Numerosos autores consideran que el grado o tamaño del varicocele no guarda relación alguna con el posible efecto dañino que produzcan sobre la espermatogénesis (efecto gonadotóxico) y sobre el volumen del testículo.
Sin embargo es indudable el efecto deletéreo sobre el volumen testicular por parte del varicocele, principalmente del testículo izquierdo, aun cuando el mecanismo por el cual se produce permanece todavía sin explicación, por lo cual cuando vemos un testículo disminuido de volumen implicaría que su función espermatogénica y no la función hormonal está disminuida y muchas veces ausente. Steeno (1976) afirmaba que 34% de varones entre 12 y 25 años con un varicocele grado II tenían cambios testiculares en comparación con un 81% de los que presentaban varicocele grado III. Dentro de éste último grupo en edades comprendidas entre 18 y 25 años un 98% tenían cambios testiculares, confirmando que la hipotrofia testicular es un efecto inevitable de los varicoceles de grados avanzados (grado III). (Steeno 1976, Laven 1992, Turek 1995, Paduch 1997, Paduch 2001).
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Es importante descartar cualquier otra causa que haya podido llevar al paciente a una disminución de su volumen testicular, como por ejemplo antecedentes de inflamación-infección anexial o testicular (epidídimo-orquitis), o antecedentes de haber tenido traumatismos en el área escrotal por agresiones físicas, caídas con trauma genitoescrotal o durante actividades deportivas, antecedentes de torsión testicular o los antecedentes de criptorquidia, ya que serían factores todos ellos que podrían ocasionar disminución de volumen testicular sin relacionarlo obligatoriamente con la presencia de varicocele (Kurooz)
Es importante que se destaque que el Índice de Atrofia (AI) (Thomas 2002) es determinado por la fórmula:
Volumen del Testículo derecho- Volumen del Testículo izquierdo x 100 Volumen del testículo derecho
El número resultante será considerado el porcentaje de atrofia del testículo en estudio. La atrofia testicular se define como la disminución de por lo menos un 15% del testículo izquierdo en comparación al testículo derecho (Thomas 2002)
Ku (2002) refiere que cuando hay jóvenes con varicocele éste afectará negativamente el volumen del testículo del lado afectado y a mayor grado del varicocele habrá más posibilidades de hipertrofia del testículo contralateral. El mismo autor refiere su definición de atrofia y la coloca como la disminución de 25% o más del volumen por ml en comparación con el testículo contralateral o una diferencia de 3 cm o más en el tamaño de ambos testículos.
Steeno (1976) reveló en un estudio excelente que había perdida de volumen testicular así como cambios en la consistencia del testículo (más duro), en el testículo del mismo lado del varicocele en 1/3 de los pacientes con un varicocele grado II y en un 80% de los pacientes con varicocele grado III (ambos detectados en el examen físico). Es importante aclarar que la mayoría de los investigadores en el mundo entero consideran al testículo derecho como normal, aunque tengamos la presencia de varicocele derecho, que por razones aún no explicadas a plenitud, no sufre las mismas
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consecuencias deletéreas sobre el volumen testicular como ocurre con el testículo izquierdo.
Refiere Gershbein (1999) que entre un 70-80% de pacientes adolescentes con hipotrofia testicular izquierda operados de varicocele, muestran signos de aumento del volumen testicular en su periodo postoperatorio tardío.
Amelar-Dubin (1970) publicaban un estudio en la prestigiosa revista Fertility Sterility, donde mencionaban que aun los varicoceles su clínicos diagnosticados por eco-doppler podrían tener los mismos efectos dañinos sobre el testículo que los varicoceles de gran tamaño. Según Amelar-Dubin (1970) el varicocele subclínico tiene una incidencia del 21 al 80%.
Fariss (1981) contradice ésta hipótesis de Amelar-Dubin (1970) en un trabajo publicado en la misma revista, donde menciona que varones con grandes varicoceles tienen repercusiones seminales (parámetros seminales alterados) más significativas que varones con varicoceles más pequeños, sobre todo referido al contaje espermatozoico (concentración y volumen total).
McClure (1991) reporta sin embargo las mismas conclusiones que Amelar-Dubin (1970), donde se recomienda el tratamiento de los varicoceles su clínicos con mejoría de los parámetros seminales en los meses subsiguientes. Kass-Belman (1987) también comparten el criterio del diagnóstico preciso y tratamiento precoz en la población de adolescentes que presenten varicocele bien sea unilateral o bilateral. Inclusive hay numerosos autores que aseveran que los resultados de la cirugía de varicocele no serán iguales, dependiendo del volumen del varicocele. A mayor tamaño del varicocele mejores resultados postoperatorios en el área seminal (Bsat 1988), es decir, se obtendrán mejoras sustanciales de los resultados del espermograma. En su trabajo mencionaba que aquellos pacientes con varicoceles palpables mejoraban un 85% sus parámetros seminales en cambio aquellos cuyo varicocele no era palpable mejoraban solo un 27%. Esto sin embargo tiene un punto a rebatir y es el caso de los varicoceles bilaterales, donde se sabe que sucede exactamente lo contrario, es decir si se deja de operar el varicocele subclínico derecho y solo se opera el varicocele clínicamente evidente izquierdo, tendrán peores
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resultados postoperatorios en el área seminal (parámetros del espermograma) y se obtendrá en peores porcentajes de embarazo en las esposas de dicho pacientes.
Belani (2004) concluyó en su trabajo sobre 65 pacientes con varicoceles unilaterales o bilaterales que los varicoceles grado III tienen unas venas del plexo pampiniforme mas grandes si las comparamos con los pacientes con varicocele grado I.
Recientemente Thomas (2002) publicó un trabajo de investigación en 124 pacientes entre 7 y 18 años concluyendo que los adolescentes con varicocele tienen un riesgo sustancial de detener su crecimiento testicular, sin tener relación con el grado de varicocele.
Hay autores que preconizan que en los jóvenes adolescentes con varicocele solamente aquellos que presentan varicocele clínicamente detectables a través de palpación deberían ser considerados potencialmente significativos y no utilizar en lo jóvenes eco-doppler ni darle importancia a los varicoceles subclínicos. Esto también tiene un punto débil y es que la predisposición a tener el varicocele lo presentan ambos plexos pampiniformes y podría ser causa de una mejoría parcial y no de una mejoría completa el hecho de enfocar solamente la cura de varicocele unilateral, aun siendo un joven adolescente. Esto es por supuesto tema de debate en congresos y jornadas de urología y en el campo de la fertilidad.
Según varios autores el volumen testicular no aumentará luego de los 14 años, ya que el crecimiento testicular se completa a ésta edad y solamente la zona intersticial testicular podría seguir desarrollándose para la producción hormonal de testosterona (Cayan 2002,2004). Otro de los factores pronósticos que se manejan en la actualidad son los factores endocrinológicos donde tener un FSH por debajo de 300 ng/ml o menos de 11.7 mIU/ml podría predecir un incremento en la fertilidad postoperatoria (Marks 1986, Yoshida 2000).