Reanimación cardiopulmonar. Más allá de la técnica

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reflexión

Reanimación

cardiopulmonar.

Más

allá

de

la

técnica

Fritz

E.

Gempeler

R.

MédicoAnestesiólogo,MagisterenBioética,ProfesorAsociadodelDepartamentodeAnestesiología,PontificiaUniversidadJaveriana, Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Recibidoel30dejuliode2014 Aceptadoel20deoctubrede2014 On-lineel26defebrerode2015 Palabrasclave: ResucitaciónCardiopulmonar Bioética ParoCardíaco Anestesiología Ética

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EnesteartículodereflexiónsepresentaelestadoactualdelaReanimaciónCardiopulmonar (RCP)ysurevisiónbioética.SepartedelapocaefectividaddeRCPylasrazonesporlas cualeshoyendíaesunprocedimientodeaplicaciónuniversal,enocasionessinteneren cuentaelestadoolosdeseosdelpaciente.Sepresentanposiblescaminosdeacciónparael mejoramientocontinuodelareanimacióncardiopulmonar,especialmentedesdeelpunto devistahumanístico.Seincitaaunamayorparticipacióndelospacientesysusfamiliares enlasdecisionesmédicas,especialmenteenlaplaneacióndelmanejomédicomásqueen elmomentoagudodelaenfermedad,comoeselcasodelaRCP.

©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Cardiopulmonary

resuscitation.

Beyond

the

technique

Keywords: CardiopulmonaryResuscitation Bioethics HeartArrest Anesthesiology Ethics

a

b

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t

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t

Thisreflectivearticlepresentsthecurrentstateofcardiopulmonaryresuscitation(CPR)and reviewsitfromabioethicalstandpoint.ItstartswiththeineffectivenessofCPRandthe reasonswhytodayitisauniversallyappliedprocedure,sometimeswithouttakinginto considerationthewishesorconditionofthepatient.Possiblecoursesofactionforthe con-tinuousimprovementofcardiopulmonaryresuscitationareproposed,especiallyfromthe humanisticpointofview.Greaterinvolvementofpatientsandtheirfamiliesinmedical deci-sions,particularlyintheplanningofmedicalmanagementratherthanintheacutephase ofthedisease—asisthecaseforCPR—isencouraged.

©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _Carrera7N.◦_{40-624,HospitalUniversitariodeSanIgnacio,Bogotá,Colombia.} Correoselectrónicos:[email protected],[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.10.010

0120-3347/©2014SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen

Introducción

Laanestesiologíaesconsideradaunaespecialidadlíderenla ReanimaciónCardiopulmonar(RCP),gestoradeguíasde prác-tica clínicaycursos especializadosendicho campo.Por lo tanto,aniveldelassociedadescientíficassedeberíainiciar unanálisis racional de la indicación de laRCP, pues aun-queestasea aplicada conbuena intención, laRCPtienela capacidaddeserunaintervención médicaextraordinariaal prevenirlamuerteprematura,obiendesastrosaalprolongar elprocesodemuerteaumentandoelsufrimientodelpaciente, acrecentandolaangustiadelafamiliaygastandoenforma fútilrecursoseconómicosimportantesparalasociedad1,2_.

Apesardelosavancesenlatécnicaylosnuevos

medica-mentos,laefectividaddelaRCPcontinúasiendomuybaja,y

solounpeque ˜noporcentajedelaspersonasquepresentan

unparo cardíaco(PC)logran sobreviviryserdados dealta

delhospital. Paradójicamente,para el públicoengeneral y

paralamayoríadelosmédicos,sinohayunaordendeno

reanimación(ONR)noexisteunarazónparanorealizarlas

compresionestorácicas,aplicardescargaseléctricase

intu-baratodoslosquepresentanunPC3_{.Podemosestarseguros}

dequelaRCPeshoyendíaunadelaspocasintervenciones

médicasquetodoelmundoesperaqueserealice.

Preguntarsecuándonorealizarlagenerainquietudy

con-troversia,puesesuntemapocotratado.Estoocurre,puesto

quelamayoríadelaliteraturasecentramásenlatécnicaque

enquiénseestáreanimando,comoloafirmanBrindleyyBeed

enuneditorialdelBritishJournalofAnaesthesia2_.

