Resumen Laringotraqueobronquitis

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Texto completo

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Semiología de las vías respiratorias superiores.  

Con este interrogatorio debemos responder las siguientes preguntas.  

1.   El Episodio es agudo o no. Se entiende por agudo un proceso de menos 3s de evolución. Sub agudo de 3semanas a3mese; Crónico  mayor de 3m. Puede ser también recurrente. 

2.   Amenaza la vida inmediata o no. Esta evaluación permite la iniciación de Medidas Diagnósticas y Terapéuticas rápidas y eficaces.

3.   Inercia del Proceso. Puede ser:

Baja: Si la patología inicia y termina rápidamente Rinofaringitis Viral, Bronco Neumonía. Alta: Si inicia y termina lentamente = Neumonía Stafilococcica, Histoplasmosis. 

4.   Es un proceso obstructivo (obstáculo) o Restrictivo (impide la expansibilidad pulmonar? 5.   Hay infección presente.

6.   Hay tratamientos   previos.

Broncodilatadores   = Broncoespasmo Antibióticos = Infección previa Es una enfermedad familiar.

En la enfermedad actual evaluaremos aquellos Síntomas que nos orientan al árbol Respiratorio.  

TOS  

Tiene   su   iniciación   en   Receptores   Faríngeos,   Laríngeos,   Carina,   y   en   sitios   de   bifurcación   de Bronquiolos, a su vez la distensión pulmonar puede estimularla. 

Constado 3 Fases:

1.   Inspiratoria: Una inspiración forzada y cierre glótico.

2.   Compresivo: Aumento de presión, Contractura de musculatura Torácica, Abdominal y Pélvica. 3.   Expulsiva: Salida fuerte de aire (puede alcanzar velocidades de 250 mt/sg Se observan varias Características:

A. SECA: Nerviosa = emotiva, Faringitis, Otitis, Laringitis, Tosferina, Traqueitis, Pleuritis, Com-presión  del Nervio vago.        

B. HUMEDA: Producido ontraquea y bronquios, Tra-queobrontis, Bronconeu-moníay Neumonía. C. HEMOPTOICA: (Con sangre ; Cuerpo extraño, T.B.C., Bronquiectasias, Mucovicidosis.

 

Momento de Presentación:

         CON EL EJERCICIO: Broncoespasmo inducido por ejercicio.

         MATUTINA: Secundaria  a escurrimiento  nasal  posterior H.R.B.  (Hi per reactividad,   bronquial, Bronquiectasia.

         NOCTURNA: R.G.E. (Reflujo Gastro = Esofágico          DIURNA Y CEDE EN LA NOCHE: Psicógena          EMETIZANTE: R.G.E. = Tosferina.

Según la Edad de Presentación podemos deducir:

         RECIEN NACIDO: Tos coqueluchoide = Fístula Traqueoesogica, R.G E., Hendidura Laríngea, Anillo Vascular, Tosferina.

Infección = Virus, Bacteria, Clamydea, Citome-galovirus.

         LACTANTE MENOR: Alteración congénita no detectada al nacimiento R.G.E, H.R.B, t.b.c, Cuerpo extraño, Infec-ción = Viral == V.S.R, Virus Sincutial Respira-orio.

         LACTANTE MAYOR: H.R.B., Infección == Viral, Bacteriana, Bronquitis, Cuerpo extraño.          PRE= ESCOLAR: H.R.B., Cuerpo extraño, Infec-ción = Viral, Bacteriana, Fumador pasivo.          ESCOLAR: H.R.B., Infección = bacteriana, Mico-plasma, Viral, Irritativa.

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CIANOSIS  

Se presenta la coloración azulada de piel y mucosa cuando la hemoglobina reducida es mayor de 5 gr %. Debe observarse su distribución = Periférica (dedos, labios o generalizada, la evolución de ésta, pues si es reciente hace pensar más en patología pulmonar, si es de larga evolución en Cardiopatía Congénita.

 

Tiene 4 Causas:  

1.   Hipoventilación   Alveolar   aguda   o   crónica:   Obstrucción   de   vías   aéreas,   Depresión   centro respiratorio, Parálisis muscular.

2.   Alteración de la Relación Ventilación/Perfusión Bronconeumonía, Septicemia. 3.   Corto Circuito Izquierda = Derecha: Cardiopatía congénita.

