ESTUDIO PRELIMINAR SOBRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA COMO PREDICTOR DE DAÑO RENAL EN CANINOS ATENDIDOS EN LA CLINICA DE PEQUEÑOS ANIMALES DE LA
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
ALEXANDRA VICTORIA GONZALEZ
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA
CARRERA DE MICROBIOLOGIA AGRICOLA Y VETERINARIA SANTAFE DE BOGOTA D.C.
2000
ESTUDIO PRELIMINAR SOBRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA COMO PREDICTOR DE DAÑO RENAL EN CANINOS ATENDIDOS EN LA CLINICA DE PEQUEÑOS ANIMALES DE LA
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
PRESENTADO PARA OBTENER EL TITULO DE MICROBOLOGA AGRICOLA Y VETERINARIA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA
CARRERA DE MICROBIOLOGIA AGRICOLA Y VETERINARIA SANTAFE DE BOGOTA D.C.
2000
ESTUDIO PRELIMINAR SOBRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA COMO PREDICTOR DE DAÑO RENAL EN CANINOS ATENDIDOS EN LA CLINICA DE PEQUEÑOS ANIMALES DE LA
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
__________________________ ________________________
CARLOS MORENO ORLANDO TORRES
Director Codirector
________________________________
JOSE DEL CARMEN BARRERA V.
Asesor
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA
CARRERA DE MICROBIOLOGIA AGRICOLA Y VETERINARIA SANTAFE DE BOGOTA D.C.
2000
ESTUDIO PRELIMINAR SOBRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA COMO PREDICTOR DE DAÑO RENAL EN CANINOS ATENDIDOS EN LA CLINICA DE PEQUEÑOS ANIMALES DE LA
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
ALEXANDRA VICTORIA GONZALEZ
_______________________ _____________________
Jurado Jurado
Dra. GIOVANNA MESA Dr. MIGUEL ANGEL MELIAN
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA
CARRERA DE MICROBIOLOGIA AGRICOLA Y VETERINARIA SANTAFE DE BOGOTA D.C.
2000
ESTUDIO PRELIMINAR SOBRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA COMO PREDICTOR DE DAÑO RENAL EN CANINOS ATENDIDOS EN LA CLINICA DE PEQUEÑOS ANIMALES DE LA
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
______________________ ________________________
CARLOS CORREDOR AURA ROSA MANASCERO
Decano Académico Directora Carrera de Facultad de Ciencias Microbiología Agrícola y
Veterinaria
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA
CARRERA DE MICROBIOLOGIA AGRICOLA Y VETERINARIA SANTAFE DE BOGOTA D.C.
2000
LOS CRITERIOS EXPUESTOS Y LAS OPINIONES EXPRESADAS SON RESPONSABILIDAD DEL AUTOR Y NO CORRESPONDEN A LA PONTIFICIA
UNIVERSIDAD JAVERIANA
A Dios, por estar siempre en mi camino.
A mi padre por su confianza a lo largo de toda mi vida.
A mi madre por estar siempre ahí.
A mi hermana por su ejemplo.
Y a ti.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco especialmente al doctor Carlos Moreno por sus enseñanzas, colaboración y su paciencia.
A la Universidad Nacional de Colombia por facilitarme la recolección de las muestras para mi trabajo de grado, en el Laboratorio de Pequeños Animales de la facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia.
Al Doctor José del Carmen Barrera por su asesoría permanente.
A todas aquellas personas que de una u otra forma colaboraron en la realización del presente trabajo.
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN 15
INTRODUCCION 18
OBJETIVOS 20
1. MARCO TEORICO 22
1.1 ANATOMIA RENAL 22
1.2 FUNSIÓN RENAL 23
1.2.1 Filtración Glomerular. 23
1.2.1.1 Filtración de Macromoleculas. 24
1.2.2 Túbulo Proximal. 25
1.2.3 Homestasis Electrolitica 26
1.2.3.1 Homestasis de Sodio 26
1.2.3.2 Homestasis de Potasio 26
1.2.3.3 Homestasis de Fosforo Inorganico 27
1.2.3.4 Homestasis de Cloro 28
1.2.3.5 Homestasis de Calcio 28
1.2.3.6 Homestasis de Magnesio 28
1.2.4 Equilibrio Acido-Base 29
1.2.4.1 Conservación y Producción de Bicarbonato 30
1.2.4.2 Sistema buffer Renal 30
1.2.5 Homeostasis Hídrica 31
1.2.5.1 Mecanismo de Conservación de Agua 32
1.2.5.2 Reabsorción Tubular 32
1.2.5.3 Hormona Antidiuretica (H.A.D.) 33
1.3 ALTERACIONES DE LA FUNCION RENAL 34
1.3.1 Perfusión Renal 35
1.3.1.1 Anormalidades del Sistema Circulatoria. 40
1.3.1.2 Deshidratación 42
1.3.1.3 Bradicardias 42
1.3.2 Tipos de Obstrucció 43
1.3.2.1 Obstrucción Unilateral 43
1.3.2.2 Obstrucción Bilateral 43
1.4 FALLA RENAL PRIMARIA 44
1.4.1 Falla Renal Aguda 44
1.4.1.1 Causas 45
1.4.1.1.1 Isquemia 45
1.4.1.1.2 Drogas y Otras Nefrotoxinas 46
1.4.1.1.3 Agentes Infecciosos 46
1.4.1.2 Patogenia 47
1.5 FALLA RENAL CRONICA 48
1.5.1 Etiología 49
1.5.2 Falla Renal Progresiva 49
1.5.3 Patogenia 51
1.5.4 Adaptaciones funcionales 52
1.5.5 Adaptaciones Morfológicas 52
1.5.6 Consecuencias de la Enfermedad Renal 53
1.5.6.1 Uremia 53
1.5.6.2 Cambios en la Homeostasis del Agua 54
1.5.6.3 Efectos en la Química Sanguínea 54
1.5.6.4 Concentración de electrolitos en Plasma 54
1.6 URIANALISIS 56
1.6.1 Olor 56
1.6.2 Color 57
1.6.3 Turbidez 58
1.6.4 PH 58
1.6.5 Glucosa 59
1.6.6 Gravedad especifica 61
1.6.7 Cuerpos Cetonicos 62
1.6.8 Bilirrubina 63
1.6.9 Sangre 64
1.6.10 Proteínas 65
1.6.11 Sedimento Urinario 66
1.6.12 Sedimento Organizado 66
1.6.12.1 Células Epiteliales 66
1.6.12.2 Células de Transición 67
1.6.12.3 Células Tubulares o Renales (Altas) 67
1.6.12.4 Leucocitos 68
1.6.12.5 Eritrocitos 68
1.6.12.6 Cilindros 69
1.6.12.7 Microorganismos 70
1.6.12.8 Espermatozoides 70
1.6.13 Sedimento no Organizado 71
1.6.13.1 Cristales 71
1.7 TEST DE AZOTEMIA 72
1.7.1 Metabolismo de la Urea 74
1.7.2 Excreción de la Urea 75
1.7.3 Metabolismo de la Creatinina 75
1.7.4 Excreción de Creatinina Renal 76
1.8 EXCRECION FRACCIONAL DE ELECTROLITOS 77
1.9 ENZIMURIA 78
2 MATERIALES Y METODOS 83
2.1 Tipo de estudio 83
2.2 Análisis Estadístico 83
2.3 Procedimiento 84
3 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 87
4 CONCLUCIONES 95
5 FIGURAS 97
6 TABLAS 110
7 ANEXOS 114
8 BIBLIOGRAFIA 121
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Toma de muestra de sangre por punción vena cefalica en 97 caninos atendidos en la Clínica para Pequeños animales
de la Faculta de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional de Colombia.
Figura 2. Toma de muestra urinaria con sonda uretral No. 16 en 97 un canino atendido en la Clínica para Pequeños animales
de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional de Colombia.
Figura 3. Centrifuga usada para separar muestras de sangre y 98 orina del laboratorio Clínico de la Universidad Nacional
de Colombia.
Figura 4. Tiras Reactivas Multistix ® usadas para química seca 98 en el urianalisis.
