SOLICITUD DE ASIGNACIONES MONETARIAS COMUNITARIAS DE LA INICIATIVA SOBRE HSH

SOLICITUD DE ASIGNACIONES MONETARIAS COMUNITARIAS DE LA INICIATIVA SOBRE HSH

+ Sírvase leer las instrucciones antes de completar el formulario de solicitud y la descripción del proyecto.

+ Los formularios de solicitud y de presupuesto podrán presentarse en inglés, español o portugués.

Para formularios de solicitud, presupuesto y justificación preparados en un idioma distinto del inglés, sírvase enviar tanto la versión en idioma original y una traducción al inglés, incluso si se trata de una traducción aproximada como la hecha con unmotor de traducción de Internet(por ejemplo, Google Translate).

amfAR, The Foundation for AIDS Research Grants Administration Department 120 Wall Street, 13

^th

Floor New York, NY 10005-3908 USA Teléfono: +1.212.806.1631 E-mail: [email protected]

Evaluación de elegibilidad (sírvase responder Sí o No a las preguntas siguientes.)

1. ¿Hay hombres gay, otros HSH o personas transgénero (G-HSH-T) que trabajen, sean voluntarios o integren la junta directiva de su organización?

Si respondió que sí, salte a la pregunta 4.

Sí No

2. Si respondió que No, ¿es una organización patrocinante que ayuda a una nueva organización GMT? Sí No 3. Si respondió que No, ¿tiene su organización relaciones formales con comunidades de G-HSH-T? Sí No 4. ¿Está su organización situada en:

Argentina • Bolivia • Brasil • Chile • Colombia • Costa Rica • Ecuador • El Salvador • Guatemala • Honduras • México • Nicaragua • Panamá • Paraguay • Perú • Uruguay • Venezuela?

Sí No

5. ¿Su organización es una organización no gubernamental (ONG) registrada sin fines de lucro o benéfica o una organización de base comunitaria (CBO)?

Si respondió que sí, salte a la pregunta 7.

Sí No

6. Si respondió que No, ¿identifica su solicitud una organización patrocinante que es una organización no

gubernamental (ONG) registrada sin fines de lucro o benéfica o una organización de base comunitaria (CBO)? Sí No

7. ¿Tiene la descripción de su proyecto 10 páginas o menos? Sí No

8. ¿Propone usted llevar a cabo un proyecto de promoción y / o intervenciones estructurales relevantes para reducir las vulnerabilidades al VIH en hombres gay, otros hombres que tienen sexo con hombres y personas transgénero (G-HSH-T)?

Sí No

Si marcó "No" a las preguntas 1, 2 y 3, a las preguntas 4, 7 y 8 o a las preguntas 5 y 6 es probable que usted no sea elegible para presentar una solicitud y que su propuesta no sea aceptada para análisis ni aprobada para su financiación.

1. PROYECTO PROPUESTO PARA ABORDAR EL VIH / SIDA ENTRE HOMBRES GAY, OTROS HSH, Y/O PERSONAS TRANSEXUALES

Sírvase proporcionar un título para su proyecto (de no más de 72 caracteres incluidos los espacios)

Enseñanza para la salud positiva

Región Latinoamérica Anote el monto total (en dólares estadounidenses)

solicitado a amfAR: $100

Utilice los menús desplegables para identificar los tipos de actividades que usted propone. Ver el RFP para más detalles.

Se requiere la aprobación del Comité de Ética de los Derechos Humanos (HREC) si su proyecto incluye actividades de investigación con sujetos humanos. Sírvase consultar las instrucciones de orientación adicional.

Intervención estructural

2. ANTECEDENTES DEL PROYECTO PROPUESTO Sírvase redactar una descripción del proyecto en 1 o 2 oraciones y la forma en que es pertinente para aumentar el acceso de los HSH y las personas transgénero a los servicios clínicos de VIH.

