Cap 7 - Terapia Del Habla Para Disfonia (1)

Terapia del habla para la disfonía

Sara Harris

“veo una voz: ahora voy a la grieta…”

William Shakespeare. Introducción:

Este capítulo se enfoca primariamente a las terapias del habla y el lenguaje que están trabajando en el campo de la voz y particularmente a aquellos que no tienen las ventajas de trabajar en una clínica multidisciplinaria de la voz. Es de esperar que también sea de interés para los cirujanos ENT, ya que la mayoría de los pacientes son referidos a la terapia de la voz por el cirujano ENT. Por lo tanto es importante saber cuáles pacientes son más apropiados para referir y cómo estos pacientes pueden ser tratados. Otros profesionales que trabajan en el campo de la voz, tal como cantantes y profesores de la voz, también es probable que encuentren el capitulo útil. Puede ayudar a sacar a luz de cómo la técnica de la terapia de la voz se relaciona con los cantantes y la técnica vocal, y también cuando se refieren clientes en la investigación. Por supuesto muchos de los ejercicios terapéuticos desarrollados para mejorar la producción de la voz vinieron originalmente de voz cantada y su enseñanza han sido adaptados o simplemente prestado en masa.

El capitulo está dividido en 2 grandes secciones. El primero tiene como objetivo cubrir el trabajo del proceso terapéutico por terapeutas del lenguaje y del discurso, trabajando en un equipo clínico de voz, e incluye la valoración y el manejo general de los pacientes en el ajuste clínico de la voz. La segunda sección cubre el tratamiento de los trastornos de la voz. Empieza con los tópicos generales y ejercicios usados tradicionalmente en terapia de voz y pasa a discutir dos sistemas muy útiles en los ejercicios, que han sido designados específicamente para cada control sobre el mecanismo vocal: El Método de Acento y las Figuras obligatorias de Jo Estills. Hay muchos otros sistemas (ej: coblenzer, Pahn´s Nasalization, Boone´s Voice Program for Adults, etc.) que no van a ser discutidos específicamente pero son referidos en el final del capítulo para futura información. Los diferentes mecanismos musculares usados durante la fonación también son discutidos, junto con los patrones comunes y un desglose funcional. Aunque no se presentan nuevos ejercicios dramáticos de terapia de la voz, el “prueba y comprueba” se describen y las “recetas” más útiles para cada patrón de desorden van a ser sugeridos con una explicación de por qué deberían funcionar. Hasta cierto punto para los pacientes al menos la producción de la voz implica ensayo y error. Los terapeutas van a tener la idea clara de qué aspectos de la producción vocal del paciente ellos desearían modificar y cuales cambios vocales ellos desean oír. Sin embargo, los pacientes encuentras técnicas particularmente difíciles de seguir y los errores se pueden fácilmente meter

en los ejercicios vocales. La habilidad de los terapeutas es de identificar los errores, introduciendo técnicas alternativas y ayudando al paciente a desarrollar maneras de monitorear los patrones vocales nuevos hasta que sea capaz de producirlos seguramente en el habla espontánea.

El proceso terapéutico.

Los terapeutas del lenguaje y del discurso especializado en problemas de la voz, usualmente empiezan en dirección a estos patrones:

A. ¿Qué síntomas describe el paciente?

B. ¿Qué evidencias físicas hay de daños o enfermedades que pueden crear los síntomas? C. ¿Que esta mecánicamente ocurriendo para crear síntomas?

D. ¿Cómo y cuando el paciente se volvió disfonico?

E. ¿Qué proceso psicológico fundamental se puede haber presentado que haya posiblemente causado o contribuido a la condición del paciente?

F. ¿Qué técnicas/ reciclaje pueden ayudar a restaurar los patrones de fonación saludable o compensar para los efectos de la condición vocal?

En esta sección vamos a tratar de movernos a través de ciertos aspectos del proceso de una forma particular.

La historia clínica: “Si quiere saber qué anda mal, pregúntele al paciente” Síntomas Vocales

La primera pregunta que parece prudente darle dirección es la de la naturaleza del desorden de la voz. Con la mayoría de las “cosas medicas”, si ud. Quiere saber qué está mal, pregúntele al paciente.

Primero permítanos considerar cómo el paciente describe sus síntomas. Vale la pena prestar atención a lo que no se describe y no se dice, ya que esto a menudo nos da una percepción sobre ciertos aspectos del desorden, en el cual para el paciente tal vez le es inconsciente.

Pacientes van a enfocarse usualmente en una o dos áreas claves de su problema vocal dependiendo de su conciencia vocal y experiencia. Mientras cantantes se quejan de una quebradura sobre dos notas en una pasada (Passaggio), la mayoría de los pacientes son vocalmente entrenados y se quejan de los atributos vocales más generales como ronquera o malestar.

En términos generales, los pacientes van a dividir sus síntomas en áreas de calidad vocal, comodidad, aguante, volumen y tono, aproximadamente en ese orden.

Los pacientes de la calidad de la voz a menudo usan términos como “ronco” “áspero” “ronco/fornido” y “lleno de grava” para describir problemas de la voz que pueden estar asociados a cambios vocales del pliegue mucoso, abuso/mal uso vocal o ciertos cambios en la postura/gesto. Las palabras “débil” “velado” “ desvanecimiento” o “ cortar en un susurro” tienden a sugerir

parálisis de cuerdas vocales, condiciones neurológicas y más comúnmente conversiones psicógenas con cierre glótico incompleto o ausente. Aunque por supuesto no es posible usar la descripción del paciente como un diagnostico, investigaciones muestran que la calidad de la voz puede ser seguramente reconocido, categorizado y clasificado por los oyentes. La mayoría de nuestras evaluaciones perceptuales están basadas en términos similares.

La comodidad es a menudo el mayor componente de los trastornos de la voz. Desafortunadamente es difícil de evaluar objetivamente, ni está necesariamente relacionada a otros síntomas que pueden ser medidos exactamente. No es raro que los pacientes feliciten a los terapeutas por “curarlos”, dejando al terapeuta estupefacto ya que la calidad vocal no parece haber alterado significativamente! El paciente, sin embargo, está interesado en remover el dolor o disconfort en el acto de hablar.

Los pacientes usan muchos términos para describir su disconfort en el tracto vocal. Las descripciones de la enfermedad incluyen términos tal como “quemando” “puñalada” “fuerte” y “ruido”, mientras los disconfort severos pueden ser descritos como “caliente” “punzante” o “áspero”. Estas descripciones a menudo relatan áreas particulares dentro del tracto vocal. Estos pueden ser bien específicos de modo que el paciente puede en realidad apuntar al sitio de dolor, o puede ser más difuso. Los lugares más comunes que pueden ser aislados en “puntos” son las áreas definidas en los músculos y membranas de la tiroides, la víscera del cricotiroídeo (tanto las articulaciones y los músculos) y la orofarínge (parte posterior de la boca) (ver capitulo 1). Estos puntos en los cuales se refiere el dolor son frecuentemente en el borde posterior de la membrana tiroídea, los cuales pueden llevar al clínico a sospechar un granuloma aritenoide, particularmente el dolor es fuerte y asociado al bostezo, estornudos o gritos.

La musculatura extrínseca en los cuales la laringe es acunada y suspendida puede también causar disconfort. Las descripciones tienden a ser menos severas y incluye términos como “dolor”, “cansancio”. Las áreas descritas de disconfort, fueron definidas mucho menos.

