Cáncer
ovárico:
la enfermedad que
MARÍA B., DE 51 AÑOS de edad, acude a su médico porque desde hace varias semanas presenta síntomas de hinchamiento abdominal, polaquiuria y sensación de presión en la parte baja del abdomen. La señora María B. dice que a pesar de sus esfuerzos para deinir y mantener su dieta, el perímetro de su vientre es cada vez mayor.
En el examen físico se detecta la presencia de una masa pélvica dependiente del anejo uterino derecho. El médico indica la realización inmediata de una ecografía abdominal y pélvica en la que se demuestra una masa anexial derecha compleja de 4 por 6 cm. En el estudio analítico sanguíneo se observa una elevación del marcador tumoral antígeno del cáncer 125 (CA-125) hasta 154 U/ml (valor normal, 0 a 35 U/
ml)1. El médico sospecha un cáncer ovárico, y por ello remite a la paciente al oncólogo ginecológico para que lleve a cabo una evaluación más detallada.
“Cáncer ovárico... ¿de qué se trata? –pregunta la señora María B. al profesional de enfermería–. Soy una mujer físicamente activa y sana, y mis frotis cervicovaginales siempre son normales. No es posible que haya nada que esté mal.”
A pesar de que es un personaje de icción, la señora María B. representa una paciente típica con cáncer ovárico. Cuando se diagnostica inicialmente la enfermedad, muchas mujeres han experimentado tan sólo síntomas de carácter vago e inespecíico. Pueden Karen Blewitt, BSN, RN, AOCN
Objetivo general. Proporcionar información sobre los cuidados a las pacientes con cáncer de ovario.
Objetivos de aprendizaje.
Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de:
1. Describir la fisiopatología del cáncer ovárico.
2. Analizar las estrategias de tratamiento del cáncer ovárico.
3. Definir el papel de los profesionales de enfermería en el cuidado de las pacientes con cáncer ovárico.
8 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 3
susurra
10 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 3 asumir de manera errónea que el cáncer ovárico se detecta en los frotis citológicos cervicovaginales. En estas situaciones son habituales la incredulidad y el temor extremo. Dado que los signos y síntomas tempranos son a menudo poco aparentes, el cáncer ovárico es denominado en ocasiones “el cáncer silente” o “la enfermedad que susurra”.
En este artículo se exponen los métodos de diagnóstico y tratamiento del cáncer ovárico, así como las medidas que usted debe adoptar para educar y apoyar en todo momento a sus pacientes.
Un cáncer con mortalidad elevada El cáncer ovárico es el tumor maligno ginecológico que da lugar a una
mortalidad mayor y, por otra parte, afecta a mujeres de todas las razas y grupos étnicos. Por ejemplo, se ha estimado que en 2010 se establecerá el diagnóstico de cáncer ovárico en 21.880 mujeres estadounidenses, y que aproximadamente 13.850 mujeres fallecerán por esta causa.
A pesar de que la enfermedad puede afectar a mujeres de cualquier edad, no es frecuente que la padezcan las mujeres menores de 40 años. En la mayor parte de los casos el diagnóstico se establece después de la menopausia, y en la mitad de los casos, pasados los 60 años de edad2.
La mayor parte de los cánceres ováricos se originan de manera espontánea o aleatoria, pero en el 5-10% de las pacientes el tumor tiene un carácter familiar3. El factor de riesgo más importante para el cáncer ovárico es el correspondiente a los antecedentes de este cáncer en familiares en primer grado (madre, hija o hermanas). En la mayor parte de las familias afectadas por el síndrome del cáncer mamario y ovárico, o bien por un cáncer ovárico de localización especíica, el vínculo
genético es una mutación hereditaria en el gen BRCA1, aunque en algunos casos de cáncer mamario y ovárico familiar también participa un defecto en el gen BRCA24,5. Otros factores que pueden incrementar el riesgo de cáncer ovárico son los siguientes:
t
Edad avanzada.t
Menarquia temprana.t
Menopausia tardía.t
Obesidad (índice de masa corporal [IMC] de 30 o superior).t
Antecedentes médicos personales de cáncer mamario.t
Antecedentes médicos familiares de cáncer mamario o colorrectal.t
Tratamiento prolongado con estrógenos tras la menopausia2.Las mujeres con cáncer ovárico presentan característicamente signos y síntomas como hinchamiento abdominal y polaquiuria, que representan un cambio respecto a la situación normal que mantenían previamente. (Véase el cuadro anexo Signos tempranos de alarma en el cáncer ovárico.) En varios estudios recientes se ha demostrado que incluso el cáncer ovárico en fase temprana puede dar lugar a estos signos y síntomas6. Sin embargo, es muy frecuente que los síntomas de hinchamiento abdominal o de cambios recientes en los hábitos intestinales o urinarios por parte de una mujer sean atribuidos a problemas o situaciones más habituales, como el síndrome del colon irritable, la enfermedad por reflujo gastrointestinal o la menopausia.
