Factores de riesgo de mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves

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Resumen

OBJETIVO. Determinar los factores de riesgo de la

mor-talidad de los pacientes quirúrgicos graves.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se incluyó a los 211 pacientes

ope-rados, independientemente del tipo de intervención quirúr-gica practicada, que ingresaron durante el período de tiem-po de un año en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Se realizó un estudio de corte transversal, ambispectivo (retrospectivo en cuanto a las observaciones pre e intrao-peratorias y prospectivo en cuanto a las observaciones en la UCI). Se analizaron variables correspondientes a las etapas pre, intra y postoperatoria. Se realizó un análisis univariado y se calculó el riesgo relativo con un intervalo de confianza (IC) del 95%. También se realizó un análisis multivariado calculándose la odds ratio (OR) ajustada, así como los intervalos de confianza del 95%. El punto final de la medición fue la mortalidad en la UCI.

RESULTADOS. Las variables que constituyeron

facto-res de riesgo independientes para la mortalidad fue-ron: edad igual o mayor de 60 años (OR: 2,8; IC del 95%: 1,36-5,09), estado físico 5, según la clasificación de la Ame-rican Society of Anesthesiologists (OR: 9,66; IC del 95%: 5,62-14,31), cirugía intracraneal para tratamiento del trau-ma craneoencefálico grave (OR: 5,33; IC del 95%: 3,08-9,47), shock hemorrágico intraoperatorio (OR: 5,20; IC del 95%: 4,16-8,29), hipotensión arterial intraoperatoria (OR: 4,0; IC del 95%: 2,78-11,65), índice APACHE III en el mo-mento del ingreso en UCI (OR: 9,29; IC del 95%: 3,62-21,38), síndrome de disfunción orgánica múltiple (OR: 7,96; IC del 95%: 3,73-13,92), y paro cardiorrespiratorio en la UCI (OR: 5,85; IC del 95%: 2,21-10,43). El índice APACHE III evidenció una elevada sensibilidad (87%) y valor predictivo positivo (96%).

CONCLUSIONES. Los pacientes quirúrgicos graves con-tinúan siendo una causa importante de ingreso y morta-lidad en la UCI. Las variables consideradas en el estudio fueron suficientes para explicar el desenlace final de los

pacientes, por lo que se pudieron determinar los factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI.

Palabras clave:

Unidad de cuidados intensivos. Morbilidad. Mortalidad. Pacientes quirúrgi-cos graves. Factores de riesgo.

Mortality risk factors in critically ill postoperative patients

Summary

OBJECTIVE. To determine mortality risk factors for critically ill postoperative patients.

PATIENTS. Two hundred eleven patients undergoing

any type of surgery admitted to the intensive care unit (ICU) over a period of one year were enrolled.

METHOD. We performed a cross-sectional study that

was retrospective for pre- and intraoperative observa-tions and prospective for ICU observaobserva-tions. A univariate analysis was performed and relative risk (95% CI) was calculated. Multivariate analysis was also performed and the adjusted odds ratio calculated (95% CI). The end point of measurement was death in the ICU.

RESULTS. The independent risk factors for mortality were age 60 years (OR: 2.8; 95% CI 1.36-5.09), physical status ASA-V (OR: 9.66; 95% CI 5.62-14.31), intracra-nial surgery to treat severe head injury (OR: 5.33; 95% CI 3.08-9.47), hemorrhagic shock during surgery (OR: 5.20; 95% CI 4.16-8.29), arterial hypotension during surgery (OR: 4.0; 95% CI 2.78-11.65), APACHE III sco-re upon admission to the ICU (OR: 9.29; 95% CI 3.62-21.38), multiple organ dysfunction syndrome (OR: 7.96; 95% CI 3.73-13.92), and cardiopulmonary arrest in the ICU (OR: 5.85; 95% CI 2.21-10.43). The APACHE III score demonstrated high sensitivity (87%) and positive predictive value (96%).

