ARCHIVOS DE LA S. A. O. O.

INSTITUTO ^{BARRAQLTER DE} A.\/IERICA

v01. 21 N0. 2

'9*7"9*‘*‘

ARCHIVOS DE LA

S. A. ^{O. O.}

SOCIEDAD

AMERICANA

DE

OFIALMOLOGIA

^Y

^OPTOMETRIA

ACTAS QUINTUM FORUM OPHTHALMOLOGICUM

Pigs.

Resultados

funcionales

de la

cirugia

del desprendimienlo de retina; andlisis ale 266 casos ('0n.s'ec'uli\‘0s

Hernando Camacho, Angela M. Gutiérrez, Salomén

Esqucnazi . . . . . . . . . . . 71

Corneal

Pholoablalion

by

mid-infrared

laser

instrumentation

and results

M. Feuerstein, T. Bende, M.

Kriegerowski,

T. Seiler

..

85 Kera!0k_rph0si.s"

F.

Hoffmann,

K. lessen, A. Schulcr . . . . . . . . . .

..

97 Yag /user er glaucome

‘A.

Rcibaldi, H. Cavallaro, M. G. Uva . . . . . . . . .

..

99 Desviac-i0'n

vertical

disociada

Guillermo

Vélez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..

I07

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD

IIEIUCAIA

^DE OFTALIOLOG4 Y OFTOIETRXA

INSTITUTO BARRAQUER ^DE AMERICA

ARCHIVOS

DELA

SOCIEDAD AMERICANA

OFTALMOLOGIA ^Y OPTOMETRIA

REGISTRO No 000933 DEL MINISTERIO DE GOBIERNO ABRIL DE I977

PERMISO DE TARIFA POSTAL REDUCIDA N; 213 DE ADMINISTRACION DOSTAL

Vol. 2| — I987 - I988 ^— N0. ²

SECRETARIO GENERAL FEDEFHCO SERRANO M D

EDITORES

CARMEN J. BARRAQUER, M D ANGELA Ma. GUTIERREZ. M D

APARTADO_AEREO091019 BOGOTA ^— COLOMBiA

SOCIEDAD

AMERICANA

DE

OFTALMOLOGIA

^Y

OPTOMETRIA

JUNTA DIRECTIVA

I987 - I988

Dr. FEDERICO SERRANO Dra. IERESA

AGUILER/\

Dru. OLGA DUARTE DE CANCINO Dr.

ALEJANDRO

ARCINIEGAS Dr. CARLOS

lEl.LEZ

Dr.

OUILLERMO

ACEVLDO

Dra.

MARIA

EUGENI/\

SALAZAR

DE PIESCHACON

Secrclario General: Dr. FEDERICO SERRANO G.

Editorcsi

Dra. CARMEN ^.l. BARR/\QUER. M. D.

Dra.

ANGEL/\

Ma. GUTIERREZ. M. D.

El

\alor

actual dc la rcvislu cs dc $ 4.000 y U$ 40.

IMPRESOENEDITORIAL ANDES, MIEMBRODEANDIGRAF. BOGOTA. COLOMBIA

Arch.Soc.Ana.Ofhl.Oplol.(I917-I9”) 1|'7|

RESULTADOS FUNCIONALES ^DE LA CIRUGIA DEL DESPRENDIMIENTO ^DE RETINA;

ANALISIS DE

266

CASOS CONSECUTIVOS

HERNANDO CAMACHO.M. D. ANGELA M. GLTIERREZ. .\|. D.

SALOMON ESQL'E.\'AZl.H.D4

Bogoti.Colombia

INTRODUCCION

En los Ultimo» 30 aos. el lralamiemo del desprendimienlo de relina, ha evolucionado desde un procedimiento simple y fundamental de sellamienlo dc los agujeros relinales y drenaje del

lluido

subrelinal. hasla numerosos y complicados prooedimienlos. lrecuemememeacompaados porla inlroduccién

de aire. solucién salina. 0 aceile de silicona en la ca\idad xitrca y el uso de lolocoagulacién con la>er 0 frio.

E>lo> melodos m0de|'n0sde tralamienlohan producidounalloporoenlajedc reaplicaciones rclinianas. queen la mayoria dcesludios. aligualqueel nucslro.

>uperan el 90% de ca>o> (Tabla l). Sin embargo. aun cuando la curacién analémicae>allu. muchosdeeslos pacicnleslienen una reduocién considerable dc la agude/a \isual p0sl cirugia. Se examinaran aqui algunos dc los factores asociados con esla reduccién.

Debidoa quesehacxcluidolamayormnlidaddevariables posiblcs.esla >erie

§e ha rcslringido a 266 ca>0> conseculi\o> de desprendimiemo de retina idiopauco.de320 hi>loria_sclinica>anali/adas. 3dmilid0sa la

Clinim

Barraquer

en el periodo comprendido enlreenerode I983

yjulio

de I987. inlervenidospor imo de los autores (H. C.).

l.o> desprendimiemos fueron ocasionados en

l2l

casos (45.5%) Por

de>garro>; en 83 casos (3l.2‘,'i) por agujeros. y en 62 casos(23.3%) por diélisis (Gralico I).

