Guías de Práctica Clínica
GRADE approach
¿Qué es una Guía de Práctica Clínica?
Las guías de práctica clínica son declaraciones que incluyen
recomendaciones destinadas a optimizar el cuidado de los
pacientes, las cuales son elaboradas a partir de una revisión
sistemática de la evidencia y a partir de la evaluación de los
riesgos y beneficios de opciones alternativas
“cualquier documento que contenga recomendaciones acerca de
intervenciones en salud, siendo estas clínicas, de salud pública o
sobre políticas de salud.”
Institute of Medicine (IOM) 2011
Year of publica tion 2001 1996 1991 1986 1981 1976 1971 1966 n u m b e r o f re fe re n ce s 3 0000 2 0000 1 0000 0
Número de referencias en MEDLINE de acuerdo con el
año utilizando los terminos
“guidelines or practice guidelines”
N. Klazinga, 2002 www.cpg2002.de
Guías de Práctica Clínica (GPC) – un tema
internacional relevante?
Número de
referencias en 2015
se elevó para más de
286 788!!
referencias.
¿Para qué hacer Guías Clínicas?
• Resumir y transferir el conocimiento científico
• Ayudar a tomar decisiones sobre qué intervenciones
son las más adecuadas
• Disminuir la variabilidad de la práctica clínica y facilitar
la coordinación entre niveles asistenciales
• Mejorar la calidad del cuidado de la salud
Heterogeneidad en el método de
elaboración de guías de práctica clínica
• Evaluación de calidad de la evidencia (24
instrumentos para RS, 45 para ECA, 7 para
pruebas diagnósticas, 86 para estudios
observacionales)
• Formulación de recomendaciones (AHA,
OXFORD, GRADE)
Heterogeneidad de métodos
• ¿Qué clase de evidencia es esta?
– Evidencia a favor de administrar tratamiento
anticoagulante a pacientes con fibrilación
auricular y valvulopatía mitral reumática
¿Qué clase de evidencia es esta?
American Heart Association
• Evidencia Clase I, basada en evidencia nivel B.
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network )
• Recomendación grado C, basada en evidencia nivel IV
American College of Chest Physicians
• Evidencia grado 1C+
• Muchas clasificaciones
– + de 100
CMAJ 30 Sept 2003;169(7):677
• Ninguna es óptima
¿Cuál es la calidad de las guías?
• 42 Estudios incluyendo un total de 626 guías,
publicadas entre 1980 y 2007
AGREE:
• Scope and purpose (64%; 95% CI 61.9 to 66.4)
• Clarity and presentation (60%; 95% CI 57.9 to 61.9)
• Rigour of development (43%; 95% CI 41.0 to 45.2)
• Stakeholder involvement (35%; 95% CI 33.9 to 37.5)
• Editorial independence (30%; 95% CI 27.9 to 32.3)
• Applicability (22%; 95% CI 20.4 to 23.9)
Alonso P et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a
systematic review of guidelines appraisal studies. Qual Saf Health Care 2010; 19: e58
% de Recomendaciones que aún son válidas:
1 año: 92.0%
2 años: 85.7%
3 años: 81.3%
4 años: 77.8%
García L M et al. CMAJ 2014;186:1211-1219
Curva de sobrevida de Kaplan–Meier survival (línea contínua) de las recomendaciones en guías clínicas y el intervalo de confianza del 95% (líneas punteadas).
García L M et al. CMAJ 2014;186:1211-1219
©2014 by Canadian Medical Association
• En resumen:
– El panorama (hace algunos años) era:
• Métodos variados
• Guías de baja calidad
• Desactualizadas
¿Necesidad de cambiar?
• Muchas recomendaciones distintas…ninguna
muy buena.
• Difíciles de entender (números, letras, etc)
• No captan muy bien algunas cosas
¿Qué hacer?
