Todo acerca de ti Libro de inscripción. AdvantageOptimum Plan (HMO) Central California. H5928_15_058B_MK SPA Accepted

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Todo acerca de ti

2015

Libro de

inscripción

AdvantageOptimum Plan (HMO)

Central California

H5928_15_058B_MK SPA Accepted

(2)

Care1st Health Plan 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA 91755

Estimado futuro miembro:

Es un honor para nosotros que esté considerando la inscripción en uno de los planes de salud Care1st Medicare Advantage (HMO, HMO SNP). Su confianza en Care1st para su atención médica es algo que nos tomamos en serio. Es importante que sepa que Care1st Health Plan fue creado por médicos con la convicción de que las necesidades de nuestros miembros son prioridad. Veinte años después, esta filosofía es todavía la guía de cómo nuestros médicos y equipos clínicos

atienden a nuestros miembros. Actualmente, Care1st está asociado a más de 12,000 médicos de atención primaria y a 100 hospitales para que nuestros miembros tengan acceso al nivel de tratamiento médico que merecen.

Esperamos con ansias poder brindarles atención médica de calidad a todos nuestros miembros. Esto puede observarse en la manera en que nuestro equipo de administración médica se

enfoca en los problemas que afectan la calidad y la prestación de la atención médica a nuestros miembros. Para obtener mejores resultados, Care1st cuenta con un equipo de farmacia propio. Esto permite una mejor colaboración entre el médico, el personal de administración de utilización y el equipo de Servicios para los Miembros para resolver con rapidez cualquier problema relacionado con las farmacias que pudiera surgir. Además, usted cumple un papel muy importante en su propia atención médica. Cada año, le recomendamos que visite regularmente a su médico de atención primaria y que complete la evaluación de riesgo de la salud, para que usted y su médico puedan decidir cuál es el mejor tratamiento para usted.

No solo nos esforzamos para cuidar de su salud sino también para disminuir los gastos de su atención médica. La información de los beneficios incluida en este folleto le ayudará a decidir de qué manera Care1st Health Plan puede satisfacer sus necesidades de atención médica y, al mismo tiempo, ayudarlo a ahorrar dinero. Una vez que haya comparado su cobertura de salud actual con Care1st, estaremos felices de ayudarlo con su inscripción.

Esperamos con ansias poder darle la bienvenida a la familia de Care1st.

Dr. Jorge Weingarten Director Médico

Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1° de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話：1-800-544-0088﹝聽障和語障人士可致電 711﹞從10月1日至2月14日，上午8點至下午8點，每週七天，除感恩節和聖誕節

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Formulario de confirmación de concertación de la cita de ventas

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid requieren que los agentes documenten la concertación de la cita de comercialización antes de cualquier reunión de ventas personales para garantizar la

comprensión de lo que el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado) tratarán en dicha reunión. Toda la información proporcionada en este formulario es confidencial y debe completarla cada persona con la ayuda de Medicare o su representante autorizado.

Coloque sus iniciales junto al tipo de producto sobre el que desea conversar con el agente.

Planes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D)

independientes

Plan de medicamentos con recetas de Medicare (PDP): es un plan de medicamentos

independiente que incluye cobertura para medicamentos con receta al plan Original Medicare, a algunos planes Medicare Cost, a algunos planes privados de pago por servicio de Medicare y a los planes de Cuenta de ahorro para gastos médicos de Medicare.

Planes Medicare Advantage (Parte C) y Medicare Cost

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): es un plan Medicare Advantage que

brinda cobertura Original Medicare de la Parte A y la Parte B y, en ocasiones, ofrece cobertura para medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de las HMO, solo se puede obtener atención de médicos u hospitales de la red del plan (excepto en casos de emergencia).

Organización de proveedores preferidos (PPO) de Medicare: es un plan Medicare Advantage

que brinda cobertura Original Medicare de la Parte A y la Parte B y, en ocasiones, ofrece cobertura para medicamentos con receta de la Parte D. Las PPO cuentan con médicos y hospitales de la red, pero usted también puede utilizar proveedores fuera de la red, generalmente, a un costo mayor.

Plan privado de pago por servicio (PFFS) de Medicare: es un plan Medicare Advantage en el

que usted puede consultar a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte los términos y condiciones, y el pago del plan, y esté de acuerdo en brindarle atención (no todos los proveedores lo hacen). Si se inscribe en un plan PFFS que cuente con una red, usted puede consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado brindar atención en todo momento a los miembros del plan. Por lo general, usted deberá pagar un costo mayor para consultar a proveedores fuera de la red.

Plan de necesidades especiales de Medicare (SNP): es un plan Medicare Advantage que tiene un

paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades de atención médica especiales. Estos grupos específicos incluyen personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que viven en hogares de convalecencia y personas que padecen ciertas afecciones médicas crónicas.

Cuenta de ahorro para gastos médicos de Medicare: los planes MSA combinan un plan de salud

con deducibles altos y una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede utilizar ese dinero para pagar sus gastos médicos hasta que alcance el monto de su deducible.

Plan Medicare Cost: en un Plan Medicare Cost, usted puede consultar a proveedores dentro o

fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Original Medicare pagará los servicios cubiertos por Medicare, pero usted deberá pagar el coseguro y los deducibles de Medicare.

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Mediante la firma de este formulario, usted acepta asistir a una reunión con un agente de ventas para conversar sobre los tipos de productos que se marcaron con sus iniciales anteriormente.

Tenga en cuenta que la persona con la que conversará sobre los productos es empleado de un plan de Medicare o es miembro del personal contratado por dicho plan. Estas personas no trabajan directamente para el gobierno federal. Además, esta persona podría recibir pagos si usted se inscribe en un plan. Firmar este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, NO afecta su inscripción actual ni la inscripción en un plan de Medicare.