7l

llI-.R‘\.»\Nl)() ("A\l.»\(‘H(). /\..\'(il-ll,/\ ‘\1.(;lTll-IRREZ. SALOMON ESQl I-LNAZI

RESULTADOS ANATOMICOS

°/0 IOO —

BO- SO-

4O-

20"

O

- 8B.Q 88.9 93.8 95,5

AFACO PSEUDOAFACO MIOPE EMETROPE MEDIA

DESOARROS |2| 45.5 ‘la

DIALISIS 62 23.3‘/-

ABUJEROS B3 3I.2‘/0

TOTAL CASOS 288

'1ABLA ^{N04 I}

DESPRENDIMIENTO DE RETINA CAUSAS

GRAHCO ^{No. 1} 72

RI-'Sl ITADOSFlX(_l()l\>I‘lAH5 l)l-1 l..»\ ('lRl(Jl'\ |)l-ll, l)l-l_\l'Rl*\l)l\l|l~‘\'l() ^|)l-I RFTl\ \

FACTOR!-LS

ANALIZADOS

Seran analilados numerosos lactores quc ^al parecer ticnen inlluencia en el resultado liuncional satislaclorio. ^{los cuales incluyen:}

$":“""'!\"‘

6 7

I

Edad del pacicnie Duracion del

l).

R.

Compromiso macular y su duracion.

Extension del desprendimiemo ^y enliermedades asociadas retinianas

l ipode procedimienlo quirurgico empleado^el cuala su

\e/

esla inlluenciado por la scveridad del dcsprcndimicnlo.

lipo

^dc delecto relraclivo Complicaciones posloperatorias.

Eiluzl delpa('ienI¢'

Se ha posluladoquc la edad del pacienie en si misma no parecelener mayor importancia en el resullado inmediatol. Algunos autores. sin embargo. han observado una menor recuperacion \"isual en paciemes jovenes" posicirugia.

hecho que han alribuidoalaalta incidenciadedcsprcndimienlos lraumalicosen esle grupodecdad. Olros" handcmoslradoquelospacienlesancianosliencn una mayor duracién preoperatoria deldesprendimienlo macular locualcomribuye

a su pobre rccuperacion.

En nueslro csludio el resullado liuncional se cvaluo por medio de laagude/.a visual postoperal0ria_ la cual seclasiliicécomo alta entre0.65y ^I.00. mediaenlre 0.3 y0.64y baja enlre0.05 y 0.29.Se observo que aun cuando no hay dilerencia esladislicamenle signil‘icali\a en la recuperacion visual cn los primeros6 mescs.

luego de l ao de seguimiento. los grupos elarios mayores licnen deliniliva-

meme una menor recuperacion visual. (Tablas 2 y 3) hecho quc puedealribuirse

a una menor regeneracién dc células relinianas o a una mayor duracion preoperaloria asintomalica del desprendimienlo.

2. I)uru<'iu'n del¢le.\"premIimienIu muculur

Laduraciéndeldesprendimienlo esdeterminanleen elgradoderecuperacion visual p0stoperat0ria'. 1. ‘,

‘.

^5.

En las Tablas" 4 y 5 observamos el porcentaje de recuperacion visual a seis meses y un ao porduracién_{del D. R. Se} concluye que una duracién mayordc l4 dias del desprendimiento macular limita la iecuperacién _visual maxima en

73

AU

N E U

.

MQ

%G

_|w§$$§A|_

““

N

IOOOOOOO_

'OOOOOOO_Jn

___

0^1:0_O0.0_

. ‘

^_6

‘‘

A

.O.O.OO.

0000.00

SO

II

'OOOOOO.

_OO.O.OO_

MB

_|

‘

^>d

0^{_OOOOOOOQ'OOOOOQO,O_____}‘‘O LN

§

-^II‘‘‘O_O_O_O_O_O_’O_Q_Q

_%_A

A MS

W

^‘1

II

H

^S

""“O“O“O"O“‘..“O”.".“O“_A

"

O_ RQ

‘

|_$3$3“

"

__6 I

|_

__

SR

n

"_"O”O“O“O_"O“O“O3_' 2

ll

S

E

‘

|vOQOOOQO_

.’“.“O“O‘

_

^A '_Q|O_O_O“O_O,OIO'O^IE

__“A|!‘v"O"O"O"®__"O"..._O,$__4 U0_L

NA

EU GLN MA A^|FO_O‘._OJ_

M N

|w“rNr“%v“.“O“_O_

M M "

AD

"

lung“3*^_

‘

AN

III^"Q

L

"

C

"Nam"

"Nun"^TU_

.

"|"v""“O“

W

_n_^_§O_0%"

P 2

^"HFIO_O

FSN

_%__

_O

sA O

X

ll_“O“1HO“Oh_""m“m"m%_mMwW“_

"I

^_m_

w

_A0'D H

I‘!‘_

l

^{I‘;TIOOO_OA}

CAA

"

".2

3

L2TD

ll

lg”

$3 ATD

"

“N”

“nuAL_E

""""“"“”“”"“"""""““

MOI^|.OLE:U

I

ASUR^_‘.5‘.5

H

2

C^EO O

RPRP__________

W

OOOOOOOOOOO^_________‘

.0OOOO^%O98765432OA

M

^4902B6

E

RI-ISl‘l.T.-\DOS Fl'NClONALl'IS ^DELA (‘lRl'(;lA ^DI-ll. DESPRI-l.\'Dl.\llli.\T() ^DI-1 RI-Tl\ \ RESULTADO FUNCIONAL ^{A SEIS} MESES FOR

9'0

9°‘ ^<29

60-

0

000'- u§%Q

§{€^‘hag;.‘

40%

9§§§§

000 00000 n‘~.A.§.A.-.Q.Q‘.Q

Q13

00'0 QQQ

50,0.-.0.

,

§

~°°°~2°1~2~2'1

0. ^. '0:0:0.0.0.b,q

O‘“DU 0'.'.'.OOI^.

(!![)V

^§§§WVW5

0 0 ^' 0

00

~ 00000 ⁰ 0' 000000

5c) 000; ;5;§@ %h%qq5.

0 ^{- -}

40-

3O,"

2O~

IO‘

00

!~2~2~.¢2~2~2'

i

I

I1

_0;0;0

9..