Figura 5. Reactivos usados en el estudio: GGT, BUN, Creatinina 99 y Fósforo marca BioSystems ®.
Figura 6. Espectrofotometro óptico RA-50® AMES, usado para la 99 determinación de las bioquímicas.
Figura 7. Baño María digital usado para temperar los reactivos 100 cuando se encuentran en refrigeración.
Figura 8. Foto de un riñón canino con un corte longitudinal. 100 Figura 9. Foto de la unidad estructural y funcional del riñón El Nefrón. 101 Figura 10. Glomerulo Unidad Filtradora del Nefrón. 101 Figura 11. Tiras reactivas multistix® analizando todos los parámetros. 102 Figura 12. Análisis de química seca en orina. 102 Figura 13. Canino atendido en la Clínica para pequeños animales de U.N 102
Figura14. Distribución de caninos sanos y enfermos según los niveles 103 de Fósforo, Creatinina y GGT en orina.
Figura 15. Distribución de caninos sanos vs enfermos, según los 103 niveles de BUN, Fosforo, Creatinina y GGT en suero.
Figura 16. Distribución de los parámetros (GGT urinaria, Creatinina 104 Sérica, BUN, Excreción fraccional de Fósforo) que se
evalúan en daño renal en caninos sanos vs enfermos.
Figura 17. Distribución de caninos criollos sanos vs enfermos, según 104 los niveles de GGT, BUN, Creatinina y excreción fraccional
de Fósforo.
Figura 18. Distribución de caninos de otras razas vs enfermos, según los 105 niveles de GGT, BUN, Creatinina y Excreción fraccional de
Fósforo.
Figura 19. Distribución de los parámetros más usados en la 105 clínica para diagnostico de daño renal.
Figura 20. Distribución de caninos sanos según los niveles de GGT 106 urinaria y su distribución por rangos.
Figura 21. Distribución de caninos sanos según los niveles de GGT 106 serica y su distribución por rangos.
Figura 22. Distribución de caninos sanos según los niveles de 107 Creatinina en orina y su distribución por rangos.
Figura 24. Distribución de caninos sanos según los niveles de 107 Creatinina Sérica y su distribución por rangos.
Figura 25. Distribución de caninos sanos según los niveles de 108 Fósforo en orina y su distribución por rangos.
Figura 26. Distribución de caninos sanos según los niveles de Fósforo 108 sérico y su distribución por rangos.
Figura 27. Distribución de caninos sanos según los niveles de 109 BUN y su distribución por rangos.
Figura 28. Distribución de caninos sanos según los niveles de 109 Excreción Fraccional de Fosforo expresado en porcentaje
y su distribución por rangos.
LISTA DE TAB LAS
Tabla 1. Posibles colores de la orina. 110
Tabla 2. Causas de acidificación de la orina. 111 Tabla 3. Causas de Hematuria, Hemoglobinuria y Mioglobinuria. 111 Tabla 4. Excreción Fraccional de Electrolitos. 112
Tabla 5. Valores normales. 112
Tabla 6. Valores Normales. 112
Tabla 7. Valores Normales de los Parámetros Evaluados en el Estudio. 113
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Formato usado al ingreso del paciente a la clinica, para tomar 114 sus datos y los de su propietario.
Anexo 2. Causas de Falla Renal Aguda. 114
Anexo 3. Tabla con todos los valores de los caninos sanos. 115 Anexo 4. Tabla con todos los valores de los caninos enfermos. 117 Anexo 5. Tabla con los resultados de los caninos sanos 119 Anexo 6. Tabla con los resultados de los caninos enfermos. 119 Anexo 7. Tabla con los resultados caninos Criollos. 120 Anexo 8. Tabla con los resultados caninos otras razas. 120 Anexo 9. Resumen de resultados de todos los caninos del estudio. 120
RESUMEN
El Diagnostico preciso de enfermedad renal depende de varios factores relacionados entre sí y todos con igual importancia.
La relación detallada de la historia clínica del paciente, se convierten en la primera herramienta dentro del proceso de diagnostico, pero sin lugar a dudas un riguroso y completo examen clínico con conocimientos adecuados de semiología, serán el segundo factor y el más importante, para identificar el origen del problema.
Dentro del proceso de problema orientado, se realiza la lista de problemas clínicos, posteriormente se plantean los más probables diagnósticos diferenciales y simultáneamente se proponen la lista de planes diagnósticos, los cuales deben estar correlacionados de una manera racional y lógica, orientados a confirmar o descartar los posibles diagnósticos diferenciales.
En la actualidad la medición de metabolitos como el BUN y la Creatinina, además de la realización de urianalisis son las principales herramientas diagnosticas con las que rutinariamente cuanta el Médico Veterinario para confirmar un posible diagnóstico de daño renal.
La literatura reporta una importante sensibilidad al medir Gamma Glutamil Transferasa (GGT) en orina, ya que esta enzima esta presente en cantidades importantes en el citoplasma de las células tubulares del riñón y es liberada durante procesos inflamatorios;
se excreta en su totalidad en la orina y no es reabsorbida al espacio intravascular
A los caninos que ingresaron a consulta de control y por motivo de enfermedad a la Clínica de Pequeños Animales de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad
Nacional de Colombia se les realizo inicialmente un examen clínico completo y una vez se determinó su estado de salud, se procedió a tomar las muestras de sangre y de orina para realizar los análisis correspondientes, previa autorización del propietario.
Simultáneamente se realizó una encuesta previamente diseñada para la recolección de datos referentes a paciente y al propietario.
Las muestras de sangre se tomaron por punción de la vena cefalica, previa desinfección del área.
La muestra de orina en machos se tomo con sonda uretral # 16 y en hembras por medio micción natural.
Para realizar las mediciones de GGT urinaria y establecer los valores normales en caninos sanos que oscilan entre 9U/L y 50 U/L, con un promedio de 31.8 U/L y los caninos enfermos con un promedio de 72 U/L con una diferencia altamente significativa.
Paralelo a la medición de GGT urinaria se realizo la medición de GGT sérica la cual no presenta un aumento significativo, es decir, que confirma que el aumento de la GGT urinaria no es reflejo de daño hepático, sino de daño renal.
Adicionalmente se midió la excreción fraccional de fósforo que se presento aumentada en pacientes con compromiso renal, esto confirma que el daño es de tipo tubular.
También se realizaron mediciones de BUN y Creatinina para obtener valores normales y tenerlos como referencia en la Clínica de Pequeños Animales de la Universidad Nacional de Colombia. (BUN 7-37 mg/dl Creatinina serica 0.2-2.7 mg/dl y Creatinina urinaria 36-210 mg-dl)
Adicionalmente con la medición de fósforo para la excreción fraccional se establecieron rangos normales de fósforo en orina 10-215 mg/dl, de fosforo serico 1.6 – 8.8 mg/dl y por
ultimo se determino la excrecion fraccional de fosforo expresado en porcentaje que oscila 1% - 36%.
Con estos resultados se confirma que la GGT urinaria si funciona como predictor de daño renal en caninos, aunque lo ideal seria confirmar el daño tubular con estudios de histopatologia.
INTRODUCCIÓN
El Diagnostico preciso de enfermedad renal depende de varios factores relacionados entre sí y todos con igual importancia.
La relación detallada de la historia clínica del paciente, por parte del propietario con datos como: Actitud, depresión, consumo de agua, características de la orina, frecuencia de micciones, dolor durante la micción, perdida de peso, episodios de fiebre, ente otras; se convierten en la primera herramienta dentro del proceso de diagnostico, pero sin lugar a dudas un riguroso y completo examen clínico con conocimientos adecuados de semiología, serán el segundo factor y el más importante, para identificar el origen del problema.
Dentro del proceso de problema orientado, se realiza la lista de problemas clínicos, posteriormente se plantean los más probables diagnósticos diferenciales y simultáneamente se proponen la lista de planes diagnósticos, los cuales deben estar correlacionados de una manera racional y lógica, orientados a confirmar o descartar los posibles diagnósticos diferenciales.