Principios de la medicina basada en
evidencia
Jerarquía de los estudios
Es mejor recopilar la evidencia
Incertidumbre
Valores
Recursos
Contexto
1
2
3
Grades of Recommendation Assessment, Development and
Evaluation
CMAJ 2003, BMJ 2004, BMC 2004, BMC 2005, AJRCCM 2006, Chest 2006, BMJ 2008, JCE 2011-2012
• Objetivo: Desarrollar un sistema común, transparente y
sensible para determinar la calidad de la evidencia y
graduar la fuerza de una recomendación
• Grupo multinacional (>300 colaboradores) – desde 2000
Revisión sistemática
P
I
C
O
Resultado Resultado Resultado ResultadoPlanteamiento de preguntas en
formato PICO
• Población o Pacientes <- blanco de la
recomendación
• Intervención
• (Comparación)
• Outcomes (Desenlaces) <- consecuencias de
las intervenciones
Estrategias para el
manejo de los pacientes
Planteamiento de preguntas en
formato PICO
Revisión sistemáticaP
I
C
O
Resultado Resultado Resultado Resultado Crítico Importante Crítico Sin• Ránking de 1 a 9
– 7-9: críticos
– 4-6: importantes
– 1-3: no importantes
• Deben usarse los desenlaces críticos e
importantes
• La importancia es relativa
• Debe explicitarse la perspectiva
Priorización de desenlaces
Revisión sistemáticaP
I
C
O
Resultado Resultado Resultado Resultado Crítico Importante Crítico SinRevisión sistemática
P
I
C
O
Resultado Resultado Resultado Resultado Crítico Importante Crítico Sin Resumen de hallazgosSoftware Online
gratuito para
documentar todo el
proceso de desarrollo
de una guía de
práctica clínica
Revisión sistemática
P
I
C
O
Resultado Resultado Resultado Resultado Crítico Importante Crítico Sin Resumen de hallazgos La certeza inicial aumenta con la aleatorización 1. Riesgo de sesgos 2. inconsistencia 3. Evaluación indirecta 4. Imprecisión 5. Sesgo de publicación B aja r l a ca teg o rí a. Su b ir la ca teg o rí a 1. Efecto significativo 2. Dosis respuesta 3. Confusores Muy bajo Bajo Moderado Alto3
Incertidumbre
Revisión sistemática Guideline developmentP
I
C
O
Resultado Resultado Resultado Resultado Crítico Importante Crítico Sin Resumen de hallazgos GRADE La certeza final de la evidencia a través de los outcomes, basados en la mas baja certeza de los outcomescríticos La certeza inicial aumenta con la aleatorización 1. Riesgo de sesgos 2. inconsistencia 3. Evaluación indirecta 4. Imprecisión 5. Sesgo de publicación B aja r l a ca teg o rí a. Su b ir la ca teg o rí a 1. Efecto significativo 2. Dosis respuesta 3. Confusores Muy bajo Bajo Moderado Alto Formular recomendaciones:
• A favor o en contra (dirección) • Fuertes o condicionales (Fortaleza)
Considerar:
Certeza de la evidencia Balance beneficios/daños Valores y preferencias Revise si es necesario considerar:
• “Recomendamos usar…” • “Sugerimos usar…”
Incertidumbre
Valores
Recursos
Contexto
3
Definición de una(s) pregunta(s) sobre políticas
Elaboración de un protocolo de HTA
Recolección de información de background
Definición de las preguntas de búsqueda
Seguridad Fuentes de datos Evaluación Síntesis Eficacia Efectividad Fuentes de datos Evaluación Síntesis Aspectos organización Fuentes de datos Evaluación Síntesis Aspectos económicos Fuentes de datos Evaluación Síntesis Aspectos éticos y sociales Fuentes de datos Evaluación Síntesis
Elaboración del borrador de la discusión, conclusiones y recomendaciones Reporte final
Busse et al 2003
Definición de una(s) pregunta(s) sobre políticas Elaboración de un protocolo de HTA Recolección de información de background
Definición de las preguntas de búsqueda
Seguridad Fuentes de datos Evaluación Síntesis Eficacia Efectividad Fuentes de datos Evaluación Síntesis
Elaboración del borrador de la discusión, conclusiones y recomendaciones Reporte final
Definición de una(s) pregunta(s) sobre políticas Elaboración de un protocolo de HTA
Recolección de información de background
Definición de las preguntas de búsqueda
Certeza de la evidencia Fuentes de datos Evaluación Síntesis Balance beneficios y riesgo Fuentes de datos Evaluación Síntesis
Elaboración del borrador de la discusión, conclusiones y recomendaciones Reporte final
Busse et al 2003
Definición de una(s) pregunta(s) sobre políticas
Elaboración de un protocolo de HTA
Recolección de información de background
