Proteína C reactiva como biomarcador de severidad para neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años en el hospital provincial docente Ambato

Texto completo

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

PROTEÍNA C REACTIVA COMO BIOMARCADOR DE SEVERIDAD PARA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIÑOS MENORES DE 5

AÑOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO.

AUTORA: TELENCHANA MANOBANDA ALICIA ELIZABETH

TUTORES: DR. ESCOBAR SÚAREZ CARLOS ANTONIO

DRA. HERNÁNDEZ BANDERA NEYDA DE LAS MERCEDES

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APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN:

Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la Srta. TELENCHANA MANOBANDA ALICIA ELIZABETH, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “PROTEÍNA C REACTIVA COMO BIOMARCADOR DE SEVERIDAD PARA NEUMONÍA ADQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes - UNIANDES-, por lo que aprobamos su presentación.

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, TELENCHANA MANOBANDA ALICIA ELIZABETH, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.

Ambato, junio de 2019

Telenchana Manobanda Alicia Elizabeth CI: 1804379145

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DERECHOS DE LA AUTORA

Yo, TELENCHANA MANOBANDA ALICIA ELIZABETH, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.

Ambato, junio de 2019

Telenchana Manobanda Alicia Elizabeth CI: 1804379145

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DEDICATORIA

El presente trabajo lo quiero dedicar a Dios y a la Virgen Santísima por haberme dado la vida y la salud para cumplir esta etapa importante en mi formación profesional.

A mis padres Rubén y Carmen por haberme brindado un hogar lleno de amor, comprensión y esfuerzo día a día.

A mi hermano Mau quien siempre ha confiado en mí.

A mis abuelitos quienes me han enseñado con su ejemplo que se puede llegar lejos solo con trabajo constante.

A mi compañero de vida, Braulio quien ha confiado en mí, incluso cuando yo misma he dejado de hacerlo.

A toda mi familia que de una u otra manera han sido parte de este camino que concluye.

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AGRADECIMIENTO

Quiero dar gracias a Dios y a la Virgen Santísima del Cisne, por haberme brindado la vida y los dones del Espíritu Santo, para culminar una etapa de mi formación profesional. Gracias a mis padres Carmen y Rubén por ser los pilares fundamentales en mi formación, gracias a su apoyo, cariño, comprensión y sobre todo su ejemplo de trabajo diario, he ido cumpliendo cada una de mis metas, desde mi infancia me han ido inculcando el trabajo constante para cumplir mis metas, porque nada es fácil en la vida, con una educación con valores éticos y morales y por haber abierto mis alas del conocimiento para soñar en grande y a esforzarme por cumplir mis sueños, pese a mis fracasos he contado siempre con su apoyo.

A mi hermano Mau por sus palabras de aliento, por su confianza en mí, por haber sido parte de mi día a día con su alegría y entusiasmo

A mis abuelitos quienes me han enseñado con su ejemplo que se puede llegar lejos solo con trabajo, esfuerzo y humildad.

A mis amigos, May, Pauli, Danilo, Daniel, Henry, Pame y Carlos que se han convertido en familia por siempre estar ahí compartiendo de lo amargo y lo dulce de la vida y a quien a lo largo de la carrera hemos compartido desveladas, lecciones, trabajos Josse por haberme brindado esa amistad sincera.

A mi compañero de vida, Braulio quien ha confiado en mí, incluso cuando yo misma he dejado de hacerlo, por su amor y paciencia, porque juntos lograremos lo que nos propongamos.

A toda mi familia por haberme brindado sus palabras de aliento y sobre todo por ser siempre orgullosa de mis raíces. Descendiente de una familia de agricultores que diariamente disfrutan de su trabajo.

Y como no a la Universidad Regional Autónoma de los Andes, con su personal docente, de quienes he aprendido a ser profesional y ser humano. Finalmente, y no menos importante al Hospital General Docente Ambato que me brindo las más caóticas y hermosas experiencias. Infinitas gracias a todos.

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RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad es una infección del parénquima pulmonar de etiología viral o bacteriana. A nivel mundial según los reportes de la Organización Mundial de la Salud es una de las causas más importantes de mortalidad en niños menores de 5 años, siendo la responsable del 5% de sus muertes. Es por lo que varios estudios han sido direccionados al diagnóstico oportuno y al tratamiento de esta patología, dentro de ellos se considera a la Proteína C Reactiva como un marcador de severidad, al ser un reactante de fase aguda, sintetizado por los hepatocitos en respuesta a procesos infecciosos, inflamatorios y de injuria tisular. Se utiliza además la escala Wood-Downes modificada por Ferrés que incluye los síntomas clínicos convirtiéndose en una escala de fácil manejo e interpretación.

En el presente estudio se relaciona a la proteína C reactiva como biomarcador de severidad para neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años en el Hospital Provincial Docente Ambato, con la participación de 71 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Se lleva a cabo utilizando una metodología cuali-cuantitativa, y un diseño de la investigación retrospectivo, transversal y observacional.

Teniendo como resultados del estudio 37 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad leve de los cuales 21 pacientes presentan valores de PCR dentro de parámetros normales orientando a un proceso infeccioso e inflamatorio no agresivo. Además 25 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad moderada donde 14 pacientes presentan valores entre 6-80mg/dl con riesgo moderado de septicemia. Finalmente tenemos 9 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad severa de los cuales 8 presenta valores de PCR superiores a 80mg/dl lo que orienta a una neumonía de origen bacteriano, en caso de no ser tratada adecuadamente puede progresar rápidamente a una bacteriemia.

Determinando así que la Proteína C Reactiva es un biomarcador de severidad en la neumonía adquirida en la comunidad en los niños menores de 5 años, con una relación entre el grado de severidad dado por la Escala de Wood Downes modificada por Ferrés y los valores de PCR reportado por laboratorio clínico.

Se recomienda divulgar la información del presente trabajo investigativo a los médicos en proceso de formación como son internos rotativos y externos para incentivar una revisión bibliográfica que contribuya a la mejora en el sistema nacional de salud.

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ABSTRACT

Community-acquired pneumonia is an infection from the lung parenchyma of viral and bacterial etiology. According to the World Health Organization, it is one of the most important causes of mortality in children of 5 years old, being responsible for 5% of their deaths. That is why various studies have been addressed to the opportune diagnosis and the treatment of this pathology, within these it is considered the C reactive protein with an indicator of severity, being a reactant of an acute phase, synthesized by the hepatocyte in response to infectious, inflammatory and tissue injury processes. The Wood-Downes scale has also been used which has been modified by Ferrés that includes the clinical symptoms transforming in a scale of easy use and interpretation. In this research work, the C reactive protein is related as a biomarker of severity for community-acquired pneumonia in children of 5 years old in the “Hospital Provincial Docente Ambato”, with the participation of 17 patients that have all the criteria of inclusion. It was carried out with a qualitative and quantitative methodology, a retrospective, cross-sectional and observational investigation design.

Obtaining as a result 37 patients with slight community-acquired pneumonia, in which 21 patients have normal parameters of PCR oriented to an infectious and inflammatory process. Also 25 patients with moderate community-acquired pneumonia in which 14 patients have a level of 6-80mg/dl with a moderate risk of septicemia. Finally, 9 with severe community-acquired pneumonia, in which 8 patients have a superior level of PCR of 80mg/dl which lead to pneumonia of bacterial background, in case of not being treated well it could become a Bacteremia.

Determining in this way that the C Reactive Protein is a biomarker of severity in community-acquired pneumonia in children of 5 years, with a relation between the severe level presented by the Wood-Downes scales modified by Ferrés and the level of PCR reported in the lab.

It is recommended to use the information from this research work to the medical students such as rotative and extern interns in order to boost a bibliographic revision that contributes to the improvement of the national health system.