En la actualidad la medición de metabolitos como el BUN y la Creatinina, además de la realización de urianalisis son las principales herramientas diagnosticas con las que rutinariamente cuanta el Médico Veterinario para confirmar un posible diagnóstico de daño renal.
La literatura reporta una importante sensibilidad al medir Gamma Glutamil Transferasa (GGT) en orina, ya que esta enzima esta presente en cantidades importantes en el citoplasma de las células tubulares del riñón y es liberada durante procesos inflamatorios;
se excreta en su totalidad en la orina y no es reabsorbida al espacio intravascular.
Este trabajo pretende determinar valores de (GGT) urinaria en caninos sanos, para ser usados como predictor de daño tubular en pacientes con posible compromiso renal.
Además establecer valores de referencia en caninos que habitan en Santa fe de Bogotá, se pretende compararlos con los datos, reportados por la literatura foránea y determinar si existen diferencias significativas entre los dos.
Por otra parte este estudio pretende detectar pacientes con afección renal, confirmada clínica y para-clínicamente en la clínica para pequeños animales de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional de Colombia y de ellos tomar muestras de orina y cuantificar GGT, para demostrar que efectivamente se encuentra aumentada en estas patologías.
Las mediciones de GGT urinaria se complementaron con otras pruebas diagnosticas como BUN y Creatinina, los cuales son metabolitos sericos con sensibilidad para detectar posible daño renal.
La medición de GGT urinaria, será complementada con mediciones de excreción fraccional de fósforo, con el fin de establecer valores normales de este parametro con muestras obtenidas de animales sanos y segundo como método confirmativo de daño tubular en muestras de pacientes con compromiso renal.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer valores de referencia de GGT urinaria en una población de caninos clínicamente sanos, atendidos en la Clínica para pequeños animales de la Facultad de Medicina Veterinaria de la universidad nacional de Colombia y realizar las mismas mediciones en animales con enfermedad renal clínicamente confirmada para determinar si efectivamente esta enzima aumenta en estas patologías.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Establecer valores de referencia normales de la GGT urinaria en caninos sanos.
• Comparar el comportamiento de la GGT urinaria en caninos con compromiso tubular frente a caninos sanos.
• Determinar los valores normales de excreción fraccional de fósforo en caninos sanos.
• Realizar mediciones de excreción fraccional de fósforo para confirmar daño tubular, en muestras de animales con compromiso renal.
• Determinar valores de BUN y Creatinina clínicamente sanos obtenidos en la clínica de
pequeños animales de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional de Colombia y establecer si existen diferencia estadísticamente significativas con los valores reportados por la literatura extranjera.
1. MARCO TEORICO
1.1 ANATOMIA RENAL.
El riñón es un órgano par, situado en la parte posterior del abdomen a ambos lados de la columna vertebral (first, 1997), esta compuesto por corteza, medula y pelvis, que a su vez se subdividen en varias partes (Buergelt, 1999). (Figura. 8)
El nefrón es la unidad estructural y funcional de riñón y se ubica parcial o totalmente en la corteza (First, 1997). (Figura.9)
La unión de muchos nefrones, hace que se cumpla en su totalidad la función renal; dichos nefrones poseen divisiones anatómicas para su mejor funcionamiento. El número de nefrones varia dependiendo la especie, en caninos aproximadamente son 430.000 nefrones (Kaneko, 1997).
El glomérulo es la unidad filtradora del nefrón y su actividad especifica es la ultrafiltración de la sangre (Buergelt, 1999). Esta compuesto por capilares los cuales están comunicados por una arteriola aferente, por medio de la cual son abastecidos y una arteriola eferente por donde drena el flujo sanguíneo (Kaneko, 1997), también posee una membrana basal semipermeable, es decir, que la composición de la membrana permite el paso de agua y electrolitos, pero es relativamente impermeable a moléculas de gran tamaño (First 1997). (Figura. 10)
La cápsula de Bowman rodea los capilares glomerulares y los canales de filtración dentro del túbulo proximal (Kaneko, 1997), que a su vez se extiende dentro del asa de Henle en forma de U. Esta se introduce dentro de la medula antes de retornar a la zona proximal del corpúsculo renal y completa su curso en lo que se llama el túbulo contorneado distal (Duxey, 1987),
La estructura de las células epiteliales de los túbulos varía considerablemente en los distintos niveles de la nefrona y hasta cierto punto guarda relación con la capacidad funcional del segmento tubular. Por ejemplo, la estructura altamente desarrollada de las células del túbulo proximal, con sus alargadas y abundantes microvellocidades, numerosas mitocóndrias, canalículos apicales y altas interdigitaciones intercelulares, estaría en relación con sus funciones (Robbins, 1990),
1.2 FUNCION RENAL
En los mamíferos el principal órgano de excreción y eliminación de metabolitos es el riñón (Kaneko, 1997), por consiguiente su principal función consiste en regular el medio interno del organismo, para mantenerlo en un constante equilibrio. El riñón es el principal regulador de todas las sustancias, de los líquidos orgánicos y es fundamentalmente el responsable de la homeostasis hidroelectrolítica en el organismo (Coles, 1986).
1.2.1 Filtración glomérular
El glomérulo esta compuesto por capilares que se caracterizan por la presión hidrostática de su interior que es casi tres veces mayor que la presión hidrostática del resto de los capilares del organismo, como consecuencia las sustancias son filtradas a través de la membrana semipermeable, hacia el interior de la cápsula de Bowman (First, 1997). Las células y las proteínas de gran tamaño no pueden pasar la membrana semipermeable, por lo tanto el filtrado glomerular esta compuesto esencialmente por plasma sin proteínas (Buerglt,.1999).
1.2.1.1 Filtración de Macromoléculas
En condiciones fisiológicas normales el riñón mantiene la homeostasis de proteínas orgánicas.
La membrana glomerural previene el paso de proteínas plasmáticas de alto peso molecular, por medio de tres factores: el tamaño del "filtro", el peso y la carga de la membrana basal. Básicamente el glomérulo es un filtro cuyos poros tienen un tamaño tal que impide la salida de moléculas de tamaño superior a 33.000 Daltons. Las globulinas de bajo peso molecular (pesos moleculares entre 15.000-20.000) son libremente filtradas en pequeñas cantidades por la baja concentración plasmática, así mismo se filtran pequeñas cantidades de albúmina de bajo peso molecular (6900 daltons), la cual se reabsorbe rápidamente, sobre todo en los tubúlos proximales (Plonait, 1984).
La membrana basal glomerular es rica en glucoproteínas cargadas negativamente, alineadas en su superficie endotelial. Casi todas las proteínas fisiológicas están cargadas
negativamente por lo que existe una barrera electrostática "repelente" que tiende a impedir la pérdida de proteínas (Willard, 1999).
La importancia del riñón en la conservación de proteínas ha sido apreciada desde hace muchos años. Desde entonces la proteinuria (presencia de proteína en orina) ha sido conocida como una importante característica de la enfermedad renal. La mayor parte de las proteínas plasmáticas, excepto la de peso molecular muy elevado, han sido halladas en la orina, en condiciones no patológicas del animal (First, 1997).
Adicionalmente la filtración es influenciada por cambios eléctricos (Rennke, 1977). La carga negativa son las cialoproteinas, que son compuestos de las tres capas de la pared celular; estos cambios negativos facilitan el paso de cationes e impiden el paso de aniones a través del filtro (Kaneko 1997).
1.2.2 Túbulo Proximal
Aproximadamente el 60- 85% del filtrado glomérular es reabsorbido en los túbulos, este filtrado esta compuesto por sodio, cloro y agua entre otros; así mismo la glucosa es reabsorbida en su totalidad junto con la mayor parte de aminoácidos filtrados en el glomérulo. (Duxey 1987). Este proceso responde a la acción de la Hormona Antidiuretica (H.A.D.), de modo que su permeabilidad aumenta en su presencia y es escasa en su ausencia. (Dudley, 1989).