Evolución

histórica

de

la

Reanimación

Cardiopulmonar

LaRCPmodernafuedescrita,entreotros,porelanestesiólogo PeterSaffarysuscolaboradoresenladécadade1960conel objetivodetratarlosPCpresenciadosenlassalasdecirugía. Aunqueningunodelospionerosdeestatécnicapropusoque fueraunaprácticadeaplicaciónuniversal2_{,pocoapocosefue}

difundiendo,hastacaerenelerrordeasumirquecualquier

persona,sinimportarellugarnielpaciente,podíainiciaruna

RCP.ElusodelatécnicadeRCPseexpandiórápidamenteno

soloentrelosmédicossinotambiénentrelapoblacióngeneral;

lapopularidaddedichoprocedimientocrecióysefortaleció,

tantoquehoyendíasepercibecomo«obligatorio»realizar

maniobrasdeRCPatodoslospacientesquepresentenparo

cardiopulmonar.Estoocurrehastatalpuntoque,enlamayoría

deloscasos,morirseenunhospitalsignificasometerseaRCP4_.

Éxito

de

la

reanimación

cardiopulmonar

Aunqueelporcentajedeéxitoparalarestauracióninmediata delacirculaciónluegodePCintrahospitalarioescercanaal 60%,únicamente entreel 6,5yel24%de lospacientesque presentanPC enel hospitalsalenvivos de este5_{, sintener}

encuentaelestadoneurológiconilacalidaddevida.Parael

restodelospacientes,esdecir,entreel76yel93,5%encuyo

casolaRCPnofueexitosa,podemosconsiderarestamaniobra

comounaextensióndelprocesodemuertedelpaciente.Esta

prolongacióndelamuerteposiblementesealargóporhoras

odíasenunaunidaddecuidadosintensivos(UCI).Elamplio

rangodeéxito(entreel6,5yel24%)depende,entremuchos

factores,desielPCesonopresenciado.Enlosservicios

gene-raleslatasadeéxitoesmuchomenorqueensalasdecirugía

oenlasUCI,dondelamayoríadelosPCsonpresenciadosy

seinicianrápidamentelasmaniobrasdereanimación.Existen

otrosfactoresqueseconsideranpredictoresindependientes

demuerteenlasprimeras24hdespuésdelPC,comoloson

elsexomasculinoylosritmosdePCnodesfibrilables,como

actividadeléctricasinpulsoyasistolia6_.

¿Por

qué

se

ha

generalizado

la

reanimación

cardiopulmonar?

Basándoseenelargumentodecaráctermoralquediceque elpacientetieneelderechoatenerlaoportunidadde sobre-vivir,sehanjustificadodurantea ˜noslosprocedimientosque serealizandurantelaRCP,queincluyencompresiones toráci-casexternas,intubacióntraqueal,cateterizacionesvenosas, descargas eléctricasyla administración demedicamentos, generalmente sinel consentimiento delpaciente nidesus familiares7_.

Pocoapoco,debidoamúltiplesfactores,laRCPpasódeser

unaintervencióndirigidaapacientesconcausasreversibles

de PCaserunaintervención deaplicación indiscriminada,

convirtiéndosecasiporcompletoenunderechosocialen

oca-sionesexigidoporpacientesyfamiliares2_.

Lasrazonesparaquelosmédicosrealicenmaniobrasde

RCPatodos lospacientesquepresentanPC,aligualqueel

hechodequelapoblacióngenerallaexija,sonprobablemente

unamezcladefactoresquepaulatinamentesefueron

arrai-gandoenlaprácticaclínicayenlasociedad,entreloscuales

sepuedenencontrarfactoresdependientesdirectamentedel

médico, de los pacientes,y lainfluencia delos medios de

comunicaciónylatelevisión,entreotros.