CONCLUSIONS. Surgical patients in critical condition

continue to account for a large number of admissions to and death in the ICU. The variables analyzed were suffi-cient to explain patient outcome, such that risk factors for mortality in surgical patients admitted to the ICU could be determined.

Key words:

Intensive care unit. Morbidity. Mortality. Critical surgical patients. Risk factors.

aEspecialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. bEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Medicina Intensiva. c Espe-cialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor. d Especia-lista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Verticalizado en Medi-cina Intensiva.

Correspondencia: Dr. M. Diosdado Iraola Ferrer. Avda. 52, N.o6501 B. Entre 65 y 67. Cienfuegos 2. Cuba. Correo electrónico: mif@gal.cfg.sld.cu

Aceptado para su publicación en mayo del 2000.

Factores de riesgo de mortalidad de los pacientes

quirúrgicos graves

S.C. López Águilaa, M. Diosdado Iraola Ferrerb, F.C. Álvarez Lib, E. Dávila Cabo de Villacy M.C. Álvarez Barzagad

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Introducción

La supervivencia o la muerte de los pacientes en una uni-dad de cuiuni-dados intensivos (UCI) depende del equilibrio di-námico entre la magnitud de la enfermedad y la suficiencia de las respuestas fisiológicas protectoras, esenciales para conservar el aporte de sustratos y el medio interno necesarios para el metabolismo y la función celular de todo el cuerpo1.

Los criterios clínicos de admisión en las UCI han variado a la par del desarrollo alcanzado en las mismas, resultado del progreso en el conocimiento fisiopatológico y terapéutico del enfermo crítico2. Sin embargo, los pacientes operados

graves han supuesto un motivo indiscutible para recibir asis-tencia intensiva, pues constituyen un sistema complejo que puede ser evaluado por un determinado número de variables fisiológicas en una UCI3. En la última década se refiere un

aumento creciente de las cifras de pacientes operados que re-quieren ingreso en una UCI, a la vez que éstos influyen nota-blemente en los patrones de mortalidad de los enfermos en estado crítico4. Así, por ejemplo, en 1995, en un estudio

reali-zado por Barie se encontró que los pacientes operados ocupa-ban la tercera causa de ingreso en la UCI, con una mortalidad de un 19%5. En nuestro hospital en 1991 los operados

repre-sentaron el 16,4% del total de pacientes ingresados en la UCI, con una mortalidad de un 18,7%, mientras que en 1995 fue-ron el 21,4%, con una mortalidad de un 16,9%.

La evolución postoperatoria de los pacientes operados graves, aunque estrechamente relacionada con el grado de deterioro de sus funciones vitales y la prontitud del restable-cimiento del equilibrio de las mismas, está fuertemente in-fluenciada por las características del proceder anestésico al que son sometidos5.

En la actualidad, a pesar del notable desarrollo alcanzado por la anestesiología en cuanto a novedosos procederes y agentes anestésicos, así como a técnicas de reanimación, la anestesia continúa siendo un elemento decisivo en la evolu-ción de los pacientes intervenidos quirúrgicamente6.

Valorar el riesgo en anestesia supone más que simple-mente evaluar a un paciente previasimple-mente a la cirugía y defi-nir un plan anestésico, que se presume que disminuirá la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el proceder anestésico7. El papel del anestesiólogo se extiende a todo el

perioperatorio y la disminución del riesgo depende de sus acciones durante este período y de la interrelación que se tenga con los demás componentes del universo operatorio.

Por todas las razones antes expuestas hemos decidido rea-lizar este estudio con el objetivo de determinar los factores de riesgo de la mortalidad de los pacientes quirúrgicos gra-ves admitidos en la UCI.

Material y métodos

Se incluyeron en el estudio los 211 pacientes de 15 años o más de edad operados, independientemente del tipo de intervención quirúrgica practicada, procedentes de la unidad quirúrgica que in-gresaron en la UCI entre septiembre de 1996 y agosto de 1997.

Se realizó un estudio de corte transversal, ambispectivo (retros-pectivo en cuanto a las observaciones pre e intraoperatorias y prospectivo en cuanto a las observaciones en la UCI).

