Malaltia
diverticular del còlon
PID_00262551
Dra. Montserrat Planella
Temps mínim de dedicació recomanat:
2 horesDra. Montserrat Planella Llicenciada en Medicina i Cirurgia per la Facultat de Medicina de Llei- da, Universitat de Barcelona, 1992.
Doctora en Medicina i Cirurgia per la Universitat de Lleida, 2007. Pro- fessora associada assistencial del De- partament de Medicina de la Uni- versitat de Lleida. Metge adjunt del Servei de Digestiu de l’Hospital Uni- versitari Arnau de Vilanova de Llei- da.
Cap part d'aquesta publicació, incloent-hi el disseny general i la coberta, no pot ser copiada, reproduïda, emmagatzemada o transmesa de cap manera ni per cap mitjà, tant si és elèctric com químic, mecànic, òptic, de gravació, de fotocòpia o per altres mètodes, sense l'autorització prèvia per escrit dels titulars del copyright.
Índex
Introducció... 5
Objectius... 6
1. Malaltia diverticular del còlon... 7
1.1. Epidemiologia ... 7
1.2. Definicions i classificació ... 7
1.3. Patogènia ... 8
1.4. Clínica. Formes de presentació ... 9
1.4.1. Diverticulosi asimptomàtica ... 9
1.4.2. Malaltia diverticular simptomàtica sense complicacions (MDSSC) ... 10
1.4.3. Hemorràgia digestiva baixa d'origen diverticular ... 11
1.4.4. Diverticulitis aguda ... 12
1.4.5. Colitis segmentària associada a diverticulosi ... 13
1.5. Diagnòstic ... 14
1.5.1. Colonoscòpia ... 14
1.5.2. Radiologia ... 15
1.6. Tractament ... 15
1.6.1. Diverticulosi asimptomàtica ... 15
1.6.2. Malaltia diverticular simptomàtica sense complicacions (MDSSC) ... 15
1.6.3. Hemorràgia digestiva baixa d'origen diverticular ... 16
1.6.4. Diverticulitis aguda ... 16
1.6.5. Colitis segmentària associada a diverticulosi ... 17
1.7. Prevenció primària de diverticulitis aguda ... 17
1.8. Prevenció secundària de diverticulitis aguda ... 18
Abreviatures... 19
Bibliografia... 20
Introducció
La diverticulosi és l'alteració anatòmica més freqüent del còlon.
És una patologia estructural caracteritzada per la presència de formacions sa- culars a la paret del còlon. Els diverticles són deguts a l'herniació de la mucosa i submucosa colòniques per mitjà de defectes a la capa muscular en el punt més feble de la paret del còlon, que és el punt de penetració dels vasos sanguinis.
Són, en realitat, pseudodiverticles, atès que l'hèrnia no és de totes les capes de còlon. S'esdevenen típicament al còlon esquerre. La diverticulosi de còlon dret es caracteritza per ser de diverticles veritables, ja que l'hèrnia és de totes les capes de la paret del còlon.
La majoria de les persones amb diverticulosi romanen asimptomàti- ques; prop del 20% dels pacients desenvoluparan símptomes que dona- ran lloc a la malaltia diverticular (MD) del còlon, dels quals tan sols el 15% finalment desenvoluparan complicacions.
Objectius
Els objectius que ha d’assolir l’estudiant amb l’estudi d’aquest material són els següents:
1. Conèixer les diferents formes de presentació de l’MD.
2. Adquirir coneixements sobre la patogènia de la diverticulosi/MD.
3. Valorar correctament les indicacions d’estudi endoscòpic en l’MD.
4. Conèixer el tractament mèdic de l’MD.
5. Revisar les estratègies de profilaxi primària i secundària de l’MD compli- cada amb diverticulitis.
1. Malaltia diverticular del còlon
1.1. Epidemiologia
La diverticulosi colònica és una de les afeccions més comunes al món occidental i una de les que s'identifiquen més sovint en les colonoscò- pies.
La prevalença real és desconeguda. A Europa, la prevalença depèn de l'edat.
És poc freqüent (5%) en menors de quaranta anys i augmenta fins al 65% a partir dels seixanta-cinc anys.