La supervivencia a los 5 años en el cáncer ovárico tratado en fase temprana (estadio I) es de casi el 90%, pero la supervivencia en las fases más avanzadas de la enfermedad (estadios III-IV) es inferior al 50%. Sólo se diagnostica en fase temprana aproximadamente el 20%
de los cánceres ováricos2,7. Este retraso en el diagnóstico puede causar frustración en las pacientes y socavar su bienestar psicológico y su voluntad para llevar a cabo ciertos tratamientos.
En la actualidad, más de las dos terceras partes de las pacientes presentan cáncer ovárico en fase avanzada y con metástasis en el momento en que se establece el diagnóstico. A pesar de todos los esfuerzos y de los avances en las técnicas quirúrgicas y en los regímenes de quimioterapia de carácter agresivo, la tasa de supervivencia a los 10 años en el cáncer ovárico con combinación de todos los estadios es del 38%8.
No hay ninguna prueba de detección de carácter rutinario que permita descubrir
el cáncer ovárico, de manera que son esenciales la educación de las mujeres respecto a los factores de riesgo y también acerca de los signos y síntomas de alarma más tempranos. Usted tiene que indicarles que soliciten asistencia médica si los síntomas persisten durante más de varias semanas.
Las pacientes de riesgo elevado pueden ser evaluadas mediante ecografía transvaginal o mediante la determinación de la concentración sérica del CA-125, un antígeno glucoproteico que a menudo está elevado en las mujeres con cáncer ovárico y con cáncer endometrial2. En las mujeres con antecedentes familiares intensos o en las que se ha establecido el diagnóstico de cáncer mamario antes de los 50 años de edad, o de cáncer ovárico antes de los 60 años, es necesaria una evaluación genética9. Cuando se detectan una mutación genética u otros factores de riesgo, se debe considerar la posible idoneidad de una mastectomía o de una ovariectomía proilácticas.
Confirmación del diagnóstico La mayor parte de las mujeres
experimentan una conmoción importante cuando se les dice que pueden presentar un cáncer ovárico. La educación debe iniciarse de manera inmediata mediante una explicación sencilla de la información que se puede obtener en el examen físico.
Es importante tranquilizar a las pacientes y apoyarlas con una sonrisa cálida o un contacto físico cariñoso.
La evaluación de una masa pélvica se inicia característicamente con el examen de la pelvis y de las estructuras rectovaginales, cuando el médico lleva a cabo la palpación para descartar la presencia de cualquier masa ovárica o pélvica sospechosa.
Se puede efectuar una ecografía transvaginal o pélvica para determinar si la masa es simple o compleja, sólida o quística, o bien hemorrágica. (Un quiste simple es un quiste relleno de líquido; el quiste complejo parece contener diversos componentes sólidos, tabiques, cavidades o sangre.) Otras pruebas adicionales pueden ser la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, efectuada con contraste, la resonancia magnética (RM) y la determinación de la concentración sérica del antígeno CA-125.
Los resultados obtenidos en estas pruebas son útiles para que el médico determine la extensión del cáncer en lo relativo a los órganos adyacentes que pueden estar iniltrados; sin embargo, el diagnóstico y el estadio del cáncer ovárico se establecen de manera deinitiva a través de la cirugía.
Signos tempranos de alarma en el cáncer ovárico
t
Hinchamiento abdominal, aumento del perímetro abdominal.t
Dolor pélvico abdominal.t
Dificultades para consumir alimentos o sensación rápida de saciedad.t
Micción frecuente o imperiosa.t
Fatiga.t
Dispepsia.t
Dolor en la espalda.t
Dispareunia.t
Estreñimiento.t
Alteraciones menstruales.Una evaluación más detallada En la intervención quirúrgica el cirujano lleva a cabo la reducción del volumen del tumor (extirpación de la mayor cantidad posible del tumor) con objeto de aliviar los síntomas y prevenir complicaciones como la hemorragia o la obstrucción intestinal. Dado que este tipo de cirugía requiere una formación y una capacidad especiales, las mujeres en las que se sospecha un cáncer ginecológico deben ser atendidas por un oncólogo ginecológico. Las mujeres tratadas por un especialista en oncología ginecológica tienen más posibilidades de ser intervenidas quirúrgicamente de manera apropiada y de que el estadio de su enfermedad se deina de manera más precisa, en comparación con las mujeres atendidas por un ginecólogo o un cirujano generales. Este aspecto puede influir de manera muy importante en las opciones terapéuticas que se ofrecen a las pacientes y también en sus posibilidades de supervivencia.
