Agrandamiento gingival por ciclosporina: reporte de un caso

www.elsevier.es/piro

Revista

Clínica

de

Periodoncia,

Implantología

y

Rehabilitación

Oral

REVISIÓN

BIBLIOGRÁFICA

Agrandamiento

gingival

por

ciclosporina:

reporte

de

un

caso

Andrés

Campolo

González

_,

_Lorena

_Nú˜

_nez

_Casta˜

_neda

_,

_Pablo

_Romero

_Romano

_,

Andrés

Rodríguez

Schneider

_,

_María

_de

_los

_Ángeles

_Fernández

_Toro

y

Francisca

Donoso

Hofer

a_{DepartamentodeCirugíaBucalyMaxilofacial,FacultaddeOdontología.UniversidaddeChile,Santiago,Chile} b_{ServiciodeAnatomíaPatológica,HospitalSanJuandeDios,Santiago,Chile}

c_{ServiciodeCirugíaMaxilofacial,HospitalSanJuandeDios,Santiago,Chile}

Recibidoel3demarzode2015;receivedinrevisedform10deabrilde2015;aceptadoel17demayode2015 DisponibleenInternetel7dejuliode2015

PALABRASCLAVE Agrandamiento gingival; Ciclosporina; Fármacos; Enfermedades gingivales; Hiperplasiagingival; Trasplanterenal

Resumen Elagrandamientogingival(AG)eselaumentodevolumenanormaldelaencíaque generacambiosestéticosy síntomasclínicos comosangradogingivalespontáneooinducido, trastornosperiodontalesymigraciónpatológicadentaria,entreotros.Esteprocesopatológico puedeserunefectosecundarioaciertosfármacoscomoanticonvulsivantes,bloqueadoresde canalesdecalcioeinmunosupresores.Sepresentaelcasodeunpacientesexomasculinode74 a˜nosdeedadconantecedentesdetrasplanterenal,entratamientoconciclosporina,queacude poraumentodelvolumenintraoral,clínicamentecompatibleconagrandamientogingival.Se realizatratamientobasadoenexodoncias,biopsiaycontroldeplaca.Alos2mesessepudo observarunaregresióndelalesión,yseconfirmaeldiagnósticoconelestudiohistopatológico. Elmanejoactual deltratamientodeestaenfermedadsebasaenelcontroldela placa.Se sugieredarunenfoquemultidisciplinarioycrearprotocolosparaderivaroportunamenteantes delaexpresiónmásagresivadelaenfermedad.

©2015SociedaddePeriodonciadeChile,SociedaddeImplantolog´ıaOraldeChileySociedadde Pr´otesisyRehabilitaci´onOraldeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/). KEYWORDS Gingivalovergrowth; Cyclosporine; Drug; Gingivaldiseases;

Gingivalenlargementduetocyclosporine:Acasereport

Abstract Gingivalenlargement is an abnormal increasedvolume of the gumthat induces cosmeticchangesandclinicalsymptoms,suchasgingivalbleeding,periodontaldisorders, pat-hologicaltoothmigration,amongothers.Thisconditioncanbeasideeffectofcertaindrugs suchasanticonvulsants,calciumchannelblockers,andimmunosuppressants.A74year-oldmale ∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:andres.campolo@gmail.com(A.CampoloGonzález).

http://dx.doi.org/10.1016/j.piro.2015.05.002

0718-5391/©2015SociedaddePeriodonciadeChile,SociedaddeImplantolog´ıaOraldeChileySociedaddePr´otesisyRehabilitaci´onOral deChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Gingivalhyperplasia; Kidney

transplantation

patientwithamedicalrecordofkidneytransplantsecondarytochronicrenalfailurereceiving cyclosporineforthepast14yearsisreferredtoourHospitalwiththechiefcomplaintofgingival enlargement.Thetreatmentisbasedontoothextractions,biopsyandperiodontaltreatment. Acompleteregressionofthelesionwasobservedaftertwomonths.Thecurrentapproachto treatthisdiseaseisfocusedonplaquecontrol. Amultidisciplinaryapproach shouldbeused andclinicalprotocolspreparedthatallowearlytreatmentandavoidanceofmoreaggressive diseaseexpression.

©2015SociedaddePeriodonciadeChile,SociedaddeImplantolog´ıaOraldeChileySociedad dePr´otesisyRehabilitaci´onOraldeChile.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

Elagrandamientogingival(AG)sedescribecomounaumento devolumenanormal,exageradoydeformantedelaencía. Dichotérminoseacu˜naparadescribirestetipodelesionesa mododeevitarconnotacionespatológicasequívocas utiliza-dasenelpasado,comogingivitishipertróficaohiperplasia gingival,lascualesserefierenprincipalmentea caracterís-ticashistopatológicas1,2_.

Esta enfermedadproducecambiosestéticosysíntomas

clínicos como sangrado gingival (espontáneo o inducido),

trastornos periodontales, migración patológicadentaria e

inclusoalteracióndelaoclusiónencasosseveros2_.

ExistenmúltiplestiposdeAG,loscualesseclasificande

acuerdo a losfactores causales en:1) inflamatorios

(agu-dos y crónicos); 2) asociados a enfermedades sistémicas

(alteracioneshormonales,leucemia,déficitdevitaminaC);

3) neoplásicos (tumores benignos o malignos); 4)

asocia-dos a procesos de erupción dentaria; y 5) inducidos por

fármacos1,2_.

No se conoce con precisión la patogénesis del

agran-damiento gingival, siendo su etiología desconocida. Sin

embargo,sudesarrolloseharelacionadoconfactorescomo

lapresenciadeplacadental,gingivitisporunamalahigiene

oinclusolacapacidaddelhuéspedpararesponderante

fár-macos administrados de manera crónica1,3,4_{. Se sospecha}

que estas condiciones podrían produciruna alteración de

lahomeostasisenlasíntesisdecolágenoyladegradación

detejidosconectivosgingivales4_.

Enrelaciónconlosagrandamientosgingivalesproducidos

porfármacos,clásicamentesedescribenenpacientescon

usoprolongado deanticonvulsivantes,inmunosupresoresy

bloqueadoresdeloscanalesdelcalcio5_.

El agrandamiento gingival de origen farmacológico se

describió por primera vez en 1939 en un paciente

epi-lépticoque recibía tratamiento prolongado confenitoína.

Conposterioridad,desdeeliniciodelosa˜nos1980yhasta

nuestros días, se han reportado más casos asociados a

ciclosporina,nifedipino yfenitoína principalmente3_{. Estos}

medicamentossonestructuralmentedistintos,perotienen

encomúnlaaccióndeinhibirlacaptacióncelularde

cal-cio,mecanismoqueseconsideraimplicadoenlapatogenia

delAG1,3_.

La ciclosporina A (CsA) es un inmunosupresor potente

yselectivo ampliamente utilizado para la prevención del

rechazo de trasplantes y para el tratamiento de diversas

enfermedadesautoinmunes1_{.LaCsAseabsorbeenel}

intes-tinoylaconcentraciónplasmáticamáximasealcanzaalas

3-4h.Elfármacoseuneprincipalmenteaeritrocitos(50%),

lipoproteínas(40%),linfocitos(5%)yaproximadamenteun

5%quedalibreenelplasma.Semetabolizaenlos

microso-masdelhígado,yseexcretadespuésde6hprincipalmente

atravésdelabilis6_.

Elagrandamientogingivalinducido porciclosporinafue

reportadopor primera vez en la literatura en1983, yse

consideraunodelosefectossecundariosmáscomunes1,7,8_.

Aproximadamenteel25-30%delospacientesmedicadoscon

ciclosporinaexperimentanesteefectonodeseadocon

indi-cación de reducción quirúrgica de los tejidos gingivales,

aumentandolaprevalenciacuandolospacientesson

medi-cadosademás con nifedipino1,7,8_{. Si bien no está clara la}

relaciónentreeltiempodeadministracióndelfármacoyla

aparicióndeAG,algunosautoreshanreportadoqueentrelos

3a6mesesdetratamientopuedencomenzaramanifestarse

losprimerossignosdeestaenfermedad6,8_.

Respecto a la etiopatogenia del agrandamiento

gingi-valinducido porciclosporinas,actualmenteseaceptaque

puedeestarasociadaalaconcentraciónplasmáticadel

fár-macoyaotrosfactorescomolaedad,elgénero,laduración

detratamientoylainflamacióngingival7,8_{.Estádemostrado}

quepacientesjóvenestienenunarespuestamásexagerada

debidoalmayornivelandrógenosanivelsanguíneo,locual

generaunmetabolitoactivoqueactúadirectamentesobre

subpoblacionesdefibroblastos.Porloanterioresque

tam-biéntendríaunamayorfrecuenciaenpacientesdegénero

masculino7_.

Recientementesehaplanteadoqueel consumodeCsA

tieneunefectoinhibitorioenloscanalescatiónicosanivel

celular, lo cual genera una disminución del consumo de

folatodentrodelosfibroblastosgingivales.Loanteriorlleva

aunaalteraciónenlasíntesisdemediadorescomo

metalo-proteinasas(MMP-1, MMP-2y TIMP-1), causandouna falla

enlaactivacióndelacolagenasa,loquesetraduceenuna

disminuciónenladegradacióndetejidoconectivo9_.

AdemáshayevidenciadequelaCsApuedeactuar

Figura1 Agrandamientogingivalenpacienteadultobajo tra-tamientoconciclosporina(vistafrontal).

en losfibroblastos gingivales10_{. Estos fibroblastos podrían}

responder a la ciclosporina aumentando la secreción de

interleucina-6,que asuvez generaunamayor síntesisde

colágenoyglucosaminoglucanos6_{.Tambiénsehaencontrado}

evidenciadequelosfibroblastospresentanunareducciónde

suactividadfagocítica6,11,12_{,locualsumadodeuna}

reduc-cióndelaactividaddelasmetaloproteinasasdelamatriz

(MMP)13,14_{causaríaelagrandamientogingival.}

Por lo tantoel AG resultadela formaciónexcesivade

matrizextracelular,loquereflejatantolasobreproducción

detejidocomolareduccióndelosnivelesdela

descompo-sicióndeltejido1,15_.

Esta publicacióntiene como objetivodescribir uncaso

clínicodeagrandamientogingivalasociadoaCsA,su

trata-mientoyprevencióndelarecidivaatravésdelcontrolde

laplacabacteriana.

Caso

clínico

Paciente de sexo masculino, de 74 a˜nos de edad con

antecedentesdehipertensiónarterial,enfermedadgotosa,

trasplanterenalsecundarioainsuficienciarenalcrónicaen

Figura 2 Agrandamiento gingival mandibular en paciente adultobajotratamientoconciclosporina.

Figura3 Agrandamientogingivalmaxilarenpacienteadulto bajotratamientoconciclosporina.

tratamientodesdeela˜no2000conciclosporina75mgcada

12h vía oral, nitrendipino20mg cada 6h vía oral,

ateno-lol100mgaldíavíaoral,alopurinol100mgaldíavíaoral,

prednisona 5mg al día vía oral y colchicina0,6mg según

requerimientodelpaciente.

Esderivadoenjuniode2014alserviciodeCirugía

Maxi-lofacial del Hospital San Juan de Dios para evaluación y

tratamientodeaumentodelvolumenintraoral.Elpaciente

refierehabercomenzadoapercibiraumentodetama˜noen

laencíamaxilardeuna˜nodeevolución,sinsíntomas

aso-ciados.

Alexamenclínicointraoralseobservaunpaciente

des-dentadoparcialbimaxilar,conmúltiplespiezasremanentes

conmovilidadgradoIIygradoIII,migraciónpatológica

denta-riayaumentodevolumengingivalenrelaciónconlaspiezas

remanentesenelmaxilarylamandíbula,desuperficie

abo-llonada,decolor normal,asintomático(figs.1---3).Anivel

radiográficoseobservaunareabsorciónóseamarginal

pro-funda,casicompletaenlaspiezasdelgrupoiiiyvi(fig.4).

Enfuncióndetoda lainformación obtenidaenel examen

clínicoyradiográficoseplantealahipótesisdiagnósticade

agrandamientogingivalinducidoporfármacos.

Seplanificala exodonciade piezasdentariascon

com-promisoperiodontalsevero(gruposiiiyvi)ybiopsiadeencía

afectada enelpabellón ambulatoriobajoanestesia local.

Posteriormenteserealizótratamientoperiodontaldepiezas

Figura 4 Ortopantomografía: compromiso periodontal severo.Reabsorciónóseamarginalprofunda,casicompletaen gruposIIIyVI.

Figura5 Controlpostoperatorio(1mes).Seobservaregresión marcadadelagrandamientogingival.

remanentes(gruposiyiv)paracontrolarlaplacabacteriana

einstruccióndehigieneoral.

El paciente es controlado un mes posterior al

proce-dimiento, y se observa una franca regresión de la lesión

(fig.5).Elinformehistopatológicodescribeunahiperplasia

fibrosasubmucosaconinflamacióncrónicamoderada

focal-menteerosionada,sinatipias.Enloscorteshistopatológicos

seobservaunahiperplasiapseudopapilomatosadelepitelio

escamoso,fibrascolágenasnomodeladasenbandasdensas

coninfiltradoinflamatorio,tejidoconectivoconnumerosos

vasosdepeque˜nocalibre,célulasplasmáticasylinfocitos.

Enfuncióndeloanteriorseconfirmaeldiagnósticode

agran-damientogingival(figs.6y7).

Dosmesesmástardeserealizaunsegundocontrol

pos-toperatorio, endondese observauna evoluciónfavorable

delagrandamientogingival,sinrecidivas.Serefuerzanlas

indicacionesdehigieneoralysederivaalconsultoriopara

realizartratamientorehabilitador.

Discusión

Elagrandamientogingivalesunefectosecundariofrecuente

en pacientes sometidos a tratamiento con ciclosporina.

Figura6 Cortehistológico(×4).Hiperplasia seudopapiloma-tosadelepitelioescamoso.

Figura7 Cortehistológico(×40).Seobservainfiltrado infla-matorio,plasmocitosylinfocitos.

Dentrode sus características clínicas se pueden observar

aumentos de volumen indoloros, de superficie nodular o

abollonada,sincambiosdecoloraciónyrenitenteala

pal-paciónasociadofrecuentementeasitiosdentadosconmala

higienelocal1_{.Aúnnosehadeterminadoelmecanismode}

acciónatravésdelcuallaciclosporinapuedeinducireste

tipodeproceso patológico,sinembargo seha asociado a

unadisminuciónde la actividad fagocítica defibroblastos

sumado a un aumento en la producción de colágeno. Es

importantese˜nalarqueelconsumodeotrosfármacos,como

elnitrendipino(bloqueadordecanalesdecalcio)tieneun

efectocontribuyenteenlaaparicióndeestecuadroclínico,

pudiendoinclusohacerlomássevero.

Por último,sedebetenerencuentael posiblerol que

desempe˜nalapresenciadeplacabacteriana,lacualhasido

fuertementeasociadaconelAG,funcionandocomoun

fac-tordesencadenantedeesteproceso6_.

Elpresentecasoesunclaroejemplodeloanteriormente

se˜nalado,puesmedianteelcontroldelaplacabacterianay

laexodonciadeaquellaspiezasdentariasperiodontalmente

comprometidassepudoreducirelagrandamientogingival.

Sinembargo,esnecesariocontrolarperiódicamenteaeste

tipodepacientes,puestoqueelconsumodefármacoscomo

anticonvulsivantes,inmunosupresoresybloqueadoresdelos

canalesdelcalciohacequeseanaltamentesusceptiblesde

recidivasinosemantienenenbuenascondicionesdesalud

bucal,pudiendoinclusorequerircomoeventualtratamiento

unaresoluciónquirúrgicadelcaso.Porlotanto,esdegran

importanciaelexhaustivo controldelbiofilmbacterianoe

instruccióndehigieneconelfindeprevenirrecidivas.

Conclusiones

Laevidenciamostradaenfocaeltratamientoenla

elimina-cióndelfactorlocal,puestoquecumpleunrolimportante

enlapatogénesisdelagradamientogingival.Esimportante

tenerunenfoquemultidisciplinarioenelmanejodeestos

pacientesdondelosmédicosespecialistasseancapacesde

derivaroportunamentepararealizar controles

demaneratalquesepuedapreveniry/otrataresta

enfer-medadantesdealcanzarestadiosmásavanzados.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses

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