Firma del beneficiario o del representante autorizado, y fecha de la firma:

_______________________________________________________________

Firma:

_______________________________________________________________

Fecha de la firma:

Si usted es un representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de imprenta a continuación: Nombre del representante: _________________________________________

Relación con el beneficiario: _______________________________________ Para que complete el agente:

Nombre del agente: Teléfono del agente:

Nombre del beneficiario: Teléfono del beneficiario (opcional): Dirección del beneficiario (opcional):

Método inicial de contacto:

(Indicar aquí si el beneficiario concurrió sin cita previa). Firma del agente:

Planes que presentó el agente durante la reunión: Fecha en que se completó la cita:

[Únicamente para uso del plan:]

*La documentación de la concertación de la cita está sujeta a los requisitos de retención de registros de CMS.*

Agente, si el beneficiario firmó el formulario al momento de la cita, proporcione una explicación sobre la razón por la cual no se documentó la concertación de la cita antes de la reunión.

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato.

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• • • • • • • • • • • • • • •

Gracias por su

interés en Care1st

ÍNDICE

Carta de bienvenida Formulario de confirmación de concertación de la cita de ventas

Gracias por su interés en Care1st / Índice

Mapa del área de servicio 2015

Comprensión de los períodos de

inscripción - explicación de los diferentes momentos del año en los que puede inscribirse o realizar cambios en su plan.

Folleto de puntos destacados de los beneficios de Care1st de 2015 - algunos de los beneficios que recibirá como miembro de Care1st.

Folleto de Delta Dental - información importante acerca del programa y proveedor odontológico de Care1st.

Información sobre transporte

Línea de Enfermería

Listo para inscribirse - pautas e instrucciones para ayudarlo durante el proceso de inscripción.

Formulario de inscripción

Qué esperar luego de la inscripción -detalles sobre el proceso de inscripción y plazos.

Información multilingüe - si requiere información de inscripción en otro idioma, siga las instrucciones.

Calificaciones de los planes de Medicare

Resumen de beneficios

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ÁREAS DE SERviCiO

HMO y HMO SNP CALiFORNiA Alameda (Parcial) Los Ángeles Orange (Parcial) San Bernardino (Parcial) Santa Clara San Diego San Francisco _Fresno (Parcial) Merced (Parcial) Riverside (Parcial) San Joaquin Stanislaus TEXAS El Paso Solo Planes HMO

Llame a Servicios para los

Miembros para consultar

sobre las áreas de servicio:

1-800-544-0088

Los usuarios de TTY/Tdd

deben LLamar aL 711

De 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1° de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos.

www.care1stmedicare.com

Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1° de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話：1-800-544-0088﹝聽障和語障

人士可致電 711﹞從10月1日至2月14日，上午8點至下午8點，每週七天，除感恩節和聖誕節外。從2月15日至9月30

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CóDigOS POSTALES DEL

ÁREA DE SERviCiO

CALIFORNIA

Condado de Alameda

94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604; 94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610; 94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618; 94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661; 94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705; 94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712; 94720

Condado de Fresno

93242; 93606; 93609; 93611; 93612; 93613; 93616; 93619; 93625; 93626; 93630; 93648; 93650; 93652; 93657; 93662; 93667; 93701; 93702; 93703; 93704; 93705; 93706; 93707; 93708; 93709; 93710; 93711; 93712; 93714; 93715; 93716; 93717; 93718; 93720; 93721; 93722; 93723; 93724; 93725; 93726; 93727; 93728; 93729; 93730; 93737; 93740; 93744; 93745; 93747; 93750; 93755; 93761; 93765; 93771; 93772; 93773; 93774; 93775; 93776; 93777; 93778; 93779; 93786; 93790; 93791; 93792; 93793; 93794

Condado de Los Ángeles

Todos los códigos postales

Condado de Orange

90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617; 92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; 92899

Condado de Merced

93610; 93620; 93661; 93665; 95301; 95303; 95312; 95315; 95317; 95322; 95324; 95333; 95334; 95340; 95341; 95343; 95344; 95348; 95365; 95369; 95374; 95380; 95388

Riverside

91718, 91719, 91720, 91752, 91760, 92028, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220, 92223, 92230, 92234, 92235, 92236, 92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92254, 92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503, 92504, 92505, 92506, 92507, 92508, 92509, 92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518, 92519, 92521, 92522, 92530, 92531, 92532, 92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546, 92548, 92549, 92551, 92552, 92553, 92554, 92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563, 92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581, 92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587, 92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595, 92596, 92599, 92860, 92877, 92878, 92879, 92880, 92881, 92882, 92883

San Bernardino:

91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, 92427

Condado de San Diego

Condado de San Francisco

Condado de San Joaquin

Condado de Santa Clara

Condado de Stanislaus

TEXAS

Condado de El Paso

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OCT | NOV | DIC | ENE | FEB | MAR | ABR | MAY | JUN | JUL | AGO | SEP | OCT

Comprensión de los

períodos de insCripCión

de mediCare

2014

Período de elección anual 15 de octubre -7 de diciembre

2015

Medicare Advantage Cancelación de la inscripción Período 1 de enero -14 de febrero Período cerrado 14 de febrero - 14 de octubre

El período de elección especial y el período de elección de cobertura inicial estarán abiertos todo el año para aquellos que cumplan con los requisitos.

El período de inscripción abierta para personas institucionalizadas está abierto todo el año.

Existen diferentes tipos de períodos de inscripción a lo largo del año

durante los cuales las personas pueden inscribirse o hacer cambios

en el plan de Medicare.

período de eleCCión anUal

(AEP)

Disponible desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre

Durante este período, usted puede unirse, darse de baja o cambiar al plan Medicare Advantage que sea más conveniente para usted.

