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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
LA LAPAROSCOPIA COMO TÉCNICA ALTERNATIVA PARA LA REALIZACIÓN DE CURAS DE VARICOCELE EN ADOLESCENTES
QUE ACUDEN AL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”
Pedro José Mujica Agüero
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGIA PEDIATRICA
LA LAPAROSCOPIA COMO TÉCNICA ALTERNATIVA PARA LA REALIZACIÓN DE CURAS DE VARICOCELE EN ADOLESCENTES
QUE ACUDEN AL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: PEDRO JOSÉ MUJICA AGÜERO
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ACEPTACIÓN DE TUTORÍA
Quien suscribe, Roxana Antonieta Mogollón Torrellas C.I. No. 5.465.817 hago
constar, por medio de la presente, que acepto ser el tutor del ciudadano Pedro José
Mujica Agüero, quien es alumno del postgrado en Cirugía Pediátrica, y esta
actualmente desarrollando la investigación titulado: LA LAPAROSCOPIA COMO
TÉCNICA ALTERNATIVA PARA LA REALIZACIÓN DE CURAS DE VARICOCELE EN ADOLESCENTES QUE ACUDEN AL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
En Barquisimeto, 29-01-.2010
__________________________________________ Dra. Roxana Antonieta Mogollón Torrellas
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DEDICATORIA
A Idalia y Pedro, mis padres, Magdiel, Zurisaday y José Leonardo mis hijos y Nellys Carolina mi esposa, pilares fundamentales de mis logros.
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AGRADECIMIENTO
A mi Dios Yahvé por permitir alcanzar mis metas.
A Marivic entrañable amiga, con la que transité este largo camino y me dio aliento para continuar.
A mi familia entera por entenderme.
En fin, a todos los que de una manera grande o pequeña contribuyeron a que logrará culminar con éxito este postgrado.
vi ÍNDICE PAG RESUMEN ... INTRODUCCIÓN ... vi 1 CAPITULO I EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema ... Objetivos ... Justificación e Importancia ... 4 10 10 II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación ... Bases Teóricas ... Bases Legales ... Operacionalización de las Variables ...
12 18 50 53 III MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio ... Población y Muestra ... Procedimiento ... Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos ... Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos ...
54 55 55 56 57 IV RESULTADOS
Análisis de los Resultados ... Recursos 59 V DISCUSIÓN ... V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones ... Recomendaciones ... 71 74 75 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 76 ANEXO A………... 82 ANEXO B………... 84
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
LA LAPAROSCOPIA COMO TÉCNICA ALTERNATIVA PARA LA REALIZACIÓN DE CURAS DE VARICOCELE EN ADOLESCENTES
QUE ACUDEN AL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”
Autor: Dr. Pedro J. Mujica Tutora: Dra. Roxana Mogollón
RESUMEN
Se realizará un estudio enmarcado en el paradigma cuantitativo, de tipo descriptivo, para determinar la utilidad de la cura de varicocele por laparoscopia como método alternativo en los pacientes con patología que pueda definirse como varicocele, siendo este definido como la dilatación del plexo pampiniforme lo cual es secundario a un fallo en el normal drenaje venoso; del testículo acompañado generalmente de reflujo venoso; los sujetos a estudiar serán los que asistan con esta patología al Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. La muestra será evaluada en base al examen físico, estudios imagenológicos, exámenes de laboratorio, consentimiento informado y posteriormente se efectuará la cirugía laparoscópica. Los datos serán tabulados y analizados en base a frecuencias y porcentajes
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INTRODUCCIÓN
El varicocele, definido como la dilatación del plexo pampiniforme, es secundario a un fallo en el normal drenaje venoso del testículo acompañado generalmente de reflujo venoso. Afecta al 15% de los varones, se manifiesta generalmente por encima de los diez años y suele ser secundario a válvulas ausentes o incompetentes en las venas espermáticas, presentándose con más frecuencia (95%) en el lado izquierdo, siendo bilaterales en el 1-2% de las ocasiones. Según señala Pianalto (2004), entre un 15 y un 50% de los varicoceles izquierdos existe varicocele derecho subclínicos, lo cual hay que tener presente a la hora de valorar la evolución.
El tema del varicocele en la población juvenil es controversial ya que la decisión terapéutica una vez diagnosticado, quedará supeditado al enfoque personal de cada urólogo o cirujano infantil en base a su experiencia, estudios y status del paciente que busca la atención del especialista, ya que como refiere Bon (2004) la prevalencia de varicocele en poblaciones juveniles alcanza el 15%, similar a la de las poblaciones adultas. El interés de esta patología viene dado por la repercusión que la misma va a tener en la futura fertilidad del paciente debido a la detención de hasta un 25% del crecimiento testicular, estadísticamente se considera que la infertilidad se presentará en el 15-20% de los pacientes portadores de varicocele, siendo por tanto esta la patología que más frecuentemente se descubre en las consultas de infertilidad. No obstante, hay que señalar que no es totalmente irreversible, dado que la cirugía correctora devuelve la fertilidad entre un 23 y un 68% de los casos tratados al mejorar el volumen y la calidad del semen y al recuperarse el tamaño de los testículos hipotróficos, punto este tanto más evidente cuanto más pronto se interviene el paciente (Marck y cols., 1997).
El tratamiento de este proceso no puede ser más que quirúrgico y debe realizarse la corrección quirúrgica cuando son diagnosticados en la pubertad, toda vez que se obtienen mejores resultados tanto en lo que respecta al volumen testicular como en la calidad del semen. Como señala Kass (2001), los testículos crecen en esta edad y cuanto antes se quite el freno del crecimiento mejor serán los resultados.
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Existen múltiples técnicas para la cura del varicocele, desde las técnicas abiertas descritas por Palomo, Ivanisevich, etc., como las realizadas por radiólogos intervencionistas que consisten en la embolización de los vasos espermáticos. En el año 1988, Sánchez de Badajoz describió la electrocoagulación laparoscópica de los vasos espermáticos, técnica que posteriormente se ha ido modificando por diversos autores. Así, se ha propuesto el clipado múltiple y sección de estos vasos, su aislamiento, ligadura y sección, el empleo de anestesia epidural o solo endovenosa para ejecutar esta técnica laparoscópica, el estudio del flujo venoso local mediante doppler intraoperatorio, el abordaje mediante laparoscopia sin gas, el sellado de las venas mediante bisturí armónico, la ligadura y sección mediante microlaparoscopia. El presente trabajo podría sentar las bases por las cuales los pacientes juveniles con varicocele deberían ser tratados, y así evitar el deterioro de la función testicular, evitar trastornos de la histología testicular, el volumen testicular y evitar los consabidos trastornos de la fertilidad del paciente diversos, así mismo demostrar que actualmente la técnica laparoscópica es una de las mejores alternativas quirúrgicas, porque reduce la morbilidad y además permite explorar el lado contralateral sin producir una nueva herida quirúrgica.
Se debe decir que el hecho de seguir viendo en los consultorios de cirujanos generales, médicos y hospitalarios un gran número de pacientes con varicocele hace pensar que no están siendo detectados en etapas precoces, es decir en la etapa juvenil. La investigación se efectuará en los pacientes con patologías susceptibles de realizar el procedimiento, que acudan a este Centro en el período comprendido entre Septiembre 2007- Diciembre 2009 dándole el beneficio de ser un procedimiento mínimamente invasivo, que reduce el dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria y con una rápida recuperación.
La investigación constará de cuatro Capítulos. El Capítulo I presentará el Planteamiento del Problema, los Objetivos de la Investigación, Objetivo General y Objetivos Específicos. El Capítulo II referente al Marco Teórico donde se desglosan los Antecedentes de la Investigación, Bases Teóricas y Definición de Términos. El Capítulo III incluirá el Marco Metodológico y señalará el Tipo y Diseño de la
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investigación, Población y Muestra, Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos. El Capítulo IV los Aspectos Administrativos para la realización de esta investigación.