Durant molt temps hem cregut que la diverticulosi colònica era exclusiva del món occidental; amb tot, algunes dades recents suggereixen que s'ha produït un augment de la seva prevalença a tot el món. Així, doncs, la diverticulosi de còlon dret és bastant comuna en la població asiàtica i s'ha descrit una preva- lença del 22% en japonesos sotmesos a una colonoscòpia.
1.2. Definicions i classificació
a) Diverticulosi:�És la presència de diverticles colònics (poden ser o no ser simptomàtics o complicats).
b) Malaltia�diverticular:�Es defineix com la diverticulosi simptomàtica. Es divideix en:
• Malaltia�diverticular�simptomàtica�sense�complicacions (MDSSC):
És la presència de símptomes abdominals persistents atribuïts a diver- ticles en absència de colitis macroscòpicament manifesta o diverticu- litis.
• Hemorràgia�digestiva�baixa�d'origen diverticular.
• Diverticulitis�aguda�(DA): És la inflamació macroscòpica dels diver- ticles, de la paret diverticular i peridiverticular. Pot condicionar com- plicacions agudes o cròniques. Es divideix en:
– No complicada (75%): evidències radiològiques d'engruiximent de la paret del còlon i afectació del greix mesentèric.
– Complicada (25%): amb abscessos, peritonitis, obstrucció, fístules o hemorràgia.
• Colitis� segmentària� associada� a� diverticulosi� (CSAD): És una for- ma d'inflamació que s'esdevé en segments colònics amb diverticulosi.
Les característiques endoscòpiques i histològiques mostren caracterís- tiques suggestives de malaltia inflamatòria.
Figura 1. Classificació de la patologia diverticular
1.3. Patogènia
Els mecanismes patogènics que causen la formació de diverticles colònics continuen sense estar establerts. Es postula que probablement són el resultat d'interaccions complexes entre dieta, microbiota colònica, factors genètics, motilitat colònica i inflamació microscòpica. La majoria d'aquests factors han de ser considerats com a objectius potencials del tractament.
• Factors�genètics: el gen TNFSF15 s'ha associat a la diverticulitis. Aquest gen s'ha associat també a processos inflamatoris del còlon, com ara la coli- tis ulcerosa refractària al tractament mèdic, la malaltia de Crohn i la pouc- hitis.
• Motilitat�colònica: diversos estudis suggereixen que hi ha una reducció a les neurones del plexe mientèric i una disminució de cèl·lules glials mien- tèriques i de cèl·lules intersticials de Cajal. Aquestes alteracions dels nervis entèrics poden conduir a contraccions descoordinades i d'alta pressió, que produiran diverticulosi.
• Alteracions�de�la�microbiota: s'han descrit variacions de la microbiota entre pacients amb diverticulitis i controls. S'ha comparat la microbiota fecal de pacients amb diverticulitis amb subjectes control, i s'ha observat que la ràtio de Firmicutes/Bacteroides i la càrrega de proteobacteris van ser comparables entre els pacients i controls, mentre que es va identificar una diversitat més gran de proteobacteris en pacients amb diverticulitis.
• Dieta: l'evidència del paper del dèficit de fibra dietètica en el desenvolu- pament de la diverticulosi és inconsistent, però és possible que hi hagi al-
gun benefici en l'augment de la ingesta de fibra en la reducció de les com- plicacions de la malaltia diverticular.
• Inflamació: s'ha demostrat un paper important de la inflamació en l'aparició de símptomes i complicacions en l'MD: sovint s'observa un pa- tró inflamatori microscòpic i s'ha descrit un augment en l'expressió de ci- tocines inflamatòries com el TNFα, que, al seu torn, disminueix amb el tractament.
• Paper�de�l'obesitat�i�l'activitat�física: l'obesitat s'ha citat sovint com un factor de risc per a la diverticulitis, però la fisiopatologia d'aquest factor de risc encara no està clarament definida. Existeixen dades contradictòries sobre el paper de l'activitat física en la disminució del risc de diverticulosi.
En la fisiopatologia de la DA es creu que intervé l'obstrucció del drenatge del sac diverticular per fecàlits, que, per irritació de la mucosa, causen inflamació, congestió i obstrucció.
1.4. Clínica. Formes de presentació
1.4.1. Diverticulosi asimptomàtica
Sol ser una detecció incidental en pacients sotmesos a una avaluació endoscò- pica o radiològica per altres indicacions.