. ll

I

'

0'0'0

00 0

O

“I ^I

⁰

QQPQQ

0 00‘

0^5%§'

1'2‘

§§,4:

0.50.0.0 0.0,0,0_0.0.0

14°91‘:_{'‘ ‘}

_‘ '0‘:

9°₀'0'0'0'0'00.0.50.0

000000

-0 0'0'0°0‘0 0.0,0_0_0,0,

DURACION DEL DESPRENDIMIENTO ^DE RETINA

“

lllllll ^|||||||

70

^~

u

.‘

I

il

^{‘£01020,000'0:}.^~

— %

O

Z

^ALTA

70

|oo ^~

»<» ‘llllllll, lllllll Illllll _|||||||

so GD div ^<39

<35!->

,0,

.|.ll.ll.ll._

|||||||

=0 - ^{‘ 55.3.5}

40

^~

0'

3o._

-.0‘

20 ^-

IO ^-

O

I-I5 ^{I6-30 3|-6O} >6I

0:3U.’

00 0'0

MEDIA [U111] BAJA TABLA ^{~40 4}

Dlua

RESULTAOO FUNCIONAL A uu ANO POR DURACION DEL. osspmznmmnsu-ro oz RETINA

i

000;.

:~:-'_00-

>.'.

@

.''0°0 1'1‘.

'1.0.'.°I°.*.

§;v“vv.

f

%53i5₀₀

‘:

^f0₀

0qh

qqnwggg

0;;

5&0’

Q‘

~q5%%

00- 0000 00 0000

%V

°%§%

0000

J°°

..§£¢

0

0r00 9%

Q;

‘V 3:‘:

%'3'

WW

OOO O O 0.0

.~;-"5;

,...

'0''0'.^._..

-1.’.-

5

_0'§

0Q;

0 I 0 47w

I !!!l!|

^{I 55}

^I

1-us

:6-so 3|-so >6|

TABLA ^No. 5

75

Dll

ALTA

m

^{MEDIA [DIE] BAJA}

Hl-IRNANDO CAMACHO, ANGELA M. (il7Tll-JRREZ. SALOMON I-ISQUI-INAZI

promedio

a un 40%.

comparada

con ccrca del 70% en casos

lratados

precozmente.

Elcompromiso _macularesun factor delerminanlcen la rccuperacion visual‘.

Asi vemos

(Tabla

6) que los pacientcs afacos y pscudoafacos alcanzaron agudezas visuales altas en mas dcl SOQ dc los casos cuando no

exislia

compromiso _{macular. Si la macula estaba lomada. cl 25% y l6‘)b.} rcspectiva- mcnt. alcanzo dichas visiones. En losemélropesladilicrencia fuc semcjanlcyen los miopcs mas estrecha.

Estos dalos coinciden con estudiosanteriores en loscualcsseobserva(Tabla 7) una recupcracion en promcdioalgo mayora20/60. sise practica unacirugia cxilosa en las primeras dos semanas. Luego dc cste pcriodo dc ticmpo la

rccuperacion visual promedio no es mayor dcl 30%.

Correlacionando la

AV

preoperatoriaconlapostopcraloriaseobserva que dc los pacicnles que obluvicron AV postopcraloria baja. cl 80% lcnia cl mismo gradodc visionenel preopcralorio y solo un20‘); empeorosu AV (Tabla 8). Dc los pacicnlcs que obluvieron AV media un 70% lenian nivcles menorcs en cl prcopcratorio un 20% cl mismo grado dc vision y un l0% nivclcs supcriores (Tabla 9). Dc los pacicnlcs que obtuvicron una AV alta, cl 40‘/"Q tenian nivcles semcjanles en cl prcoperatorio (Tabla l0).

Dc las

anlcriores cilras.

algo aridas. sc pucdc

concluir

que ^si la vision prcopcraloria cs buena hay un 8396 dc probabilidadcs dc oblcncr una \isi6n similar ^en cl poslopcralorio. Si cs media. hay un 60% dc probabilidades ^dc alcan/ar agudc/as visuales entrc 0.65 y l.00. Si laagudela visual prcopcraloria

es mala. hay un 29‘); dc probabilidadcsdc alcanzaruna vision buena lucgo dcla

cirugia dcl dcsprendimicnto.

Sc ha rcconocido que cl rcsultado visualpuedc scradvcrsamente inlluenciado por cicrlos cambios conocidos que succden a nivel macular’. ". aunquc la

incidcncia dc eslas anomalias en la retina reaplicada es desconocida. La frccuencia dc cstos cambios en nucstra serie es iluslrada en la Tabla ^I l.

El rcsullado visual pucdc cslar inuenciado lambién como ^{se observa en la} Tabla ^{I I} por la tasa y grado dc rcgcneracion dccélulas lotorrcccptoras. ^lac_ual ha sido

dcmoslrada

en

animales.

luego dc la

rcaplicacion

^{dc la}

retina

dcsprendida cxperimentalmcnlc por Machcmer en I965.

Sin cmbargo_ el grado dc rcgcneracion dc célulaslotorreceptoras

en

^retina

humana no se ha establecido. y cl papcl que puedajugar^enla rccupcracion^{dc la}

76

RI-ISl'l.TADOSFl'N(‘l()NAl.|-IS ^{DI-I l..-\} (‘lRl'(il.-\ DH, l)l-ZSPRI-'.\l)l.\Ill-'..'\'T() l)l- ^Rl-

l|\

^\

V-

$-

comwaouvnso MACULAR

IOO ^»

Z

so ^~

i

4;

^-

K

20 '

.

