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La Trombosis Venosa Cerebral, un reto diagnóstico.
Poster no.: S-1000
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: F. Salame Gamarra, A. J. Revert Ventura, Y. Pallardó; Valencia/ ES
Palabras clave: Cabeza y cuello, Vascular
DOI: 10.1594/seram2012/S-1000
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Objetivo docente
La trombosis venosa cerebral (TVC) es una patología grave, infradiagnosticada, y a menudo, insospechada por el clínico. El papel del radiólogo es importante, pues sólo realizando un estudio de imagen dirigido, se podrá realizar el diagnóstico.
Se revisan aspectos clínicos relevantes, la rentabilidad de las técnicas de imagen, los signos y los errores más frecuentes.
Revisión del tema
La TVC es poco frecuente (2-7 casos/millón), pero supone el 1-2% de los ictus en jóvenes adultos, y tiene una considerable morbimortalidad del 5-30%.
El cuadro clínico es variable y su gravedad depende de la localización, extensión y causa de la trombosis. La trombosis del sistema venoso profundo y la etiología infecciosa son las más graves.
Puede presentarse como una cefalea inusual, síndrome de hipertensión intracraneal, o un cuadro de focalidad neurológica aguda o subaguda, en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular.
Debe sospecharse si se dan factores predisponentes, bien generales como son las edades extremas, el tratamiento esteroideo Fig. 1 on page 4 la gestación y el puerperio (figuras 3, 4 y 5), las coagulopatías y patologías autoinmunes (figura 6), y las neoplasias, o factores locales como la meningitis, mastoiditis (figuras 7 y 8), sinusitis, los traumatismos o la cirugía. En general se reconoce algún factor predisponente en el 80% de los casos.
El diagnóstico precoz es básico para instaurar rápidamente el tratamiento anticoagulante. De este modo, la mayoría de los casos (70%) tiene una buena evolución (figura 5).
En imagen se sospecha TVC si se identifican focos múltiples de edema o hemorragia, en localización corticosubcortical, bilaterales o supra e infratentoriales, en un territorio no arterial (figura 1). No obstante, estos signos característicos son poco frecuentes.
El TC sin contraste es poco sensible. El signo del triángulo denso se da sólo en el 20-25% de los casos. Se recomienda comparar la densidad de los senos con la de otras estructuras vasculares y usar ventanas amplias. Pueden simular trombosis de senos los hematomas subdurales adyacentes al seno transverso o la hiperdensidad relativa de los
Página 3 de 25 vasos en el edema cerebral secundario a una meningitis Fig. 2 on page 5 (figura 2). En la urgencia, si se sospecha una TVC, debemos hacer un TC con contraste. Los signos clásicos son el signo del delta vacío, la presencia de venas dilatadas y el realce dural (figura 1). Se recomienda realizar un protocolo de angioTC que incluya desde C1 a vertex, con un retraso de 30 segundos. La venografía por TC es muy sensible y específica en el diagnóstico de TVC. Otra opción, sobre todo en pacientes jóvenes, y si hay accesibilidad, es realizar una RM Fig. 3 on page 6 Fig. 4 on page 7 Fig. 5 on page 8.
La RM es muy sensible para detectar las alteraciones parenquimatosas secundarias a la trombosis venosa. Estas se producen por congestión venosa, edema vasogénico o citotóxico Fig. 6 on page 9, y hemorragia. No obstante, aproximadamente el 40% de los casos no presentan lesiones parenquimatosas o sólo tumefacción o "swelling" (figura 4).
En cuanto a la evaluación de los senos venosos, el inconveniente de la RM son los falsos positivos y negativos. Los artefactos de flujo, las variantes normales (asimetría o hipoplasia de senos, tórcula alta o asimétrica, las granulaciones aracnoideas…), y la edad del trombo son fuentes de error.
La trombosis de los senos venosos se aprecia como una pérdida del vacío de señal característico de los vasos. Este signo es inespecífico debido a que los artefactos de flujo son muy frecuentes, y ocasionan imágenes superponibles a la TVC (figura 9, 10 y 11). La diferenciación sólo es posible mediante una angioRM (TOF o PC, figura 12) o un estudio Tc o RM con contraste; que se deberá realizar si el contexto clínico lo hace aconsejable. Los artefactos por flujo lento o turbulento se ven muy a menudo en los senos transversos y sigmoides, sobre todo izquierdo (parece que por el drenaje a la vena innominada), en los estudios de RM cerebral.
La pérdida del vacío de señal del seno se aprecia en el 80% de los casos. Por tanto, hasta un 20% de TVC podrían no diagnosticarse con una RM sin contraste. De ahí que en los casos de alta sospecha clínica (puérperas, tratamiento hormonal, meningitis, mastoiditis…), sea preciso completar el estudio con contraste Fig. 7 on page 10 Fig. 8 on page 11 (figuras 7 y 8). La adquisición debe ser volumétrica para visualizar los senos y las venas corticales. Además, el flujo rápido provoca vacíos de señal indiferenciables de defectos de repleción en el T1SE con contraste (figura 13). Artefactos
Fig. 9 on page 12 Fig. 10 on page 13 Fig. 11 on page 14 Fig. 12 on page 15
Fig. 13 on page 16 Fig. 14 on page 17 .
La angioRM (TOF o PC) delinea los senos permeables. La no visualización de un seno puede deberse a trombosis, hipoplasia o artefacto por flujo paralelo al plano de la adquisición (falsos positivos) (figura 14). Además, el trombo puede ser hiperintenso (T1) y simular la permeabilidad del seno. Este falso negativo se evita comparando con el resto del estudio (FLAIR, T2). Otro posible error es la no identificación del trombo en las reconstrucciones MIP. Siempre se deben revisar las imágenes fuente.
Página 4 de 25 En los estudios con contraste, tanto RM como TC, el trombo puede realzar y confundirse con un seno permeable. Se debe siempre comparar con el estudio sin contraste.
La RM combinando secuencias y planos, y una adquisición volumétrica con contraste, es muy eficaz para el diagnóstico de TVC. Debemos conocer los potenciales errores y la forma de evitarlos.
Ocasionalmente la TVC se manifiesta como un hematoma lobar, HSA periférica o fístula dural Fig. 15 on page 18 Fig. 16 on page 19 Fig. 17 on page 20. La TVC ocasiona congestión e ingurgitación venosa. La rotura de venas corticales dilatadas puede dar lugar a un hematoma lobar, una HSA, e incluso un hematoma subdural. Se postula que las fístulas durales se desarrollan como consecuencia de una trombosis de seno venoso, el consiguiente aumento de la presión venosa y la apertura de vasos quiescentes. El 40% de las fístulas durales se asocian a trombosis de seno.
La TVC debe diferenciarse de otras entidades como el meningioma que infiltra el seno, o la paquimenigitis hipertrófica idiopática Fig. 18 on page 21 Fig. 19 on page 22.
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Conclusiones
El diagnóstico de la TVC es difícil y sólo será posible si se sospecha y se realiza un estudio de imagen dirigido sin y con contraste. Tanto el angioTC como la RM con contraste tienen alta rentabilidad diagnóstica.