Para participar de la salud y profesionales de servicios sociales en los programas de sensibilización transgénero

Sírvase describir la población de G-HSH-T que ha de

participar en este proyecto y se beneficiará del mismo. transgénero en tres distritos de mi ciudad

3. ORGANIZACIÓN SOLICITANTE

Anote el nombre legal completo de la organización que

solicita esta asignación. transgénero en tres distritos de mi ciudad

Anote el domicilio de la organización

Domicilio 111 Principal Calle

Ciudad Ciudad País País Provincia/Código

Postal Estado / XX1XX

4.1 DIRECTOR DE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE

Anote el nombre de pila y el apellido del director o jefe ejecutivo de la organización solicitante (es decir, la persona a cargo, que está autorizada para celebrar acuerdos en nombre de la organización). Incluya la denominación del cargo (por ejemplo, director ejecutivo, presidente), dirección de correo electrónico, número de teléfono, nombre de Skype y el número de fax.

Nombre: Nombre de

pila / Apellido John / Smith ^Cargo Director Ejecutivo

Correo electrónico: [email protected] Teléfono 111-222-3333

Nombre de Skype john123 ^Fax 111-333-4444

4.2 PERSONA CONTACTO DEL PROYECTO

Anotar el nombre y apellido de la persona que tendrá la responsabilidad principal para la aplicación / monitoreo y notificación del proyecto en la organización solicitante. Incluir la denominación del cargo (por ejemplo, coordinador del proyecto), dirección de correo electrónico y número de teléfono, nombre de Skype, y el número de fax. Si la persona contacto del proyecto es también el director, sírvase anotar los datos de contacto de otra persona.

Nombre: Nombre de

pila / Apellido Jane / Doe ^Cargo Coordinador de Extensión

Correo electrónico [email protected] Teléfono 111-222-3334

Nombre de Skype jane456 Fax 111-333-4444

5. ANTECEDENTES DE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE Sírvase anotar la declaración de misión de la organización solicitante. Si usted no la tiene, en 1 o 2 oraciones describa los objetivos generales de la organización o su razón de ser.

Para proporcionar una información precisa sobre el VIH / SIDA y servicios a la comunidad local.

Dirección principal de correo electrónico de la organización [email protected]

Sitio Web de la Organización www.hos.net

Sólo se aceptan solicitudes de instituciones elegibles. Conteste que "SÍ" para verificar que la organización solicitante es una organización exenta del pago de impuestos de EE.UU., o el equivalente extranjero, es decir una organización registrada sin fines de lucro (a) de beneficencia, (b) no gubernamental, o (c) de base comunitaria operada con fines de caridad e indique en qué país está registrado el grupo.

SI USTED NO PUEDE CONTESTAR SÍ debido a que no está registrado, entonces su organización debe trabajar con una organización elegible dispuesta a monitorear y apoyar el proyecto como patrocinador.

¿Su organización es una ONG registrada, sin fines de lucro, o de caridad? Si

¿En qué país está registrada su ONG? País

Sírvase proporcionar una breve descripción del estatus de registro de la ONG o de beneficencia

(por ejemplo, ONG registrada desde el año 2001 u organización sin fines de lucro en espera de la aprobación del registro previsto para septiembre de 2011).

ONG registrada desde 1997

¿Cuál es el presupuesto total anual de la organización (en dólares estadounidenses) para los próximos 12 meses?

(Las organizaciones con un presupuesto anual de más de USD $ 1 millón no son elegibles para la solicitud.)

$60,000

Sírvase indicar las fuentes de financiación y apoyo de recursos en especie para la organización solicitante. Sírvase enumerar por nombre, ubicación, cantidad, año y naturaleza del proyecto todas las organizaciones que proporcionaron USD 5.000 o más en los últimos dos años.

Nombre del financiador

Lugar del financiador Monto de financiación (en dólares estadounidenses)

Año ¿Está/Fue la financiación orientada a personas G-

HSH-T?