Se incluyeron diferentes variables clínicas y anestésicas que fue-ron agrupadas teniendo en cuenta las tres etapas –pre, intra y post-operatoria– por las que transcurre el manejo de estos pacientes.

– Etapa preoperatoria. Esta etapa comprendió la evaluación rea-lizada a los pacientes en la consulta preanestésica para la cirugía electiva. En los pacientes operados de urgencia se tuvo en cuenta la evaluación realizada por el anestesiólogo en el quirófano, mo-mentos antes de la intervención quirúrgica. Entre las variables se-leccionadas se encontraban: el sexo, estado físico según la clasifi-cación de la American Society of Anesthesiologists (ASA)8y tipo

de cirugía (electiva o de urgencia).

– Etapa intraoperatoria. Comprendió desde el comienzo del acto anestésico hasta el traslado a la UCI. Las variables analizadas fueron las siguientes: localización anatómica de la cirugía, método anestésico empleado (anestesia general, anestesia regional o anes-tesia combinada –anesanes-tesia general endotraqueal más anesanes-tesia pe-ridural continua–), tiempo quirúrgico, complicaciones (aquellas que tuvieron lugar durante la permanencia del paciente en el quiró-fano y que fueron diagnosticadas por el anestesiólogo) y transfu-sión de hemoderivados (concentrado de hematíes y/o plasma).

– Etapa postoperatoria. Comprendió desde que el paciente fue ingresado en la UCI hasta el momento del alta de la misma. Se consideraron las siguientes variables: índice APACHE III en el momento del ingreso, complicaciones, estadificación, alta (vivo o fallecido). Específicamente para la definición de la presencia o ausencia de las complicaciones se tuvieron en cuenta los criterios diagnósticos del colectivo médico de la UCI que fueron recogidos en el expediente clínico de cada enfermo. Los criterios diagnósti-cos de sepsis y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) utilizados fueron los propuestos y publicados por Bone9y Knaus et

al10, respectivamente.

Se consideró como punto final de la medición la mortalidad en la UCI.

Los datos referentes a las etapas pre e intraoperatoria se obtuvie-ron de forma retrospectiva a través del protocolo de anestesia. La información de la etapa postoperatoria se obtuvo de forma pros-pectiva en la UCI, utilizando el expediente clínico y según la evo-lución de los enfermos.

Los datos fueron tratados estadísticamente mediante el software Epi Info 6.0. Los resultados de la mortalidad fueron expresados en números absolutos y porcentajes, también en medias y desviación estándar cuando fue posible. Para medir el grado de asociación en-tre las variables escogidas con el punto final de la medición, el fa-llecimiento, se realizó un análisis univariado de cada una de ellas, determinando el riesgo relativo (RR), con un intervalo de confian-za (IC) del 95%. Este análisis abarcó la selección de una categoría referencial para cada variable, que reflejara la mejor situación clí-nica, de modo que el factor menos invasivo o el de menor mortali-dad tuviera RR = 1. En el caso de las enfermemortali-dades asociadas, la localización de la cirugía y las complicaciones intra y postoperato-rias, para calcular el RR se consideró como categoría referencial la no presencia de enfermedades asociadas, la localización de la ciru-gía diferente a la analizada y la no presencia de las complicacio-nes, respectivamente. En relación con el índice APACHE III, se calculó el valor del índice y se determinó la sensibilidad, especifi-cidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), para lo que se tomó como punto de corte, por convención de los autores, los 50 puntos, a partir del conocimiento previo de que la media del índice en nuestra serie fue de 47,31 puntos. Para determinar los factores de riesgo independientes, se realizó, ade-más, un análisis multivariado en el programa estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 6.01, a través de

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un modelo de regresión logística múltiple y se calculó la odds ratio (OR) ajustada, así como los IC del 95%. Tanto en el análisis uni-variado como en el multiuni-variado, el resultado fue considerado sig-nificativo cuando el valor de p fue menor de 0,05 y muy significa-tivo cuando fue menor de 0,01.