Ningún debate acerca de las molestias del tracto vocal sería completo sin el temido “bulto en la garganta”. La observación clínica sugiere que este síndrome está en incremento e involucra los músculos cricofaríngeo y constrictor. Usualmente se refiere como “globo faríngeo” o menos comprensivamente en el pasado como “globo histérico”. En la ausencia de cualquier dificultad para deglutir, el globo es frecuentemente atribuido a stress. Mientras a menudo hay elementos emocionales en el problema (y hay cualquier numero de coloquialismos ingleses aptos tal como “me siento ahogada”, “se hace un nudo en mi garganta” “¡no puedo tragar eso!”, etc.), pueden haber muchos otros factores contribuyentes, tal como un reflujo gastroesofágico y problemas espinales cervicales. Los factores mecano emocional son mejores tratados en el capítulo 6 y 9. El nervio es otro atributo vocal que trae muchos problemas a los pacientes. Los nervios pueden estar vagamente descritos como la duración de tiempo q el paciente puede hablar o hablar antes de que empiecen a observar el deterioro en uno o más de los otros atributos vocales. Por ejemplo: la calidad vocal puede cambiar, el tono se puede alterar, el volumen puede reducir o se pueden sentir molestias. Recientemente los nervios vocales han sido el tema de interés en la investigación

usando carga vocal o prueba de stress. Los resultados tienen implicaciones de monitorización de la efectividad de la terapia vocal, particularmente para los usuarios de la voz profesional.

Anamnesis: preguntas relatadas

En adición a la descripción que el paciente da de sus síntomas vocales, muchas claves vienen de la anamnesis. Cada clínico tiene su propio estilo de tomar la anamnesis, pero la mayoría comienza con la presentación de síntomas con el esquema ya mencionado. También preguntará sobre cuando los síntomas se presentaron por primera vez, qué circunstancias rodearon su inicio (por ejemplo infección o stress) o si al paciente le parecía que el problema vino de la nada. Quien primero notó los síntomas también puede ser de interés. Muy a menudo los pacientes son desprevenidos de los cambios vocales y son los parientes o amigos quienes sugieren que necesitan un consejo médico. También es importante saber mejor si los síntomas son constantes, variables o episódicos. Si fluctúa, ¿bajo qué circunstancias están mejores o peores?

La intención detrás de rendir una anamnesis es aprender sobre el pasado del paciente y del bienestar físico y emocional actual y para determinar si contribuyen al problema vocal. Sobre la base de la información dada, los clínicos deben decidir si debe o no buscar ayuda médica. La mayoría prefiere eliminar la posibilidad de que el trastorno vocal está relacionado con un proceso de la enfermedad antes de dirigir su atención a patrones de producción vocal y factores de stress. La entrevista de la anamnesis también permite al paciente y el tiempo del clínico se relacionen entre sí. Esto es probablemente la parte más importante del proceso terapéutico, ya que usualmente dicta cuan exitosamente se puede aprender a compartir información y si el paciente puede recibir ayudar y apoyo desde el clínico en cualquier aspecto es apropiado.

La anamnesis debe cubrir un número de áreas diferentes. Algunos terapeutas prefieren una lista, especialmente cuando recién comienzan a trabajar en el campo de la voz, pero otros prefieren escribir los suyos propios al momento que recién ven al paciente por primera vez, apoyándose en la memoria y experiencia para elicitar la información requerida. Ambos métodos funcionan bien, pero hay que recordar que información valiosa puede ser perdida cuando los terapeutas se concentran en completar un listado en el orden correcto, que atender a la manera en que el paciente nos cuenta su historia.

Hay muchas buenos libros que cubren la anamnesis y promueven excelentes listados. La anamnesis de los cantantes/ artistas se trata en el capítulo 8.

Una pregunta útil, que no siempre está incluida en la anamnesis es “porqué Ud. Buscó ayuda” La respuestas más común cuentan de temores de cáncer o algunos proceso de enfermedades graves. Artistas pueden estar más afectados sobre las decisiones más inmediatas tales como si es seguro o no cantar en un concierto en la noche. De cualquier manera estos pacientes mejoran considerablemente con simple seguridad si la laringe esta intrínsecamente saludable o no. Como un resultado, los consejos en la clínica o la sesión de seguimiento desde el terapeuta de la voz puede ser lo que todo paciente necesite (o quiera) para la resolución de síntomas. Algunas veces, sin embargo los pacientes han buscado ayuda ya que conyugue/compañeros de trabajo/ amigos

los han empujado. Pueden desconocer el problema, o los síntomas pueden no causarles cualquier problema en sus vidas diarias. Aunque esta presentación cubre una ansiedad muy real, donde los pacientes están genuinamente desconcertados, se diferencia de cumplir bien o responder bien al tratamiento. Su falta de conciencia puede significar que tienen una retroalimentación auditivamente y kinestésicamente muy pobre, de modo que son incapaces de escuchar o sentir los cambios que los ejercicios hacen a sus voces. Ellos están simplemente desmotivados y felices de vivir con el síntoma. De nuevo, consejo, seguridad y información clara de cómo y cuando se refiere a menudo salva tiempo, energía y frustración por ambos lados.

¿Qué evidencias físicas están ahí por el daño o la enfermedad que podría crear los síntomas? La información de la anamnesis nos va a dar claves valiosas en cuanto a si es probable que sea un daño vocal o mas una enfermedad general de trabajo. Es fácil asumir eso ya que un paciente ha visto a su GP van a haber discutido sus problemas de salud y el GP va a haber excluido cualquier daño activo. Desafortunadamente no es necesariamente el caso. Frecuentemente los pacientes no reconocen la relevancia de sus síntomas y fallas para decir al doctor los factores importantes. Un paciente que viene a la voz clínica con recurrentes dolores de gargantas, le omitió completamente al GP de su indigestión que ha tenido, con dolor que se irradia hacia atrás y el hombro derecho. Cuando esta información salió en la entrevista terapia de la voz y fue discutida con el GP no tardo mucho tiempo para las pruebas relevantes que se llevan a cabo de los hiatos de hernias y los cálculos biliares en ser diagnosticadas. Cuando se le preguntó por qué no había pensado en mencionar esto, el paciente explica que el ha tenido indigestión por años y aunque se ha convertido peor, no se había preocupado por eso. Los dolores de gargantas, sin embargo son más recientes y los encontró mucho más difícil de tolerar, ya que afectó su producción de la voz. No le había ocurrida nunca que las dos cosas estuvieran conectadas. Es innecesario decir que la problemática de los dolores de garganta se resuelve con el tratamiento apropiado.

La historia no es tan poco común, por lo que los terapeutas deberían notar bajo cualquier material de la historia que sientan que sea significante y discutible con los cirujanos o el paciente del GP. El cirujano o GP puede decidir si investiga los síntomas del paciente además de referir a otro especialista.

La evidencia del daño o enfermedad en la laringe va a determinar el examen de la voz clínica y una visión general de las lesiones comunes que están causando la disfagia puede ser encontrada en el capítulo 3. En adición a su rol convencional, en exclusión del daño y enfermedad, la videoestroboscopía laríngea y endoscopia de la laringe es también esencial para el asesoramiento de los patrones musculares habituales responsables para ambos daños vocales y los síntomas del paciente. Los grupos musculares que sobre trabajan o trabajan menor pueden ser identificados, permitiendo al terapeuta elegir cuál técnica vocal es más probable restaurar, el balance o/y disminuir la hiperfunción. Un estudio detallado de los grupos musculares se encuentra en el capítulo 1 y los patrones más comunes de hiperfunción son discutidos en la segunda sección de este capítulo y también en el capítulo 5.

¿Cómo y porque los pacientes se vuelven disfónicos?

Tal vez la pregunta más común que consultan los pacientes es “he hablado así hace muchos años,¿ por qué mi voz ahora se puso mal? Actualmente, es una pregunta extremadamente pertinente y puede probar la dificultad de dar al paciente una respuesta precisa.

Los problemas vocales son como rompecabezas: primero las piezas se deben encontrar y solo entonces podrán ser montados en un cuadro. Las piezas de un problema vocal son obtenidas de la anamnesis y la exanimación de la voz clínica. Su incorporación en conjunto se lleva a cabo lentamente, como parte del proceso de la terapia vocal. Puede no estar completo hasta el final del periodo de la terapia.