Cas clínic
Home de seixanta-cinc anys que acudeix per a colonoscòpia de cribratge de càncer colorectal familiar. Colonoscòpies prèvies normals. Asimptomàtic. En la colonoscò- pia actual s'observen formacions diverticulars al còlon sigmoide (figura 1). Recordeu que la diverticulosi és una detecció freqüent en la colonoscòpia i que el 80% dels casos són asimptomàtics.
Figura 2: Diverticle al còlon sigmoide
Font: Imatge pròpia
1.4.2. Malaltia diverticular simptomàtica sense complicacions (MDSSC)
La malaltia diverticular simptomàtica sense complicacions (MDSSC) es caracteritza per episodis de dolor abdominal, predominantment a la fos- sa ilíaca esquerra, sense evidència de procés inflamatori diverticular.
El dolor és típicament còlic, però també pot ser constant; millora amb l'expulsió de la femta, i amb la deposició pot haver-hi distensió abdominal i canvis en el ritme intestinal per sobrecreixement bacterià. El restrenyiment és més comú que la diarrea. Pot tenir un curs recurrent, que sol ser benigne a llarg termini i que s'associa a una baixa incidència de complicacions.
La clínica de l'MDSSC pot assemblar-se a la síndrome de l'intestí irritable o ser- ne indistingible.
Cas clínic
Dona de cinquanta-cinc anys que té episodis recurrents de dolor a la fossa ilíaca es- querra de diversos dies de durada, amb un ritme alternant de deposicions de tipus 3 i 6 de l'escala de Bristol, sense febre ni cap altra simptomatologia. En la colonoscòpia actual s'observen formacions diverticulars al còlon sigmoide: figura 3. Fixeu-vos que la imatge és igual que la d'una diverticulosi asimptomàtica. Recordeu que en l'MDSSC tenim clínica sense evidència d'inflamació diverticular. Clínicament, és molt difícil diferenciar-la d'una síndrome d'intestí irritable o de brots lleus de diverticulitis.
Figura 3. Diverticulosi sense signes d'inflamació en l'endoscòpia
Font: https://commons.wikimedia.org/w/index.php?title=file:Diverticulum_of_the_còlon.jpg&oldid=286989360
1.4.3. Hemorràgia digestiva baixa d'origen diverticular
Els diverticles són unes de les causes més freqüents d'hemorràgia diges- tiva baixa.
Com ja hem esmentat, els diverticles es formen a la zona on les branques arterials perforen la capa muscular circular del còlon. El coll del diverticle està en contacte amb aquestes artèries i, en aquest punt, el vas pot erosionar-se i provocar una hemorràgia.
Els factors de risc d'hemorràgia diverticular són: obesitat, hipertensió, tracta- ment anticoagulant, diabetis mellitus, cardiopatia isquèmica i fàrmacs. Entre aquests últims hi ha els antiinflamatoris no esteroidals, l'aspirina, els blocadors dels canals de calci i els esteroides. L'hemorràgia és generalment autolimitada, encara que pot ser important i recurrent. Rarament s'observa el vas sagnant per endoscòpia. Si s'aconsegueix localitzar la zona d'hemorràgia, podem intentar obtenir l'hemostàsia mitjançant tractament endoscòpic.
1.4.4. Diverticulitis aguda
La DA pot classificar-se com a no complicada (75%) i complicada (25%).
La diverticulitis complicada es caracteritza per la formació d'abscessos, fístules, obstrucció i/o perforació.
En la diverticulitis de còlon sigmoide, el símptoma més comú és el dolor a la fossa ilíaca esquerra. En la de còlon dret, el quadre és generalment superposa- ble al d'una apendicitis aguda. La febre és freqüent. Els altres símptomes que poden aparèixer són la diarrea, el restrenyiment i les nàusees. Pot produir-se un pinçament de nanses de l'intestí prim al teixit inflamatori, irritació perito- neal o formació d'una estenosi. No és infreqüent l'aparició de símptomes mic- cionals a causa de la irritació de la bufeta pel procés inflamatori o de l'aparició d'una fístula colovesical. En cas d'abscés intraabdominal, hi ha febre alta per- sistent i, a vegades, massa palpable i hipersensible a l'abdomen. Els malalts que desenvolupen una fístula colovesical o colovaginal poden referir a pneu- matúria o fecalúria i, en cas d'estenosi, a clínica d'oclusió intestinal.