El potasio puede ser reabsorbido y excretado a este nivel. La aldosterona estimula tanto la reabsorción de sodio como la excreción de potasio a nivel del túbulo distal. También se produce la excreción de iones de hidrógeno y moléculas de amoniaco y ácido úrico y la
reabsorción de bicarbonato. Este segmento del nefrón también posee escasa permeabilidad a la urea (First, 1997).
1.2.3 Homeostásis Electrolítica
El riñón cumple la función de mantener las concentraciones óptimas de importantes electrolitos plasmaticos, como son sodio, potasio, fósforo inorgánico, cloro y magnesio, los cuales guardan gran relación entre sí. (Mussman, 1978). El riñón es el único órgano que cumple con esta función (Kaneko, 1997).
1.2.3.1 Homeostasis de Sodio
El sodio es el principal catión del líquido extracelular, la reabsorción de sodio es muy importante debido a que afecta la regulación de otros electrolitos y por esto las altas concentraciones de sodio (140 meq/L) en plasma contribuyen al mantenimiento de la presión osmótica del liquido extracelular (Willard, 1999).
La reabsorción activa del ion sodio en los túbulos proximales produce el transporte pasivo de cloro y de bicarbonato, así como también la reabsorción pasiva de agua. (Meyer, 1998), por consiguiente el balance de sodio en el organismo esta relacionado con el balance de agua. La relación de sodio es usualmente el resultado de la retención de agua (Duxey, 1987).
1.2.3.2 Homeostasis de Potasio
El potasio es el principal catión intracelular; el mantenimiento de niveles normales de potasio normal es esencial para la vida celular. El potasio es libremente filtrado a nivel glomérular y reabsorbido a nivel tubular de manera activa a través de todo el nefrón, excepto a nivel ascendente de el asa de Henle (Meyer, 1998).
En los túbulos distales existen dos mecanismos que controlan la excreción neta del potasio, el primero es el contenido celular de potasio por alto consumo y el segundo que vincula la excreción de potasio con su equilibrio, en este caso es regulado por la aldosterona que puede aumentar la excreción de potasio a nivel del túbulo proximal (Kaneko, 1997).
El potasio determina en gran parte la osmolaridad intracelular; de esta forma las grandes perdidas de potasio asociadas con vomito, diarrea, o hipersecreción de aldosterona hacen que las células se deshidraten a medida que se pierde el agua intracelula. (Meyer, 1993).
1.2.3.3 Homeostásis de Fósforo Inorgánico
La mayor parte de fósforo sérico se encuentra presente en forma ionizada el cual es libremente difundible. El equilibrio del fosforo se mantiene principalmente mediante la excreción renal.
La reabsorción de fósforo en el túbulo proximal normalmente rodea al 90% de la cantidad filtrada, la hormona paratiroidea (HPT) disminuye la reabsorción tubular de fósforo.
En los casos de Insuficiencia Renal Crónica, se observa un aumento en los nivele séricos del fósforo (Meyer, 1998).
1.2.3.4 Homeostásis del Cloro
La concentración de cloro en el líquido extracelular es de (100 meq/ L) y la de sodio (140 meq/L) y está influenciada por los mismo factores. Sin embargo el cloro es libremente filtrado dentro de la cápsula de Bowman y reabsorbido en el túbulo proximal; y probablemente activo a nivel de nefrón distal (First 1997). El cloro es el anión extracelular que se encuentra en mayor concentración a nivel plasmatico.
1.2.3.5 Homeostásis del Calcio
El calcio es reabsorbido en los túbulos proximales bajo la influencia de la hormona paratiratoidea (HPT). El mantenimiento del equilibrio del calcio depende del balance entre su ingestión y su eliminación (Meyer 1998).
El equilibrio del calcio se mantiene en gran parte mediante la regulación de la absorción de calcio mas que por la regulación de su excreción.
1.2.3.6 Homeostasis del Magnesio
El riñón es responsable del control de la concentración de magnesio en la sangre, del 70% al 80% de magnesio plasmatico es filtrado a través del glomérulo y reabsorbido del
20% a 30% en lo túbulos proximales, esta función también esta regulador la HPT (Quamme, 1992).
El magnesio se considera importante en la homeostasis de calcio y de fósforo ya que en algunas circunstancia interviene en el control hormonal para la excreción de estos electrolitos, como el papel que cumple en los componentes minerales del hueso. La hipomagnesemia causa alteraciones en la excreción de la paratohormona (Meyer 1998).
1.2.4 Equilibrio Acido-Base
Diariamente el organismo genera sustancias de desecho como productos del metabolismo, si estas sustancias de desecho no fueran eficazmente eliminadas o neutralizadas, se acumularían provocando alteraciones bioquímicas. El pH orgánico es controlado mediante tres sistemas: los sistemas buffer, los pulmones y los riñones.
(Coles,1986). El 98% de los metabolitos corresponden a CO2, el pulmón controla su excreción por medio de la siguiente reacción.
CO2 + H2O H2CO3 mediante la anhidrasa carbonica. El 2% restante corresponde a ácidos orgánicos e inorgánicos no volátiles, los cuales deben utilizar otra vía diferente al pulmón para su eliminación.
El papel que realizan los riñones en el equilibrio ácido-base, se basa en la regeneración permanente de bicarbonato. Este mecanismo se lleva a cabo mediante la excreción tubular renal de hidrogeniones en la orina por medio de la anhidrasa carbónica e intercambio de Na+ por H+ en las células tubulares y la reabsorción de bicarbonato al plasma; el paso de iones de bicarbonato desde las células tubulares hacia la sangre se
produce con la misma velocidad con la que el bicarbonato es consumido por procesos metabólicos, con el objeto de mantener la neutralidad electroquímica (Meyer, 1998). Por medio de la siguiente reacción:
H2O + CO2 H2CO3 HCO3 + H+
Anhidrasa Carbonica
2.4.1 Conservación y Producción de Bicarbonato
El bicarbonato es reabsorbido por un proceso que requiere secreción de hidrogeniones y la acción de la enzima anhidrasa carbónica.
El bicarbonato filtrado es convertido en CO2 por medio de la siguiente reacción.
HCO3 + H+ H2CO3 Anhidrasa Carbonica H2O + CO2
Después el CO2 formado y difundido dentro de las células tubulares es convertido a bicarbonato por medio de la misma reacción que puede ser reversible.
Si hay una disminución de bicarbonato en el plasma (acidosis metabólica), todo el bicarbonato filtrado es recobrado, el nuevo bicarbonato es sintetizado y utilizado como un derivado del metabolismo de CO2 de las células renales. La síntesis de bicarbonato en las células renales tubulares necesitan de la eliminación de H+ dentro del lumen tubular (Kaneko, 1997).
1.2.4.2 Sistemas Buffer Reneles
• Reabsorción de HCO3 filtrado a nivel glomerular, por la siguiente reacción:
H + HCO3 H2CO3 + Anhidrasa carbónica CO2 + H2O.
Donde se excretan H+ hay absorción de HCO3 y el Sodio se intercambia por H+ en él liquido tubular.
• Excreción de ácidos titulables.
Si aumenta la absorción de HCO3 a nivel tubular se produce un aumento en la excreción de H+y se activa el sistema buffer fosfato.
H + HPO4 H2PO4 que son eliminados en orina y Na y HCO3 ingresan a la sangre.
• Formación de amoniaco
Si el HPO4 se agota se produce un aumento en la absorción de (Sodio) Na y aumenta la excreción de H+ y de NH3 produciendo NH4 (amoniaco), que es eliminado en orina y el sodio y el HCO3 ingresan a la sangre.
1.2.5 Homeostasis Hídrica
Alrededor del 60% del peso corporal de un animal adulto es agua, el 40% es intracelular y el 20% es extracelular. Los animales joven es tienen un mayor porcentaje del peso corporal en agua (Meyer, 1993). Tal vez por esta razón los mamíferos tienen la habilidad de concentrar la orina, por encima de la osmolalidad plasmática, esta característica radica en la necesidad del organismo para conservar agua
Los animales también tienen la capacidad de excretar orina hipotónica, así que el exceso de agua corporal puede ser eliminado en orina con bajas cantidades de solutos (first, 1997).