Su cambio en la inscripción entrará en vigencia el 1 de enero de 2015.

período de CanCelaCión de

la insCripCión de mediCare

adVanTaGe (MADP)

Disponible desde el 1 de enero hasta el 14 de febrero Durante este período, si usted tiene el plan

Medicare Advantage puede cancelar su plan y volver a Medicare Original. Si decide cambiarse a Medicare Original, tiene tiempo hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos recetados. Durante el período de cancelación de inscripción no puede cambiarse de Medicare Original al plan Medicare Advantage ni puede cambiar de un plan Medicare Advantage a otro.

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Comprensión de los períodos

de insCripCión de mediCare

período Cerrado

Desde el 14 de febrero hasta el 14 de octubre Durante este período, usted no puede pedir que se le cambie el plan de Medicare a menos que reúna los requisitos para el período de elección especial o para la inscripción abierta para personas institucionalizadas.

período de eleCCión

espeCial

(SEP)

Disponible todo el año para las personas que cumplan con los requisitos

Durante este período, usted puede unirse, darse de baja o cambiar su plan Medicare Advantage si se muda fuera del área de servicio del plan, si pierde la cobertura de su empleador o sindicato, si se inscribe en un programa PACE o si tiene una condición crónica que le permita inscribirse en un Plan de necesidades especiales, diseñado

específicamente para tratar a personas con su condición. Consulte la última página del formulario de inscripción para conocer un listado de los eventos comunes que cumplen con los requisitos.

período de eleCCión de

CoBerTUra iniCial

(ICEP)

Este período de elección se centra en el cumpleaños n.º 65 de una persona o al cumplirse el mes 25 de una discapacidad. Se asocia al derecho de una persona a las Partes A, B y D de Medicare. Este período comienza tres meses antes de que la persona tenga derecho por primera vez a las Partes A, B y D de Medicare, y finaliza en la fecha que sea posterior a: 1. el último día del mes anterior a tener derecho a las Partes A, B y D, o; 2. el último día del período de inscripción inicial de la Parte B de la persona.

período de insCripCión

aBierTa para personas

insTiTUCionaliZadas

(OEPI)

Para personas que están institucionalizadas y necesitan inscribirse o cancelar su inscripción en el plan de necesidades especiales de Medicare Advantage.

Llame a Servicios para los Miembros para

realizar preguntas sobre su eligibilidad:

1-800-544-0088 (Los usuarios de TTY/

TDD deben llamar al 711)

De 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1° de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos.

www.care1stmedicare.com

Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1° de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話：1-800-544-0088﹝聽障和語障人士可致電 711﹞從10月1日至2月14日，上午8點至下午8點，每週七天，除感恩節和聖誕節外。從2月15日至9月30日，上午8點至下午8點，週一至週五，假日除外

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Todo acerca de ti

2015

Beneficios

destacados

AdvantageOptimum Plan (HMO)

central california

H5928_15_052B_MK _SPA Accepted

(13)

AdvantageOptimum (HMO)

AdvantageOptimum

(HMO) AdvantageOptimum (HMO)

Importante

-Beneficios 2015

— Página 2 —

Área de

servicio

Debe residir en

el condado de

San Joaquín

Debe residir en

en el condado de

Stanislaus

Debe residir en

en el condado de

Fresno

Debe residir en

en el condado de

Merced

Otros requisitos

de elegibilidad

Debe tener la

Parte A y la Parte B

de Medicare

Debe tener la

Parte A y la Parte B

de Medicare

Debe tener la

Parte A y la Parte B

de Medicare

Debe tener la

Parte A y la Parte B

de Medicare

Máximo

que paga de su

bolsillo

$3,400

Prima mensual de

la Parte C

$29*

$45*

$0

Prima mensual

de la Parte D

$0

*Es importante que sepa que la política de Care1st Health Plan es NO cancelar su inscripción en el Plan ni remitirle a una agencia de cobros por la falta de pago de su prima del plan.

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Importante

-Beneficios 2015

— Página 3 —

Visita al

consultorio

para recibir

atención primaria

$0

Visita al

consultorio

del especialista

$5

$0

$5

Análisis de

laboratorio

$0

Radiografías

$0

Servicios de

diagnóstico

complejo

(MRI, CT)

$0

(15)

Importante

-Beneficios 2015

— Página 4 —

Suministros para

la diabetes

$0

$5

$0

Equipo médico

duradero

estándar de

Medicare

20%

$0

20%

Servicios de

rehabilitación

$10

Servicios de salud

mental

para pacientes

ambulatorios –

Sesión grupal

$10

Servicios de salud

mental

para pacientes

ambulatorios –

Sesión individual

$10

(16)

Importante

-Beneficios 2015

— Página 5 —

Servicios de salud

mental

para pacientes

hospitalizados

$100 para los

días 1 a 8,

$0 para los días

9 a 90

$150 para los

días 1 a 8,

$0 para los días

9 a 90

$50 para los

días 1 a 8,

$0 para los días

9 a 90

$100 para los

días 1 a 8,

$0 para los días

9 a 90

Cirugía para

pacientes

ambulatorios en

centro quirúrgico

ambulatorio

$50

Atención

hospitalaria

para pacientes

ambulatorios

$50

Hospitalización

para pacientes

hospitalizados

$100 para los

días 1 a 5,

$0 para los días 6 a

90 ($0 para días adicionales

ilimitados)

$150 para los

días 1 a 5,

$0 para los días 6 a

90 ($0 para días adicionales

ilimitados)

$50 para los

días 1 a 3,

$0 para los días 4 a

90 ($0 para días adicionales

ilimitados)

$100 para los

días 1 a 5,

$0 para los días 6 a

90 ($0 para días adicionales

ilimitados)