Charity Fund USA $30,000 2006-2008 Si

Philanthropy

Foundation U.K. $10,000 2007-2008 No

SOLO DESTINATARIOS ACTUALES O ANTERIORES DE ASIGNACIONES MONETARIAS

Sírvase proporcionar el número de ID de su

asignación monetaria (ex. 123456-46-HAMM); monto de la asignación monetaria y fecha de recibo de la misma. Se debe proporcionar más explicaciones en la sección de Antecedentes de la descripción del proyecto (sírvase leer las instrucciones)

Número de ID de la asignación monetaria

Monto de la asignación

monetaria

Fecha de recibo de la asignación

monetaria

N/A N/A N/A

6. ORGANIZACIÓN PATROCINANTE (si procede)

Un patrocinio es una relación entre una organización elegible y una recién constituida. Estos patrocinios permiten a las organizaciones que aún no están formalmente registradas acceder a la financiación de un proyecto aprobado. Las propuestas de patrocinio deben describir en detalle todo el apoyo técnico que la organización patrocinante proporcionará a la organización solicitante. Se debe delinear claramente las asignaciones presupuestarias entre los socios y en la descripción del proyecto se debe incluir el plan para la

supervisión de los gastos, la ejecución de proyectos y el monitoreo por el socio patrocinante. Sírvase incluir una carta de acuerdo del patrocinador con esta solicitud.

Anote el nombre legal completo de la organización

patrocinante Información en los momentos importantes (IWIC)

Anote el domicilio de la organización

Domicilio 237 Avenida A

Ciudad Ciudad País País Provincia /

Código Postal Estado / XX1XX

Dirección principal de correo electrónico de la

organización [email protected]

Sitio Web de la Organización Ninguno

CONTACTO DE LA ORGANIZACIÓN PATROCINANTE

Anote el nombre de pila y el apellido del director o jefe ejecutivo de la organización patrocinante (es decir, la persona a cargo, que está autorizada para celebrar acuerdos en nombre de la organización). Incluya la denominación del cargo (por ejemplo, director ejecutivo, presidente), dirección de correo electrónico, número de teléfono, nombre de Skype y el número de fax.

Nombre: Nombre de pila /

Apellido Paul / Jones ^Cargo Presidente

Correo electrónico [email protected] Teléfono 111-223-3355

Nombre de Skype pj789 Fax 111-223-5555

Sírvase anotar la declaración de misión de la organización patrocinante. Si usted no la tiene, en 1 o 2 oraciones describa los objetivos generales de la organización o su razón de ser.

Para aumentar el conocimiento sobre el VIH / SIDA a través de esfuerzos voluntarios.

Sírvase describir la relación entre la organización solicitante y la organización patrocinante.

La Sra. Pérez de HOS ha trabajado con miembros IWIC durante 18 meses y sirve como el contacto primario,

financiero y programación, entre las dos organizaciones. Las reuniones semanales se han programado para abordar cualquier preocupación y cuestiones como el proyecto avance.

7. REFERENCIAS

Proporcione el nombre, denominación del cargo, afiliación de la organización, dirección de correo electrónico y número de teléfono de tres personas que estén familiarizadas con su organización, pero no sean miembros del personal o la junta directiva. Estas referencias deben poder describir la capacidad de la organización para implementar el proyecto propuesto. Las referencias pueden ser

contactadas directamente por el personal de amfAR como parte de la evaluación de la propuesta. No pida a estas personas que envíen cartas de referencia, y no incluya cartas de referencia en la solicitud. Asegúrese de pedir permiso a las personas antes de enumerarlas como referencia.

Nombre Cargo Afiliación de la

organización Correo electrónico Teléfono

Adin Estrada Administrador de

programas Hospital de la Ciudad [email protected] 111-234-5678 Karin Miller religiosa Iglesia de la Compasión [email protected] 111-890-1234 Kyle Sanchez Director Ejecutivo Filantrópica Fondo

Familiar [email protected] 111-567-8901 8. ¿TIENE INQUIETUDES ADICIONALES SOBRE LA CONFIDENCIALIDAD?

A lo largo del proceso de análisis y adjudicación, amfAR sistemáticamente respeta la privacidad del solicitante y se compromete a la protección contra la divulgación de cualquier información confidencial o de propiedad exclusiva contenida en la propuesta presentada.