Aquesta última és més freqüent en els pacients que han presentat episodis pre- vis de DA. En aquests casos se sumen l'efecte de l'espasme i edema propis de la inflamació aguda i la fibrosi secundària als quadres previs. La compressió extrínseca per un abscés peridiverticular també pot provocar estenosi. La per- foració a peritoneu lliure és infreqüent.
S'han proposat classificacions per avaluar el grau de complicació de la DA i ajudar a estratificar-ne el tractament. La més utilitzada és la de Hinchey mo- dificada.
Taula 1. Classificació de Hinchey modificada per a l'estadificació de la DA Nivell 0 Diverticulitis lleu
Nivell Ia Inflamació pericòlica limitada No abscés
Nivell Ib Abscés pericòlic confinat < 5 cm
Nivell II Abscés pelvià, intraabdominal a distància o retroperitoneal Nivell III Peritonitis purulenta generalitzada
Nivell IV Peritonitis fecaloide
Cas clínic
Home de seixanta anys que acudeix a urgències per dolor a la fossa ilíaca esquerra de quaranta-vuit hores d'evolució amb febrícula en les primeres hores i febre de 38,5 ºC en les últimes hores. Ha presentat nàusees, un vòmit biliós i dues deposicions di- arreiques. El dolor no ha millorat amb el vòmit ni amb la deposició. En l'exploració destaca dolor a la palpació profunda de la fossa esquerra. En l'analítica destaca leuco- citosi amb desviació a l'esquerra i augment de PCR. Es practica TC abdominal: DA de tipus Ib de Hinchey amb abscés pericòlic (figura 5). Recordeu que la DA es complica en el 25% dels casos: abscés, perforació…
Figura 4. DA de tipus Ib de Hinchey amb abscés pericòlic
Font: Imatge cedida pel Servei de Radiologia de l'Hospital Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)
1.4.5. Colitis segmentària associada a diverticulosi
En els últims anys, s'ha suggerit que la CSAD és una forma de malaltia infla- matòria del còlon.
Es presenta gairebé exclusivament en adults majors de cinquanta anys, sobretot en homes; el procés inflamatori té lloc principalment al còlon sigmoide diverticular, no afecta necessàriament l'orifici diverticular i, generalment, roman localitzat només en aquesta regió del còlon.
Clínicament se sol presentar amb rectorràgia, diarrea i/o dolor abdominal.
L'endoscòpia revela un procés inflamatori ben localitzat, amb histologia de canvis inflamatoris inespecífics sense granulomes. La mucosa rectal és endos-
còpica i histològicament normal. Pot presentar un curs recurrent, però la ma- joria té un curs clínic benigne amb remissió clínica i patològica completa fins i tot sense tractament i sense presentar complicacions.
1.5. Diagnòstic
1.5.1. Colonoscòpia
Les indicacions en el maneig de l'MD es resumeixen a la taula següent.
Taula 2
Indicació de colonoscòpia. Imatge endoscòpica.
Hemorràgia diverticular Precoç: primeres 24-48 h. Signes directes o indirectes de sagnat. Absència d'altres lesions potencialment sagnants.
Diverticulitis aguda Únicament si els símptomes persisteixen després de 5-7 di- es de tractament per a descar- tar altres patologies.
Signes inflamatoris amb supura- ció en paret diverticular i peridi- verticular.
Després de diverticulitis
aguda Al cap de 4-8 setmanes des-
prés de la resolució de l'episodi agut. Objectiu: descartar altres patologies, valoració de la per- sistència de signes inflamato- ris…
Colitis segmentària associa-
da a diverticulosi Sense evidència. Probablement
per a controlar-ne l'evolució. Eritema, granularitat i fragilitat de la mucosa, erosions, ulceraci- ons. Limitada al segment diver- ticular. Recte sempre preservat.
No hi ha inflamació de l'orifici diverticular.
Figura 5. Imatge endoscòpica de CSAD: eritema, granularitat i fragilitat de la mucosa, erosions, ulceracions
Font: Imatge pròpia
1.5.2. Radiologia
• La tomografia computada (TC) és particularment útil en el diagnòstic de diverticulitis aguda i de les seves complicacions.
• Colonografia per tomografia computada: permet l'estudi complet del cò- lon i estaria indicada en cas de colonoscòpia incompleta o inviable. Està contraindicada en la DA, a causa del risc de complicacions (perforació).