4 CAPITULO I
EL PROBLEMA Planteamiento del problema
Existen enfermedades que aunque no producen ningún tipo de limitación física, pueden traer verdaderos desajustes emocionales en las personas que la padecen, produciendo angustias y malestar en esa persona y en todos lo que lo rodean.
Si se acepta que el hecho de estar enfermo entraña multiplicidad de elemen0tos que involucran no solo los aspectos biológicos, sino otros, tales como el impacto que las alteraciones fisiológicas y el deterioro funcional ocasionan sobre el bienestar psicológico y social del enfermo, es evidente que se necesita realizar todo lo que está al alcance del médico para modificar y corregir aquellas anomalías que puedan ocasionar la patología.
Este es el caso del varicocele, que aunque poco frecuente, puede ocasionar en quien la sufre y en su pareja, una gran angustia y frustración en vista que puede comprometer la posibilidad de tener descendencia.
Esta patología puede afectar el 15% de la población tanto juvenil como la de adultos, de los cuales solo un 20 % va a sufrir en el futuro de infertilidad; es por eso que el tema del varicocele en la población juvenil es controversial, es así que se pueden realizar algunas preguntas tales como, ¿El varicocele es una enfermedad progresiva?¿Hay que proceder inmediatamente a su corrección quirúrgica?, ¿Existen posibilidades ciertas de ayudar al paciente afectado?, ¿Hay elementos de juicio para saber con qué pacientes se debe proceder inmediatamente a su corrección quirúrgica y/o con conducta expectante?.
Se define el varicocele como la dilatación anormal (mas de 2-3 mm) de las venas constituyentes del plexo pampiniforme o cremásterico, y de las venas espermáticas internas, que tienen la función del drenaje venoso del testículo (Potenziani, 2006)
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Chiou (1997) refiere que deben existir de 2 a 3 venas que deben ser mayores de 3 mm de diámetro con reflujo durante la maniobra de Valsalva por 1 segundo o más para definir un varicocele.
Desde el momento que se sabe que el varicocele en un joven tendrá efectos nocivos sobre el crecimiento-volumen testicular, sobre la histología del testículo y sobre la función del mismo, su presencia representará para el médico un reto que debe ser resuelto de la mejor manera posible evitando las consecuencias del mismo (Kass 1987, 1995,2001). Es la causa corregible más frecuente de infertilidad (Nabi 2004). Según Akbay (2000) la prevalencia de varicocele en adolescentes es del 7.8% en edades de 11 a 14 años y del 14.1 % en jóvenes entre 15 y 19 años. En edades prepuberales su incidencia va del 2% al 11% (Vasavada 1997, Aragona 1998).
La mayoría de los varicoceles ocurren del lado izquierdo (80%-85% de incidencia), el varicocele bilateral está presente en 15% a 20% de las veces. La incidencia del varicocele derecho sólo es extremadamente raro (2%) y un 15%-17% de pacientes con varicocele serán infértiles.
Son numerosos los investigadores que recomiendan en el varicocele en población juvenil, tratamiento precoz debido a que durante ésta etapa de la vida de un hombre, los testículos están en franco crecimiento y desarrollo y es cuando más nocivo pueden resultar los efectos gonadotóxico del varicocele (Lenzi 1998, Sayfan 1997, Lund 1999, Laven 1992, Lemack 1998).
Es bien conocido que el efecto gonadotóxico del varicocele (efecto nocivo sobre la espermatogénesis testicular), evidenciado por la disminución del volumen testicular, con o sin repercusiones espermatogenicas (Haans 1991), descrito por Lipshultz-Corriere (1977), podría aumentar con el paso de los años, lo que haría necesario tomar una decisión lo más pronto posible pero con las bases de conocimiento que aseguren que la decisión tomada sea la más correcta. Se sabe que es la causa más común y fácilmente tratable de infertilidad masculina (Lipshultz 2002).
Siguiendo una cirugía de varicocele, 30 a 45% de los pacientes tendrán una mejoría en los test funcionales (espermogramas computarizados, determinaciones
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ecosonográficas del volumen testicular, determinación de gonadotrofinas séricas, realizar test de estimulación de hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) para identificar una disfunción de la células de Leydig y por supuesto biopsias testiculares) y de éstos un 40% o más, tendrán embarazos en sus parejas. Los pacientes sometidos a varicocelectomía serán mejores candidatos a técnicas de reproducción asistida. Según Stone (1994) se tendrá mejoría de los parámetros seminales en 50-70% de los casos sometidos a varicocelectomía, por cualquier técnica.
Solamente un 25 a 50% de los varones operados de varicocele que tienen problemas de fertilidad podrían volver a tener una fertilidad normal, lo que significaría que un 50 a 75% de varones operados de varicocele siempre tendrán algún tipo de deterioro en su capacidad fecundativa. Esto es algo que se debe advertir a los pacientes para no crearle al paciente expectativas que podrían no ajustarse a la realidad.
Es también sabido que una vez que el varicocele aparece en la vida de un adolescente, ya no desaparecerá jamás (no se han descrito casos de desaparición espontanea del varicocele). “Tener un varicocele no significa que el paciente es o será infértil, en cambio cuando el paciente es evaluado por infertilidad y se le descubre un varicocele, éste probablemente, será la causa de dicha infertilidad” (Potenziani; 2006).
Se tiene la esperanza de que los tratamientos precoces podrían mejorar los resultados consistentes en: mejoría de los parámetros seminales, mejoría del volumen testicular y mejoría de la capacidad fecundativa del varón, con el consiguiente aumento del porcentaje de embarazos logrados en sus parejas.
El único gran objetivo que persigue el tratamiento de los jóvenes con varicocele es preservar y/o mejorar su fertilidad, preservando lo mejor posible la función testicular, eliminado el varicocele y tratando de tener el menor porcentaje de complicaciones posibles (Cayan 2002).
La cirugía estaría indicada en los varicoceles grado III, en los casos de atrofia o parada en el crecimiento testicular, con diferencias de volumen de más de 2cc entre ambos testículos independientemente del grado, cuando se acompaña de dolor o
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molestias testiculares, en los bilaterales y cuando el diámetro venoso medido en el ecodoppler supera los 3 mm. Desde el punto de vista técnico habría que contestar a tres preguntas: ¿Qué hacer? ¿Con qué técnica? ¿Por qué vía?
Parece claro que el objetivo quirúrgico básico está en conseguir la supresión del reflujo venoso espermático mediante la ligadura alta de las venas espermáticas, bien a la altura del canal inguinal, en anillo inguinal interno, bien en situación retroperitoneal pudiendo hacerse en este último caso por vía abierta (técnica de Palomo), o por vía laparoscópica.
Sobre la base de lo anteriormente señalado, cabría hacer determinadas puntualizaciones. En primer lugar, teniendo en cuenta que el aporte arterial del testículo se efectúa por las mismas tres vías que lo hace el drenaje venoso, es decir, espermática, deferencial y cremastérica, muchos autores defienden la ligadura alta de arteria y vena espermática (Técnica de Palomo) para obtener un mayor índice de éxitos en el tratamiento del varicocele. Así, se puede observar un 16% de persistencia tras la técnica de Ivannisevich, mientras que solo se aprecia un 3% tras la técnica de Palomo, sin que se incremente la incidencia de atrofia testicular, incluso en los niños que han sufrido una cirugía inguinal previa, lo que sugiere un adecuado aporte sanguíneo colateral. Así mismo, existen algunos trabajos como el de Sánchez de Badajoz que afirma que la técnica de Palomo conlleva mejores resultados en cuanto al volumen y a la calidad del semen. En un trabajo consultado se practicó la técnica de Palomo en 22 de los casos y clipado venosos simple en otros dos y se consiguió la remisión del varicocele en el 95.9% de los casos (Pintus, 2001).