A continuación se describen los mecanismos mediante los cuales se lleva a cabo este proceso.
1.2.5.1 Mecanismo de Conservación de Agua
El mecanismo de concentración y dilución contribuye en gran cantidad a la homeotasis del agua orgánica total y el índice de flujo urinario que puede variar ampliamente en condiciones normales (Duxey, 1987).
Por ejemplo en estado de deshidratación la orina se concentra por reabsorción de agua.
Inversamente la orina es diluida mediante la absorción de solutos sin agua. El mecanismo renal de contracorriente es responsable de la capacidad de concentrar orina diluida. Este mecanismo tiene lugar en el asa de Henle. Cuando el volumen del liquido extracelular esta reducido, el hipotálamo excreta Hormona Antidiuretica, que promueve la reabsorción de agua en los túbulos distales y en los túbulos colectores (Coles, 1986).
1.2.5.2 Reabsorción Tubular
La reabsorción de solutos y agua en los túbulos proximales resulta en un fluido isotónico, el cual pasa al asa ascendente de Henle y desciende dentro de la medula, entonces el agua es reabsorbida dentro del intersticio hipertónico causando una reducción del
volumen del fluido y un incremento en la concentración de sodio, es decir, que el liquido que ingresa a la porción descendente del asa es isotónico con respecto al líquido tisular que lo rodea, desde este sitio en adelante se lleva a cabo la concentración de orina. La porción ascendente del asa, tiene la capacidad de extraer iones de sodio del líquido que atraviesa y también de excretarlos hacia el líquido tisular que lo rodea, creando así un medio hipertónico en el ambiente inmediato al asa descendente y túbulos colectores. Así el liquido pierde parte del agua en el asa descendente y al llegar a la parte U del asa, ya se ha producido cierto grado de concentración. A medida que el líquido avanza por el asa descendente el sodio es extraído y la solución se torna hipotónica e ingresa al túbulo contorneado distal en este estado (Doxey, 1987).
1.2.5.3 Hormona Antidiuretica (H.A.D.)
El riñón posee importantes funciones metabólicas. Sirve como órgano efector de numerosas hormonas; interviene en el metabolismo de otras y por último actúa directamente como órgano endocrino produciendo hormonas reguladoras (Dudley, 1989).
La Hormona Antidiuretica desempeña un papel fundamental en la regulación del equilibrio hídrico, su efecto principal es el de conservar los líquidos corporales al reducir el volumen de orina (Nichols, 1994).
La Hormona Antidiuretica es responsable de diferentes estimulaciones incluyendo el incremento de la osmolaridad del plasma. La ADH circulante se liga a los receptores de la membrana vasolateral de las células del ducto colector, obligando la producción de cAMP, por medio de eventos intracelulares que culminan en un cambio en la membrana
luminal, es decir, la membrana que es impermeable al agua, se vuelve permeable a ella.
(Meyer, 1998)
Esta acción antidiuretica se debe a la estimulación de la reabsorción de agua libre de solutos en los túbulos distales y conductos colectores del riñón (Nichols, 1994).
Hay un gran número de agentes que intervienen en la modificación intracelular iniciados por la HAD, dentro de los cuales encontramos la prostraglandina E2, Protein kinasa C, calcio, aldosterona y algunos aminoácidos (Dudley, 1989). La combinación de la liberación de HAD y el mecanismo de la sed permiten mantener normales las concentraciones hídricas (Nichols, 1994).
1.3 ALTERACIONES DE LA FUNCION RENAL
El termino azotemia se refiere al aumento del nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y de Creatinina, que son indicadores de la tasa de filtración glomerular; cuando la tasa de filtración glomerular disminuye el Bun y la Creatinina aumentan de una forma considerable con respecto a los valores de referencia (McCaw, 1989).
Los valores de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) de algunas especies se pueden ver aumentadas aparentemente porque aumenta la producción de urea por diversos factores (Watson, 1981; Epstein, 1984). En este caso el incremento del BUN puede ser por una dieta con alto contenido proteico y debido a esto puede incrementarse en la filtración glomerular; en caninos puede aumentar en un 100% por varias horas y se denomina azotemia prerenal fisiológica (Smith, 1956). Otras causas muy frecuentes son el shock y hemorragias en el tracto gastrointestinal (Meyer, 1998).
La azotemia se puede presentar en tres formas diferentes.
La primera es azotemia prerenal, Se produce en caninos a un nivel anterior a la llegada de la sangre a los riñones, es decir, que es causada por la disminución del flujo sanguíneo. Debido a hipovolemia, u otros trastornos de la perfusión, por ejemplo, como resultado de una insuficiencia cardiaca. La azotemia prerenal puede estar acompañada con el incremento de la GE urinario > 1030 en caninos (Fleming, 1989).
La segunda forma es la azotemia Renal o primaria: (causas intrarenales) Debido a necrosis tubular aguda, que representa la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda, o debido a otras enfermedades renales, que provocan un rápido deterioro de la función renal, como daño glomerular donde puede presentarse proteinuria (Meyer 1993).
En la azotemia renal también se ve alterada la gravedad especifica urinaria que puede variar de 1.008-1030 en caninos y en algunos casos de pacientes con falla renal se puede presentar de 1.006-1007. Los pacientes también pueden presentar poliuria, oliguria o anuria.
Y por ultimo la azotemia Postrenal: (originado por lesiones en órganos posteriores a el riñón) Debido a una obstrucción uretral, donde el animal no puede orinar o luego de una ruptura del tracto urinario u obstrucción de la pelvis renal y por consiguiente la orina se deposita en el abdomen (uroperitoneo) (Willards, 1999).
1.3.1 Perfusión Renal
El riñón tiene la capacidad de mantener la tasa de filtración glomerular a un nivel relativamente constante a pesar de los cambios en la presión sanguínea sistémica y en el
flujo sanguíneo renal. La tasa de filtración glomerular se mantiene dentro del rango fisiológico por una modulación renal de la presión sanguínea sistémica y por la presión intravascular, así mismo por un control intrínseco del flujo sanguíneo renal de la presión capilar glomerular y el coeficiente de ultrafiltración (Kf) que es el producto de la permeabilidad de la pared de filtración y de su área superficial. Los efectos renales sobre la presión y el volumen sanguíneo sistémicos, se encuentran mediados de manera primaria por factores humorales, siendo los más importantes del sistema renina- angiotensina-aldosterona (Ettinger, 1989).
El control intrínseco de la perfusión capilar glomerular también esta mediado por sistemas que controlan la resistencia al flujo en las arteriolas aferentes y eferentes. Estos dos sistemas autoreguladores son el Reflejo miogenico y de retroalimentación tubuloglomerular (Dudley, 1987).
El sistema renina-angiotensina-aldosterona, es un mecanismo importante para el control de la tasa de filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal. La renina es una hormona producida por la células especializadas de la pared de la arteriola aferente, las células mesangiales extraglomerulares granulares, que son células yuxtaglomerulares especializadas.
La liberación de renina se ve estimulada por una disminución en la presión de la perfusión renal y con frecuencia se debe a una hipotensión sistémica. La renina cataliza las transformación del angiotensinógeno producido por el hígado transformándolo en angiotensina I. La angiotensina I es convertida en angiotensina II que es más activa por una enzima convertidora de angiotensina que se encuentra ampliamente distribuida por todo el cuerpo. Aunque las primeras investigaciones sugiere que la enzima convertidora
de la angiotensina (ACE) se localiza exclusivamente en el endotelio vascular del pulmón, ahora se sabe que la ACE se encuentra presente en el endotelio vascular de otros numerosos órganos, así como en una amplia variedad de fluidos corporales y de células epiteliales, incluyendo a las células de los túbulos proximales renales (Kaneko, 1997).
La angiotensina II es un vasoconstrictor poderoso que actúa de manera directa aumentando la presión sanguínea sistémica y la presión de perfusión renal. Además la angiotensina II estimula la liberación de mineralocortocoide llamado aldosterona. La aldosterona promueve la reabsorción de sodio y de agua por el ducto colector, aumentando el volumen intravascular y en consecuencia, mejorando la perfusión renal y los niveles elevados de la angiotensina II plasmáticos, creando un sistema de retroalimentación negativo que mantiene la perfusión renal y la tasa de filtración glomerular dentro de los rangos fisiológicos (Ettinger, 1989).
