El dolor de cabeza es el motivo neurológico de consulta más frecuente, no sólo para el especialista de neurología sino para el generalista, el médico de urgencias y otras especiali-dades médicas. Una de cada cuatro consultas por motivos neurológicos se debe a dolor de cabeza1. Menos del 5% de los pacientes que consultan por cefalea como síntoma guía sufren cefaleas secundarias. La inmensa mayoría de los do-lores de cabeza, por tanto, corresponden a cefaleas prima-rias, y de éstas más del 90% son una migraña o bien una cefalea de tensión1. Aunque la cefalea de tensión es el dolor de cabeza más prevalente, la migraña es la cefalea por la que los pacientes solicitan con más frecuencia ayuda médi-ca. Sin duda, este hecho se debe a la importancia no sólo del dolor sino también de los síntomas asociados de las cri-sis de migraña. Todo ello, unido a su cronicidad y su mayor incidencia en la época más productiva de la vida de los in-dividuos (sobre todo mujeres), hace que la migraña impacte de forma muy negativa en las actividades de la vida diaria de las personas que la padecen. Por poner dos ejemplos significativos, sirva recordar que la migraña es uno de los trastornos que más reducen la calidad de vida, según ha re-conocido recientemente la OMS2, o que un trabajo reciente del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología demostró que la calidad de vida del paciente migrañoso es inferior, en algunos aspectos, a la del paciente diabético tipo 1 de la misma edad y sexo3. Estos datos de-muestran que la migraña, frecuentemente despreciada por el profesional médico al no amenazar la vida, es una enti-dad que hemos de saber reconocer y tratar.
Los últimos años han estado llenos de buenas noticias para la migraña. La primera de ellas fue la aparición de los crite-rios diagnósticos consensuados y aceptados unánimemen-te4. Éste fue un avance realmente crucial, ya que por vez primera hemos dispuesto de un lenguaje común en una tidad de diagnóstico puramente clínico. Como en otras en-fermedades, hemos empezado a conocer la apasionante biología molecular de esta entidad5. Los datos que dispone-mos hasta ahora sugieren que el sustrato biológico de la mi-graña es un trastorno molecular de determinados canales iónicos de las membranas neuronales6, lo que podría situar a la migraña dentro del capítulo de enfermedades denomi-nadas «canalopatías»7. Todas ellas son enfermedades que cursan con síntomas neurológicos variados y que compar-ten un inicio en las primeras décadas de la vida y la natura-leza recurrente de los síntomas que acontecen en forma de crisis, permaneciendo el paciente asintomático entre estos episodios. El conocimiento de la fisiopatología de las crisis
de migraña ha experimentado también un avance especta-cular, al reconocerse el generador de las crisis de migraña en los núcleos aminérgicos del tronco del encéfalo8o la bio-logía íntima de la activación del denominado sistema trigé-mino-vascular, responsable final del dolor migrañoso9. To-dos estos avances, hasta hace poco impensables, han dado como fruto inmediato la aparición de nuevos tratamientos, más específicos y eficaces, para el manejo de esta entidad. En este artículo pasaremos revista al diagnóstico y trata-miento actuales de la migraña.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de la migraña es, hoy por hoy, puramente clí-nico. La forma más habitual de la migraña es la denomina-da «migraña sin aura». Los criterios diagnósticos consen-suados por la International Headache Society (IHS) se recogen en la tabla 14. Estos criterios han sido cruciales a la hora de homogeneizar la inclusión de pacientes en estudios o ensayos clínicos. Como revisaremos aquí, la migraña es una enfermedad camaleónica y a veces más compleja de lo que estos simples criterios indican.
La migraña es una entidad a la vez crónica y episódica, mu-chas veces precipitada por desencadenantes diversos (v. más adelante). Se manifiesta en forma de crisis o ataques, y entre éstos el paciente se encuentra perfectamente normal. Las crisis comienzan muy característicamente en las dos pri-meras décadas de la vida, nunca por encima de los 50 años de edad. La frecuencia de los episodios es variable, pudien-do oscilar entre una crisis al año y varias por semana, si bien un paciente migrañoso típico sufre entre una crisis cada 2 meses y una crisis por semana. Las crisis de migraña se componen de 3 fases principales y bien diferenciadas: pró-dromos, aura y cefalea y síntomas asociados10.
