preventivas implementadas a nivel hospitalarioaún se reportan casos dequeratitis por exposición en pacientes ingresados en UTI por lo que las complicacionesocularessiguensiendounriesgolatenteen estosindividuos.Cuandolaqueratopatíaporexposiciónse desarrolla, aumenta la morbilidad del paciente, la carga de trabajo del personal y los costos de tratamiento3_{. El}

riesgoaumentaamayornúmerodedíasdeestancia intra-hospitalaria,usodeventilaciónmecánicaasistida,sedación, relajantes musculares y comorbilidades tanto sistémicas comooftalmológicas5,6_.

Serávaliosorealizarestudiosquevalorenelimpactode la educación del personal desalud que labora enlas UTI y si su aplicación reduce la prevalencia de queratitis por exposición.

Conclusión

Laqueratopatíaporexposiciónalibreevoluciónescapazde dejarsecuelasperniciosasparalavisión,conmala recupe-racióndelafunciónycostosexcesivamentealtos.Alaplicar protocolosdeprevencióndequeratitisporexposicióny edu-car alpersonal desalud que labora enlas UTI, serealiza unadetección oportunade loscasosyseevitasu progre-sión.Esnecesario reforzarestosprogramasparaque sean adoptados por personal de enfermeríay puedan ser ellos quienes detecten los casos para posteriormente, en caso derequerirse,solicitarinterconsultaaoftalmología,yaque larevisiónrutinariaporel especialistanoespráctica.Las medidasprofilácticascontralaqueratopatíaporexposición sonfácilesdeaplicar,debajocostoyhandemostradoser muyefectivas.Sugerimosqueelobjetivodelmanejodeesta entidadsealaprevenciónynoeldiagnósticoaunqueeste seaoportuno.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidos seconformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconla AsociaciónMédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos en el artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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