En el pasado, los problemas de los pacientes que presentan daño en las cuerdas vocales, por ejemplo pólipos nodulares vocales, fueron considerados para ser sencillo. La razón de la ronquera de los pacientes fue obvio y el remedio usual fue remover las lesiones ofendiendo quirúrgicamente. Más recientemente, con la llegada de un trabajo multidisciplinario, ha sido evidente que el daño de la cuerda vocal cubre el proceso que puede producir varias respuestas. Episodios recurrentes de hemorragia aguda localizada, por ejemplo un desarrollo eventual de nódulos clásicos firmes y pólipos degenerativos cambian de inflamación crónica y usualmente producido por abuso persistente vocal y/o irritaciones químicas. La naturaleza del proceso de cada paciente individual debe ser comprendida en orden de sus efectos para ser revertidos o minimizados. Si el stress mecánico producido por la producción vocal del paciente es examinado cuidadosamente, es usualmente posible de identificas como los episodios recurrentes de abuso/ mal uso han creado nódulos, pólipos o cicatrices observadas en la laringoscopia. En un modo estas lesiones pueden ser observadas en el producto de lesión repetitiva por una tensión de las cuerdas vocales.

Sin conocer los patrones musculares involucrados en la tensión vocal o abuso usualmente nos da una indicación de cual técnica es más probable para ayudar a mejorar la producción de la voz. Sin embargo, la comprensión del uso inadecuado por sí solo no puede ir lo suficientemente lejos hacia atrás a través de las capas de causalidad para producir las mejoras que durará. Para hacer esto, necesitamos entender la razón detrás de los cambios usados en la voz. Estas razones pueden ser físicas, del entorno, emocional o más común, una combinación de los tres. Por ejemplo, los pacientes que sufren reflujo esofágico tienen una excelente razón de contractura persistente en los músculos de la laringe de la necesidad de cuidar la vía aérea en una posible inhalación de ácido. Igualmente, los pacientes con sus problemas de pecho o abdominal que afectan su respiración y apoyo, van a tener una buena razón para alterar sus patrones fonatorios (ver glosario en capitulo 8 para una definición de apoyo) Los pacientes que trabajan en el entrenamiento vocal de altos niveles de ruido, o aquellos que requieren gritar constantemente (nadadores, instructores de aeróbica, corredores de bolsa, etc.) repetidamente ponen las cuerdas vocales bajo niveles de stress mecánico que solo raramente pueden no tener daño. La situación que lidera a la ira y la frustración puede desarrollar en el trabajo, puede ocurrir conflictos o perdidas y estos factores pueden ser finalmente una paja que empuja al paciente al borde de una patología vocal (factores

psicológicos son discutidos con mayor profundidad en el capítulo 9) Los pacientes son raramente capaces de asimilar todos los factores involucrados inmediatamente en el desarrollo de su desorden vocal. Durante el curso de la terapia se pone más atención a los aspectos nuevos del problema. Por ejemplo, muchos pacientes que inicialmente niegan la presencia de reflujo, después en la clínica después de sesiones de terapia, reportan que han experimentado los síntomas de reflujo, a veces por muchos años sin realizarlo. El tratamiento posterior del reflujo va a resolver frecuentemente el síntoma vocal del paciente sin la necesidad de una terapia vocal. Algunos pacientes son reticentes a plantear un tema emocional en la clínica para todo tipo de razones. Durante el curso de la terapia, sin embargo una buena relación se espera que se cree con el terapeuta que permite que las experiencias emocionales dolorosas sean expresadas. Como modo de resultado, ambos, tanto el paciente como el terapeuta ganan una nueva visión en la naturaleza del desorden vocal y el cambio del manejo puede ser discutido a medida que se aclara que la psicoterapia o asesoramiento puede ser más apropiado o fructífera. El paciente puede después ser referido a un terapeuta psicológico, consejero o un terapeuta del lenguaje o habla que pueden ser especialistas en asesoramiento.

El rol del terapeuta del habla en la voz clínica

El rol que el terapeuta del habla juega en la voz clínica depende de la experiencia, confianza y relación de trabajo entre el terapeuta y el cirujano de la voz clínica. Pareciera que los clínicos más efectivos son aquellos que el terapeuta y cirujano tienen una relación pareja. Ambos deben respetar la otra área de experticia y sentirse seguro con preguntar al otro sobre las observaciones clínicas. A menos que ambos se sientan libres de discutir el trabajo y seguridad sobre explicar como ellos llegaron a sus decidir sus manejos particulares, hay aprendizaje multidisciplinario que puede tener lugar.

En muchas clínicas ahora el terapeuta del habla les enseña a llevar a cabo la videoestrobolaringoscopía de la laringe. Esto puede ser particularmente útil donde el clínico de la voz trabaja con otros cirujanos que no tienen acceso al equipo sofisticado necesario para el procedimiento. Siempre que la exanimación de video se lleva a cabo por el terapeuta del habla son evaluados en conjunto con un cirujano ENT para asegurar exactamente el diagnostico, parece apropiado para el terapeuta llevar a cabo una videoestroboscopía durante las sesiones de terapia de la voz, monitorear el efecto de las técnicas terapéuticas y para demostrar la naturaleza del problema del paciente.

Tal vez el rol más importante del terapeuta del habla en la voz clínica es observar los patrones de la producción vocal de pacientes a medida que cuentan su historia en la entrevista inicial. Cuando el paciente está hablando, los miembros del equipo médico van a estar observando desde sus distintas perspectivas, cómo el paciente se comunica. Habrá, por supuesto una considerable superposición. El terapeuta del habla está observando:

 La dificultad de elevar o esperar la silla de la sala o mientras camina hacia la clínica:

 Los movimientos faciales(o deficiencia de ellos) y cualquier signo de regate o disartria

 Desordenes articulatorios o fluencia.

 Dificultades en la comprensión o expresión del lenguaje

 Patrones habituales de respiración en reposo y en el discurso

 Prosodia y patrones entonacionales

 Patrones de la comunicación no verbal que relatan el comportamiento social/ emocional. La observación que es realizada luego dicta las preguntas que el terapeuta pone al paciente durante la anamnesis. Por ejemplo, donde un paciente presenta una cara más bien inexpresiva , pobres movimientos articulatorios y una monotonía, ligeramente una voz hipernasal, el terapeuta va a preguntar las preguntas que van a ayudar a diferenciar a los pacientes que sufren de Parkinson u otro desorden neurológico, desde aquellos que tienen pérdida auditiva, paladar hendido, dientes postizos mal ajustados o problemas emocionales. El clínico cirujano va a también esperar preguntar las preguntas que ayudan a identificar cualquier factor de la enfermedad que ayuda en caso de que el paciente necesite además investigaciones o referencias a otros especialistas.

Muchos clínicos ahora les piden a los pacientes que completen un formulario de anamnesis en la visita clínica o mientras ellos están esperando para ser vistos. Aunque estas preguntas ahorran tiempo y aseguran que ninguna pregunta no estuviera sin respuesta, ellos tienen inconvenientes al menos de la revisión de los materiales o ampliada en la clínica. La forma en la cual los pacientes se presentan en clínica nos conduce a un cuestionamiento en una forma que nos proporcionará información más valiosa. Esto puede ser fácilmente perdido, si se confía en los cuestionarios, produciendo un set mental entre los clínicos. Cabe señalar que en estos días de vigilancias medico legales otra de las ventajas de que los cuestionarios son rellenados por el paciente de su propia historia es que los hallazgos negativos se registran. Es fácil pasar por alto la documentación de los hallazgos negativos durante una entrevista multidisciplinariamente muy ocupada.

