59 T R A B A J O O R I G I N A L R e l a t o oficial por C ó r d o b a al V C o n g r e s o N a c i o n a l d e M e d i c i n a de R o s a r i o d e 1934 Por el Doctor P E D R O G. M I N U Z Z I
LA LITIASIS U R E T E R A L
E N CÓRDOBA
(,) j ^ L i S D E el c o m i e n z o de mí actuación c o m o especialista, p u e d o declarar h a b e r visto y d o c u m e n t a d o más de 2 0 0 e n f e r m o s con diversas m a n i f e s t a c i o n e s lítiásicas.O p o r t u n a m e n t e p u b l i q u é , en la Revista de C i r u g í a de B u e n o s Aires, en los n ú m e r o s c o r r e s p o n d i e n t e s a J u n i o y A g o s t o de 1 9 2 8 , mi t r a b a j o de T e s i s de p r o f e s o r a d o , s o b r e : SI P r o b l e m a d i a g n ó s
tico y terapéutico de la litiasis de las vias u r i n a r i a s ; l l a m a n d o la a t e n -ción en él, sobre los hechos que c o n s i d e r a b a m á s i m p o r t a n t e s en éste tema de t a n t a trascendencia.
P r e s e n t o h o y , a vuestra consideración, la estadística p e r s o n a l , o b s e r v a n d o d u r a n t e 8 a ñ o s de práctica U r o l ó g i c a en C o r d o b a ,
Esta e n f e r m e d a d era d i a g n o s t i c a d a , m u y de t a r d e en tarde, p o r la insuficiencia m a n i f i e s t a de los e x á m e n e s r a d i o l ó g i c o s , con los clásicos localizadores, que para o b t e n e r un e s t u d i o c o m p l e t o del á r b o l u r i n a r i o era menester practicar 5 clichés: d o s p a r a los riñones, dos para la p o r c i ó n l u m b o - i l í a c a de los uréteres y el ú l t i m o para la vejiga y s e g m e n t o ureteral y u x t a - v e s í c a l ; p e r o en la prácti-ca diaria se l i m i t a b a a r a d i o g r a f i a r u n o u o t r o riñon» según el l a d o en que el e n f e r m o acusaba d o l o r , p a s a n d o desapercibidos los deteni-dos en el ureter.
Este h e c h o lo v e r e m o s "confirmarse, con s u m a frecuencia y
(1) I.a d o c u m e n t a c i ó n d o dSÉS t r a b a j o y n u e s t r a e s t a d íctica a c t u a l , a p a r e -cer;! en el c u r s o del c o r r i e n t e u ñ o e n la T e s i s d e D o c t o r a d o d e m i d i s c í p u l o y
(J^evisfa J^rgentina
° K t U g i a 6 0
e x p l i c a el g r a n n ú m e r o de c a s o s e n c o n t r a d o s y el g r a n t a m a ñ o q u e a d q u i e r e n a l g u n o s c á l c u l o s ; p r o d u c i e n d o s i m u l t á n e m e n t e d e s t r u c -ciones p a r c i a l e s o t o t a l e s del t e j i d o n o b l e , y a sea p o r la d i l a t a c i ó n o p o r a t r o f i a séptica o a s é p t i c a .
L a f i n a l i d a d q u e m e p r o p o n g o , es s i m p l e m e n t e a p o r t a r los r e s u l t a d o s o b t e n i d o s p o r el e s t u d i o y t r a t a m i e n t o de u n a
casuis-Figura N* 1
Fotografía dt) la superficie externa renal, cara posterior.