Sin embargo, debido a contextos sociales y políticos volátiles y a preocupaciones de seguridad, usted puede indicar una necesidad adicional de confidencialidad (sírvase marcar sólo UNA).

 Indicar que NO significa que mantendremos la confidencialidad de rutina acerca de su propuesta, pero no dudaremos en comunicarnos sobre su organización con otros financiadores y socios a fin de movilizar el apoyo.

 Indicar que SÍ significa que informaremos a los revisores que se necesita más confidencialidad y que vamos a limitar lo que comunicaremos acerca de su organización a otros financiadores, socios o al público.

No X

Sí

9. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

Por favor, describa su proyecto propuesto en una narrativa que no es más de 10 páginas y no menos de 3 páginas (sin incluir el

formulario de solicitud). Por favor, use 12 puntos. Sírvase consultar las instrucciones de orientación adicional.

PARA PROYECTOS DE POLÍTICA / PROMOCIÓN O INTERVENCIONES ESTRUCTURALES SÍRVASE UTILIZAR EL SIGUIENTE FORMATO

Antecedentes

Comience con una descripción general del problema en su comunidad que su proyecto esté diseñado a abordar. Sea específico en la definición del problema detectado. Refiérase a la urgencia del problema, indicando el grupo o grupos objetivo que se beneficiarán de su proyecto, y la meta general del proyecto.

Asegúrese de incluir cómo el proyecto encaja dentro de otras actividades relacionadas con el VIH dirigidas a personas G-HSH-T en su país (por ejemplo, estrategias nacionales de VIH / SIDA en relación con personas G-HSH-T, y / o gestiones de VIH entre personas G-HSH-T que estén siendo implementadas por otros grupos de base comunitaria u organizaciones no gubernamentales). Para una lista de beneficiarios actuales y pasados de fondos de amfAR, incluya información de asignaciones pasadas y cómo la nueva propuesta se basa en los éxitos y las lecciones aprendidas del proyecto anterior.

Objetivo

La meta general debe ser dividida en no más de tres objetivos. Los objetivos deben ser desafiantes pero realistas para el marco temporal del proyecto de 12 meses. Sea tan específico como sea posible.

Por ejemplo: Al final del proyecto, habrá un aumento del 25% en el número de proveedores de servicios de salud que ofrecen servicios relacionados con el VIH orientados a personas G-HSH-T.

Proceso / Actividad

Dentro de cada objetivo, describa concretamente en orden las actividades y tareas específicas respaldadas por asignaciones monetarias que usted llevará a cabo para alcanzar cada objetivo general; identifique quién lo hará y cuándo (por ejemplo, se llevarán a cabo cuatro sesiones de capacitación sobre sensibilización acerca de personas G-HSH-T, que llegarán por lo menos a 60 proveedores de servicios de salud.) Resultados a corto

plazo

Debajo de cada actividad, indique el resultado medible a corto plazo que indicaría su finalización con éxito en el cumplimiento del objetivo relacionado (por ejemplo, por lo menos 60 proveedores de servicios de salud ofrecerán servicios orientados a personas G-HSH-T.)

Plan de monitoreo y evaluación

Además, sírvase referirse a las actividades que se realizarán para medir estos resultados (por ejemplo, actividades de monitoreo y evaluación).

Calificaciones

Esta sección debe ser completada por todos los solicitantes. Describa las calificaciones de la organización

(y, si procede, las calificaciones del socio patrocinante) para realizar el proyecto propuesto. Indique los

proyectos y éxitos anteriores al trabajar con las comunidades HSH / LGBT; refiérase en detalle a cómo los

miembros de las comunidades HSH / LGBT y otras partes interesadas participaron en esos programas y

actividades y describa cómo participarán en el proyecto propuesto. Además, refiérase a los recursos

disponibles dentro de la organización para la gestión del proyecto y la gestión financiera, así como las

asociaciones actuales que ofrezcan asistencia técnica u orientación cuando sea necesario. Refiérase a las

calificaciones del personal clave que se encargará de supervisar la ejecución del proyecto.