La valoración más detallada de la producción vocal del paciente es raramente posible en la clínica. También hay mucho que decir en las entrevistas del terapeuta y evaluando a los pacientes nuevos antes de designar un nombre a su voz clínica. Por ejemplo, donde el clínico puede considerar en la tarde, los pacientes lo pueden ver en la mañana. Esto nos permite para la grabación de la voz, fonetogramas, Laringografía espectrografía, estudios del flujo del aire, etc. Para ser llevado a cabo así los resultados son están después disponibles para el resto del equipo clínico de la tarde. El terapeuta del discurso puede llevar a cabo estas pruebas mientras la clínica está funcionando, pero las desventajas son que él o ella no estén disponibles para la examinación inicial de algún paciente mientras los otros son evaluados. Este problema puede superar si un técnico voluntario fuera entrenado para llevar a cabo la valoración de los procedimientos y revaloración para el seguimiento de los pacientes. Desafortunadamente, la voz clínica requiere extra documento de trabajo y usualmente cae en el terapeuta del lenguaje que lleve a cabo la organización general, ej. Mantenerse al día con la lista de las fechas clínicas con todos los datos relevantes, junto con los diagnósticos y planes de manejo, mientras el cirujano esta en general responsabilizado de escribir las notas medicas y completar los formularios de lista de espera, etc. La administración extra que

cae en el terapeuta del discurso debe tener en cuenta por su manejo cuando planea y crea un servicio clínico de la voz. Alternativamente, la gestión ambulatoria puede ser capaz de organizar un personal auxiliar adecuado en algunos hospitales de confianza. (Ver introducción)

Manejo general de la disfonía

Hasta aquí hemos discutido los principios generales relatando la voz del paciente en un ajuste clínico. Mas tarde o más pronto, la fase de valoración ha terminado (o al menos en marcha) y el manejo de la práctica del paciente se vuelve el foco principal de atención. La naturaleza del equipo multidisciplinario de la voz clínica facilita un manejo flexible del paciente quien puede ser visto por uno o varios de los médicos, en serie o de forma simultánea, por ejemplo:

1. Donde el personal clínico de la voz incluye un osteópata o fisioterapeuta quien es especializa en la terapia manipulativa, los pacientes reciben manipulación antes o simultáneamente con la terapia del habla. La manipulación laríngea esta designada para articular la laringe de manera conjunta, músculos y tejidos blandos adyacentes (ver capítulo 6), y es particularmente efectivo en la liberación de tensión asociada con los desordenes de la voz. Mientras muchos pacientes liberan la tensión con un simple masaje al cuello y área de los hombros, otros van a requerir manipulación laríngea específica antes que sean capaces de hacer el mejor de las técnicas vocales. La manipulación nos permite el desarrollo de conciencia kinestesica de la utilización adecuada de los músculos, que pueden después ser reforzados por ejercicios vocales.

2. El mismo escenario ocurre cuando los cantantes descubren nuevas maneras de desarrollar sus rangos vocales, su calidad vocal o resonancia a través de los ejercicios de terapia del discurso, pero puede beneficiar desde la ayuda de un profesor de canto en orden de aplicar estos descubrimientos a las técnicas de canto.

3. Los beneficios de la intervención quirúrgica puede ser mejorado cuando la terapia vocal y/o manipulación es llevado a cabo antes y después de la cirugía. Los tratamientos médicos de cualquier condición concomitante va a necesitar ser llevado a cabo y monitoreado al mismo tiempo con las modalidades de trabajo descritas anteriormente.

Elección terapéutica: grupal versus individual

Tradicionalmente, la mayoría de los terapeutas del lenguaje y del discurso consideran que el trabajo vocal debe ser individual a medida que el paciente lo necesite y en trabajo grupal fue mejor reservado para sesiones de higiene vocal y tópicos más generales como relajación. Las ventajas de trabajar con pacientes individualmente es fácil de ver:

1. El paciente y el terapeuta son capaces de construir una buena relación de trabajo que puede ser un mejor factor en el éxito o fracaso de la terapia.

2. El terapeuta puede responder inmediatamente a los efectos de las técnicas en particular en la voz de los pacientes, tratando nuevas o incorporando otras en el régimen de la terapia.

3. Hay espacio para tratar las deficiencias de los problemas de comprensión o emocionales de los pacientes que se plantean en el curso de la terapia.

Recientemente, sin embargo, el concepto ha sido un desafío y muchos terapeutas han aplicado el trabajo vocal en grupos. El cambio en la práctica podría tener que ver con el creciente número de referencias y presión sobre el procedimiento de los terapeutas para que sea rentable el manejo de paquetes que eleve el máximo de números de pacientes. También refleja un cambio en la actitud lejos del concepto de que el desorden vocal es específico a un individuo hacia la idea de que los principios de la evidencia del uso de la voz es universal y aplicable a todos. Mirando esté punto de vista, el grupo terapéutico promueve un foro excelente para introducir un numero de tópicos. Esto incluye:

1. Producción normal de la voz V7s el desarrollo de una patología vocal 2. Higiene vocal

3. Factores históricos

4. Corrección postural y ejercicios de relajación

5. Ejercicios de respiración y coordinación fono respiratoria.

6. Estructura de las técnicas vocales (por ejemplo método acentual, Pahn´s nasalización, Ejercicios masticatorios de Froeschl)

7. Psicosomáticos

La discusión de los factores de la anamnesis promueve a los pacientes la oportunidad de hacer preguntas de su estado de salud general o síntomas específicos. Mientras la situación de grupo puede hacer esto desalentador para algunos, hay pacientes que solo van a explorar áreas de preocupación ya que otros tienen el coraje de hacerlo. Muchos pacientes reportan que se sienten menos solos con sus problemas vocales después de hablar con otro miembro del grupo. Los pacientes también reportan sentimientos menos inhibitorios sobre tratar los ejercicios vocales al unísono con los demás.

Donde el terapeuta del habla y lenguaje al funcionamiento del grupo ha sido entrenado en el asesoramiento, o donde ha entrenado psicoterapia o psicólogos pueden ser incluidos, es muy valioso discutir la manera en el cual los problemas emocionales pueden desarrollarse con el desarrollo de los problemas vocales. A pesar de que los tópicos psicosomáticos y emocionales deben ser manejados cuidadosamente, los pacientes por lo general reportan que el trabajo en estas aéreas es fascinante, gratificante y útil (ver capítulo 9)

Usualmente todo el grupo de trabajo trabaja hacia una técnica en particular de terapia. Sin embargo, hay ocasiones en que algunos miembros deberían ser beneficiados más en otra técnica. Dentro de los límites, el grupo va a tolerar y estar interesado en la selección de técnicas que le convienen a los individuos del grupo. Es prudente, sin embargo, sugerir que todo el grupo lo intente, ya que frecuentemente se encuentra en más amplio valor que el terapeuta ha realizado.

La introducción de diferentes técnicas también ha promovido además oportunidades de extender el trabajo de retroalimentación a través de todo el grupo.

Aunque el terapeuta y los miembros del grupo empiezan la sección con miedo y temor, es increíble cuán rápido la ansiedad desaparece y se vuelve positiva, tranquiliza las relaciones que son estabilizadas. Incluso la dificultad de los pacientes puede ser beneficiario para el grupo, ya que otros miembros del grupo proporcionan apoyo y una retroalimentación constructiva, además de que ya lo promueve el terapeuta.

Selección y planificación de un grupo

Es importante seleccionar los pacientes muy cuidadosamente de un grupo para asegurar que tienen la mejor opción de recibir la terapia apropiada sin un stress indebido o vergüenza. También es importante para el terapeuta ya que puede manejar al grupo efectivamente y entregar cuidado al nivel correcto. Lo siguiente son principios útiles a tener en cuenta, pero cada terapeuta debe ser libre de hacer su propio criterio basado en la experiencia.

1. Es sugerido que el numero debe ser limitado a 4 o 6 si solo uno de los terapeutas lleva al grupo, o si el ayudante está es totalmente inexperto, por ejemplo, un estudiante nuevo. También es prudente en el caso de elegir un grupo homogéneo de pacientes, tal como aquellos con paresias de cuerdas vocales o disfonías espasmódicas.

2. Donde dos terapeutas experimentados pueden trabajar juntos, el grupo va a incluir entre ocho y diez pacientes sufriendo categorías más amplias de disfonía, tal como nódulos vocales, edema de Reinke o disfonía hiperkinética.