tica q u e c o n c e p t ú o i m p o r t a n t e , p o r su n ú m e r o y v a r i e d a d : p u e s si t e n e m o s en c u e n t a , q u e m i m a e s t r o el p r o f e s o r M a r i ó n , dice en la s e g u n d a e d i c i ó n de su t e x t o de U r o l o g í a del a ñ o 1 9 2 8 , h a b e r o b s e r v a d o 7 2 casos en los ú l t i m o s 16 a ñ o s , c o n t a n d o sus e n f e r m o s de h o s p i t a l y clientela p r i v a d a y a d e m á s p o r creer t e n e r u n c r i t e r i o m á s o m e n o s c l a r o y f u n d a d o d e s p u é s de los casos v i v i d o s ,
JCj^evista J^rgentma ^ de O í ) , . lia Sería i n o f i c i o s o e n t r a r en o t r a s c o n s i d e r a c i o n e s d a d o el g r a n n ú m e r o de t r a b a j o s clásicos e x t r a n g e r o s y a d e m á s de los t r a b a j o s a r g e n t i n o s de E d u a r d o P a g n i e r , T e s i s de D o c t o r a d o 1 9 1 1 ; de el D r . E n r i q u e C a s t a ñ o , T e s i s de p r o f e s o r a d o 1 9 2 3 y p o r ú l t i m o la del D r R o d o l f o S u r r a C a n a r d , T e s i s de D o c t o r a d o 1 9 2 9 q u e p o n e n al d í a , en sus d i f e r e n t e s a s p e c t o s el t e m a , en sus r e s p e c t i v a s épocas. Figura Nv 2
Corte del riñon en el que se v6 la extensa cavidad quística que ocupa uno de los polos; en el otro polo se conserva el tejido renal y en él se advierten frecuentes cavidades
quística s.
D a d o el g r a n n ú m e r o de casos, he c r e i d o p r u d e n t e p r e s e n t a r las h i s t o r i a s clínicas r e d u c i d a s a l o s d a t o s i m p r e s c i n d i b l e s ; d a n d o p r e f e r e n c i a a la d o c u m e n t a c i ó n q u e c o n c e p t ú o f u n d a m e n t a l .
{fíevisla J^rgentinu • ^ d e
- = 62 ^
A c o n t i n u a c i ó n , trataré de c o m e n t a r ios hechos más salientes, indicar la conducta terapéutica en el orden que sigo en mi práctica diaria; t e r m i n a n d o con las conclusiones que creo pertinentes.
D I A G N O S T I C O
E n t o d o e n f e r m o , en que clínicamente, sospechamos la exis-tencia de una litiasis reno-ureteral, practicamos un estudio radioló-gico c o m p l e t o en la f o r m a que detallamos a c o n t i n u a c i ó n ;
E s indispensable obtener la vacuidad más absoluta de las materias y de los gases intestinales, que l o g r a m o s obtener ; 1" A d m i n i s -t r a n d o un p u r g a n -t e de 5 0 g r a m o s dé acei-te de ricino, con 20 go-tas de t i n t u r a de beleño y belladona c o m o antiespasmódicos y 50 gotas de alcohol de m e n t a , c o m o correctivo, la tarde anterior, V A la m a ñ a n a siguiente una hora antes del examen radiológico hacemos practicar u n a enema de 1 litro y m e d i o de agua j a b o n o s a con 20 c.c. de esencia de t r e m e n t i n a , que debe batirse c o n t i n u a m e n t e mientras se inyecta para evitar que ésta penetre sola al final. Preparación que, c o m o p o d r á observarse en nuestras radiografías, nos da exce-lentes resultados.
E n los e n f e r m o s que se resisten a t o m a r el p u r g a n t e , aconseja-m o s los c o aconseja-m p r i aconseja-m i d o s de L u i z y aconseja-m , dos días antes 6 - 8 diarias.
Sacamos una primera r a d i o g r a f í a simple, de t o d o el a p a r a t o u r i n a r i o con una película de 14 p o r 17 pulgadas, que bien centra-da, a ú n en los i n d i v i d u o s grandes, alcanza m u y bien,
T o d a s o m b r a en el trayecto ureteral, que se a c o m p a ñ a de un a u m e n t o de la del p a r é n q u i m a renal, del lado supuesto e n f e r m o , c o m p a r a d a con la del lado opuesto, es un indicio que conceptua-mos de m u c h o valor, pues nos índica, que este p a r é n q u i m a está d i s t e n d i d o por la obstrucción ureteral.
E n este estado aconsejamos el t r a t a m i e n t o médico simple y esperamos más o m e n o s 1 - 2 semanas, según el estado más o menos doloroso.
