SOL.LICITUD DE SERVEIS DEL PROGRAMA D'AUTONOMIA PERSONAL SOLICITUD DE SERVICIOS DEL PROGRAMA DE AUTONOMÍA PERSONAL

(1)

Espai per al registre d’entrada

SOL.LICITUD DE SERVEIS DEL PROGRAMA D'AUTONOMIA PERSONAL SOLICITUD DE SERVICIOS DEL PROGRAMA DE AUTONOMÍA PERSONAL 1. Dades personals Datos personales

DNI/NIE/passaport DNI/NIE/pasaporte Nom Nombre Primer llinatge Primer apellido Segon llinatge Segundo apellido

Data de naixement Fecha de nacimiento Nacionalitat Nacionalidad

Adreça (via pública) Dirección (vía pública) Número Número Bloc Bloque Escala Escalera Pis Piso Porta Puerta

Codi postal Código postal Municipi Municipio Illa Isla

Telèfon(s) preferentment mòbil Teléfono(s) preferentemente móvil Adreça electrònica Correo electrónico

Idioma Idioma

1.1 Dades del sol·licitant Datos del solicitante

1.3 Entitat de referència Entidad de referencia.

Nom de l’entitat Nombre de la entidad

2. Sol·licitud del servei Solicitud del servicio

Sexe Sexo

DonaMujer Home

Hombre

Adreça (via pública) Dirección (vía pública) Número Número Bloc Bloque Escala Escalera Pis Piso Porta Puerta

Codi postal Código postal Municipi Municipio Illa Isla Idioma Idioma

1.4 Adreça a efectes de notificació Dirección a efectos de notificación

La mateixa inicial La misma inicial

http://dgmenors.caib.es | Telèfon 971 177 155 | pap@dgmenors.caib.es

Número expedient Número expediente

l’ha d’emplenar l’administració lo debe rellenar la administración

DNI/NIE/passaport DNI/NIE/pasaporte

1.2 Dades del representant Datos del representante

Emplenar només en cas de persones incapacitades o menors d’edat. Rellenar solamente en caso de personas incapacitadas o menores de edad.

Persona física

Nom i llinatges Nombre y apellidos

DNI/NIE/passaport/CIF DNI/NIE/pasaporte/CIF

Persona jurídica

Nom de l’entitat Nombre de la entidad Representada per Representada por

Telèfon(s) preferentment mòbil Teléfono(s) preferentemente móvil Adreça electrònica Correo electrónico

Renda d’Emancipació Renta de Emancipación

Protecció Protección Justícia Justícia Servei d’allotjament i habitatge Servicio de alojamiento y vivienda

Protecció Protección Justícia Justicia

Alta intensitat educativa Alta intensidad educativa

Alta intensitat educativa amb fill/a a càrrec Alta intensidad educativa con hijo/a a cargo Baixa o moderada intensitat educativa Baja o moderada intensidad educativa Serveis d’acompanyament

Servicio de acompañamiento

Pàgina 1 de 4

Als efectes prevists a l’article 14 de la llei 39/2015, designo la següent adreça electrònica a efecte de practicar les notificacions que s’escaiguin.

A los efectos previstos al artículo 14 de la ley 39/2015, designo la siguiente dirección electrónica a efecto de practicar las notificaciones que sean oportunas.

Adreça electrònica Correo electrónico

1.5 Notificació electrònica Notificación electrónica

l’ha d’emplenar l’administració lo debe rellenar la administración

(2)

SOL.LICITUD DE SERVEIS DEL PROGRAMA D'AUTONOMIA PERSONAL SOLICITUD DE SERVICIOS DEL PROGRAMA DE AUTONOMÍA PERSONAL 3. Sol·licitud i declaració Solicitud y declaración

3.1. Sol·lícit es tramitin la/les peticions assenyalades.

3.2. Declaro sota la meva responsabilitat:

Que les dades facilitades en aquesta sol·licitud són certes i que estic informat/da de l'obligació de comunicar a la Conselleria de Serveis Socials i Cooperació en el termini màxim de 10 dies qualsevol variació de les dades declarades.