C S C S

||l||

^'=~

Alllllliilllll

%

^~>

|||——>—~

////,|||||||||||:§|||||-

%

"Ii:

III //

ill

/%%

II

W

III

///

/%/

III

//7 //é

,Z| //

W

W/%

zlll

§\\

AFACO PSEUDOAFAOO am:-more unov:

\\\‘

^Aura

E

^{MEDIA IUIIIUQAJA}

C - Con compromluo rnoculor Sin COl'l'\Dl'Ol'l'\|IO rnuculur

TABLA N0. 6

AGUDEZA VISUAL PROMEDIO RELACIONADA CON L.A DURACION DEL DESPRENDIMIENTO MACULAR PRE -OP

uaa

8^means

agudezav

I

Promedo

“/0

66

5O

33

_25

I6

IO

O-7 7-I4 I4-28

i-90

^90—IBO >?8O Durocldn II‘!dial

TOMAOO oz : onvmu z. yaumanv M.- FAILUII or VIIUAL ||¢¢°vg|w ro|_|.pwmo R£1’|NA|. nunoznv. Med.Probl.O9hIh4l,v¢|.|2,ppao-Q;/|g-14

TABLA No. 7

77

HERNANDO (‘AM/\('H().ANGI-II./\ M.(il'Tll-LRRI-ll, SALOMON l-lSQl'l-INAZI

°/0

IOO -

BO

6O

4 2O

O

AGUDEZA VISUAL POST - OP DE 0.05 A Q29

_

- ^_

§

^D

Q - %

-

§

§

%

7///////A

5555 1 52'

E151 vii

-:-: 5'..,^.

/////

I

r¢c¢¢..¢¢¢¢.-QQQQQQ

5'0'0?ofo5?0fofofofofofofofofofofo

;.,.

§

ALTA MEDIA BAJQ IULTOI PL

Aqudtzu Prooporcnorlu

AFMOUICO _TABLAMIOPI _N0.

-

₈^{EMETIOPE MIDlA}

AGUDEZA VISUAL POST - OP DE O.3O A O.65

°/O

IOO -

BO"

6O-

40- 20-

O

Fk

:~:-:-:-:-:>:-:-:-:~:-:-:

:Z:2§Z:Z:Z:Z:Z:Z:;g;;

1.5

.

1}: -:0:

1-: -0

1}

522::

go;

\

===

§ \

1:1;

§

\ 5* 7-

Aqudezo Preopercnoric

AFAOUICO MIOPE

E

^{EMETROPE MED|4\}

I'ABLA ^{No. 9}

78

Rl*..\l l.T.\l)()S Fl

\(

l()\.-\l.l-.5 l)l-. l..\ (lRl (.l \ DH l)l-..\l’Rl~.\l)l\lll.\ll) ^DI. RI.Il\ \ AGUDEZA VISUAL POST -^OP

DE 0.65 A LOO

‘Va

IOO ⁴

BO-

SO‘

40>

2O"

KW

w//////////////////1

'~;*;~2~2922Z2;2;~;

-.

.~;~;~;~.~;~.

m7/

§§§fQ§‘

55552551015‘

'1

?

:2‘

>:o'

5‘.v.0

3: . .

\

I

:~

‘ ^{\ '}

O

ALTA MEDIA BAJA QULTOI ^PL

AQUGIZG Prcopcroiorb

AFAOUICO mo»:_IABLA

-

_No.10^EMEYROPE

^w

^meow

MORFOLOGIA MACLJLAR EN

LA RETINA APLICADA

20/40

^{6 Mayor}

^20/60

^{d Poor}

I Aqujero Mcculor

I Combloa Clatoldeon Alterccidn E PR Edema moculclr

i

Doqonoracldn^MucularColofdn Mdculc Morfoldqlcornonvo Normal

hhPP zzzonolamrznoneazozoaaloazmne

TABLA No, ||

79

HERNANDO (TAMACHO. ANGELA M. (ZUTIERREZ. SALOMON ESQLTENAZI

agudcza visual, en pacicntcs con una macula que aparcnlcmentces sana, lucgo dc una cirugia de desprcndimicnto, cs aun poco claro.

La gran mayoria dc pacientcs con una agudcza visual final baja tienen cambios morfologico> identificablcs en la macula como los cnumerados aqui.

En casos dc agujcro macular cl

déficit

^{visual es} explicado por pérdida completa dc

fotorrcceptorcs°. Similarmente

la fibrosis

prcrretinal

macular produce una alteracion del tcjido retinal y ocasiona una sevcra pérdida visual.

En contraste. un grado levc de brosis es compatible con una agudcza visual aceptable.

En algunos casos. la formacion dc espacios cistoidcos en cl parénquima retinal. probablcmcnte indiquen lesioncelular retinal.Su rcsolucion puedccstar seguida por cambios del EPR y en todos los casos en los quc ^se identifico alteracion dc éste. la agudeza visualsc rcdujomarcadamente. En algunoscasos en loscualcsclpronosticoera bueno. pcro losresultados postoperatorios lueron pobres, puedc scr probable quc se

dcsarrollara cierto

grado de isquemia coroidea inducida por cl proccdimiento dc rcduccion dc volumen. I0 cual se

traducc en degeneracion del EPR. La presencia dc una circulacion retiniana intacta a nivcl dcl nervio optico no constituye garantia dc la no cxistencia dc sevcra

isquemia ocular

pues al

incrcmcntar artificialmentc

^la presion intraocular, ^la circulacion coroidcase vecompromclidacon nivclcs tensionales menores quc los requcridos para altcrar la circulacion retiniana.

En sintesis, podcmos decir que no cs necesario cvocar la

lalla

cn la

regcneracion de rcccptorcs rctinianos en déficits visuales sever0> po>t0pcra!0- rios, en casos en los cuales haya evidcncia oltalmoscopica. biomicroscopica^{y o} angiografica dc patologia macular.