Si no o b t e n e m o s resultados, hacemos en la clientela particular, un estudio radiológico endovenoso, que c o n f i r m e en f o r m a más gráfica y precisa la existencia real del cálculo enclavado, ya sea opaco o t r a n s p a r e n t e , en este caso viéndose por contraste; í a ) d á n
-d o n o s e l i m i n a c i ó n r e t a r -d a -d a , u r é t e r -d i s t e n -d i -d o , p o r e n c i m a -de la s o m b r a s o s p e c h o s a y q u e d e s c i e n d e r o d e á n d o l a en los casos de o b s t r u c c i ó n i n c o m p l e t a ; ( b ) c o m p r o b á n d o s e , en o t r o s , ausencia de e l i m i n a c i ó n p o r o b s t r u c c i ó n c o m p l e t a e i n h i b i c i ó n r e f l e j a , r i ñ o n
" e n s u e ñ o " de M a r i ó n .
E n estos e n f e r m o s p a r t i c u l a r e s , recién a c o n s e j a m o s el catete-r i s m o u catete-r e t e catete-r a l t e catete-r a p é u t i c o a p e catete-r m a n e n c i a , h a c i e n d o en d i c h a s cicatete-r-
cir-Figura N" 3
Fotografía de la zona de tejido renal con quistes medianos y pequeños.
c u n s t a n c i a s , u n a n e u m o c i s t o u r é t e r o p i e l o g r a f i a , q u e s o n a b s o l u -t a m e n -t e d e m o s -t r a -t i v a s .
E n c a m b i o en la clientela h o s p i t a l a r i a , h a c e m o s la n e u m o p i e -l o g r a f í a , i n m e d i a t a m e n t e , p o r ser éste u n p r o c e d i m i e n t o de-l c u a -l t e n e m o s m u c h a e x p e r i e n c i a y ser t e r m i n a n t e en su i m á g e n e s y al m i s m o t i e m p o m á s e c o n ó m i c o , n o h a b i e n d o t e n i d o en o c h o a ñ o s de e x p e r i e n c i a n i n g ú n a c c i d e n t e q u e l a m e n t a r .
(^fyevisfa Jírgeniina de
xa — 6 4
E s s u m a m e n t e i m p o r t a n t e solicitar al r a d i ó l o g o la o b t e n c i ó n de r a d i o g r a f í a s con r a y o s b l a n d o s , que c o n s i g a n v i s u a l i z a r las imá-genes de los paren q u i m a s ,
A c o n s e j a m o s siempre en p r i m e r t é r m i n o el t r a t a m i e n t o medi-co en la siguiente f o r m a :
1 " — G r a n ingestión de l í q u i d o s , siempre que no h a y a serías c o n t r a i n d i c a c i o n e s ( h i p e r t e n s i ó n m a r c a d a , e t c . ) .
2" — Resistir al m á x i m o los deseos de o r i n a r . 3" — B a ñ o s de a s i e n t o o f o m e n t a c i o n e s calientes,
47 — A n t i e s p a s m ó d i c o s a altas dosis: E x t r a c t o b e l l a d o n a has-ta 0 . 0 8 - 0 . 1 0 gr. en las 2 4 h o r a s , o sinó los p r o d u c t o s : Antiespas-m i n a C r o v e r i en g o t a s ; S p a l Antiespas-m a g i n e R o c h e ; E u p a c o Merck hasta el l í m i t e de tolerancia. M i d r í a s i s y t a q u i c a r d i a .
5" — S u l f a t o de q u i n i n a a la dosis de 0 . 3 0 gr. cada 6 h o r a s o e y e c c i o n e s de P i t u í t r í n a , c o m o e s t i m u l a n t e s de la m u s c u l a t u r a lisa p i e ' o - u r e t e r a l .
ó'' — E f e c t u a r las micciones siempre en un recipiente l i m p i o , para p o d e r recoger el cálculo, en el caso de ser e l i m i n a d o , para p o d e r practicar su e x a m e n q u í m i c o .
T o d a s estas indicaciones, las m a n t e n e m o s , con p e q u e ñ o s inter-valos p o r un p l a z o de 2. 3 y 4 semanas, p e r m i t i e n d o al e n f e r m o , la d e a m b u l a c i ó n , salvo el caso de estados d o l o r o s o s .