La exploración quirúrgica es el tratamiento de primera línea más habitual en las mujeres en las que se sospecha un cáncer ovárico. Las opciones en este sentido son la laparotomía exploradora, la histerectomía abdominal total y la extirpación de ambos ovarios y trompas de Falopio (salpingoovariectomía bilateral), la disección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos para llevar a cabo la estadiicación, y la reducción del volumen tumoral. La denominada cirugía citorreductora (disminución del volumen tumoral) puede incluir la resección intestinal, la apendicectomía y la omentectomía (extirpación del epiplón, es decir, de la capa de tejido adiposo que cubre el contenido abdominal como si fuera un mandil). Si la paciente presenta ascitis, también se extrae el líquido ascítico y se remite al laboratorio de anatomía patológica para descartar que contenga células malignas.
Tras la cirugía es necesario determinar si se ha llevado a cabo una reducción óptima del volumen tumoral. Eso signiica que durante la intervención el cirujano elimina todas las zonas visibles de tumor y que en el cuerpo de la paciente solamente quedan nódulos o zonas tumorales con un tamaño inferior a 1 cm. Las mujeres en las que la reducción del volumen tumoral no es óptima presentan una evolución menos favorable y pueden ser descartadas respecto a ciertos protocolos de tratamiento. Por ejemplo, en algunos ensayos clínicos efectuados por el Gynecologic Oncology Group
(GOG) se excluye a las mujeres en las que la reducción quirúrgica del volumen tumoral no ha sido óptima. Los ensayos clínicos con administración de quimioterapia intraperitoneal (i.p.) y los protocolos actuales sólo están indicados en las mujeres con cáncer ovárico en estadio IIIC y con un tumor residual menor de 1 cm tras la cirugía inicial de reducción del volumen tumoral10,11.
La estadiicación del cáncer ovárico tiene en cuenta tanto la extensión de la enfermedad determinada en el momento de la cirugía como las características histológicas del tumor. El sistema TNM (tumor [tumor], ganglios linfáticos [nodes], metástasis [metastasis]) describe la extensión de la enfermedad en función del
tamaño del tumor, la posible iniltración de los ganglios linfáticos y las posibles metástasis en órganos distantes. Para determinar el estadio del cáncer ovárico se utiliza la clasiicación de estadiicación de la Federation of International Gynecology
& Obstetrics (FIGO). Hay más detalles de ello en el cuadro anexo Estadificación del cáncer ovárico.
Alto grado de malignidad supone mal pronóstico
Los cánceres ováricos también se clasiican en función de su grado de malignidad, que indica el potencial maligno del tumor. Cuanto mayor es el grado, más probable es que el cáncer dé lugar a metástasis.
Estadificación del cáncer ovárico
2Estadio I. Crecimiento limitado a uno o a ambos ovarios
IA Crecimiento limitado a un ovario; ausencia de ascitis; ausencia de tumor en la superficie externa de los ovarios; cápsula ovárica intacta.
IB Crecimiento limitado a ambos ovarios, sin ascitis ni afectación de la superficie ovárica externa por el tumor; cápsula ovárica intacta.
IC* El tumor está en un estadio IA o IB, pero afecta a la superficie de uno o de ambos ovarios; o bien se acompaña de rotura de la cápsula; o bien existe ascitis con células malignas y positividad en el lavado peritoneal.
Estadio II. El tumor afecta a uno o ambos ovarios y muestra extensión pélvica
IIA Extensión, metástasis o ambas al útero, a las trompas de Falopio o a ambos.
IIB Extensión del tumor a otros órganos y tejidos pélvicos como la vejiga, el colon sigmoide y el recto.
IIC* El tumor está en un estadio IIA o IIB, pero afecta a la superficie de uno o de ambos ovarios, ha propiciado la rotura de la cápsula ovárica o se acompaña de ascitis con células malignas y positividad en el lavado peritoneal.
Estadio III. El tumor afecta a uno o ambos ovarios y da lugar a implantes peritoneales fuera de la pelvis, en el revestimiento abdominal, o a metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o inguinales. Las metástasis en la superficie del hígado indican un estadio III.
IIIA El tumor se limita macroscópicamente a la pelvis verdadera y no da lugar a metástasis en los ganglios linfáticos; sin embargo, hay una diseminación confirmada histológicamente hacia las superficies peritoneales abdominales.
IIIB Tumor en uno o en ambos ovarios con diseminación confirmada
histológicamente hacia las superficies peritoneales abdominales, sin que ninguna de estas lesiones tenga una longitud máxima superior a 2 cm. Ausencia de metástasis ganglionares.