En aquellos casos en los cuales la recuperacion xisual es buena pero incomplcta. pucde no habcrcambio> morfologicosidentilicables. En estos casos unafaltaderegcncraciondccélulasfotorreceptoraspodriaserlarcsponsablc dcl déficit visual'°.

3. Tipo de provedimienlu

quirtirgim

empleadu

La seleccion del procedimiento quirurgico inicial^csdc vital importancia^enol resultado funcional postoperatorio'^{'. Existc una} tendencia gencralizada^aclcgir procedimientos cxtensos ^y complicados y cvitar ^un procedimicnto dc rutma primario. ^{con el} fin dc di>minuir cl indicc dc recurrencias.

80

RI-ISIITADOS Fl'N'(‘lOl\'Al,l~lS ^DI-II,.-\ ('lRl ^{(il.-\ l)l~1l.} l)|-'.Sl’Rl-.T\l)I\lll€\'I() ^|)l-i RE'Il\ \

El manejo de un caso con un procedimicmo ^mas complejo tiene. scgun Cale

esludio un eleclo adverso ^{>obre el} rcsultado liuncional final. ^{Por cslo. la} intervencién quirurgica debc eslar limitada ^al procedimienlo mcnm traumauco que pueda llevarsc a cabo sin aumenlar cl riesgo de fracasos‘.

Engeneral.los casos lralados^confotocoagulacién0criopexia^ticnenel mejor prondstico de recuperacién visual. pero nodebe olvidarscquc e>los mél0d0> ^se reservan para los casos mas sencillos. los cuales no liueron incluidos en cl presents esludio.

Se ha cilado cl drenaje dc

fluido

subrctinal ^{como una causa de baju} recuperacién visual debidoaun incrementoen la lrecuenciade Puckermacular.

0 maculopalia en celofan luegode reali/.ar la maniobra. Sepostula igualmente.

que la no realizacién de la puncién permite un mayor licmpo para cl reordenamienlo dc los scgmenlos exlern0> dc los l0l0rrecepl0re> duranlc ^la lenla rcabsorcién dcl

liquido subrelinal, evilando

asi una

reaplicacién

desordenadacomola poslulada por Machemer. Creemosque la membrana que causa el celolan probablemenle tienc el mismo origcn del dc la pr0lil‘eraci(')n masivasubrelinalu. y observamosque no esel drcnaje dc liquidoclquccausala maculoputia. El tipodccerclaje

ulili/ado

sea local. radial.circunlercncial 0 360 grados. tampoco parece cstar relacionado con cl rcsultado \i.sual final.

La punciénde liquido subrelinal so rcali/a previa colocucién depunlo previo

de dacrén 5 0 a 7 mm en tres cuadranles. La esclcrolomia la reali/amos _con beaver. aplicando diatermiaen lm b0rde>dc la incisién. Lu puncién >e praclica con la puma liina de la dialermia. La esclerolomia >e cicrru con un punlo dc dcxon 6 0.

El laponamienlo inlcrno. reali/ado con solucién >alinu. aire. 0 cualquicr otra sustancia. combinado con un procedimienlo dc idenlacién. tiene un clicclo adverso en la recuperacién visual‘. ldealmenle deberia e\ilar>c pero en 0C2l§l0l'lCS no cs posible limitar la exlemién del procedimiento quirurgico en especial cuando hay una gran bolsa de liquido subrelinul prcsenle. En eslos eases. ac rcquiere inyeclar cierlus suuancias para rcsluurar una lcn>i(')n imraocular normul y al mismo tiempo reaplicar la retina.

Debido emonces. ayquc cl taponamiento inlcrno es cl unico mélodo _quc pcrmile una rcaplicucion reuniana cn ^10> C3505 ante> de.\criio.~. >u um) ¢>

juslilicable. aun >abiend0 que a pesar dc él. 5:: Oblcndni un ni\¢| mgngr dc agudeza visual.

81

Hl-LRNANDO (‘AMA(‘H(). Al\'Gl£l.A M. (;lTTll-IRREZ. SALOMON ESQLENAZI

4. Tipu de def/'ez'!u rle ref/ru<'¢'i0'n

El indice de recuperacion visual en promedio lue sensiblemente igual para paciente alacos. pseudoalacos y cmétropes. observandose una sensible menor

I'CCUp€l'3ClOl'l CH p8Cl€I1lC§ ITIIOPCS.

Aunqueno hay unadilerenciaen losresultadosglobalesentrc losmiopesaltos

(>lOD)

v los bajos

(l—l0D).

existe. sin embargo. una disparidad en lo que a

recuperacion de vision del IOOQQ se

reliere“.

Solamente un 8% de los miopes altos alcanzan dicha agude/.a visual comparadoscon casi un 20% de los miopes bajos. Estaditerencia puedeexplicarseporloscambiosmacularesylacoroidosis miopica previa a la cirugia.

5. Cmup/i¢'aciun0.\" /m.\'!operaIuria.s"

De las complicaciones postoperatorias encontradas debemos destacar la

importancia

dc las alteraciones macularcs y sorprendentemente del

dolor

postoperatorio severo y prolongado sin evidencia de infeccion que tienden a

producir una pobre recupcracion visual. Pucdepostularse quedichodolor^sea la

manileslacion

de una isquemia oculta la cual no permite una adecuada

FCCUPCTHCIOH TCIIHIHFIH.

CONCLLJSIONI-LS

Es

tentador

^cl

lormular

conclusiones basadas en el analisis de ciertos numeros. eomo los presentados aqui_ y posteriormente asumir como ^hechos.

dichas conclusiones. Sin embargo. los unicos hechos que ^a un paciente como

individuo importan

^{son si su} retina ^se reaplicé luego de la cirugia ^del

desprendimicnto.

y en caso

aliirmativo.

^si posee una agudeza

visual

postopcratoria

util.