3.3 Informació sobre protecció de dades personals

De conformitat amb el Reglament (UE) 2016/679 (RGPD) i la legislació vigent en matèria de protecció de dades, s’informa del tractament de les dades personals que conté aquesta sol·licitud de serveis del programa d’autonomia personal, tramitació del procediment administratiu d’acord amb el que preveuen el decret 52/2016, de 5 d’agost, de la renda per a persones en procés d’autonomia personal que han estat sotmeses a mesures administratives de protecció de menors i el decret 40/2017 de 25 d'agost, sobre els criteris d'autorització i acreditació dels serveis per a joves en procés d'emancipació, i de regulació de la renda d'autonomia personal per a joves que han estat sotmesos a mesures de justicia juvenil.

Els destinataris de les dades personals; no se cediran les dades personals a tercers, tret que hi hagi obligació legal o interès legítim d’acord amb el RGPD. El responsable del tractament serà la Direcció General de Menors i Famílies de la Conselleria de Serveis Socials i Cooperació del Govern de les Illes Balears, situat al carrer Sant Joan de la Salle, 4 baixos - 07003 Palma (Illes Balears). El termini de conservació de les dades personals serà de fins a 4 anys una vegada finalitzat el/els serveis que es sol·liciten o 4 anys des de la data de sol·licitud si aquesta ha estat denegada.

Exercici de drets i reclamacions: la persona afectada pel tractament de dades personals pot exercir els seus drets d’informació, d’accés, de rectificació, de supressió, de limitació, de portabilitat, d’oposició i de no inclusió en tractaments automatitzats (i, fins i tot, de retirar el consentiment, si és el cas, en els termes que estableix el RGPD) davant el responsable del tractament esmentat abans, mitjançant el procediment «Sol·licitud d’exercici de drets en matèria de protecció de dades personals», previst en la seu electrònica de la CAIB (seu electrònica). https://www.caib.es/seucaib/ca/200/persones/

Amb posterioritat a la resposta del responsable o al fet que no hi hagi resposta en el termini d’un mes, pot presentar la «Reclamació de tutela de drets» davant l’Agència Espanyola de Protecció de Dades (AEPD).

Delegació de Protecció de Dades: la Delegació de Protecció de Dades de l’Administració de la CAIB té la seu a la Conselleria de Presidència (passeig de Sagrera, 2, 07012 Palma).

Adreça electrònica de contacte: [email protected].

3.1. Solicito se tramiten la/las peticiones señaladas.

3.2. Declaro bajo mi responsabilidad:

Que los datos facilitados en esta solicitud son ciertos y que estoy informado/a de la obligación de comunicar a la Conselleria de Serveis Socials i Cooperació en el plazo máximo de 10 días, cualquier variación de los datos declarados.

3.3 Información sobre protección de datos personales

En conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la legislación vigente en materia de protección de datos, se informa del tratamiento de los datos personales que contiene esta solicitud de servicios del programa de autonomía personal, tamitación del procedimiento administrativo de acuerdo con el que prevén el decreto 52/2016, de 5 de agosto, de la renta para personas en proceso de autonomía personal que han sido sometidas a medidas administrativas de protección de menores y el decreto 40/2017 de 25 de agosto, sobre los criterios de autoritzación y acreditación de los servicios para jóvenes en proceso de emancipación, y de regulación de la renta de autonomía personal para jovenes que han sido sotmetidos a medidas de justícia juvenil.

Los destinatarios de los datos personales; no se cederán los datos personales a terceros, salvo que haya obligación legal o interés legítimo de acuerdo con el RGPD. El respon- sable del tratamiento será la Direcció General de Menors i Famílies de la Conselleria de Serveis Socials i Cooperació del Govern de les Illes Balears, situado en la calle Sant Joan de la Salle, 4 baixos - 07003 Palma (Illes Balears). El plazo de conservación de los datos personales será de 4 años una vez finalizado el/los servicios que se solicitan o 4 años desde la fecha de sol·licitud si esta ha sido denegada.

Ejercicio de derechos y reclamaciones: la persona afectada por el tratamiento de datos personales puede ejercer sus derechos de información, de acceso, de rectificación, de supresión, de limitación, de portabilidad, de oposición y de no inclusión en tratamientos automatizados (y, incluso, de retirar el consentimiento, si es el caso, en los términos que establece el RGPD) ante el responsable del tratamiento mencionado antes, mediante el procedimiento «Solicitud de ejercicio de derechos en materia de protección de datos personales», previsto en la sede electrónica de la CAIB (suyo electrónica). https://www.caib.es/seucaib/ca/200/persones/

Con posterioridad a la respuesta del responsable o al hecho que no haya respondida en el plazo de un mes, puede presentar la «Reclamación de tutela de derechos» ante la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD).