Definición de las preguntas de búsqueda
Seguridad Fuentes de datos Evaluación Síntesis Eficacia Efectividad Fuentes de datos Evaluación Síntesis Aspectos organización Fuentes de datos Evaluación Síntesis Aspectos económicos Fuentes de datos Evaluación Síntesis
Elaboración del borrador de la discusión, conclusiones y recomendaciones Reporte final
Definición de una(s) pregunta(s) sobre políticas Elaboración de un protocolo de HTA
Recolección de información de background
Definición de las preguntas de búsqueda
Recursos
Fuentes de datos Evaluación
Síntesis
Elaboración del borrador de la discusión, conclusiones y recomendaciones Reporte final Busse et al 2003 Certeza de la evidencia Fuentes de datos Evaluación Síntesis Balance beneficios y riesgo Fuentes de datos Evaluación Síntesis
• Se recomienda que las diferencias importantes de recursos entre
alternativas sean incluidas como un outcome más en las tablas de
resumen de hallazgos (SoF tables)
• Sugiere que no se incluyan estudios de costo efectividad ya
realizados, debido a que estos poseen supuestos que pueden ser no
coincidentes con los supuestos realizados por los elaboradores de la
guía. Esto no excluye la posibilidad de que los elaboradores de guías
puedan realizar estudios de costo efectividad de novo
• Consideración de que los profesionales de la
salud actúan de acuerdo a los intereses de sus
pacientes, sin pensar en los costos
• Sin embargo, las recomendaciones clínicas
siempre conllevan un impacto económico en el
paciente y pueden provocar un mayor gasto de
bolsillo
Pregunta Clínica
Recomendación
“some miracle”
Pregunta Clínica
Recomendación
Beneficios
y Riesgos
Certeza en
la Evidencia
Valores y
Preferencias
Uso de
Recursos
Beneficios
y Riesgos
Beneficios
y Riesgos
Certeza en
la Evidencia
Beneficios: 10%
Daños: 30%
Beneficios: 10% Mortalidad
Daños: 30% Nauseas
Valores y
Preferencias
Pedro
Juan
100 100
100
Uso de
Recursos
Pregunta Clínica
Recomendación
Beneficios
y Riesgos
Certeza en
la Evidencia
Valores y
Preferencias
Uso de
Recursos
Pregunta Clínica
Recomendación FUERTE
Beneficios claramente
mayores que riesgos
Certeza en la
evidencia Alta o
Moderada
Todos los pacientes
informados decidirían
lo mismo
Beneficios justifican
recursos en todos los
casos
Pregunta Clínica
Recomendación DÉBIL
Beneficios
balanceados con los
riesgos
Certeza en la
evidencia baja o muy
baja
NO todos los pacientes
informados decidirían
lo mismo
Beneficios justifican
recursos en algunos
Resumen
de los juicios
Pregunta Clínica
Recomendación
Beneficios
y Riesgos
Certeza en
la Evidencia
Valores y
Preferencias
Uso de
Recursos
Definición de una(s) pregunta(s) sobre políticas
Elaboración de un protocolo de HTA
Recolección de información de background
Definición de las preguntas de búsqueda
Seguridad Fuentes de datos Evaluación Síntesis Eficacia Efectividad Fuentes de datos Evaluación Síntesis Aspectos organización Fuentes de datos Evaluación Síntesis Aspectos económicos Fuentes de datos Evaluación Síntesis Aspectos éticos y sociales Fuentes de datos Evaluación Síntesis
Elaboración del borrador de la discusión, conclusiones y recomendaciones Reporte final
Definición de una(s) pregunta(s) sobre políticas Elaboración de un protocolo de HTA
Recolección de información de background
Definición de las preguntas de búsqueda
Recursos
Fuentes de datos Evaluación
Síntesis
Elaboración del borrador de la discusión, conclusiones y recomendaciones Reporte final Busse et al 2003 Certeza de la evidencia Fuentes de datos Evaluación Síntesis Balance beneficios y riesgo Fuentes de datos Evaluación Síntesis Valores y preferencias Fuentes de datos Evaluación Síntesis
Definición de una(s) pregunta(s) sobre políticas
Elaboración de un protocolo de HTA
Recolección de información de background
Definición de las preguntas de búsqueda
Aspectos organización Fuentes de datos Evaluación Síntesis Aspectos económicos Fuentes de datos Evaluación Síntesis Valores y preferencias Fuentes de datos Evaluación Síntesis
Elaboración del borrador de la discusión, conclusiones y recomendaciones Reporte final Certeza de la evidencia Fuentes de datos Evaluación Síntesis Balance beneficios y riesgo Fuentes de datos Evaluación Síntesis