El objetivoprirnario de lacirugia del desprendimiento^de retina debe serelde buscar su reaplicacion pues si esto no ^se logra. la mayoria ^{de estos Oj0> se} volveran ciegos. A medida quc ^este objetivo se esté cumpliendo ^{en la} gran mayoria ^de pacientes. ^es razonable considcrarelsegundo objetivo. euales clde

lograr una vision

util

en el ojo afectado.

lis un hccho que existe una variacion individual enorme^{en laagude1.a visual}

linal

^{que alcan/.an}

^diversos

pacientes con

desprendimtentos rettntanos

semejantes. ^{y se} sugierc que ^el estudio de estos pacientes puede tener un gran valor ^{en cl analisis de los éxitos y lracasos en lacirugiadel} desprendtmiento^de retina.

82

RI-lSl'l.TADOS I-‘l'NClONAl.F.S DI-ILA (‘lRl’(;l»\ nu. l)I-ISPRI-1N'Dl.'\1ll-1.\'T() ..^v= RM»\.\

RESUMEN

El presents csludio. basado encl anélisis dc^{266casos dc} desprendimienlodc retina idiopélico admitidos a la Clinica Barraqucr. anali/.a los diveros factorcs que han sido implicadosenclrcsullado funcional satisfaclorio. La pobrc visién macular pucde corrclacionarsc en la mayoria dc los casos con la duracién preoperatoria del desprcndimicnlo macular y cl dcsarrollo dc alleraciones patolégicas oftalmoscépicamenlc evidcnciables. La rccupcracién dc la funcién macular ^a su vel. parece eslar inucnciada por: I. La cxtcnsién y clcvacién prequirdrgica dcl dcsprendimiento. 2. Su duracién. 3. La edad del pacienlcy4.

El grado dc miopia. El incremcnlo visual por olra pane. puede conlinuar duranle varios aos dcspués dc la intervencién. especialmente en pacientes jévenes. Queda abierta la pregunta dc si el lipo dc procedimicnlo quirrgico

liene un cfecto direclo sobre cl pronéstico visual. Los rcsullados dc csta scrie licnden ajuslicar la politica dc cmplcarelprocedimicnto menos traumélico.

REFERENCIAS

I. HUDSON.J. R.Iiunelionalresu/|.\ufrelinalde/arhmenlsurgeryNewandConlroversialasperls of Re/inal De/arhmem of A/ice Me Perxun. 46: 460-467. I977.

2. GUNDRY. M. F., DAVIES. W. G. Ream-er_|'of\'i.wuaIa<'ui|_ra/Ierrelinaldelaehmenlsurgery.

Am. J. Ophthalmol. 77:3l0-3l4, 1974.

3. JAY. B. 7‘I1efum-lionalcureofrelinaldelarhmenls.Trans Ophthal. Soc. U.K.85:lOl-l10. I965.

4. KRElSSl(j_ l. Prugnu.xi.\'ufrelurn u_/‘ma¢'u/arfum'!iunafterrelinalrealraehmenl. Mod.Probl.

Ophlhal. l8:4l5-429, I977.

5. I3/XVIES. E. W. FG('I0f.\'ajferling re¢~uver_ruf\'1'.\ualacui/_rfolI0u'ingdPItl('hmP!lIuflheretina.

1rans. Ophthal. _{Soc. U.} K. 92:335-344. I972.

6. DAVIES, E. W.. GUNDRY. M. ^F. Fui/ure ofvixualreeuveryfollowing relinalsurgery. Mod.

Probl. Ophlhal. 12:58-63. I974.

7. CLEARY. P. E.. LEAVER, P. K. Mm-ularmorphulugyinthereallarhedrelina. Mod. Probl.

Ophlhal., _I8: 400407, I977.

8. BURTON. _{T. C.} Preoperativefarrurs inuem-ing analomir xuu'e.\.\" ratesfollowing _retinal detachment _surgery. Trans. Am. Acad. Ophlhal. 83: 499-505. I977.

83

III-lRI\',\NI)() (‘AMA(‘IIO. ,\.\'(;1c|...\ M.(il'TIl-lRRl-17.. SAl.0M()N I-lSQl'I-lI\'»\I.I

9. MARTIN, B.. WILLSHAW, H. E. I/'i.\"ualurui/_\"_/'0//0\\'ing relinalzle/achmenr.\urger_1'. Mod.

Probl. Ophthal. 20: 324-329. I979.

I0. FOULDS.W. REII). H..CHISHOLM. I. A. I-“a<'10r.\ir1/luvnring\'i.\'ualre¢'u\'er>1'q/Ierrerinal 1/0/0('h!71P!1ISllrgkrvl‘. Mod. Probl. Ophlhal. I2: 49-57. I974.

I I. RACHAL. W. I-I, BURI ON,

I.

^{C. (hanging} mnce/2/.1" Q/'_/klilurex a_/rer retinal1/(’Il1('/I171:-’!1I .\urgvr1'. Arch. Oplhalmol. 97: 480-483. I979.

I2. LOBES. I.. A.. BURTON. 'l', C. The inrirlencv Q/'ma1'uIar [IU('/<9!‘ afler rvlinuld¢'lac/1men/

.\"urgw_1". Am. J. Ophlhalmol. 85: 72-77. I978.

I3. FRAN(;()IS. ^_I._ VERBRAEKEN. H. I"'um'li0na/ re.\'u/1.1" in 470 ('ll.\P.\' ufrelinal zlalach/110:1/.

Mod. Probl. Ophthal. 20: 3I4-323. I979.

Q Italmoequipos

1.1.