Los niveles aumentados de angiotensina II también estimula la liberación y la producción de prostaglandinas renales vasodilatadoras, como la PGE2 y la PGI2. Estas son moderadoras importantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La producción intrarenal de estos vasodilatadores antagoniza el efecto vasoconstrictivo de la angiotensina II sobre la vasculatura renal a niveles normales o casi normales, sin este efecto protector. Entonces se podría producir una vasoconstricción generalizada cuando hay una disminución en el flujo sanguíneo renal y en la tasa de filtración glomerular, a pesar de que se produzca una elevación de la presión sanguínea (Forrester, 1994).
Dentro del riñón mismo, parece que existe un control directo de la perfusión capilar glomerular por los dos sistemas que se mencionaron previamente, el reflejo miogénico y la retroalimetación tubuloglomerular (kaneko, 1997).
Se propuso un mecanismo de autoregulación de flujo sanguíneo renal y de tasa de filtración glomerular después de que se observo que las arteriolas glomerulares respondían en los cambios en la tensión de la pared arteriolar. A esta respuesta se le llamo reflejo miogénico y describe el resultado casi inmediato de construcción arteriolar después de un aumento en la tensión de la pared arteriola, da lugar a una dilatación arteriolar virtualmente inmediata (Millar, 1977).
La vasodilatación y la vasoconstricción arteriolar, causan alteraciones en la resistencia al flujo sanguíneo que proviene de la arteriola aferente, sirven para mantener la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal a niveles constantes a pesar de que se produzcan alteraciones muy marcadas en la presión sanguínea de la arteria renal.
Aunque pueden exsistir mediadores químicos para este reflejo, se ha demostrado que es independiente de la inervación renal y de los agentes vasoactivos renales conocidos (Ettinger, 1989).
El segundo mecanismo de control intrínseco, es el sistema poco entendido conocido como retroalimetación tubuloglomerular. Para entender el mecanismo se debe recordar el arreglo anatómico de la nefrona. El túbulo distal se encuentra íntimamente relacionado con el glomérulo de la misma nefrona. Un agregado anatómicamente distinto de células epiteliales conocido como mácula densa, se encuentra localizado en la pared de la parte lisa del brazo ascendente del asa de Henle. La mácula densa se situada entre las arteriolas aferente y eferente y adyacente de la región mesangial extruglomerular. Al conjunto de estas cuatro estructuras se le conoce como el aparato yuxtaglomerular y parece que se hallan muy relacionadas funcional y estructuralmente. La observación básica que respalda el concepto del mecanismo de retroalimetación tubuloglomerular,
Experimentos demostraron que un aumento en la velocidad del flujo del fluido tubular, a nivel de la mácula densa, produce una disminución en la velocidad del filtración del glomérulo en esa nefrona. En teoría tal sistema podría vigilar la velocidad de filtración glomérular de cada nefrona, con el fin de impedir que se exceda la capacidad del túbulo para reabsorber líquidos o solutos y de esta manera podrían prevenir una perdida excesiva de fluidos y solutos (Kaneko, 1989).
Dentro de los controles que ejerce el mismo riñón sobre tasa de filtración glomerular, encontramos el control sistémico del volumen sanguíneo y del tono en los vasos. El volumen sanguíneo se encuentra regulado por numerosas hormonas. Además de la aldosterona, la secreción de vasopresina (Hormona antidiuretica) promueve la reabsorción de agua en el riñón y aumenta el volumen sanguíneo. También los glucocorticoides y la progesterona aumentan el volumen sanguíneo. Más eficientemente se ha demostrado la presencia de una hormona producida en la aurículas cardiacas y que produce una natriuresis (Excreción de sodio) y de una diuresis (perdida de agua). A esta hormona se le conoce con varios nombres incluyendo la de péptido nautriurético auricular (ANP), hormona natriurética auricular u atriopeptid (Sullivan, 1982).
Los factores sistémicos que afectan el tono de los vasos, también afectan la presión sanguínea sistémica, la perfusión renal y la ultrafiltración. La vasopresina y las catecolaminas circulantes, pueden producir vasoconstricción y un aumento en la presión sanguínea. La estimulación β-adrenérgetica puede activar al sistema renina-angiotensina, mientras que la estimulación alfa-adrenérgetica puede causar una vaso constricción renal, originando una reducción y una distribución del flujo sanguíneo renal. Además de producir alteraciones en la perfusión renal, los vasoconstrictores pueden afectar los otros
determinantes de tasa de filtración glomerular, es decir, el coeficiente de ultrafiltración (Kf).
Los vasoconstrictores causan una contracción de las células mesangiales dentro del glomérulo, lo cual disminuye el área accequible para la filtración. Debido a que la Kf es el producto del área accesible para la filtración y la permeabilidad hidráulica, si ocurre in vivo la contracción de la células mesangiales, entonces se reduce la Kf lo cual a su vez disminuye la GFR (Ettinger, 1989).
1.3.1.1 Anormalidades del Sistema Circulatorio
En el riñón puede existir hiperemia tanto activa como pasiva, la primera en caso de inflamación y septicemias y la segunda en relación con trastornos circulatorios (Meyer, 1998).
El termino de hiperemia y congestión, constituyen expresiones medicas, que se refieren a incremento del volumen de sangre en tejido o zonas afectadas. La hiperemia también denominada hiperemia activa para diferenciarla de la congestión o hiperemia pasiva, se produce cuando la dilatación arterial y arteriolar da lugar a un incremento de flujo de sangre hacia los lechos capilares, con apertura de los capilares inactivos.
Por otra parte, la congestión o hiperemia pasiva, se producen por una alteración del drenaje venoso.
La hiperemia activa produce un enrojecimiento de la zona afectada. La dilatación arterial y
arteriolar está producida por mecanismos neurogénicos o por la liberación de sustancias
"vasoactivas".
La congestión, o hiperemia pasiva, produce una coloración azul-rojiza en la zona afectada, a medida que se acumula la sangre venosa. El tinte azulado se acentúa cuando
la congestión produce un incremento de hemoglobina desoxigenada en la sangre, o cianosis. (Robbins, 1990).
Las lesiones isquémicas resultan bien en infarto o en necrosis tubular aguda. (necrosis cortical renal).Los infartos son debido al bloqueo de una ramificación de la arteria renal y puede ser sépticos o asépticos. Los cambios provocados por infecciones dependen de la etiología, pero en un infarto asépticos ocurre el cuadro clásico del infarto renal (Doxey, 1987).
Como resultado de cambios circulatorios o agentes tóxicos es posible encontrar en el riñón todas las alteraciones celulares anatomorfológicas desde tumefacción y el cambio graso hasta necrosis. El grado resultante depende del agente tóxico o de la duración de la isquemia (Willard, 1999).
La oclusión de la arteria renal por un émbolo puede provocar infartos. Ocurre más a menudo que la combinación de trastornos prerenales y caída repentina de la presión sanguínea que reduce la perfusión renal. La vasoconstricción, la hipotensión, sistémica y la administración de prostraglandina puede precipitar la isquemia renal.
Las lesiones necróticas aparecen principalmente en la corteza y en la rama ascendente del asa de Henle. En animales muy jóvenes, el enfriamiento provoca estancamiento vascular e isquemia renal, que puede confundirse con un trastorno congénito (Barreiro, 1988).
La intoxicación por oxalatos después de la ingestión de etilenglicol o la administración de algunas sulfonamidas menos solubles pueden provocar daño traumático y obstrucción por sedimentación de cristales (Doxey, 1987).
La ingestión de sales mercuriales, por el uso de alimentos contaminados con mercurio, causan daño y necrosis tubular con mercurio (Deceaurriz J. 1998).
Las intoxicaciones con mercurio también pueden causar glomerulonefritis y edema renal (Gruys 1979).