Los pródromos preceden al resto de los síntomas de migraña entre pocas horas y un máximo de 2 días. Aproximadamente un tercio de los pacientes con migraña refieren síntomas prodrómicos, bien inhibitorios como lentitud mental, astenia o anorexia, bien excitatorios como irritabilidad, sensación de euforia, bostezos o avidez por determinados alimentos10. Aproximadamente un 15% de los pacientes con migraña experimentan «aura», esto es, sintomatología transitoria
fo-Migraña: diagnóstico y tratamiento
Julio Pascual
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Palabras clave: Migraña. Tratamiento de la migraña Key words: Migraine. Treatment of migraine. Correspondencia: Dr. J. Pascual.
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. 39008 Santander.
Recibido el 20-2-2001; aceptado para su publicación el 28-2-2001 Med Clin (Barc) 2001; 116: 550-555
TABLA 1
Criterios diagnósticos de la migraña sin aura según la IHS A. Al menos 5 episodios que cumplan los apartados B-D
B. Duración de los episodios entre 4 y 72 h (sin tratamiento) C. Cefalea con al menos dos de las características siguientes:
1. Localización hemicraneal 2. Calidad pulsátil
3. Intensidad moderada-grave 4. Empeora con el ejercicio físico
D. Al menos uno de los siguientes episodios durante la cefalea: 1. Náusea, vómitos o ambos
cal inmediatamente antes del dolor o coincidiendo con su aparición. Hemos de estar familiarizados con la semiología del aura migrañosa, no sólo por su apreciable frecuencia sino porque el aura migrañosa en sí es uno de los motivos que con más frecuencia llevan al paciente migrañoso al mé-dico. Los criterios diagnósticos del aura migrañosa clásica consensuados por la IHS se recogen en la tabla 24. Los sín-tomas del aura migrañosa han de ser reversibles en un má-ximo de 60 min, desarrollarse de forma progresiva y carac-terísticamente incluyen síntomas positivos. Más del 95% de las auras tienen un componente visual y casi dos tercios de los pacientes con migraña tienen auras con sintomatología visual aislada. El aura visual característica comienza en for-ma de escotofor-ma en zig-zag que aparece en el punto de fija-ción de la vista y se va agrandando en un hemicampo vi-sual. Típicamente los bordes del escotoma son de naturaleza brillante y coloreada (síntomas positivos), fenómeno conoci-do con el nombre de «espectros de fortificación». Los sínto-mas sensitivos son los segundos en frecuencia del aura mi-grañosa, calculándose que el 30-40% de las auras cursan con sintomatología sensitiva, en forma de parestesias cheiro-orales de instauración progresiva. En menos del 20% de las auras la sintomatología es motora (en forma de debilidad he-micorporal), afásica, o corresponde al territorio vertebrobasi-lar, en forma de borrosidad visual bilateral, vértigo, diplopía, ataxia, parestesias o debilidad bilaterales y depresión del ni-vel de conciencia11.
Muchos pacientes con migraña sufren únicamente la fase de cefalea (y síntomas asociados). La duración del dolor de las crisis de migraña oscila entre 4 y 72 h (mediana 12-24 h), salvo en los niños en los que la duración puede ser menor de 4 h. Las crisis de más de 72 h de duración pasan a denominarse estado migrañoso, y requieren tratamiento específico hospitalario. El dolor es puramente hemicraneal sólo en el 50% de los casos. La mayoría de los pacientes con dolor bilateral, sin embargo, refieren que el dolor asien-ta fundamenasien-talmente en la región anterior (sien o periocu-lar) de uno de los hemicráneos. Un pequeño porcentaje de pacientes, aquellos con migraña basilar, experimentan dolor occipital. La crisis migrañosa comienza en forma de
moles-tia hemicraneal, que entre 30 y 120 min después se trans-forma rápida pero progresivamente en dolor moderado (in-terfiere las tareas habituales) o intenso (impide las tareas habituales). El dolor es tanto referido como pulsátil y es agravado por la luz (fotofobia), los ruidos (sonofobia) y el ejercicio físico, y se acompaña de síntomas asociados, en general, de corte digestivo, sobre todo náuseas y en menor medida diarrea o vómitos10.