Servicios de un

centro de atención

de enfermería

especializada

$25 para los

días 1 a 20,

$100 para los

días 21 a 100

$0 para los

días 1 a 20,

$50 para los

días 21 a 100

$0 para los

días 1 a 20,

$50 para los

días 21 a 100

$25 para los

días 1 a 20,

$100 para los

días 21 a 100

(17)

Importante

-Beneficios 2015

— Página 6 —

Atención médica a

domicilio

$0

Transporte hacia

proveedores

médicos

aprobados por el

plan

$0

24 viajes de ida

24 viajes de ida y

$0

vuelta

$0

24 viajes de ida y

vuelta

$0

24 viajes de ida

Visita de atención

de urgencia

dentro de la red

$15

Máximo anual

para la cobertura

de emergencia en

todo el mundo

$25,000 por año

Visita a la sala

de emergencia

$65

(Se eximen si es

internado)

$65

(Se eximen si es

internado)

$65

(Se eximen si es

internado)

$65

(Se eximen si es

internado)

(18)

Importante

-Beneficios 2015

— Página 7 —

Servicios de

ambulancia

$140

(Se eximen si es

internado)

$190

(Se eximen si es

internado)

$125

(Se eximen si es

internado)

$125

(Se eximen si es

internado)

Podiatría

de rutina

$5

Examen auditivo

de rutina

$10

Asignación para

audífonos

Límite de $500

por año

Límite de $500

por año

Límite de $500

por año

Límite de $500

por año

Examen de la vista

(19)

Importante

-Beneficios 2015

— Página 8 —

Asignación anual

para anteojos

(incluye lentes de

contacto)

$150

cada 2 años

$150

cada 2 años

$150

cada 2 años

$150

Medicamentos

cubiertos por

la Parte B de

Medicare

Coseguro del

20 %

Coseguro del

20 %

Coseguro del

20 %

Coseguro del

20 %

Límite de

cobertura

inicial para

medicamentos de

la parte D

$2,960

Nivel 1:

Medicamentos

genéricos

preferidos

(suministro para

30 días)

$0

Nivel 2:

Medicamentos

genéricos no

preferidos

(suministro para

30 días)

$5

(20)

Importante

-Beneficios 2015

— Página 9 —

Nivel 3:

Medicamentos de

marca

preferidos

(suministro para

30 días)

$30

$40

$30

Nivel 4:

Medicamentos

de marca no

preferidos

(suministro para

30 días)

$50

$80

$50

Nivel 5:

Medicamentos

especializados

(suministro para

30 días)

Coseguro del

33 %

Coseguro del

33 %

Coseguro del

33 %

Coseguro del

33 %

Cobertura

en el período sin

cobertura

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 1

Nivel 2

Cobertura en

situaciones

catastróficas

Una vez que los costos anuales que paga de su bolsillo alcanzan los $4,700,

usted paga la cifra superior entre el 5 % del costo

y $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca

tratados como genéricos)

(21)

Importante

-Beneficios 2015

— Página 10 —

Línea directa de

información de

enfermería

$0

Cobertura

odontológica

integral

Prima mensual de $0

(22)

Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Según cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga que pagar ningún costo compartido por la prima de la Parte D. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los miembros: 1-800-544-0088 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (excepto los feriados). Member Services: 1-800-544-0088 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 從10月1日至2月14日，會員服務部代表將從上午8 點至下午8點接聽您的來電，每週七天，除感恩節和聖誕節外。從2月15日至9月30日，會員服務代表將從上午8點至下午8點接聽您的來電，週一至週五，假日除外。

(23)

care1st

AdvantageOptimum Plan (HMO)

LiBro de Los Beneficios

destacados 2015

Central California

Care1st HealtH Plan

601 Potrero Grande Dr. #200, Monterey Park, CA 91755

Para Preguntas de insCriPCión,

Por favor llamar a

1-800-847-1222 TTY (usuarios deben llamar 711)

Del 1° de octubre al 14 de febrero, los representantes de Servicios para los

Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a 8 p. m.,

los 7 días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad.

Del 15 de febrero al 30 de septiembre, los representantes de Servicios

para los Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a

8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días festivos.

www.care1stmedicare.com

Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid estatal en California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato.

(24)

• • • • • • • • • • • •

Administrado por Delta Dental Insurance Company

DeltaCare

®

USA – proporcionado por Delta Dental de California

Haremos todo lo posible y más. 06719-0001

Plan CAD56 Plan Care1st AdvantageOptimum (HMO) - Condados de Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Fresno, Santa Clara, San Joaquin, Stanislaus, Alameda, San Francisco, Merced.

Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) - Condado de San Diego

Bienvenido a DeltaCare USA - calidad, conveniencia, costos previsibles DeltaCare USA (administrado por Delta Dental Insurance Company) le brinda beneficios odontológicos de calidad a un costo asequible. DeltaCare USA está diseñado para alentarlo a visitar al dentista regularmente a fin de mantener su salud dental.

Cuando se inscribe, elige un dentista contratado para que le brinde los servicios. La red de servicios DeltaCare USA está compuesta por centros odontológicos privados que se han evaluado cuidadosamente en cuanto a su calidad y que han aceptado participar en este programa.

Con DeltaCare USA, disfrutará de todo lo siguiente: Calidad

Amplios beneficios para usted

Ninguna restricción en torno a las condiciones preexistentes cubiertas, excepto las del trabajo en progreso

Red de servicios odontológicos amplia y estable, para que pueda disfrutar de una relación a largo plazo con su dentista Conveniencia Sin formularios de reclamaciones que completar Fácil acceso a la atención especializada Horario de atención extendido para el servicio al cliente gratuito, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico Costos previsibles Sin deducibles Costos que paga de su bolsillo definidos claramente Cobertura por emergencias odontológicas fuera del área de hasta $100 por emergencia Sin montos máximos anuales ni de por vida Encuentre un dentista

de DeltaCare USA Elija uno de los muchos dentistas generales contratados de

DeltaCare USA ubicados convenientemente. Para encontrar la lista actualizada de los consultorios odontológicos de DeltaCare USA, puede hacer lo siguiente: Visitar nuestra página web en deltadentalins. com/enrollees

Hacer clic en “Find a Dentist” (Encontrar un dentista) en nuestra página de inicio Seleccionar “DeltaCare USA” como su red de servicios del plan Llamar al Servicio al cliente al 866-247-2486

(los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711 para obtener ayuda sobre cómo encontrar un dentista de DeltaCare USA).

