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NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- 7.- 8.- 9.- 10.- 11.- 12.- 13.- 14.- 15.- 16.- 17.- 18.- 19.- 20.- 21.- 22.- 23.- 24.- 25.- 26.- 27.- 28.- 29.- 30.- 31.-32.- Otros (Especificar)... NOMBRE
Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
Vaciado de Concreto.
Reglamento Interno de Seguridad.
Esmeril angular; uso seguro.
Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.). Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
Riesgos eléctricos, equipos energizados.
Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte. Trabajos de soldadura.
Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas. Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
Housekeeping (Orden y Aseo).
Higiene Personal, Recomendaciones.
Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y E.A.E
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
Reconocimiento del área de trabajo.
Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
DURACION DE LA CHARLA NOMBRE DEL PROYECTO
Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley N° 30222 y D.S N°006-2014-TR
SSOMA-E02-R02
Fecha: 28/01/2014
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi
Señales y Señaleros de advertencia Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
FIRMA DEL TRABAJADOR Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos. Equipos Radioactivos
JEFE DPTO. SSOMA
Cambio de conducta, Autocuidado.
Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
FIRMA:
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OBRA: AREA
EMPRESA: FECHA
SI NO N.A Fecha
Otros:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecución
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento? ¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos? ¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores? ¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
COMEDORES
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:
CARGO: CARGO
NOMBRE NOMBRE
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas? ¿Se realiza desratización, desinfectación y sanitización programada? ¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos? ¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
REALIZÓ REVISADO Y APROBADO
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
OBSERVACIONES:
¿Existe señalética con prohibición de fumar? ¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
SSOMA-E04-R04 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
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AREA:
FECHA:
SI
NO
N.A
Fecha
Otros:
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
CHECK LIST OFICINAS
SSOMA-E04-R05
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Fecha: 28/01/2014
OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO:
CARGOResponsable ejecución
¿Existe iluminación adecuada?
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AREA: FECHA:
SI NO N.A
¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
CARGO
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Fecha: 28/01/2014
CARGO NOMBRE
CHECK LIST ILUMINACION
OBRA:EMPRESA:
SSOMA-E05-R06
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
Otros:
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
OBSERVACIONES ELEMENTOS A INSPECCIONAR
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
FECHA: FIRMA
¿Existe buena iluminación en los almacenes?
OBSERVACIONES:
FECHA: FIRMA
REALIZÓ REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
¿Existe buena iluminación en los guardarropas?
rev. 00
AREA
FECHA
SI
NO
N.A
Fecha
Otros:
SSOMA-E06-R07
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Fecha: 28/01/2014
¿Se identifican las fases y neutro?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
Responsable ejecución
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
OBRA:
EMPRESA:
FIRMA
OBSERVACIONES:
REVISADO Y APROBADO
FECHA
FIRMA
FECHA
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
NOMBRE
CARGO
¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
NO Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST SI NO
Excavaciones a profundidad > 3m
MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS Y/O IMPACTOS POTENCIALES CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
Ingreso a espacios Confinados
Trabajos en caliente Otros
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS O IMPACTOS POTENCIALES
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI
Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
Manejo de productos químicos peligrosos
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua?
9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos de seguridad, lentes de seguridad, Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en altura, etc.)
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
OTRO DOCUMENTO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO LA TAREA ESTA
NORMADA POR
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO NO REQUIERE
CAPATAZ Y/O MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:
ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
CHUCK E CHEESES AREQUIPA
EMPRESA:
TRABAJO O ACTIVIDAD RUTINARIA SI NO OBRA:
SECTOR DE TRABAJO
SSOMA-E07-R08
rev. 00
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N° N° 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14
Este documento es propiedad de A+S Contratitas Generales SAC .