4.   Alteración Perfusión Pulmonar: Fibrosis pulmonar, Neumonitis Intersticial.  

RESPIRACION RUIDOSA  

En   los   niños   puede   ser   normal   durante   el   sueño,   es   ocasionada   por   R.F.V.   (Rino-faringitis   viral, Obstrucción   de   coanas,   Hipertrofia   adenoidea, Pólipos nasales.   Cuerpo   extraño,   Síndrome   Pierre= Rubin. 

Si se acompaña de estridor  inspiratorio, debe pensarse en Epiglotitis o laringotraqueitis. 

Si es Sibilante: puede ser Asma, H.R.B. = Paroxística; Cuerpo extraño = Persistente; T.B.C. = Linfoma = Progresiva.

 

DIFICULTAD RESPIRATORIA  

En los niños más pequeños es objetiva, y en los escolares y adolescentes puede ser subjetiva. Es un signo clave que indica un compromiso mayor del Tracto respiratorio y su presencia exige asistencia oportuna y eficaz. Se valora su comienzo:

 

AGUDO: Cuerpo extraño = H.R.B.

 CRONICO: Neumopatía crónica = Cardiopatía.  

Debe relacionarse la presencia de signos de Infección: (Ver examen físico . Si es de tracto Respiratorio Superior, incluirá Estridor = Cornaje y tos perruna, en caso de Epiglotitis, que puede deberse también a Laringotraqueitis, Laringitis, R.F.V.

 

Si es de Tracto Respiratorio Inferior será acompañada de quejido respiratorio y tos húmeda, apagada, en caso de Bronconeumonia = Neumonía o sibilante, Espiratoria = H.R.B., Bronquiolitis.

  DOLOR  

Será más de niños Escolares y Adolescentes que puedan manifestarlo, puede ser causado por: Pleuritis, Esofagitis (R.G.E., Pericarditis, Patología pared Torácica (Miositis, Osteocondritis, etc.

 

EXPECTORACION  

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llI ANTECEDENTES PERSONALES  

Hay  que  considerar, además, los  Signos Inespecíficos que tienen su valor en el Examen General del paciente, son ellos:

 

         Déficit de Crecimiento (Neumopatía Crónica de lo que se deduce que todo paciente debe tener su curva de peso y talla.

         Alteraciones emocionales.

         Déficit Académico (Inasistencia por episodios de Asma.          Palidez.

 

En el Medio Ambiente valoramos:  

Vivienda, Estado Socioeconómico, Comportamiento del Paciente en las Recreaciones.Dentro de ésto nos limitaremos a lo más importante:

Estado Nutricional: y su adecuada valoración. Estado de Inmunización del paciente

 

Estos dos elementos sirven como factor diagnóstico y en algunos casos de pronóstico, por lo tanto, su evaluación es fundamental en todo paciente pediátrico, Alergias en sus diferentes manifestaciones; se investigará sobre los tratamientos Previos, en los hábitos de vida, además de la vivienda, cobra cada vez más importancia el mal trato Físico y Mental.

 

IV ANTECEDENTES FAMILIARES  

Los datos más importantes están basados en Alergias, Infecciones en otros miembros de la familia los que constituyen la «Noción de Contagio» que orienta hacia un Proceso Viral, Bacteriano y la Búsqueda de T.B.C., se analizará el Medio Ambiente en el cual el niño se desarrolla y crece.

 

V. EXAMEN FISICO  

Debe realizarse respetando la Integridad del Niño, estando desnudo de ser posible en los brazos de la madre o si lo permite en la camilla, requiere de un ambiente con temperatura agradable, pues el niño más pequeño es muy hábil con la hipotermia.

 

Se responderá a tres preguntas mediante su realización: 1.   Naturaleza de la Respiración

2.   Intercambio Gaseoso Adecuado. 3.   Localización de la Patología.  

INSPECCION  

Inicial mente la observación general, actitud, constitución, estado nutricional. El paciente pediátrico presenta varias particularidades, a saber:

1. El macizo oseo = facial en menores de 18 meses es   proporcional mente pequeño con relación al cráneo.

2. El Tórax del lactante es cilíndrico

3. Las costillas forman un ángulo recto con relación a la Columna vertebral.        4. El tipo de respiración normal es costa = abdominal.