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ÍNDICE DE CONTENIDOS PORTADA

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

DERECHOS DE LA AUTORA DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO RESUMEN

ABSTRACT

ÍNDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE DE FIGURAS ÍNDICE DE TABLAS

INTRODUCCIÓN ... 1

ACTUALIDAD E IMPORTANCIA ... 1

SITUACIÓN PROBLÉMICA ... 3

PROBLEMA CIENTÍFICO ... 3

OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN ... 4

CAMPO DE ACCIÓN ... 4

IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ... 4

OBJETIVOS ... 4

OBJETIVO GENERAL ... 4

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 4

IDEA A DEFENDER ... 4

VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ... 4

JUSTIFICACIÓN ... 5

CAPÍTULO I ... 6

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1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 6

1.2 DEFINICIÓN: ... 7

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) ... 7

1.3 EPIDEMIOLOGÍA ... 8

1.4 FACTORES ASOCIADOS A LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ... 10

1.4.1 Los factores dependientes del huésped: ... 10

1.4.2 Los factores ambientales o estacionales: ... 11

1.4.3 Los factores socioculturales: ... 11

1.5 FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ... 11

1.6 ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD... 13

1.7 CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ... 14

1.7.1 Típica o consolidada ... 15

1.7.2 Atípica ... 16

1.8 CUADRO CLÍNICO ... 17

1.9 ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRÉS ... 18

1.10 MEDIOS DIAGNÓSTICOS ... 19

1.10.1 Pruebas de imagen ... 19

1.10.2 Pruebas microbiológicas. ... 21

1.10.3 Pruebas analíticas: ... 22

Proteína C Reactiva ... 23

Valores de referencia ... 24

Utilidad ... 24

1.11 TRATAMIENTO ... 24

1.11.1 Medidas generales ... 24

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1.12 FACTORES INDICATIVOS DE LA NECESIDAD DE INGRESO DE

NIÑOS CON NEUMONÍA ... 26

1.13 CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS (UCIP) ... 27

1.14 COMPLICACIONES ... 27

CAPÍTULO II ... 29

DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO ... 29

2.1 PARADIGMA Y TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 29

2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ... 29

2.2.1 Retrospectivo. ... 29

2.2.2 Transversal. ... 29

2.2.3 Observacional. ... 29

2.3 MÉTODOS TEÓRICOS ... 30

2.3.1 Deductivo: ... 30

2.4 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ... 30

2.5 PROCEDIMIENTO PARA LA BÚSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS ... 30

2.5.1 Universo: ... 30

2.5.2 Población: ... 30

2.5.3 Muestra: ... 30

2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ... 31

2.7 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ... 31

2.7.1 Revisión documental: ... 31

2.8 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ... 31

2.9 RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO ... 31

CAPÍTULO III ... 50

PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA ... 50

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3.1.1 NOMBRE DE LA PROPUESTA ... 50

3.1.2 OBJETIVOS DE LA PROPUESTA ... 50

3.1.3 MARCO PROPOSITIVO ... 51

3.1.4 INSTITUCIÓN EJECUTORA ... 51

3.1.5 TIPO DE PACIENTE ... 51

3.1.6 BENEFICIARIOS ... 51

3.1.7 EXPLICACIÓN DE COMO LA PROPUESTA CONTRIBUYE A SOLUCIONAR EL VALOR PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ... 52

3.1.8 JUSTIFICACIÓN ... 52

3.1.9 FACTIBILIDAD E IMPACTO DE LA PROPUESTA ... 53

3.1.10 DESARROLLO DE LA PROPUESTA ... 53

3.1.11 PLAN DE ACCIÓN ... 54

3.2 APLICACIÓN PRÁCTICA DE LA PROPUESTA ... 55

CONCLUSIONES ... 65

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ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Fisiopatología de la neumonía adquirida en la comunidad ... 12

Figura 2. Agentes etiológicos según la edad. ... 13

Figura 3. Diferencias entre neumonía típica y atípica. ... 16

Figura 4. Radiografía de tórax infiltrado intersticial. ... 20

Figura 5. Radiografía de tórax con infiltrado alveolar. ... 21

Figura 6. Algoritmo del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad ... 26

Figura 7. Distribución de la población por género. ... 32

Figura 8. Distribución de la población por grupos etarios ... 34

Figura 9. Distribución de la población según su lugar de residencia ... 36

Figura 10. Distribución de la neumonía adquirida en la comunidad según la escala de Wood Downes modificada por Ferrés. ... 38

Figura 11. Distribución de los valores de Proteína C Reactiva en la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato. ... 40

Figura 12. Distribución de PCR en la neumonía adquirida en la comunidad leve determinada por la escala de Wood Downes medicada por Ferrés ... 42

Figura 13. Distribución de la relación existente entre los valores de PCR y la NAC moderada dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés. ... 44

Figura 14. Distribución de la relación existente entre los valores de PCR y la NAC severa dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés. ... 46

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Clasificación de la Neumonía adquirida en la comunidad. ... 15 Tabla 2. Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés ... 18 Tabla 3. Hallazgos clínicos de la neumonía adquirida en la comunidad. ... 19 Tabla 4. Género de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato. 32 Tabla 5. Grupos etarios de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato. ... 34 Tabla 6. Residencia de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente

Ambato. ... 36 Tabla 7. Severidad de la neumonía adquirida en la comunidad según la escala de Wood Downes modificada por Ferrés ... 38 Tabla 8. Valores de Proteína C Reactiva en la población estudiada en el Hospital

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INTRODUCCIÓN

ACTUALIDAD E IMPORTANCIA

La neumonía es una infección que produce un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, dentro de las vías de contagio pueden ser inhalación de aerosoles, por vía hematológica, por contigüidad e incluso por macro aspiraciones. La infección se da por un desequilibrio en la homeostasis ya sea por alteración en los mecanismos de defensa o una sobreexposición a los agentes causales. Esta patología puede afectar tanto a inmunocompetentes como a inmunodeprimidos. (Soto Campos, 2016)

A nivel mundial según datos que reporta la Organización Mundial de la Salud la neumonía sigue siendo una de las causas individuales más importante de mortalidad en los niños menores de 5 años, siendo la responsable del 5% de sus muertes. Se calcula que 920 136 niños murieron a causa de esta patología en el 2015. Siendo prevenible con el uso de las inmunizaciones, un estilo de vida saludable dentro del cual incluye una dieta balanceada evitando la desnutrición. Se conoce que la bacteria que más causa neumonía en los niños es Streptococcus pneumoniae. (Organizacion Mundial de la Salud, 2016) Los registros a nivel mundial reportan que en el año 2013 existió 6,3 millones de muertes en pacientes menores de 5 años , representando el 51,8 % de origen infeccioso, teniendo como pionera a la neumonía con 14,9 % correspondiente a 935 000 muertes para ese año. (Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, et al. , 2015)

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas más importantes de morbilidad, siendo la primera causa de mortalidad de origen infeccioso, por lo que existen varios libros, publicaciones, recomendaciones y guías clínicas para el correcto manejo y tratamiento de esta patología. (Soto Campos, 2016)

Al ser un problema a nivel mundial, y estar dentro de los objetivos de milenio la reducción de la muerte infantil, se calcula que el tratamiento con antibióticos a los niños con Neumonía es de 109 millones de dólares al año en los “países de la cuenta regresiva para el 2015 con respecto a la supervivencia materna, neonatal e infantil”. (Organizacion Mundial de la Salud, 2016)

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un país desarrollado más de 2 000 niños mueren en un país en desarrollo. Se estima que anualmente 150 millones de niños desarrollan esta enfermedad, siendo hospitalizados 11 millones y casi todos viven en países en desarrollo. (Muñoz, 2017)

Dada la necesidad de reducir la muerte infantil, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) crean un Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de la Neumonía (GAPP) cuyo objetivo es mantener bajo control a los enfermos de neumonía basándose en la prevención y el tratamiento. Esto se llevará a cabo con: la protección de los niños, incentivando la lactancia materna exclusiva y socializando el adecuado lavado de las manos dentro de los hogares; la prevención mediante la vacunación, prevención del VIH y en caso de ya estar infectados la Profilaxis con Trimetoprima-sulfametoxazol. Y finalmente ofertando un tratamiento adecuado y oportuno a los niños enfermos. (Organizacion Mundial de la Salud, 2016)

En el Continente Americano existen más de 80 000 muertes de niños menores de 5 años a causa de infecciones de las vías respiratorias bajas, de las cuales el 85% corresponde a neumonías e influenza. Estos datos son alarmantes en ciertos países de la región ya que representan más del 20% de defunciones. Se atribuye esta mortalidad a la resistencia de los gérmenes causales a los antibióticos usados habitualmente. Se espera que con la introducción de las nuevas vacunas conjugadas esta mortalidad disminuya. (Organización Panamericana de la Salud, 2018)