IIIC Implantes abdominales con una longitud máxima de 3 cm o superior, positividad en los ganglios linfáticos retroperitoneales o inguinales, o ambos problemas.
Estadio IV. El tumor afecta a uno o ambos ovarios y da lugar a metástasis en órganos distantes. Si existe un derrame pleural, su citología debe ser positiva. La existencia de metástasis en el parénquima hepático indica un estadio IV.
Enfermedad recurrente. Cuando el cáncer ovárico recidiva tras el tratamiento
*Tras la estadificación es importante determinar si la rotura de la cápsula fue espontánea o secundaria a la cirugía. Si se detectan células malignas, es importante indicar si dicha detección se ha llevado a cabo en el lavado peritoneal o en el líquido de ascitis.
12 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 3
t
Grado 1: bien diferenciado; el tumor tiene una gran similitud con el tejido ovárico normal.t
Grado 2: moderadamente diferenciado.t
Grado 3: pobremente diferenciado.La clasiicación histológica viene determinada por el tipo de célula a partir del cual se origina el tumor. La mayor parte de los cánceres ováricos (85-90%) son carcinomas del epitelio ovárico, lo que quiere decir que se originan a partir de las células epiteliales localizadas en la supericie de los ovarios. El 10%
restante corresponde a tumores de células germinales que se originan a partir de las células ováricas que producen los óvulos, o bien a tumores de células del estroma que proceden del tejido conjuntivo del que está constituido el ovario y que producen la mayor parte de las hormonas femeninas2.
Los tumores ováricos epiteliales se pueden clasiicar adicionalmente en los grupos o subtipos histológicos siguientes:
serosos (los más frecuentes), mucinosos, endometrioides y tumores de células claras. Los tumores que no pueden ser incluidos en ninguna de estas categorías se denominan indiferenciados2. En lo que se reiere a su distribución por estadios, los carcinomas serosos se diagnostican con mayor frecuencia cuando han alcanzado un estadio III o IV; por el contrario, los carcinomas de células claras y endometrioides tienden a permanecer coninados en el ovario12.
Caso clínico: Diagnóstico y estadificación
Después del examen físico realizado por el oncólogo ginecológico, la señora María B.
es evaluada mediante una TC del abdomen y de la pelvis. Los resultados de la TC revelan la existencia de un ganglio linfático periaórtico izquierdo signiicativamente aumentado de tamaño (20 mm).
Otros hallazgos son la existencia de un volumen moderado de ascitis abdominal y de un derrame pleural derecho con características sospechosas de malignidad.
La señora María B. es sometida a una laparotomía exploradora, con realización de una histerectomía abdominal total junto con salpingoovariectomía bilateral, exenteración pélvica posterior (extirpación quirúrgica del ano, el recto y el colon sigmoide) con realización de una colostomía, reducción del volumen tumoral y aplicación de un acceso para canulación intraperitoneal para la administración de la quimioterapia por esta vía. En el informe anatomopatológico inal se indica que es un cáncer ovárico epitelial en estadio IIIC.
Diez días después, la señora María B.
vuelve al oncólogo ginecológico, que evalúa la incisión abdominal en la línea media y que retira las grapas quirúrgicas.
El oncólogo comenta con la paciente y su familia los resultados del informe anatomopatológico, y les informa que se trata de un cáncer ovárico en estadio avanzado. También les dice que la quimioterapia es la mejor estrategia terapéutica para conseguir la remisión.
Parte de la quimioterapia debe ser administrada por vía intravenosa (i.v.) y parte a través del acceso para canulación que se ha efectuado en el abdomen de la señora María B. durante la intervención quirúrgica.
Quimioterapia y aspectos relacionados
Tras la cirugía de citorreducción y de estadiicación del cáncer ovárico, el tratamiento de elección es la quimioterapia. La radioterapia no suele utilizarse como tratamiento primario frente a esta enfermedad, pero sí como método paliativo en las situaciones de recidiva del cáncer.
La quimioterapia de primera línea consiste generalmente en la administración de un taxano (paclitaxel o docetaxel) en combinación con un compuesto de platino (carboplatino o cisplatino), durante 18 semanas.