Factores

dependientes

del

médico

Entrelosfactoresdependientesdelosmédicossepodría nom-brareltemoraunademanda,oaproblemasmédico-legales; eltemoralfracasoterapéutico,eldifícildiscernimientoentre loslímitesderendirseocontinuar.TalvezunaONRtodavíaes malinterpretadaypuedeserentendidacomo«abandonodel paciente».Podemossuponer,deigualmanera,queencasos como este el progreso suele serinterpretado como «hacer más»ynuncacomo«menos».

Laense ˜nanza de lamedicinasebasaen «hacer»: hacer intervenciones, hacer procedimientos. Muypocas veces se ense ˜naa«nohacer»yahablarconelpaciente.Lapreferencia porel«hacer»antesqueel«nohacer»puedesesgaralmédico desde suentrenamientohacia estrategiasagresivas de tra-tamiento(estrategiasde«hacer»).Aunqueeficaz,elenfoque tradicionaldelaense ˜nanzadelamedicinasecentramásen elquehacerdelmédicoqueenelpaciente,ypuedenosiempre serrespetuosodelosdeseosyobjetivosdeesteúltimo.

Otrofactordependientedelmédico,muypocasveces explí-cito, es el hecho de evitarconversaciones difíciles con los

pacientesyfamiliares,pueselsostenerunaconversacióncon

ellosrespectoalamuerteolaposibilidaddeunaONRpuede

sermuycostosodesdeelpuntodevistamoral.Varios

médi-cos adoptanunaposturaquepuede serconsiderada como

másfácilymenoscomprometedormoralmente:nohablar,no

comentarydejarque,sisucedeelPC,serealicenlas

manio-brasdeRCP;sepracticanlosconocimientosy,sirecuperael

ritmocardiacoespontáneo,sellevaalaUCIsindesgastarseni

pensarenlacalidaddevidaoencharlasconlafamilia.Como

lomencionalaNationalConfidentialEnquiryintoPatientOutcome

andDeath(NCEPOD)enelReinoUnido,ladiscusiónconla

fami-liarespectoaunaONRoalalimitacióndeesfuerzoterapéutico

«puedeserelprocedimientomásdifícilqueserealizaenel

hospitalmoderno»8.

Factores

de

los

pacientes

Dentrodelosfactoresqueinfluyenenelpaciente,adicional alos factoresculturales,religiososy étnicos,posiblemente podemosencontrareldesconocimientodeléxitodelaRCPy susriesgos.Murphyetal.9_{realizaronen1994unestudiocon}

287pacientesmayoresde60a ˜nos,preguntándolessudeseo

derecibirRCPsipresentabanunPC.Antesdeconocerla

pro-babilidaddesupervivencialuegodeunaRCP,el41%deseaban

queselarealizaran.Luegodeconocerdichaprobabilidad(se

lesinformóqueeradealrededordel10al17%),únicamente

el5%aceptaríanunaRCP.Loanteriornosllevaapensarque

muchosdelospacientesprobablementetomanlasdecisiones

desutratamiento,enestecasodelaRCP,sinsabercuálesel

posibleresultado,yposiblementesusjuiciossontomadoscon

basesficticias.

Influencia

de

los

medios

de

comunicación

Marcoetal.10 _{realizaronunestudiocon1831personaspara}

determinarelconocimientodelpúblicoengeneralcon

res-pectoalaefectividaddelaRCP,encontrandoquelapercepción

delasupervivencialuegodeunaRCPoscilaentreel50yel60%,

similaraloexpuestoenlasdiferentesseriesdetelevisión(TV).

Enlaspelículas,losmédicosnosedetienenantenadapara

reanimaraunpacienteenPCy«salvarlavida»aunpaciente.