(25)

Aspectos destacados de su programa DeltaCare USA

¿Qué debo hacer si tengo

preguntas sobre mi

programa DeltaCare USA?

Cómo funciona su programa DeltaCare USA

El dentista contratado seleccionado se ocupará de sus necesidades de atención odontológica. Si necesita un tratamiento por parte de un especialista, su dentista contratado se ocupará de la referencia. Luego de haberse inscrito, recibirá un paquete de membresía Delta Dental que incluye una tarjeta de identificación y un Folleto de beneficios que describe los beneficios de su programa odontológico en su totalidad. También se incluye en este paquete el nombre, la dirección y el número de teléfono de su dentista contratado. Tan solo llame al centro odontológico para programar una cita.

Con el programa DeltaCare USA, muchos servicios se cubren sin ningún costo para usted, mientras que otros tienen copagos (monto que paga a su dentista contratado) por ciertos beneficios. Consulte la sección “Descripción de beneficios y copagos” para obtener una lista de sus beneficios.

Tenga en cuenta que los servicios odontológicos que no sean realizados por su dentista contratado elegido, o que no estén cubiertos por las disposiciones de la atención de emergencia que se encuentran a continuación, deben estar autorizados previamente por Delta Dental para que su programa DeltaCare USA pueda cubrirlos.

Disposiciones para la atención de emergencia

De acuerdo con su programa DeltaCare USA, está cubierto por emergencias odontológicas fuera de la red de servicios. Su programa paga hasta $100 por los gastos de emergencias odontológicas fuera de la red de servicios por cada emergencia.

Mi dentista es un dentista de Delta Dental pero no está en la lista de dentistas de DeltaCare USA. ¿Puedo recibir tratamiento por parte de este dentista?

Debe recibir el tratamiento por parte de su dentista contratado de DeltaCare USA. Tenga en cuenta que los dentistas de Delta Dental no son necesariamente dentistas de DeltaCare USA. La red de servicios DeltaCare USA, que cuenta con más de 3,800 dentistas generales y especializados, es una de las redes de servicios odontológicos más grandes de California.

¿Puedo cambiar mi dentista contratado?

Puede cambiar los dentistas contratados mediante una

notificación por teléfono o por escrito, o visitando nuestra página web (deltadentalins.com). Si se comunica con nosotros antes del día 21 del mes, el cambio será efectivo el primer día del mes siguiente.

(26)

Aspectos destacados de su programa DeltaCare USA

Nuestros representantes

del Servicio al cliente

han trabajado en centros

odontológicos y pueden

responder preguntas

sobre los beneficios, así

como también coordinar

las transferencias a los

distintos centros y las

referencias de atención

de urgencia.

¿Cuánto se demora en obtener una cita con un dentista de DeltaCare USA?

Un plazo razonable de espera por una cita de rutina sin urgencias es entre dos y cuatro semanas. Si desea un horario específico, es posible que tenga que esperar más tiempo. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA se encuentran en grupos privados, lo que significa que tienen mayor disponibilidad para las citas y horarios de atención extendidos.

¿Se cubren las condiciones odontológicas preexistentes y el trabajo

en progreso?

El tratamiento de las condiciones preexistentes, como la extracción de dientes, está cubierto por el programa DeltaCare USA. Sin embargo, no se brindan beneficios por ningún tratamiento odontológico iniciado antes de unirse al programa (es decir, los trabajos en progreso como las preparaciones para coronas, los tratamientos de conducto y las impresiones para dentaduras postizas).

¿Cómo fomenta el programa DeltaCare USA el cuidado

médico preventivo?

Su programa DeltaCare USA está diseñado para fomentar las visitas regulares al dentista mediante la eliminación de los copagos

(cargos que debe pagar al dentista contratado) por la mayoría de los beneficios de diagnóstico y preventivos. Consulte la sección “Descripción de beneficios y copagos” adjunta en este documento.

¿Cubre mi programa DeltaCare USA los servicios de especialistas?

Su dentista contratado coordinará sus necesidades de atención especializada de cirugía oral, endodoncia o periodoncia con un especialista contratado aprobado. Si no existe un especialista

contratado dentro de su área de servicio, se autorizará una referencia a un especialista fuera de la red de servicios sin ningún otro costo además del copago correspondiente. Si se le asigna una clínica de una facultad de odontología para sus servicios especializados, es posible que a esos servicios los brinde un dentista, un estudiante de odontología, un clínico o un instructor odontológico.

¿Qué debo hacer si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA?

Llame al Servicio al cliente de Delta Dental al 866-247-2486 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-735-2929). Tenemos representantes de varios idiomas disponibles de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico. Nuestros representantes del Servicio al cliente pueden responder preguntas sobre los beneficios, así como también coordinar las transferencias a los distintos centros y las referencias de atención de urgencia.

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Descripción de beneficios y copagos

Plan CAD56

PROGRAMA A

Descripción de beneficios y copagos

Los beneficios que se muestran a continuación se realizan según lo considere apropiado el dentista contratado que realiza la atención, y se encuentran sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte la sección Limitaciones y exclusiones de DeltaCare USA para obtener más información sobre los beneficios. Las personas inscritas deben analizar todas las opciones de tratamiento con su dentista contratado antes de que se brinden los servicios.