Todas la técnicas invasivas conllevan como secuela una incidencia no despreciable de hidroceles residuales, oscilando su presentación entre el 5 y el 12% según diversos autores consultados produciéndose su manifestación alrededor de los 6 meses. Se considera que su origen está en la ligadura de los vasos linfáticos dado que en el fluido del hidrocele se encuentra un alto contenido en proteínas. Es necesario preservar estos vasos linfáticos porque independientemente de prevenir esta secuela, su ligadura puede conllevar aumento del volumen del testículo por edema y disminución de la función testicular como demuestra Kocvara (1992) con los test de
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estimulación. Para prevenir estas dos incidencias, persistencia del varicocele y aparición de hidrocele residual, se han ideado diversas maniobras. Así, Nyirady (1996) pone al enfermo en posición Anti-Trendelembourg y tras ligar la vena comprime el escroto para ver las venas colaterales. Ligándolas tras identificarlas disminuye las recidivas.
La cirugía laparoscópica, procedimiento con amplia aplicación en el campo urológico en los momentos actuales, es un método exitoso para la corrección de varicocele en población adolescente-juvenil. Es una técnica rápida (aproximadamente entre 15 y 30 minutos), segura, ambulatoria y que permite un rápido retorno a las actividades habituales (entre 24 y 48 horas) y no necesita altas dosis de analgésicos. El primer procedimiento de cura de varicocele por técnica laparoscópica lo realizó Sanchez de Badajoz en 1988. Las complicaciones usuales de los métodos quirúrgicos abiertos como el hidrocele, atrofia testicular por daño arterial, son raros por vía laparoscópica (Koyle 2002, 2004), (Pintus 2001), (Donovan 1992), (Wuerschimmel 1995).
La varicocelectomía laparoscópica realizada por primera (vez en 199() en Estados Unidos, en la Universidad de Iowa por Donovan-Winfield, aisló la vena espermática interna cerca de la desembocadura de la vena renal izquierda y produjo bajos índices de recurrencia-persistencia (6-15%). Tiene un corto tiempo de recuperación, las complicaciones son raras (hidrocele 0-4%), no están descritas recurrencias en las series investigadas. La curva de aprendizaje puede ser variable. Puede producir enfisema escrotal, dolor en los hombros por irritación diafragmática. Es una cirugía que podría estar contraindicada en pacientes con cirugía abdominal extensa previa.
McManus (2004) en su estudio sobre 72 pacientes con varicocele, comparó los resultados, tiempo quirúrgico, complicaciones y costos entre la ligadura del varicocele por vía laparoscópica y la varicocelectomía subinguinal bajo microscopio y llegó con su grupo a las conclusiones siguientes: el procedimiento laparoscópico resultó más corto en tiempo quirúrgico, no tuvieron varicoceles persistentes o
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recurrentes, hubo un caso de hidrocele consecutivo y por supuesto el costo fue menor en el caso del procedimiento laparoscópico.
Los resultados de la varicocelectomía laparoscópica difieren de unos autores a otros y en dependencia de la técnica utilizada. Cuando se ligaron venas y arteria, en bloque, como se hace con la técnica de Palomo, los resultados fueron mejores y tan solo se observaron recidivas en el 2,2 % de los casos. En cambio, cuando tan solo se ligaban las venas espermáticas, como se hace con la técnica de Ivanisevich, las recidivas alcanzaron el 3,5 %. No obstante, la ligadura en bloque de todos los vasos espermáticos tiene el inconveniente de provocar hidrocele en el 5,3 % - 5,6 % de los casos, con cierta tendencia además a recidivar tras la cirugía o punción.
Otra complicación frecuente, aunque intrascendente es el neumoescroto intra o postoperatorio (Éste último en el caso de que no se le hubiera reconocido y evacuado mediante simple compresión escrotal, intraoperatoriamente).
Dado que los casos tratados en las grandes series corresponden generalmente a centros pediátricos, no resulta fácil sacar conclusiones sobre los resultados obtenidos en cuanto a calidad del semen; no obstante, algunos autores reportan embarazos en la pareja, tras la cirugía laparoscópica, en el 21 % de los varones infértiles.
La experiencia que se tiene en el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” sobre esta patología es limitada, porque aunque se cuenta con urólogos pediatras y cirujanos pediatras entrenados en las técnicas para su resolución, el motivo de consulta es muy bajo; esto puede ser debido a la poca información que manejan los jóvenes sobre esta patología y las consecuencias a largo plazo que esto puede acarrear.
En fechas recientes se ha agregado la posibilidad de realizar la cura del varicocele por laparoscopia y tomando en cuenta que los estudios aleatorios aportan evidencia sobre el beneficio real de esta técnica en niños, se impone la necesidad de incluirla como alternativa quirúrgica, y en vista que en el Estado Lara y en la región Centrooccidental no existen trabajos sobre el tema y tomando en consideración la necesidad de desarrollar la técnica en pediatría por las bondades mencionadas anteriormente y contar con cirujanos pediatras y urólogos pediatras entrenados en el
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procedimiento, se planteó la presente investigación, para lo cual la institución adquirió el instrumental adecuado, de esta manera se cuenta con todo lo necesario para llevar a cabo la realización de esta intervención. Además la investigación permitirá revisar la evolución clínica de los pacientes que serán manejados con dicha técnica.
Por lo antes expuesto, surge la siguiente interrogante, ¿Cuáles son las ventajas del tratamiento laparoscópico en la cura del varicocele?
Objetivos
General
Demostrar que el tratamiento laparoscópico en la cura del varicocele es una alternativa para los pacientes que asisten al Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, en el lapso Marzo 2007- Diciembre 2009.
Específicos
1. Determinar la frecuencia del varicocele por grupos etarios.
2. Determinar la frecuencia de pacientes con varicocele que ameritaron la
realización de cura de varicocele por laparoscopia.
3. Demostrar las ventajas en el tiempo de recuperación, tiempo quirúrgico
y disminución de las complicaciones con el uso de la técnica laparoscópica sobre las otras técnicas abiertas en la cura del varicocele.
4. Evaluar la evolución clínica de los pacientes sometidos a una cura del
varicocele por laparoscopia.
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El varicocele entendido como una patología que puede causar angustias, desequilibrio emocional y físico, por la posibilidad de quien lo padece sufra de infertilidad y dada la importancia que a nivel social, étnico, religioso y familiar se le da al hecho de procrear, a esta patología no se le ha dado la importancia adecuada en términos médicos; aunque es cierto que solo el 15 al 20% que lo padecen terminen siendo infértiles, no es menos cierto que actualmente no se cuenta con verdaderos parámetros que puedan aclarar que personas terminarán incluidas en este porcentaje. Lo que sí se sabe es de los efectos gonadotóxicos, de los efectos en el crecimiento de los testículos, en los efectos deletéreos sobre el semen, y que esta patología es irreversible desde todo punto de vista, que en su gran mayoría se inicia en la adolescencia, y que mientras más tarde en diagnosticarse y resolverse existe mayor posibilidad de sufrir la consecuencia más temida como lo es el quedarse sin descendencia.
Actualmente para el diagnóstico se cuenta con un gran aliado y no es más que el eco doppler que pueden indicar con antelación la instalación de dicha patología. En la era moderna se cuentan con muchas técnicas para la resolución de esta patología, demostrando la cirugía laparoscópica ventajas innegables ante las otras alternativas quirúrgicas, por que acorta el tiempo hospitalario, las complicaciones intra y postoperatorias y ofreciendo un mejor aspecto estético.
Es por eso que surge la inquietud de la resolución de dicho problema lo más precoz posible, pero surge la interrogante, ¿A quién, cómo y cuándo realizarle la cura de varicocele?