LENTES INTRAOCULARES Y DE CONTACTO-EQUIPOS PARA OFTALMOLOGIA OPTOMETFIIA Y ORTOPTICA

_

_t

7" Qperlslon

0 C.I.().1V[.n.1 $

EE

^4,.-*

^{mm“ frlgmonlcs}

<@;@¢_;_;n_

GlIl:|'0|l

^C-COHCEPT /\/I€"‘TT)I<0

wekh Any" Q ^/Q

<

Nikon ^{’ mnelchen mfg]}

^FFIABTEMA

BOGOTA- COLOMBIA CAL] . CQLQMBIA

T’a"“’°'5“"

33 N°~

“'97

^{Av 6a Norte No 13N-62 01 211}

Apartado Aéreo: 53615 ' '- ^- ' '. ^'

Tméfonos: Ed. COI'kldI No. 2 - Teléfono. 615154

6104135 ^- 6104210 - 6104316 - 6104417

Telex: 45174 -OPHTA- Fax 2571457

i9@

B/MANGA. - COLOMBIA Cw 42 N°- 52-16

6-6

^{Teléfonosz 393453 - 399667}

CII. 58 No. 32-75 Teléfonoz 78666

84

COR.\T_-\l. PHOTO.-\IL-\TlO.\' ^BY .\[ID-[_\_FlL\RlED LASER I_\'S'l'Rl‘_\lE.\T.-\TlO.\'

^.-\_\‘D

RESULTS

lF[l'[IS‘I‘El\.I_§.\0i_\l.llIl2[l0ISl.I.I.SEl1.EI Bk!

A$I'IA(.'l':

[red-hsu|ai'nl'mnisaphkIorm|'z1asIelak:mphmaaHaio1 Th lam:-sifted Ya;-lzs:r|Ia\c|ng1h= lj orl8pm)offcrs|.h:

\ '

delivery-

H'5xoIogicalc\ahnxionofhscrk:nu:czombdcmomxra1csthe

th'mliInhdmmmh:as§ll§3uusurund'gLkexcisnl.

Iihliifkliiiq-ll’

1:§d'isallm|'pi:n.Tkalnur||liono(iII1IedhgininLt:cnrnna

pdiligib_vIa:rIki:1:pIu:1saha|l8l¥';o(lkmrml

:h1hI.kc:::olial5oI]IiIl.lkpcI:1nl':n¢kpiisln~nanitk

I%xgy'sahn|iul'-a\czylkh3-crdlkli.

Piliimliinlpiidibjkpinollkcinitoi

IaI¢i.Th%h:tahnpiIn'-tkuhnkanofiiizcdlahlinnlakcs

laikiacihdlp-Ii lchiwtsiazscnali

l_$I1F1Ih:r$’|y&oIa1:ibkgod3p-cn£|gq.di.|j;|¢

anndIi%dIil1kC0,-lznrniipngl-L-;--g’-;g§

ipi

85

M. FEUERSTEIN, T. BENDE, M. KRIEGEROWSKI, T. SEILER

There are various interaction mechanism

of

laser radiation with tissue. The

best-known interaction

is

photo-coagulation which

is

widly

used in ophthalmology and which is the basis

for

the retinal application

of

lasers.

Photo-coagulation is performed by heating the tissue below its melting point.

lf

^the thermal interaction isincreased i.e. bytemperatures whichareregularly higher than the melting point, we speak

of

photo-vaporization. Here. the tissue is not only coagulated but mostly vaporized.

In thecase

ofphoto-ablation,

a non-linear opticaleffect occurs.withtheresult that the closed molecular compound

of

the tissue is fragmented into small molecular parts whichare ejected as a gas. Theprocess

of

photo-ablation, takes place in less than I0 ns. which meansthat laser radiation which interacts longer than l0 ns with the tissue doesnot contribute to photo-ablation, butonly heats the tissue up and causes necrosis.

ln

thecase

of

photo-dismption, however, the tissue ^isfragmented intoatoms.

Here, high electrical elds cause an optical breakdown and. as a consequence.

more

or

less severe shockwaves are produced which in most cases cause considerable damage to the tissue.

lf

it is intended to cut tissue without or with ^a minimum

of

damage, the

thermal

stress on the tissue has

to

be

minimized which

^means

that

photo-coagulation and photo-vaporization ^have to ^be avoided. On the other hand, destruction

of

the adjaoent tissue by shockwaves must also beprevented which means that also photo-disruption ^has to be eliminated (See picture

l).

Therefore. when having in mind to use the laser as a light scalpel, only ^the

interaction

mechanism

of photo-ablation

^is left. This can be done by the

ultraviolet

Excimer-Laser or by several infrared-lasers. The main ^advantage

of

the laser surgery compared with the dissection by knives ^is the non-contact application procedure. Knives always produce a mechanical pressure on the tissue whichleads touncontrolled depths

of

incision. tomechanicalstressofthe adjacent ^area orto pressure trauma.

ln

thecaseoflaser-excision,^a highgradeof accuracy can be achieved which makes this method superior to ^any kind of mechanical scalpel.

With

each laser pulse.only asmall but well dened ^layer of tissue isablated. ^so by applyingapredefined

quantitity of

pulsesthedepthof^the excision ^can precisely be predetermined. In the case

of

the

l.5,um

^{laser. for} instance. we find depending from the pulse energy. ablation depths between ⁵

86

CORNEALPHOTO.-\Bl..-\TlO.\' B\ .\ll[)-l.\|~'R.-\RllD IASI-IR

ipixxlhbdin

uN;OlIVl

If-.---w

10‘

4

enmionaullduic

5

I-

-

_/

I

“.-

51

'0

' ‘

⁵ l ^{3 Q I} OI OI ^OS OI O3 O2 O1 Ei¢V

_, ¢_v§~_~a______L...L___l

E53

H

_ \

IO ^l

j§~

—-

7l“"w/

iv

-z

.3

-¢_’

,

-./_

I I

‘,1/‘£7 \

5 '

i

^-I

I

Wjlmr

T _ii_—__.i‘

l\

ll

PDVIOlm

l

Canal_,,‘,, mun1...

can Gan

mm-

—-'

t t :\-=~>ma,-

, ,I I

nwo-\

‘

^————

g 8

IQO

I.