1.6. Tractament
1.6.1. Diverticulosi asimptomàtica
No hi ha una indicació clara per a cap teràpia específica o seguiment.
No hi ha dades definitives per donar suport a la recomanació d'augmentar la ingesta de fibra en pacients amb diverticulosi asimptomàtica amb l'únic pro- pòsit de prevenir-ne els símptomes. No hi ha cap evidència per a la restricció de la ingesta de nous, blat de moro o llavors.
1.6.2. Malaltia diverticular simptomàtica sense complicacions (MDSSC)
• Fibra: la World Gastroenterology Organisation aconsella espasmolítics i una dieta rica en fibra o suplements de fibra. No obstant això, algunes revi-
sions sistemàtiques i alguns estudis recents demostren que�les�recomana- cions�es�basen�en�nivells�d'evidència�baixos i els resultats són contradic- toris. No hi ha una diferència significativa entre fibra soluble i insoluble.
• Anticolinèrgics i antiespasmòdics: la hipermotilitat del còlon en la diver- ticulosi suggereix que els anticolinèrgics o medicaments antiespasmòdics podrien millorar els símptomes. No hi ha assajos terapèutics controlats que demostrin aquest benefici.
• Antibiòtics: la� rifaximina� ha� demostrat� eficàcia� en� el� tractament� de l'MDSSC�i�en�el�manteniment�de�la�remissió�clínica. Una metaanàlisi de l'any 2011 va examinar quatre assajos prospectius aleatoritzats (tan sols un de controlat amb placebo i cegament doble), que incloïen 1.660 pacients.
La taxa de resposta en la reducció de l'score simptomàtic en l'MDSSC va ser del 29% a favor del tractament amb rifaximina (rifaximina respecte a control IC del 95% 24,5-33,6; P <0,0001). La dosi utilitzada és de 800 mg/
dia durant set dies al mes durant un any per a evitar-ne la recurrència.
• Mesalazina: s'ha� demostrat� eficaç� en� el� control� simptomàtic� de l'MDSSC. L'eficàcia de la mesalazina ha estat demostrada en diversos estu- dis no controlats i en tres assaigs amb cegament doble controlats amb pla- cebo. Les dosis utilitzades varien d'1,6 a 4,8 g/dia. S'ha proposat un trac- tament durant un any per a evitar-ne la recurrència i per a la prevenció primària de DA.
• Probiòtics: també podrien ser eficaços en el control simptomàtic. Alguns estudis suggereixen que diverses soques probiòtiques podrien ser eficaces en el tractament de l'MDSSC. No obstant això, el disseny no controlat d'aquests estudis en limita la credibilitat. Existeix un assaig amb cegament doble, controlat amb placebo, en el qual tant la combinació de mesalazina amb L. casei subsp. DG com L. casei subsp. DG només van ser significativa- ment millors que el placebo en la prevenció de la recurrència de l'MDSSC.
• Cirurgia: no es considera per als pacients amb MDSSC perquè els riscos de la cirurgia superen els seus beneficis.
1.6.3. Hemorràgia digestiva baixa d'origen diverticular
El tractament és el de l'hemorràgia digestiva baixa. En hemorràgies greus i recurrents pot plantejar-se el tractament quirúrgic.
1.6.4. Diverticulitis aguda
DA no complicada: no es requereix ingrés hospitalari. La majoria de les guies aconsellen dieta líquida, tractament antibiòtic durant 7-10 dies i tractament simptomàtic del dolor.
El tractament ambulatori és efectiu en la majoria dels casos, i menys del 10%
dels pacients són readmesos per diverticulitis.
En casos de comorbiditat, edat avançada, intolerància via oral, pacients en tractament immunosupressor o mala evolució amb tractament ambulatori es requereix hospitalització i tractament antibiòtic endovenós. Generalment, ob- servem millora clínica al cap de tres o quatre dies; allargarem el tractament antibiòtic via oral després de l'alta durant uns set o deu dies.
No s'aconsella el tractament quirúrgic electiu després d'un primer episodi de DA no complicada.
DA complicada: amb abscessos, perforació, obstrucció, fístules, etc. re- querirà ingrés hospitalari i valoració de tractament quirúrgic.