Es universalmente aceptado que los pacientes que sufren de varicocele estadio III y en los que se observe efectos secundarios como los nombrados deben ser sometidos a resolución quirúrgica, pero entonces surge una nueva interrogante, ¿Hay que esperar que se instalen los daños para resolverlo, pudiendo estos ser evitados?.
Por esto y por no existir a nivel regional ni nacional algún trabajo que compare las diferentes técnicas quirúrgicas para la cura del varicocele, mostrando los beneficios y desventajas de cada uno, se decide la realización del presente trabajo, haciendo énfasis en el tratamiento laparoscópico de dicha patología.
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la investigación
El varicocele como patología viene siendo estudiado desde la antigüedad es así como en la Grecia Clásica se describía la asociación entre venas escrotales dilatadas y atrofia testicular del mismo lado (Castillo Alvarado, 2007).
En el siglo de oro del imperio romano (siglo I a C.) en el texto médico “De Medicina” Celso, famoso médico romano da crédito a los griegos en la descripción previamente mencionada aunado al hecho de que la reducción del volumen testicular sería más intensa si el paciente tenía problemas de mala nutrición. La primera referencia detallada de un varicocele y su intervención quirúrgica fue descrita por Celsius (42 a.C. – 37 d.C.). Las venas varicosas únicas eran expuestas por medio de una incisión inguino-escrotal, seccionadas y ligadas con hilos de fibras. Las venas varicosas múltiples eran ligadas pero no seccionadas, por miedo a la hemorragia intra o postoperatoria. De acuerdo con Celsus, todos los casos restantes más avanzados con dilataciones venosas entre la parte más interna de la piel y los testículos eran tratados por semicastración. (Castillo Alvarado, 2007)
En el siglo XVI Ambrosio Paré (1517-1590) famoso médico-cirujano renacentista describió ésta anormalidad vascular como “sangre melancólica”.
En 1843, el cirujano inglés Curling usó el término “varicocele” para describir la dilatación patológica de las venas espermáticas. En 1856, Curling publicó que el testículo presentaba una disminución “del poder secretor de la glándula”, cuando estaba presente un varicocele, introduciendo la relación entre varicocele e infertilidad.
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Ha existido una importante serie de terapias conservadoras utilizadas para el tratamiento del varicocele durante este período histórico, como fueron la seda, los suspensorios de redecilla, baños de agua fría por la mañana y la noche, polvos, emplastes y regulación de la defecación. (Navas, 2004)
En el siglo XIX el cirujano británico Barfield propuso por primera vez la relación infertilidad-varicocele (Castillo Alvarado, 2007).
Desde 1885 se conocen trabajos científicos que hablan de la relación entre varicocele en adolescentes y la pérdida del volumen testicular y que después de haber realizado la ligadura de las venas del plexo pampiniforme dilatadas, hay un aumento del volumen testicular y la consistencia del testículo se vuelve un poco más dura (Barwell 1885). Bennet (1889) la denominaba como “una condición congénita raramente observada antes de la pubertad que involucra principalmente al testículo izquierdo”.
La primera descripción de recuperación de la fertilidad posterior a una ligadura de varicocele fue descrito en el año 1929 por Macomber-Sanders (Potenziani 2001, 2002).
Menciona Fretz en las Clínicas Urológicas del 2002 el terrible episodio de un cirujano francés del siglo XVIII Delpech (1772-1832) quien fue asesinado por un paciente inconforme con los resultados de una cura de varicocele que le había practicado el malogrado cirujano (Noske 1999).
A través de la historia, los varicoceles han sido tratados con una variedad de procedimientos quirúrgicos, incluyendo la exéresis parcial del escroto como describió Cooper en 1831, y reducción escrotal realizada por Hartmann en París en 1904. En 1918, Ivanissevich y Gregorini recomendaron un abordaje inguinal para realizar la ligadura venosa en una posición más alta. En 1949, Palomo propone una posición retroperitoneal aún más alta para la ligadura y resección no sólo de la vena espermática sino también de la arteria. En 1955, Tulloch describió un caso en el cual un hombre azoospérmico de 27 años fecundó a su pareja un año después de la realización de varicocelectomía. Tulloch escribió: “Dados los resultados obtenidos, parece justificable que cuando un varicocele está asociado con subfertilidad, el
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varicocele debe ser curado”. El artículo de Tulloch está considerado como el momento en la historia del varicocele donde se ha iniciado el interés en la relación entre varicocele e infertilidad, popularizando además la varicocelectomía como tratamiento de la infertilidad masculina (Potenziani, 2006).
Es ya finalizando el siglo XX, cuando entra en auge la cirugía laparoscópica, siendo actualmente utilizada en infinidad de aplicaciones en cirugía pediátrica. La cirugía laparoscópica se ha desarrollado a través de muchos años. Los avances tecnológicos de la última década ha permitido este desarrollo (Potenziani, 2006). El termino de laparoscopia deriva de dos raíces griega lapara (abdomen) y Skoepein (investigar), y esto se traduce en examinar el interior de la cavidad peritoneal con un laparoscopio (Castillo Alvarado, 2007).
Abulcasis medico que vivió en Córdoba, España, en el Siglo X fue el primero que hizo algo parecido a la laparoscopia actual. A través de un tubo introducido en la vagina y reflejando la luz de un espejo consiguió ver el cuello del útero (Navas, 2004).
Grandes pioneros han ido en la búsqueda del tal sueño, fabricando instrumentos que han permitido tan anhelado fin. Entre estos destaca Philipp Bozzini, quien en 1806 desarrolló el primer esbozo de cistoscopio. Thomas Edison desarrolla la Lámpara Incandescente Eléctrica en 1879, la cual permitió que Newmman, Nitze y Leiter la adapten a sus cistoscopios, dando origen a los primeros instrumentos que aún se utilizan hoy día. (Aparicio, 2003).
El primer examen endoscópico de la cavidad peritoneal fue efectuado por George Kelling en 1901 en Hamburgo, cuando inspeccionó los órganos intrabdominales de un perro vivo usando aire como neumoperitoneo y un cistoscopio de Nitze. Posteriormente, el Dr. Jacobaeus en 1910 en Estocolmo usó esta técnica por primera vez en humanos, realizando laparoscopías, toracoscopías y pericardioscopías (Navas, 2004).
La cirugía laparoscópica en pediatría comienza en 1969 cuando Stephen Gans, un cirujano pediatra de Los Angeles viaja a Tuttlingen, Alemania, sede de Storz endoscopy Company, para diseñar los instrumentos pediátricos. El Dr. Gans
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posteriormente publican en Journal of Pediatric Surgery en 1971, Advances in endoscopy of infants and children y en 1973 Peritoneoscopy in infants and children. Sin embargo, la mayoría de estos procedimientos eran únicamente diagnósticos o con limitada manipulación intracavitaria. Es hasta en 1980 cuando un ginecólogo alemán, Kurt Semm, realiza la primera apendicectomía y en 1985, también en Alemania, el cirujano general Erich Muhe realiza la primera colecistectomía; estos procedimientos se extrapolaron a Pediatría hasta 1991 cuando Holcomb y colaboradores realizaron las primeras colecistectomías y Lobe y colaboradores las primeras apendicectomías (Castillo Alvarado, 2007).
En el año 1988, Sánchez de Badajoz describió la electrocoagulación laparoscópica de los vasos espermáticos, técnica que posteriormente se ha ido modificando por diversos autores. Así, se ha propuesto el clipado múltiple y sección de estos vasos, su aislamiento, ligadura y sección, el empleo de anestesia epidural o solo endovenosa para ejecutar esta técnica laparoscópica, el estudio del flujo venoso local mediante doppler intraoperatorio, el abordaje mediante laparoscopia sin gas, el sellado de las venas mediante bisturí armónico, la ligadura y sección mediante microlaparoscopia. (Potenziani, 2006)
La varicocelectomía laparoscópica, como se conoce actualmente fue realizada por primera vez en 1992 en la Universidad de Iowa por Donovan-Winfield, aislará la vena espermática interna cerca de la desembocadura de la vena renal izquierda y ocasionará bajos índices de recurrencia-persistencia ( 6-15%). Tiene un corto tiempo de recuperación, las complicaciones son raras (hidrocele 0-4%), no están descritas recurrencias en las series investigadas. La curva de aprendizaje puede ser variable. Puede producir enfisema escrotal, dolor en los hombros por irritación diafragmática. Es una cirugía que podría estar contraindicada en pacientes con cirugía abdominal extensa previa (Potenziani, 2006).