Losproductorescinematográficosydetelevisiónutilizan

fre-cuentementelaRCP,puesesatractivaparaelpúblico.Cuando

losmédicosenlaTVtomansuspalasydescarganunalto

vol-tajeeneltóraxdelpaciente,«salvan»unpromediodel55%de

suspacientes.Comopuedeverse,latasadeéxitodelaRCPen

laspelículasodramasdetelevisión,asícomolapercepción

delpúblicoengeneral,estátotalmentefueradesintoníacon

loquesucedeenelmundoreal.Lasobrevidaconunabuena

calidaddevidaenlaspelículasyseriesessimilaralaideaque

elpúblicoengeneralsueletener:ER68%,ChicagoHope64%,

Grey’sAnatomy46%,Causalty42%,ER,ChicagoHopey

Res-cue911,75%11_{.LatasadeéxitodelaRCPenpelículasyseries}

detelevisióntieneunefectoinconmensurableenpacientes,

familiaresyhastaenlosmédicos12_{.Esunretoparamuchos}

médicosdelavidarealpoderllevaralospacientesyhastaa

suscolegasaconsiderarunaONR,puesgeneralmentetienen

unacomprensiónnorealistadelaefectividaddelaRCPysus

complicaciones.

Estefenómenodelapercepciónerróneadelaefectividadde

laRCPnosoloocurreenlapoblacióngeneral;muchosmédicos

tampocotienenclarocuáleslatasadeéxitodeunaRCP.En

observacionespersonalesnocontroladas,losmédicosde

dife-rentesespecialidadescreenquelaefectividaddelaRCPpuede

llegaral50oal70%,similaralapercepcióndelapoblación

general.

Posiblementeconbaseenlosfactoresdescritos

anterior-mente y con objetivos económicos, algunas agrupaciones

nacionales e internacionales promocionan cursos de RCP

básicayavanzada,generalmenteconvigenciascortas,siendo

necesario accederaactualizacionesyanuevoscursospara

podercertificarse(requisitoindispensableenmuchos

hospi-taleseinstituciones desaluddelpaís parapodertrabajar).

Esnecesarioaclararquedurantedichoscursospocasveces

setocael temaético,asícomo losefectosdeletéreosdela

RCP;solosehaceénfasisenlatécnica,masaje,ventilación,

intubaciónydesfibrilación,locualesmuchomás

espectacu-larycomercial.Elmensajetransmitidoendichoscursoses

reanimarconbuenatécnicasinimportaraquién.

Probablemente lasrazones expuestas anteriormente en

mayor o menor grado han contribuido en parte a la gran

aceptacióneintegraciónsocialdelaRCP,pasandodeserun

procedimiento«ocasionalyespecífico»a«mandatorio»enla

mayoríadeloscasos.

¿Qué

hacer?

EnfoquebioéticodelaReanimaciónCardiopulmonar

Cuandounpacienteestáenpeligrodemorirencuestiónde minutos, como es el caso de un PC, rápidamente sehace el ejercicio moral considerando que cualquier intento de reanimacióntienecomoobjetivoevitarlamuerte(no male-ficencia)yel prolongarlavida(beneficencia).Perodebemos preguntarnos si hacer una RCP puede da ˜nar aún más al paciente(maleficencia).Engeneral,aunqueelbeneficiodeun tratamiento(beneficencia)dependedelresultadodela inter-vención,eldeterminantemásimportanteeslapercepciónque tengaelpacientedeeseresultado13_{.Esaquícuandola}

auto-nomíatomaimportanciasuperandolabeneficenciaylano

maleficencia,puesalgunospacientesquierenquelos

reani-menporlapeque ˜na posibilidaddesobrevivir, pero lagran

mayoríanoquierencorrerelriesgode«casisobrevivir»con

largosperiodosenlaUCIsinrestaurarsucalidaddevida,la

cualpuedesermuchomásimportantequelacantidaddevida

ofrecida.

Loprimeroquesedebepreguntarelmédicoeshastadónde

sedebentratarloseventosquepotencialmenteamenazanla

vidadeunpacientecuandolosbeneficiosqueseespera

obte-nerpuedensercasinulosypocasvecesterminanenunavida

futuracomparableconaquellaqueteníaantesdelevento.Este

cuestionamientollevaamúltiplescontroversias,yesaesla

ideadelpresenteartículo,cuestionarse.

Eshoradeactuar

En el informe de la NCEPODen 2012titulado «Es hora de

laaplicacióndelaRCPentodoslospacientesquepresentanun

PC,recordandoeldeberquetienendearticularlasrealidades

delaRCPconlaprácticaclínicadiaria8_.Unadelas

estrate-giaspropuestasparalograrloesimplantarlaevaluaciónen

lasprimeras24hdelcuadroclínicodetodoslospacientesque

ingresanalhospital,paraasíidentificarlosqueestánenriesgo

depresentarPC,abordandoconelloseltemadelaRCPpara

conocersideseanonolaRCPysiexisteunaONR,unavoluntad

anticipadaoundocumentodederechoamorirdignamente.

Esteabordajesedebehacerdirectamenteconelpacienteosus

familiares,anotandoenlahistoriaclínicasidebeono

reali-zarseRCPencasodeunPC.Laindiferenciaanteestetópico

esinaceptable,especialmentecuandonosetomanmedidas

alrespectoyseactúaconasombrocuandolospacientes

frá-giles sufrenun PC supuestamenteinesperado. Hay mucho

quehacer,yestocomienzaenlacabeceradecadapaciente8.

Lacomunicaciónconlospacientesyfamiliaresacercadesi

realizaronolaRCPencasodeunPCesdemasiado

impor-tanteparadejarlaalazaroalacasualidad.Lacomunicación

médico-paciente-familiaresesunadelasobligaciones

mora-lesdetodoslosmédicos.Enespecialenestetema,requierede

tiempo,experienciayhabilidadynosedebedejardeforma

rutinariaaloscolegasmásjóvenesoenentrenamiento.La

NCEPODrecomiendaadicionalmentequecadahospitalo

clí-nicarealiceunarevisiónperiódicadetodaslasRCPrealizadas,

analizandocuálespacientesdeberíanhabertenidounaONR

ycuálesno2,8_.

Reeducaciónmásalládelatécnica

Laeducación-másbien lareeducación-delos médicos

res-pectoalasindicacionesytasasdeéxitodelaRCPdebeseruna

prioridad,apoyándoseenlosprogramasdeeducaciónmédica

continua,enpregradoyposgrado,haciendounaintegración

ético-científicaquepermitaalosmédicosanalizaryabordar

losconflictoséticosacercadelaRCP.

Se deben redefinir las pautas de RCP haciendo

énfa-sisen ¿a quiénreanimar? de igual manera que en¿cómo

reanimar? y modificando el ¿cuándo no hacer RCP?, pues

todavía, en múltiples escenarios, se piensa igual que lo

expuesto porDull et al.14_{: la RCPse debeiniciar entodos}

lospacientes consignosdePC,anoserqueexistieran

sig-nosevidentesdePCprolongado,talescomodescomposición

olivideces.

Conclusiones

Sinonoscuestionamosennuestro«quehacer»,nuestra profe-siónpodríapasarpocoapocodemejorarlacalidaddevidade laspersonasaprolongarsumuerte,corriendoelriesgode con-vertirnosentécnicosquerealizanintervencionesyencienden máquinassintenerencuentaelobjetivodenuestraprofesión, elpaciente7_.

Loquehasucedidocon laRCP,de pasarde una

indica-ciónespecíficaaunaaplicaciónuniversal,sirvedeejemplo

paraotrosprocedimientoquehoyendíaseestándescribiendo

o desarrollando2,7,15_{. Antes de instaurar unanueva terapia}

otecnologíadebe darsetiempo parael debate, explorando

losposiblesresultadosantesdedejarqueunprocedimiento

nuevoseconviertaenuniversalsinunanálisisadecuadode

susriesgos,analizándolodesdetodoslospuntos,científicosy

éticos,conindicacionesclarasylimitacionesparanoincurrir

enloquehapasadoconlaRCP.ComodicenHeylandetal.15_,

«unonodebezarparsinundestino[...]osinunancla».

Laanestesiologíahasidounadelasespecialidadeslíderes

enla«culturamédicadelaseguridad»,porlocualdebe

lide-rarelmomentohistóricoderedefinirlasindicacionesdela

RCPconelobjetivodeprevenirmuertesprematurascuando

seaposible,sinprolongarlamuerteylaagoníaenmilesde

pacientes,protegiendolaautonomíaylavulnerabilidad

indi-vidual.

Financiación

Ninguna.

Conflicto

de

intereses

Elautordeclaranotenerningúnconflictodeintereses.

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e

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