Tradicionalmente, estos medicamentos se administraban por vía i.v. cada 3 semanas. Sin embargo, en 2006 el National Cancer Institute (NCI) elaboró un documento clínico relativo al tratamiento del cáncer ovárico en el que se recogía un nuevo estándar. Según los resultados obtenidos en un estudio efectuado por el Gynecologic Oncology Group (una organización sin ánimo de lucro patrocinada por el NCI y el National Institutes of Health), las mujeres con cáncer ovárico en las que se lleva a cabo una reducción óptima del volumen tumoral durante la cirugía muestran una supervivencia mediana 16-18 meses mayor cuando son tratadas con una combinación de quimioterapia por vía i.v. y de quimioterapia por vía i.p., en comparación con las mujeres tratadas únicamente mediante quimioterapia por vía i.v.13. Ésta fue la primera vez en 30 años que el NCI adoptó una directiva de tal solidez en lo que se reiere al tratamiento del cáncer ovárico. Los datos del NCI fueron asumidos rápidamente por la comunidad de los oncólogos ginecológicos y en la actualidad representan el estándar terapéutico.
La administración de ciertos medicamentos de quimioterapia, como
cisplatino, carboplatino y paclitaxel por vía i.p., tiene determinadas ventajas, como la obtención de concentraciones mayores del medicamento y el aumento de la semivida de los fármacos en la cavidad peritoneal. Sin embargo, la quimioterapia administrada por vía i.p. también se absorbe hacia la circulación general y puede causar efectos adversos signiicativos, como molestias abdominales, náuseas, fatiga, alopecia y neuropatía periférica2.
Administración de la quimioterapia por vía i.p.
La quimioterapia por vía i.p. se puede administrar durante la hospitalización y también en el contexto ambulatorio.
En la preparación del tratamiento, el medicamento de quimioterapia administrado por vía i.p. se mezcla con 1 o 2 l de agua y se introduce en la cavidad peritoneal a través de un catéter i.p. implantado. La duración del tratamiento es variable. En algunos hospitales se utiliza un dispositivo de calentamiento de líquidos al tiempo que se realiza la perfusión de la quimioterapia, con objeto de disminuir la posibilidad de cuadros de dolor abdominal de tipo cólico y para que la paciente se sienta más cómoda.
Antes de iniciar el tratamiento es necesario revisar el calendario terapéutico, los medicamentos especíicos que se deben administrar y la duración prevista del propio tratamiento. Es importante comprobar que tanto la paciente como su familia adoptan las medidas necesarias para que la paciente se sienta cómoda. Usted también debe informarles acerca de los efectos adversos y tiene que ofrecerles consejos para controlar cualquier efecto adverso de superación difícil, como la pérdida del cabello, las náuseas, la fatiga, la disminución del apetito y el estreñimiento o la diarrea.
La paciente debe saber que tiene que tomar una cena ligera la noche anterior a cada tratamiento y también un desayuno ligero en la mañana del mismo. Lo mejor es que acuda a la sesión de tratamiento con ropa holgada y cómoda, así como que traiga algún dispositivo para oír música o realizar alguna otra actividad que le ayude a distraerse mientras recibe la quimioterapia.
Dado que la paciente puede estar
recibiendo medicamentos para prevenir las náuseas y la ansiedad, y que estos fármacos pueden ser causa de letargo, usted debe cerciorarse de que la paciente acude a la sesión de quimioterapia acompañada por un amigo o un familiar que la lleve después a su casa.
Revisión de la anatomía
Antes de comenzar el tratamiento, la paciente tiene que realizar la micción.
Usted evalúa la localización del acceso para canulación i.p. Después, ayuda a la paciente a colocarse en posición de decúbito supino, de manera que el acceso al oriicio de canulación i.p. sea el apropiado. Antes de iniciar la perfusión de la quimioterapia, el médico puede evaluar la permeabilidad del acceso para canulación i.p. con una solución de cloruro sódico al 0,9%, con objeto de comprobar que funciona adecuadamente;
también tiene que descartar la existencia de pérdidas alrededor del oriicio de canulación o bien a través de la vagina, debido a una curación posquirúrgica incompleta del manguito vaginal.
Usted indica a la paciente que va a tener que ser recolocada con frecuencia durante el tratamiento debido a que esta medida facilita la dispersión en el interior del peritoneo del líquido introducido por vía i.p. El líquido queda en la cavidad abdominal, donde inalmente es absorbido y excretado.
Durante el tratamiento, usted debe controlar los signos vitales de la paciente, su nivel de dolor o molestias, y los signos y síntomas posibles de extravasación o las reacciones frente a la perfusión de la quimioterapia. También tiene que descartar los signos y síntomas de peritonitis química o bacteriana.
Tras la aceptación generalizada de la quimioterapia por vía i.p. en el tratamiento del cáncer ovárico han aparecido varios regímenes terapéuticos nuevos; por ejemplo, con dosis mayores de carboplatino (más que de cisplatino) y dosis menores de paclitaxel.
La experiencia ha demostrado que muchas pacientes no pueden tolerar el calendario terapéutico que se propuso originalmente, que a menudo daba lugar a problemas graves como mielosupresión, náuseas, fatiga y neuropatía periférica.
