Los defectos que se pueden encontrar en la cabeza y el cuello se podrían dividir en tres grupos: los defectos de la cara, los defectos de la cavidad oral y los defectos combinados, por ejemplo, maxilectomía con rinectomía, maxilectomía con rinectomía y exenteración orbitaria, etcétera.
Todos estos diferentes tipos de defectos provocan que los pacientes queden imposibi- litados para cumplir con sus funciones vitales, como deglutir por la vía normal, hablar con calidad, y mostrar un aspecto físico satisfactorio, para así lograr que la calidad de vida sea la mejor y se puedan integrar otra vez a una vida social activa y normal.
A fin de estudiar las diferentes opciones de rehabilitación que existen, se dividen en dos tipos, intraorales y faciales, las que a su vez se dividen en intraoral, maxilar y man- dibular, las intraorales, y las faciales con sus diferentes aspectos, formas y finalidades de rehabilitación.
La rehabilitación protésica maxilofacial nace con la necesidad de los cirujanos de po- der cerrar todos aquellos defectos que existan, tanto intraorales como faciales, sean de ori- gen traumático u oncológico, que son los más comunes desde el punto de vista protésico.
Según el tipo de neoplasia y su localización, se han de aplicar las diferentes variantes de tratamiento, que incluyen las iniciales, que van desde que el paciente es captado para su planeación quirúrgica, hasta cualquiera de las diferentes modalidades que existen en el mundo de la oncología, y en las cuales interviene el médico para que el tránsito del paciente sea el mejor y menos complicado para su persona. De este modo, se procede de la manera más idónea para que el resultado final sea el mejor y el individuo se reintegre a sus activi- dades normales en las mejores condiciones posibles y con la mayor premura.
En el caso de los defectos provocados por traumatismos, el manejo del paciente desde el punto de vista protésico se modifica, puesto que los procedimientos de reconstrucción y de manejo quirúrgico varían mucho. En estos casos, la intervención del protesista está supeditada a las necesidades del cirujano, que pueden plantearse al inicio, a la mitad del tratamiento o al final de éste, y siempre con la intención de otorgar las mejores opciones de rehabilitación, una vez conocidas las indicaciones del cirujano a cargo.
El manejo protésico del paciente traumático es muy diferente al manejo del paciente oncológico puesto que no recibe tratamiento de otras especialidades que en determinado momento pueden poner en peligro los diferentes procedimientos de reconstrucción. En este tipo de pacientes, es factible planear procedimientos a corto plazo, cosa que en algunos casos de pacientes oncológicos son inviables.
De cualquier manera, los diferentes procedimientos de rehabilitación que se efectúan con las características ya mencionadas se tienen que llevar a cabo con la única finalidad de que todos los pacientes reciban una respuesta a su problema.
Pueden existir formas muy simples o muy complejas de rehabilitación, pero sea cual fuere la opción seleccionada, la única finalidad en cualquier caso es la reintegración de este Vicente Ernesto González Cardín
con defectos de cabeza y cuello
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tipo de pacientes a su vida anterior en las mejores condiciones posibles, lo que en ocasiones puede lograrse en una sola sesión y en otras requiere hacerse en varias etapas, tantas como sea necesario para superar el problema.
El paciente con defectos en el maxilar como producto de una cirugía oncológica se tiene que tomar desde el momento de la planeación del procedimiento para así tener listos los aparatos que se necesiten en el acto quirúrgico. Esto se lleva a cabo mediante la toma de registros previos a la operación y luego de hacer todas las modificaciones necesarias a los modelos. Es importante estar pendiente del estado que guarda el paladar, ya que cuando el tumor se localiza en las vías respiratorias altas es probable que no haya necesidad de efec- tuar ninguna modificación a los modelos, por lo que se puede decidir qué tipo de aparato habrá de ser fabricado.
Los aparatos que se instalarán en el quirófano deben ser lo más sencillo posible para que en el momento de la colocación no causen contratiempos para colocarlos o adaptarlos.
En general, estos aparatos son de ayuda en diferentes situaciones:
• Facilita que el paciente coma por vía normal en cuanto egrese del quirófano.
• Permite que el paciente hable lo más normal posible al momento del egreso del quiró- fano —lo cual depende de la extensión de la operación y de qué porciones del paladar hayan sido removidas.
• Propician que no sea necesario colocar al paciente una sonda nasogástrica para su alimentación.
• Ayudan a que el aparato instalado ejerza la compresión necesaria para que el empa- quetamiento dejado conserve la función hemostática para la que fue colocado.
• Disminuye el impacto psicológico sobre el paciente cuando descubre la nueva situa- ción de su paladar con la lengua.
• Le otorga la oportunidad de que poco a poco se habitúe a la nueva condición tras la cirugía.
Tales funciones tienen que ser satisfechas por los obturadores que se coloquen, sean del tipo que sean, tras de instalarlos en el quirófano, para ayudar al paciente a afrontar la nueva realidad que le tocará vivir a partir de ese momento.