3. La sesión de grupo a veces tarda aproximadamente dos a tres horas, y las sesiones se extienden sobre 6-8 semanas, dependiendo de la si la evaluación se incluirá y si la cantidad de trabajo es cubierto. Una pausa para refrescarse es importante tanto como para el descanso como para la socialización.

4. Se debe tener mucho cuidado si los pacientes con diferentes grados de disfonía son incluidos en el mismo grupo. A pesar de que es mejor incluir pacientes que suenan ásperamente similar, los pacientes disfónicos más severos pueden ser mezclados con un grupo menos grave, siempre hay varios de ellos. Un paciente gravemente ronco en un leve a moderadamente ronco puede sentirse marginalizado.

5. Es esencial conocer y evaluar cada paciente antes de comenzar el grupo para asegurar que ningún paciente que distorsiona gravemente o disruptivamente es incluido que podría destruir la cohesión del grupo y crear ansiedad por los terapeutas.

6. Siempre que sea posible, es útil evaluar a los pacientes antes que al grupo, como, una vez que la sesión de grupo comenzó, la evaluación consume mucho tiempo y es disruptivo para la terapia. Sin embargo, las limitaciones de tiempo a veces hacen a veces grupos de evaluación pre práctico. Cuando sea el caso, la evaluación es mejor llevada a cabo también en la segunda sesión, o en la siguiente parte de la primera sesión, para permitir al paciente el tiempo para que se relaje en el grupo. La evaluación debe ser en las bases individuales,

con un terapeuta tomando paciente de un grupo mientras otro continúa trabajando con el resto del grupo.

7. Es muy importante que los pacientes comprendan que debe tomar responsabilidad de su tratamiento atendiendo regularmente y practicando el trabajo dado. Necesita hacerse claro el trabajo del terapeuta ya que debe promover información, educación, apoyo y ejercicios de la voz para ayudar a los pacientes a cambiar la producción de su voz. No es posible realizar curas milagrosas. Un esquema claro de trabajo que debe ser cubierto en el curso puede ser dado a los pacientes antes de empezar la fecha o durante la primera sesión. Es importante promover hojas de trabajo o lo mejor de todo, una cinta de la práctica en la casa en cada sesión.

8. Al final del curso, se les puede dar a los pacientes para que reciban un grupo de consulta de seguimiento. El seguimiento a veces toma lugar un tiempo después, después de un periodo de revisión de práctica y consolidación. El periodo de revisión es flexible, y puede ser dondequiera entre seis semanas y tres meses, aunque la experiencia sugiere seis a ocho semanas es más efectivo. Por tres meses, la práctica es probable que sea dejada y la vida del paciente ha pasado. Como resultado a menudo no acuden a las citas, por que olvidan o tal vez porque se han mejorado y sienten que las citas ya no son necesarias. Si aun tienen problemas, ya las deficiencias pueden reducir la motivación, dejando a los pacientes sintiéndose depresivos sobre la efectividad de la terapia y menos inclinado a tratar un acercamiento diferente.

Es importante darle al paciente una idea clara de qué puede lograr por las reuniones en las sesiones y tranquilizarlos de que las decisiones además de su manejo, evaluación e intervención van a realizarse a tiempo. También es prudente asegurar que el seguimiento de la voz clínica por el equipo ENT se organiza al final del curso o después del seguimiento de la sesión.

Ventajas del trabajo en grupo

1. Los pacientes aprenden del otro y promueven a los otros un apoyo continuo. Este último es especialmente valorable para aquellos que se sienten aislados y solos.

2. La presión grupal persuade a los pacientes a practicar mucho más que lo que hacen usualmente en la terapia individual.

3. Los pacientes a menudo escuchan su cambio vocal mejor uno o en el otro de lo que pueden en sí mismos. Estos actos como una excelente aumento de la motivación.

4. Los pacientes que normalmente culpan su falla al progreso en la técnica, el terapeuta encuentra que es más difícil de hacer cuando otros alrededor de él están respondiendo bien.

5. Los grupos pueden ser enormemente divertidos y mantener a los pacientes motivados y atendiendo regularmente.

6. A los pacientes a veces les puede resultar muy difícil, por ejemplo, aquellos que constantemente le preguntan al terapeuta, aquellos que tienen dificultades de aferrarse al

trabajo, o quienes generalmente buscan atención. Siempre que el terapeuta maneja la situación cuidadosamente, los pacientes pueden ser más beneficiados en un grupo que en una terapia individual ya que la situación de grupo promueve una estructura y un sistema de retroalimentación que puede promover una mayor tranquilidad y seguridad.

7. Los pacientes que no asisten a terapia no hacen perder el tiempo del terapeuta.

Desventajas del trabajo en grupo

Las desventajas más importantes del trabajo en grupo son:

1. Los pacientes que requieren atención individual o en técnicas de aprendizaje, o porque problemas emocionales emergen durante la sesión o en la vida diaria. Puede ser apropiado mover a estos pacientes a una terapia individual, o hacer algún tiempo antes o después de la sesión de grupo para manejar los problemas

2. La técnica usada puede ser difícil de captar para algunos pacientes. A veces hay espacio para explorar otras técnicas en el tiempo de grupo; en otro tiempo, los pacientes necesitan ayuda individual dentro de la sesión. Esto puede ser posible cuando dos terapeutas llevan el grupo; por otra parte los consejos de cuidado y estructuración de la practica en la casa puede ser dada y revisar el progreso la próxima semana. Si todo lo demás falla, el paciente puede ser transferido a una terapia individual

3. Los pacientes encuentran la situación de grupo difícil de llevar por una razón emocional, o porque sienten que necesitan un manejo distinto. A veces estos pacientes dejan el grupo dentro de las dos primeras semanas y bien también puede haber fallado la terapia individual. Es importante ponerse en contacto con personas que no sean asistentes para ofrecer alternativas del manejo y asegurarse de que son seguidos en la voz clínica. (o ENT clínica)

Objetivo de la terapia de la voz

Antes de considerar la técnica vocal es importante asegurarse de los objetivos del trabajo vocal. Vamos a volver brevemente a los conceptos de calidad vocal, comodidad, aguante, tono y volumen, como alguno o todos de estos son características vocales que la terapia tendrá como objetivo afectar. Durante el proceso de evaluación el terapeuta va a decidir qué aspectos de la voz del paciente necesita atender y como el trabajo debería ser estructurado. Por ejemplo el objetivo de la terapia. Estos pueden ser tanto a corto plazo y a largo plazo dependiendo del tiempo disponible para llevar a cabo el tratamiento. También debe tener en cuenta los objetivos del paciente en la próxima terapia de la voz. Por ejemplo, el principal objetivo del terapeuta puede hacer remisión a psicoterapia, mientras que el principal objetivo del paciente sea hablar sin dolor. Aquí, un plan de manejo flexible se va a necesitar que tenga en cuenta las necesidades practicas del paciente, mientras al mismo tiempo retener los objetivos a largo plazo es más probable

garantizar el éxito de la terapia. Para retomar el ejemplo anterior, el terapeuta puede graduar sus objetivos en la siguiente manera:

1. Explicar la naturaleza del dolor vocal y su relación con el esfuerzo muscular excesivo 2. Identificar los grupos musculares responsables del malestar.

3. Promover ejercicios que ayuden a reducir el exceso de esfuerzo muscular y dolor durante el habla.

4. Discutir/ aconsejar la ayuda al paciente para lograr la visión de sus síntomas y facilitar la aceptación de la ayuda psicológica.

Los objetivos de corto plazo del terapeuta a veces se relata que altera muy significativamente los aspectos de la producción vocal y a veces corresponden a los objetivos del paciente, ej. Donde el objetivo del paciente es ser capaz de hablar contra el ruido sin el deterioro de la voz, el objetivo del terapeuta puede leer:

1. Reducir la constricción laríngea 2. Incrementar el flujo aéreo.

3. Sintonizar el resonador del tracto vocal para producir una resonancia brillante (aproximadamente 2.5 kHz) usando la calidad de un sonido nasal para incrementar la intensidad. La nasalización del programa de Pahn también designa alcanzar esto.