Si al c a b o de este p l a z o n o se ha p r o d u c i d o la e x p u l s i ó n del cálculo, o u n a n u e v a r a d i o g r a f í a n o d e m u e s t r a su p r o g r e s o o el e n f e r m o n o acusa t e n e s m o vésico-rectal, s u m a m e n t e frecuente al ligar a la p o r c i ó n i n t r a m u r a l , s í n t o m a q u e suele preceder a la e x p u l -sión, a c o n s e j a m o s pasar al t r a t a m i e n t o , q u e l l a m a m o s i n s t r u m e n t a l , que lo e f e c t u a m o s en la siguiente f o r m a :
1" — C a t e t e r i s m o ureteral con la s o n d a de más grueso calibre que p o d a m o s hacer p e n e t r a r y si es posible f r a n q u e a r al cálculo.
65 Según Lis c i r c u n s t a n c i a s , la d e j a m o s a l g u n a s h o r a s o h a s t a 3 - 4 días. 2" I n y e c t a m o s : S o l u c i ó n de n i t r a t o de p l a t a al 1 c/< con el o b j e t o de a c t u a r sobre la mucosa c o n g e s t i o n a d a o i n f e c t a d a , q u e c o n t r i b u y e a p a r a l i z a r la m u s c u l a t u r a lisa q u e la r o d e a ( L e y de Stok.es) , s i e n d o ésta u n o de los p r i n c i p a l e s f a c t o r e s con q u e d e b e m o s c o n t a r , p a r a o b t e n e r la e l i m i n a c i ó n del cálculo.
V' — A n t e s de retirarla, c u a l q u i e r a sea el t i e m p o q u e h a y a p e r m a n e c i d o , i n y e c t a m o s la m a y o r c a n t i d a d posible, ya sea de acei-te g o m e n o l a d o , glicerina p u r a o b o r i c a d a al 2 0 c/< , e s t a n d o bien t e m p l a d o s a b a ñ o m a r í a .
4" — I n d i c a m o s m a n t e n e r t o d o el t r a t a m i e n t o m é d i c o a n t e s d e t a l l a d o y sobre t o d o , i n s i s t i m o s con las inyecciones de P í t u i t r i n a ,
1 - 2 - 3 p o r día.
5" — Si el cálculo n o ha sido e x p u l s a d o en las 2 4 ó 4 8 h o r a s siguientes g e n e r a l m e n t e éste se enclava y p r o d u c e en m u c h o s , u n c u a d r o de fiebre de retención séptica, q u e suele en a l g u n o s e n f e r -m o s a d q u i r i r caracteres a l a r -m a n t e s , p o r los e s c a l o f r í o s y las a l t a s t e m p e r a t u r a s : hechos de los cuales c o n v i e n e p r e v e n i r al paciente con a n t e r i o r i d a d .
()'•'—-í:n estas c i r c u n s t a n c i a s , si hay t e n e s m o vésico-rectal. a n u n c i a d o r d e u n a p o s i b l e , p r ó x i m a e x p u l s i ó n , c o m b a t i m o s los s í n t o m a s , con arsénico ( e n d o v e n o s o ) en dosis p e q u e ñ a s : 0 , 1 5 -0 , 3 -0 gr. d i a r i a m e n t e . G r a n d e s e n e m a s de s u e r o fisiológico, en los q u e tienen v ó m i t o s r e f l e j o s ; bolsas de hielo, etc. P e r o si n o existen p r o d r o m o s q u e j u s t i f i q u e n 1a e x p e c t a c i ó n , v o l v e m o s a c a t e t e r i z a r en p o s i c i ó n de T r e n d e l e m b u r g f r a n c a , c o m o aconseja M a r i ó n , t r a -t a n d o de colocar u n a de m a y o r calibre, d e s p l a z a m o s el cálculo, se vacía la o r i n a séptica r e t e n i d a , la fiebre cae y el d o l o r si existe, des-aparece. D e j a m o s n u e v a m e n t e a p e r m a n e n c i a d u r a n t e u n t i e m p o
6 - 7 días, h a c i e n d o l a v a d o s b i c o t i d i a n o s con s o l u c i ó n de n i t r a t o de p l a t a al 1 'Jj^ p o r lo m e n o s ; y sobre t o d o , c u a n d o la s o n d a n o f u n c i o n a y h a y a m e n a z a s de cólicos. A l c a b o de los cuales v o l v e -m o s a i n y e c t a r s u b s t a n c i a s l u b r i f i c a n t e s a n t e s de retirarla,
66
H a c e m o s l e v a n t a r al paciente y e s p e r a m o s los r e s u l t a d o s d u r a n te a l g u n o s días y si el cálculo n o ha sido e l i m i n a d o o se p r o d u c e n u e v a m e n t e el c u a d r o de r e t e n c i ó n , i n d i c a m o s el t r a t a m i e n t o q u i -r ú -r g i c o .