Los diferentes tipos de aparatos quirúrgicos que se pueden fabricar son:
• Aparatos quirúrgicos con base en retenedores directos de alambre forjado y bases acrí- licas, y nunca retenedores vaciados por la dificultad que implica poder contornearlos o modificarlos en el quirófano. Este tipo de prótesis está indicada en pacientes dentados.
• Aparatos quirúrgicos retenidos con suturas o tornillos de un tamaño mínimo de 9 mm de largo; el grosor no hace la diferencia. Este tipo de aparato se utiliza para pacientes edéntulos o con aquéllos a los que se le van a remover todas las piezas dentarias, o con aquellos a los que se les tendrá que quitar más de la mitad del paladar o el total del mismo. Dichos aparatos son poco estables y siempre se recomienda rebasarlos con al- gún acondicionar de tejidos, si el empaquetamiento dejado por el cirujano lo permite.
• Aparatos quirúrgicos que toman como retención las coronas anatómicas de los dientes y se basan en acetatos del número 60 u 80, lo que depende de qué tanta estabilidad dimensional se le desee dar, una característica que también depende de la canti dad de piezas dentarias remanentes.
Todos estos aparatos deben poder modificarse en el momento quirúrgico, por lo que deben fabricarse con materiales que puedan reemplazarse con facilidad.
El tiempo que se utilice en el quirófano debe ser el más corto posible pues ello redun- dará en un mejor posoperatorio para el paciente. En todos los casos, es muy importante la colocación del aparato en el momento adecuado, pues con la misma dará inicio de trata- miento de rehabilitación.
La aparatología transicional se refiere a todos aquellos aparatos quirúrgicos que re- quieren seguimiento una vez que el paciente egresa de su hospitalización y regresa a sus consultas normales para su control con las diferentes especialidades, entre las cuales se halla la de prótesis maxilofacial. Del buen manejo del obturador transicional depende que el defecto que el paciente posee en el maxilar se pueda cerrar lo más posible y le deje al pa- ciente el defecto final más pequeño posible. Esto se logra si se sigue al paciente y el aparato se modifica las veces que sea necesario.
Una vez que el defecto está cicatrizado por completo, es el momento de iniciar el tratamiento definitivo. Se toman impresiones de diagnóstico para decidir qué tipo de apa- rato se le va a colocar y en el que se podrán ensayar los diferentes diseños que es posible realizar, de acuerdo con las tres premisas a las que debe ajustarse cualquier tipo de prótesis y que son estabilidad, retención y soporte. Esto se lleva a cabo con total respeto por todas las características que establece el doctor Mohamed Aramany en su clasificación para de- fectos del maxilar. En la misma dice que para cualquiera de los seis diferentes defectos que él considera se pueden producir en pacientes dentados, es posible hacer muchos diseños diferentes que tomen en cuenta los preceptos de las distintas escuelas de prótesis remo- vibles que cada operador haya tenido en su formación académica, lo que no hará ninguna diferencia porque el fin es el mismo.
En estos modelos también se debe señalar si el protesista tendrá que hacer alguna modificación en la boca, para después pasar a plasmar lo señalado en el modelo dentro de la boca del sujeto.
Una vez realizadas todas las modificaciones necesarias, se procede a tomar impresio- nes fisiológicas para obtener modelos de trabajo, que deben montarse en un articulador semiajustable para poder reproducir los movimientos exactos del conjunto del maxilar y la mandíbula. Esto permite saber cuáles deben ser los alcances del armazón metálico que habrá de fabricar el laboratorio con las características que el protesista le señale.
Se obtiene el armazón y se prueba en la boca para conocer el ajuste del mismo, y se procede a colocar las piezas dentarias faltantes según los principios de oclusión que el caso requiera. Se vuelve a probar en la boca y, si está como se diseñó de manera inicial, se procesa y se pule, con lo cual se obtiene el obturador definitivo que se colocará en la boca y deberá quedar como se planeó desde el principio. Se le pide al paciente que tome líquidos para verificar si existe alguna fuga y así poder ajustarlo; lo mismo procede con la fonación.
Es importante señalar que estos aparatos, además de permitirle al paciente deglutir por la vía normal, también les repone la voz. Por ello el concurso del terapista de lenguaje es de vital importancia, ya que él se encarga de indicar cuáles son los puntos a resaltar en los aparatos para que la voz no sólo se produzca sino que se emita con calidad.
Para los pacientes con tumores en el paladar blando, a los que se les removerá una parte de éste o su totalidad, los aparatos definitivos que se utilizan se hacen con base en bulbos fonoarticuladores, los que ayudan a realizar las funciones que le competen al paladar blando. Son aparatos poco usuales y complicados en su fabricación por ser esta porción anatómica del aparato estomatognático de mucha participación en las diferentes funciones de la fonación y la deglución.
La mandíbula es una de las porciones del conjunto con mayores dificultades para su rehabilitación. De acuerdo con la porción que se le reseque será el tipo de prótesis que se pueda fabricar.