Hoy en día se utiliza una alternativa menos tóxica consistente en la administración semanal de paclitaxel por vía i.v. en combinación con la administración de carboplatino por vía i.p. cada 21-28 días, generalmente en seis ciclos de tratamiento.
Apoyo a la paciente
Una vez que se conirma el diagnóstico, usted debe ayudar a la paciente y a su familia a comprender la enfermedad y el tratamiento recomendado, para lo cual se requiere paciencia y delicadeza.
Una de las funciones más importantes del profesional de enfermería es la de ayudar a la paciente a superar y sobrellevar la experiencia del cáncer.
Los tratamientos frente al cáncer pueden ser para las pacientes y sus
familias agotadores tanto mental como físicamente. Para solucionar de la mejor forma las necesidades de las pacientes, usted debe evaluar los recursos y sistemas de apoyo existentes en cada caso, tanto sociales como económicos y espirituales. ¿Va a necesitar la paciente ayuda para ser trasladada a las sesiones de quimioterapia? ¿Está preocupada la paciente por las bajas laborales durante periodos prolongados de tiempo? Usted debe preguntarles qué es lo que les preocupa y tiene que establecer contacto con los demás miembros del equipo de salud en función de estas preocupaciones.
El trabajador social, el sacerdote, el psiquiatra, el especialista en genética, el dietista y el especialista en tratamiento del dolor pueden desempeñar una función de ayuda importante tanto para la paciente como para su familia.
Las mujeres con cáncer ovárico pertenecen a todos los estratos sociales, de manera que usted tiene que comprobar el grado de comprensión global de la enfermedad de cada una de sus pacientes, además de su estilo preferido de aprendizaje y las posibles barreras existentes para dicho aprendizaje. Por otra parte, también tiene que valorar los signos y síntomas, el estado funcional y la posible existencia de otras enfermedades como diabetes,
Ligamento suspensorio del ovario
Apéndice vesicular Ligamento
ovárico Ovario Cavidad del útero Ligamento ancho Orificio cervical interno Cuello uterino
Vagina
Labio vulvar menor Orificio cervical externo
Canal cervical Endometrio (mucosa glandular) Miometrio Perimetrio (serosa) Útero
Cuerpo lúteo de la menstruación
Ovocito secundario Apertura
abdominal de la trompa de Falopio
Fimbria Infundíbulo Ampolla
Trompa de Falopio Istmo Fondo del útero
14 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 3 cardiopatía o hipertensión, con objeto de deinir los aspectos de mayor importancia en relación con la paciente.
En la mayor parte de los casos la cirugía es el tratamiento inicial, de manera que es necesario informar a la paciente y a su familia respecto a la experiencia quirúrgica anticipada, respondiendo a todas sus preguntas o haciendo que el cirujano resuelva todas sus dudas y preocupaciones, si ello fuera apropiado. La duración de la hospitalización y de las bajas laborales es a menudo una preocupación prioritaria. La información puede ser de gran utilidad para aliviar el temor.
También son necesarias la conciliación medicamentosa y la discusión de las instrucciones relativas a la administración de los fármacos antes de la intervención quirúrgica, o bien las explicaciones relativas a las limitaciones existentes en este sentido en cada paciente.
A in de que durante el postoperatorio todo vaya lo mejor posible, usted también debe revisar la información relativa al tratamiento del dolor, las náuseas y el estreñimiento que pueden aparecer. La paciente debe comprender las medidas que ella misma tiene que aplicar para el cuidado de la incisión quirúrgica, y para ello debe recibir instrucciones respecto a las limitaciones correspondientes a actividades como el baño, la conducción de automóviles y el coito.
Además, tiene que comprobar que la paciente sabe cuáles son los problemas que debe vigilar y cuándo tiene que avisar al médico; por ejemplo, si presenta iebre, signos de infección en la herida quirúrgica, dolor no controlado, estreñimiento o náuseas persistentes, o diicultades para realizar la micción.
Tras la cirugía, muchas mujeres experimentan sintomatología menopáusica (labilidad emocional, depresión, sequedad vaginal, sofocos, alteraciones del sueño y disminución de la libido). El inicio de estos síntomas puede ser súbito y muy preocupante para las pacientes. Además de la información relativa al control de los síntomas, las pacientes aprecian en gran medida que se las trate con cariño y que se las escuche atentamente.
Las pacientes también pueden experimentar problemas de retraso en la curación de las heridas, linfedema en las extremidades inferiores y trombosis venosa profunda (TVP).