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Se hará una Inspección Estática, en la cual se apreciarán la piel y órganos accesorios (Fanereas, la forma del Tórax  en la cual se destaca = Pectum Excavado  (depresión  external, Pectum Carinatum (Prominencia External, Abovedamiento de hemitórax, Cifoescoliosis, lo cual se traduce en alteraciones de mecánica respiratoria.

 

Es clásica la descripción de la Facies Adenoides = Boca entre abierta, labio superior corto, pómulos aplanados,  nariz pequeña, paladar  ojival y una facies inexpresiva y atontada. Se continuará con la Inspección Dinámica, se observará la naturaleza de la respiración.

FRECUENCIA RESPIRATORIA  

PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACION  

Es la amplitud de excursión toraco = abdominal, Hiperpnea = Acidosis metabólica, aumento del espacio muerto; Hipopnea = Alcalosis metabólico.

FACILIDAD

Lo más importante es la presencia de Dificultad Respiratoria. La evaluaremos según la presencia de: Aleteo Nasal: Lo que   indica   el   uso   de   músculos   accesorios   para   conservar   la   mecánica respiratoria; a su vez, que la resistencia en la vía aérea se ha incrementado alrededor de cuatro veces.

Balanceo de Cabeza: Se observa más en el niño cansado o durmiendo, en la inspiración se mueve la cabeza hacía adelante.

Indica mayor trabajo respiratorio

Retraccciones: Indica   mayor   trabajo   respiratorio   con   lo   cual   se   utilizan   los   músculos respiratorios accesorios, se aprecia como depresión de los tejidos blandos de la caja torácica, son evidentes   en   la   inspiración.   Pueden   ser:   Supraexternales,   Supraclaviculares,   Intercostales.   Los Subcostales nos hacen referencia a mayor movilidad diafragmática.

Quejido Respiratorio: Su presencia nos indica patología de tracto Respiratorio inferior, además del peligro que su presencia indica.

  

Cheyne Stokes: Respiración que aumenta en profundidad, disminuye paulatinamente y presenta un período de Apnea, indica: Insuficiencia Cardíaca, T.E.C., aumento en P.I.C., intoxicaciones por morfina o barbitúrico.

 

Kuss Maul: Inspiración ruidosa lenta, seguida de una apnea, luego espiración corta y rápida y luego Apnea, habla de Coma de origen metabólico (Diabético = Urémico

 

Biot: Varios ciclos respiratorios de igual intensidad y luego Apnea, es signo de muerte inminente, hay daño del Centro Respiratorio.

Palpación:

Se hará con la mano extendida y se realiza simétricamente en cada hemitórax. Se reconocerán las cadenas ganglionares cervicales, recordando que hasta los ocho años hay normalmente presencia de ganglios palpables.  Se palparán las vibraciones vocales y en el niño más pequeño el llanto..

 

La Elasticidad Torácica se evaluará en igual forma que la expansión, comprimiendo suavemente el tórax. Se hará la Palpación de puntos de referencia como la Tráquea, si ésta se encuentra desviada a un lado indicará = Tracción  (Atelectasia de ese lado,  o rechazo  (Derrame Pleural = Neumotórax  a tensión del lado contrario.

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PERCUSION  

Se realizará  con el método Directo (dedos índice y medio , aplicados en golpes suaves a la pared torácica en niños pequeños y de forma indirecta (dedo/dedo en el niño de mayor edad.

 

Será Simétrica y Comparativa, normalmente en el niño dará un sonido más intenso y resonante dada su mayor capacidad vibratoria.

  

AUSCULTACION  

Se realiza de una manera Simétrica y Comparativa, de ser posible durante el sueño, si el paciente está inquieto   y   llorando   se   aumentará   la   intensidad   de   los   sonidos   auscultables   pues   se   realizarán Inspiraciones más profundas lo que permite detectar Patología más profunda.

 

El sonido normal Murmullo Vesicular es más intenso y de tono más elevado. Se preferirá iniciar la Auscultación en la Espalda, se Auscultará la Traquea y parte Superior del Externón lo que constituye Respiración Bronquial.

 

RUIDOS SOBREAGREGADOS

Roncos: Tono grave e intenso, se auscultan en los 2 tiempos Respiratorios y es producido por el paso de aire en Bronquios de gran tamaño, se encuentran en la H.R.-B. y Bronquitis.