En la actualidad, la reconstrucción con peroné es la más utilizada en este tipo de pro- cedimientos, pues permite mantener la porción remanente en posición para que cumpla con su vital función. El principal obstáculo que enfrenta este tipo de procedimiento es la saliva, porque contamina todos los trayectos por los que se fuga. Sin embargo, los cirujanos solucionan estos inconvenientes, y se puede proceder a fabricar el aparato correspondiente, que puede ir desde la simple colocación de aparatos removibles, la colocación de rampas, hasta la colocación de implantes osteointegrados, con su respectiva rehabilitación.
En los casos en los que es necesario remover parte o toda la lengua, es de suma im- portancia intentar la reconstrucción de la misma, porque de lo contrario cualquier inten - to de rehabilitación será un rotundo fracaso. Conviene recordar que la lengua es un órgano de la deglución, además de que mueve los alimentos en la boca para poder masticarlos, y es imprescindible en la fonación, de manera que si se requiere hacer algo en la mandíbula que incluya la lengua, lo que sigue es proceder a la reconstrucción de la misma.
Prótesis facial
La fabricación de prótesis faciales es la parte cosmética de la rehabilitación; por lo mismo, debe contar con el concurso de los anaplastólogos, que son especialistas en el modelaje de este tipo de aparatos.
Los defectos a los que deben enfrentarse los protesistas pueden ser muy pequeños, como sería la colocación de una prótesis ocular, en la cual el defecto está muy circunscrito y no existe problema alguno para su colocación si se siguen los pasos adecuados y el defecto remanente lo permite. La clave para el resultado exitoso de la colocación de una prótesis ocular es la instalación de un conformador y que la cirugía concluya como se previó. Si estas dos premisas se conjugan, el resultado cosmético está garantizado.
Los defectos faciales van desde una evisceración, una enucleación o hasta una exen- teración.
Las exenteraciones producen defectos que pueden ir desde la simple pérdida del globo ocular hasta la eliminación de los párpados. La colocación de un buen injerto que ayude a mantener una cavidad seca y limpia dará como resultado una excelente cavidad. Este tipo de defecto se puede combinar con otras pérdidas de sustancia del macizo facial; si es así, habrá que enfrentarse a un gran defecto, que cuanto mayor sea también lo será la dificultad para lograr la fijación de los aparatos protésicos. Esto a su vez se puede combinar con cavidades intraorales; la rehabilitación de este tipo de pacientes resulta mucho más difícil.
Los diferentes tipos de mecanismos que se utilizan para la retención de estos aparatos pueden ser, en primer lugar, si el defecto así lo permite, utilizar la retención mecánica del mismo. En segundo lugar, está la retención con base en adhesivos químicos, que es una opción que se ha utilizado por décadas y que en muchos casos sigue vigente. En tercer lugar está el empleo de implantes óseo-integrados, que es una excelente alternativa para defectos en los que ninguna de las otras dos opciones se pueden utilizar, es decir defectos lisos en los que la retención se compromete. Se presenta una situación similar cuando la zona donde el paciente habita es cálida, ya que cuando la temperatura es muy alta y existe humedad, los adhesivos son vencidos por la grasa y las secreciones normales de la piel. Para todos estos casos, los implantes son una muy buena opción siempre y cuando el tipo de paciente lo permita, ya que en el mundo de la oncología no todos los pacientes son candidatos a estos implantes. Entre las cuestiones que los desaconsejan están las económicas, ya que no es una opción barata, y también que exige el compromiso sistémico con la misma.
Para que el resultado con los implantes sea exitoso, deben tomarse en cuenta varias cuestiones:
1) Una buena selección del caso.
2) Disponer de un implante con las características que se necesitan.
3) Contar con el equipo quirúrgico adecuado para la colocación de los implantes.
4) Utilizar una muy buena técnica de colocación de los mismos.
Si estos cuatro aspectos se cumplen, se podría afirmar que el éxito del tratamiento está garantizado.
La utilización de la cámara de oxígeno hiperbárico es una opción conveniente para la consolidación exitosa del tratamiento, ya que en aquellos pacientes en los que existan dudas de que sus tejidos no estén en las mejores condiciones, este procedimiento es de gran ayuda en la consolidación del tratamiento protésico integral. La utilización del oxíge- no hiperbárico es un procedimiento que provoca controversias en cuanto a su efectividad según la bibliografía mundial.
Es preciso tener en cuenta que este tipo de aparatos faciales sólo persigue fines cosméti- cos, por lo que exige revisar todas las opciones que existan para elaborar prótesis que tengan un alto valor cosmético, lo que resulta invaluable para que el paciente recupere una vida lo más normal posible. Lo anterior abarca desde comer por las vías adecuadas hasta lucir lo más parecido posible a como era antes de la operación, ya que esto redunda en que la autoestima del paciente se eleve y le ayuda a transitar con su enfermedad en las mejores condiciones físicas y morales posibles.