En el Ecuador en el año 2015 existió una tasa de morbilidad infantil causada por la neumonía adquirida en la comunidad de 210 por cada 100 000 habitantes, representando el 9,7% de la mortalidad general. Han sido identificados como agentes causales de mayor incidencia el Estreptococos pneumoniae y el Haemophilus influenzae tipo B., con lo cual se aspira la reducción de la muerte infantil. Conociendo este antecedente el Ministerio de Salud Pública del Ecuador implementa una Guía Práctica Clínica de Neumonía adquirida en la comunidad en pacientes de 3 meses a 15 años en el año 2017 cuya finalidad es orientar al personal de salud en la prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología. (Ministerio de Salud del Ecuador, 2017)

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cocción de sus alimentos, adicionando el hacinamiento. Al pertenecer al sector rural estos niños tienen menor acceso a los programas de inmunizaciones y retraso en la atención médica en caso de padecer esta patología. (UNICEF, 2014)

Hasta la semana epidemiológica 40 del 2018 se reportan 26 337 casos de neumonía en niños menores de 5 años y 22 624 en niñas menores de 5 años dándonos un total de 48 961 casos de los cuales 4 863 se encuentran en la provincia de Tungurahua. (Ministerio de Salud Pública. Subsecretaria de vigilancia de la salud pública. Direccion Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2018)

SITUACIÓN PROBLÉMICA

En la Provincia de Tungurahua hasta la semana epidemiológica 40 se han registrado 4863 casos de neumonía en menores de 5 años lo que corresponde al 9,93% del total de casos reportados en el Ecuador. El Hospital Provincial Docente Ambato (HPDA) es un icono como prestador de servicios de salud a nivel de la Sierra Centro ubicado en Provincia de Tungurahua, por tal motivo nace la necesidad de realizar este estudio que nos permitirá determinar las maneras más adecuadas y a la vez más eficaces para el diagnóstico de esta patología.

Actualmente, en el proceso de diagnóstico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad para niños menores de 5 años hospitalizados en el servicio de Pediatría del Hospital Provincial Docente Ambato se realiza de manera rutinaria la cuantificación de Proteína C Reactiva (PCR), este método es utilizado como marcador de severidad para la valoración de estos casos, ya que se eleva en todo proceso infeccioso e inflamatorio. Esta investigación está enfocada a determinar la utilidad de la Proteína C Reactiva como un biomarcador de severidad en los niños diagnosticados de neumonía, estableciendo correlación entre el valor de PCR y escalas pronósticas. Ayudándonos a una mejor decisión clínica a través de un mejor manejo terapéutico.

PROBLEMA CIENTÍFICO

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4 OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN

Neumonía adquirida en la comunidad. CAMPO DE ACCIÓN

Utilidad de la Proteína C Reactiva.

IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

• Salud Pública

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar la utilidad de la proteína C reactiva en la neumonía adquirida en la comunidad para identificar su valor pronóstico de severidad en niños menores de 5 años en el Hospital Provincial Docente Ambato.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Fundamentar teóricamente la neumonía adquirida en la comunidad, su etiología, factores de riesgo, cuadro clínico, escala de severidad, medios diagnósticos dentro de ellos la Proteína C Reactiva, que permita adquirir conocimientos del tema.

• Determinar la situación actual de la neumonía adquirida en la comunidad, y su relación con la Proteína C Reactiva como biomarcador de severidad.

• Identificar los aspectos trascendentales para la elaboración de la propuesta.

IDEA A DEFENDER

La Proteína C Reactiva es un marcador de severidad en niños con neumonía adquirida en la comunidad y es un biomarcador de relevancia.

VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

• Grupo etario: niños de 1 mes a 4 años 11 meses 29 días de vida.

• Neumonía adquirida en la comunidad.

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• Escala de Downes-Wood modificada por Ferrés.

JUSTIFICACIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años es una de las causas más importantes de morbilidad, liderando como causa de mortalidad de origen infeccioso. Este estudio se ha realizado en diversos países, sin embargo, en la zona centro de nuestro país específicamente en el Hospital Provincial Docente Ambato se quiere realizarlo para contribuir a la disminución de las altas tasas de incidencia de esta patología en nuestra provincia. Al ser el Hospital más grande en el Centro del País se ha convertido en el punto de concentración de los pacientes menores de 5 años con esta patología. Por tal motivo, es necesario realizar un estudio para analizar esta problemática en nuestra sociedad. A su vez, contribuirá para determinar la utilidad de la Proteína C Reactiva y correlacionar con la severidad de la neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años, de esta manera permitir realizar un diagnóstico oportuno permitiendo al personal de salud dar un tratamiento precoz para evitar las complicaciones de la neumonía, disminuir la tasa de mortalidad e implementar nuevas formas de prevención.

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6 CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO

Este capítulo tiene como objetivo explicar teóricamente la neumonía adquirida en la comunidad y los medios diagnósticos entre ellos la Proteína C Reactiva.

1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

En la nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, acerca de la neumonía adquirida en la comunidad Menéndez y colaboradores determinan que los marcadores de inflamación como son la proteína c reactiva y la procalcitonina representan un complemento para la orientación del diagnóstico etiológico, así mismo para la determinación de la gravedad, y el seguimiento de esta patología. Pero se recomienda correlacionar las escalas de severidad para que los resultados no se encuentren aislados. (Menéndez, y otros, 2010).

De igual manera los autores Villasclaras, Dorado, Codeso, Del Rio en su artículo sobre la Neumonía adquirida en la comunidad indican que la Proteína C Reactiva ha sido utilizada para la diferenciación entre neumonías bacterias y víricas con valores relativamente altos o bajos respectivamente. Además, los niveles de Proteína C Reactiva altos se relacionan con altas tasas de fallo del tratamiento y aumento de la mortalidad. Junto con la procalcitonina también han sido utilizados para la evolución de la enfermedad, de no existir una disminución pese al tratamiento aumenta las posibilidades de las complicaciones y esto a su vez empeora el pronóstico. (Villasclaras, Dorado, Codeso, & Río, 2016)

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En el Hospital Universitario La Fe de Valencia, el grupo Acreditado en Infecciones Respiratorias de Instituto de Investigación Sanitaria, demostraron que los niveles elevados de PCR son indicadores de mal pronóstico ya que duplican el riesgo de muerte en neumonías graves. A esta afirmación Menéndez expone los resultados obtenidos en 453 pacientes, donde una PCR mayor a 250mg/dl duplican la probabilidad de muerte en neumonía grave, este aumento se debe a la respuesta inflamatoria causada en los pacientes con mayor carga bacteriana los mismos que son más propensos a presentar mayores complicaciones. (Mezquita, 2009)

Un estudio realizado por Angello et al. con 119 niños en las edades de 1 a 14 años, donde se valoró la utilidad de la Proteína C Reactiva y de la procalcitonina séricas, como factor de severidad se encontró que la PCR era un buen predictor para la extensión del infiltrado lobular en las radiografías de tórax, siendo exclusivamente un predictor de consolidación lobar y efusión pleural, que son considerados característicos en las infecciones severas. Además, en otro trabajo investigativo realizado por Wu et al. donde estudiaron el valor de la PCR exclusivamente en casos de neumonía severa, en el que participaron 862 niños y se encontró que el aumento de PCR mantiene relación con la neumonía severa causada por bacterias. (Vargas Polo, 2015)

1.2 DEFINICIÓN:

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Es una infección extrahospitalaria aguda que afecta al parénquima pulmonar causando inflamación de los espacios alveolares, llenándose de líquido o pus.

Su etiología puede ser virus, bacterias u hongos. En niños, la neumonía viral casi siempre está causada por el virus sincitial respiratorio. (ClinicalKey, 2016)

Los grupos etarios que se han visto más afectados son los niños, los ancianos y pacientes inmunosuprimidos, sin embargo, esta enfermedad puede presentarse en cualquier edad, género, condición socioeconómica y cultural.

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El diagnóstico está basado en el interrogatorio y examen físico principalmente, como exámenes complementarios disponemos de un hemograma con recuento leucocitario, proteína C reactiva, radiografía estándar de tórax.