Usted debe subrayar la importancia del mantenimiento de la proilaxis frente a la TVP durante el postoperatorio, tal como se haya prescrito, y también tiene que enseñar a las pacientes todo
lo necesario acerca del riesgo de TVP, como la permanencia prolongada en posición de sentada, además de que debe estimularlas para que participen en actividades como caminatas o natación.
Finalmente, las pacientes también deben recibir información para saber reconocer y comunicar los signos y síntomas iniciales del linfedema. Las estrategias aplicadas para la prevención y el tratamiento pueden requerir un refuerzo continuado y la ayuda por parte de dietistas y isioterapeutas, así como la implementación de programas frente al linfedema.
Consideraciones relativas a la quimioterapia
Tras la cirugía, la mayor parte de las pacientes reciben quimioterapia. Los componentes clave para educar a la paciente y a su familia respecto a la quimioterapia son los siguientes:
t
Fundamento y objetivos del tratamiento.t
Información relativa a las vías de administración de la quimioterapia (i.v.e i.p.).
t
Medicamentos de quimioterapia prescritos.t
Calendario de tratamiento.t
Posibles efectos adversosmedicamentosos, incluyendo las medidas de control de los mismos.
t
Signos y síntomas de complicaciones que la paciente debe poner en conocimiento de su médico.t
Números de contacto con el equipo de salud.Usted como profesional de enfermería debe ofrecer educación a sus pacientes tanto verbalmente como por escrito.
La velocidad y el grado de detalle de la enseñanza van a depender de la facilidad de aprendizaje de cada paciente y de su capacidad de comprensión.
La información ofrecida tiene que ser revisada con frecuencia, según sea preciso.
Usted debe anticiparse a los efectos adversos esperados frente a los medicamentos y las pautas de quimioterapia, y educar a la paciente respecto a las estrategias para aliviar las molestias. Las náuseas y los vómitos son problemas frecuentes con la quimioterapia administrada tanto por vía i.v. como por vía i.p. Según lo prescrito, la paciente debe ser premedicada con antieméticos y debe recibir instrucciones acerca del uso de las estrategias y los medicamentos frente a las náuseas que aparecen tras cada sesión de
quimioterapia. Por ejemplo, usted puede aconsejar a su paciente que tome comidas frecuentes y de poca cantidad, y también que evite los alimentos que tienen un olor intenso y que pueden desencadenar las náuseas. Por otra parte, debe comprobar que la paciente recibe información respecto a los regímenes de control intestinal y de control del dolor.
La pérdida del cabello es un efecto adverso frecuente de los medicamentos del grupo de los taxanos y puede causar diicultades importantes a las pacientes.
Se pueden ofrecer sugerencias como llevar corto el pelo y evitar el uso de tintes y otros productos químicos que pueden acelerar la pérdida del pelo.
También se puede ofrecer información respecto al uso de pelucas, sombreros, gorros y bufandas o pañuelos, así como respecto a grupos locales y nacionales de apoyo como el programa “Look Good... Feel Better” (http://www.
lookgoodfeelbetter.org/).
Algunas pacientes experimentan una alteración cognitiva persistente secundaria a la quimioterapia. Estas pacientes pueden presentar diicultades de concentración, alteraciones en la capacidad para resolver problemas, facilidad para el olvido y diicultades para recordar los nombres o las palabras; es decir, un estado mental “nebuloso” que a menudo se denomina con el término de “estado quimiomental”14. Usted debe indicar a sus pacientes que notiiquen al médico los problemas cognitivos y también tiene que comentarles la existencia de recursos informativos y de apoyo, tal como http://www.
chemobraininfo.org.
La Oncology Nursing Society (ONS) ofrece una amplia gama de directrices de práctica basada en la evidencia para ayudar a los profesionales de enfermería a cuidar de los pacientes sometidos a programas terapéuticos antineoplásicos.
Uno de estos recursos es el documento Putting Evidence into Practice: Improving Oncology Patient Outcomes, que se puede conseguir a través de la ONS.
La recidiva: a menudo, una realidad inexorable
A pesar de que algunos cánceres ováricos responden bien al tratamiento inicial y entran en fase de remisión, muchos tumores recidivan más adelante. No es infrecuente que a las pacientes se les ofrezca un tratamiento continuado –que se denomina tratamiento de consolidación o mantenimiento– tras inalizar el tratamiento de primera línea y en la esperanza de que el cáncer se mantenga en fase de remisión durante
el mayor periodo de tiempo posible. El tratamiento de mantenimiento consiste fundamentalmente en la administración mensual de un taxano por vía i.v. durante un periodo de hasta 12 meses15.