Medidas de Resultado

Cada vez es más importante para los terapeutas evaluar la efectividad de su trabajo. También es necesario decidir en el número de sesiones pos paciente que debería ofrecer antes de investigar a aquellos que no mejoran. El tiempo límite de mejora puede solo ser decidido por un terapeuta individual basado en su conocimiento del caso de cada paciente. Sin embargo, la mayoría está de acuerdo de que si el paciente falla a la respuesta después de dos (o tres) sesiones, el terapeuta debería tratar otra técnica de alternativa o rechequear el caso.

Es importante elegir las medidas que no solo calificaran el resultado de la terapia pero también adaptaran las necesidades individuales del paciente. El mejor curso parece ser una combinación de las medidas perceptuales e instrumentales tomados antes y después del tratamiento.

Las medidas de instrumentación seleccionadas dependen en gran parte en que está disponible para el clínico en términos de equipos. (Ej.: una grabación de un video de una exanimación laríngea, EGG, análisis espectrografica, medidas del flujo de aire, etc.) y la cantidad de tiempo disponible para la evaluación. El análisis perceptual (ej.: análisis del perfil vocal de Laver) es más fácil de llevar a cabo hoy en día ya que casi todos los clínicos tienen acceso a una grabadora. Los pacientes pueden tablear sus diferentes síntomas en una escala simple. Con sus puntajes pre y post terapia para ser comparados mostrando sus impresiones subjetivas en el resultado de la terapia.

Medidas instrumentales deben incluir:

1. Cambios observables físicos o mecánicos a través de la laringoscopia.

2. Cambios en medidas acústicas de la voz del paciente (análisis acústico, espectrografía, etc.)

3. Cambios en el contacto cordal medidos a través de un electroencefalograma ( para detalles del punto 2 y 3, ver capítulo 13)

4. Medidas derivadas del flujo del aire Medidas perceptuales deben incluir:

1. Percepción del paciente de varios aspectos del cambio vocal

2. Análisis perceptivo (psicoacústico) de las grabaciones de la voz, por ejemplo el Análisis del Perfil Vocal (Laver,1980)

Debe ser recordado, sin embargo, que todas las medidas son subjetivas hasta cierto nivel e inexactitud. La voz fluctúa en calidad por muchas razones sobre un espacio corto de tiempo, opacando el panorama de lo que ha logrado o no durante la terapia. La calidad vocal puede ser afectada por cambios hormonales, cambios físicos (tales como reflujo nocturno), respuestas emocionales o combinaciones de algunos o todos mencionados antes. Las medidas de la frecuencia fundamental y aperiocidad son un tema que varía dependiendo en el algoritmo particular usado en el análisis. La evaluación subjetiva del paciente de los cambios puede afectar o ya que tienen bajo o sobre estimadas sus respuestas a la terapia, y/o ya que están ansiosos por satisfacer al terapeuta.

A la larga es importante mantener en mente los objetivos de la terapia vocal para cada paciente y evaluar si fue o no logrado. Ellos están mayormente interesados con restaurar la salud vocal, al evaluar la examinación laríngea, y la percepción de cada paciente de si los síntomas presentados fueron resueltos.

Desafortunadamente, algunos pacientes no mejoran con la terapia vocal. Las razones del fracaso pueden ser porque:

1. El diagnostico fue inapropiado

2. Fueron usadas técnicas de terapia inapropiadas

3. Hay factores médicos fundamentales que no han sido dirigidas.

4. Factores emocionales que no han sido revelados están afectando la terapia

5. El paciente no ha comprendido el trabajo que se le ha entregado o esta desmotivado en practicarlo.

En estos casos es vital replantear los objetivos llevados a cabo en la eficacia de la terapia vocal, puede ser encontrado en el Enderby and Emerson, 1995.

Clasificación de la disfonía

Es costumbre categorizar la disfonia de acuerdo a la etiología presumida, por ejemplo, abuso o mal uso, hiperfuncional, hipofuncional o psicógena. Sin embargo, otro enfoque igualmente válido es de clasificar la disfonía mucho más específicamente dentro de patrones inapropiados de actividad dentro de los diferentes grupos de músculos laríngeos. Cuando se mira de esta manera, las condiciones consideradas previamente para ser resultado de una hipofunción puede mejorar, de hecho, llegan a ser “estados finales” de los diferentes tipos de hiperfunción. La terapia es más efectiva cuando es dirigida precisamente al grupo disfuncional de los músculos laríngeos. Justo en que es más efectivo de liberar la contractura de los músculos con manipulación que pedirle al paciente que se relaje, por lo que es más eficiente usar técnicas dirigidas a un mal uso de un musculo que más bien seguir un régimen general de ejercicios.

Recordar que la posición de las cuerdas vocales depende de la función isométrica del grupo muscular unido a los aritenoides, que es un conjunto balanceado de la musculatura del tipo de la cuerda. La posición de los aritenoides cambia para cada fonación, endureciendo algunos tipos de cuerdas y permitiendo a los músculos antagonistas que se aflojen. También hay que recordar que la suma de todos los tira en todas direcciones (vectores) y va a ser cero cuando el movimiento es completo, con independencia de la longitud final del musculo o la posición del aritenoides.

La musculatura intrínseca solo comienza a fallar cuando una tensión constante extensa es aplicada al sistema por músculos que no están unidos a los aritenoides, por ejemplo la tensión del mecanismo cricotiroídeo. El estiramiento inapropiado y persistente de las cuerdas vocales y sus accesorios pueden reducir o remover trabajando para liberar el mecanismo cricotiroídeo. Una vez que esto ha sido realizado, la posición inapropiada de las cuerdas vocales puede ser tratada con mayor eficacia. Por ejemplo, supongamos que el musculo cricoaritenoideo posterior (CAP) está fallando al oponerse suficientemente a la tensión de la cuerda vocal. Los ejercicios de terapia pueden ser el objetivo ya sea el fortalecimiento de el CAP o reducir el estrechamiento de la cuerda vocal, abriendo la víscera del cricotiroídeo (CT). Si la tensión es removida desde la cuerda vocal, el CAP puede recuperar y balancear la relación vocal y del ligamento vocal, restaurando la fonación eficiente.

Los principios de la producción eficiente de la voz son potencialmente los mismos para todos los pacientes. Es verdad que algunos de los pacientes tienen restricciones específicas de sus habilidades de usar el mecanismo vocal, particularmente donde hay un daño permanente a la laringe y/o parálisis. Aun cuando no hay un daño aparente, al parecer ciertos pacientes están vocalmente limitados o ya que sus tejidos parecen ser menos robustos que lo normal. Aunque estos pacientes pueden requerir ayuda para aprender como compensar efectivamente la discapacidad, el principal objetivo del terapeuta es aun restablecer la mayor eficiencia laríngea fonatoria posible para cualquier paciente.

Antes de pasar a discutir el tratamiento de la disfonía con mayor detalle, dos grupos de pacientes disfónicos cuyos problemas no van a ser discutidos con detalle deberían ser mencionados: niños con disfonía y las disfonías disartricas.

Niños con Disfonías

El tema de los desordenes vocales en niños es en general y, aparte de algunos comentarios dados antes, esta mas allá del alcance de este capítulo. Información más detallada se puede encontrar en la sección de referencia (Boone,1980; Wilson, 1987; Hodkinson, 1990; Andrews, 1991)

Los problemas de la voz en niño en gran medida caen en la categoría de mal uso y abuso vocal. Sin embargo, el diagnostico cuidadoso es esencial para excluir el papiloma, WEBS congénitas, hemangioma, estrechamiento, quiste de cuerda vocal, surcos y, aunque es muy raro en niños, cáncer. Muchos niños pueden tolerar la estroboscopía usando un laringoscopio rígido y donde las facilitaciones existen, un sistema telescópico rígido de 70° hace la exanimación más fácil para el niño. Sin embargo, inclusive hoy día, cuando todo lo demás ha fallado, aun hay situaciones raras cuando los niños requieren una exanimación bajo anestesia general para excluir una patología vocal.