1.3.1.1.1 Deshidratación
La deshidratación causa hipovolemia, originando alteraciones en la excreción de la urea y la creatinina, produce disminución en el flujo sanguíneo renal (FSR) y disminución en la filtración glomerular renal (FGR). La deshidratación azotemica inducida en caninos puede controlar la oclusión del píloro gástrico.
La deshidratación que ocurre después del vómito causa reducción del rendimiento cardiaco, disminuye flujo sanguíneo renal y una disminución notoria en tasa de filtración glomerular, los efectos que se acentúan en la tasa de filtración glomerular se dan como consecuencia del incremento en la presión oncótica de las proteínas plasmaticas. La capacidad autoreguladora del riñón también se pierde (Balint, 1975; Forrester, 1994) La deshidratación en caninos también causa cambios ligeros en la perfusión. El flujo cortical externo puede ser preservado durante grandes periodos de deshidratación, mientras que el fluido cortical interno periodos mas cortos (Willard, 1999).
1.3.1.2 Bradicardias
La deshidratación y la insuficiencia cardiaca causan usualmente azotemia prerenal y son fácilmente detectados clínicamente. A diferencia de la hipoperfusión renal selectiva
causada por el aumento de la resistencia de la arteriola aferente renal, puede no ser clínicamente detectada (Ferrester, 1989).
1.3.2. Tipos de obstrucción
1.3.2.1 Obstrucción Unilateral
La obstrucción uretral completa produce cambios rápidos y determinantes en la filtración glomérular del riñón afectado, debido a la oclusión dentro del túbulo proximal, incrementando rápidamente al doble de la concentración de sustancias que deben ser reabsorbidas. Después de 5 horas la presión producida por la obstrucción empieza a disminuir, sin embargo puede mantenerse normal y no alterarse en 24 horas. La tasa de filtración glomerular disminuye mientras que la presión intratubular aumenta. Para que todo vuelva a su estado normal la presión intratubular debe descender por que el aumento de la presión esta produciendo una constricción en la arteriola aferente causando un aumento en la presión hidrostatica capilar (Ettinger, 1989).
La constricción de la arteriola aferente puede ser debido a la producción de tromboxano por filtración celular y células mesengiales. (klahr, 1991)
A pesar de producirse la oclusión uretral unilateral completa no se detiene completamente el funcionamiento, porque la reabsorción tubular se acomoda a la nueva tasa de filtración (Klahr, 1986).
1.3.2.2 Obstrucción Bilateral
Con la obstrucción uretral bilateral el incremento de la presión intratubular es eminente y más prolongado que en la obstrucción unilateral.
La disminución en la tasa de filtración glomerular que ocurre con la obstrucción bilateral es debido al incremento en la presión intratubular, por que los niveles normales de presión intracapilar son constantes (Klahr, 1986).
Otra diferencia entre obstrucción unilateral y bilateral es la diuresis después de que ocurre la liberación de la obstrucción bilateral, pero no después de la recuperación de la obstrucción unilateral.
El resultado de la obstrucción unilateral es que la filtración glomerular queda disminuida porque la vasoconstricción es persistente. Pero La tasa de filtración glomérular se recupera con el tiempo.
En caninos la recuperación de la obstrucción uretral unilateral dura 5 horas. En ese tiempo la tasa de filtración glomerular afecta el riñón aproximadamente en un 70%. y por ende su función disminuye (Vaughan, 1971).
La presión tubular disminuye después de resuelta la obstrucción bilateral, pero no en niveles normales constantes. La presión glomerular es aumentada en la obstrucción unilateral y la filtración del nefrón es el resultado del aumento del tasa de filtración glomerular (Ettinger, 1989).
1.4 FALLA RENAL PRIMARIA 1.4.1 Falla Renal Aguda
La falla renal aguda puede estar definida como la disfunción renal primaria debido a un factor repentino.
Clínicamente es importante diferenciar una falla renal aguda de una falla renal crónica, por que la enfermedad aguda es potencialmente reversible, pero la forma crónica no (Behrend, 1996).
Esta patología generalmente se acompaña de oliguria (disminución del volumen urinario) o anuria (ausencia de excreción urinaria) también se puede producir una necrosis tubular aguda no oligurica (Doxey 1987).
La insuficiencia renal aguda se asocia con diversos grados de proteinuria, hematuria y con la presencia de cilindros hemáticos y de otro tipo de cilindros en la orina. Los niveles sericos de nitrógeno ureico y la creatinina aumentan rápidamenete y se produce una acidosis metabólica (First, 1997).
1.4.1.1 Causas
1.4.1.1.1 Isquemia
La isquemia no sirve como indicador de defectos en la perfusión que inicialmente resulta en azotemia prerenal y que puede llegar a una falla renal primaria aguda. En las diferentes especies pueden existir puntos vulnerable para producirse Isquemia y daño renal (Kaneko, 1987).
Reportes de la literatura indican que posiblemente los caninos no toleren la hipovolemia, como inicialmente si lo hacen los humanos; en los caninos pueden producirse shock, que conlleva a una isquemia y falla renal aguda (Meyer, 1998).
1.4.1.1.2 Drogas y otras nefrotoxinas
El riñón es particularmente vulnerable a efectos de agentes nocivos por su alto porcentaje de perfusión, su habilidad de concentrar algunas sustancias en el lumen tubular y su alto tasa metabólica.
Algunas sustancias son nefrotóxicas para los animales domésticos, como los antibióticos y pueden llegar a ser una causa común de falla renal aguda. Adicionalmente los metales pesados, químicos orgánicos (etilen glicol, carbón tetraclohídrico, cloroformo, hervicidas, pesticidas), bellotas venenosas, hemoglobina y mioglobina, alimentos venenosos y nefrotoxicos son descritos en animales ( Churchill, 1997).
La Insuficiencia renal aguda, no es siempre de origen renal, pueden ser el resultado de varios trastornos que incluyen shock (lesiones debidas a accidentes, quemaduras, extensa hemorragias u obstrucción intestinal). El daño provocado por intoxicaciones con mercurio, oxalatos, fosfatos y noftaleno clorado. Además el desequilibrio de agua y electrolitos, provocados por vomito, diarrea o cetosis, la hemolisis intravascular de origen variable, trastornos diversos incluyendo hipertiroidismo, insolación y agotamiento, también pueden producirla (Fleming y Dudley, 1989).
1.4.1.1.3 Agentes infecciosos
Algunos agentes infecciosos como leptospira spp. pueden causar nefritis y falla renal aguda.
La insuficiencia renal primaria es el resultado de daño tubular y es común observar las leptospiras en la luz tubular.
La principal causa de la lesión tubular parece ser una hipoxemia o algún efecto tóxico de la leptospira (Lal, K. 1982). En animales domésticos esta causa es comúnmente comparada con agentes nefrotoxicos. Aunque puede darse infecciones con L gripotypopphosa, que causa lesiones similares. Y es reportada porque no hay vacuna contra este serotipo (Rentko, 1992).
Existen otros géneros de bacterias que afectan a perros y a gatos como: Escherichia, Staphylococcus, Streptococcu, Proteus, Klebsiela, Pseudomona, y Enterobacter. Se pueden presentar infecciones sencillas o combinadas (Less, 1994).
1.4.1.2 Patogenia
La falla renal aguda es muy estudiada en la medicina veterinaria. Los modelos de falla aguda nefrotóxica son reproducidos con una variedad de agentes como Glicol, sales de uranio, mercurio y hemoglobina. La falla renal isquemica aguda es producida por el taponamiento de la arteria renal o por la ingestión de epinefrina.
Varias teorías proponen la explicación de la patogenesis de falla renal aguda. Una de las teorías afirma que el deteriro de flujo renal sanguíneo es debido a vasoconstricción renal, otras teorías dicen que ocurren por el bloqueo tubular como consecuencia de los daños intralumunares y edema intersticial.
Otra dice que el filtrado glomerular es totalmente absorbido (difusión pasiva) por necrosis tubular (Ettinger, 1989). Los cambios en la barrera de ultrafiltración glomerular, también son considerados (Brezis, 1986).