Delegación de Protección de Datos: la Delegación de Protección de Datos de la Administración de la CAIB tiene la sede a la Conselleria de Presidència (passeig de Sagrera, 2, 07012 Palma).

Dirección electrónica de contacto: [email protected].

Pàgina 2 de 4

__________ , ____ d_ _______________ de 20___.

Signatura del sol·licitant Firma del solicitante Nom i llinatges: Nombre y apellidos:

He llegit i accept les condicions He leído y acepto las condiciones

(3)

Quantia Cuantía Concepte Concepto

(pensions, prestacions, retribucions dineràries, etc.) (pensiones, prestaciones retribuciones dinerarias, etc.) Procedència Procedencia

2. Que sóc titular o beneficiari dels valors mobiliaris següents: Que soy titular o beneficiario de los valores mobiliarios siguientes:

Entitat Entidad Concepte Concepto

(Interessos de comptes, depòsits i actius financers en general, accions, lletres del Tresor, etc)

(Intereses de cuentas, depósitos y activos financieros en general, acciones, letras del Tesoro, etc) Rendiments efectius

Rendimientos efectivos Valor real Valor real

3. Que sóc titular o beneficiari dels béns immobles següents:

Que soy titular o beneficiario de los bienes inmuebles siguientes:

Rendes anuals Rentas anuales

Descripció Descripción Localitat Localidad Adreça Dirección

4. Que sóc titular o beneficiari d’altres béns o ajudes familiars, que detallo a continuació:

Que soy titular o beneficiario de otros bienes o ayudas familiares, que detallo a continuación:

5. Que les dades declarades són certes, i autoritzo que es consulti qualsevol organisme o empresa pública o privada, i els fitxers que en depen- guin, per acreditar-les. Que los datos declarados son ciertos, y autorizo que se consulte cualquier organismo o empresa pública o privada, y los ficheros que dependan, para acreditarlas.

6. Que estic al corrent de l’obligació de comunicar a la Direcció General de Menors i Famílies, en el termini màxim de 10 dies a partir de la data en què es produeixi, qualsevol variació en les condicions que han fet possible la concessió de l’ajut econòmic. Que estoy al corriente de la obligación de comunicar a la Direcció General de Menors i Famílies, en el plazo máximo de 10 días a partir de la fecha en que se produzca, cualquier variación en las condiciones que han hecho posible la concesión de la ayuda económica.

______________ , ____ d_ _______________ de 20___.

Signatura del/la sol·licitant Firma del/la solicitante Nom i llinatges: Nombre y apellidos:

DECLARACIÓ ECONÒMICA DE LA PERSONA SOL·LICITANT (només per a sol·licitants de renda i habitatge) DECLARACIÓN ECONÓMICA DE LA PERSONA SOLICITANTE (solo para solicitantes de renta y vivienda)

Pàgina 3 de 4

DNI/NIE/passaport DNI/NIE/pasaporte

Nom Nombre Primer llinatge Primer apellido Segon llinatge Segundo apellido

DECLARA:

1. Que dispós de la capacitat econòmica següent: Que tengo la capacidad económica siguiente:

(4)

DOCUMENTACIÓ QUE CAL ADJUNTAR A LA SOL·LICITUD DOCUMENTACIÓN QUE SE DEBE ADJUNTAR A LA SOLICITUD

Als efectes prevists a l’article 5 del Decret 52/2016 i a l’article 15 del Decret 40/2017 aporto la documentació següent:

TOTES LES SOL·LICITUDS HAN D’ADJUNTAR SEMPRE (senyalar el que pertoqui):

· Original i fotocòpia del DNI/NIE/Passaport.

· Un certificat de convivència de la persona sol.licitant. EXCEPTE ELS RESIDENTS A PALMA

· Original i fotocòpia de la targeta de demanda d’ocupació del SOIB i/o en el cas de cursar estudis acadèmics, original i fotocòpia del certificat de matrícula.