Con independencia de que una paciente reciba o no el tratamiento de mantenimiento, es necesario un seguimiento estrecho de los signos y los síntomas de la recidiva de la enfermedad. Estos problemas pueden ser el aumento del perímetro abdominal con presencia de ascitis, la aparición de dolor o molestias abdominales nuevas, la obstrucción intestinal, las náuseas, la anorexia y la disminución del peso corporal. El cáncer ovárico se suele diseminar hacia los ganglios linfáticos y los órganos pélvicos, con aparición de problemas renales e intestinales. También se puede diseminar hacia otros órganos, como los pulmones y el hígado.
La decisión relativa al momento de inicio del tratamiento cuando se sospecha una recidiva es objeto de controversia.
Muchas pacientes y muchos médicos consideran que lo más adecuado es comenzar el tratamiento al primer signo de incremento en la concentración sérica del marcador tumoral CA-125; sin embargo, hay datos recientes que indican que puede ser mejor retrasar el tratamiento hasta que la paciente presenta síntomas o hasta que es posible visualizar la recidiva en los estudios de imagen. La evidencia indica que el inicio de la quimioterapia antes de ello no influye positivamente sobre la supervivencia global16,17.
Si el cáncer ovárico recidiva durante los 6 primeros meses desde la inalización del tratamiento inicial, se considera que la paciente presenta resistencia a los compuestos de platino. Si el intervalo sin recidiva de la enfermedad es superior a 6 meses, se considera que la paciente presenta sensibilidad a los compuestos de platino, y lo más probable es que se le ofrezca otro régimen con un medicamento de este tipo18.
Hay varios medicamentos que han sido aprobados como tratamientos de segunda y tercera línea. El médico debe decidir cuál de estos medicamentos o regímenes terapéuticos tiene que utilizar, en función de las consideraciones de la paciente respecto a los riesgos y a los efectos beneiciosos, así como respecto a los posibles efectos adversos. El médico también debe evaluar el grado de tolerabilidad de la paciente respecto a los tratamientos previos, los signos y síntomas que presenta en la actualidad y los aspectos que la paciente considera más importantes para su propia calidad de vida. Por ejemplo, si una mujer ha
experimentado neuropatía periférica a consecuencia del tratamiento previo, el médico puede prescribir un tratamiento que se acompañe de un grado menor de neurotoxicidad.
Muchas pacientes entran y salen de la quimioterapia durante el resto de sus vidas y experimentan remisiones que tienen una duración cada vez menor. Estas pacientes y sus familias acuden a menudo a su profesional de enfermería para que les ayude a superar las diicultades que plantea la enfermedad y para tomar decisiones respecto a las opciones terapéuticas. El desarrollo de un vínculo fundamentado en el conocimiento de lo que es más importante para la paciente se inicia con una actitud comprensiva de escucha y de respuesta a las preguntas. Usted tiene que ayudar a sus pacientes a establecer objetivos sencillos y realistas. Es muy útil la información relativa a los grupos de apoyo y de mujeres que presentan este mismo problema. Tiene que estimular a las pacientes a mantener una salud óptima a través del ejercicio físico, el mantenimiento de un diario o cualquier
“válvula de escape” que puedan encontrar satisfactoria.
Los aspectos difíciles relacionados con las decisiones correspondientes a la fase terminal deben ser abordados de una manera sincera, con cariño y delicadeza.
Siempre que sea apropiado, la remisión de la paciente a un centro de cuidados paliativos, o bien la participación de los profesionales de la asistencia paliativa, son medidas de gran utilidad para que la paciente realice la transición desde la fase de tratamiento hasta la fase de cuidados paliativos.
Caso clínico: continuidad de cuidados
La paciente que se introdujo inicialmente en este artículo, la señora María B., ha sido evaluada por su oncólogo ginecológico cada 3 meses para la realización de exámenes de control y comprobación sistemática de las concentraciones séricas del antígeno CA-125. Tras un intervalo de 9 meses sin sintomatología de la enfermedad, la paciente experimenta una recidiva e inicia su segunda ronda de tratamiento, que dura 6 meses. Tolera adecuadamente el tratamiento.
Cinco meses después del último tratamiento de quimioterapia, las concentraciones del antígeno CA-125 se mantienen estables. La paciente acude a su oncólogo ginecológico cada 3 meses para la realización de un examen de control.
Ahora vuelve a trabajar, y recientemente
ha celebrado la graduación universitaria de su hija. Tal como ocurre con otras muchas pacientes con cáncer ovárico, la señora María B. disfruta de la vida y se siente esperanzada respecto a su futuro. N BIBLIOGRAFÍA
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Karen Blewitt es enfermera especializada en oncología ginecológica avanzada y coordinadora de práctica asistencial en el Christiana Care Health System, en Newark (Delaware).
La autora declara que no existen conflictos de interés económicos en relación con este artículo.