 

Sibilancias: Se encuentran más en la Fase Espiratoria, se producen por el paso del aire en Bronquiolos Terminales de 3 = 5 m.m. de Diámetro, indicará H.R.B., Asma, Cuerpo extraño, Bronquiolitis.

Estertores: Se asemeja al Frote del Cabello entre sí, hay de 3 clases.  

         Crepitantes o Finos: Son homogéneos, alveolares, finos, se presentan al final de la inspiración, se encuentran en Neumonía, Bronconeumonía, Edema Pulmonar, TBC. 

         Subcrepitantes Medios: Tono más bajo. Vía aérea más gruesa (Bronquiales , se encuentran al finalizar la Inspiración, indica la patología anterior y Bronquitis.

         Grueso o Humedo; Incluyen las dos Fases Respiratorias y se modifican con la Tos y la Percusión Torácica, se asocian a la Patología anterior y a las Bronquiectasias.

AUSCULTACION DE LA VOZ

Más   para   niños   Escolares   y   Adolescentes.   Se   encuentra   la   Broncofonía   que   es   el   aumento   en   la Transmisión de las Vibraciones = Condensación Pulmonar con Bronquio Permeable.

 

Pectoriloquía: El paciente al decir 33 ó 40, se Ausculta en forma clara lo dicho, se produce con una condensación con Bronquio permeable generalmente de más de 6 m.m. de Diámetro.

 

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FLORA NORMAL Y ANORMAL DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Nariz

• Corinebacterias 

• Estafilococos (S. epidermidis, S. aureus) •Estreptococos

Mucosas Boca y Faringe

• Estafilococos aerobios y anerobios  • Neisseria 

•Moraxella catarrhalis  • Difteroides

FARINGE

• Estreptococos no hemolítico • Estreptococo α hemolítico • Neisseria 

• Estafilococos

Bronquios normales, poca presencia bacteriana. 

Nuestros   cuerpos   alojan normalmente   gran número   de   microorganismos   diversos,   especialmente bacterias.   Estos   microorganismos   comensales   que   no   producen   enfermedad se   denomina Flora normal del   Organismo,   y   habitan en   piel,   cavidades   en   contacto   con   la   superficie,   y   tracto gastrointestinal.

• La composición de la flora normal, varía de un individuo a otro.

• Algunos   miembros   de   la   flora   normal pueden   transformarse   en   patógenos   si   se alteran las condiciones fisiológicas del individuo, se altera la virulencia del organismo o se introducen en localizaciones estériles.

Estos   microorganismos   comensales   que   no   producen   enfermedad se   denomina Flora   normal del Organismo, y habitan en piel, cavidades en contacto con la superficie, y tracto gastrointestinal.

¿Qué pasa si la flora normal es suprimida?

•Se genera un vacío local parcial que tiende a llenarse por microorganismos provenientes del ambiente

• Estos microorganismos. Se comportan como oportunistas y pueden convertirse en patógenos En algunas ocasiones la flora microbiana normal puede originar enfermedades por sí misma,

FLORA OPORTUNISTA

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LARINGITIS

La laringe es una estructura que se encuentra en la entrada del aparato respiratorio y que permite el paso del aire desde la faringe hasta la tráquea. En ella se ubican las cuerdas vocales 

LARINGITIS   inflamación   que   afecta   a   la   laringe   y   que   puede   ser   causada   por   diversos   cuadros infecciosos y no infecciosos.

CAUSAS:

La infección de la laringe por un virus es la causa más frecuente de laringitis. La laringitis resulta muy contagiosa durante los primeros días y se transmite a través de las secreciones respiratorias, por la tos o los estornudos, de una persona afectada a otra. La enfermedad comienza 2 ó 3 días más tarde del momento del contagio. Suele también originarse en un resfrío o alguna otra infección por virus de las vías respiratorias  superiores, o manifestarse  junto a un cuadro de pulmonía, gripe, bronquitis, tos ferina, sarampión o difteria

El virus Parainfluenza 1 es el agente etiológico más frecuente, se¬guido del Parainflueza tipo 3. 

FISOPATOLOGIA

Empieza como un resfriado común e irritación en la garganta que afecta a la laringe y a las cuerdas vocales y los tejidos que las rodean se irritan por la infección , se edematizan, es decir se inflaman y pierden su capacidad para vibrar libremente y así producir los sonidos del habla.