H e m o s p r a c t i c a d o 7 t r a t a m i e n t o s médicos simples, con é x i t o , y 25 c a t e t e r i s m o s ureterales terapéuticos, 21 casos con é x i t o f r a n c o y s ó l o 4 casos f r a c a s a r o n , c i f r a s q u e h a b l a n e l o c u e n t e m e n t e de la b o n d a d de estos p r o c e d i m i e n t o s ,
TRATAM1KNTO QUIRURGICO
H e m o s p r a c t i c a d o v e i n t e i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s r e p a r t í das en la s i g u i e n t e f o r m a : U n a u r e t e r o t o m í a p o r vía i ni ra - per i
l o n e a l . en el caso N" 39, en el q u e coexistía u n a afección genital y q u e c o n s i d e r a r n o s un m é t o d o de excepción.
L a i n t e r v e n c i ó n resulta sencilla p e r o el p e l i g r o de infección p e r i t o n e a l r e c o n o c e m o s q u e es g r a n d e , a pesar de q u e n u e s t r a e n f e r -ma c u r ó .
D o s u r e t e r o t o m í a s a n t e r i o r e s e x t r a p e r i t o n e a l e s según la téc-nica de J u d d , en los casos N " 17 y 5 8 ; en el p r i m e r o h i c i m o s la incisión m e d i a n a y en el s e g u n d o la incisión para m e d i a n a : y a pesar de q u e n u e s t r a experiencia es m u y escasa, t e n e m o s la i m p r e -sión de q u e es u n a o p e r a c i ó n b u e n a y de fácil ejecución. N u e s t r o s e n f e r m o s c u r a r o n bien y h a c e m o s c o n s t a r q u e n o s u t u r a m o s el uré-ter en n i n g u n o de los dos.
E n c a m b i o h e m o s p r a c t i c a d o q u i n c e u r e t e r o t o m í a s s i g u i e n d o la vía lateral e x t r a p e r i t o n e a l , a c o n s e j a d a p o r M a r i ó n , q u e n o s ha d a d o excelentes r e s u l t a d o s ; d e j a m o s s i e m p r e el uréter sin s u t u r a r
y h e m o s d r e n a d o con t u b o de g o m a f i n o y b l a n d o o con r u b e r d a m v gasa y o d o f o r m a d a q u e elejamos d u r a n t e 3 días.
T o d o s n u e s t r o s e n f e r m o s h a n c u r a d o p e r f e c t a m e n t e bien y r e c o r d a m o s en especial el caso N'! 5 0 , d o n d e la incisión del uréter f u é de 3 c t m s . y m e d i o m á s o m e n o s , pues el cálculo n o descendió, a pesar de la anestesia r a q u í d e a y del T r e n d e l e m b u r g m a r c a d o . L a e n f e r m a f u é c o n t r o l a d a con u n a p í e l o g r a f í a e n d o v e n o s a h a b i é n d o s e o b t e n i d o u n a r e s t i t u c i ó n ad i n t e g r a ir., a n a t ó m i c a y f u n c i o n a l del u r é t e r .
mista Jj^rgentina
^
o
c
, . a _ _ 0 7H e m o s p r a c t i c a d o dos u r é t e r o n e f r e c t o m í a s . u n a en el caso N" 6 2 , de r i ñ o n a t r ó í i c o y otra en el e n f e r m o q u e h e m o s p e r d i d o , el caso N" 22, en el cual existía u n a e n d o - m e s o y p e r i u r e t r i t i s retráctil i n f r a calculosa, y que en ei post o p e r a t o r i o , h i z o una g a n g r e n a b r o n c o p u l m o n a r .