Datos de la Organización Mundial de la Salud, reportan que la neumonía en el 2015 fue la responsable del 15% de todas las defunciones en menores de 5 años, aproximadamente 920 136 niños. (Organización Mundial de la Salud, 2016)

En contraste a datos del 2010 la incidencia fue de aproximadamente 0,29 episodios por paciente - año, que equivale a 151,8 millones de nuevos casos por año; de los cuales el 8,7 % fueron hospitalizados el cuadro severo que presentaron. En el 2013 a nivel mundial se han reportaron 6,3 millones de muertes en menores de 5 años, de los cuales el 51,8% corresponde a las enfermedades infecciosas, de las cuales la neumonía lidera con 14,9 % correspondiente a 935 000 muertes para ese año. (Rudan I, 2008)

1.3 EPIDEMIOLOGÍA

Para la Organización Mundial de la Salud la neumonía es responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 años y se calcula que causó la muerte de aproximadamente 920 136 niños en 2015. (Organización Mundial de la Salud, 2016) La incidencia anual de neumonía en países en desarrollo es de 0,29 episodios por niño/año que corresponde a 150,7 millones de casos nuevos, de los cuales unos 11-20 millones (7%–13%) son graves y requieren hospitalización. En los países desarrollados existen estudios poblacionales que muestran una incidencia de 0.026 episodios por niño/año, lo que permite concluir que más del 95% de los episodios de neumonía son representado en niños en países en desarrollo. (Rudan, Tomaskovic, Boschi-Pinto, Boschi-Pint, & Campbel, 2015)

Actualmente existe una Coalición Mundial para combatir la Neumonía en niños, para lo cual unen esfuerzos organizaciones internacionales, gubernamentales y no gubernamentales, centros de formación académica e investigación, fundaciones y personas que se preocupan por esta problemática que afecta a la sociedad en general. (Organización Panamericana de la Salud, 2015)

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africano, Nigeria (210 000 muertes), la República Democrática de Congo (132 000) y Etiopía (114 000), es en este continente donde ocurren la mitad de las muertes en menores de 5 años. Reportes de Asia, la India (410 000 muertes) seguida de Pakistán (92 000) y Afganistán (89.000). Esto ha permitido establecer una relación un tanto paradójica que por cada niño que muere por neumonía en un país desarrollado, más de 2 000 mueren en un país en vías de desarrollo. Los datos son cada vez más alarmantes ya que 150 millones de niños desarrollan la enfermedad anualmente, de los cuales 11 millones de niños son menores de 5 años y en su gran mayoría habitan en países en desarrollo. (Díaz-Maroto Muñoz, 2017)

Dada la necesidad de reducir la muerte infantil, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) crean un Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de la Neumonía (GAPP) cuyo objetivo es mantener bajo control a los enfermos de neumonía basándose en la prevención y el tratamiento. Esto se llevará a cabo con: la protección de los niños, incentivando la lactancia materna exclusiva y socializando el adecuado lavado de las manos dentro de los hogares; la prevención mediante la vacunación, prevención del VIH y en caso de ya estar infectados la Profilaxis con Trimetoprima-sulfametoxazol. Y finalmente ofertando un tratamiento adecuado y oportuno a los niños enfermos. (Organización Mundial de la Salud, 2016)

En Latinoamérica y el Caribe existen más de 80 000 muertes de niños menores de 5 años a causa de infecciones de las vías respiratorias bajas, de las cuales el 85% corresponde a neumonías e influenza. Estos datos son alarmantes en ciertos países de la región ya que representan más del 20% de defunciones. Se atribuye esta mortalidad a la resistencia de los gérmenes causales a los antibióticos usados habitualmente. Se espera que con la introducción de las nuevas vacunas conjugadas esta mortalidad disminuya. (Organización Panamericana de la Salud Ecuador, 2016)

(24)

10

orientar al personal de salud en la prevención, diagnóstico y tratamiento. (Ministerio de Salud del Ecuador, 2017)

El mayor número de muertes por Neumonía se da en las comunidades rurales, ya que una de las principales causas es la contaminación del aire en las viviendas. Los niños más vulnerables son aquellos que en sus hogares se utiliza combustibles sólidos como leña o carbón para la cocción de sus alimentos, adicionando el hacinamiento. Al pertenecer al sector rural estos niños tienen menor acceso a los programas de inmunizaciones y retraso en la atención médica en caso de padecer esta patología. (UNICEF, 2014)

Hasta la semana epidemiológica 40 del 2018 se reportan 26 337 casos de neumonía en niños menores de 5 años y 22 624 en niñas menores de 5 años dándonos un total de 48 961 casos de los cuales 4 863 se encuentran en la provincia de Tungurahua. (Subsecretaria de Vigilancia de la Salud Pública, 2018)

1.4 FACTORES ASOCIADOS A LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dentro de los factores asociados con la Neumonía Adquirida en la Comunidad se encuentra:

• Factores dependientes del huésped

• Factores ambientales o estacionales

• Factores socioculturales.

1.4.1 Los factores dependientes del huésped:

✓ Género: En el sexo masculino aumenta el riesgo de NAC.

✓ Edad: se aumenta la incidencia en prematuros o bajo peso menos de 2500gr.

✓ Estado inmunológico: son más susceptibles aquellos niños que no han recibido o ha sido suspendida de manera precoz la lactancia materna, por diversos factores.

✓ Comorbilidades: tales como la malnutrición, el asma, cardiopatías, parálisis cerebral sarampión, Infección del VIH, presentando cuadros más severos que en niños sanos. (Salud, 2016)

(25)

11 1.4.2 Los factores ambientales o estacionales:

✓ Meses de frío o de inviernos: se aumenta la incidencia de casos de Neumonía Adquirida en la Comunidad.

✓ Exposición al humo del tabaco, o a contaminantes ambientales 1.4.3 Los factores socioculturales:

✓ Países en vías de desarrollo

✓ El bajo nivel socioeconómico

✓ Madre adolescente

✓ El hacinamiento

✓ La asistencia a guarderías

✓ La consulta tardía al servicio de salud

✓ Tabaquismo pasivo

✓ La falla en la percepción del riesgo de NAC (Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria, 2017) (Vargas Polo, 2015)

1.5 FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

El aparato respiratorio dispone de varios mecanismos de defensa que disminuyen la transmisión de infecciones, entre ellas, se encuentran las barreras anatómicas (epitelio mucociliar), células ( macrófagos, fagocitos y polimorfonucleares), inmunoglobulinas y el efecto tusígeno. (Ortega, 1998) Cualquier alteración en la homeostasis de estos medios de defensa permiten las infecciones a nivel pulmonar. (Toledo Rodríguez & Toledo Marrero, 2012)

Los agentes patógenos migran por la vía descendente predominantemente permitiendo la infección de las vías respiratorias altas. A su llegada al alvéolo empiezan a multiplicarse causando la respuesta inflamatoria en el parénquima pulmonar. (Visbal Spirko, Galindo López, Orozco Cepeda, & Vargas Rumilla, 2007)

Los microorganismos invaden el parénquima pulmonar por diferentes vías entre ellas a) Descendente: infección respiratoria alta generalmente de tipo viral previa. b) Por aspiración: en cuadros donde se encuentra alterada la mecánica de deglución

como en el reflujo gastroesofágico y episodios agudos de epilepsia.

(26)

12

La neumonía inicia con la colonización de la mucosa en la nasofaringe, posteriormente una diseminación a las vías respiratorias bajas, aunque es muy rara, pero existe, la diseminación hematógena y la por aspiración, la patogenia depende tanto de la capacidad del agente infeccioso como de los mecanismos de defensa del huésped.

Figura 1. Fisiopatología de la neumonía adquirida en la comunidad Elaborado por: Alicia Telenchana.

(27)

13

Por último , entre el séptimo y décimo día, se encuentra la etapa de “resolución”, por parte de los macrófagos que son los encargados de la resorción de material residual y de la digestión enzimática del exudado inflamatorio. (Ortega, 1998) (Herrera, 2002)

El cuadro clínico de la neumonía, como la taquipnea, la fiebre y la tos se explican por el compromiso pulmonar, la respuesta inflamatoria al proceso infeccioso y la irritación de la vía aérea respectivamente. (Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), 2010)

1.6 ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

A nivel hospitalario, en donde se cuenta con una gran variedad de pruebas diagnósticas para el agente etiológico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad, se llega a identificar a germen en el 30-40 % de los casos, por la dificultad de acceso al sitio de infección, ya que se utilizan procedimientos invasivos como punción pulmonar o a su vez broncoscopia con cepillado y lavado bronco-alveolar; y teniendo como resultado una baja utilidad en el diagnóstico a la hora de la práctica clínica.

La etiología varía de acuerdo con la edad por lo que el diagnóstico se lo realiza de acuerdo con la edad del paciente.

Figura 2. Agentes etiológicos según la edad. Elaborado por: Alicia Telenchana.