El texto que aparece en cursiva a continuación tiene el objetivo específico de aclarar la provisión de beneficios de acuerdo con el programa DeltaCare USA y no debe interpretarse como códigos de procedimiento CDT-2015, descriptores o nomenclatura sobre los que la Asociación Dental Estadounidense tiene derechos reservados. La Asociación Dental Estadounidense puede cambiar los códigos o las definiciones CDT de manera periódica. Dichos códigos, descriptores y nomenclatura actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo con la legislación federal.

D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO

CÓDIGO

DESCRIPCIÓN

EL INSCRITO PAGA

D0120 Evaluación oral periódica: paciente establecido Sin costo D0140 Evaluación oral limitada: centrado en problema Sin costo D0150 Evaluación oral integral: paciente nuevo o establecido Sin costo D0160 Evaluación oral detallada y extensa: centrado en problema, por informe Sin costo D0170 Reevaluación: limitada, centrada en problema

(paciente establecido; no es visita posoperatoria) Sin costo D0171 Reevaluación: visita posoperatoria $8.00 D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o establecido Sin costo D0190 Prueba de detección para el paciente Sin costo D0191 Evaluación de un paciente Sin costo D0210 Intraoral: serie completa de radiografías,

limitada a 1 serie cada 24 meses Sin costo D0220 Intraoral: radiografía periapical, primera radiografía Sin costo D0230 Intraoral: radiografía periapical, cada radiografía adicional Sin costo D0240 Intraoral: radiografía oclusal Sin costo D0250 Extraoral: primera radiografía Sin costo D0260 Extraoral: cada radiografía adicional Sin costo D0270 Radiografía con aleta de mordida: una radiografía Sin costo D0272 Radiografías con aleta de mordida: dos radiografías Sin costo D0273 Radiografías con aleta de mordida: tres radiografías Sin costo D0274 Radiografías con aleta de mordida: cuatro radiografías

(limitadas a 1 serie cada 6 meses) Sin costo D0277 Radiografías con aleta de mordida vertical: 7 a 8 radiografías $5.00 D0330 Radiografía panorámica Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad pulpar Sin costo D0470 Moldes de diagnóstico Sin costo

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Descripción de beneficios y copagos

Plan CAD56

D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, según informe:

incluye una visita al consultorio, por visita (además de otros servicios) Sin costo

D1000-D1999 II. ATENCIÓN PREVENTIVA

D1110 Limpieza de profilaxis (adulto): 1 cada 6 meses Sin costo D1208 Aplicación tópica de flúor (excepto el barniz):

1 D1206 o D1208 cada 6 meses $5.00 D1510 Espaciador dental: fijo, unilateral Sin costo D1515 Espaciador dental: fijo, bilateral Sin costo D1520 Espaciador dental: extraíble, unilateral Sin costo D1525 Espaciador dental: extraíble, bilateral Sin costo D1550 Recementado o refijación de espaciador dental Sin costo D1555 Extracción del espaciador dental fijo Sin costo

D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN

- Incluye el pulido, todos los adhesivos y agentes de fijación, la colocación del recubrimiento pulpar indirecto, las bases, las fundas y los procedimientos de grabado ácido.

- En caso de que haya más de seis coronas en el mismo plan de tratamiento, es posible que la persona

inscrita deba pagar $100.00 adicionales por cada corona, después de la sexta unidad.

- El reemplazo de coronas, de incrustaciones inlay y de incrustaciones onlay exige que la restauración

existente tenga más de 5 años.

* El proveedor puede cobrar un cargo adicional de hasta $250.00 por el metal noble o muy noble.

D2140 Amalgama: una superficie, primaria o permanente $24.00 D2150 Amalgama: dos superficies, primaria o permanente $26.00 D2160 Amalgama: tres superficies, primaria o permanente $28.00 D2161 Amalgama: cuatro o más superficies, primaria o permanente $30.00 D2330 Compuesto a base de resina: una superficie, anterior $25.00 D2331 Compuesto a base de resina: dos superficies, anterior $31.00 D2332 Compuesto a base de resina: tres superficies, anterior $35.00 D2335 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, o ángulo incisal (anterior) $47.00 D2391 Compuesto a base de resina: una superficie, posterior $75.00 D2392 Compuesto a base de resina: dos superficies, posterior $85.00 D2393 Compuesto a base de resina: tres superficies, posterior $95.00 D2394 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, posterior $105.00 D2510 Incrustación inlay: metálica, una superficie* $300.00 D2520 Incrustación inlay: metálica, dos superficies* $300.00 D2530 Incrustación inlay: metálica, tres o más superficies* $300.00 D2542 Incrustación onlay: metálica, dos superficies* $300.00 D2543 Incrustación onlay: metálica, tres superficies* $300.00 D2544 Incrustación onlay: metálica, cuatro o más superficies* $300.00 D2610 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, una superficie $300.00 D2620 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies $300.00 D2630 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies $300.00 D2642 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies $300.00 D2643 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres superficies $300.00 D2644 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, cuatro o más superficies $300.00

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Descripción de beneficios y copagos