Estudios complementarios
No existen hallazgos en los parámetros de laboratorio o en los estudios neurofisiológicos o de neuroimagen que pertan confirmar el diagnóstico. Es más, el diagnóstico de mi-graña es puramente clínico y positivo. En un paciente con una exploración física normal que sufra crisis episódicas de dolor de características migrañosas agravado por el esfuerzo físico, acompañadas o no de aura visual y/o sensitiva, de inicio en las primeras 3 décadas de la vida, de 4 a 72 h de duración y se asocie a sonofobia, fotofobia y náuseas, el diagnóstico de migraña no precisa de estudio complemen-tario alguno. Esto implica que en más del 90% de los pa-cientes con migraña el diagnóstico se efectúa única y exclu-sivamente con una anamnesis reglada y una exploración física normal.
¿Cuándo hemos de solicitar estudios complementarios en los pacientes con crisis de migraña y qué tipo de estudios? Los estudios de laboratorio no están indicados en pacientes con migraña típica. Todo lo más, sobre todo en mujeres fér-tiles, estaría indicado descartar la presencia de anemia fe-rropénica, tan frecuente a esta edad y que puede ser un factor agravante de las crisis. En pacientes con migraña con aura que pudiéramos considerar atípica podría estar indica-da la determinación de anticuerpos antifosfolípido. Los estu-dios de neuroimagen (TC o RM craneal) están indicados en todos aquellos pacientes con crisis atípicas de migraña, en los que sufran aura migrañosa no visual, si el dolor se locali-za siempre en el mismo lado de la cabelocali-za y en aquellos pa-cientes con un incremento reciente en la frecuencia de sus crisis. Como puede comprobarse, en la mayoría de los pa-cientes con crisis de migraña no son necesarias las pruebas diagnósticas12. Es importante insistir en que las únicas pruebas capaces de descartar cefalea secundaria a un pro-ceso estructural son las técnicas de neuroimagen, esto es, pruebas como el electroencefalograma no están indicadas en el diagnóstico diferencial de las cefaleas13.
Tratamiento
Medidas generales
El primer paso en el tratamiento tras el diagnóstico de mi-graña con o sin aura lo constituye la explicación comprensi-ble del proceso al paciente. Es importante explicarle que la migraña es una enfermedad recurrente y episódica para la que no existe curación, pero que hoy día, en general, puede ser controlada para permitir una aceptable calidad de vida y clarificarle las diferencias entre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento preventivo.
El siguiente paso en el tratamiento de la migraña es la iden-tificación de los posibles factores desencadenantes de las crisis. Los principales factores desencadenantes de la mi-graña se recogen en la tabla 3. Estos desencadenantes son muy variados y complejos, ya que son particulares para cada enfermo y no siempre son capaces de originar una cri-sis migrañosa en un paciente determinado. Además, buena parte de estos potenciales factores desencadenantes son imposibles de evitar en los pacientes con migraña. Como TABLA 2
Criterios de aura migrañosa según la IHS A. Al menos dos episodios que cumplen B
B. Al menos tres de las cuatro características siguientes:
1. Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen una disfunción cortical cerebral focal, de tronco o ambas
2. Por lo menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente en más de 4 min, o dos o más síntomas del aura se desarrollan sucesivamente
3. Ninguno de los síntomas del aura dura más de 60 min
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min (puede comenzar también antes o a la vez que el aura)
C. La anamnesis, la exploración física y, si es necesario, los estudios complementarios excluyen la cefalea secundaria
TABLA 3
Principales factores desencadenantes de las crisis de migraña
Psicológicos: estrés, período postestrés, ansiedad, depresión Hormonales: (pre)menstruación, ovulación, anovulatorios
Alimentarios: alcohol, chocolate, quesos, ayuno, comidas ricas en nitritos, glutamato monosódico o aspartato
Ambientales: estímulos visuales, olores, cambios atmosféricos, altitud elevada
Sueño: exceso y déficit de sueño Fármacos: nitroglicerina, reserpina, estrógenos Otros: trauma craneal, ejercicio físico, fatiga
ejemplo, sirvan el período premenstrual, el estrés o los cam-bios de presión atmosférica. Aunque algunas recomenda-ciones generales tales como intentar mantener unos hábitos de vida regulares, evitar el ayuno, los desencadenantes ali-mentarios y ciertas medicaciones (tabla 3) siguen siendo válidas, no hay que caer en el error de intentar controlar al paciente migrañoso sólo con estas medidas. Sería como si quisiéramos tratar la úlcera péptica con dieta o el asma evi-tando ambientes polucionados. Para la inmensa mayoría de los pacientes con migraña el tratamiento basado únicamen-te en prevenir los factores desencadenanúnicamen-tes consigue, todo lo más, un efecto terapéutico marginal y, hoy por hoy, el tra-tamiento farmacológico es obligatorio. Más aún, cuando los tratamientos que pudiéramos denominar «no convenciona-les», como la crioterapia, la manipulación quiropráctica cer-vical, la acupuntura o la homeopatía, no han demostrado ninguna eficacia en estudios bien diseñados15,16.