10 um an

5

ZGD JG!)

l5@

^{YGIJ WED} \l"'\i

PICTURE ¹

and 25u m per pulse. sothatthedepthofalaserkeratectomycantheoretically be predetermined better than+/ —5%. Seiler andco-workersin Berlinhave recently shown that clinical keratectomies with Excimer-Lasers can be performed with

an accuracyof+/

-4.5%.

This is byafactorof2to3 lessthan thedeviation from

the precalculated value which can be achieved by using diamond knives.

ln the mid-infrared wave length range. three types of lasers are actually available lor medicalapplication: the Erbium-Yag-Laser. the HI-'-Laser and the

Raman-shifted Yag-Laser. (See picture 2).

The Erbium-Yag-Laser is a solid state laser which operates at 2.94;: m. that meansinthe absorption-maximum ofwater and which fromthis point

of

view is perfectly suitable for surgery at the cornea. lts main disadvantage. however. is the factthat it producesonly verylong pulses inthe rangeofabout2001.1 s which

cause considerable coagulation zones around the incision. A really technically perfect Q~switching

of

this laser is not yet available.

87

M. I-‘l-IERSTI-IIN, T. BENDE, M. KRIEGI-IROWSl(l, T. SEILER

Mid-Infrared Lasers

Er:YAG

3

um 200 usec 500 mJ

HF 2.7

-

2.9 um 50 nsec 100 mJ

Raman-shifted 2.94 um 5 nsec 10 mJ

YAG 1.48 um 5 nsec 20 mJ

PICTURE ²

The

HF-Laser

is a chemical laser pumped by the chemical reaction

of

hydrogen and uorine with considerably shorter pulses(around 50 ns) butwith rather poor beam quality (high beam divergenceand impossibility offocussing toa small spot). Here.wealsofind thermallyaffectedordamagedzones

ofabout 20;!

^m around the incision. Furthermore, the HF-Laser operates with toxic

gases and produces during its operation the highly aggressivesilicicacid. These are problems which prevent this type

of

laser from a clinical application.

The Raman-shifted laser is basically an ordinary solid state laser. actually a

Q-switched Nd: Yag-Laser as it is widely used in ophthalmicdepartments. The resulting radiation

of

I064 nm and

of l0

ns pulse duration ^{is focused} into a so called Raman-cell containinga high pressuregasor liquid. inourcasemethane.

(See picture 3).

Stimulated Ramon Emission

Nd^Laser-vac,

- - ^{. I I}

^2,8pm

r ^{P L L5‘ E}

Spectral Distribution of Infrared Emission I

—

lsolator (Faraday Rotator)

L1—

Focusing Lens

P —

Quartz Prism L;—

CaF2

Lens

E —

Energy -Detector

PICTURE ³

88

(URN!-'.»\l. PHOT().»\Bl..-\Tl()\ B\ ,\ll|)<l.\FR-\RH)l ^\Sl-IR

The wave length shift is provoked bythe interaction

ofthe

^{laser light withthe}

molecular vibrational ^states of the Raman medium.This ^{is a} non-linear optical effect. The shift to longer wave lengths than the original L06 lm Yag iscalled Stokes effect and produces radiation of l.5 or 2.8 ,um. Since ^a similar effect occurs intheoppositedirection.namelyintovisible^redandgreenemission. both the Stokes and the Anti-Stokes ^{effects are} performed simultaneously. ^(See pictures ⁴ and 5).

pumping

line

_-K

I

~—‘|~—

0-

,

^-

| I _I

_,_4____

I I _I l

II II II

___,__y

I-^-

| I I I

I I I I I I l

I I I I _I I I I I

[Q__v

IQ

A

Rnti Stokes

Shift

Stokes

Shift

p--

V

I H ¹

5 l-"1 IBBB nn 2 IIII

iun

PICTURE 4

Stimulated Raman Emission

Nd - YAG Laser

20 J

Raman Cone

.

^l0nsOm

I

l060nm

\\

Raman Tube

//ll

Film

3 UH

Anti Stokes

1060

nm

812 657

551

475

Visual and Photographic Observation of the Visible Anti-Stokes-Emission

PICTURE 5

89

M. Flilll-lRSTl-LIN, T. BENDE, M. KRII-l(iER()WSKl.T. SI-lll.l'LR

In picture 6. the visible portion

of

the Raman-shifted radiation is shown: the red and the green light whichcombine in thecenter toyellow. Also in thecenter

of

this spot. we lind the non-visible infrared radiation which is used

for

laser keratectomies. Since ^a radiation

of

l.5

ym

wave length caneasily beguided by

PICTURE 6

commercially available fibre-optic-cables. this choise ol wave lengthalso ollers the advantage ofan intra-ocular application. ln ^{pictures 7 and 8.a prototype ol} such a Raman-shifted Yag-Laser ^{is presented.}

lt

produces^a laser-spot ^{o_t 300£1} diameter and allows photo-ablation ^{at energies below 5 mJ} corresponding ^a tluence of ^{less than 6 J» cm?}

With

these parameters. ^each pulse ablates ^{a tissue} layer ol 10/1 m thickness.

li::::%?%::::::lIIIIIIIIIIIIIII[::::%?%i2:::::1IIIIIIIIIIIiil\\\

\~<;i5;;;;;;;i

F515 ^{FEB Ll}

...

^..

:=~--=-.l_^{lgrggtor T '.}

..

^{Ranantube .}

fibre

ii“

^5?“

natth

PICIIURE ⁷

90