Cuando se presenta en niños pequeños, puedo ocasionar problemas respiratorios, como es el caso de la que se acompaña de la característica “tos de perro”, problema conocido como cruz o de la epiglotitis o algunos casos alérgicos.

Los cuadros de laringitis suelen durar entre 2 y 3 días y tener mayores manifestaciones durante la noche.

PATOGENIA

Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porción subglótica de la vía aérea, que resulta ser   la   más   estrecha   en   el   niño.   Esto   sumado   a   un   aumento   de   la   cantidad   y   viscosidad   en   las secreciones, provoca una disminución de la luz traqueal. Al inicio, esta obstrucción puede compensarse con   taquipnea.   Si   la   obstrucción   aumenta,   el   trabajo   respiratorio   puede   ser   mayor,   pudiendo   el paciente agotarse. En esta fase de insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia e hipercapnia

SÍNTOMAS • Fiebre 

• Garganta seca y dolorida. 

• Dificultad para respirar (sobre todo en niños).  • Dificultad al tragar. 

• Pérdida de apetito. 

• Tos (que puede ser además de síntoma, también la causa). 

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• Inflamación de ganglios linfáticos en el cuello, el pecho o la cara.  • Se marcan las costillas al respirar. 

• Tos constante 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de laringitis aguda se basa habitualmente en el cuadro clínico característico y no suele ofrecer dificultades.

TRATAMIENTO

El tratamiento de estas entidades por lo general comprende la identificación y control específico del agente   irritante   y   adoptar   medidas   generales   como   observación,   reposo   vocal,   hidratación   y nebulizaciones medicadas para promover la curación de los tejidos.

Laringitis leve

Un corticoide oral: Dexametasona: 0,15 mg/k en dosis única, o Prednisona o Prednisolona 1 mg/k/día en 1, 2 o 3 dosis,  3 días. 

Laringitis moderada

Budesonida nebulizada: 2 mg en 4 cc de suero fisiológico,  flujo a 5-6 litros/m.

Un corticoide oral o intramuscular: Dexametasona: 0,3 a 0,6 mg/k (máximo 10 mg) en dosis única. Prednisona o Prednisolona 1 mg/k/día en 1, 2 o 3 dosis, 3 días

Laringitis grave

Adrenalina 1:1000 nebulizada: 0,5cc/k/dosis cada media hora, máximo 5 cc (5 ampollas), máximo 3 dosis. Budesonida nebulizada: 2 mg en 4 cc de suero fisiológico,  flujo a 5-6 litros/m. 

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LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

Enfermedad de etiología viral, que origina inflamación de la región subglotica, principalmente a nivel del  cartílago   cricoides,  lo  que  produce  una   disminución   del  diámetro  de   las  vías  aéreas   y  origina dificultad respiratoria de grado variable.

También conocida como: crup viral, laringitis subglótica.

Complejo sintomático de necesidad de aire. Causa mas común de obstrucción de la vía aérea

Algunos clínicos utilizan el termino laringotraqueitis para la forma más frecuente y típica y reservan la LTB para formas mas  graves, consideradas  una complicación de la laringotraqueitis,  que se puede complicar por una sobreinfección bacteriana a los 5-7 días de evolución  

ETIOLOGÍA

 Virus Parainfluenza 1 familia paramyxovirus   Virus para influenza 2 y 3

 Virus sincitial respiratorio  Virus influenza A y B   rinovirus 

 Herpes simple 1 y 2

  virus del sarampión (<5años)

 Mycoplasma Pneumonaie* (>5 años) 

EPIDEMIOLOGIA

 Causa frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en los niños 

 18 por 1000 niños menores de 6 años de edad y un pico de incidencia de 60 por 1000 niños de 1 a 2 años por año

 Mas frecuente en época lluviosa

 Afecta mayormente a varones que a hembras. No hay predominio de sexo

 Forma de transmisión por contacto directo

 La   mayoría   de   casos   reportados   son   leves,   paro   un   caso   grave   puede   requerir hospitalización

PATOGENIA

La bacteria, el virus, irritantes inhalados, productos que causen alergia, reflujo gástrico penetra por la boca o la nariz, estos van a producir un edema o inflamación de la mucosa y esta por contigüidad va a afectar la laringe, tráquea, bronquios, intersticio, etc. Lo que va a producir alteración en la ventilación/ perfusión, hipoxia y aumento en el trabajo respiratorio.