· Original o fotocòpia compulsada del certificat de durada de la mesura administrativa de guarda o tutela de protecció de menors (entre els 16 i 18 anys). En cas de no haver complert encara els 18 anys en el moment de la sol·licitud, certificat emés per l'organisme competent en matèria de protecció de menors en què constin les dades d'inici de la mesura administrativa de de guarda o tutela de protecció de menors i la seva durada.

A LES SOL·LICITUTS DE RENDA, a més s’ha d’adjuntar la documentació següent:

· Declaració responsable de veracitat de les dades bancàries aportades (Annex 5).

· Fotocòpia de la llibreta bancària (la titularitat ha de ser de la persona beneficiària de la prestació).

· Document de compromís i declaració responsable (Annex 2).

· Original i fotocòpia compulsada del Servei Públic d'Ocupació Estatal (SEPE) d'haver esgotat o no tenir dret a la prestació per persones desinternades.

A LES SOL·LICITUTS DE D’HABITATGE, a més s’ha d’adjuntar la documentació següent:

· Document de Compromís i Declaració responsable. (Annex 3) A LES SOL·LICITUDS D’ACOMPANYAMENT, a més s’ha d’adjuntar sempre:

· Document de Compromís i Declaració responsable. (Annex 4)

A los efectos previstos en artículo 5 del Decreto 52/2016 y en el artículo 15 del Decreto 40/2017 aporto la documentación siguiente:

TODAS LAS SOLICITUDES HAN DE ADJUNTAR SIEMPRE (señalar la que corresponda)

· Original y fotocopia del DNI/NIE/Pasaporte.

· Un certificado de convivencia de la persona solicitante. EXCEPTO RESIDENTES EN PALMA

· Original y fotocopia de la tarjeta de demanda de empleo de ocupación del SOIB y/o en el caso de cursar estudios académicos, original y fotocopia del certificado de matrícula.

· Original o fotocopia compulsada del certificado de duración de la medida administrativa de guarda o tutela de protección de menores (entre los 16 y 18 años). En caso de no haber cumplido todavía los 18 años en el momento de la solicitud, certificado emitido por el organismo competente en materia de protección de menores en que consten los datos de inicio de la medida a administrativa de guarda o tutela protección de menores y su duración.

EN LAS SOLICITUDES DE RENTA, además se debe adjuntar la documentación siguiente:

· Declaración responsable de veracidad de los datos bancarios aportados (Anexo 5).

· Fotocopia de la libreta bancaria (la titularidad tiene que ser de la persona beneficiaria de la prestación).

· Documento de compromiso y declaración responsable (Anexo 2)

· Original y fotocopia compulsada del Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE) de haber agotado o no tener derecho a la prestación para personas desinternades.

EN LAS SOLICITUDES DE VIVIENDA, además se debe adjuntar la documentación siguiente:

· Documento de Compromiso y Declaración responsable. (Anexo 3) EN LAS SOLICITUDES DE ACOMPAÑAMIENTO, además se debe adjuntar siempre:

· Documento de Compromiso y Declaración responsable. (Anexo 4)

(5)

1. Membres de la unitat familiar i ingressos

IMPORTANT: únicament heu de fer constar les persones que conviuen en el teu domicili i depenguin econòmicament de tu (fill, filla, germà o germana…).

ANNEX 1 (ÚNICAMENT PELS SOL·LICITANTS DE RENDA D’EMANCIPACIÓ)

Altres ingressos Ingressos

del treball DNI/NIE/passaport

Nom i llinatges Parentiu

membreCodi

01 02 03 04

Data de naixement

Sol·licitant

D H

Sexe

Ingressos de pensions i altres

prestacions públiques

05 ^D ^H

______________ , ____ d_ _______________ de 20___.

Signatura del/la sol·licitant Nom i llinatges:

CATALÀ

(6)

1. Miembros de la unidad familiar e ingresos

IMPORTANTE: únicamente debe hacer constar las personas que conviven en tu domicilio y dependan económicamente de ti (hijo, hija, hermano o hermana…).