Tratamiento sintomático
El tratamiento abortivo de las crisis, frecuentemente conoci-do como sintomático, es obligatorio en toconoci-dos los pacientes migrañosos. Las claves para el planteamiento general del tra-tamiento sintomático de la migraña se recogen en la tabla 4. Las medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en no específicas, específicas y coadyuvan-tes. Las medicaciones no específicas incluyen los analgési-cos y los AINE. Las específicas comprenden los ergótianalgési-cos y los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, comúnmente co-nocidos como «triptanes». Las medicaciones coadyuvantes son fundamentalmente antieméticos/procinéticos (domperi-dona, metoclopramida), necesarios en pacientes con náuse-as y vómitos patentes (tabla 5).
Analgésicos. No hay ensayos clínicos controlados que ha-yan demostrado la eficacia de muchos de estos fármacos (p. ej., paracetamol, metimazol o codeína) en las crisis de migraña17. En un estudio realizado en nuestro medio con más de 300 pacientes migrañosos, menos del 10% presen-taban buena respuesta a estas medicaciones18. Esto es lógi-co si tenemos en cuenta que, a diferencia de la cefalea de tensión, donde estos fármacos sí son eficaces, el dolor de la migraña es de moderado a intenso. El empleo de estos fár-macos con esta indicación conlleva dos importantes conse-cuencias. En primer lugar, es causa demostrada de fracaso terapéutico y de ruptura de la relación médico-enfermo. En segundo lugar, estos fármacos presentan una elevada capa-cidad de inducir cefalea de rebote y, por ende, cefalea cró-nica diaria por abuso de analgésicos (migraña transformada o crónica), un cuadro de tratamiento complejo una vez de-sarrollado19. Este riesgo es especialmente alto en el caso de que se utilicen analgésicos compuestos, tan populares en nuestro medio y, sobre todo, para el caso de los opiáceos. Los analgésicos compuestos y los opiáceos no deberían re-comendarse a los pacientes migrañosos. Los analgésicos simples, tipo paracetamol, sólo deberían usarse en la edad infantil.
AINE. A diferencia de los analgésicos, los AINE sí ocupan un importante papel en el tratamiento sintomático de la mi-graña. Los AINE están indicados en el tratamiento de las crisis de migraña que pudiéramos calificar como leves a moderadas. Es recomendable utilizarlos con un fármaco an-tiemético-procinético y de forma precoz, ya que los AINE son ineficaces en el acmé del dolor. Una ventaja de los AINE en la práctica es que pueden combinarse, para la misma crisis, tanto con ergóticos como con triptanes, por lo que el paciente que ha iniciado el tratamiento de una crisis
con AINE puede añadir un tratamiento específico si a las 2 h no ha apreciado alivio17,20.
No todos los AINE son útiles en el tratamiento sintomático de la migraña. Los AINE con eficacia plenamente demostra-da son el ácido acetilsalicílico, el naproxeno sódico y el ibu-profeno. El ketorolaco se ha utilizado con éxito por vía intra-muscular, en pacientes con vómitos. Sus frecuentes efectos secundarios digestivos constituyen el factor limitante más importante para el uso de estos fármacos en el tratamiento de la migraña21.