Plan CAD56

D2650 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, una superficie $175.00 D2651 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, dos superficies $300.00 D2652 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, tres o más superficies $300.00 D2662 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, dos superficies $300.00 D2663 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, tres superficies $300.00 D2664 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, cuatro o más superficies $300.00 D2710 Corona: compuesto a base de resina (indirecto) $195.00 D2712 Corona: compuesto a base de ¾ de resina (indirecto) $195.00 D2720 Corona: resina con metal muy noble* $300.00 D2721 Corona: resina con metal predominantemente base $300.00 D2722 Corona: resina con metal noble* $300.00 D2740 Corona: sustrato de porcelana/cerámica $300.00 D2750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble* $300.00 D2751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base $300.00 D2752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble* $300.00 D2780 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas* $300.00 D2781 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas $300.00 D2782 Corona: metal noble ¾ partes fundidas* $300.00 D2790 Corona: metal muy noble completamente fundido* $300.00 D2791 Corona: metal predominantemente base completamente fundido $300.00 D2792 Corona: metal noble completamente fundido* $300.00 D2794 Corona: titanio* $300.00 D2910 Recementado o refijación de incrustación inlay, onlay,

laminado o restauraciones de cobertura parcial $20.00 D2915 Recementado o refijación de perno y muñón fabricados

indirectamente o prefabricados $20.00 D2920 Recementado o refijación de corona $25.00 D2921 Recolocación de un fragmento de una pieza dental,

borde incisal o corona (anterior) $47.00 D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada, diente permanente $75.00 D2940 Restauración de protección $16.00 D2941 Restauración terapéutica intermedia: dentición primaria $16.00 D2949 Base restaurativa para una restauración indirecta $50.00 D2950 Reconstrucción de muñón, incluidas todas las espigas cuando sea necesario $50.00 D2951 Retención de espiga: por diente, además de la restauración $40.00 D2952 Perno y muñón, además de la corona,

fabricados indirectamente, incluye preparación de canal $85.00 D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente,

mismo diente, incluye preparación de canal $85.00 D2954 Perno y muñón prefabricados, además de la corona,

perno de metal base; incluye preparación de canal $75.00 D2957 Cada perno adicional prefabricado, mismo diente,

perno de metal base; incluye preparación de canal $75.00 D2970 Corona temporal (diente fracturado), solo tratamiento paliativo $35.00 D2980 Reparación de corona necesaria por fallas en el material de restauración $45.00 D2981 Reparación de incrustación inlay necesaria por fallas en el material de restauración $45.00

(30)

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Descripción de beneficios y copagos

Plan CAD56

D2982 Reparación de incrustación onlay necesaria

por fallas en el material de restauración $45.00 D2983 Reparación de laminado necesaria por fallas en el material de restauración $45.00

D3000-D3999 IV. ENDODONCIA

D3110 Recubrimiento pulpar directo (excluida la restauración final) $15.00 D3120 Recubrimiento pulpar indirecto (excluida la restauración final) $15.00 D3220

Pulpotomía terapéutica (excluida la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental

y aplicación de medicamento $35.00 D3221 Desbridamiento pulpar: diente principal y permanente $55.00 D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis: diente permanente

con desarrollo incompleto de la raíz $35.00 D3310 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia,

diente anterior (excluida la restauración final) $225.00 D3320 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia,

premolar (excluida la restauración final) $275.00 D3330 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia,

molar (excluida la restauración final) $375.00 D3346 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: anterior $250.00 D3347 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: premolar $350.00 D3348 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: molar $475.00 D3351 Apexificación/recalcificación: visita inicial

(cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.) $90.00 D3352 Apexificación/recalcificación: reemplazo de medicamento intermedio

(cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz,

desinfección de espacio pulpar, etc.) $75.00 D3353 Apexificación/recalcificación: visita final (incluye la finalización

del tratamiento de conducto, cierre apical/reparación calcífica

de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.) $225.00 D3410 Apicectomía: diente anterior $150.00 D3421 Apicectomía: premolar (primera raíz) $175.00 D3425 Apicectomía: molar (primera raíz) $200.00 D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) $150.00 D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía $150.00 D3430 Obturación retrógrada: por raíz $50.00 D3450 Amputación radicular: por raíz $85.00

D4000-D4999 V. PERIODONCIA

- Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastía: cuatro o más dientes contiguos

o espacios entre dientes por cuadrante $250.00 D4211 Gingivectomía o gingivoplastía: de uno a tres dientes contiguos

o espacios entre dientes por cuadrante $60.00 D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir el acceso para

procedimientos restaurativos, por diente $60.00

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Descripción de beneficios y copagos

Plan CAD56

D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular:

cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante $225.00 D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular:

uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante $225.00 D4260

Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo y el cierre del colgajo): cuatro o más dientes contiguos o espacios

entre dientes por cuadrante $375.00 D4261 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo

y el cierre del colgajo): uno a tres dientes contiguos o espacios entre

dientes por cuadrante $375.00 D4341 Raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes por cuadrante,

limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos $85.00 D4342 Raspado periodontal y alisado radicular: uno a tres dientes por cuadrante,

limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos $85.00 D4355 Desbridamiento de toda la boca para permitir evaluación y diagnóstico integrales,

limitado a 1 tratamiento en cualquier período de 12 meses consecutivos $85.00 D4910 Mantenimiento periodontal, limitado a 1 tratamiento cada 6 meses $65.00 D4921 Irrigación gingival: por cuadrante Sin costo

VI. PROSTODONCIA (extraíble) D5000-D5899

- Para todas las dentaduras postizas y dentaduras postizas parciales detalladas, el copago incluye ajustes

posteriores a la entrega y acondicionamiento del tejido durante los primeros seis meses después de la colocación, si fuera necesario. La persona inscrita debe continuar siendo elegible y el servicio debe brindarse en el centro del dentista contratado donde se entregó originalmente la dentadura postiza.

- Las reparaciones de base, las fundas y el acondicionamiento del tejido están limitados a 1 por dentadura

postiza durante cualquier período de 12 meses consecutivos.

- El reemplazo de una dentadura postiza o dentadura postiza parcial exige que la dentadura existente

tenga más de 5 años.