Resultados

En el período de tiempo que comprendió el estudio ingre-saron en la UCI 639 enfermos, de los que el 33% (211 pa-cientes) eran quirúrgicos. La mortalidad de la serie fue de un 14,7% (31 pacientes) y la media de la edad fue de 38,4 ± 16,9 años en los fallecidos y de 37,7 ± 13,6 en los vivos sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos valores.

Análisis univariado

En la tabla I se presentan aquellas variables del pre, intra o postoperatorio que resultaron significativas desde el punto de vista estadístico.

Variables preoperatorias. La mortalidad fue mayor en los

pacientes de 60 años o más de edad (RR = 2,92). De los pa-cientes fallecidos hubo un 16,8% de mortalidad en el sexo masculino, y un 12% en el sexo femenino, diferencia que no fue estadísticamente significativa. Predominaron los pacien-tes operados de urgencia (57,8%) con relación a los opera-dos en cirugía electiva. La mortalidad también fue mayor en este grupo de enfermos (18%), pero no hubo diferencias es-tadísticamente significativas (p = 0,10). Hubo predominio de los pacientes con estado físico ASA 1, 2, 3, pero la mor-talidad fue francamente mayor en los pacientes con estado

físico ASA 5 (70%), que tuvieron un RR de muerte superior que el resto de los enfermos (RR = 8,63).

Variables intraoperatorias. El mayor número de

procede-res quirúrgicos tuvo localización abdominal, pero la morta-lidad fue mayor en los pacientes sometidos a intervenciones intracraneales para tratamiento de traumatismos craneoen-cefálicos (TCE) graves (57,1%), constituyendo un factor de riesgo individual muy significativo para la mortalidad (RR = 4,89). El método anestésico más empleado fue la anestesia general aplicada a 187 pacientes, seguido por los métodos anestésicos regional y combinado. La mayor mor-talidad se observó cuando las operaciones se prolongaron más de 4 h (32,6%), resultado que constituyó un factor de riesgo individual muy significativo para la muerte de los en-fermos (RR = 3,36). La aparición de complicaciones en el período intraoperatorio se asoció a una mayor mortalidad (19,3%), con un RR elevado (RR = 3,42). En los pacientes complicados, la mortalidad más elevada se presentó entre los que desarrollaron shock hemorrágico (62,5%). La hipo-tensión arterial también constituyó un factor de riesgo indi-vidual significativo para la mortalidad postoperatoria (RR = 2,47). Las restantes complicaciones que se presentaron en nuestros enfermos (hipertensión arterial, desequilibrio áci-do-básico, arritmias cardíacas y broncospasmo) no se aso-ciaron de forma estadística con una mayor mortalidad. La transfusión de hemoderivados en el período intraoperatorio también se asoció con una mayor mortalidad (20,9%) y se correlacionó de forma muy significativa con la muerte de los pacientes estudiados (RR = 2,86).

Variables postoperatorias. Los pacientes fallecidos

pre-sentaban, en el momento del ingreso en la sala, un índice

TABLA I

Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la unidad de cuidados intensivos. Análisis univariado

Factores de riesgo Total Fallecidos RR IC del 95% p

n n (%)

Etapa preoperatoria

Edad ≥60 años 63 12 (19) 2,92 1,41- 6,07 0,03

Estado físico ASA 5 10 7 (70) 8,63 2,71-27,49 0,00

Etapa transoperatoria Cirugía intracraneal* 14 8 (57,1) 4,89 2,70- 8,87 0,00 Tiempo quirúrgico > 4 h 46 15 (32,6) 3,36 1,80- 6,28 0,00 Presencia de complicaciones 140 27 (19,3) 3,42 1,25- 9,40 0,00 Shock hemorrágico 24 15 (62,5) 7,30 4,16-12,81 0,00 Hipotensión arterial 26 8 (30,8) 2,47 1,23- 4,94 0,01 Transfusión de hemoderivados 115 24 (20,9) 2,86 1,29- 6,35 0,00 Etapa postoperatoria