Ergóticos. Probablemente por su bajo coste, los ergóticos son los medicamentos sintomáticos específicos más utiliza-dos en nuestro país. Es importante recordar que todas las presentaciones de ergóticos disponibles en España son en realidad combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafeína, otros analgésicos y barbitúricos. Los ergóticos comparten con los triptanes su acción agonista sobre los receptores 5-HT1B/D, responsables del control del dolor mi-grañoso. Sin embargo, son fármacos farmacodinámicamen-te «sucios» al infarmacodinámicamen-teractuar con otros muchos receptores (5-TABLA 4
Diez puntos clave en la elección del tratamiento sintomático de la migraña
1. En la práctica, es el único tratamiento necesitado por la mayoría de los pacientes
2. Se ha de intentar optimizarlo al máximo antes de plantearse el tratamiento preventivo
3. Para evitar el abuso de medicación sintomática, sin embargo, en ningún caso debe autorizarse tratamiento sintomático como única opción si el paciente tiene 10 días o más de dolor al mes
4. El tratamiento sintomático ha de ser individualizado para cada paciente y para cada crisis: no todos los pacientes requieren el mismo tratamiento para todos los episodios
5. A la hora de individualizar el tratamiento es necesario tener en cuenta: la variedad de migraña y la coexistencia de otras posibles cefaleas 6. La presencia de procesos concomitantes y la experiencia previa del enfermo con los tratamientos sintomáticos son cruciales a la hora
de la elección del fármaco
7. La existencia de síntomas asociados de tipo digestivo (náuseas, vómitos) recomienda la administración precoz de medicaciones procinéticas y antieméticas
8. La principal causa de fracaso de este tratamiento es la utilización de medicaciones de eficacia insuficiente
9. La elección de una vía de administración inadecuada (p. ej, oral en pacientes con vómitos) es otra gran causa de fallo en el tratamiento 10. Es altamente recomendable el tratamiento precoz de los episodios
TABLA 5
Fármacos recomendados para el tratamiento sintomático de la migraña
Analgésicos-AINE
Ácido acetilsalicílico: 500-1.000 mg, por vía oral, soluble o efervescente Naproxeno sódico: 500-1.100 mg, por vía oral o rectal
Ibuprofeno: 600-1.200 mg, por vía oral Quetoprofeno: 30-60 mg, por vía parenteral Paracetamola: 500-1.000 mg, por vía oral o rectal
Ergóticosb
Tartrato de ergotamina: 1-2 mg por vía oral o rectal Agonistas de los receptores 5-HT1B/D
Sumatriptán: 50-100 mg, por vía oral; 20 mg por vía nasal; 6 mg subcutáneo
Zolmitriptán: 2,5-5 mg, por vía oral o liotab Naratriptán: 2,5-5 mg, por vía oral Rizatriptán: 10 mg, por vía oral o liotab Almotriptán: 12,5-25 mg, por vía oral Medicaciones coadyuvantes
Metoclopramida: 10 mg, por vía oral; 20 mg, por vía rectal; 10 mg, por vía parenteral
Domperidona: 10-30 mg, por vía oral; 30-60 mg, por vía rectal
aSólo recomendado en niños.
bNo existen en España formulaciones que contengan sólo ergotamina, ni está disponible la
HT1A, 5-HT2, 5-HT5; 5-HT7, alfaadrenérgicos, D2), lo que explica su variado perfil de efectos adversos. Los efectos ad-versos más frecuentes son las náuseas y los vómitos, ya de por sí habituales en las crisis de migraña, y se producen por el efecto directo de la ergotamina sobre los receptores do-paminérgicos del tronco del encéfalo. Otros efectos adver-sos frecuentes incluso tras dosis únicas de ergotamina son los calambres, el adormecimiento y los dolores musculares transitorios en los miembros inferiores. Los efectos secun-darios más temidos de la ergotamina y la dihidroergotamina son los cardiovasculares. Estos fármacos inducen una vaso-constricción no selectiva, más intensa y duradera que la que producen los triptanes. Se han descrito elevaciones de la presión arterial, angina/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores, incluso tras dosis únicas de estos fármacos. El empleo crónico de la ergotamina se asocia a efectos adversos específicos. Entre estos, destaca sin duda la capacidad de la ergotamina (y de la cafeína que va unida en las formulaciones de nuestro país) para inducir cefalea de rebote y desencadenar la temida cefalea crónica diaria por abuso de ergóticos22. Este cuadro no es ni mucho me-nos anecdótico: casi el 10% de las consultas por cefalea a un neurólogo en nuestro medio son debidas a este motivo23. Además, la utilización crónica de ergotamina puede provo-car claudicación intermitente y acrocianosis de los miem-bros inferiores, náuseas constantes, úlceras rectales y tras-tornos fibróticos del tipo de la fibrosis peritoneal, miocárdica o pleural22.
La eficacia de la ergotamina es intermedia entre AINE y trip-tanes. Un grave inconveniente, que influye sin duda decisi-vamente en su limitado nivel de eficacia, es su baja biodis-ponibilidad (1% por vía oral y un máximo de un 3% por vía rectal). La biodisponibilidad de la dihidroergotamina nasal (40%) es buena, pero esta formulación no está disponible en nuestro país.