CLÍNICA

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Forbes describe la progresión del cuadro clínico:

 Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos metálica y estridor inspiratorio leve.

 Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participación de músculos accesorios de la respiración con retracción de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.

 Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea.

 Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.

DIAGNOSTICO  Clínico

 Paraclínico: 

 Biometría hemática:    normal o presenta leve linfocitosis.

 Radiografía lateral de cuello:    sobredistensión de hipofaringe, con epiglotis normal y  estrechamiento de la columna aérea de la laringe y la tráquea cervical. 

 Radiografía lateral de cuello    revela hipofaringe dilatada con epiglotis normal 

 Radiografía posteroanterior de tórax:    

 -Estrechamiento de la luz traqueal en la región subglótica.

Etiológico: 

 Cultivo   para   virus   y   serología   para   la   determinación   de   anticuerpos,   sólo   con   fines epidemiológicos. 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Epiglotitis aguda. 

 Aspiración de cuerpo extraño.

 Absceso retrofaríngeo.

 Crup espasmódico.

 Crup diftérico.

COMPLICACIONES  Otitis.

 Adenitis.

 Edema pulmonar agudo. 

 Broncoespasmo. 

 Disnea 

 Paro respiratorio 

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 Traqueítis bacteriana 

 Atelectasia (colapso de una parte del pulmón) 

 Deshidratación 

Tratamiento Permeabilidad de la vía aérea:

          La mayoría de los casos de crup o laringotraqueobronquitis aguda se pueden tratar de manera segura en casa, pero se debe llamar al médico para solicitar orientación, aún si es a media noche. 

El aire frío o húmedo podría brindar alivio. Se podría primero intentar llevar al niño a que reciba el vapor de una ducha caliente. Si usted dispone de un vaporizador de aire fresco, instálelo en el cuarto del niño y utilícelo durante las noches siguientes.

Medidas generales: Reposo, ambiente tranquilo, control de la temperatura e hidratación adecuada. 

La toma de abundantes líquidos y el uso de humidificadores fríos pueden reducir la resequedad de los conductos respiratorios superiores. Una de las formas más simples de tratarlo es inhalando menta fresca. Este fue el único tratamiento para el croup en el siglo XIX y en gran parte del siglo XX, Para ayudar a reducir la inflamación de las vías respiratorias altas.

se utilizan medicamentos como la epinefrina racémica aeorosolizada, los corticosteroides orales como dexametasona y prednisona, al igual que formas inhaladas e inyectadas de otros corticosteroides.

  El oxígeno y la humedad pueden suministrarse mediante una tienda de oxígeno colocada sobre la cuna. La infección bacteriana requiere terapia con antibióticos.

La creciente obstrucción de las vías respiratorias requiere intubación (colocación de una sonda a través de la nariz o la boca, pasando de la laringe a la vía respiratoria principal hasta los pulmones). Se administran   líquidos  intravenosos  para   la   deshidratación   y,   en   algunos   casos,   se   prescriben corticosteroides.

Nebulizaciones mediante un aparato humidificador con 30 o 40% de oxígeno y temperatura de 21 a 24 °C.

Epinefrina racémica. Se administra al 2.25% en 3 ml de solución salina al 0.9%, en nebulizaciones y/o sesiones de presión positiva intermitente (RPPI) durante 15 o 20 minutos; la dosis depende del peso y es de 0.25 ml en niños con peso menor de 20 kg, 0.5 ml entre 20 y 40 kg y 0.75 ml para niños con peso mayor de 40 kg

Traqueostomía o intubación endotraqueal.

El acetaminofen  (paracetamol)   puede   ayudar   al   niño   a   sentirse   mejor   y   a   bajarle   la   fiebre, disminuyendo así sus necesidades respiratorias

Esteroides: Una sola dosis intramuscular o intravenosa de dexametasona a dosis de 0.6 mg/kg Antibióticos: No tienen utilidad y no se deben  usar como profilácticos.

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EPIGLOTITIS Definición:

Es una súbita inflamación de las estructuras de soporte supraglóticas, específicamente la epiglotis y los músculos aritenoideos. La resultante hinchazón de estas estructuras resulta en una obstrucción de las vías aéreas superiores que pone en peligro la vida del paciente, por lo general, niños.

Epidemiología:

• La incidencia en la era PREVACUNAL cifraba de 2 a 4 casos por 100 mil habitantes al año, los factores predisponentes: déficit inmunitario y edad.

• Actualmente   se   observa   menor   frecuencia   desde   el     empleo   de   inmunización   contra   H. Influenza tipo b

• Es  mas frecuente en niños, aumentando su incidencia en adultos entre los  30 y 40 años.

• Hasta hace unos años, el 95% de los casos se producían en niños menores de 5años.

• 80% de los casos en niños entre los 3 y 5 años.

Etiología:

Bacterias

Haemophilus influenza tipo b

Estreptococo hemolítico tipo A

Staphilococcus aureus 

Moraxella catarrhalis 

Virus

Varicela- zoster

Herpes simple

Parainfluenza tipo 3

Virus Influenza tipo b

Hongos Candida   albicans   en

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Fisiopatología: 

El   agente   patógeno   se   inocula   por   vía   nasal,   llegan   a   la   epiglotis   y   estructuras   cercanas, específicamente a la mucosa y la submucosa, donde se produce infiltrado leucocitario y respuesta inflamatoria,   lo   que   genera   edema   que   disminuye   la   cavidad   respiratoria,   esto   se   traduce   en obstrucción que clínicamente se manifiesta como estridor inspiratorio.

  Cuadro clínico:

• Evolución fulminante • Dolor de garganta • Ronquera

• Fiebre 39 a 40 ºC • Disfagia

• Sialorrea

• Disnea inspiratoria 

• Trípode: Hiperextensión de cuello, boca abierta con lengua de fuera.  • Tiraje supraesternal, supraclavicular, intercostal, subcostal

• Aleteo nasal • Inspiración ruidosa

• Color de la piel varía de pálido a cianótico • Muerte.

Diagnóstico:

• CLINICO (antes descrito) • LABORATORIO

• CUADRO HEMATICO: LEUCOCITOSIS MAS NEUTROFILIA. • PCR POSITIVA.

• HEMOCULTIVO • GASES ARTERIALES

• RAYOS X LATERAL DE CUELLO 

• EPIGLOTIS AUMENTADA DE TAMAÑO.

• PLIEGUES ARITENOEPIGLOTICOS ENGROSADOS • LARINGOSCOPIA

Tratamiento:

• Debe   tratarse   de   inmediato   estableciendo   una   vía   aérea   artificial   mediante   intubación nasotraqueal o traqueotomía.

• Debe iniciarse tratamiento antibiótico parenteral con Cefotaxima: 200mg/Kg./día durante 7-10 días

Ceftriaxona: 1 sola dosis de 100mg/Kg. durante 2-5 días • Px alérgicos

Aztreonam 200 mg/Kg./día cada 6-8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/día 

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ACCIDENTES RESPIRATORIOS: CUERPOS EXTRAÑOS EN LARINGE, TRAQUEA Y BRONQUIOS.

Frecuentemente   el   médico   general   o   el   pediatra   son   consultados   por   atender   a   un   niño   que   ha aspirado  un “cuerpo extraño”,  el  cual  al  alojarse  en  la laringe,  tráquea,  o bronquios,  ocasiona un síndrome de insuficiencia respiratoria, cuya severidad estará en relación con el tamaño y la naturaleza del objeto aspirado. Este accidente se presenta con más frecuencia en niños entre los 1 y 3 años de edad ya que en esta edad es cuando el niño tiende a llevarse todo a la boca, y la risa, la tos, o el llanto pueden hacer que este sea arrastrado a las vías respiratorias.

Etiología: al árbol respiratorio puede pasar cualquier objeto siempre y cuando sea de menor tamaño que el orificio de la glotis.

Patogenia: las alteraciones provocadas por los cuerpos extraños dependen del carácter de estos y del grado de obstrucción de las vías aéreas.

Clínica: los síntomas iniciales suelen ser sofocación, disnea, jadeo y tos, después del periodo inicial es muy   frecuente   un   periodo  asintomático  que   puede   persistir   horas,   días   y   semanas.   Los  síntomas secundarios suelen proporcionar una orientación acerca de la ubicación del cuerpo extraño, si esta a nivel   digestivo   o   respiratorio.   Sin   embargo   se   puede   producir   disfagia   en   virtud   a   la   hinchazón provocada por un cuerpo extraño alojado en la laringe igual que la presencia de un cuerpo extraño en la porción superior de esófago puede ocasionar síntomas respiratorios. 

CUERPOS EXTRAÑOS INTRALARINGEOS.

Clínica:  un cuerpo extraño a este nivel puede ocasionar tos, afonía, puede producir hemoptisis con disnea, jadeo y cianosis. La obstrucción por el cuerpo extraño puede causar una reacción inflamatoria que puede ser mortal a menos que los signos de obstrucción altas se reconozcan y se traten a tiempo.

Diagnóstico: la radiografía y la laringoscopia revelaran un cuerpo extraño en esa región. Si está alojado en la parte anterior es evidente que se encuentra en la laringe, si esta por detrás está en la hipofaringe o en el esófago cervical. Si se encuentra en el plano sagital corresponde  a la laringe, si esta en el plano coronario probablemente radica en las vías digestivas.

CUERPO EXTRAÑO TRAQUEAL.

Un   cuerpo   extraño   en   la   tráquea   puede   ocasionar     tos,   ronquera,   disnea   y   cianosis,   los   signos característicos son el palmoteo audible, el shock palpatorio y el jadeo. El diagnostico se hace mediante los síntomas subjetivos, signos físicos y RX de tórax, el lo general de establece de forma definitiva mediante una broncoscopia.

CUERPO EXTRAÑO BRONQUIAL.

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vegetal, aparecerá una afectación grave, calificada como  bronquitis vegetal o bronquitis araquidica

que se caracteriza por tos, fiebre y disnea.

Diagnostico: en el diagnostico de cuerpo extraño bronquial hay que tener en cuenta que los síntomas dependen del estadio en que se ve el paciente. Los signos físicos de obstrucción bronquial comprenden una expansión limitada, disminución de las vibraciones vocales, sonoridad disminuida a la percusión (atelectasia) o hiperresonacia (enfisema) y la disminución del murmullo respiratorio. Si la obstrucción es completa, en caso del denominado “pulmón anegado”  o con atelectasia, faltan las resonancias y las vibraciones vocales.  El examen radiológico es de gran importancia para detectar cuerpos extraños en los bronquios. 

Grados de obstrucción bronquial:

En la obstrucción de primer grado se permite el paso del aire o líquidos en ambas direcciones y opone ligeramente  un  pequeño   obstáculo,   en  tales   casos   se   originara   un  jaleo.  En   un  segundo grado  el obstáculo al paso de aire es suficiente para permitir que circule solamente en una dirección. Si la luz se haya   obstruida   por   un   objeto   de   un   tamaño   dado   para   causar   obstrucción   completa     en   la   fase espiratoria , pero que permita el paso de aire en la fase inspiratoria, entrara aire en la porción distal del pulmón durante la inspiración mas saldrá muy poco o nada durante la espiración, este tipo de obstrucción provoca un enfisema obstructivo. 

Si el bloqueo del bronquio es completo  , ya sea por un taponamiento total del bronquio por el propio objeto o por la reacción provocada por el cuerpo extraño, se produce una obstrucción de tercer grado, en   donde   el   aire   que   queda   en   la   porción   distal   del   pulmón   es   absorbido,   dejando   una   zona   de aletectasia   obstructiva.   La   mejor   forma   de   apreciar   estos   fenómenos   es   mediante   la   observación radioscópica.

Pronóstico: en la mayoría de los casos, los cuerpos extraños no extraídos resultan mortales tarde o temprano.  Solo un 2-4% son expulsados espontáneamente con la tos. El 99% puede extraerse sin riesgos. EL 98% de los Px se curan por completo.

Prevención: se procura mantener los objetos pequeños fuera del alcance de los niños. Los adultos no deben dar mal ejemplo llevándose objetos a la boca, como agujas u otros.

Tto: consiste en la extracción por laringoscopia directa o broncoscopia. En el caso de cuerpos extraños localizados en los bronquios periféricos hay que practicar extracción bajo radioscopia. Toda infección secundaria deber tratarse con antibióticos adecuados. Son desaconsejables los intentos de desalojar cuerpos extraños con métodos posturales, uso de broncodilatadores y fisioterapia pulmonar. 

Conclusiones:

 Es más frecuente en niños de 1 a 3 años de edad.

 El médico puede confundir esta patología con infección respiratoria o proceso alérgico.  Los síntomas habituales son tos, disnea, estertores e hipoventilación pulmonar.

 Deben tomarse radiografía de tórax  P.A y lateral.

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