MANEJO DE DOLOR EN EL
PACIENTE PEDIÁTRICO
Dr. Juan Antonio Paulìn Pèrez Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
•
“Una sensación desagradable y una experienciaemocional asociada con daño actual o potencial de los tejidos o descrito en términos de tal daño”.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Criterio de Temporalidad Agudo Crónico Criterio de severidad Leve Moderado Severo Criterio fisiopatológico NOCICEPTIVO Somático o Visceral NEUROPÁTICO PSICOGÉNICO
Percepción
Cerebro Ganglio de la raíz dorsal
Astas posteriores
Nociceptor. Fibra nerviosa sensible al dolor
Médula Espinal
FISIOPATOLOGÍA BÁSICA DEL DOLOR
Transducción Transmisión
Modulación
Woolf C. What is this thing called pain? J Clin Invest 2010; 120 (11): 3742 – 3744.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
•
Dolor oncológico•
Dolor no oncológico•
Dolor P.O. Fibrosis quística, Infección por VIH. Enfermedades neurológicas degenerativas, Neuropatías, malformacionescongénitas, anomalías cromosómicas, trastornos relacionados con la prematuridad o bajo peso al nacer
PORQUE HABLAR DE DOLOR POR CANCER?
•
Es una de las principales causas de muerte en todo el mundo (2012 causó 8,2 millones)•
Más del 60% de los nuevos casos anuales se producen en África, Asia, América Central y Sudamérica. Representando el 70% de las muertes por cáncer en el mundo.•
Se prevé que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 millones en las próximas dos décadas .MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO
•
Prevalencia del dolor:
33% en pacientes en tratamiento post-curativo;
59% en pacientes con tratamiento activo y;
64% en pacientes con enfermedad avanzada /MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Objetivos
•
Asegurar el confort del paciente•
Disminuir la morbi-mortalidad•
Evitar las secuelas psicológicas por mal manejo del dolorMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Consecuencias de una experiencia dolorosa
•
Déficit de atención cognoscitivas y de aprendizaje•
Alteraciones psiquiátricas•
Síndromes de dolor crónicoMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO
•
Intensidad•
Inicio•
Localización (irradiación)•
Duración•
ExacerbacionesMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
•
La intensidad del dolor condicionada:Fisiológicos Psicológicos Conductuales
Medioambientales
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Indicadores de conducta en niños pequeños:
•
Irritabilidad.•
Llanto.•
Letargia.•
Pérdida de apetito.•
Apatía.MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
• Expresiones que el niño manifiesta >4años
•
Escala Verbal Análoga (EVERA)•
Escala Manual Análoga (EMA)•
Escalas Visual Análoga (EVA)•
Escala Frutal Análoga•
Escala Analógica de color•
Escala facial de dolor•
Escala de las fichas•
Escala de los <ay> (Oucher Scala)MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Escala de cartas o fichas
Sin
Dolor Dolor Leve Moderado Dolor Severo Dolor
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Manejo no fármacologico:
•
Cirugía•
Radioterapia•
Quimioterapia•
Terapia Hormonal•
Bifosfonatos. Manejo fármacologico:•
Analgesicos antiinflamatorios•
Opioides•
Anestesicos locales•
CoadyuvantesMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO
•
Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor•
La administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente•
Los analgésicos se pautarán a intervalos horarios de modo regular.MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO
La escalera de la OMS
(Charlton E. Update in Anethesiology. 1997; 7: 2-17. Guevara-Lopez U, et al. Cir Cir. 2005; 73: 393-404. Covarrubias-Gomez A, et al. Rev Mex Anest. 2013; 36: 47-55.
Analgésico no-opioide ± Analgésico no-opioide ± Analgésico no-opioide ± Adyuvante ± Adyuvante ± Adyuvante
Dolor leve Dolor moderado Dolor severo EVA 1-4 EVA 5-7 EVA 8-10
Opioide débil
Opioide potente
Intervencionismo
Dosis del opioide equipotente a 5-10 mg de morfina endovenosa
Disminución del dolor Incremento del dolor
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Bertolini A, et al, Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev. 2006 Fall-Winter;12(3-4):250-75.