Teniendo en cuenta la superior eficacia y el perfil más lim-pio de los triptanes, un reciente consenso de expertos llegó a la conclusión de que los ergóticos no están indicados en pacientes migrañosos de novo, en los que son siempre pre-feribles los triptanes. Los ergóticos pueden mantenerse en aquellos pacientes que los lleven utilizando largo tiempo con respuesta satisfactoria, no presenten contraindicacio-nes para su uso y tengan una baja frecuencia de las crisis (no más de una a la semana). Otra posible indicación de los ergóticos serían algunos pacientes con crisis prolongadas y elevada tasa de recurrencia del dolor, ya que su efecto es más prolongado que el de los triptanes24.
Triptanes. Estos fármacos son los primeros que podrían considerarse como realmente selectivos para el tratamiento sintomático global de las crisis de migraña y han sido desa-rrollados en los últimos años a raíz del mejor conocimiento de la fisiopatología íntima del dolor migrañoso. A diferencia de los ergóticos, son agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D, responsables del control del dolor migrañoso en el sistema trigémino-vascular9. Los triptanes disponibles en nuestro país en este momento son: sumatriptán, nara-triptán, zolminara-triptán, rizatriptán y almotriptán (tabla 5). Sus principales ventajas, inconvenientes y contraindicaciones se resumen en la tabla 6.
Todos pertenecen mismo grupo farmacológico, de ahí que su nivel de eficacia y perfil de efectos adversos no sean, en general, espectacularmente distintos25. Su farmacodinámica y, sobre todo, su farmacocinética distan de ser homogéneas (tabla 7). Esto hace que en la práctica clínica sí existan dife-rencias en la eficacia y en la tolerabilidad de estos com-puestos. Aunque no conocemos el perfil del paciente ideal
para cada triptán, es frecuente que un paciente no respon-da o no tolere uno y sí responrespon-da o tolere perfectamente otro. A continuación revisaremos con brevedad las propiedades fundamentales de cada uno de los triptanes.
Sumatriptán. Entre sus ventajas destaca que fue el primer triptán comercializado y por tanto el más experimentado. Puede ser administrado por vía subcutánea (6 mg), nasal (20 mg) y oral (50 mg). La formulación subcutánea de su-matriptán es, sin duda, el fármaco antimigrañoso más rápi-do y potente (respuesta antes de 2 h en más del 80% de las crisis), si bien la posibilidad de efectos secundarios es ma-yor que con el resto de las vías26. La vía nasal está indicada en aquellos enfermos con náuseas y vómitos que hagan im-practicable la vía oral. El inconveniente de esta formulación de sumatriptán es su gusto desagradable27. En cuanto a las tabletas, en nuestro país sólo existe comercializada la dosis de 50 mg. Hay que recordar que el 20-30% de los pacien-tes necesitan 100 mg para atajar una crisis de migraña28. Los efectos adversos de sumatriptán son de corte similar a los del resto de los triptanes. Aparecen en este caso en aproximadamente el 20-30% de los pacientes y son mayori-tariamente leves y transitorios, en forma de calor facial, pre-sión cervical, mareo, náuseas o astenia. Aunque un 3% de los pacientes que usan sumatriptán oral (u otros triptanes) aprecia síntomas torácicos, no parece que en una mayoría sean debidos a isquemia coronaria, al menos en los pacien-tes sin enfermedad cardiovascular subyacente25,28.