Índice APACHE III ≥50 puntos 85 27 (31,8) 10,01 3,63-27,57 0,00

Presencia de complicaciones 76 31 (40,8) 8,06 4,09-15,88 0,00 Síndrome de disfunción 11 11 (100) 10,00 6,60-15,16 0,00 orgánica múltiple Paro cardiorrespiratorio 11 10 (90,9) 8,66 5,54-13,52 0,00 Sepsis 41 17 (41,5) 5,03 2,71- 9,36 0,00 Shock séptico 5 3 (60) 4,41 1,99- 9,77 0,00 Coma 5 3 (60) 4,41 1,99- 9,77 0,00 Reintervención quirúrgica 28 10 (37,5) 3,11 1,64- 5,90 0,00

Insuficiencia renal aguda 10 4 (40) 2,98 1,29- 6,87 0,02

Insuficiencia respiratoria aguda 11 4 (36,4) 2,69 1,14- 6,35 0,03

Shock hipovolémico 53 13 (24,5) 2,15 1,13- 4,09 0,01

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APACHE III significativamente mayor que el que presenta-ban los pacientes que regresaron vivos (71,67 ± 21,66 pun-tos en fallecidos frente a 43,11 ± 16,02 punpun-tos en vivos). Los pacientes que al ingresar en la UCI tenían un índice APACHE III ≥ 50 puntos tuvieron una mortalidad mucho mayor (31,8%) y un RR de muerte más elevado (RR = 10,01). Además, es de destacar que al punto de corte escogi-do (50 puntos) el índice mostró una sensibilidad y un eleva-do VPN (el 87 y el 96, respectivamente), mientras que la es-pecificidad y el VPP fueron del 76 y el 31%. Los pacientes que desarrollaron complicaciones durante su estancia en la UCI presentaron una mortalidad de un 40,8%, y todos los fallecidos pertenecían al grupo de los pacientes complicados en esta unidad, por lo que la presencia de complicaciones constituyó un factor de riesgo individual muy significativo para la muerte (RR = 8,06). Dentro de éstas, la más frecuen-te fue el shock hipovolémico (25,1%), seguida por la sepsis y la reintervención quirúrgica. Sin embargo, la mayor mor-talidad se produjo en los pacientes que desarrollaron síndro-me de disfunción orgánica múltiple (SDOM) y paro car-diorrespiratorio (PCR) (el 100 y el 90,9%, respectivamente), complicaciones que además comportaron los mayores RR de muerte en la UCI. Todas las complicaciones desarrolladas por los pacientes en la UCI constituyeron factores de riesgo individuales significativos para la muerte de los mismos.

Análisis multivariado discriminante (tabla II)

En la tabla II aparecen las variables que constituyeron factores de riesgo independientes para la mortalidad quirúr-gica en la UCI. En la etapa preoperatoria, resultaron signifi-cativos la edad, que por cada año más se asoció a un RR de 2,8, y el estado físico ASA 5 (RR = 9,66). En la etapa intra-operatoria las variables asociadas significativamente con un mayor riesgo de mortalidad en la UCI fueron: la cirugía in-tracraneal para tratamiento del TCE grave (RR = 5,33), la ocurrencia de shock hemorrágico (RR = 5,20) y la hipoten-sión arterial (RR = 4). Durante la etapa postoperatoria en la UCI las variables que constituyeron factores de riesgo inde-pendientes fueron: el índice APACHE III, que por cada 10 puntos más el riesgo se incrementaba 9,29 veces, el desa-rrollo de SDOM (RR = 7,96) y el PCR (RR = 5,85). El resto

de las variables no se asociaron significativamente con la mortalidad al realizarse este tipo de análisis estadístico.