Una vez que el diagnostico ha sido realizado y explicado a los padres (y al niño si es que tiene la edad suficiente), una hiperfunción vocal puede ser tratada. El acercamiento a la terapia se decide en base de que es más comúnmente apropiado para el niño y su familia. Puede implicar terapia individual, grupal o indirecta ayuda a través del consejo y apoyo de los padres. A veces una combinación de acercamientos es necesaria. La etiología de los desordenes de la voz necesita ser explorado cuidadosamente a través de la historia del caso, la observación del niño y la discusión con los padres. Los mismos factores médicos que fueron descritos por encima se aplica a los niños y necesitan ser identificados y tratados si el desorden vocal se resuelve con la terapia.

En la mayoría de los casos los factores emocionales juegan una parte importante en la etiología del desorden vocal del niño. Esto puede ser difícil de abordar como los padres prefieren enfocar su atención al problema vocal, en lugar de ver a su hijo que tiene una dificultad emocional. Elevando la posibilidad de que los problemas emocionales en el niño pueden despertar el sentimiento de culpa y una crítica implícita de sus padres. Es prudente incluir un psicólogo, terapeuta familiar o un terapeuta del habla y del lenguaje especializado en aconsejar a los padres de los factores psicológicos que son capaces de abordar.

Aunque la terapia vocal con niños necesita que sea abordado de una manera diferente que el trabajo con adultos, el objetivo principal permanece igual y la interpretación de la exanimación laríngea va a también ser similar. Las disfonías musculo tensional y los nódulos del tercio anterior abundan entre los niños con disfonía. El mismo objetivo de la terapia y técnicas es usado para los adultos con estas condiciones, incluso si son presentados muy diferentes. Es particularmente útil enseñar a los niños que están constantemente gritando a economizar sintonizando a los “formantes de los cantantes”. Allison Bagnall ha realizado un video de mucha ayuda llamado “grite bien”, que da sugerencias practicas de cómo se puede lograr. Ella ha hecho un trabajo valioso aplicando Figuras Obligatorias de Estill para el campo de la voz patológica.

La terapia del grupo vocal puede ser útil en niños que estén con sus padres. La mayoría del entrenamiento para el oído y kinestésico se presta para la mejoría del grupo y los niños van a

explorar fácilmente sus potenciales vocales en conjunto con juegos. Los padres también se observan en el grupo por eso el trabajo se lleva a cabo en el curso puede ser explicado y observado por sobre el comportamiento de los niños. Esta reunión de grupo frecuentemente promueve un mayor conocimiento de los niños, su situación de la casa, las opiniones, los temores de sus padres que por lo general se emergen durante la entrevista individual. El hecho mismo de que compartan sus experiencias como padres a veces es necesario para reducir la ansiedad permitiéndoles comenzar a explorar los sentimientos sobre sus hijos y cómo ellos se comunican. Se les puede dar consejos prácticos de cómo pueden ayudar a los niños en la casa y se pueden organizar reuniones seguidas si los padres lo desean, individualmente o de forma grupal.

Disfonías disártricas

Los problemas vocales a menudo ocurren en conjunto con la disartria, siguiente a un accidente cerebrovascular (ACV), cirugías de cabeza o como parte de un proceso degenerativo, tal como una enfermedad a la motoneurona o Parkinsonismo. El tratamiento de este problema está fuera del alcance en este capítulo ya que generalmente son parte de un panorama mucho más amplio de una perturbación del lenguaje y del habla y es raramente el foco principal de atención en la rehabilitación. Tratar con la disfonía disártrica requiere una experticia considerable en el trabajo con problemas vocales neurológicos y es probable tratar mejor con un terapeuta del lenguaje o del discurso especializado en el campo de los trastornos neurológicos. Se pueden encontrar excelentes capítulos de problemas vocales en todos los textos del libro.

La disfonía disártrica puede y debe, a pesar, ser evaluado en la voz clínica en orden para comprender la naturaleza y ampliar el problema. Idealmente, por supuesto, el trato del terapeuta debería asistir a la clínica y tomar parte del proceso de evaluación. Sin embargo, la vida es raramente ideal y cuando esto no sea posible, es esencial que el terapeuta tratante debe acceder exactamente a la información del diagnostico clínico vocal y coordinar, donde esto es apropiado.

El tratamiento de los trastornos de la voz.

Tópicos generales y ejercicios tradicionales

Postura y relajación

Tradicionalmente, la terapia vocal tiende y sigue patrones de técnicas de relajación y posturales, seguido por ejercicios de respiración, trabajo vocal y de resonancia, con un periodo final de consolidación y repaso. A medida que comenzamos a comprender la naturaleza de los patrones musculares que queremos alterar, por lo que nuestra técnica puede volverse más específica. Esto no es para decir que no hay lugar para seguir los patrones descritos ya que hay ciertos tiempos cuando es útil realizarlos. Es más, tal vez,

que los ejercicios que elegimos de nuestro repertorio sean mejor designados para hacer los cambios que queremos.

Inapropiadamente la tensión muscular es frecuentemente generada por una pobre postura. Nuestra estilo de vida sedentaria y nuestra dependencia las maquinas tal como a los autos y computadores ha aumentado nuestros cambios de mal uso de nuestros cuerpos y permitiendo una postura pobre a ser desarrollada (ver capítulo 6). Por lo tanto es especialmente importante que el terapeuta del lenguaje y de la voz siga ayudando al desarrollo del paciente y que concienticen de sus hábitos posturales y que les den una simple directriz para lograr y mantener la postura. Desafortunadamente, algunos pacientes pierden la flexibilidad del movimiento en la columna y son incapaces alterar su postura sin compensar en otra parte de su cuerpo, creando diferentes y a veces dificultades peores. Estos casos necesitan ser reconocidos y referidos por la evaluación de otros colegas, tal como osteópatas o fisioterapeutas, que son capaces de movilizar la columna y permiten cambios posturales. Un buen consejo y el monitoreo de pacientes después tiene un buen cambio del éxito, al igual que las técnicas mas especializadas, tal como las de Alexander, Feldenkrais o técnicas de Pilates. (La técnica de Pilates esta dirigido a la conciencia de los ejercicios del cuerpo, hacia grupos musculares específicos. Puede ser valioso al ayudar a los problemas de postural correcta del paciente sistemáticamente fortalecimiento los grupos musculares débiles mientras los grupos persistentemente los grupos hipertónicos son relajados y alargados. Los ejercicios se realizan principalmente después de estar acostado sobre pedestales diseñados especialmente. Hay muy poco en la literatura que relata esta técnica, pero más información de donde buscar ayuda puede ser encontrada en la sección de Direcciones Útiles al final de este capítulo.)

Una corta hoja de cálculo de ejercicios útiles puede ser dada a los pacientes para que trabajen es dada en el Apéndice 7.1.

Trabajando en ambos: postura y relajación, requiere que el paciente desarrolle sus habilidades propioceptivas permitiendo que afine las sensaciones físicas que pueden ser utilizadas después para desarrollar el sistema de monitoreo. La habilidad de auto monitoreo va a permitir una autocorrección necesaria para alterar la postura pobre y disminuir la tensión muscular. Algunas ideas prácticas para ayudar al paciente van a desarrollar las habilidades que aparecen en el Apéndice 7.1.