3 semanas-3 meses

BACTERIAS S. pneumoniae Chlamydia trachomatis Bordetella pertussis S. aureus L. monocutogenes VIRUS Virus sincitial respiratorio

Parainfluenza

3 meses-5 años

BACTERIAS S.pneumoniae H. influenzae No tipable

H. influenzae tipo b Mycoplasma pneumoniae

VIRUS Viris Sincitial Respiratorio

Parainfluenza Influenza A y B

(28)

14

En menores de 2 años la causa más frecuente es de origen viral (80%), entre ellos el virus respiratorio entre ellos el Virus Sincitial Respiratorio, Rinovirus, Parainfluenza, Influenza y Adenovirus, se presentan solo o en coinfección en la tercera parte de los casos. A medida que se aumenta la edad se inician NAC de origen bacteriano por Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, (Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria, 2017) (Don M, 2010) (Group, 2011)

El Streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano más frecuente que causa neumonía adquirida en la comunidad, afectando a todos los grupos etarios. Su prevalencia va desde 37 y 44 %, causando la mayoría de las neumonías graves, adicionalmente.(Andrés Martín A, 2012). La implementación de la vacunación antineumocócica ha logrado disminuir la incidencia de septicemia y meningitis. Pero en ciertas poblaciones, por la colonización de serotipos no vacunales en la nasofaringe, ha incrementado el número de casos. (Arturo A, 2010). Los agentes causales atípicos como Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae afectan a los escolares y adolescentes, independientemente de la época estacional.

Las coinfecciones causan un proceso inflamatorio adicional además de la sintomatología propia de bacterias o los virus. Por lo que es frecuente la hospitalización de estos pacientes. En los niños menores de 3 años es frecuente la coinfección viral y puede ser un factor de mal pronóstico, con mala evolución en neumonías. (Shekelle PG, 1999). Existen hipótesis que las infecciones virales facilitan a las infecciones de origen bacteriano e incluso potenciando su efecto. Entre el 20 - 30 % de las neumonías adquiridas en la comunidad son causadas por coinfecciones entre virus - bacteria, siendo el neumococo la bacteria que más se asocia al virus sincitial respiratorio. Otra coinfección que causa la neumonía necrotizante es la de Influenza con Staphylococcus aureus.

1.7 CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

(29)

15

Tabla 1. Clasificación de la Neumonía adquirida en la comunidad.

ETIOLOGÍA INFECCIOSAS

Virus Bacterias Hongos OTRAS Químicas Inflamatorias Autoinmunitarias Idiopáticas

FORMA DE

PRESENTACIÓN

Aguda Crónica

EVOLUCIÓN Primer

episodio

Progresiva Recurrente

GRAVEDAD Leve Moderada Grave

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS PATRÓN ANATÓMICO • Lobar • Multilobar • Segmentaria • Intersticial

• Peri hiliar

• Nodular

• Miliar

OTRAS

• Pleuritis

• Derrame pleural

• Neumotórax CARACTERÍSTICAS EXTRAPULMONARES • Eosinofilia • Tumores Otras

Elaborado por: Alicia Telenchana.

La Neumonía a Adquirida en la Comunidad se clasifica en: 1.7.1 Típica o consolidada

(30)

16

Las bacterias causantes con mayor frecuencia son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. (Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), 2010)

1.7.2 Atípica

Es la neumonía que no presenta un cuadro clínico ni u radiológico habitual, generalmente los signos radiológicos son más marcados que la auscultación. Es causado por virus o bacterias atípicas.

En los lactantes menores de 1 año el agente causal es el Virus Sincitial Respiratorio, pero existen otros virus causales como: Adenovirus, Influenza y Parainfluenza.

Las bacterias que más causan esta patología son: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila y Chlamydophila psitacci (Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), 2010) (Parra, 2013)

Figura 3. Diferencias entre neumonía típica y atípica. Elaborado por: Alicia Telenchana.

DI

A

GN

Ó

STI

C

O

DI

FER

ENCI

AL

ENTR

E

N

EUMO

N

ÍA

TI

P

IC

A

Y

A

P

IC

A

Fiebre > 39° C de inicio súbito

Dolor pleural (epigástrico o torácico)

Auscultación focal ( crepitantes, soplo tubárico

o hipoventilación)

Leucocitosis ≥ 12.000/mm3 con neutrofilia ≥ 6.000/mm

Rx de tórax de consolidación

(31)

17 1.8 CUADRO CLÍNICO

El diagnóstico está basado principalmente en la clínica por lo que se necesita de una buena anamnesis, para conocer los síntomas del paciente, el inicio, la evolución, antecedentes y de existir los factores de riesgo, además conocer el cumplimiento del esquema de vacunación.

Un niño con neumonía puede presentar fiebre, dificultad respiratoria, tos, taquipnea, sibilancias, dolor torácico o abdominal, vómitos y cefalea, aunque ninguno de ellos es patognomónico de la enfermedad. (Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria, 2017)

La sintomatología es similar tanto en la neumonía vírica y en la bacteriana dificultando la identificación de germen causante, aunque en ocasiones la neumonía de origen viral presenta síntomas más variados que la de origen bacteriano.

Existen cinco elementos que apoyan mucho a la clínica de neumonía;

• Síntomas de las vías respiratorias altas: rinorrea, frémito nasal, malestar general, estornudos.

• Síntomas de las vías respiratorias bajas: tos, taquipnea, estridor, sibilancias, dificultad respiratoria, crépitos alveolares y retracciones subcostales.

• Taquipnea: signo más sensible y específico en < 5 años.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la taquipnea es el único signo predictor de neumonía con una especificidad del 67% y sensibilidad del 50 - 75%. La ausencia de taquipnea tiene un valor predictivo negativo del 80%. (OPS/OMS., 2002) (Visbal Spirko, Galindo López, Orozco Cepeda, & Vargas Rumilla, 2007).

Se considera taquipnea a una:

▪ Frecuencia Respiratoria: > 60 por minuto en menores de 2 meses

▪ Frecuencia Respiratoria: > 50 por minuto en niños de 2 – 12 meses

▪ Frecuencia Respiratoria: > 40 por minuto en niños de 1 a 5 años

(32)

18

• Oximetría de pulso: para determinar la severidad del cuadro de neumonía. La sintomatología de esta enfermedad en menores de 5 años se caracteriza por alteración del estado general con signos como dificultad para respirar, fiebre (38ºC), tos con expectoración, dolor torácico por el tiraje subcostal, taquipnea, y signos de ocupación del espacio alveolar, es frecuente encontrar las sibilancias en las de origen viral. (Menéndez, y otros, 2010).

En los lactantes la afectación es muy grave porque presentan incapacidad para la alimentación, pudiendo presentar pérdida de la consciencia, convulsiones e hipotermia. (Salud, 2016)

1.9 ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRÉS

Es una escala aceptada mundialmente, elaborada por Downes en 1970 diseñada para valorar el distrés respiratorio en recién nacidos, fue modificada posteriormente por Wood y luego por Ferrés, es por ello conocida como la escala de Wood Downes modificada por Ferrés, la cual nos ayuda a la evaluación de los pacientes con dificultad respiratoria producto de proceso de inflamación en los alvéolos. (Huerta Barrón, 2015)

La escala Downes-Wood modificada por Ferrés fue validada por consenso y se basa en los mecanismos de compensación activados frente a la dificultad respiratoria por la obstrucción de la vía aérea. Lo más destacable de esta escala que al incluir los síntomas clínicos la convierte en una escala de fácil manejo e interpretación. (García Sosa, Orozco Romero, Iglesias Leboreiro, Bernárdez Zapata, & Rendón Macías, 2018)

Tabla 2. Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés

0 1 2 3

CIANOSIS No Si

VENTILACIÓN Buena Disminuida Muy disminuida Tórax silente

SIBILANCIAS No Final

espiración

Toda espiración Inspiración y espiración

TIRAJE No Sub- intercostal Supraclavicular,

Aleteo nasal

Supraesternal

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Menos de 30 31-45 46-60 Mas de 60

FRECUENCIA CARDÍACA

Menor de 120 Mayor de 120

(33)

19 1.10 MEDIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de neumonía en niños menores de 5 años es principalmente clínico presentando generalmente tos o dificultad respiratoria y tiraje además de la ayuda de estudios analíticos y radiológicos; se puede realizar una segunda etapa lo que corresponde al diagnóstico etiológico por medio de un análisis microbiológico.

La clínica nos basamos en lo ya descrito anteriormente

Tabla 3. Hallazgos clínicos de la neumonía adquirida en la comunidad.