Discusión

A pesar de los resultados antes señalados, consideramos que nuestro estudio tiene algunas limitaciones que deben ser tenidas en cuenta en el momento de analizar los resultados. Entre ellas podemos citar que sólo se incluyó a 211 pacien-tes por ser nuestra UCI polivalente y, por tanto, ésta admite otros pacientes además de los quirúrgicos, y por limitarse la duración del estudio a solamente un año. Además, se obtu-vieron intervalos de confianza excesivamente altos en algu-nas de las variables estudiadas.

Los pacientes operados graves continúan siendo motivo indiscutible de ingreso en las UCI, para recibir tanto vigi-lancia como tratamiento intensivo. Los resultados de nues-tro estudio corroboran la situación antes mencionada y coin-ciden con los resultados informados en otros estudios. Así, por ejemplo, en un estudio multicéntrico realizado en 15 UCI de la región norte del Reino Unido, que incluyó a 12.760 pacientes quirúrgicos, se observó una mortalidad del 32,5%11.

En cuanto a las variables preoperatorias, la cirugía de ur-gencia –que en nuestro estudio no se asoció de forma esta-dísticamente significativa con la mortalidad– supone un ma-yor riesgo de muerte perioperatoria que la cirugía electiva. La hipovolemia, el estómago lleno, los trastornos hidroelec-trolíticos y del equilibrio ácido básico, los traumatismos de áreas vitales, entre otros factores, determinan su mayor ries-go perioperatorio12. Varios estudios sobre pacientes

quirúr-gicos han referido un aumento de la mortalidad en función de la clasificación ASA, siendo considerada por algunos autores como un factor de riesgo independiente en la predic-ción de la muerte, variando la mortalidad de una clase a otra de la siguiente forma: un 17,1% en la clase I; un 117,6% en la clase 2; un 21,1% en la clase 3; un 34,6% en la clase 4, y un 100% en la clase 513.

En relación con las variables intraoperatorias, encontra-mos que la localización intracraneal de la cirugía, absoluta-mente relacionada en nuestro estudio con TCE, se asoció in-dividualmente de manera significativa con la mortalidad de

TABLA II

Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la unidad de cuidados intensivos. Análisis multivariado

Factores de riesgo Total Fallecidos RR (OR ajustada) IC del 95% p

n n (%)

Edad 211 31 (14,7) 2,8a 1,36- 5,09 0,00

Estado físico ASA 5 10 7 (70) 9,66 5,62-14,31 0,00

Cirugía intracranealc 14 8 (57,1) 5,33 3,08- 9,47 0,02

Shock hemorrágico transoperatorio 24 15 (62,5) 5,20 4,16- 8,29 0,02

Hipotensión arterial transoperatoria 26 8 (30,8) 4,0 2,78-11,65 0,04

Índice APACHE III 85 27 (31,8) 9,29b 3,62-21,38 0,00

Síndrome de disfunción orgánica 11 11 (100) 7,96 3,73-13,92 0,00

múltiple en la UCI

Paro cardiorrespiratorio en la UCI 11 10 (90,9) 5,85 2,21-10,43 0,01

El resto de las variables seleccionadas alcanzaron valores de RR estadísticamente no significativos. aOR por año. bOR por cada 10 puntos. cCirugía intracraneal para tratamiento del trauma craneoencefálico grave.

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los pacientes. Otros autores plantean que es probable que en cerca de la mitad de los fallecidos por traumatismos en ge-neral, la causa de muerte sea un TCE grave14.

El tiempo quirúrgico superior a 4 h comportó también una mayor mortalidad, y existe prácticamente consenso univer-sal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace más favorable la aparición de complicaciones intraoperatorias que dificultan el tratamiento y que ensombrecen la evolu-ción y el pronóstico de estos pacientes, sobre todo en el pe-ríodo postoperatorio. Por otra parte, una intervención qui-rúrgica prolongada supone la realización de una cirugía de gran envergadura o la complicación de una intervención ini-cialmente sencilla, lo que también aumenta el riesgo opera-torio.

La hemorragia durante el período intraoperatorio ha sido identificada por varios autores como un factor de riesgo in-dependiente para la mortalidad intra y postoperatoria. La hemorragia aguda intraoperatoria, que muchas veces ha co-menzado antes del inicio de la intervención quirúrgica, con-lleva un estado de hipoperfusión tisular e inadecuada oxige-nación de los tejidos, que empeora el pronóstico de estos enfermos y se relaciona con una mayor mortalidad. Esta si-tuación de hipoperfusión hística, junto con la sepsis, consti-tuye, además, uno de los principales factores predisponentes para el fracaso multiorgánico en el paciente quirúrgico15.

Estudios recientes han encontrado que las transfusiones de hemoderivados perioperatorias constituyen un factor de riesgo independiente tanto de las complicaciones postopera-torias como del fracaso multiorgánico, ya que parecen tener inequívocamente un efecto inmunosupresor prolongado. En un estudio en el que se analizó a 5.366 pacientes ingresados en 8 hospitales de Nueva York por heridas penetrantes, trau-matismos cerrados y caídas, se encontró que la tasa de in-fecciones aumentaba con el número de unidades trans-fundidas, a la vez que se concluyó que el incremento del riesgo de complicaciones infecciosas viene determinado por la cantidad de sangre transfundida y no por factores como la edad, el sexo, y el mecanismo o gravedad del trauma16.

El índice pronóstico APACHE III ha sido ampliamente utilizado para evaluar el pronóstico de pacientes críticamen-te enfermos. Nuestros resultados coinciden con los encon-trados por otros autores que lo han señalado como un índice que, con una elevada sensibilidad y especificidad, puede predecir el pronóstico y el riesgo de muerte en pacientes crí-ticamente enfermos, tanto clínicos como quirúrgicos5. La

elevada sensibilidad encontrada en nuestro estudio, al punto de corte escogido, confirma su capacidad para predecir co-rrectamente los pacientes que van a fallecer, mientras que su elevado VPN nos habla a favor de su poder para identificar los pacientes que no deben morir, siendo éste el verdadero resultado final; todo ello resulta verdaderamente importante desde el punto de vista clínico.

El hecho de presentar complicaciones durante la estancia en la UCI se asoció de forma significativa con la mortalidad en dicha unidad. El SDOM es muy común en los pacientes admitidos en estas unidades y con mucha frecuencia acom-paña la muerte. Los estimados de prevalencia varían depen-diendo de la población estudiada y de los criterios usados

para definir el síndrome. En los Estados Unidos, el SDOM se desarrolla en el 15% de todas las admisiones, es el res-ponsable del 80% de todas las muertes en las UCI, y consti-tuye en términos de coste más de 100.000 dólares por pa-ciente o 500.000 por sobreviviente17. En el estudio realizado

por Pittet et al en una UCI quirúrgica, se identificaron 173 pacientes que desarrollaron SDOM entre 5.457 ingre-sos; en el análisis univariado la disfunción orgánica al inicio (uno o más órganos) representó un RR de 3,7 veces más de fallecer en relación con los que no desarrollaron disfunción, mientras que, en el análisis multivariado, esta variable no tuvo significación independiente en la predicción de la muerte18.

El PCR continúa siendo una emergencia médica relacio-nada con altas tasas de mortalidad, a pesar de los numerosos avances conseguidos en el campo de la reanimación cardio-pulmonar y cerebral. Los estudios actuales continúan refi-riendo cifras de supervivencia muy bajas (alrededor del 3%). Situaciones como la hipovolemia, las arritmias cardía-cas graves, los trastornos del equilibrio ácido-base y la sep-sis constituyen situaciones que frecuentemente conllevan al PCR en el paciente quirúrgico grave19.

En nuestro estudio, la sepsis, como complicación en la UCI, estuvo asociada muy significativamente con la morta-lidad. La sepsis en la UCI tiene una elevada mortalidad y aumenta la morbilidad de los pacientes ingresados en estas unidades por procesos infecciosos, con el consiguiente in-cremento en la estancia, consumo de recursos y costes sani-tarios20.

El shock séptico también estuvo significativamente aso-ciado con la muerte de nuestros pacientes, aunque no consti-tuyó un factor de riesgo independiente para la mortalidad. Esta complicación es una causa de muerte muy común en la mayoría de las UCI. Desde la descripción hecha por Wais-bren, en 1951, del fallecimiento en shock de pacientes con bacteriemia, éste ha ido en aumento progresivo, y la morta-lidad está en el rango del 50-80% a pesar del uso de los an-timicrobianos de última generación21. Consideramos que

el papel del anestesiólogo no se circunscribe sólo a tratar el mismo apropiadamente una vez establecido, sino también a instaurar responsablemente las medidas indicadas para su prevención, ya que el acto anestésico-quirúrgico constituye la segunda agresión a la fisiología, responsable de la res-puesta inflamatoria ampliada al estrés.

El coma, aunque no constituyó un factor de riesgo inde-pendiente, se asoció de forma estadísticamente muy signi-ficativa con la mortalidad. En otro estudio realizado en nuestra UCI se encontró una prevalencia del 16,7%, corres-pondiéndose las escalas de Glasgow de menor valor con la mortalidad más elevada22. En un estudio que evaluó la

im-portancia relativa de cada disfunción para la génesis del SDOM, en el que se consideró como la unidad la disfunción de menor magnitud y a las demás como múltiplo de ésta, se encontró que la disfunción neurológica constituyó la de ma-yor magnitud con una probabilidad 6,5 veces mama-yor que el resto de las disfunciones23.

La reintervención quirúrgica fue una complicación que se asoció de manera muy significativa a la mortalidad de

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nues-tros pacientes. En otras series estudiadas se han encontrado cifras de mortalidad entre el 35 y el 45%. Creemos que la reintervención quirúrgica per se no determina la mortalidad de los pacientes, sino el hecho de que ella supone un fallo en la terapéutica de estos enfermos, que unido al efecto cada vez más deletéreo de la agresión anestesicoquirúrgica de cada nueva intervención, conduce a un estado de inmunode-presión que, generalmente, evoluciona a la sepsis y/o al SDOM24.

La aparición de insuficiencia renal aguda (IRA) continúa siendo, hoy día, una complicación muy grave asociada a una alta mortalidad (superior al 50%), en gran parte debido a su asociación con sepsis y fracaso multiorgánico y se ha referido en varias series que las causas médicas de IRA tie-nen mejor pronóstico que las quirúrgicas25.

El fallo pulmonar (insuficiencia respiratoria aguda) está en estrecha relación con el incremento de la mortalidad en este tipo de pacientes. En otras investigaciones se refiere que en los pacientes que precisaron ventilación mecánica, la mortalidad llegaba al 25% en la serie de Crawford26 y al

42% para la de Hollier27; sin embargo, cuando no

necesita-ban de este apoyo, la mortalidad se situaba alrededor del 4-6%. En el estudio de Money y Hollier se encontró que el factor predictivo más significativo para la aparición del fra-caso respiratorio fue el antecedente de enfermedad pul-monar obstructiva crónica, de ahí la importancia de realizar una buena valoración del estado respiratorio antes de la ci-rugía28. Además existen otros factores operatorios que

influ-yen negativamente en la función pulmonar; unos son de di-fícil control y guardan relación con la propia técnica quirúrgica, como son las incisiones torácicas y abdominales; otros están asociados a las complicaciones de la cirugía como son los pacientes politransfundidos. Situaciones como las atelectasias, anomalías metabólicas y bioquímicas, rein-tubaciones, hemorragias dentro de los pulmones y el desa-rrollo de neumotórax, favorecen también el fallo respira-torio27.

En conclusión, el conocimiento de los factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves nos permite prevenir, de ser posible, su ocurrencia y/o estratifi-car el riesgo de cada paciente para intensifiestratifi-car o diferenciar nuestra acción terapéutica, y así lograr el control o la modi-ficación de estos factores, todo lo cual contribuiría a la re-ducción de la mortalidad en estos enfermos.

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