ANEXO 1 (ÚNICAMENTE PARA LOS SOLICITANTES DE RENTA DE EMANCIPACIÓN)

Otros ingresos Ingresos

del trabajo DNI/NIE/pasaporte

Nombre y apellidos Parentesco

Código miembro

01 02 03 04

Fecha de nacimiento

Solicitante

M H

Sexo

Ingresos de pensiones y otras

prestaciones públicas

05 ^M ^H

______________ , ____ de _______________ de 20___.

Firma del/la solicitante Nombre y apellidos:

CASTELLANO

(7)

1. Compromís i declaració responsable

Aquesta prestació social de caràcter econòmic se sotmetrà al règim fiscal aplicable a les prestacions dineràries en el moment d’atorgar-se.

DECLARO, sota la meva responsabilitat:

1. Que reunesc les condicions que estableix l’article 5 del Decret 52/2016 pel qual es regula la prestació per a persones que han estat sotmeses a mesura administrativa de protecció o l’article 5 del Decret 40/2017 a les persones amb mesura de justícia juvenil

2. Que si n’és el cas, comunicaré a la Direcció General de Menors i Famílies que s’ha produït alguna de les causes d’extinció o suspensió indicades en els apartats 1 i 2 de l’article 14 del Decret 52/2016 per a les persones amb mesura administrativa de protecció o els apartats 1 i 2 de l’article 24 del Decret 40/2017 per a persones amb mesura de justícia juvenil.

3. Si escau, reintegraré les quanties percebudes indegudament.

4. DECLARO que són certes totes les dades consignades en aquesta sol·licitud i la documentació amb què s’acompanya, i estic assabentat/da que l’aportació de dades o documents falsejats o inexactes pot ser motiu per emprendre les accions legals que siguin procedents.

AUTORITZO que es realitzin les verificacions i consultes necessàries a fitxers públics per acreditar les dades declarades següents:

- Dades personals - DNI/NIE/Passaport - Padrò històric

- Defunció - Cotitzacions a Seguretat Social - Registre de prestacions públiques - Certificacions CCII (Consell) - Gestió d’expedients de menors (GEXMEN)

- Registre de Persones amb Discapacitat i Dependència QUEDO ASSABENTAT/ASSABENTADA

1. De l’obligació de comunicar a la Direcció General de Menors i Famílies qualsevol variació.

2. De la possibilitat de suspensió o extinció de la renda que em fos atorgada, de les causes i procediments i de l’obligació de reintegrar les quanties indegudament percebudes.

DONO la meva conformitat per a que els tècnics de la Direcció General de Menors i Famílies duguin a terme, en qualsevol moment, les comprovacions del compliment de les condicions necessàries relacionades amb aquesta sollicitud i en facin un seguiment periòdic.

ANNEX 2 - RENDA D’EMANCIPACIÓ

CATALÀ

__________________ , ____ d_ _______________ de 20___.

Signatura del/la sol·licitant:

Nom i llinatges:

(8)

1. Compromiso y declaración responsable

Esta prestación social de carácter económico se someterá al régimen fiscal aplicable a las prestaciones dinerarias en el momento de otorgarse.

DECLARO, bajo mi responsabilidad:

1. Que reúno las condiciones que establece el artículo 5 del Decreto 52/2016 por el cual se regula la prestación para personas que han sido sometidas a medida administrativa de protección o el artículo 5 del Decreto 40/2017 a las personas con medida de justicia juvenil.

2. Que si en su caso, comunicaré a la Direcció General de Menors i Famílies que se ha producido alguna de las causas de extinción o suspensión indicadas en los apartados 1 y 2 del artículo 14 del Decreto 52/2016 para las personas con medida administrativa de protección o los apartados 1 y 2 del artículo 24 del Decreto 40/2017 para personas con medida de justicia juvenil.

3. Que si procede, reintegraré las cuantías percibidas indebidamente.

4. DECLARO que son ciertos todos los datos consignados en esta solicitud y en la documentación que se acompaña, y estoy enterado/a que la aportación de datos o documentos falseados o inexactos puede ser motivo por cancelar o dejar sin efecto mi sol·licitud o el otorgamiento de la prestación, sin perjuicio de que se puedan emprender las acciones legales que sean procedentes.