Relajación, Palpación y Manipulación

Los pacientes a menudo esfuerzan inapropiadamente y/o excesivamente la musculatura en el discurso convencional. Esto se puede fácilmente observar mirando la actividad de su cara o cuellos junto con los movimientos generales de cuerpo y cuello. Sin tocar al paciente, de todos modos, es menos fácil distinguir entre una conversación de estilo enérgicamente y excesiva tensión muscular. Hasta los terapeutas relativamente recientes del discurso han tendido a ser reticente sobre tocar al paciente. Esto es en gran parte porque su entrenamiento no incluye una guía de qué palpar, cómo debe ser hecho o qué hacer con los dedos. Además de los factores de la relación natural entre el terapeuta y el paciente. El asesoramiento puede a menudo convertirse en parte del trabajo del terapeuta. Cuando lo hace, la manera en la cual el tacto es interpretado puede ser alterado, dejando al paciente y al terapeuta vulnerable. En el pasado, por eso la evaluación de la tensión tendía a ser descrito solo de la observación gruesa. Similarmente, el trabajo de la relajación más concentrada en movimientos de cabeza y cuello, apretando y liberando diferentes grupos musculares y técnicas de imágenes y biofeedback que inducen relajación física global y mental. Aunque estos ejercicios son aun útiles, la palpación y manipulación promueve una manera más directa y efectiva de evaluar y liberar los músculos tensos.

Sorprendentemente poca investigación parece ser llevada a cabo en los efectos de la palpación y manipulación laríngea, a pesar de las buenas evidencias clínicas de su valor. Con guía y práctica no es difícil para los terapeutas del lenguaje y del discurso aprender a identificar las diferencias de los tonos musculares y localizar las aéreas de habitual hiperfunción. Aprender habilidades palpatorias de la experiencia de osteópatas o fisioterapeutas es invaluable y permite a los terapeutas una comprensión más clara de los límites profesionales. Aunque es apropiado que la palpación se convierte en una parte de la evaluación y tratamiento, es esencial que el terapeuta del lenguaje y discurso identifiquen sus limitaciones y cuándo buscar ayuda a expertos de colegas capacitados. Por ejemplo, hay grandes diferencias entre reducir la correa de tensión muscular por un suave masaje y manipulación del cricoaritenoídeo posterior debajo de la laringe. Este último no se debería intentar sin entrenamiento cuidadoso y supervisión de un experto. En la actualidad hay relativamente pocos osteópatas o fisioterapeutas que han explicado las habilidades de la manipulación de la laringe, y esto hace además un entrenamiento y repasa la dificultad de adquirir. Sin embargo, se puede ganar buena experiencia haciendo la palpación una parte regular del procedimiento de la evaluación, solo con un estudio cuidadoso de la anatomía y fisiología relevante.

Un protocolo de evaluación palpatoria fue designada para los terapeutas del lenguaje y del discurso, es promovido en el Apéndice 7.2 de este capítulo, y algunas sugerencias de tratamiento son discutidas mas tarde en este capítulo. Se cubre todo el capítulo con mayor detalle en el capítulo 6.

Respiración

Respirar o no respirar? Tradicionalmente la terapia vocal ha sido basada en la premisa de que los trastornos vocales resultan en gran medida como un defecto en los patrones de la respiración. La terapia vocal, por lo tanto, ha tendido a focalizarse en los ejercicios de la respiración destinadas a mejorar estos patrones defectuosos. Existe mucha controversia hoy en dia sobre el rol de la respiración en la terapia vocal. Algunas autoridades sientes que es innecesario el trabajo de la respiración sobre todo. La verdad por lo general se encuentra en alguna parte entre los dos extremos, así ambos van a sentir “Si ajustas las cuerdas vocales correctamente la respiración va a cuidar de sí misma” va a ser no más ni menos correcto que aquellos que dicen “Si ajustas bien la respiración la voz va a cuidar de sí misma”. Parece razonable entonces:

1. Examinar toda la respiración en la producción de la voz desde los primeros principios y decidir si es un trabajo en la respiración, mejorar la producción de la voz (ver capitulo 4)

2. Si la decisión “si”, cual ejercicios es probable que sea el más efectivo? (si es “no” se necesita solo un pequeño párrafo)

Nadie puede negar que la respiración es importante en la producción vocal, ya que es generalmente reconocido como el iniciador de la vibración cordal. Si la laringe es removida de una persona recién fallecida y se inyecta aire cálido y húmedo a través de la glotis en un tipo adecuado, la vibración cordal se inicia. Esta vibración va a ser sostenida por la duración del flujo de aire. Es verdad que solo una base “falsa” es posible sin el control de la corriente de aire normal promovida por los ajustes de la cuerda vocal y la presencia de los resonadores supragloticos. Sin embargo, aunque la laringe recién removida puede ser manipulada de todas las formas posibles, sin flujo de aire nunca va a lograr sonido, primitivo o de otra manera.

Parecería entonces, que la fonación y el flujo de aire permanecen inextricablemente vinculados entre sí. Por lo tanto es lógico suponer que si alteramos uno, el otro también se va a ver alterado, así como la relación entre ellos ha cambiado. La relación inversa entre la velocidad del flujo del aire y la resistencia creada por las cuerdas vocales es mejor comprendida. Además como Titze (1994) nota: “variando la continuidad de la glotis (mayor cercanía para presiones altas y menor cierre para presiones menores) el sistema pulmonar puede regular el flujo de aire para ser más constante. Esta regulación, que es realizado automáticamente por el sistema nervioso, se

aplica tanto a la inspiración y espiración. El mensaje importante es que la acción laríngea y torácica

no es independiente. Hay reflejos que los vinculan como una unidad funcional.

Durante el resto de la respiración, la inspiración y espiración son usualmente percibidas siendo aproximadamente igual en duración, aunque las evidencias recientes sugieren que la espiración dura un poco más. Si hay poca necesidad de intercambio de dióxido de carbono a oxigeno, esto es seguido por lo que se percibe una corta pausa antes de que el ciclo comience de nuevo. Sin embargo, tan pronto como el mecanismo es usado para el lenguaje o el canto, la relación entre la inspiración y la expiración cambia dramáticamente a aproximadamente 1:8 en el habla con, con la espiración controlada para tardar aproximadamente ocho tiempos más que la inspiración. Este cambio crea un problema para el sistema respiratorio como el volumen corriente ya no se movía dentro y fuera al mismo ritmo. El ritmo del flujo inspiratorio no es mucho mayor que el flujo espiratorio y como resultado el sistema motor que regulan la respiración tiene que ser reorganizada a fin de mantener el intercambio gaseoso eficiente. El aumento de la tasa de inspiración significa que es esencial para mantener las vías respiratorias libres de cualquier constricción, por lo que las cuerdas vocales se abren (abducen) extensamente, aunque, aun así, es aun común escuchar turbulencias en la inspiración rápida.

Una descripción de la respiración y como toma lugar puede ser encontrado en el capítulo 4 y también en Proctor(1980) y, más reciente, Hixon (Hoit y Hixon,1991). Es más importante desde el punto de vista del manejo clínico hacer la pregunta: “es esa la manera correcta de respirar?” y si así es, cual es? “Los estudios de Hixon parecen mostrar que la gente usa un número habitual de patrones respiratorios diferentes y ya que no caen muertos al instante, cada uno tiene éxito en el logro de el principal objetivo de mantener un buen intercambio gaseoso. Sin embargo, la observación de bebes pequeños sugiere que, inicialmente al menos, los movimientos diafragmáticos forman el mayor componente de la inspiración. La mayoría de las autoridades continúan viendo al diafragma como mayor musculo de la inspiración en adultos.

Mientras esto no quiere decir que la respiración diafragmática puede ser considerada como la manera correcta de respirar, puede ser posiblemente considerada de ser una manera económica de respirar, por ejemplo, economizar el esfuerzo muscular. La respiración abdominal requiere desplazamiento de tejidos blandos, mientras la respiración de pecho alto o clavicular se consigue mediante la alteración de la forma de una caja o sea semi rígida. El primero también produce un mayor cambio en el volumen pulmonar que el segundo. (Ver capítulo 4)

Claramente, siempre que los patrones de la respiración usados sean igual a los demandados sobre ella, probablemente no importará qué tipo sea usado. Si, sin embargo, no hay pruebas de que el individuo no esta cumpliendo los requerimientos, es importante considerar si alternar el patrón podría mejorar la efectividad.