L a s i n t e r v e n c i o n e s las e f e c t u a m o s con anestesia r a q u í d e a con solución al 5 de N o v o c a í n a - S u p r a r e m n a de M u s t e r - L u c i u s ,
precedida de una inyección de L u c o da 1 y C a f e í n a , en el lecho del e n f e r m o , y de una inyección de L f e d r i n a o A d r e n a l i n a de 1 c.c, al 1 '.',,„. en la mesa de o p e r a c i o n e s : e x c e p t u a n d o esta ú l t i m a en los e n f e r m o s con tensión m á x i m a alta. T;n los; r a r í s i m o s casos q u e esta anestesia es i n s u f i c i e n t e o falla, hacemos éter con el a p a r a t o de O m b r e d a n n e .
S i s t e m á t i c a m e n t e t r a t a m o s de seguir el c o n s e j o del P r o f e s o r Silvio R o l a n d o , de G e n o v a , en los casos de cálculos ureterales del ter-cio in ferior. q u e n o están f i j o s , c o i n c i d i e n d o con un uréter d i l a t a d o y previa c o m p r e s i ó n del m i s m o , para i m p e d i r la f u g a del cálculo hacia el bacinete, d e s p l a z a r l o hacia la región l u m b a r o ilíaca, e f e c t u a n d o la u r e t e r o t o m í a en dichos s e g m e n t o s , por ser de e x t r e m a facilidad, r a p i d e z y a la vez d i s m i n u y e el t r a u m a t i s m o siempre m a y o r , p o r ser mas laboriosa la u r e t e r o t o m í a p e l v i a n a o y u x t a - v e s i c a l : casos en q u e q u i z á s esté m á s indicada la operación de J u d d .
C r e e m o s o p o r t u n o recalcar que c o n d i c i o n a m o s la posición del e n f e r m o en la cama, según que la u r e t e r o t o m í a h a y a sido hecha sobre la pared e x t e r n a o a n t e r i o r del u r é t e r : en el p r i m e r caso el e n f e r m o lo c o l o c a m o s recostado sobre el l a d o s a n o ; en el s e g u n d o en d e c ú b i t o dorsal.
G e n e r a l m e n t e a ¡os 8 días de o p e r a d o , h a c e m o s el p r i m e r cateterismo ureteral con instilación de n i t r a t o de p l a t a al 1 '/í que
repetímos cada 3 días en la p r i m e r a s e m a n a y después cada 7 días hasta la clarificación t o t a l de la o r i n a .
C O N C L U S I O N E S
N u e s t r a casuística: 1" coincide con los t r a t a d i s t a s clásicos en la m a y o r frecuencia de la litiasis ureteral en el h o m b r e : ( 4 2 casos) que en la m u j e r : ( 2 0 c a s o s ) .
'evisfa J^rgcnfinc, ia 68 2" E n c u a n t o se refiere, a la c o n s t i t u c i ó n q u í m i c a de los cálculos t e n e m o s : ¡"asiáticos Oxálicos . , . , . Mixta oxálica f Uro - oxálica : 1 casos . 2 7 í Osl a l i c a
H a y casi equivalencia de litiasis oxálica y f a s t á t i c a y n o un p r e d o m i n i o de oxálicos c o m o dan los t r a t a d i s t a s .
V Según el sitio de e n c l a v a m i e n l o se clasifican:
2 4 y u x t a v e s i c a l e s . 2 0 p o r c i ó n p e l v i a n a .
1 5 .. l u m b a r . 5 ,, i l i a c a .
4' En c u a n t o al l a d o de presentarse la litiasis, hay un ligero p r e d o m i n i o p o r el l a d o i z q u i e r d o ( 3 4 casos) sobre ( 2 8 casos) del derecho.
5" C r e e m o s h a b e r c o n f i r m a d o con los r e s u l t a d o s q u i r ú r g i c o s o b t e n i d o s , la b e n i g n i d a d de las u r e t e r o t o m í a s .
P E s interesante hacer n o t a r que 8 e n f e r m o s , con cálculos ureteral es del lado derecho, s i m u l a r o n c u a d r o s apendiculares, siendo 3 de ellos, i n t e r v e n i d o s de urgencia. C o n v i e n e recordar, que a l g u n o s autores, h a n d e s c r i p t o f o r m a s de apendicitis con b e m a t u r í a , que s e g u r a m e n t e a n u e s t r o e n t e n d e r , f u e r o n cólicos n e f r í t i c o s a t i p i c o s ; es i n d i s p e n s a b l e en estos casos d u d o s o s practicar un e x a m e n radio-lógico e i n t e r p r e t a r c o r r e c t a m e n t e el s e d i m e n t o u r i n a r i o ; presencia de h e m a t í e s y de las diferentes clases de cristales, según las diátesis.
7" C u a t r o casos atipicos de litiasis ureteral, s i m u l a r o n cua-d r o s , cua-de o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l , que cua-desaparecieron con el cateteris-m o ureteral t e r a p é u t i c o , e f e c t u a d o en posición de T r e n d e l e cateteris-m b u r g .
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Recordar al respecto e n f e r m o s que se l a p a r a t o m í z a n , sin e n c o n t r a r la causa aparente y, p o r lo l a n í o , necesidad de pensar ante dichos cuadros, antes de intervenir en la posibilidad de un cálculo ureteral enclavado, causante de la parecía intestinal refleja.
Ir C u a t r o casos de litiasis ureíerales oxálicas, en t u b e i c u l o s o s clínicamente curados, con f e n ó m e n o s de cistitis, por la o x a l u r i a y con presencia de pus. p o r infección g e n e r a l m e n t e coli-bacilar, simu-laron T u b e r c u l o s i s renal, inexistentes.
9" A u n q u e , por las dificultades, de i• • ¡10 medio, para tener noticias exactas del p a s a d o de los e n f e r m o ^ t e n e m o s la satis-facción h a l a g a d o r a , de declarar, grosso m o d o , que los casos que han sido d a d o s de alta o p o r t u n a m e n t e , que han c o n t i n u a d o las prescripciones del régimen alimenticio y m e d i c a m e n t o s o indicados y que c o n t r o l a m o s de vez en c u a n d o , se m a n t i e n e n en perfectas con-diciones, y sin indicios aparentes de recidiva.
U l t i m a m e n t e un caso de liti.i'is ureteral fosfáíica infectarla, que hecho al olvido" 1 1 necesidad de c o n c u r r i r periódicamente a efectuar sus cauterizaciones de n i t r a t o de plata al 1 </'< , lo hemos visto recidivar,
10' Necesidad indispensable de r a d i o g r a f i a r en f o r m a com-pleta el a p a r a t o u r i n a r i o previa preparación c o n v e n i e n t e del enfer-mo, todos los casos de cólicos nefríticos, y en especial aquellos de t i p o p r o l o n g a d o , que r? tei m i n a n sin expulsión del cálculos.
11" P a r a poder a f i r m a r con a b s o l u t a seguridad la existencia real de un cálculo ureteral, 11ara diferenciarla de las s o m b r a s p s e u d o calculosas q u e existen en gran n ú m e r o , en la pequeña pelvis y sobre t o d o en la m u j e r , es imprescindible practicar: 1 la n e u m o c í s t o
-u r é t e r o - p í e l o g r a f í a , q-ue en la litiasis es de -una presión gráfica i r r e f u t a b l e y que tiene el gran m é r i t o / J e ser inocua, c u a n d o se la practica, con toda técnica y ser al m i s m o t i e m p o la más económica sobre t o d o para clientela h o s p i t a l a r i a ; 2" la píelografía endovenosa al P e r - A b r o d i l o Uroselectán B. realmente inocua en t o d o sentido, q u e sólo tiene el i n c o n v e n i e n t e del costo, p o r lo t a n t o , de aplica-ción más c o m ú n en la clientela p r i v a d a , y con la cual se ponen en evidencia hasta los cálculos de u r a t o s y de ácido úrico, que son t r a n s p a r e n t e s a los R a y o X y que se m a n i f i e s t a n p o r contraste.
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I 2" E s d i g n o de hacer n o t a r , q u e en n u e s t r a n u m e r o s a casuís-tica, t a n t o de litiasis ureteral c o m o de litiasis en general, s o l a m e n t e c o n t a m o s un s o l o caso de a n u r i a y de t i p o r e f l e j o , que cede al 3er. d í a ; h e c h o q u e a t r i b u í m o s al m e j o r c o n o c i m i e n t o y al m á s o p o r -t u n o -t r a -t a m i e n -t o m é d i c o y die-té-tico de v a l o r f u n d a m e n -t a l y q u e es necesario d i v u l g a r e insistir, en especial, en actos Congresales, c o m o éste, para el m e j o r c o n o c i m i e n t o del M é d i c o práctico y del