AUTORIZO que se realicen las verificaciones y consultas necesarias a ficheros públicos para acreditar los datos declarados siguientes:

- Datos personales - DNI/NIE/Pasaporte - Padrón histórico

- Defunción - Cotizaciones a Seguridad Social - Registro de prestaciones públicas - Certificaciones CCII (Consell) - Gestión de expedientes de menores (GEXMEN)

- Registre de Personas con Discapacidad y Dependencia QUEDO ENTERADO/ENTERADA

1. De la obligación de comunicar a la Direcció General de Menors i Famílies cualquier variación.

2. De la posibilidad de suspensión o extinción de la renta que me fuera otorgada, de las causas y procedimientos y de la obligación de reintegrar las cuantías indebidamente percibidas.

DOY mi conformidad para que los técnicos de la Direcció General de Menors i Famílies lleven a cabo, en cualquier momento, las comprobaciones del cumplimiento de las condiciones necesarias relacionadas con esta solicitud y hagan un seguimiento periódico.

ANEXO 2 - RENTA DE EMANCIPACIÓN

CASTELLANO

__________________ , ____ d_ _______________ de 20___.

Firma del/la solicitante:

Nombre y apellidos:

(9)

1. Que quedo assabentat/da de les condicions d'estada i d'utilització de les instal·lacions del Pis d'Emancipació de la xarxa d'habitatges i hem compromet:

- A complir amb els objectius establerts en el meu Projecte Educatiu Individualitzat (PEI).

- A complir i acceptar les condicions del contracte d'Us d'Habitatge, amb el temps d'estada fixat en aquest i amb la bona convivència amb les persones joves amb qui hagi de compartir habitatge.

- A dipositar, la quantitat que s’indiqui a la resolució d’accés al Servei en concepte de coopagament, d’acord amb el que estableix l’article 6.6 del Decret 40/2017.

2. Que estic informat/da del contingut de l'apartat de comunicació que consta en aquesta sol.licitud.

3. Que reuneixo els següents requisits:

3.1 Haver estat en el sistema de protecció de menors amb una mesura administrativa de guarda i/o tutela de protecció.

3.2 No comptar amb cap altre recurs d'habitatge ni amb cap adult que es pugui fer-se'n càrrec o donar el seu suport en el meu procés d'autonomia personal.

3.3 Acceptar les condicions del Contracte d'us d'habitatge

4. Que, si n'és el cas, comunicaré en el termini màxim de 10 dies a la Direcció General de Menors i Famílies qualsevol variació en les condicions d’accés a la plaça atorgada .

5. Que són certes totes les dades aportades en aquesta sol·licitud, quedant assabentat/da d’aportació documentació falsejada o inexacte pot ser motiu deixar sense efecte la meva sol·licitud per poder gaudir d'una plaça de la Xarxa d'Habitatges, sense perjudici de les responsabilitats de tipus penal en que es pugui incórrer.

AUTORITZO que s'efectuin les consultes adients als fitxers públics per verificar les dades següents:

- Dades personals - DNI/NIE o Passaport - Padró històric

- Defunció - Cotitzacions a Seguretat Social - Registre de prestacions públiques - Registre de Persones amb Discapacitat i Dependència - Gestió d’expedients de menors (GEXMEN)

DONO la meva conformitat per a que l'equip tècnic de la Direcció General de Menors i Famílies efectuï un seguiment periòdic per comprovar el compliment dels objectius i acords establerts en el Projecte Educatiu Individualitzat (PEI).

ANNEX 3 - SERVEI HABITATGE

CATALÀ

__________________ , ____ d_ _______________ de 20___.

Nom i llinatges:

(10)

1. Que quedo enterado/a de las condiciones de estancia y de utilización de las instalaciones del Piso de Emancipación de la red de viviendas y me comprometo:

- A cumplir con los objetivos establecidos en mi Proyecto Educativo Individualizado (PEI).

- A cumplir y aceptar las condiciones del contrato de Uso de Vivienda, con el tiempo de estancia fijado en este y con la buena convivencia con las personas jóvenes con quién tenga que compartir vivienda.

- A depositar, la cantidad que se indique a la resolución de acceso al Servicio en concepto de copago, de acuerdo con el que establece el artículo 6.6 del Decreto 40/2017.

2. Que estoy informado/a del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.

3. Que reúno los siguientes requisitos:

3.1. Haber estado en el sistema de protección de menores con una medida administrativa de guarda y/o tutela de protección.

3.2. No contar con ningún otro recurso de vivienda ni con ningún adulto que se pueda hacerse cargo o dar su apoyo en mi proceso de autonomía personal.