Elaborado por: Alicia Telenchana

1.10.1 Pruebas de imagen

• Radiografía de tórax: es considerado como el mejor método diagnóstico de la neumonía ya que el “patrón de oro” es la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax que adicionalmente presente la clínica compatible con Neumonía Adquirida en la Comunidad.

La OMS recomiendo que no usar la radiografía como instrumento trascendental a la hora del diagnóstico de neumonía en los niños que no presenten tiraje intercostal. (Bradley, 2015)

Se necesita una radiografía de proyección anteroposterior siendo suficiente para diagnosticar con una sensibilidad y especificidad de consolidación lobar del 100%

SÍNTOMAS SIGNOS EN PRESENCIA DE

DERRAME PLEURAL Fiebre

Escalofríos

Tos (generalmente productiva).

Disnea

Dolor pleurítico (en el niño mayor)

Taquipnea Taquicardia

Lactantes: aleteo nasal, tiraje sub intercostal, quejido

Inicialmente: crepitantes finos localizados

Progresión lobar: matidez a la percusión, frémito vocal, soplo tubárico

Roce pleural

Mayor matidez a la percusión Hipofonesis

(34)

20

y depara infiltrados no lobares del 85%, con una especificidad del 98%. (Children, 2011)

Las imágenes radiológicas no diagnostican la etiología, ya que no existen patrones patognomónicos, pero si nos pueden orientar de cierta manera. La presencia de condensación lobar, de predominio periférico o un derrame pleural sugiere una neumonía de origen bacteriano. La imagen de “neumonía redonda” es casi característico de neumonía por Neumococo. La presencia de patrones intersticiales o peri hiliares de predominio en lóbulos inferiores y la hiperinsuflación nos origen a una neumonía atípica. (Escartín Madurga L Muñoz, García Sánchez, Carcas de Benavides, Lallana Álvarez, & Gracia Casanova, 2011)

Es importante recalcar que la utilidad de la radiografía de tórax al momento del diagnóstico depende del observador, de su entrenamiento por lo que capacitaciones constantes mejoraran el rendimiento.

Existen dos patrones radiológicos que nos pueden orientar hacia el origen viral o bacteriano

PATRON INTERSTICIAL: Nos orienta hacia un origen viral, siendo un patrón bilateral, simétrico y con hiperinsuflación. Se observan infiltrados perihiliares difusos, atrapamiento aéreo, en ocasiones se observan atelectasia por la presencia de tapones de moco.

Este patrón se puede observar en neumonía por Chlamydia pneumoniae, Legionella y Mycoplasma, aunque con este último podemos encontrar cualquiera de los dos patrones e incluso un patrón mixto.

(35)

21

PATRON ALVEOLAR: este nos orienta hacia un posible origen bacteriano, unilateral, consolidación lobar y presencia de broncograma aéreo. Es importante destacar que la consolidación lobar o segmentaria se ha observado en lactantes menores de 6 meses infectados por el virus sincitial respiratorio. El derrame pleural sugiere casi siempre neumonía de origen bacteriano. (Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria, 2017)

Figura 5. Radiografía de tórax con infiltrado alveolar. Tomado de: Zenteno, D., Girardi, G. Fuentes, L. et al.

Es por lo que el diagnostico etiológico debemos orientarnos principalmente por la edad del paciente.

• Tomografía computarizada; Su uso queda reservado para neumonías con una evolución tórpida, o como estudio prequirúrgico, por lo que no se recomienda para el diagnóstico de neumonía

Su utilización contribuye para establecer las diferencias entre los empiemas con niveles hidroaéreos, el neumatocele, el absceso pulmonar, la fistula broncopleural, de esta manera permite identificar las alteraciones en el parénquima pulmonar. Dentro de las desventajas de este estudio es el costo, la dosis de radiación y en ocasiones el uso de sedación y el uso de contraste intravenoso. (Andrés Martín A, 2012)

1.10.2 Pruebas microbiológicas.

(36)

22

paciente sanos con neumonía adquirida en la comunidad sin criterios de gravedad y clínica leve a moderada que serán tratados ambulatoriamente.

Deben ser utilizadas en casos estrictamente necesarios como:

o Pacientes hospitalizados con neumonía moderada-grave, con agravamiento progresivo.

o Niños inmunodeprimidos o en tratamiento con inmunosupresores

o Brotes epidémicos, en instituciones o en domicilios. Los métodos usados son

➢ Hemocultivo

➢ Secreciones nasofaríngeas y/o hisopos nasales: identificando al virus por PCR y/o inmunofluorescencia

➢ Serología en fase aguda

➢ De existir liquido pleural, se debe realizar microscopia, cultivo, detección de Ag de neumococo

El diagnóstico etiológico se da en pocos casos ya que para aislar el agente patógeno se necesita un líquido estéril. Los hemocultivos positivos son menores al 10%. (Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria, 2017)

1.10.3 Pruebas analíticas:

Recuento y fórmula leucocitaria.

Nos brinda poca información para establecer la etiología de la neumonía. La leucocitosis (>15000/mm3) con desviación a la izquierda se asocia con etiología bacteriana, aunque estos hallazgos siguen siendo inespecíficos porque se han encontrado en neumonías víricas.

La presencia de leucocitosis con desviación a la izquierda es un indicador fiable de etiología bacteriana, y un predominio linfocitario lo es de etiología viral.

Procalcitonina

(37)

23

Proteína C Reactiva

La proteína C reactiva (PCR) es una proteína pentamérica de fase aguda sintetizada principalmente por los hepatocitos en respuesta a procesos infecciosos, inflamatorios y de injuria tisular. Esta inducida por la interleucina (IL) 6, la IL-1 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα).

Es un indicador de inflamación, además se encuentra involucrada en diversas funciones inmuno moduladoras como la amplificación de la capacidad del complemento, la opsonización de bacterias y la estimulación de células fagocíticas.

La secreción de PCR comienza en las 4-6 horas del estímulo, se duplica cada 8 horas y alcanza su valor máximo a las 36-50horas. Cuando existe un estímulo intenso, como las infecciones bacterianas la concentración de PCR puede llegar hasta por encima de 500mg/dl, pero después de la eliminación o desaparición del estímulo la PCR cae rápidamente, teniendo como vida media 19 horas. En ocasiones puede permanecer elevada si la causa subyacente persiste, con la excepción de la insuficiencia hepática grave, la PCR se eleva cuando un proceso inflamatorio o infeccioso está presente, la concentración sérica depende exclusivamente de la intensidad del estímulo. La PCR interviene en la citotoxicidad a través de la activación de los neutrófilos, promoviendo la de granulación de las plaquetas, y mejora la actividad de las células NK. (Póvoa, 2002)

(38)

24

En infecciones crónicas como la tuberculosis o la lepra, los valores de PCR se encuentran levemente elevados

La PCR se eleva más rápidamente en respuesta a los estímulos y sus concentraciones séricas disminuyen velozmente cuando éstos cesan. No presenta diferencias por sexos ni sus valores se ven afectados por otras condiciones como anemia, policitemia o morfología eritrocitaria.

Es un marcador de inflamación poco especifico. En estudios anteriores una cifra superior a 80 mg/ml nos orienta hacia una etiología bacteriana (Especificidad del 72%, sensibilidad del 52%). Aunque cifras superiores a 60 mg/ml también nos orienta hacia esta etiología. Para neumonía típica los valores de PCR se encuentran > 80-100 mg/dl y en la neumonía atípica se encuentran < 80 mg/dl (Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria, 2017)

Además de las infecciones, otras condiciones conducen a alteraciones en la concentración de PCR, dentro de ellas incluye traumatismos, cirugías, quemaduras, necrosis tisular, enfermedades inflamatorias y cáncer. Aunque otras situaciones clínicas como el ejercicio vigoroso, e incluso trastornos psiquiátricos se asocian a elevaciones leves de PCR. (Póvoa, 2002)

Valores de referencia

La PCR, como muchas proteínas de fase aguda, se encuentra normalmente en concentraciones séricas < 0,1-0,2 mg/dl. En el servicio de laboratorio clínico del Hospital Provincial Docente Ambato se considera a 5mg/dl el valor referencial. Sin embargo, puede elevarse en ciertas condiciones clínicas que cursan con un grado leve de inflamación, como neumonía, osteoartritis, obesidad, tabaquismo, fallo renal, hipertensión arterial, enfermedad coronaria y/o enfermedad peri odóntica.

Utilidad

Frente al estímulo inflamatorio los valores de PCR aumentan en las primeras 6 a 8 h y alcanzan un pico máximo a las 48 h para descender rápidamente, con una vida media de eliminación que oscila entre 4 y 9 h. Esto hace que pueda ser útil también como marcador evolutivo en las enfermedades inflamatorias crónicas. 1.11 TRATAMIENTO

1.11.1 Medidas generales

(39)

25

• Abundantes líquidos, no obligar a la alimentación sólida

• Medidas de precaución para evitar la trasmisión

• No uso de antitusígenos, mucolíticos o expectorantes. (Chang, Cheng, & AB., 2014)

• No fisioterapia respiratoria de rutina

• Indicaciones claras sobre el tratamiento a los padre o cuidadores

• Estar alerta en caso de los signos de alarma: llanto continuo o quejido, rechazo a la alimentación, pérdida del estado de alerta, cambios en el color de la piel (cianosis, piel moteada o palidez), disminución en el volumen de la orina, esfuerzo respiratorio evidente.

• Control en 48-72 horas. 1.11.2 Tratamiento antibiótico

• En preescolares la etiología más frecuente son los virus por lo que no se debe prescribir antibióticos de manera rutinaria. En caso de sospechar una neumonía de origen bacteriano en lactantes y en niños prescolares el antibiótico de primera elección es la amoxicilina.

• Para casos de neumonía atípica en escolares se puede usar macrólidos.

(40)

26

Figura 6. Algoritmo del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad Elaborado por: Alicia Telenchana.

1.12 FACTORES INDICATIVOS DE LA NECESIDAD DE INGRESO DE NIÑOS CON NEUMONÍA

o Edad <6 meses

o Anemia drepanocítica con síndrome torácico agudo

o Afectación de múltiples lóbulos

o Inmunodepresión

(41)

27

o Dificultad respiratorio-moderada o grave

o Necesidad de oxígeno suplementario

o Deshidratación.

o Vómitos o intolerancia a los líquidos incluyendo medicamentos orales.

o Ausencia de respuesta a un tratamiento antibiótico oral adecuado.

o Factores sociales, que los padres o cuidadores presenten dificultad para administrar los medicamentos o realizar un seguimiento adecuado. (:Thomas, Sandora y Theodore, & Sectish., 2011)

o PCR elevado.

o Infiltrado alveolar en Radiografía de tórax.

En el momento del manejo del paciente es importante elegir entre el tratamiento ambulatorio y la hospitalización, para ello debemos considerar que los niños previamente sanos y sin factores de riesgo para presentar complicaciones, deben recibir un tratamiento ambulatorio. En caso de que el paciente presente hipoxia es necesario su ingreso hospitalario (Harris, y otros, 2011)

1.13 CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS (UCIP)

Es importante determinar el ingreso del paciente a UCIP cuando a causa de la neumonía el niño presente insuficiencia respiratoria que requiera ventilación asistida; y en neumonía complicada por septicemia. (Harris, y otros, 2011)

Debemos llevar al paciente a UCIP:

• Fracaso para mantener saturación de oxígeno > 92% con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) > 60%.

• Shock

• Taquicardia y taquipnea con dificultad respiratoria severa y fatiga

• Apnea recurrente o respiración irregular lenta. (Vargas Polo, 2015) 1.14 COMPLICACIONES

(42)

28 Estas complicaciones se dan en 3 niveles:

• Pulmonar: derrame pleural o empiema, el neumotórax, absceso pulmonar, fistula broncopleural, neumonía necrotizante e incluso insuficiencia respiratoria de instauración aguda.

• Metastásico: meningitis, absceso con afectación del sistema nervioso central, osteomielitis, artritis séptica, endocarditis, pericarditis.

• Sistémico: sepsis, síndrome hemolítico urémico. (Ministerio de Salud del Ecuador, 2017)

(43)

29 CAPÍTULO II

DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO

El presente capítulo tiene como objetivo identificar la situación actual de las relaciones existentes entre proteína c reactiva y Neumonía Adquirida en la Comunidad en pacientes menores de 5 años.

2.1

PARADIGMA Y TIPO DE INVESTIGACIÓN

El presente proyecto de investigación es de tipo descriptivo y según su modalidad es una investigación “Cuali-Cuantitativa” por las siguientes razones:

• Cualitativa: ayudará a comprender la importancia de la utilización de una escala de severidad en la Neumonía Adquirida en la comunidad en los niños menores de 5 años.

• Cuantitativa: la observación permitirá obtener datos de manera científica, los mismos que serán analizados estadísticamente para obtener conclusiones.

2.2

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

2.2.1

Retrospectivo.

Se analizarán los valores de Proteína C Reactiva en los pacientes diagnosticados de neumonía desde enero hasta septiembre del 2018 relacionando con la escala de Wood Downes modificada por Ferrés para determinar el valor pronóstico de severidad de la Proteína C Reactiva.

2.2.2

Transversal.

Los datos para analizar corresponden al período de enero a septiembre de 2018, los mismos posteriormente serán organizados, tabulados en tablas y representados en cuadros que nos permitirán conocer cuantitativamente la utilidad de la Proteína C Reactiva en la Neumonía adquirida en la comunidad.

2.2.3

Observacional.

(44)

30

2.3

MÉTODOS TEÓRICOS

2.3.1 Deductivo:

En base a los valores cuantitativos de la Proteína C Reactiva estableceremos la severidad de la Neumonía adquirida en la comunidad en los niños menores de 5 años hospitalizados en el servicio de pediatría del Hospital Provincial Docente Ambato.

2.4

VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

✓ Neumonía Adquirida en la comunidad.

✓ Proteína C Reactiva.

2.5

PROCEDIMIENTO PARA LA BÚSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

Para la recolección de datos se empleó las historias clínicas y los datos de laboratorio de los pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad que ingresaron al Servicio de Pediatría del Hospital Provincial Docente Ambato. Para el procesamiento de datos, se utilizó el programa Microsoft Excel, con el que se realizó el conteo de pacientes con NAC, así como se agrupó con relación a la escala de severidad y al valor cuantitativo de PCR.

2.5.1 Universo: pacientes atendidos en Hospital Provincial Docente Ambato en el área de pediatría.

2.5.2 Población: Está integrado por los 71 pacientes menores de 5 años con determinación de valores cuantitativos de PCR, cuyo diagnóstico sea Neumonía Adquirida en la comunidad en el período de enero-septiembre 2018 que permanecieron hospitalizados en el servicio de Pediatría del Hospital Provincial Docente Ambato.

2.5.3 Muestra: El presente estudio no amerita cálculo muestral al no ser una población numerosa, utilizándose el total de la población que cumplió los criterios de inclusión y exclusión.

2.5.4 Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

✓ Niños de 1 mes de edad hasta los 4 años 11 meses 29 días.

(45)

31

✓ Diagnóstico: en la historia clínica conste como diagnóstico neumonía.

✓ Datos: que se cuente con reportes de analítica de PCR.

Criterios de exclusión

✓ Paciente que presente comorbilidades al momento del ingreso.

2.6

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

o Neumonía Adquirida en la comunidad.

▪ Típica

▪ Atípica

o Proteína C Reactiva.

o Escala de Downes-Wood modificada por Ferrés

▪ Leve

▪ Moderado

▪ Severa

2.7

TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN Las técnicas para emplear son:

2.7.1 Revisión documental:

La recolección de los signos vitales al ingreso hospitalario plasmados en las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría en el Hospital Provincial Docente Ambato en el período de enero a septiembre de 2018.

2.8

INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN

▪ Matriz de recolección de datos: Constan los datos que se recopilaron de las historias clínicas en correspondencia a los signos vitales, datos del examen físico y valores cuantitativos del PCR.

▪ Procesamiento de datos: Excel perteneciente al paquete de Office 365 y siendo herramientas interactivas que permite organizar, tabular y representar datos estadísticos de manera sencilla, práctica y manteniendo una metodología

2.9

RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO

(46)

32

Tabla 4. Género de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato.

GÉNERO VALOR PORCENTAJE

MASCULINO 43 61%

FEMENINO 28 39%

TOTAL 71 100%

Fuente: Historias clínicas estadística Hospital Provincial Docente Ambato Elaborado por: Alicia Telenchana

Figura 7. Distribución de la población por género. Elaborado por: Alicia Telenchana

61% 39%

POBLACIÓN ESTUDIADA POR GÉNERO

MASCULINO

(47)

33 Análisis.

De los pacientes hospitalizados en el servicio de Pediatría del Hospital Provincial Docente Ambato con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se encontró a 43 pacientes de sexo masculino equivalente al 61% y 28 pacientes de sexo femenino representa el 39%.

Interpretación.

(48)

34

Tabla 5. Grupos etarios de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato.

EDAD VALOR PORCENTAJE

Lactantes menores 22 31%

Lactantes mayores 11 15%

Preescolares 38 54%

TOTAL 71 100%

Fuente: Historias clínicas estadística Hospital Provincial Docente Ambato Elaborado por: Alicia Telenchana

Figura 8. Distribución de la población por grupos etarios Elaborado por: Alicia Telenchana

31%

15% 54%

POBLACIÓN ESTUDIADA POR GRUPOS ETARIOS

Lactantes menores

Lactantes mayores

(49)

35 Análisis.

En relación con los grupos etarios en el presente estudio, fueron distribuidos de la siguiente manera 22 pacientes lactantes menores representan el 31%, 11 pacientes lactantes mayores que corresponde al 15%, y finalmente 38 preescolares que equivale al 54 % de la población.

Interpretación.

En el presente estudio se evidencia una alta incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en los preescolares representado el 54%, esto se debe a la relación existente entre la inmadurez inmunológica del niño, así como la apertura a círculos sociales amplios, como son las guarderías. Nuestro estudio en contraste a lo descrito por Tamayo et al. en su estudio epidemiológico de mortalidad por neumonía en menores de 5 años, el 70% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad fueron menores de 2 años (Tamayo, Bastart, & Cunill, 2014). Otro estudio similar realizado por Chávez et al. en donde se valoró la caracterización clínica de una población pediátrica donde el 62% de pacientes fueron menores de 2 años. (Chávez, 2013).

Esta variación está justificada ya que las mujeres actualmente no se dedican exclusivamente a su rol de madres y amas de casa, con la equidad de género participan activamente en instituciones públicas y privadas cumpliendo jornadas laborales extensas, debido la mayoría de los niños no son alimentados con leche materna exclusiva teniendo un factor de riesgo presente, además permanecen gran parte del día en guarderías, por lo que su contagio es más frecuente.

(50)

36

Tabla 6. Residencia de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato.

LUGAR DE

RESIDENCIA

VALOR PORCENTAJE

RURAL 42 59%

URBANO 29 41%

TOTAL 71 100%

Fuente: Historias clínicas estadística Hospital Provincial Docente Ambato Elaborado por: Alicia Telenchana

Figura 9. Distribución de la población según su lugar de residencia Elaborado por: Alicia Telenchana

59% 41%

POBLACIÓN ESTUDIADA POR LUGAR DE

RESIDENCIA

RURAL

Figure

Figura 1. Fisiopatología de la neumonía adquirida en la comunidad Elaborado por: Alicia Telenchana

Figura 1.

Fisiopatología de la neumonía adquirida en la comunidad Elaborado por: Alicia Telenchana p.26
Figura 2. Agentes etiológicos según la edad.  Elaborado por: Alicia Telenchana.

Figura 2.

Agentes etiológicos según la edad. Elaborado por: Alicia Telenchana. p.27
Tabla 1. Clasificación de la Neumonía adquirida en la comunidad.

Tabla 1.

Clasificación de la Neumonía adquirida en la comunidad. p.29
Figura 3. Diferencias entre neumonía típica y atípica.  Elaborado por: Alicia Telenchana

Figura 3.

Diferencias entre neumonía típica y atípica. Elaborado por: Alicia Telenchana p.30
Tabla 2. Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés

Tabla 2.

Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés p.32
Tabla 3. Hallazgos clínicos de la neumonía adquirida en la comunidad.

Tabla 3.

Hallazgos clínicos de la neumonía adquirida en la comunidad. p.33
Figura 4. Radiografía de tórax infiltrado intersticial.  Tomado de: Zenteno, D., Girardi, G

Figura 4.

Radiografía de tórax infiltrado intersticial. Tomado de: Zenteno, D., Girardi, G p.34
Figura 5. Radiografía de tórax con infiltrado alveolar.  Tomado de: Zenteno, D., Girardi, G

Figura 5.

Radiografía de tórax con infiltrado alveolar. Tomado de: Zenteno, D., Girardi, G p.35
Figura 6. Algoritmo del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad  Elaborado por: Alicia Telenchana

Figura 6.

Algoritmo del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad Elaborado por: Alicia Telenchana p.40
Tabla 4. Género de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato.

Tabla 4.

Género de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato. p.46
Figura 7. Distribución de la población por género.  Elaborado por: Alicia Telenchana

Figura 7.

Distribución de la población por género. Elaborado por: Alicia Telenchana p.46
Tabla  5.  Grupos  etarios  de  la  población  estudiada  en  el  Hospital  Provincial  Docente  Ambato

Tabla 5.

Grupos etarios de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato p.48
Figura 8. Distribución de la población por grupos etarios  Elaborado por: Alicia Telenchana

Figura 8.

Distribución de la población por grupos etarios Elaborado por: Alicia Telenchana p.48
Tabla 6. Residencia de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato

Tabla 6.

Residencia de la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato p.50
Figura 9. Distribución de la población según su lugar de residencia   Elaborado por: Alicia Telenchana

Figura 9.

Distribución de la población según su lugar de residencia Elaborado por: Alicia Telenchana p.50
Figura 10.  Distribución de la neumonía adquirida en la comunidad según la escala de  Wood Downes modificada por Ferrés

Figura 10.

Distribución de la neumonía adquirida en la comunidad según la escala de Wood Downes modificada por Ferrés p.52
Tabla 7. Severidad de la neumonía adquirida en la comunidad según la escala de Wood  Downes modificada por Ferrés

Tabla 7.

Severidad de la neumonía adquirida en la comunidad según la escala de Wood Downes modificada por Ferrés p.52
Tabla  8.  Valores  de  Proteína  C  Reactiva  en  la  población  estudiada  en  el  Hospital  Provincial Docente Ambato

Tabla 8.

Valores de Proteína C Reactiva en la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato p.54
Figura 11. Distribución de los valores de Proteína C Reactiva en la población estudiada  en el Hospital Provincial Docente Ambato

Figura 11.

Distribución de los valores de Proteína C Reactiva en la población estudiada en el Hospital Provincial Docente Ambato p.54
Figura  12.  Distribución  de  PCR  en  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  leve  determinada por la escala de Wood Downes medicada por Ferrés

Figura 12.

Distribución de PCR en la neumonía adquirida en la comunidad leve determinada por la escala de Wood Downes medicada por Ferrés p.56
Tabla 9. Relación existente entre los valores de PCR y la NAC leve dada por la escala de  Wood Downes modificada por Ferrés

Tabla 9.

Relación existente entre los valores de PCR y la NAC leve dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés p.56
Tabla 10. Relación existente entre los valores de PCR y la NAC moderada dada por la  escala de Wood Downes modificada por Ferré

Tabla 10.

Relación existente entre los valores de PCR y la NAC moderada dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferré p.58
Figura  13.  Distribución  de  la  relación  existente  entre  los  valores  de  PCR  y  la  NAC  moderada dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés

Figura 13.

Distribución de la relación existente entre los valores de PCR y la NAC moderada dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés p.58
Figura 14. Distribución de la relación existente entre los valores de PCR y la NAC severa  dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés

Figura 14.

Distribución de la relación existente entre los valores de PCR y la NAC severa dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés p.60
Tabla 11. Relación existente entre los valores de PCR y la NAC severa dada por la escala  de Wood Downes modificada por Ferrés

Tabla 11.

Relación existente entre los valores de PCR y la NAC severa dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés p.60
Figura  15.  Representación  de  la  relación  entre  PCR  y  la  Neumonía  adquirida  en  la  comunidad de acuerdo con la severidad dada por la escala de Wood Downes modificada  por Ferrés

Figura 15.

Representación de la relación entre PCR y la Neumonía adquirida en la comunidad de acuerdo con la severidad dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés p.62
Tabla 12. Síntesis de la relación entre PCR y la Neumonía adquirida en la comunidad de  acuerdo con la severidad dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés

Tabla 12.

Síntesis de la relación entre PCR y la Neumonía adquirida en la comunidad de acuerdo con la severidad dada por la escala de Wood Downes modificada por Ferrés p.62

Referencias

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