D5110 Dentadura postiza completa: maxilar $400.00 D5120 Dentadura postiza completa: mandibular $400.00 D5130 Dentadura postiza inmediata: maxilar $500.00 D5140 Dentadura postiza inmediata: mandibular $500.00 D5211 Dentadura postiza parcial de maxilar: base de resina

(incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) $375.00 D5212 Dentadura postiza parcial mandibular: base de resina

(incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) $375.00

D5213

Dentadura postiza parcial de maxilar: estructura de metal fundido con base de dentadura de resina (incluidos cierres

convencionales, soportes y dientes) $475.00

D5214

Dentadura postiza parcial mandibular: estructura de metal fundido con base de dentadura de resina (incluidos cierres

convencionales, soportes y dientes) $475.00 D5225 Dentadura postiza parcial de maxilar: base flexible

(incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) $350.00 D5226 Dentadura postiza parcial mandibular: base flexible

(incluidos cierres convencionales, soportes y dientes) $350.00

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Descripción de beneficios y copagos

Plan CAD56

D5410 Ajuste de dentadura postiza completa: maxilar $15.00 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa: mandibular $15.00 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial: maxilar $15.00 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial: mandibular $15.00 D5510 Reparación de base de dentadura postiza completa con rotura $35.00 D5520 Reemplazo de dientes rotos o perdidos: dentadura postiza completa (cada diente) $35.00 D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina $35.00 D5620 Reparación de estructura fundida $35.00 D5630 Reparación o reemplazo de cierre roto $35.00 D5640 Reemplazo de diente roto: por diente $35.00 D5650 Agregado de diente a dentadura postiza parcial existente $20.00 D5660 Agregado de cierre a dentadura postiza parcial existente $20.00 D5710 Reparación de base de dentadura postiza maxilar completa $130.00 D5711 Reparación de base de dentadura postiza mandibular completa $130.00 D5720 Reparación de base de dentadura postiza parcial maxilar $130.00 D5721 Reparación de base de dentadura postiza parcial mandibular $130.00 D5730 Reforrado de dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio) $85.00 D5731 Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el consultorio) $85.00 D5740 Reforrado de dentadura postiza maxilar parcial (en el consultorio) $85.00 D5741 Reforrado de dentadura postiza mandibular parcial (en el consultorio) $85.00 D5750 Reforrado de dentadura postiza maxilar completa (en el laboratorio) $145.00 D5751 Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el laboratorio) $145.00 D5760 Reforrado de dentadura postiza maxilar parcial (en el laboratorio) $145.00 D5761 Reforrado de dentadura postiza mandibular parcial (en el laboratorio) $145.00 D5820 Dentadura postiza parcial intermedia, maxilar

(limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos) $150.00 D5821 Dentadura postiza parcial intermedia, mandibular

(limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos) $150.00 D5850 Acondicionamiento del tejido, maxilar $35.00 D5851 Acondicionamiento del tejido, mandibular $35.00

D5900-D5999 VII. DISPOSITIVOS PROTÉSICOS MAXILOFACIALES - No cubiertos

D6000-D6199 VIII. SERVICIOS DE IMPLANTE - No cubiertos

D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada póntico constituye una unidad en una

dentadura postiza parcial fija [puente])

- Cuando una corona o póntico supera las seis unidades en el mismo plan de tratamiento, es posible que

la persona inscrita deba pagar $100.00 adicionales por unidad después de la sexta unidad.

- El reemplazo de una corona, póntico, incrustación inlay y onlay, o dispositivo dental flexible exige que el

puente existente tenga más de 5 años.

D6210 Póntico: metal muy noble fundido . $495.00 D6211 Póntico: metal predominantemente base fundido $350.00 D6212 Póntico: metal noble fundido $365.00 D6214 Póntico: titanio $495.00 D6240 Póntico: porcelana fundida sobre metal muy noble $570.00

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Descripción de beneficios y copagos

Plan CAD56

D6241 Póntico: porcelana fundida sobre metal predominantemente base $425.00 D6242 Póntico: porcelana fundida sobre metal noble $440.00 D6245 Póntico: porcelana/cerámica $485.00 D6250 Póntico: resina con metal muy noble $570.00 D6251 Póntico: resina con metal predominantemente base $425.00 D6252 Póntico: resina con metal noble $440.00 D6600 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies $330.00 D6601 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies $355.00 D6602 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, dos superficies $360.00 D6603 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies $395.00 D6604 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies $260.00 D6605 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies $295.00 D6606 Incrustación inlay: metal noble fundido, dos superficies $260.00 D6607 Incrustación inlay: metal noble fundido, tres o más superficies $295.00 D6608 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies $375.00 D6609 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies $410.00 D6610 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, dos superficies $375.00 D6611 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies $410.00 D6612 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies $275.00 D6613 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies $310.00 D6614 Incrustación onlay: metal noble fundido, dos superficies $275.00 D6615 Incrustación onlay: metal noble fundido, tres o más superficies $310.00 D6720 Corona: resina con metal muy noble $570.00 D6721 Corona: resina con metal predominantemente base $425.00 D6722 Corona: resina con metal noble $440.00 D6740 Corona: porcelana/cerámica $480.00 D6750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble $570.00 D6751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base $425.00 D6752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble $440.00 D6780 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas $495.00 D6781 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas $350.00 D6782 Corona: metal noble ¾ partes fundidas $365.00 D6790 Corona: metal muy noble completamente fundido $495.00 D6791 Corona: metal predominantemente base completamente fundido $350.00 D6792 Corona: metal noble completamente fundido $365.00 D6794 Corona: titanio $495.00 D6930 Recementado o refijación de dentadura postiza parcial fija $45.00 D6940 Dispositivo dental flexible $155.00 D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija necesaria por fallas

en el material de restauración $85.00

D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL

- Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local.

D7111 Extracción, restos de corona, primera dentición $20.00 D7140 Extracción de diente brotado o raíz expuesta (elevación o extracción con fórceps) $20.00