Los triptanes desarrollados con posterioridad al sumatriptán han intentado solucionar, al menos en parte, estos inconve-nientes mejorando su perfil farmacocinético, fundamental-mente incrementando la baja absorción del sumatriptán (14%) y su corta vida media (2 h), y reduciendo el tiempo hasta alcanzar la concentración plasmática máxima (tmáx) (2 h). Naratriptán. Este fármaco tiene una elevada biodisponibili-dad oral (60%) y una vida media 3 veces más larga (6 h) que la de sumatriptán. Sin embargo, su tmáx(3 h) es incluso más larga que la del sumatriptán. Este perfil básico hace que naratriptán sea un fármaco muy bien tolerado y con bajo nivel de recurrencias. Sin embargo, su inicio de acción es lento y su eficacia la más baja dentro de los triptanes y,
TABLA 7
Farmacocinética de los diferentes triptanes (por vía oral)
Compuesto Biodisponibilidad (%) Tmáx(h) Vida media (h)
Sumatriptán 14 1,5-2,5 2 Zolmitriptán 40-45 1,5 3 Naratriptán 63-70 3 6 Rizatriptán 45 1-1,5 2 Almotriptán 70 2,5 3 TABLA 6
Ventajas e inconvenientes de los triptanes en comparación con otros fármacos sintomáticos antimigrañosos
Ventajas Inconvenientes
Mayor nivel de eficaciaa,b Precioa,b
No empeoran el aurab Contraindicaciones
Posibilidad de varias vías de administracióna,b cardiovascularesa
Eficaces sobre las náuseas y vómitosa,b
Inducen poca cefalea de reboteb
Menos efectos adversos digestivosa,b
Menos efectos adversos cardiovascularesb
aVentajas o inconvenientes en comparación con AINE. bVentajas o inconvenientes en comparación con ergóticos.
por tanto, ha de quedar reservado para aquellos pacientes con crisis de migraña leves a moderadas, con alto grado de recurrencias e intolerancia a otros triptanes25,29.
Zolmitriptán. Este agonista ofrece interesantes característi-cas farmacocinéticaracterísti-cas en comparación con sumatriptán, como son una mayor biodisponibilidad oral (45%), una ma-yor vida media (3 h) y una mama-yor capacidad de paso de la barrera hematoencefálica. La dosis recomendada es de 2,5 mg, aunque un 20-30% de los pacientes precisan tomar 5 mg para conseguir un beneficio óptimo. Su perfil de efica-cia y tolerabilidad son similares a los del sumatriptán en es-tudios controlados25,30. Sin embargo, la práctica clínica ha puesto de manifiesto que hay pacientes que no responden al sumatriptán que sí lo hacen al zolmitriptán, y viceversa31. Rizatriptán. Este fármaco tiene una vida media (3 h) y una biodisponibilidad oral (40%) mejoradas frente a sumatriptán y comparables a la de zolmitriptán. Rizatriptán es el único triptán comercializado que ha demostrado unos niveles de eficacia a las 2 h de su administración significativamente superiores a los del sumatriptán, naratriptán y, en menor medida, zolmitriptán, manteniendo un perfil de efectos ad-versos totalmente comparable. La mayor eficacia a las 2 h de la dosis recomendada de rizatriptán, 10 mg, se debe se-guramente a su breve tmáx(1 h), la más corta dentro de los triptanes. Un aspecto relevante es que la tmáxde este fárma-co se mantiene dentro de la crisis de migraña, lo cual sólo parece ocurrir para rizatriptán. Su tasa de recurrencia, 35-40%, es similar a la de sumatriptán y zolmitriptán y un 10% superior a la de naratriptán y almotriptán25,32. Rizatriptán es la opción en el tratamiento sintomático de la migraña si bus-camos combinar una alta eficacia y rapidez.
Almotriptán. Es el último triptán desarrollado. Tiene la mejor biodisponibilidad (70%) de este grupo farmacológico, una vida media relativamente larga (3-4 h) y una tmáxalgo elevada (2,5 h), si bien el 75% de la dosis administrada se absorbe dentro de la primera hora. La dosis recomendada de almotriptán, 12,5 mg, mantiene el nivel de eficacia del sumatriptán, y ofre-ce como ventajas potenciales un bajo nivel de recurrencia y una excelente tolerabilidad, similar a la del placebo33.
Planteamiento general del tratamiento sintomático de la migraña
Los triptanes son hoy en día el tratamiento de elección de las crisis de migraña moderada a grave. Los pacientes con crisis leves a moderadas de migraña pueden ser tratados inicialmente con un AINE por vía oral, preferiblemente en combinación con metoclopramida o domperidona. En los pacientes con náuseas o vómitos pueden utilizarse por vía rectal, si bien estos pacientes se beneficiarán más de los triptanes en formulación liotab o nasal. Si el paciente no responde a estas opciones podemos utilizar la formulación subcutánea del sumatriptán o emplear el ketorolaco intra-muscular (fig. 1).
Los niños pueden beneficiarse de los analgésicos simples. En embarazadas podemos utilizar también naproxeno sódi-co o ibuprofeno. Hay que resódi-cordar que aquellos pacientes que precisen 10 o más tomas de medicación sintomática en un mes han de ser tratados obligatoriamente con medica-ción preventiva para evitar el desarrollo de cefalea por abu-so de analgésicos.