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la
realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares. *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
FIRMA DEL JEFE GRUPO, CAPATAZ O MAESTRO FIRMA DEL ING. JEFE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DEL JEFE SSOMA Y/O SUPERVISOR SSOMA * Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
FIRMA
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO
rev. 00 AREA: FECHA: SI NO N.A NOMBRE: CARGO: SSOMA-E08-R09 Pagina 1 de 1 Fecha: 28/01/2014
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
CHUCK E CHEESE AREQUIPA OBRA:
EMPRESA:
CARGO:
OBSERVACIONES
Se utilizan los lentes de seguridad y máscaras mientras se realiza la soldadura? Tuberias eléctricas o de gas han sido removidas del área de trabajo?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Llenaron el ATS antes de iniciar sus actividades. Otros:
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
NOMBRE:
REALIZÓ REVISADO Y APROBADO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
OBSERVACIONES:
Se necesita Casco para soldadura?
¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se necesitan guantes de cuero o jackets?
Los cabos de los electrodos, residuos de corte y otros desechos han sido colocados Careta para el rostro, lentes de seguridad o goggles so necesarios?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea? ¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición? ¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
Se necesitan Señlizaciones de “Trabajo Caliente” o “Peligro”? Están colocadas mallas/pantallas para controlar chispas? ¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
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1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AÑO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada. Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO AREA DE TRABAJO DURACION SI NO RESIDENTE DE OBRA NOMBRE FIRMA AREA FIRMAS AREA AREA FIRMA FIRMA NOMBRE NOMBRE
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del Trabajo
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajos que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?
APROBACIONES
DEPARTAMENTO DE SSOMA (RECEPTOR) CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR)
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba
PERSONAL AUTORIZADO
FIRMAS
NOMBRES NOMBRES
PERMISO TRABAJO EN CALIENTE
¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?
HORA DE VENCIMIENTO FECHA DE EMISION HORA DE EMISION SSOMA-E09-R10 Fecha: 29/01/2014 Tarea contemplada en el presente Permiso Riesgos Potenciales Identificados en la Planificacion del Trabajo
REV. 00
AREA:
FECHA:
SI
NO
N.A
Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
¿La herramienta cuenta con conexión a tierra?
OBRA:
EMPRESA:
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
FECHA
FECHA
FIRMA
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS
OBSERVACIONES:
REALIZADO
REVISADO Y APROBADO
Responsable ejecución
SSOMA-E10-R11
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Fecha: 28/01/2014
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
OBRA:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 OBSERVACIONES: NOMBRE: NOMBRE: CARGO: CARGO: FECHA: FECHA:
Fecha: 28/01/2014
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE
AGUA POTABLE
SSOMA-E11-R12
REV. 00
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INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
Llave exterior para evitar contaminación Vasos desechables para un sólo uso Basurero para botar vasos usados Mantención diaria de dispensadores Ubicación adecuada del dispensador Persona responsable del dispensador Plano de ubicación y distribución Otros
UBICACIÓN: SECTOR:
Letrero con leyenda Agua Potable
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ÁREA: FECHA:
SI NO N.A
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
NOMBRE: CARGO: ¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
NOMBRE
REVISADO Y APROBADO REALIZÓ
Fecha: 28/01/2014
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro? ¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
CHECK LIST ACERO
SSOMA-E12-R13
EMPRESA: OBRA:
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
CARGO
OBSERVACIONES:
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
Otros:
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro? ¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones? ¿ Existe un depósito para el acopio de despuntes de fierros?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierrado? ¿ Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas? ¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
REV. 00 OBRA: EMPRESA: SI NO N.A NOMBRE: CARGO:
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
CARGO: NOMBRE:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISADO Y APROBADO
Otros:
¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Las carreras se encuentran libres de concreto?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización? ¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿ Existe un acopio de residuos de concreto en el area de trabajo?
¿ Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto? ¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas? ¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
FECHA:
Fecha: 28/01/2014 SSOMA-E13-R14
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CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO
REV. 00
SI NO N.A Fecha
FECHA FIRMA FECHA
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
OBSERVACIONES:
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elongaciones?
Otros: FIRMA NOMBRE: CARGO: CARGO: NOMBRE:
SSOMA-E14-R15
Pagina 1 de 1REALIZÓ REVISADO Y APROBADO
OBRA: EMPRESA:
AREA: FECHA:
FECHA: 28/01/2014
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecución
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
SI
NO
N.A
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
OBRA:
EMPRESA:
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
OBSERVACIONES
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE SSOMA GIP
ÁREA:
FECHA:
Otros:
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Ausencia de abuso mecánico?
FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
NOMBRE:
CARGO:
CARGO:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE:
REVISADO Y APROBADO
SI NO N.A
CARGO:
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
EMPRESA:
¿Existe lugar de almacenamiento definido? ¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal? ¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras? ¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
REVISADO Y APROBADO NOMBRE: OBSERVACIONES: CARGO: NOMBRE: REALIZÓ
¿Ausencia de desgaste o deformación?
Otros:
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho? ¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva? ¿Ausencia de desgaste o deformación?
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
OBRA: SSOMA-GIP
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE ÁREA:
N° DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHARLA DIARIA
TEMAS TRATADOS _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ OBRA: EMPRESA:LUGAR DE REUNIÓN : FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS
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TIEMPO:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
N° DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 NOMBRE EMPRESA CARGO OBSERVACIONES: PARTICIPANTES EXPOSITOR GERENCIA: VISITA: FIRMA TRABAJADORES: TOTAL PARTICIPANTES: STAFF DE OBRA: SUPERVISION: NOMBRE TRABAJADOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
TIPO DE CHARLA CAPACITACIÓN INTERNA CAPACITACIÓN EXTERNA INDUCCION LARGA REINDUCCION REUNION DE TRABAJO SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL MEDIO AMBIENTE
N° DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NOMBRE TRABAJADOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACIÓN
Pagina 1 de 2TEMAS TRATADOS TEMA(S) FECHA Y HORA OBRA: EMPRESA: LUGAR DE REUNIÓN : TEMAS GENERALES
N° DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 NOMBRE EMPRESA CARGO TRABAJADORES: TOTAL PARTICIPANTES: FIRMA
EXPOSITOR
VISITA: GERENCIA: STAFF DE OBRA: SUPERVISION: NOMBRE TRABAJADORPARTICIPANTES
Pagina 2 de 2 OBSERVACIONES:SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SI
NO
N.A
¿La bocina funciona correctamente?
FECHA
REALIZÓ REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
FIRMA FECHA FIRMA
CARGO
CARGO:
NOMBRE
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST GRUA TORRE
¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa?
¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
GIP
SGSST-ESTANDAR GRUA TORRE
EMPRESA:
OBRA:
OBSERVACIONES
¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
¿El sistema de iluminación se encuentra operativo?
¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?
¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?
¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra?
¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?
¿Existe el AST para cada actividad a realizar?
¿Los riggers tienen conocimiento de las señales?
¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos?
¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo
?
¿La luz de baliza se encuentra operativa?
OTROS:
N.A: NO APLICABLE
¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 2 colas?
¿El sistema de climatización de la cabina funciona correctamente?
SI
NO
N.A
¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
CARGO
OBSERVACIONES
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
INGENIERO RESPONSABLE
CAPATAZ
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavación?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
SSOMA GIP
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST EXCAVACIONES
SGSST- EXCAVACIONESFECHA:
INSPECCIONADA POR
FIRMA:
AREA:
OBRA:
B
M
R
OBSERVACIONBotellas hidraulicas
Sitema de cadenas
NOMBRE
NOMBRE
FECHA:
FIRMA:
FECHA:
FIRMA:
Sistema de pines, bocinas y descansos
Pasamanos y escaleras
OBSERVACIONES:
REVISADO Y APROVADO
OPERADOR
CARGO:
CARGO
Rueda sprockets
Sistema de frenos
Luces en general
Circulina
Espejos retrovisores
Cinturon de seguridad
Llantas
Parabrisas
Bocina
Bocina retroceso
Botiquin
Exteintor
Controles en tablero de mando
Nivel d aceite en motor
Nivel de agua en radiador
Nivel de combustible
Nivel de hidrolina
Nivel de liquido de freno
Sistema de manguera hidraulicas
Sistema de cableado electrico
CHECK LIST MAQUINAS / EQUIPOS PESADOS
OBRA:
OPERADOR:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SSOMA-GIP