1.6.5. Colitis segmentària associada a diverticulosi
En la majoria dels casos, el curs clínic tendeix a ser benigne i autolimitat, en- cara que s'hagin descrit recurrències. El tractament òptim encara no és definit i es basa en sèries de casos i en l'experiència indirecta en el maneig de la malal- tia inflamatòria intestinal. Responen,�en�més�del�80%,�a�un�curs�limitat�de tractament�amb�mesalazina: s'han suggerit dosis de 2,4 a 3,2 g/dia durant quatre setmanes.
1.7. Prevenció primària de diverticulitis aguda
• Fibra: encara que la recomanació tradicional ha estat consumir una dieta rica en fibra per a la prevenció primària de la DA, aquesta recomanació es basa en una evidència d'una qualitat molt baixa.
• Rifaximina: no s'ha demostrat l'eficàcia que té en la prevenció primària de la DA.
• Mesalazina: podria ser efectiva en la prevenció primària. Recentment, un estudi controlat amb placebo i cegament doble va avaluar la prevenció de diverticulitis com a objectiu secundari. Els pacients van rebre mesalazina (1,6 g/dia durant 10 dies/mes), un probiòtic (L. casei subsp. DG 24 bili- ons/dia durant 10 dies/mes) o mesalazina més probiòtic o placebo. Després d'un any de seguiment, la mesalazina va resultar significativament millor que el placebo i que el probiòtic en la prevenció de la diverticulitis aguda.
Alguns experts recomanen un tractament per a la profilaxi primària de DA en els pacients amb MDSSC, però no hi ha cap evidència que doni suport a aquesta recomanació.
1.8. Prevenció secundària de diverticulitis aguda
La taxa de recurrència a llarg termini de la diverticulitis és del 20%. No hi ha consens disponible sobre l'estratègia òptima per a la prevenció secundària de la DA.
• Fibra: s'aconsella una dieta rica en fibra o suplements de fibra en pacients amb antecedents de diverticulitis aguda. No hi ha evidència per a la restric- ció de la ingesta de nous, blat de moro o llavors. L'evidència per a aquesta recomanació és de mala qualitat.
• Rifaximina: no s'ha demostrat l'eficàcia que té en la prevenció secundària de la DA.
• Mesalazina: no s'ha demostrat l'eficàcia que té en la prevenció secundària o en la disminució de la necessitat de cirurgia.
L'evidència científica per al tractament amb rifaximina o mesalazina en la pre- venció secundària de la DA és de baixa qualitat i els estudis tenen resultats dis- cordants. Les recomanacions de les guies internacionals són contradictòries.
• Probiòtics: no s'ha fet cap estudi controlat amb placebo per a investigar l'ús de probiòtics en la prevenció de la recidiva de la DA. No se'n recomana l'ús.
• Ús d'AAS/AINE: no s'aconsella suspendre AAS pel risc cardiovascular asso- ciat, però sí evitar l'ús d'AINE.
• Cirurgia: hem de considerar la cirurgia electiva en cas d'episodis repetits de DA.
Abreviatures
CSAD colitis segmentària associada a diverticulosi DA diverticulitis aguda
MD malaltia diverticular
MDSSC malaltia diverticular simptomàtica sense complicacions TC tomografia computada
Bibliografia
Dimarino, A. J. (2010). Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease (10a. ed.).
Pathophysiology / Diagnosis / Management. Capítol: Diverticular Disease of the Colon. El- seiver. ISBN: 978-1-4557-4692-7.
Galetin, T., Galetin, A., Vestweber, K. H., i Rink, A. D. (2018). Systematic review and com- parison of national and international guidelines on diverticular disease. Int. J. of Colorectal Dis., 33, 261-272.
Montoro, M. A. i García Pagán, J. C. (Ed.) (2012). Gastroenterología y Hepatología. Pro- blemas comunes en la práctica clínica. Coordinació editorial: Jarpyo Editors, S. A. ISBN:
978-84-92982-31-9.
Rezapour, M., Ali, S., i Stollman, N. (2018). Diverticular Disease: An Update on Pathogenesis and Management. Gut Liver, 15 (12), 125-132.
Stollman, N., Smalley, W., i Hirano, I. (2015). AGA Institute Clinical Guidelines Committee.
American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis. Gastroenterology, 149, 1944-1949.
Tursi, A., Papa, A., i Danese, S. (2015). Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon. Aliment. Pharmacol. Ther., 42, 664-684.