Tratamiento preventivo
Este tratamiento está indicado en pacientes con más de 3 crisis al mes, sobre todo si tienen mala respuesta al
trata-miento sintomático ya comentado. El tratatrata-miento preventivo ideal no existe. Los fármacos preventivos consiguen en ge-neral reducir la frecuencia e intensidad de las crisis en aproximadamente la mitad y pueden inducir efectos adver-sos, fundamentalmente aumento de peso y sedación, a ve-ces molestos en una población compuesta mayoritariamen-te por mujeres jóvenes34. Los puntos clave en cuanto al tratamiento preventivo de la migraña se recogen en la tabla 8. Revisaremos ahora las principales opciones de tratamien-to preventivo de la migraña.
Bloqueadores beta. Son los fármacos de elección si no hay contraindicaciones (asma, diabetes, depresión). Dentro de ellos los mejores son propranolol (20-40 mg/8 h) y nadolol (40-80 mg/24 h). Están indicados de forma continuada en pacientes migrañosos e hipertensos. Los efectos secunda-rios de los bloqueadores beta incluyen intolerancia al ejerci-cio, hipotensión y broncospasmo34,35.
Antagonistas del calcio. La flunaricina (2,5-5 mg/24 h en una única toma nocturna) es el fármaco de elección de este grupo terapéutico. Sus efectos adversos incluyen aumento de peso, somnolencia, depresión y, muy raramente, parkin-sonismo36.
Amitriptilina. Es de especial utilidad en aquellos pacientes que combinen cefalea tensional y migraña o abuso de me-dicación sintomática. La dosis recomendada es de 20-50 mg en una toma nocturna. Como efectos secundarios pue-de inducir aumento pue-de peso, estreñimiento, palpitaciones y somnolencia, estando contraindicada en pacientes con glaucoma o adenoma de próstata34.
Fig. 1. Esquema del tratamiento sintomático de la migraña.
TABLA 8
Puntos clave en el tratamiento preventivo de la migraña 1. El objetivo realista de este tratamiento es reducir la frecuencia
de las crisis de migraña a la mitad
2. La dosis necesaria de tratamiento preventivo ha de alcanzarse de forma progresiva
3. El tratamiento preventivo puede tardar mes y medio en demostrar su eficacia
4. La principal causa de ineficacia de este tratamiento es la falta de cumplimiento
5. Como normal general, ha de mantenerse un mínimo de 3 y un máximo de 9 meses
Crisis leves/moderadas Crisis moderadas/graves
Triptanes orales Sin respuesta Zolmitriptán/rizatriptán, liotab o sumatriptán nasal Sin respuesta Sumatriptán subcutáneo/ ketorolaco i.m. AINE Sin respuesta
Ácido valproico. Este fármaco ha demostrado recientemente en estudios controlados bien diseñados su utilidad en la profilaxis de la migraña. Las dosis necesarias, 400-1.000 mg/día, son inferiores a las utilizadas en la epilepsia, lo que mejora su tolerabilidad. Precisa seguimiento analítico por posible daño hepático y hay que recordar que puede condi-cionar náuseas, sobrepeso, temblor postural en manos y alopecia. Está indicado en pacientes resistentes a los trata-mientos preventivos ya comentados, siendo de elección en aquellos con crisis frecuentes de migraña con aura37. Planteamiento general del tratamiento preventivo de la migraña
En un paciente migrañoso estándar el tratamiento preventivo recomendable de inicio serían los bloqueadores beta o bien la flunarizina. El ácido valproico deberíamos reservarlo para aquellos pacientes que no hayan respondido a estas medi-caciones o para aquellos pacientes con migraña con aura. La amitriptilina, sola o asociada a bloqueadores beta, está in-dicada si hay mezcla de migraña y cefalea de tensión. Por último, los AINE (naproxeno sódico 250 a 550 mg/8 h) son útiles en tandas cortas, de varios días, por ejemplo en la pre-vención de la migraña (pre)menstrual (fig. 2).
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de la migraña.
Sistemático Niños Migraña menstrual
Migraña cefalea tensional
Bloqueador beta Flunarizina
Bloqueador beta Ácido valproico AINE Amitriptilina
Migraña con aura
Sin respuesta