El curso clínico de la insuficiencia Renal Aguda (Necrosis tubular aguda) se divide en tres fases: Inducción, Mantenimiento y finalmente Recuperación.
La fase de inducción se desarrolla en un periodo en el cual pueden transcurrir varias horas e incluso días, desde la lesión inicial hasta el desarrollo de la azotemia y disminución de la orina (oliguria), los signos clínicos no son evidentes en esta fase.
La fase de mantenimiento es caracterizada por lesión renal reversible, puede presentarse oliguria o no, y si el paciente recibe un tratamiento adecuado en pocas semanas supera la fase y continua con la de recuperación, que dependiendo el estado del animal puede durar meses, como se menciono anteriormente (Forrester y Little, 1994). Ver anexo 2.
1.5 FALLA RENAL CRÓNICA
Es un síndrome clínico que resulta de la perdida progresiva de la función renal. Las manifestaciones sintomáticas no solamente son producto de una simple insuficiencia excretora, sino también de la insuficiencia de los mecanismos renales reguladores de algunas sustancias, como el sodio o el agua, de efectos de biosíntesis, como la
producción inadecuada de eritropoyetina, con anemia resultante y de la producción excesiva de ciertas sustancias normales en respuesta a trastornos químicos que se producen en la insuficiencia renal crónica.
La falla renal crónica, es frecuentemente consecuencia de los inicios de la destrucción del parenquima, de la capacidad de reserva del riñón y de los procesos compensatorios que ocurren en daño renal en ausencia de signos clínicos.
En la enfermedad crónica el daño del tejido renal es irreversible y clínicamente improbable de recuperar (Mikiciuk, 1989).
1.5.1 Etiologia
Las causas de falla renal crónica en animales domésticos son poco definidas. Algunas causas como pielonefritis crónica, glomerulonefritis crónica, son identificadas en animales individualmente; aunque pueden presentarse otros factores no identificados que son responsables de muchos casos (Kaneko, 1997).
1.5.2 Falla Renal Progresiva
La enfermedad renal crónica progresiva, puede reconocerse cuatro fases: En la primera se observa una disminución de la capacidad renal y adaptación fisiológica. Es necesario que se produzca una perdida de por lo menos un 50% de la función renal normal antes que se observe una elevación anormal de los niveles séricos de nitrógeno ureico o de creatinina. La segunda fase es la que corresponde a una insuficiencia renal leve.
La tercera fase, consiste en el desarrollo de una insuficiencia renal franca, con anemia progresiva, acidosis y otras manifestaciones clínica y bioquímicas.
Y la fase final es la de uremia, cuando todas las condiciones de la insuficiencia renal se hacen evidentes (First, 1987).
La insuficiencia renal crónica se caracteriza habitualmente por poliuria, con perdida de líquidos y electrolitos. A medida que aumenta el numero de nefronas que no funcionan, se produce un incremento compensatorio de la filtración glomerular en las nefronas funcionales, con aumento en la cantidad de liquido que pasa a los túbulos distales. Este incremento en el flujo en los túbulos hace que se reabsorbe menos urea, sodio y otras sustancias. El resultado es una diuresis osmótica que se acentúa por la reducción del gradiente de concentración de médula renal (Polzin y Osborne, 1983).
Los signos clínicos no son muy específicos sinembargo el paciente puede presentar decoloración lingual, mucosas pálidas, deshidratación, poliurea, uremia, anorexia, vómito y diarrea.
También puede presentarse depresión y aumento en la frecuencia respiratoria; el examen clínico, la historia y los análisis de laboratorio permiten hacer un diagnóstico acertado y descartar otras diagnósticos diferenciales (Mikiciuk y Fleming, 1989).
La insuficiencia renal crónica genera incapacidad del riñón para mantener la integridad y/o homeóstasis del organismo. La duración de la falla renal puede ser de meses o años;
depende en cierta medida del tipo de manejo y de las situaciones de estrés renal al que pueda ser sometido el paciente (Grauer y Allen, 1981).
Las alteraciones del metabolismo de los lípidos están asociados con Insuficiencia Renal Crónica en humanos y en caninos, desde hace mucho años, pero la atención esta enfocada en las alteraciones de la perdida de proteína (nefropatias, especialmente la hipercolesteremia, asociada con síndrome nefrótico) (Attman, 1993).
Se han realizado estudios recientes en humanos con Insuficiencia Renal Crónica, sin presencia de proteinuria, y con anormalidades en la distribución lipoproteica (deslipoproteinemia). La deslipoproteinemia se produce como causa de Falla Renal Crónica y la severidad de la deslipoproteinemia es directamente proporcional al grado de la lesión renal. La deslipoproteinemia probablemente contribuye al incremento de riesgo de enfermedades cardiovasculares en humanos con falla renal (Down y Krawiec, 1996).
Muchos de los estudios que se realizan actualmente, están enfocados en la investigación de esta hipótesis, debido a que son muy poco conocidas las anormalidades de los lípidos en los caninos y más aún en aquellos que presentan falla Renal Crónica no nefrotóxica (Shohat, 1993).
1.5.3 Patagonia
En contraste con los cambios abruptos de la falla renal aguda los cambios en insuficiencia renal crónica se dan gradualmente durante el desarrollo de la enfermedad.
Progresivamente se reduce la función renal y no son detectadas las anormalidades bioquímicas durante los primeros meses o incluso años de desarrollo. Algunas anormalidades solo aparecen cuando se reduce la filtración glomerular sanguínea de uno a tres veces de la funcionalidad normal (Mikicius,1989).
1.5.4 Adaptaciones funcionales
Una respuesta compensatoria ocurre en relación con la destrucción del tejido, es decir, el tejido normal aumenta su funcionalidad. El riñón con daño reduce notoriamente su habilidad para atender las funciones, requeridas para la homeostasis del agua, de electrolitos y de acido-base (Ettinger, 1989).
El nefrón individualmente responde al estimulo para la homeostasis de una forma apropiada constantemente, aunque se pueden presentar algunas anormalidades morfológicas. Los pacientes caninos con Insuficiencia Renal Crónica tienen signos clínicos poco detectables y los cambios bioquímicos son detectados en la destrucción avanzada del tejido (Mikiciuk, 1989).
1.5.5 Adaptaciones morfológicas
Los animales adultos son incapaces de producir nefrones nuevos y sus mecanismos adaptativos son restringidos a alteraciones.
La hipertrofia es el mejor mecanismo de adaptación estructural, aunque la hiperplasia también se puede dar en animales inmaduros o en adultos con grandes perdidas de tejido renal (Larson, 1980).
Los procesos involucrados en los cambios compensatorios inician rápidamente en el nefrón y seguidamente el tejido renal, con la reducción de la masa renal.
En la disección del nefrón con insuficiencia renal crónica, se observa la hipertrofia marcada por aumento en el tamaño glomerular y en el diámetro del túbulo proximal (Fine, 1992).
1.5.6 Consecuencias de la Enfermedad Renal 1.5.6.1 Uremia
Algunas autores explican los signos de uremia como una multitud de anormalidades bioquímicas de los fluidos extracelulares durante la falla renal y que finalmente conllevan anormalidades en el metabolismo celular con manifestaciones de signos uremicos (England and Mitch, 1993).
El signo clínico, más frecuente asociado con falla renal es la uremia, que puede tener múltiples causas.
Cuando las metabolitos superan la excreción renal estas se acumulan y pueden provocar los signos clínicos característicos de la uremia (Inapetencia vómito y letargo). La tasa de filtración glomerular es un factor importante en la determinación de la velocidad de excreción de las metabolitos; dado que los riñones de los caninos con enfermedad renal crónica, generalmente han alcanzado el grado máximo de hiperfuncionalidad compensatoria (Brown, 1994).
Los principales compuestos que se acumulan son el amonio, ácido urico, fosfatos, cloro, ácido piruvico, leucina, tirosina, sulfatos, potasio, magnesio, alcaloides urinarios y la hormona paratoidea, causando hiperósmolaridad (Reford, 1994).
1.5.6.2 Cambios en la Homeostasis del Agua