Lyon (1982) publicó un trabajo interesante en la revista Urology donde mencionaba un punto que tiene que ser considerado en el enfoque terapéutico de los jóvenes con varicocele y es que en la adolescencia el testículo está en pleno y rápido crecimiento por lo cual el varicocele ejercerá un efecto más dañino (efecto
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gonadotóxico), lo que podría inclinar la balanza hacia la corrección más que hacia la observación
McClure (1986), Basile-Fasolo (1986) y Comhaire (1986) refieren que el varicocele subclínico está presente en un 24% a 83% de hombres infértiles, con lo cual su búsqueda se torna una obligación para el médico tratante.
Existen trabajos internacionales que se relacionan de alguna manera con este trabajo, es así como Greenfield (1996,1998,2000) menciona que existen numerosas pruebas que demuestran que el adolescente con varicocele estará asociado con futuras anormalidades de la espermatogénesis y con infertilidad por lo que se hace necesario tomar medidas preventivas y enfocar un tratamiento adecuado.
Según la OMS-1992 descrito por Fretz (2002) la incidencia de varicocele fue de 25.4% en hombres con parámetros seminales alterados y 11.7% en hombres con parámetros seminales normales y más del 80% de los varicoceles no están asociados con infertilidad.
Según Stone (1994) se tendrá mejoría de los parámetros seminales en 50-70% de los casos sometidos a varicocelectomía, por cualquier técnica, y 35-50% de las parejas tendrán un embarazo siguiendo a las varicocelectomía.
Paduch (1996) realiza una investigación sobre 2100 estudiantes polacos de secundaria y sus conclusiones fueron que el varicocele puede causar atrofia testicular izquierda en los adolescentes. Dicha atrofia será tiempo-dependiente y grado-dependiente. El diámetro venoso del plexo pampiniforme tiene que estar por arriba de 1.7 mm. La cirugia del varicocele restaurará el volumen testicular izquierdo y podría prevenir un status de infertilidad en el futuro. A pesar de que son premisas ya conocidas las concluye luego de un estudio con un universo bastante mayor al resto de los estudios examinados. Sin embargo Alukal (2004), refiere que en población juvenil el grado de varicocele no se correlaciona con el grado de alteración del volumen testicular (hipotrofia).
Según Akbay (2000) la prevalencia de varicocele en adolescentes es del 7.8% en edades de 11 a 14 años y del 14.1 % en jóvenes entre 15 y 19 años. En edades prepuberales su incidencia va del 2% al 11% (Vasavada 1997, Aragona 1998).
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La mayoría de los varicoceles ocurren del lado izquierdo (80%-85% de incidencia), el varicocele bilateral está presente en 15% a 20% de las veces. La incidencia del varicocele derecho sólo es extremadamente raro (2%) y un 15%-17% de pacientes con varicocele serán infértiles.
En la población pediátrica pre púberes y adolescentes, Pintus (Urology 2001), demostraron en 99 pacientes pediátricos que la técnica retroperitoneal o de Palomo (1949) es el procedimiento más efectivo para el tratamiento quirúrgico en adolescentes ya que es la que menor porcentaje de recurrencia produce (1.85%). Góes (2002) concluye que los pacientes infértiles con varicocele tienen mayores niveles de FSH y tienen además los testículos más pequeños y tienen una más baja concentración espermática y una menor movilidad espermática cuando se compara con pacientes-control con y sin varicocele.
Recientemente Thomas (2002) publicó un trabajo de investigación en 124 pacientes entre 7 y 18 años concluyendo que los adolescentes con varicocele tienen un riesgo sustancial de detener su crecimiento testicular, sin tener relación con el grado de varicocele.
Según Fish (2003) la ligadura quirúrgica de un varicocele unilateral grado II-III/III en adolescentes con atrofia testicular ipsilateral, resultará en reversión de la detención del crecimiento testicular ipsilateral, crecimiento volumétrico testicular bilateral y un aumento fisiológico en la función endocrina testicular.
Cedenho (2003) en Brasil hizo un estudio reciente donde analiza la capacidad del espermatozoide de penetrar la zona pelúcida en adolescentes que tienen varicocele comparada con aquellos adolescentes que no tienen varicocele y su conclusión fue que los espermatozoides de aquellos jóvenes con varicocele grado II, III unilateral o bilateral presentan una disminución de la capacidad penetrante del espermatozoide cuando entra en la zona pelúcida del oocito, lo que se podría considerar otra causa más de los que defienden la posición de cirugía en los jóvenes con varicocele.
McManus (2004) en su estudio sobre 72 pacientes con varicocele, comparó los resultados, tiempo quirúrgico, complicaciones y costos entre la ligadura del varicocele por vía laparoscópica y la varicocelectomía subinguinal bajo microscopio
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y llegó con su grupo a las conclusiones siguientes: el procedimiento laparoscópico resultó más corto en tiempo quirúrgico, no tuvieron varicoceles persistentes o recurrentes, hubo un caso de hidrocele consecutivo y por supuesto el costo fue menor en el caso del procedimiento laparoscópico.
A nivel nacional y regional no se han encontrado estudios sobre esta técnica en pacientes pediátricos en el estado Lara, se puede decir que en el área pediátrica no se reportan casos de curas de varicocele por laparoscopia realizadas, de lo cual se deriva la trascendencia del estudio.
Bases Teóricas
Este apartado se puede dividir en dos grandes temas el primero que tiene que ver con el varicocele, que incluya definición, clasificación, fisiopatología, etiopatogenia y un segundo que explique las técnicas quirúrgicas más populares para la corrección de dicha patología.
Se define el varicocele como la dilatación anormal (más de 2-3 mm) de las venas constituyentes del plexo pampiniforme o cremásterico, y de las venas espermáticas internas, que tienen la función del drenaje venoso del testículo y que podrían no siempre llevar a un deterioro de la fertilidad del varón con parámetros seminales afectados sobre todo en el área de la movilidad de los espermatozoides, en el área de la densidad espermática (contaje espermático por ml) y de la morfología de los mismos (con la presentación de formas acintadas-tapering, englobándose todo dentro del término oligo-zoo-astenospermia, así como también a la disminución del volumen testicular por el efecto gonadotóxico conocido del varicocele sobre la espermatogénesis testicular, que ocasiona un efecto inhibitorio sobre el testículo en desarrollo del adolescente. (Fish 2003; Oster 1971; Steeno 1976; Kass 1987,1995, 2001; Lund 1999; Paduch 1997,2001, 2002; Gorelik 1993; Potenziani 2001,2002). Chiou (1997) refiere que deben existir de 2 a 3 venas de más de 3 mm de diámetro con reflujo durante la maniobra de Valsalva por 1 segundo o más para definir un varicocele.
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Varicocele subclínico se define como aquel que no ha podido ser detectado a través de un examen físico, sino a través de exámenes como la ecografía escrotal, ecografia Doppler testicular, termografía escrotal, gammagrafía escrotal, venografía. (Pryor 1996).
Gorelik (1993) y Witt (1993) definen el varicocele como dilataciones anormales del plexo venoso pampiniforme consideradas como una lesión progresiva, con el deterioro progresivo de la función testicular (espermatogénesis y esteroidogenesis) por flujo sanguíneo retrogrado, aumento del calor intratestícular, y por aumento de la presión intersticial con el correr del tiempo y que el hecho de haber tenido fertilidad previa no le confiere resistencia al efecto nocivo (gonadotóxico) del varicocele sobre la espermatogénesis, agregándose que defectos moleculares-genéticos podrían determinar la extensión de la infertilidad.