3.3. Aceptar las condiciones del Contrato de uso de vivienda

4. Que, si es el caso, comunicaré en el plazo máximo de 10 días a la Direcció General de Menors i Famílies cualquier variación en las condiciones de acceso a la plaza otorgada .

5. Que son ciertos todos los datos aportados en esta solicitud, quedando enterado/a que aportar documentación falseada o inexacta puede ser motivo para dejar sin efecto mi solicitud para una plaza de la Red de Viviendas, sin perjuicio de las responsabilidades de tipo penal en que pueda incurrir.

AUTORIZO que se efectuen las consultas adecuadas a los ficheros públicos para verificar los datos siguientes:

- Datos personales - DNI, NIE o pasaporte - Padrón histórico

- Defunción - Cotizaciones a la Seguridad Social - Registro de prestaciones públicas - Registro de Personas con Discapacidad y Dependencia - Gestión de expedientes de menores (GEXMEN) DOY mi conformidad para que el técnico de la Direcció General de Menors i Famílies efectúe un seguimiento periódico para comprobar el cumplimiento de los objetivos y acuerdos establecidos en el Proyecto Educativo Individualizado (PEI).

ANEXO 3 - SERVICIO DE VIVIENDA

CASTELLANO

__________________ , ____ d_ _______________ de 20___.

Nombre y apellidos:

(11)

EM COMPROMETO a complir amb els objectius i acords pactats en el Projecte Educatiu Individualitzat i a assistir a les tutories establertes amb el meu professional referent.

1. Que estic informat/da del contingut de l'apartat de comunicació que consta en aquesta sol·licitud.

2. Haver estat en el sistema de protecció de menors amb una mesura administrativa de guarda o tutela de protecció.

3. Que són certes totes les dades aportades en aquesta sol·licitud, quedant assabentat/da que aportar documentació falsejada o inexacta pot ser motiu deixar sense efecte la meva sol·licitud, sense perjudici de les responsabilitats de tipus penal en que es pugui incórrer.

AUTORITZO que s’efectuïn les consultes adients als fitxers públics per verificar les dades següents:

- Dades personals - DNI/NIE/Passaport - Padró històric

- Defunció - Cotitzacions a Seguretat Social - Registre de Prestacions Públiques - Certificacions CCII (Consell) -Gestió d’expedients de menors (GEXMEN)

- Registre de Persones amb Discapacitat i Dependència

DONO la meva conformitat per a que el tècnic de la Direcció General de Menors i Famílies efectuï un seguiment periòdic per comprovar el compliment dels objectius i acords establerts en el Projecte Educatiu Individualitzat (PEI) relacionades amb aquesta sol·licitud i en facin un seguiment periòdic.

ANNEX 4 - SERVEI D’ACOMPANYAMENT

CATALÀ

__________________ , ____ d_ _______________ de 20___.

Nom i llinatges:

(12)

ME COMPROMETO a cumplir con los objetivos y acuerdos pactados en el Proyecto Educativo Individualizado y a asistir a las tutorías establecidas con mi profesional referente.

1. Que estoy informado/a del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.

2. Haber estado en el sistema de protección de menores con una medida administrativa de guarda o tutela de protección.

3. Que son ciertos todos los datos aportados en esta solicitud, quedando enterado/a que aportando documentación falseada o inexacta puede ser motivo para dejar sin efecto mi solicitud, sin perjuicio de las responsabilidades de tipo penal en que se pueda incurrir.

AUTORIZO que se efectúen las consultas necesarias en los ficheros públicos para verificar los datos siguientes:

- Datos personales - DNI/NIE/Pasaporte - Padrón histórico

- Defunción - Cotizaciones a Seguridad Social - Registro de Prestaciones Públicas - Certificacions CCII (Consell) -Gestión de expedientes de menores (GEXMEN)

- Registro de Personas con Discapacidad y Dependencia

DOY mi conformidad para que el técnico de la Direcció General de Menors i Famílies efectúe un seguimiento periódico para comprobar el cumplimiento de los objetivos y acuerdos establecidos en el Proyecto Educativo Individualizado (PEI) relacionadas con esta solicitud y hagan un seguimiento periódico.

ANEXO 4 - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO

CASTELLANO

__________________ , ____ d_ _______________ de 20___.

Nombre y apellidos: