PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN FARMACÉUTICA

http://www.cof.es/zaragoza/ e-mail: [email protected]

C

O

F

Z

El Bronceado y la Protección Solar

01/00

Zaragoza, Mayo 2000

PROTOCOLOS

DE

Depósito Legal: Z - 3839 - 2001 ISSN: 1578 - 8245

1 EL BRONCEADO Y LA FOTOPROTECCIÓN

En la sociedad actual, la exposición al sol y el bronceado son con-siderados símbolos de salud y bienestar. Pero, por otra parte, existe cada vez más una mayor preocupación por obtener una fotoprotección adecuada que evite el envejecimiento prematuro de la piel, las quemaduras y los posibles riesgos de cánceres cutáneos. El oxígeno y el ozono presentes en la atmósfera realizan la filtra-ción que impide el paso de las radiaciones γ, X y las longitudes de onda más cortas de UV (UVC), por lo que seleccionan las radiacio-nes que nos llegan y penetran en las distintas capas de la piel: • 50% radiación IR (10.000-800 nm)

• 40% radiación visible (800-400 nm) • 10% radiación UV (400-200 nm):

UVA (400-300 nm) UVB (320-290 nm)

Una parte de la radiación solar es capaz de penetrar en las distintas capas de la piel, a pesar de la capa córnea y de la melanina. El grado de penetración está en función de la longitud de onda de las radiaciones, de modo que cuanto mayor es la longitud de onda de una radiación, más profundamente penetra en la piel.

EFECTOS BIOLÓGICOS DEL SOL SOBRE LA PIEL

Se clasifican:

A.- Según el tipo de radiación en:

Radiación UVA

• Produce pigmentación inmediata. • Escaso poder eritematógeno.

• También está relacionada con el cáncer cutáneo ya que, aunque la radiación UVA no ataque directamente el ADN celu-lar, sí que lo atacan los radicales libres que produce esta radia-ción.

• Origina reacciones de fototoxia y fotoalergia en presencia de ciertas materias.

• Debido a su profunda penetración es responsable de la pro-ducción de gran cantidad de radicales libres y de la actuación y supresión de enzimas dérmicos. Este hecho hace que esté estre-chamente relacionada con el envejecimiento cutáneo: aparición de arrugas profundas por destrucción de colágeno y elastina, aparición de manchas.

Los Radicales Libres se forman al incidir las radiaciones solares sobre la molécula de oxígeno y si se producen en exceso, son peligrosos para la integridad celular. Para limitar los efectos noci-vos de estos radicales, nuestro organismo dispone de sustancias antirradicales endógenas (enzimas como la superoxidodismutasa, peroxidasa, catalasa, vitamina E, vitamina C, glutatión, cisteína, melanina, etc. ). Después de una exposición intensa a radiación UV estos mecanismos no pueden detener la producción excesiva de radicales libres; por eso, los fotoprotectores suelen llevar en su composición sustancias como vitamina E, vitamina C, vitamina A, para neutralizar este exceso de radicales libres que se origina. Radiación UVB

• La radiación UVB es suficientemente energética como para llegar a las bases (púricas y pirimidínicas) del ADN y provocar reacciones de oxido - reducción, formación de dímeros y ruptu-ras de cadenas, es decir, producir modificaciones del ADN que pueden dar lugar a la aparición de cáncer cutáneo.

El organismo tiene mecanismos para reparar los daños produci-dos por las radiaciones a nivel de ADN, pero si la exposición a la radiación UV es crónica estos mecanismos pueden ser

• A dosis moderada presenta actividad antirraquítica estimulando la formación de vitamina D.

• Poder eritematógeno.

• Produce engrosamiento del estrato córneo. Radiación IR

• Sensación de calor a intensidades normales. • Enrojecimiento de la piel (eritema calórico).

• Elevación de temperatura que conduce a un resecamiento por pérdida de humedad.

• Contribuye a acelerar los efectos negativos de la radiación UV.

Radiación visible

• Puede contribuir a la fotoadición.

• Puede desencadenar reacciones fototóxicas (fotoalergias).

B.- Según el efecto del sol sobre la piel en:

Efectos inmediatos

1. Acción calórica: La radiación IR penetra hasta la hipodermis,

transformando su energía en calor. Produce una vasodilatación dérmica que se manifiesta como eritema y una mayor tempera-tura cutánea con sensación de calor.

2. Pigmentación inmediata: El bronceado inmediato comienza con

la radiación UVA y la luz visible que oxidan la melanina inco-lora del interior de los melanosomas.

3. Engrosamiento del estrato córneo (hiperqueratosis): se

produ-ce por una mayor actividad mitótica de las células epidérmicas ante la acción de la radiación.

4. Pigmentación retardada o indirecta: Se trata del bronceado

duradero, cuyo responsable es la radiación UVB. Se inicia al-rededor de dos días después del comienzo de la exposición, tiempo necesario para la síntesis de melanina.

Efectos a largo plazo

1. Envejecimiento actínico: surgen una serie de trastornos como

hiperqueratosis irregular del estrato córneo, cúmulos parcelarios de melanina en la epidermis, pobre vascularización dérmica, pérdidas de fibras colágenas, elastosis, alteraciones acneiformes, lesiones precancerosas y cáncer cutáneo.

2. Cáncer actínico: Se cree que se debe a una acumulación de

radiación. Se distinguen dos tipos:

a) Epiteliomas: directamente relacionados con la acumulación de radiación solar recibida desde el primer día de vida.

b) Melanomas malignos: son los iniciados por exposición de cor-ta duración pero muy intensas.

Efectos accidentales

1. Alteraciones de la pigmentación de la piel (discromías): son

afectaciones cutáneas caracterizadas por una modificación del color normal de la piel debido a un trastorno de la pigmenta-ción. Son las hipercromías:

Efélides o pecas: máculas congénitas color café con leche deter-minadas genéticamente. Son muy frecuentes en sujetos pelirrojos y aparecen o se acentúan con la exposición solar.

q Nevus o lunares: más oscuros que las pecas, aparecen en cualquier zona cutánea. Pueden ser malignos.

q Melasma: presenta manchas oscuras con bordes poco definidos y localizados en zonas expuestas al sol.

q Léntigo: mancha oscura uniforme de bordes bien definidos y menor de 1 cm; su número aumenta y se oscurece con el sol.

q Hipercromía por fotosensibilización: la más conocida es la

der-matitis por perfumes.

1. Fotosensibilización: Es la reacción adversa que se presenta en

la piel como respuesta a la interacción de la radiación solar con sustancias fotosensibilizantes, como medicamentos y algunos cosméticos. La clínica de menor a mayor grado de afectación es: eritema, pápula, vesícula y ampolla.

En función del mecanismo de acción las reacciones de fotosensibilización se clasifican en:

q Fototoxicidad o fototoxia q Fotoalergia

La exposición moderada del cuerpo humano a la radiación solar conlleva ciertos efectos beneficiosos:

• La radiación UVB estimula la síntesis de vitamina D, la cual es reguladora del metabolismo del calcio y de interés en la pre-vención y tratamiento del raquitismo.

• Pigmentación cutánea. La síntesis de la melanina protege a la superficie cutánea de la radiación UVB.

• Acción bactericida. • Acción psicológica.

FOTOTIPOS DE PIEL

El fototipo permite establecer según los caracteres propios de un grupo de individuos la sensibilidad al sol. La pigmentación de la piel, los ojos, el cabello, la cantidad de pecas y capacidad para adquirir un bronceado definen los fototipos que se agrupan en seis categorías. FOTOTIPO CARACTERÍSTICAS TIEMPO DE EXPOSICIÓN NECESARIO PARA LA APARICIÓN DE LA QUEMADURA (minutos)

I Siempre se quema, nunca se broncea 10 II Se quema fácilmente, bronceado mínimo 15 a 20 III Se quema moderadamente, bronceado ligero 30 IV Se quema ocasionalmente, se broncea siempre 30 a 45

V Se quema raramente, bronceado intenso 60 VI Nunca se quema, raza negra

FACTOR DE PROTECCIÓN SOLAR (FPS)

Se define como la relación entre el tiempo mínimo necesario para que después de la exposición al sol aparezca eritema con el uso de un producto protector y el tiempo necesario para conseguir el mis-mo efecto sin el uso de dicha sustancia.

Existen diversos métodos para la determinación del FPS, y en con-secuencia se obtienen valores diferentes. De ellos, el método COLIPA es el más utilizado por los fabricantes europeos. Este FPS se refiere a los UVB.

También existen varios técnicas para el cálculo del factor de protec-ción frente al UVA. En este caso, no hay un método estandarizado.

TIPOS DE FILTROS

El fotoprotector es un producto cosmético que contiene filtros capa-ces de protegernos de los efectos perjudiciales del sol. En función del tipo de filtro y concentración tendrá mayor o menor capacidad de protección.

Los filtros son sustancias de uso tópico que disminuyen la cantidad de energía lumínica recibida por la piel o que reducen sus efectos. En función de su mecanismo de acción son capaces de reflejar o absorber una parte del espectro de la radiación solar. Se clasifican en:

Filtros físicos o inorgánicos

Son sustancias minerales que se utilizan en forma de suspensión. Son más o menos opacas y reflejan parte de la luz que incide sobre ellas. Suelen proporcionar altos índices de protección y cubren un amplio espectro de radiación (UVB, UVA y visible) pero son pre-parados algo espesos y blanquecinos (dejan la piel de color blanco porque reflejan la luz visible).

Los avances tecnológicos han permitido evitar este inconveniente mediante el empleo de sustancias micronizadas que, siguen refle-jando la luz UV, pero por su menor tamaño de partícula no la luz visible.

Destaca: dióxido de titanio, óxido de zinc, óxido de hierro, silicatos (caolín, arcillas, bentonita) y talco.

Filtros químicos u orgánicos

Son sustancias que, a través de reacciones fotoquímicas, absorben parte de la energía lumínica que incide sobre ellos. Absorben longi-tudes de onda del espectro UVB y UVA y transforman esta energía en otro tipo de energía no dañina.

Destacan: Ácido p-aminobenzoico (PABA) y derivados. Cinamatos. Antranilatos. Salicilatos. Benzofenonas.

Benciliden-alcanfor.

Filtros biológicos

Actualmente se habla también de los filtros biológicos. Son sustan-cias antioxidantes que evitan la formación de radicales libres y po-tencian el subsistema inmunológico cutáneo.

Al favorecer las defensas enzimáticas estos filtros completan las acciones de los otros filtros, estableciendo sinergia y aumentando su efectividad inicial.

Los más empleados son los complejos de vitaminas (A, E, C, B), selenio, zinc, magnesio y flavonoides.

FÁRMACOS Y SUSTANCIAS FOTOSENSIBILIZANTES Vía sistémica Vía tópica Tetraciclinas Sulfamidas

Ácido Nalidíxico Alquitrán de hulla y derivados Diuréticos tiazídicos Psoralenos

Psoralenos Aceites esenciales Antidepresivos (clorpromazina y derivados

fenotiazina) Antisépticos (clorhexidina...) Amiodarona Colorantes (eosina, mercurocromo) Tretionina e Isotretionina Antihistamínicos

Hipoglucemiantes orales (clorpropamida,

tolbutamida) Anestésicos locales Anticonceptivos orales Peróxido de Benzoilo Antifungicos (griseofulvina) Bencidamina Antiepilépticos (fenitoína) Hidrocortisona Antineoplásicos

AINES (piroxicam) Antiparasitarios

Filtros solares (PABA, benzofenonas, cinamatos, betacarotenos)

RECOMENDACIONES AL PACIENTE Antes de la exposición

ü La piel debe estar hidratada y limpia (sin maquillaje).

ü Evitar el uso de productos que contengan alcohol (colonias, desodorantes), ya que pueden producir manchas oscuras (fotodermatosis).

ü Elegir el fotoprotector más adecuado según el tipo de piel (fototipo) y la modalidad de la exposición, teniendo en cuenta las condiciones ambientales (estación de año, latitud...). ü Aplicar el producto solar antes de la exposición sobre la piel

bien seca, ya que las gotas de agua actuan como una lupa sobre la piel aumentando los efectos perjudiciales de las radiaciones solares (30 minutos antes).

Durante la exposición solar

ü Evitar tomar el sol o aumentar la protección entre las 12 de la mañana y las 3 de la tarde.

ü El agua, la nieve y la arena reflejan los rayos solares, aumen-tando los efectos sobre la piel.

ü Sentarse a la sombra no garantiza la protección para evitar una quemadura solar.

ü Usar el fotoprotector incluso en días nublados.

ü Para broncearse, es aconsejable exposiciones cortas al sol (15 minutos) al inicio de la temporada, que irán aumentando gra-dualmente.

ü Se recomienda un FPS elevado durante la primera semana de exposición, y luego pasar a uno de índice menor.

ü Aplicar y extender el fotoprotector en una cantidad adecuada. ü Extremar las precauciones en las partes del cuerpo más

sensi-bles al sol: cara, cuello, calva, escote, orejas y empeines. ü Protección de los ojos con gafas de sol adecuadas.

ü Protección de los labios con lápices o barras fotoprotectoras. ü Protección del cabello con sombreros o productos específicos. ü Evitar la posición de decúbito permaneciendo inmóvil. ₉

ü Ingerir abundante líquido para compensar la pérdida de líquidos.

ü Repetir aplicación solar cada 2 ó 3 horas, y siempre después del baño y excesiva sudoración.

Después de la exposición solar

ü Hidratar la piel después de una ducha de agua tibia para recupe-rar la pérdida de agua y prolongar el bronceado.

ü Para evitar el envejecimiento de la piel, cuidar especialmente la cara y el contorno de ojos con productos específicos.

SITUACIONES ESPECIALES

ü Hay medicamentos que pueden producir fotosensibilización, por lo que hay que tener mucho cuidado, se aconseja protección al sol con sombreros, ropa y aplicaciones de filtros de elevado factor.

ü Durante el embarazo se recomienda alta protección, ya que hay mayor riesgo de aparición de manchas (melasma).

ü Algunas patologías y alteraciones de la piel empeoran con el sol: varices, cicatrices, determinados tipos de acné, vitíligo, rosácea, herpes, porfiria, albinismo, lupus eritematoso.

ü Hay personas con mayor riesgo de padecer cáncer de piel: personas con antecedentes familiares, trabajadores al aire libre, personas con piel muy clara (fototipo I y II). Estas personas deben aplicarse un fotoprotector de máxima protección todos los días.

ü Evitar el broceado artificial. La luz ultravioleta emitida por lám-paras UVA causa quemaduras y envejecimiento prematuro y potencia el riesgo de desarrollar cáncer cutáneo. El sol produce un efecto «engañoso» sobre la piel acnéica; a corto plazo mejo-ra el aspecto del as lesiones de la piel, ya que las seca, pero a medio plazo provoca un brote de acné más intenso.

EL SOL Y LOS NIÑOS

ü Enseñar a los niños a protegerse del sol desde muy pequeños, ya que los efectos son acumulativos e irreversibles.

ü Diferenciar entre la piel del niño y el adulto: la capa córnea es más fina y permeable, tiene escasez de melanina, sudor y sebo. ü Las insolaciones violentas antes de los 18 años favorecen la

aparición de melanomas. ü Consejos:

q No exponer directamente al sol a niños menores de 3 años. q No exponer al sol a niños pequeños sin usar un producto

espe-cial para niños de elevada protección y resistente al agua.

q Aplicar periódicamente generosas dosis de protector.

q Protegerlos con ropa y cubrir la cabeza, incluso a la sombra. q Evitar la deshidratación.

q No usar cremas hidratantes ni aceites que no contengan un

factor de protección solar.

BIBLIOGRAFÍA

? Aliaga A. Jornadas de Dermofarmacia. Fotoprotección. Cole-gio Oficial de Farmacéuticos de Navarra. Marzo 2000.

? Anónimo. Cuidado de la piel. Protección solar. Farmacéuticos 1998; 220: 31-38.

? Barris D, Aliaga A. Fotoprotección y bronceado. Farmacia Profesional 1998; 12 (6): 75-86.

? González Bosquet L. La fotoprotección de la piel frente a la radiación solar. Offarm. 1998; 17 (5): 57-64.

? Salto A, Franquesa N. Fotoprotección y cuidado de la piel tras la exposición al sol. El farmacéutico 1999; 228: 64-77.

Anexo I. Protocolo de actuación farmacéutica en fotoprotección. 11

GRUPO DE TRABAJO DEL PROTOCOLO

? Checa Martín, Angeles. Farmacéutica. ? Carcedo Mardones, Mª Jesús. Farmacéutica. ? Cerdá Bañón, Carmen. Farmacéutica.

? Carcas de Benavides, Cristina. Farmacéutica. ? Elizari Galar, Maialen. Farmacéutica.

? García Jiménez, Emilio. Farmacéutico. ? Jiménez Torres, Susana. Farmacéutica. ? Martínez Egido, Nuria. Farmacéutica. ? Rico Juste, Dolores. Farmacéutica. ? Valen Marti, Victoria. Farmacéutica.

Edita Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza

www.cof.es/zaragoza/

ü ¿Presenta quemadura solar grave? ü ¿Dolor, ampollas?

SI

3¿Presenta fotosensibilidad por medicamentos? NO NO SI

ü ¿Qué edad tiene el paciente?

ADULTO <18 AÑOS < 3 AÑOS

3Condiciones de la Fotoexposición

ü ¿Pertenece a alguna de las situaciones siguientes?

SI SI

NO

ü Determinación del FOTOTIPO

NO

SI

MÉDICO

NO

¿Prescritos por el médico?

- Fotoprotección especial de alto FPS y resistente al agua.

- Repetir con periodicidad.

- Proteger con ropa y cubrir la cabeza, incluso en la sombra.

- Para evitar la deshidratación, ingerir mucha agua.

- Usar pantalla total.

No exponer al sol. Suspender

Fotoprotector de máximo FPS.

• Hora: entre las 12:00 y las 15:00 h, máxima intensidad.

• Latitud: en regiones ecuatoriales la luz incide más perpendicularmente que en los polos.

• Tipo de superficie: efectos de reflexión y difusión de radiación (arena, nieve, agua). • Altitud: la intensidad de la radiación aumenta con la altitud.

¿Siempre se quema, nunca se broncea? I FPS > 15 ¿Se quema fácilmente, bronceado mínimo? II FPS > 15 ¿Se quema moderadamente, bronceado ligero? III FPS > 8

• ¿ Eritema antes del bronceado? • ¿ Piel lechosa o blanca? • ¿ Pecas?

• ¿ Piel oscura, morena? • ¿ Ojos y cabellos oscuros?

¿Se quema ocasionalmente, se broncea siempre? IV FPS > 6 ¿Se quema raramente, bronceado intenso? V FPS > 4

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FARMACÉUTICA EN FOTOPROTECCIÓN

Edita Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza

• Embarazadas • Trabajadores al aire libre

• Ancianos • Alteraciones vasculares: varices...

• Alteraciones cutáneas: vitíligo, cicatrices, rosácea, acné, herpes.