También se puede definir de esta manera “El varicocele es la dilatación venosa del plexo pampiniforme, secundaria a obstrucción del flujo venoso o insuficiencia valvular venosa” (García, 2004).
El varicocele en la población juvenil, es enfocado como el varicocele en el hombre adulto y sin duda es diferente, ya que tiene sus particularidades que lo hacen especial y por ende merecedor de un enfoque terapéutico también diferente. La presencia de varicocele en un adulto infértil ya se tenía cuando era un joven, por lo tanto debemos enfocarlo de una manera más consciente de todos sus alcances negativos.
Es interesante poder saber qué adolescentes con varicocele unilateral o bilateral tendrán problemas de infertilidad y quienes no, sustentado por el hecho de que todos aquellos hombres adultos que se le descubre un varicocele, fueron en su momento jóvenes adolescentes con varicocele y sabemos que no todos serán infértiles, por lo cual es importante conocer aspectos que tocan la fisiopatología, la histopatología, las repercusiones seminales y los factores diagnósticos y terapéuticos para poder tomar una decisión lo más justa posible.
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Se ha tratado de crear una clasificación en base al tamaño que alcanza a simple vista y a su presencia o no en base a esfuerzos (maniobras de valsalva) y al hecho de ser palpados y/o visualizados. A continuación mostramos una clasificación útil para los pacientes portadores de varicocele (Potenziani 2001,2002)
Varicocele subclínico o grado S: no palpable y no visible y solamente diagnosticable por ecografía escrotal, eco-doppler, venografía y que es descubierto o bien casualmente o como parte de exámenes diagnósticos de infertilidad, o por investigación de causas de disminución del volumen testicular (hipotrofia-atrofia). Varicocele pequeño o grado I: Solamente palpable con maniobras de Valsalva (pujo), de tamaño pequeño y no visible.
Varicocele mediano o grado II: Palpable con el paciente de pie, sin necesidad de las maniobras de Valsalva (pujo) y de tamaño moderado. Visible a simple vista.
Varicocele grande o grado III: Visible a simple vista, sin necesidad de recurrir a la palpación, pero confirmada por ella y sin necesidad de maniobras de Valsalva (pujo). Denominado “bolsa de gusanos”.
EXAMEN FISICO
El motivo que lleva al paciente con varicocele al urólogo de manera característica
no es el dolor o molestia escrotal (que es extremadamente rara), a pesar de autores
como Belani (2004) y Hauser (2001) querefieren que el dolor y la infertilidad son las
causas por las cuales buscan atención médica los pacientes, sino la explicación del
por qué no puede tener hijos y en ocasiones la presencia de una masa irregular y blanda en el escroto, que se confunde con patologías testiculares, o en casos de
exámenes físicos de rutina en empresas (exámenes de pre-empleo) o en el servicio
militar, como un hallazgo casual, así como el hallazgo de un medico general, o la
referencia de un ginecólogo que está descartando factores de infertilidad en su
paciente estudiada, de un pediatra o de un urólogo que examine al paciente.
El examen físico deberá realizarse siempre de pie y realizando maniobras de valsalva pero cuando tengamos un alto índice de sospecha, si no hemos conseguido a
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la palpación indicios de varicocele debemos agregar al examen físico una ecosonografía escrotal. Posterior a la confirmación de la presencia del varicocele éste deberá clasificarse por grados.
Usualmente se detecta el varicocele del lado izquierdo, aun cuando en nuestra casuística hemos tenido más de un 60% de casos con varicocele bilaterales en virtud del diagnostico ecográfico. Es importante precisar el volumen del testículo o bien con la ecosonografía escrotal o bien con el orquidometro de Prader (1966), que según Cayan (2002) y Costabile (1992), da los mismos resultados que con la ecografía escrotal, o los elipsoides de Nasu, que van de 1 a 30 ml y se colocan alrededor del testículo hasta conseguir el apropiado para el tamaño del testículo de cada paciente, o los discos elípticos de Takahira (1983)
En relación al volumen testicular debemos saber que aumenta considerablemente al alcanzar la pubertad. El tamaño testicular es una guía fiel del grado de madurez seminal y espermatogénico. Con pocas excepciones, el paciente que tiene un volumen testicular bajo será un paciente con trastornos en los parámetros seminales y posiblemente con un bajo porcentaje de capacidad fecundativa.
Es importante comparar el volumen de ambos testículos teniendo el volumen testicular derecho como “patrón normal” para fijar una comparación con el izquierdo. esto deberá obviarse en casos de cirugía de cordón espermático derecho, cirugía de hernia inguinal derecha, cirugía de criptorquidia derecha, cirugía de epidídimo derecho, o cualquier cirugía que de alguna manera haya tocado la zona inguinal, crural o escrotal-testicular (Potenziani, 2006).
Existen tablas de volumen testicular de acuerdo a la edad del paciente, por la cual se debe regir. Como normativa se debe saber que entre ambos testículos de un adolescente no debe haber más de 2 ml de diferencia entre uno y el otro. De manera general se podría mencionar que el volumen testicular normal para un afroamericano y para un caucásico es de aprox. 24±4cc, sabiendo que los asiáticos tienen un volumen inferior. Se debe medir la diferencia entre los dos testículos (de su eje mayor o longitudinal) y si esté difiere en más de 0.5 cm podríamos considerar como
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significativo el hallazgo y profundizar en el estudio del paciente (pruebas funcionales).
Otro dato importante para inferir el estado de la espermatogénesis es la consistencia del testículo. Si se palpa un testículo blando y más pequeño es casi seguro que se tendrá un paciente con trastornos de la espermatogénesis. El testículo debe siempre tener una consistencia dura.
Cuando se tenga a un adolescente con varicocele y por razones propias del médico o del paciente-familiares no se decida la corrección quirúrgica se deberá evaluar cada 6 meses para determinar si ha habido algún cambio en el volumen o en la consistencia del testículo y si se puede (lo que sería de gran ayuda) pedir un espermograma computarizado para controlar de cerca las posibles consecuencias objetivas del varicocele como son: la disminucion del volumen testicular, disminución de la consistencia dura habitual del testículo, encontrando más bien un testículo blando y cambios seminales en el espermograma, son signos inequívocos de tener que someter a ese paciente a corrección quirúrgica (Potenziani, 2006).
Descartar otras causas de infertilidad, como las patologías anexiales testiculares inflamatorias (epididimitis), deferenciales (deferentitis crónica) y testiculares (por orquitis urliana, orquitis bacteriana u orquitis postraumática), así como patologías inflamatorias del área prostato-vesicular por infecciones por entero bacterias o por infecciones de transmisión sexual. Debemos preguntar los antecedentes de importancia en el área anexial, testicular, seminal, prostático, tanto médicos como quirúrgicos, ya que todo podría tener repercusiones en el área seminal-fertilidad que nos conlleve un cambio de actitud terapéutico y un cambio de pronóstico del caso. Gat (2004) refiere 4 modalidades diagnosticas para diagnosticar la presencia de varicocele bilateral ya que si dependiera su diagnostico solamente del examen físico el varicocele derecho subclínico se dejaría de diagnosticar en más del 90% de los casos y del lado izquierdo en más del 10% de los casos.
No debemos olvidar que varicocele su clínicos aún siendo pequeños podrían tener una repercusión fisiopatológica significativa (Dubin y Amelar 1971) (Kunnen 1992),
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ya que el tamaño del varicocele no se correlaciona con la patología testicular que el ocasiona.
McClure (1986), Basile-Fasolo (1986) y Comhaire (1976) refieren que el varicocele subclínico está presente en un 24% a 83% de hombres infértiles, con lo cual su búsqueda se torna una obligación para el médico tratante.
El diagnostico diferencial es con aquellas patologías escrotales-testiculares que podrían confundir el diagnóstico con un varicocele y entre ellas tendremos:
1. Quiste cordón espermático 2. Quiste cabeza epididimaria
3. Epididimitis crónica de la zona de la cabeza epididimaria (tumefacción indolora de la cabeza epididimaria)
4. Lipoma del cordón 5. Hernia inguinal indirecta
6. Hidrocele del cordón espermático 7. Espermatocele
SINTOMATOLOGIA
El varicocele muy raramente ocasiona sintomatología clínica y sólo en algunos casos ocasiona una sensación de molestia consistente en pesadez del área escrotal supratesticular, aunada a largos periodos en posición de pie.
La sintomatología ocasionada por el varicocele es tema de gran controversia, ya que la mayoría de los pacientes no tienen ningún tipo de sintomatología, aun cuando tengan varicoceles grandes y los síntomas que podrían tener, son usualmente ocasionados por patologías de tipo anexial asociadas (epididimitis-funiculitis), o tener síntomas asociados a “sensación de pesadez” en el área de proyección del varicocele, que no es otra que la parte superior de los testículos hacia la zona superior-externa de la hemibolsa escrotal correspondiente.
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EFECTOS PATOLÓGICOS (GONADOTOXICO) DEL VARICOCELE
Los efectos nocivos del varicocele causaran anormalidades del espermograma (disminución de la motilidad, disminución de la densidad espermática, alteraciones morfológicas del espermatozoide, afectación de la traslación del espermatozoide), cambios histopatológicos testiculares (hiperplasia de las células de Leydig, disminución del número de espermatogonias por túbulo, disminución de la
espermatogénesis, detención o arresto de la maduración espermática,
desprendimiento del epitelio germinal, y fibrosis intersticial), por lo cual es innegable que se deben evitar dichos efectos ya que podrían afectar definitivamente la capacidad fecundativa del joven portador de varicocele (Potenziani, 2006).
FISIOPATOLOGIA DE LA DISFUNCION TESTICULAR
Zorgniotti y McLeod (1973) fueron los primeros que expusieron los factores que en pacientes con varicocele afectarán la espermatogénesis, así como afectación del eje de las gonodatropinas, del volumen testicular, de cambios histológicos testiculares, terminando en la afectación de la fertilidad. Los factores que en la actualidad se consideran, son los siguientes:
1. Elevación de la temperatura escrotal (0.6ºC-0.8ºC) ocasionando una alteración en el mecanismo de intercambio de calor, afectando la microcirculación a nivel intersticio-tubular testicular y enlenteciendo o deteniendo la espermatogénesis, con los cambios consecutivos en el espermograma.
2. Estancamiento de sangre en el sistema circulatorio testicular con falta de oxigenación (hipoxia) en la espermatogonia (primera fase evolutiva o etapa primitiva del espermatozoide).
3. Reflujo venoso de metabolitos de desecho de la circulación suprarrenal y renal por la vena espermática (gonadal).
4. Supresión de la producción de testosterona con disminución de la hormona luteinizante (LH) y son estos los casos que tratados muchas veces empíricamente
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mejorarán con el tratamiento a base de gonadotrofinas corionicas humanas o citrato de clomifeno, ya que aumentarán los niveles de testosterona intratesticular.
5. Alteración en el eje Hipotálamo-Hipófisis-Gónadas
6. Kim (2002), Baccetti (1996) y Lin (1997) asocian varicocele con un aumento de la apoptosis en las células germinales, visto tanto en biopsias del testículo ipsilateral al varicocele como en el contralateral y su importancia por asociarse a hipoespermatogénesis y por ende con infertilidad masculina.
7. Pacientes con varicocele e infertilidad tienen niveles elevados de ROS (especies oxigeno reactivas) asociados a stress oxidativo y a infertilidad por motilidad y morfología espermática alterada (Padron (1997), Hendin (1999)
8. Pacientes con varicocele tienen bajo niveles de TAC (capacidad antioxidante total) en su plasma seminal y son casos clínicos que se beneficiarían de la utilización de suplementos antioxidantes (Hendin 1999).
9. Hombres infértiles con prostatitis crónica tienen bajos escores ROS-TAC
Chen (2004) refiere que recientes estudios se ha puesto en evidencia la asociación entre disfunción espermática y excesiva producción de especies oxigeno-reactivas (ROS) (Krausz 1994). Tener un citoplasma exiguo con una deficiente protección por los antioxidantes, convierte a los espermatozoides en estructuras muy delicadas y sobre todo vulnerables al daño oxidativo (Sanocka 1997). Se concluye que el stress oxidativo juega un papel determinante en la disfunción espermática de varones con varicocele (Hendin 1999).
10. La actividad física ha sido asociado con deterioro de los parámetros seminales, disminuyendo la movilidad, alteración de la morfología (disminución de las formas normales).
11. Los fumadores tienen 2 veces más probabilidades de tener varicocele y los fumadores que tienen varicocele tienen 10 veces más probabilidades de tener oligospermia que los hombres con varicocele que no fuman, por un efecto directo gonadotóxico de la nicotina, así como secreción de catecolaminas nicotina-inducidas por la medula suprarrenal con flujo retrogrado hacia los testículos y por el cadmio de
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los cigarrillos o por radicales libres ocasionando daño oxidativo (Chia 1994, Klaiber 1987).
12. El varicocele se asocia con aumento de la apoptosis dentro del tejido testicular (Simsek 1998, Hopps 2003). Según Bacetti (1996) el porcentaje de células germinales apoptósicas aumenta un 10% en hombres con varicocele comparado con 0.1% en hombres fértiles normales. El varicocele podría inducir apoptosis por factores tipo calor, deprivación androgénica, y acumulación de materiales tóxicos (Lue 1999), (Sinha-Hikim 1995,1997), (Benoff 1997). Incluso Simsek (1998) revelaba que el porcentaje de células apoptósicas por el total de células germinales por campo de alto poder de resolución fui del 14.7% en hombres con varicocele comparado al 2% en hombres control. Fujisawa-Ishikawa (1999) investigaron un marcador para apoptosis entre los pacientes con varicocele reconociendo una forma soluble de Fas, entendiendo que el sistema Fas/Fas L es el mayor regulador de la espermatogénesis normal. Igual que Tanaka (2002) con resultados similares.
En relación al reflujo venoso de metabolitos tóxicos hacia la vena espermática tenemos que hay 3 trabajos investigativos de 30 años atrás cuyos autores (Ito 1982, Cohen 1975 y Combine 1974) mencionan en sus trabajos el reflujo de prostaglandinas E y F, catecolaminas y cortisol-catecolaminas respectivamente a nivel de la circulación venosa de la vena espermática interna.
En relación a la hipoxia se han medido en la circulación venosa testicular comparándola con sangre venosa periférica parámetros como CO2, O2, pH y electrolitos sin encontrar diferencias significativas. Esto se ha estado investigando desde hace más de 30 años sin haber podido encontrar una demostración de la hipoxia. Autores relevantes como Rodríguez Netto (1977) y Turner (1987) han dejado demostrado éste aspecto.
En relación a los disturbios del sistema termoregulatorio de los testículos de los pacientes con varicocele, Zorgniotti-Mac Leod (1973) han dejado con un trabajo magistral demostrando, que al igual que otras especies animales, una temperatura por arriba de cierto grado, en relación a los testículos, enlentecerá o impedirá la espermatogénesis. Al someter al paciente a una ligadura de las venas dilatadas del
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plexo pampiniforme (varicocele), mejorará (disminuirá) la temperatura intratestícular y con ello mejorará la espermatogénesis con todas sus consecuencias positivas. Mieusset (1995) y Simsek (1998) revelan el calor sobre los testículos causa un efecto directo sobre las células germinales alterándose el metabolismo, incrementándose la apoptosis, alterándose la funcionalidad de las células de Sértoli, instalándose cambios vasculares con aumento de las comunicaciones arteriovenosas, disminución actividad enzimática en la síntesis de ADN, disminución de nutrientes y oxigeno a los testículos.
Saypol (1981) en ratones y perros, al igual que Fussel (1981) en monos y Hurt (1986) en ratones demostraron y confirmaron los hallazgos de Zorgniotti (1973). Entonces sabemos que el aumento del flujo sanguíneo testicular interferirá con el intercambio de calor resultando en una elevación de la temperatura y en una afectación de la espermatogénesis.
Re-Ianitelli-Cerasaro (1983) dejaron en claro los hallazgos histoquímicos en pacientes con varicocele que eran subfértiles, encontrando: disminución en las reservas de glucógeno de las células de Sértoli, y un aumento en la actividad de la fosforilasa todo esto producto del aumento de la actividad metabólica por la elevación de la temperatura antes mencionada.
En relación a la alteración en el eje Hipotálamo-Hipófisis-Gónadas, lo podremos ver en muy esporádicos casos, donde el varicocele afecte indistintamente tanto las células intersticiales como el epitelio germinal. Al final del deterioro histológico tubular y germinal que vera niveles de gonadotrofinas elevadas.
El Test de estimulación GnRH según Kass (1987,1987) podría ayudar al corregir precozmente a un paciente con varicocele en etapas tempranas de su desarrollo, antes que sea demasiado tarde.
Pero de una manera general los niveles periféricos y en vena espermática de LH, FSH, testosterona y estradiol usualmente no varían, por lo cual Kass (1987) asevera que el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas no se afecta por la presencia de un varicocele, del grado que fuere.
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Dickerman (1978) refería que la medida de la respuesta de las gonadotrofinas a la estimulación con GnRH era una prueba diagnóstica útil para evaluar la función testicular en jóvenes prepuberales en quienes sospechemos que pueda existir una patología testicular (hallazgos histopatológicos que puedan determinar una mala respuesta a la cirugía del varicocele, así como una mala respuesta a cualquier tipo de Terapia).
Bach (2004) revela que aun en varicocele unilateral en población juvenil puede causar un deterioro en la función de las células de Sértoli.
En un trabajo recientemente publicado Góes (2002) concluye que los pacientes infértiles con varicocele tienen mayores niveles de FSH y tienen además los testículos más pequeños y tienen una más baja concentración espermática y una menor movilidad espermática cuando se compara con pacientes control con y sin varicocele.
FACTOR PRONÓSTICO
Numerosos autores consideran que el grado o tamaño del varicocele no guarda relación alguna con el posible efecto dañino que produzcan sobre la espermatogénesis (efecto gonadotóxico) y sobre el volumen del testículo.
Sin embargo es indudable el efecto deletéreo sobre el volumen testicular por parte del varicocele, principalmente del testículo izquierdo, aun cuando el mecanismo por el cual se produce permanece todavía sin explicación, por lo cual cuando vemos un testículo disminuido de volumen implicaría que su función espermatogénica y no la función hormonal está disminuida y muchas veces ausente. Steeno (1976) afirmaba que 34% de varones entre 12 y 25 años con un varicocele grado II tenían cambios testiculares en comparación con un 81% de los que presentaban varicocele grado III. Dentro de éste último grupo en edades comprendidas entre 18 y 25 años un 98% tenían cambios testiculares, confirmando que la hipotrofia testicular es un efecto inevitable de los varicoceles de grados avanzados (grado III). (Steeno 1976, Laven 1992, Turek 1995, Paduch 1997, Paduch 2001).
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Es importante descartar cualquier otra causa que haya podido llevar al paciente a una disminución de su volumen testicular, como por ejemplo antecedentes de inflamación-infección anexial o testicular (epidídimo-orquitis), o antecedentes de haber tenido traumatismos en el área escrotal por agresiones físicas, caídas con trauma genitoescrotal o durante actividades deportivas, antecedentes de torsión testicular o los antecedentes de criptorquidia, ya que serían factores todos ellos que
podrían ocasionar disminución de volumen testicular sin relacionarlo
obligatoriamente con la presencia de varicocele (Kurooz)
Es importante que se destaque que el Índice de Atrofia (AI) (Thomas 2002) es determinado por la fórmula:
Volumen del Testículo derecho- Volumen del Testículo izquierdo x 100 Volumen del testículo derecho
El número resultante será considerado el porcentaje de atrofia del testículo en estudio. La atrofia testicular se define como la disminución de por lo menos un 15% del testículo izquierdo en comparación al testículo derecho (Thomas 2002)
Ku (2002) refiere que cuando hay jóvenes con varicocele éste afectará negativamente el volumen del testículo del lado afectado y a mayor grado del varicocele habrá más posibilidades de hipertrofia del testículo contralateral. El mismo autor refiere su definición de atrofia y la coloca como la disminución de 25% o más del volumen por ml en comparación con el testículo contralateral o una diferencia de 3 cm o más en el tamaño de ambos testículos.
Steeno (1976) reveló en un estudio excelente que había perdida de volumen testicular así como cambios en la consistencia del testículo (más duro), en el testículo del mismo lado del varicocele en 1/3 de los pacientes con un varicocele grado II y en un 80% de los pacientes con varicocele grado III (ambos detectados en el examen físico). Es importante aclarar que la mayoría de los investigadores en el mundo entero consideran al testículo derecho como normal, aunque tengamos la presencia de varicocele derecho, que por razones aún no explicadas a plenitud, no sufre las mismas
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consecuencias deletéreas sobre el volumen testicular como ocurre con el testículo izquierdo.
Refiere Gershbein (1999) que entre un 70-80% de pacientes adolescentes con hipotrofia testicular izquierda operados de varicocele, muestran signos de aumento del volumen testicular en su periodo postoperatorio tardío.
Amelar-Dubin (1970) publicaban un estudio en la prestigiosa revista Fertility Sterility, donde mencionaban que aun los varicoceles su clínicos diagnosticados por eco-doppler podrían tener los mismos efectos dañinos sobre el testículo que los varicoceles de gran tamaño. Según Amelar-Dubin (1970) el varicocele subclínico tiene una incidencia del 21 al 80%.
Fariss (1981) contradice ésta hipótesis de Amelar-Dubin (1970) en un trabajo publicado en la misma revista, donde menciona que varones con grandes varicoceles tienen repercusiones seminales (parámetros seminales alterados) más significativas que varones con varicoceles más pequeños, sobre todo referido al contaje espermatozoico (concentración y volumen total).
McClure (1991) reporta sin embargo las mismas conclusiones que Amelar-Dubin (1970), donde se recomienda el tratamiento de los varicoceles su clínicos con mejoría de los parámetros seminales en los meses subsiguientes. Kass-Belman (1987) también comparten el criterio del diagnóstico preciso y tratamiento precoz en la población de adolescentes que presenten varicocele bien sea unilateral o bilateral. Inclusive hay numerosos autores que aseveran que los resultados de la cirugía de varicocele no serán iguales, dependiendo del volumen del varicocele. A mayor tamaño del varicocele mejores resultados postoperatorios en el área seminal (Bsat 1988), es decir, se obtendrán mejoras sustanciales de los resultados del espermograma. En su trabajo mencionaba que aquellos pacientes con varicoceles palpables mejoraban un 85% sus parámetros seminales en cambio aquellos cuyo varicocele no era palpable mejoraban solo un 27%. Esto sin embargo tiene un punto a rebatir y es el caso de los varicoceles bilaterales, donde se sabe que sucede exactamente lo contrario, es decir si se deja de operar el varicocele subclínico derecho y solo se opera el varicocele clínicamente evidente izquierdo, tendrán peores