No es AINE Otros mecanismos • INHIBE LA RECAPTURA DE ANANDAMIDA. • SU ACCIÓN ES CENTRAL (MEDULAR / CEREBRAL).
• ACCIÓN SOBRE LOS RECEPTORES
TRPV.
• ACCIÓN SOBRE LOS RECEPTORES
OPIOIDES.
• ACCIÓN SOBRE VÍAS
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
ACETAMINOFENO
•
Oral < 10 d. 10mg/Kg >10 d. 15mg/kg c/ 6-8h.•
Preescolares 20 mg /kg carga-15mg/kg c/ 6-8h.•
No sobrepasar 60mg/kg/día, o x corto tiempo 90 mg/kg/día.•
Rectal 40 mg/Kg/dosis carga, seguir 20 a 30mg/Kg c/6-8 h. no pasar de 3g/díaMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Metamizol
• Oral y rectal: 10 a 20mg/Kg. Dosis c/6h. Naproxeno
• >2 a. 5 a 10 mg/Kg/dosis (adulto 200 a 500) c/8 a 12 h. adulto máx 500 c/12h. Ibuprofeno
• 5 a 10 mg/Kg/dosis (adulto 200 a 400 mg)c/4 a 8h Ketorolaco
• Oral: 0.2mg/Kg/dosis (máx. 10 mg) c/4 a 6h máx. 40mg/día.
• I.V.: 1mg/Kg (máx 30mg). Bolo inicial en 15 min. Luego 0.5mg/Kg c/6h x 5 días, luego disminuir a 0.2mg/Kg/dosis (máx 10mg) c/6h.
Ketoprofeno
• Oral y rectal: 1 a 2mg/Kg/dosis (adulto 50 a 100mg) c/6 a 12h(máx. 4 mg/Kg o 200mg en 24h. I.V. 1.5mg/Kg. Dosis c/8h.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
•
OPIOIDESMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Los opioides en niños pequeños tienen efectos benéficos.
•
Disminuir la respuesta al estrés.•
Producir estabilidad hemodinámica.•
Sincronía ventilatoria.•
Mejoría en los parámetros de la oxigenaciónMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
OPIOIDES DÉBILES
Codeína
Tramadol
OPIOIDES POTENTES Morfina Oxicodona hidromorfona Buprenorfina Fentanilo MetadonaMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
MORFINA
•
Opioide mas usado en niños•
Farmacocinetica es similar a la del adulto•
En neonatos el aclaramiento y la unión a proteínas esta reducida•
Se incrementa la vida media•
Muchas vías de administración•
Ha sido segura y efectiva en todas las edadesMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, 2012 Pediatric Anesthesia.Medicina del dolor. Torres Luis Miguel ED Masson 2000 pp706-710
Dosis: • ORAL Neonatos: 80mcg/kg de 4-6 hrs Niños: 200-500mckg/kg 4-6hrs • IV O SC: Neonatos: 25mcg/kg Niños: 50mcg/kg • INFUSION IV 10-40 mcg/kg/hr
•
Oral 0.1-0.3mg/kg/dosis•
Intravenosa 0.02-0.3mg/kg/dosis•
Infusión 0.01-0.04mg/kg/hrMANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO
FENTANYL
•
Opioide sintético, inicio de acción rápida: menos de 1 min.Duración breve: 30 a 45 minutos
•
100 veces más potente que morfina•
Útil en procedimientos cortos (aspiración de médula ósea)•
Dosis desde 0.5 mcg/Kg/hr a 1 mcg/kg/hr. En infusióncontinua o 0,5-2 mcg/Kg/hr
Rotación de opióides
Es una estrategia que consiste en cambiar:
