UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA
PROYECTO DE EXAMEN COMPLEXIVO PREVIO A LA
OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN
SALUD PÚBLICA
TEMA: PROMOCIÓN DE SALUD Y CONTROL METABÓLICO EN
PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS EN EL CENTRO DE
SALUD # 3 DE RIOBAMBA, EN EL PERIODO ENERO/JULIO DEL
2016.
AUTORA: LIC. PARRA SOLÓRZANO MYRIAM LUZMILA.
ASESORA: DRA. MARTÍNEZ MARTÍNEZ RONELSYS. MSc.
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE, el presente Trabajo de Titulación
realizado por la Sra. Lic. Myriam Luzmila Parra Solórzano estudiante del Programa de
Maestría en Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médicas, con el tema
“PROMOCIÓN DE SALUD Y CONTROL METABÓLICO EN PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS EN EL CENTRO DE SALUD # 3 DE RIOBAMBA EN EL PERIODO ENERO/JULIO DEL 2016, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional
Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que se aprueba su presentación.
Ambato, Octubre del 2016
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Sra. Lic. Myriam Luzmila Parra Solórzano estudiante del Programa de Maestría en
Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del Grado Académico de
Magister en Salud Publica, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Sra. Lic. Myriam Luzmila Parra Solórzano declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la
UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones,
trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la
Universidad o por cuenta de ella.
DEDICATORIA
A mis hijos, ya que por medio de este triunfo
trato de estimularles para que sean personas
emprendedoras y que siempre busquen los
conocimientos como herramienta de lucha en
sus vidas profesionales.
A mi madre, que siempre ha comprendido y ha
apoyado para salir adelante
Myriam
AGRADECIMIENTO
A Dios por haberme dado salud y perseverancia para perseguir mis sueños.
A mi familia, mis hijos y mi esposo, quienes han tolerado pacientemente los largos períodos de ausencia.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES, por permitirnos concluir con nuestra formación.
A mi tutora, Dra. Ronelsys Martínez por sus orientaciones y su apoyo incondicional.
PORTADA
CERTIFICACIÓN DE ASESORÍA
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INDICE Pág.
RESUMEN EJECUTIVO
ABSTRACT
TEMA: ... 1
PROBLEMA A INVESTIGAR... 1
JUSTIFICACIÓN ... 1
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ... 2
OBJETIVOS ... 2
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICO CONCEPTUAL DE LA PROPUESTA ... 2
SALUD. ... 3
PROMOCIÓN DE LA SALUD ... 4
DIFERENCIAS ENTRE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. ... 6
ATENCION PRIMARIA DE SALUD... 7
DISPENSARIZACIÓN ... 8
CARACTERÍSTICAS O PRINCIPIOS DE LA DISPENSARIZACIÓN. ... 10
CATEGORÍAS DISPENSARIALES ... 11
DIABETES MELLITUS ... 13
DIAGNÓSTICO ... 15
CLASIFICACIÓN ... 16
TRATAMIENTO ... 23
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA ... 24
METODOLOGÍA ... 27
RESULTADOS ... 29
CONCLUSIONES ... 35
PROPUESTA ... 36
RECOMENDACIONES ... 45
ANEXOS ... 46
FUENTES / BIBLIOGRAFÍA ... 51
DATOS PERSONALES: ... 54
INDICE DE TABLAS Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad y género. ... 29
Tabla 2. Distribución de los pacientes según cantidad de información recibida ... 30
Tabla 3 Distribución de pacientes según la fuente de donde obtuvieron la información .... 31
Tabla 4. Nivel de conocimientos de los pacientes sobre la enfermedad. ... 32
Tabla 5. Distribución de complicaciones ... 33
INDICE DE GRÁFICOS Gráfico N° 1 ... 29
Gráfico N° 2 ... 30
Gráfico N° 3 ... 31
Gráfico N° 4 ... 32
RESUMEN EJECUTIVO
En el marco de las transformaciones sociales y culturales y la constante búsqueda de acertadas
alternativas para garantizar mejor calidad de vida de la población, este trabajo de investigación
pretendió investigar la realidad del sincronismo de la acciones de promoción de salud, con la
educación diabetológica de los pacientes atendidos en el Centro de Salud # 3 de Riobamba. Se
pretendió analizar el estado la evolución y pronóstico de los diabéticos, en relación con el
grado de instrucción acerca de su enfermedad. El trabajo parte del interés de valorar el
desempeño de la promoción y prevención en la Atención Primaria y su repercusión en la
morbilidad de individuos con enfermedades crónicas no trasmisibles, como la Diabetes
Mellitus Tipo 2.
A través de esta investigación, se aspira contribuir con un modelo integral y pertinente para la
atención primaria, del paciente diabético, que no solo ofrezca un cuidado aislado de la
enfermedad, sino que prestara un servicio dinámico, sistémico y abarcador, que incluye el
cuidado individual, familiar y comunitario del enfermo.
En el marco teórico se realiza la fundamentación teórica del tema que nos ocupa, se
profundiza sobre conceptos específicos que ayuda a la comprensión de la problemática y la
propuesta, así como al alcance de los objetivos planteados y la sustentación de
conclusiones.
La metodología de investigación adoptada tuvo una modalidad cualicuantitativa, de tipo
descriptiva, describiendo el estado de evolución de estos pacientes y sus conocimientos sobre
la patología que padecen, como la realidad de la asistencia que reciben en el primer nivel de
atención, lo que permitió diseñar una propuesta acorde con la realidad del contexto.
Los resultados obtenidos muestran una insuficiente promoción de salud en la educación
diabetológica, comprobando la relación que tiene esto con el mal control metabólico de
pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 atendidos en el Centro de salud # 3 de Riobamba. Por
lo obtenido en la investigación, se considera coherente la propuesta de un modelo de
dispensarización, para la atención de estos enfermos.
PALABRAS CLAVE:
Control Metabólico, Dispensarizacion, Diabetes Mellitus, Educación diabetológica,
ABSTRACT
In the context of social and cultural changes and the continuous search of alternatives to assure
a better quality of life of the population, this research intent to research the current situation of
the synchronism of actions carried out in health promotion that includes diabetes education of
patients treated at Health center #3 in Riobamba. The intention was to analyze the current state,
evolution and prognosis of diabetic patients related to their knowledge about their disease. This
research starts with the interest of evaluating the performance of the promotion and prevention
in Primary care and its influence in morbidity of individuals with non-transmittable chronic
diseases as Type 2 Diabetes Mellitus.
Throughout this research, it is intended to contribute with an integrated and adequate model
for primary care of diabetic patients that does not only offer an isolated care of the illness but
that gives a dynamic, systemic and complete service that includes individual, family and
community care of the patient.
In the theoretical framework the conceptual basis about the topic under study were included, it
also shows the specific concepts that help in understanding the problem and the solution. In
addition, the scope of the objectives and also supporting conclusions are given here.
The research methodology used is a descriptive quali-quantitative method that was used to
describe the evolution of patients and their knowledge about their disease and the current
situation of the primary care they receive which led to the design of a proposal that meets the
context needs.
The results gathered show a deficient health promotion related to diabetes education which
confirms the relation that this aspect has with the bad metabolic control of patients with Type 2
Diabetes Mellitus admitted at Health center #3 in Riobamba. Due to the results gathered during
the research, it is considered that the proposal of a dispensarization model is coherent for
patient care.
KEY WORDS:
Metabolic control, dispensarization, Diabetes Mellitus, Diabetes education, Endocrine diseases
1
TEMA:
PROMOCIÓN DE SALUD Y CONTROL METABÓLICO EN PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS EN EL CENTRO DE SALUD # 3 DE RIOBAMBA EN EL PERIODO ENERO/JULIO DEL 2016.
PROBLEMA A INVESTIGAR
La insuficiente promoción de salud en la educación diabetológica, trasgrede el control
metabólico de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en el Centro de Salud # 3
de Riobamba, durante el periodo enero/julio 2016.
JUSTIFICACIÓN
A pesar de que el Ministerio de Salud Pública (MSP), desde hace varias década, dirige sus
acciones a la planificación de políticas, programas, modelos y protocolos encaminados a
cumplir acciones que respondan a la calidad de vida de la población, se conoce, que aun
esas metas están lejos de ser operativas y eficaces para lograr los objetivos propuestos en la
totalidad de los caso, es por esto que se considera pertinente la realización de esta
investigación, ya que como otras patología crónicas, la Diabetes Mellitus exhibe un alto
índice de complicaciones precoces y evitables; situación que denota una insuficiente
promoción de salud, dirigida a enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT),que es la
estrategia para evitar la morbimortalidad, por afecciones como ésta, que con una adecuada
educación del paciente, se logra una adherencia terapéutica, evolución favorable y buen
pronóstico, con salud estable y libre de complicaciones.
A este estudio, se le confiere gran importancia pues aunque existe una amplia literatura,
relacionada con este tema, y teóricamente está todo dicho, la práctica se encuentra distante
de lo pensado y escrito en normas científicas y agendas de trabajo. Además con un
argumento muy fundamentado, como es que no existen antecedentes de estudios dirigidos
a esta problemática, donde se busquen soluciones que respondan a la demanda de un
2
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Salud Pública:
Enfermedades no transmisibles y crónicas degenerativas.
OBJETO DE ESTUDIO
El objeto de estudio lo constituye la promoción de salud y el control metabólico de los
pacientes diabéticos tipo 2.
OBJETIVOS
General
Proponer un modelo de dispensarización, en la Atención Primaria de salud, que mejore el
control metabólico de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en el Centro de
Salud # 3 Riobamba, durante el periodo enero/julio 2016
Específicos
Fundamentar teóricamente la promoción de la Salud, Atención Primaria de Salud,
Dispensarización, Diabetes Mellitus.
Diagnosticar la Situación Actual del control Metabólico de los pacientes con Diabetes
Mellitus Tipo 2, atendidos en el Centro de Salud # 3 Riobamba, durante el periodo
enero/julio 2016.
Seleccionar los aspectos adecuados, para el modelo de dispensarización.
IDEA A DEFENDER
Mediante un modelo de dispensarización en la Atención Primaria de salud, se
individualizarán las acciones de Promoción de Salud y mejorará el control metabólico de
pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2, lo que redundará en la disminución de
3
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICO CONCEPTUAL DE LA PROPUESTA
SALUD.
El concepto de salud ha cambiado significativamente a lo largo del tiempo, la conceptualización de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la primera mitad del
siglo XX, consideraba como “un estado de completo bienestar físico, mental y social,
como la ausencia de afecciones o enfermedades”, como un equilibrio biológico, un sistema
de valores; noción que la gente usa para interpretar sus relaciones con el orden social.
Estos conceptos han evolucionado y hoy se entiende como un recurso para la vida y no el
objetivo de la vida, en el cual, estar sano es “la capacidad para mantener un estado de equilibrio apropiado a la edad y a las necesidades sociales”, pero es aún más importante
tener claro que la enfermedad se define como una "alteración más o menos grave de la
salud", la cual es considerada como cualquier estado donde haya un deterioro del
organismo humano. Todas las patologías implican un debilitamiento del sistema natural de
defensa del ser humano o de aquellos que regulan el medio interno, incluso cuando la
causa se desconoce (OMS, 2011)
La OMS deja claro estos dos conceptos importantes ya que con el pasar del tiempo se han
hecho distintas modificaciones, pero todas han coincidido en que la salud no es solo la
ausencia de enfermedad, sino un estado de bienestar en todos los aspectos importantes en
los que se desarrolla el ser humano. En 1946 surge esta definición, pero antes se
consideraba sano al individuo que no presentaba molestias o síntomas, a quien estaba libre
de una enfermedad visible. Muchos criticaron a la OMS, la idea de completo estado de
bienestar, ya que ésta idea parece irreal: salud y enfermedad no serían categorías ni estados
nítidamente diferenciados, sino parte de un equilibrio permanente de diversos factores
naturales y sociales en continua interacción. Es importante mencionar al modelo
biopsicosocial el cual manifiesta que los factores biológicos, psicológicos que implican
pensamientos, emociones, conductas y factores sociales; juegan un papel importante en el
funcionamiento humano en el contexto y la percepción de enfermedad, ya que implica que
hay determinantes generales que influyen en la salud y en el desarrollo humano, incluidos
4
establecer cuáles son los fenómenos vitales a propósito de los cuales los hombres se
declaran enfermos, cuáles son sus orígenes, sus leyes de evolución y las acciones que los
modifican. (VERGARA, 2012)
PROMOCIÓN DE LA SALUD
La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, la
capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en
que la persona vive, ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen
estado de salud.
La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios
para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado
adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de
identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o
adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la
fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que
acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente,
dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la
promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.
Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la
alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier
mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos. Una buena salud
es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y una dimensión
importante de la calidad de la vida. Los factores políticos, económicos, sociales, culturales,
de medio ambiente, de conducta y la biología humana, pueden intervenir bien en favor o en
detrimento de la salud. El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones
sean favorables para poder promocionar la salud.
La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se dirige a
reducir las diferencias en el estado actual de la salud y asegurar la igualdad de
oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al
5
a la información y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones
en términos de salud. Los individuos no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos
que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se
aplica igualmente a hombres y mujeres.
El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar
las perspectivas favorables para la salud y lo que es más, la promoción de la salud exige la
acción coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros
sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la
industria y los medios de comunicación, así como los individuos, familias y comunidades,
quienes son los principales involucrados. A los grupos sociales y profesionales y al
personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como
mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud.
Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesidades
locales y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener en cuenta los diversos
sistemas sociales, culturales y económicos. Para promover la salud se debe ir más allá del
mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del orden del día de los
responsables de la elaboración de los programas políticos, en todos los sectores y a todos
los niveles, con el objetivo de hacerles tomar conciencia de las consecuencias que sus
decisiones pueden tener para la salud y llevarles así a asumir la responsabilidad que tienen
en este respecto.
La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en
la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de
estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este
proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que
tengan sobre sus propios empeños y destinos.
El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta
la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, así como para
desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participación pública y el control de las
cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante acceso a la información y a la
6
Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare
para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. Esto
se ha de hacer posible a través de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el
ámbito comunitario, en el sentido de que exista una participación activa por parte de las
organizaciones profesionales, comerciales y benéficas, orientados tanto hacia el exterior
como hacia el interior de las instituciones mismas.
La responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la
comparten los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las
instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. Todos deben trabajar conjuntamente
por la consecución de un sistema de protección de la salud. (DE LA SALUD, P. R. O. M.
O. C. I. Ó. N. "Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud." Revista de sanidad e
higiene pública 61.2 (1987).
La promoción de la salud implica que se desarrolle el protagonismo del nivel local,
como lugar apropiado para construir estrategias efectivas para el cambio. Los procesos de
negociación, participación social y comunitaria para viabilizar los proyectos de
desarrollo del nivel local relacionados con el campo de la salud que permiten
“lograr el grado óptimo de bienestar de las comunidades y los individuos con
intervenciones innovadoras y alternativas diseñadas en colaboración con los
integrantes afectados de la comunidad y con otras disciplinas afines” (Balcázar, E. 2001).
DIFERENCIAS ENTRE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD.
La distinción entre la operacionalización de la Promoción de Salud (PS) y la Prevención de
la Enfermedad (PE), es difícil en ocasiones y existen opiniones y conceptos controversiales
de connotados salubristas sobre la importancia de sus diferencias. Sin embargo, si bien en
la práctica de la salud pública son ambas indispensables, el saber reconocer cada una
permite una mayor precisión y claridad para el desafío de programas y proyectos, lo que
redunda en mejor distribución de los recursos técnicos y financieros, así como en mayor
7
La PS difiere de la PE fundamentalmente en el objeto o foco para las intervenciones: para
la primera es lo que se considera lo "saludable" o "salutogénico" (Antonovsky 1979) y para
la segunda, la enfermedad y los riesgos de enfermar. De otro lado la PS se dirige
principalmente a la población y la PE más al individuo; la PS busca influir en las
interacciones entre grupos y ambientes, o sea en la situación en que vive la gente, en la
interacción de factores causales (Kickbusch 1986, En OPS/OMS 1996c).
Con fines prácticos se resumen algunas de las grandes diferencias y similitudes entre PS y
PE, para facilitar la caracterización de los diferentes programas, a los que de manera
genérica se les llama de PS, cuando muchas veces corresponden a intervenciones de tipo
preventivo que se les hace figurar como de PS, inflando falsamente los recursos que se
destinan a promoción (Restrepo, Helena. E. Promoción de Salud: Cómo construir una vida
saludable. Ed. Panamericana; 2001).
ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
La Atención Primaria de Salud está concebida como la estrategia global para alcanzar la
meta de Salud para Todos, por lo que constituye un eje central del sistema prestador de
servicios de salud.
Es la atención esencial e integral de salud basada en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente válidas y socialmente aceptadas, que son universalmente accesibles a los
individuos y las familias en la comunidad a través de medios aceptables para ellas, a un
costo que la comunidad y el país pueda afrontar, para mantenerla en cada etapa de su
desarrollo con espíritu de responsabilidad y autodeterminación.
Constituye el primer elemento del proceso continuo de atención sanitaria, porque esta se
brinda lo más cerca posible del lugar donde la población vive y trabaja, y es de hecho,
parte integral tanto del sistema de salud del país, como del enfoque principal de desarrollo
económico y social de la comunidad. Se ha planteado que este nivel primario puede dar
solución a alrededor del 80 % de los problemas de salud de la población. (Narey Ramos B,
Aldereguía Henríquez G. Medicina social y salud pública en Cuba. La Habana:
8
La atención ambulatoria por su parte, es un término en desuso, que define un proceso
continuo mediante el cual el equipo básico de salud (EBS) desarrolla acciones de
carácter integral en las personas, las que sin ser ingresadas en instituciones, reciben los
cuidados necesarios relativos a la salud en la propia comunidad donde viven sin
apartarlas de su medio familiar, social y ambiental.
DISPENSARIZACIÓN
Desde la creación de los policlínicos comunitarios la organización de las funciones y
actividades que debe desarrollar el EBS con su comunidad, ha estado centrada en torno
al proceso conocido como dispensarización, el cual ha evolucionado e introducido
nuevas concepciones, especialmente al ampliarse la visión y el enfoque de trabajo integral
de los policlínicos con la creación del programa del Médico y Enfermera de la Familia y el
desarrollo de la Medicina Familiar como especialidad. Más recientemente algunas
investigaciones han llamado la atención sobre la necesidad de continuar perfeccionando
esta actividad (Sansó F, Hernández A, Larrinaga M. La dispensarización: entre lo
normado y lo posible. Rev. Cubana Med Gen Integr 1999; 15(6):605-12).
La dispensarización fue concebida originalmente en la antigua Unión Soviética como "un
método progresista que comprendía un conjunto de medidas asistenciales y de salud para
proteger y fortalecer la salud y la capacidad de trabajo de la población".(MajoVich S.
Dispensarización de la población en la URSS. En: Organización de la Salud Pública en
la Unión Soviética. CNICM, La Habana, 1983.p.70-100).
En este modelo de atención se concebía para brindar la atención dispensarizada mediante
la realización de exámenes integrales a diferentes grupos poblacionales, entre los que
estaban incluidos los niños, las embarazadas, los jóvenes en edad del servicio militar, los
deportistas, los trabajadores vinculados a determinadas profesiones u oficios de riesgo, los
veteranos de la Segunda Guerra Mundial, entre otros. Además incluían en el control a
los pacientes enfermos portadores de determinadas afecciones crónicas (cardiovasculares,
pulmonares, neurológicas, gastrointestinales, metabólicas etc.) que requerían una atención
sistemática. Otro rasgo relevante es el hecho de que se programaban un grupo de consultas
y acciones dirigidas a brindar una atención integral a cada individuo con un enfoque
9
El método estaba concebido como un sistema o plan anual de consultas, medidas
diagnósticas y de saneamiento desarrollado por los diferentes médicos que brindaban
atención en la comunidad. Se concibe la dispensarización como un proceso coordinado y
gerenciado por el EBS, es la evaluación dinámica, organizada y continua del estado de
salud de las personas en una comunidad determinada, y supone su registro, diagnóstico,
intervención y seguimiento con el propósito de influir en la mejoría de su estado de salud,
mediante la planificación y desarrollo de intervenciones que contribuyan a ello.
Como se aprecia, esta definición lleva implícitos varios atributos esenciales que la
caracterizan. En un registro, aplica una evaluación, realiza intervenciones y supone un
seguimiento de los individuos dispensarizados:
Registro, porque se recogen en un censo las características sociodemográficas de las personas que atiende el equipo de salud, agrupadas por familias y en estrecha relación con
el entorno que integran una comunidad. Las características sociodemográficas se refieren
a la edad, sexo, color de piel, profesión, ocupación y escolaridad; así como también las
características estructurales y condiciones higiénicas de la vivienda, los factores de riesgo
y enfermedades que padece. También incluye información sobre la constitución y
funcionamiento familiar, factores socioeconómicos y de cultura sanitaria.
Evaluación, porque contempla un examen integral de cada persona independientemente de su estado de salud y aborda al individuo biológica, psicológica y socialmente, lo que
posibilita clasificarlo en diferentes categorías dispensariales.
Intervención, porque este proceso prevé la orientación de medidas al individuo para promover salud, evitar daños, tratando de modificar positivamente o eliminar, cualquier
condición que pueda favorecer la enfermedad. A su vez contempla la aplicación de
procedimientos y acciones educativas o terapéuticas en las cuales puede estar o no
presente la prescripción de medicamentos.
Seguimiento, porque se trata de un proceso continuo, donde se producen ajustes sistemáticos de la atención y las intervenciones, en dependencia de las variaciones en el
estado de salud/enfermedad individual y la respuesta a las medidas previamente
10
El propósito de la dispensarización es, en definitiva, contribuir a mejorar el estado de
salud individual y consecuentemente el de la población. En este proceso se identifican
los riesgos y daños a la salud de cada persona, mediante procedimientos básicos de
observación, exploración física e instrumental, interpretación y análisis de los resultados.
Al mismo tiempo favorece la planificación de las acciones y los recursos para la atención a
las necesidades del individuo, e influye en su educación, capacidad de autoevaluación y
cuidado de su estado de salud o enfermedad.
Para considerar que una persona está dispensarizada se deben haber cumplido los
requisitos siguientes:
Tener reflejados en la historia de salud familiar e individual, sus datos
socio-demográficos y los inherentes a su estado de salud.
Que se le haya practicado una evaluación integral por el EBS y como consecuencia esté
clasificado atendiendo a los grupos de dispensarización establecidos.
En el último año el seguimiento se realizó con la periodicidad que se requiere, de
acuerdo con sus características individuales.
CARACTERÍSTICAS O PRINCIPIOS DE LA DISPENSARIZACIÓN.
La dispensarización como proceso está sustentada sobre la base de los siguientes
principios:
1. Profiláctico: Constituye un principio cardinal, porque favorece la planificación de acciones de promoción de salud, de prevención primaria, secundaria o terciaria.
2. Dinámico: Rasgo esencial que está determinado por la permanente susceptibilidad de cambio de enfoque de atención a los sujetos dispensarizados de acuerdo con la
variabilidad en su estado de salud y la necesidad de ajustes en las medidas terapéuticas
y de atención general.
11
4. Individualizado: Porque se establece una estrategia de atención en cada individuo según sus características personales y el problema de salud, riesgo o daño que presente.
La frecuencia de evaluaciones puede variar de una persona a otra e incluso dentro de
un mismo sujeto, en dependencia del tipo de problema que se presente y su evolución
en el tiempo.
5. Integral: Es también un principio básico que implica el abordaje del individuo atendiendo a sus características biológicas, psicológicas y sociales, su interacción con
la familia, otros individuos y su comunidad, así como en su medio laboral o escolar.
6. Universal: Por el alcance global que implica abarcar la totalidad de la población atendida por el EBS, desde los recién nacidos hasta los ancianos, sin descuidar su
relación con el entorno.
7. Atención en equipo: Se refiere a la atención que brinda el EBS: Médico y Enfermera de Familia, en estrecha relación con los especialistas del Grupo Básico de Trabajo
(GBT) y los del nivel secundario y terciario.
Como se puede percibir, aunque el enfoque de atención en la dispensarización parte del
individuo, se extiende a la familia y alcanza a toda la comunidad, para identificar allí los
factores que puedan atentar contra las personas individualmente o en grupos de ellos,
atendiendo a sus hábitos y su desempeño en la sociedad.
CATEGORÍAS DISPENSARIALES
El proceso de evaluación de cada individuo determinará su clasificación en 4 categorías
dispensariales que indican, en sentido general, el estado de su salud; así como la
conducta que debe seguirse en su atención. No debe olvidarse, sin embargo, que la
atención a cada paciente debe ser integral independientemente del grupo dispensarial
en el que se ha incluido.
De esta forma cada persona debe ser categorizada en algunos de los grupos siguiente: Grupo I. Aparentemente sano: Personas que no manifiestan ninguna condición patológica o de riesgo individual y no se constatan, mediante el interrogatorio o la exploración,
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Grupo II. Con riesgo: Personas en las que se comprueba o refieren padecer de alguna condición anormal que representa un riesgo potencial para su salud a mediano o a largo
plazo. En este caso se refiere a hábitos tóxicos como el tabaquismo, el sedentarismo, el
consumo anormal de bebidas alcohólicas, el uso inadecuado de medicamentos o drogas de
abuso, los riesgos sociales de adquirir enfermedades de transmisión sexual por conducta
inadecuada, el intento suicida, el riesgo preconcepcional, así como también los riesgos
en el medio escolar o laboral, entre otros.
Grupo III. Enfermo: Esta categoría incluye a todo individuo portador de una condición patológica, así como trastornos orgánicos o sicológicos que afecten su capacidad para
desempeñarse normalmente en su vida. En este grupo se incluye cualquier entidad
nosológica de evolución crónica, infecciosa o no. Entre las enfermedades de mayor
importancia sobresalen las enfermedades no transmisibles de larga evolución como la
Hipertensión Arterial (HTA), la Cardiopatía Isquémica, la Diabetes Mellitus ( DM, el
Asma Bronquial, la Epilepsia, las Nefropatías Crónicas y muchas otras.
Grupo IV. Con deficiencia, incapacidad o secuela: Se trata de personas que padecen alguna condición que implica una alteración temporal o definitiva de sus capacidades
motoras, funcionales, sensoriales o síquicas. Es un proceso dinámico influido por
múltiples variables que se pueden presentar en un sujeto como consecuencia de una
enfermedad o factor externo de naturaleza diversa. En este grupo obviamente se incluyen
sujetos que padecen enfermedades crónicas o agudas en las que se presentan condiciones
que provocan un grado de limitación mayor en el paciente (complicaciones y secuelas
que determinan un estado de incapacidad variable). (Batista, R. M, Soberats, F.S,
Cañizares, P. F, Lorenzo, A, Delgado, H. C. Rev. Cubana Med Gen Integr 2001;
17(2):109-20).
Como se ha mostrado, la dispensarización constituye un proceso de inestimable valor
para el equipo de salud de la APS. A través de él tanto el Médico como la Enfermera de
Familia y los especialistas del GBT, pueden intervenir de forma muy dinámica y
organizada en la evaluación y seguimiento de todos los individuos de la comunidad
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En síntesis, la dispensarización se basa esencialmente en el desarrollo de un enfoque de
riesgo en el que el seguimiento de cada persona es considerado de acuerdo con sus
características individuales y los problemas que de forma integral pueden afectar su salud.
No existe por tanto, una norma rígida o esquema para aplicarla. La potencial riqueza en
variantes de seguimiento que posee y la posibilidad de desarrollo de este proceso,
dependen fundamentalmente de la motivación, organización y capacidad del EBS para
implementarlo (Batista, M.R, Sansó, S.F, Feal, C.P, Lorenzo, A, Corratgé, D. Rev Cubana
Med Gen Integr 2001; 17(2):109-20)
Consecuente con lo expresado anteriormente, se considera que las enfermedades crónicas
no trasmisible, como lo es la Diabetes Mellitus, es una ocupación y responsabilidad de la
Atención Primaria de Salud (APS) y que la dispensarización es la estrategia inapreciable,
para que el Equipo Básico de Trabajo (EBT), puedan intervenir de una forma dinámica y
organizada, para la promoción, diagnostico, evaluación, seguimiento y rehabilitación de la
población en general, a nivel individual y comunitario. Es la vía idónea, para lograr
participar y cumplir con el objetivo capital y el encargo social, que junto a los entes
gubernamentales, debe ofrecer los profesionales de la salud. Con un modelo de
dispensarización en la atención de salud, se garantiza, la promoción, prevención y
rehabilitación, aspectos que permiten mejorar la calidad de vida de las personas.
DIABETES MELLITUS
Existe una interminable gama etiológica que conlleva al padecimiento de la inestabilidad
del metabolismo, son estas las llamadas enfermedades metabólicas, termino muy general
por el que se designan las patologías que cursan con perturbación del metabolismo y estas
pueden ser hereditarias o adquiridas y de diferentes causas como son la interrupción de la
sistematicidad de la síntesis por ausencia de una enzima, anomalías endocrinas,
alimentarias, desequilibrio de los glúcidos, entre otros. Como protagonista de estas
dolencias tenemos la antigua y muy conocida Diabetes Mellitus que Borja y colaboradores
en el 2013 definen como un conjunto de síndromes caracterizado por un déficit en la
secreción o acción de la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los
14
de complicaciones vasculares, neuropatías, renales, entre otras. (BORJA, CAMPOS,
FRANCO, & SUAREZ, 2013)
La literatura a través de la historia revela que el papiro de Ebers (1500 a.C.) fue la primera
referencia que se conoce sobre Diabetes Mellitus, en él se relata la existencia de enfermos
que adelgazan, tienen hambre continuamente, que orinan en abundancia y se sienten
atormentados por una enorme sed, además se aplicaba tratamiento para su principal
síntoma: la poliuria. (SÁNCHEZ, 2009)
En la India, en el libro de Ayur Veda Susruta (Veda: ciencia) se describe una extraña
enfermedad propia de las personas pudientes, obesos que comen mucho dulce y arroz y
cuya característica más peculiar consiste en tener la orina pegajosa, con sabor a miel y que
atrae fuertemente a las hormigas por lo que la llamaron “madhumeha” (orina de miel). De
esta manera Susruta el padre de la medicina hindú, describió la Diabetes Mellitus
denominándola “enfermedad de los ricos”, llegando incluso a diferenciar una Diabetes que
se daba en los jóvenes, que conducía a la muerte y otra que se daba en personas de una
cierta edad. También explica que esta enfermedad habitualmente afectaba a varios
miembros dentro de una misma familia.
El nombre Diabetes proviene del griego diabetes que significa “pasada a través de” (Día =
“a través” y Betes = “pasar”), aunque distintas bibliografías no coinciden en la atribución
de este nombre a un mismo autor, unos piensan que fue Apolonio de Menfis mientras que
otros señalan a Areteo de Capadocia médico turco (81-138 d. C). Areteo interpretó así los
síntomas de la enfermedad: “a estos enfermos se les deshace su cuerpo poco a poco y como
los productos de desecho se eliminan disueltos en agua necesitan orinar mucho, esta agua
perdida tenía que ser repuesta bebiendo mucho, la grasa se funde poco a poco se pierde
peso y como los músculos también van deshaciéndose el enfermo se queda sin fuerza”. En
1679, Thomas Willis (1621-1725) médico inglés, encontró otros pacientes cuya orina no
tenía ningún sabor, fue así como estableció dos tipos de diabetes: una cuya orina es dulce y
le puso el apellido Mellitus (en latín mellitus significa miel) y otra sin azúcar, que
denominó Diabetes Insípida.
Varios procesos están implicados en el desarrollo de la diabetes, estos van desde una
15
deficiencia de la insulina, hasta anormalidades que ocasionan una resistencia a la insulina.
La acción deficiente de la insulina en los tejidos diana es la responsable de la alteración de
los hidratos de carbono, grasas y proteínas en la Diabetes Mellitus, la acción deficiente de
la insulina ocasiona unas respuestas deficientes o inadecuadas en uno o más puntos de la
compleja trama metabólica en la que esta hormona tiene acciones, frecuentemente
coexisten en el mismo paciente una deficiente secreción de insulina con defectos de la
acción de esta, sin saberse si una de estas anormalidades es la consecuencia o la causa de la
otra, en cualquier caso el resultado es hiperglucemia. Los síntomas de una marcada
hiperglucemia incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso a menudo asociada a polifagia
y visión borrosa. (LÓPEZ, 2013).
DIAGNÓSTICO
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud
(OPS) desarrollaron casi simultáneamente los nuevos criterios para el diagnóstico y
clasificación de la Diabetes Mellitus en el año 2013 (PAHO, 2013). Según el ADA (2013)
los criterios diagnósticos son los siguientes:
Glucemia ≥ 200 mg/dl en cualquier momento del día, junto a clínica cardinal de
Diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso).
Glucemia basal ≥ 126 mg/dl, al menos en dos ocasiones diferentes.
Glucemia ≥ 200 mg/dl dos horas tras la Sobrecarga oral de glucosa (SOG), con 75 g de
glucosa, requiere también una segunda confirmación en día diferente. Debe realizarse
en pacientes con una única cifra de glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el
diagnóstico y debe confirmarse en días posteriores con el mismo o cualquiera de los otros
criterios. (ADA, 2013)
Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonada
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Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa muestran un riesgo mayor para
el desarrollo de hiperglucemia en ayunas o diabetes sintomática.
Glucemia alterada en ayunas
Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dl
CLASIFICACIÓN
La clasificación de la Diabetes Mellitus se basa fundamentalmente en su etiología y
características fisiopatológicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describir la
etapa de su historia natural en la cual se encuentra la persona. La clasificación etiológica de
esta patología contempla cuatro grupos:
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros tipos específicos de diabetes
Diabetes gestacional
La Asociación Latinoamericana de Diabetes Mellitus (ALD) manifiesta que con frecuencia
las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su
vida y por otro lado algunos con Diabetes Mellitus tipo 1 pueden progresar lentamente o
tener períodos largos de remisión sin requerir la terapia insulinica. Por ello la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) en el 2013 elimino los términos no insulino e
insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de Diabetes Mellitus. (PAHO, 2013).
Diabetes Mellitus Tipo 1
Esta forma representa sólo el 10.05% de las personas con diabetes, con anterioridad
abarcados por los términos insulino diabetes o diabetes juvenil, es el resultado de una
destrucción celular autoinmune mediada por células β del páncreas; los marcadores de la destrucción inmune de la de células β incluyen auto anticuerpos de las células de los
17
Uno y normalmente más de estos auto anticuerpos están presentes en 85-90% de los
individuos cuando la hiperglucemia en ayunas se detecta inicialmente, en esta forma de
diabetes, la tasa de β destrucción de células es muy variable, siendo rápida en algunos
individuos (principalmente los niños y niñas) y lenta en otros (principalmente adultos).
(CERVANTES & PRESNO, 2013)
Diabetes Mellitus Tipo 2
Representa el 90-95% de la población diabética, la cual abarca las personas que tienen
resistencia a la insulina y por lo general tienen relativa deficiencia de esta hormona, al
menos inicialmente y con frecuencia a lo largo de su vida estas personas no necesitan
tratamiento con insulina para sobrevivir. Probablemente hay muchas causas diferentes de
esta forma de diabetes, aunque no se conocen las causas específicas, la destrucción
autoinmune de las células β no se producen, los pacientes con esta patología muestran dos
defectos: resistencia a la acción de la insulina en los tejidos efectores y anomalías de la
secreción de la misma con hiperinsulinismo, es probable que se necesiten ambos defectos
para que se exprese la diabetes.
El ADA muestra que la mayoría de los autores consideran que la resistencia a la insulina es
primaria y el hiperinsulinismo secundario, es decir, la secreción de insulina aumenta para
compensar la situación de resistencia, de este modo la diabetes se manifiesta cuando la
secreción de los islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia
compensadora, apareciendo un déficit relativo de la insulina. (ADA, 2013).
La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 son obesos y la obesidad en sí provoca un
cierto grado de resistencia a la insulina, los pacientes que no son obesos por criterios de
peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la región abdominal, esta forma de diabetes pasa con frecuencia sin
diagnosticar durante muchos años debido a que la hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y en etapas más tempranas a menudo no es lo suficientemente grave como
para que el paciente observe cualquiera de los síntomas clásicos de esta enfermedad, sin
embargo estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones.
La Asociación Americana de Diabetes refiere que la resistencia a la insulina puede mejorar
18
vez restaurado a la normalidad, el riesgo de desarrollar este tipo de diabetes aumenta con la
edad, la obesidad y la falta de actividad física. (ADA, 2013).
Otros tipos específicos de Diabetes
Enfermedades pancreáticas (diabetes pancreoprivas por destrucción del páncreas):
pancreatitis crónica, carcinoma de páncreas, hemocromatosis, fibrosos quística,
pancreatectomia.
Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia,
feocromocitoma, síndrome de Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo
primario, hipertiroidismo, somatostatinoma.
Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréticos, tiacidicos,
glucocorticoides, estrógenos y anticonceptivos orales.
Defectos genéticos en la acción de la insulina.
Defectos genéticos en la función de la célula β.
Infecciones: rubeola congénita; citomegalovirus, coxackie.
Los síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes: síndrome de Down, Klinelfelter,
Turner, entre otros. (BORJA, CAMPOS, FRANCO, & SUAREZ, 2013) (ADA, 2013).
Diabetes Gestacional
Este tipo de Diabetes Mellitus es una alteración hidrocarbonada que se presenta por
primera vez durante el embarazo (no se refiere a las mujeres diabéticas que se quedan
embarazadas; esta es la diabetes pre gestacional). Aparece habitualmente al aumentar los
niveles de hormonas contrainsulares, durante el 2-3 trimestre del embarazo, por lo que es
obligado realizar un “Test de Screening” en toda mujer embarazada entre 24 y 28 semanas
con SOG con 50 gramos de glucosa. En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa,
antecedentes de macrosomia, abortos de repetición, obesidad mórbida) realizar screening
en el primer trimestre. Presentando un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal y tienen
mayor riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus. (BORJA, CAMPOS, FRANCO, &
19
Para la Federación Internacional de Diabetes (2013) varios factores de riesgo han sido asociados con la Diabetes Mellitus tipo 2, por ejemplo:
Antecedentes familiares de diabetes
Sobrepeso
Malos hábitos alimenticios
Inactividad física
Edad avanzada
Presión arterial alta
Origen étnico
Intolerancia a la glucosa
Antecedentes de diabetes gestacional
Mala nutrición durante el embarazo (FID, 2015)
De acuerdo con la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, los criterios de
control de la Asociación Americana de Diabetes y de la European Coalition for Diabetes le
dan tanta importancia al control glucémico como a las cifras de presión arterial, perfil
lipídico y al abandono del hábito tabáquico. La normalización o mejora de todos estos
parámetros es necesaria para reducir la incidencia de complicaciones específicas y
especialmente la macroangiopatía, principal causa de muerte en los diabéticos tipo 2.
Además dichos autores manifiestan que el hecho de ser diabético comporta un riesgo
cardiovascular comparable al de un paciente que ya presenta cardiopatía isquémica, por lo
que los objetivos terapéuticos de control de la presión arterial y de lípidos propuestos
actualmente para los diabéticos son mucho más estrictos que en la población general y son
equivalentes a los propuestos para pacientes con enfermedad coronaria establecida.
La normalización o mejora de todos ellos es necesaria para reducir el riesgo cardiovascular
de estos pacientes, por lo que además se recalca la importancia de una correcta educación
al paciente diabético para permitirle un autocontrol, que seguramente será muy beneficioso
para mantener los niveles esperado de glicemia, tomando así una actitud intervencionista
en el principal implicado que es el paciente (CANO, FRANCH, MATA, MUNDET, &
20
De acuerdo con el protocolo de actuación de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y
Comunitaria el mejor parámetro de control glucémico es la hemoglobina glucosada A1c
(HbA1c), ya que ofrece un registro de las hiperglucemias correspondiente a los 90 días
anteriores al control, considerándose como una fiel prueba de despistaje ante cualquier
duda, con la única desventaja que no registra eventos de hipoglucemia y se ha conocido
que tiene significativa relación con la aparición de complicaciones específicas de la
diabetes a largo plazo y porque proporciona información sobre los valores y oscilaciones
de la glucemia en los 2-4 meses anteriores a su determinación. (CANO, FRANCH,
MATA, MUNDET, & SANTOS, 2015)
COMPLICACIONES
La OMS manifiesta que las complicaciones de esta patología pueden ser micro y
macrovasculares, las micro corresponden a lesiones oculares (retinopatía) que desembocan
en la ceguera, lesiones renales (nefropatía) que acaban en insuficiencia renal y lesiones de
los nervios (neuropatía) que ocasionan impotencia funcional relativa y pie diabético, por
otra parte las macro que se definen como la patología de los vasos de mediano y gran
calibre, siendo su principal causa la arteriosclerosis, por lo que es responsable de las
enfermedades cardiovasculares, como los ataques cardiacos, los accidentes
cerebrovasculares y la insuficiencia circulatoria en los miembros inferiores. (OMS, 2015)
La cardiopatía isquémica es la responsable del 75% de muertes en la Diabetes Mellitus tipo
2, la prevalencia estimada es del 12-20% y en muchas ocasiones se halla presente en el
momento del diagnóstico, la arteriopatía periférica afecta a más del 20% de estos pacientes
y su presencia aumenta el riesgo de amputación y muerte cardiovascular. (CANO,
FRANCH, MATA, MUNDET, & SANTOS, 2015)
Es importante detallar a las complicaciones microvasculares ya que se presentan con mayor frecuencia:
a. Neuropatía Diabética
La American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS)( 2015) manifiesta que la
neuropatía diabética es un daño neurológico causado por la Diabetes Mellitus que cuando
21
cual es diferente de la enfermedad arterial periférica, que afecta los vasos sanguíneos y no
tantos los nervios (ACFAS, 2015). Puede afectar tres grupos diferentes de nervios:
Los nervios sensitivos que permiten a las personas percibir el dolor, la temperatura
y otras sensaciones.
Los nervios motores que controlan los músculos y les dan fuerza y tono.
Los nervios autónomos que permiten al cuerpo realizar ciertas funciones
involuntarias como sudar.
La polineuritis distal simétrica es la complicación crónica más frecuente de la diabetes
(62%), la forma clínica más habitual es la sensitiva-motora en extremidades inferiores, su
detección precoz es importante porque identifica los pacientes con mayor riesgo de pie
diabético, la neuropatía autonómica afecta al 20-40% de los diabéticos tipo 2, aunque sólo
el 5-19% tienen síntomas, la afección más grave es la cardiovascular ya que se asocia a
aumento de muerte súbita, arritmias cardíacas e isquemia miocárdica silente, el pronóstico
es malo ya que un 50% de los pacientes fallecen en los 2 a 5 años siguientes al diagnóstico.
(CANO, FRANCH, MATA, MUNDET, & SANTOS, 2015)
b. Retinopatía Diabética
Este tipo de Retinopatía es una causa importante de ceguera y discapacidad visual, está
causada por el daño de los vasos sanguíneos de la capa posterior del ojo, la retina, lo que
ocasiona una pérdida progresiva de la vista, que a veces llega a ser ceguera, además forma
parte de la oftalmopatía diabética que incluye también la afección de otras estructuras del
ojo: cristalino y cámara anterior. (OMS, 2015)
c.Nefropatía Diabética
Es una complicación frecuente tanto en la Diabetes Mellitus Tipo 1 como en la tipo 2,
afectando a aproximadamente el 30 a 40% de los pacientes portadores de esta enfermedad,
un alto porcentaje de los enfermos que la presentan evolucionan a la insuficiencia renal
crónica terminal (IRC). (UGARTE & CARRANZA, 2012). Hasta un 33% de los
diabéticos tipo 2 presentan algún grado de nefropatía en nuestro medio, debido a que el
22
clínicamente se manifiesta en varias fases. (CANO, FRANCH, MATA, MUNDET, &
SANTOS, 2015)
d. Pie Diabético
La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular define el pie diabético cómo: "una
alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante
traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie". (ARAGÓN, 2012). Por las
posibles complicaciones anteriormente expuestas es necesario un tratamiento integrador
que no solo se enfoque en reducir los niveles de glucemia sino que sea direccionado hacia
el paciente como protagonista de esta enfermedad y que este sea el principal autor de todas
las medidas que necesita tomar al padecer de esta patología crónica.
Las primeras manifestaciones sobre el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 fueron
dadas en 1921 cuando los canadienses Frederick G. Bantin y Charles H. Best,
descubrieron el poder de la insulina, años más tarde se descubrieron los hipoglucemiantes
orales, pero con el paso del tiempo los científicos se dieron cuenta que el tratamiento no
solo se basaba en la administración de medicamentos que disminuyeran los niveles de
glucemia en sangre, se enfocaba en las medidas que el paciente debe adoptar para
mantener los niveles de glucemia controlados, por lo que autores independientes agruparon
medidas que se deben tomar al tratar a un paciente diabético.
El Dr. Ricardo Batista especialista en Medicina Interna y Endocrinología del Instituto
Nacional de Endocrinología de Argentina en el 2008, manifiesta que los pilares sobre los
que se basa el tratamiento de la Diabetes Mellitus son; la dieta, el ejercicio físico, la
educación del paciente, la insulina y los hipoglucemiantes orales, pero en los últimos años
se han hecho innumerables publicaciones sobre los bases importantes del tratamiento de
esta enfermedad, dentro de América Latina tenemos como ejemplo a la Guía de Prácticas
Clínicas publicada por el Ministerio de Salud de Argentina, quien refiere que los pilares
para el tratamiento se agrupan en dos, los no farmacológicos que son la dieta, el ejercicio y
la educación diabetológica y tratamiento farmacológico en donde se encuentra el control de
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La Diabetes Mellitus constituye un problema de salud pública en ascenso en Ecuador,
Latinoamérica y el mundo. Con la Declaración de las Américas (DOTA), respaldada por la
Federación Internacional de Diabetes (FID), la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) varios países desarrollan
programas nacionales de diabetes para implementar un modelo de atención integral al
paciente diabético que incluye la educación como parte imprescindible del tratamiento, por
lo que los cuatro pilares del tratamiento de la Diabetes Mellitus son la dieta, el ejercicio, la
educación diabetológica y el tratamiento farmacológico. (LOZANO, 2014)
TRATAMIENTO
La Organización Mundial de la Salud manifiesta que el tratamiento no farmacológico y en
particular la reducción de peso en el obeso y el ejercicio, siguen siendo importantes en el
tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas
metabólicos de la persona con Diabetes Mellitus tipo 2, incluyendo la hiperglucemia, la
resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial; se pueden lograr
cambios significativos con una reducción de un 5 a 10% del peso y por consiguiente éste
debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con
sobrepeso (PAHO, 2013).
Escudero y colaboradores revelan que la vivencia de esta patología por parte de los
pacientes resulta una experiencia dura y en muchos casos, supone un fuerte shock
emocional y una fuente de estrés, que influirá en el curso de la enfermedad, no obstante, el
grado de aceptación y las expectativas que se generen sobre su futuro dependerán en gran
medida del estilo de afrontamiento y comunicación de los profesionales médicos. Un
estudio realizado para evaluar la relación médico-paciente diabético muestra que el
comportamiento del personal médico en la mayoría de las ocasiones tiene un estilo frío,
directivo y carente de empatía, por lo que presenta consecuencias negativas para la
evolución de los pacientes, además en este estudio se consideran algunas claves que deben
ser incluidas en la atención primaria a pacientes con Diabetes Mellitus (ESCUDERO,
PRIETO, FERNÁNDEZ, & MARCH, 2006).
Los pacientes con Diabetes Mellitus demandan una relación más cercana con sus
24
terapéutico, la forma de asumir y afrontar el trastorno, es importante que los profesionales
muestren interés por la situación, el proceso y la evolución del paciente, y una actitud
abierta y no enjuiciadora de las actitudes, conductas y necesidades, que les escuchen sin
prisas y que aprendan a flexibilizar los tratamientos en función de las circunstancias y las
preferencias individuales.
El personal médico debe conocer el impacto psicológico que supone asumir un serio
problema de salud y ofrecer soporte emocional a lo largo de todo el proceso, para ello dos
claves esenciales: hay que conocer el estado emocional y las circunstancias de los
pacientes y sus familiares, conocer a las personas, no sólo la enfermedad y hay que
desarrollar la capacidad de empatizar con los pacientes y ponerla en práctica.
La forma de comunicar el diagnóstico y otras informaciones influye en la respuesta, ya que
si se provoca una reacción emocional, como la ansiedad al transmitir el mensaje se pueden
lograr efectos contraproducentes, como el bloqueo o la negación, la comunicación de las
noticias hay que prepararla y considerar que uno de sus objetivos será tranquilizar y aliviar.
(ESCUDERO, PRIETO, FERNÁNDEZ, & MARCH, 2006).
El cumplimiento de los tratamientos de las enfermedades crónicas es un problema de gran
magnitud debido al aumento observado en su prevalencia en los últimos años, diferentes
estudios han demostrado que en los países desarrollados el cumplimiento terapéutico en
pacientes crónicos se sitúa entre el 50 y el 75%, pero la magnitud de este problema es aún
más notoria en los países en vías de desarrollo, dada su escasez de recursos sanitarios y la
falta de equidad en el acceso a la atención de la salud por parte de los usuarios. (SILVA,
GALEANO, & CORREA, 2010).
El cumplimiento terapéutico no es una responsabilidad exclusiva del paciente, como bien
defiende la OMS, sino un fenómeno multidimensional determinado por la acción recíproca
de un conjunto de factores relacionados con el paciente: tratamiento, enfermedades, los
factores sociodemográficos y el sistema de salud.
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
La comunicación paciente-profesional y la educación terapéutica son factores
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morbimortalidad, con aumento de costes directos debidos a las hospitalizaciones por
complicaciones agudas, de costes indirectos relacionados especialmente con las bajas
laborales, así como de costes intangibles asociados a una disminución de la calidad de
vida. (JANSÁ & VIDAL, 2009) Es relevante mencionar que una adecuada adherencia
terapéutica va de la mano de una educación activa y permanente del paciente diabético, ya que al instruirlo y hacerle comprender la importancia de las indicaciones del médico y
consejos higiénico dietéticos se lograra una mejor adherencia terapéutica y por lo tanto una
evolución favorable de la enfermedad.
La Dra. Rosario García miembro del Instituto Nacional de Endocrinología en Cuba
manifiesta que la educación de las personas con Diabetes Mellitus es una herramienta
esencial para optimizar su control metabólico y prevenir la aparición y la progresión de las
complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad, sin embargo, a pesar de los exitosos
resultados obtenidos y publicados en este campo, la implementación de programas de
educación en el continente latinoamericano no ha alcanzado el desarrollo deseable, por
razones muy disímiles. (GARCÍA & SUÁREZ, 2001)
Cuando una persona es diagnosticada supone un enorme estrés para el paciente y para los
familiares, esto es razonable pues se enfrentan a una enfermedad crónica con
descompensaciones agudas que requieren soluciones rápidas y que además se verá
influenciada por múltiples factores de la vida cotidiana (alimentación, ejercicio físico,
trabajo, estado emocional, etc.) y por añadidura el diabético tiene que asumir la posible
presentación de las complicaciones tardías de esta patología. (BASILIO, 2010).
La educación diabetológica, coloca a la persona con esta patología como protagonista de
una intervención permanente que implica comunicarse con un equipo de atención
especializada y coordinar un plan de tratamiento, los beneficios de la educación se amplían
a toda la sociedad, ya que cuando las personas consiguen controlar su afección
eficazmente, mejorar su salud y bienestar general y por lo tanto reducen el riesgo de
complicaciones. (PEREIRA & LORENTE, 2014).
Este tipo de educación se está convirtiendo en parte del estándar terapéutico para las
personas con la afección, sin embargo, esto no es universal; es necesario trabajar mucho
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de opciones más sanas de estilo de vida, mejorar la calidad de vida y el estado de salud en
general y reducir los costes sanitarios directos e indirectos para la sociedad (relacionados
con la pérdida de productividad). La educación diabética como “intervención sanitaria”
está en una posición única para vencer el desafío, está extensamente documentado que un
mal autocuidado de la diabetes genera un empeoramiento de la salud y el bienestar de las
personas con la afección, por lo que el acceso a una educación que también trate las
complicaciones presentes o posibles y las comorbilidades generará, en última instancia
mejores resultados. La intervención educativa, por lo tanto, puede ser tan importante y
eficaz como la intervención farmacológica y debería utilizarse unida a todas las opciones
