SUA 1. Contenido INTRODUCCIÓN

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(2) SUA 1. Contenido INTRODUCCIÓN capítulo i. Mapa de actores. CAPÍTULO II. Marco normativo del SUA y la evolución de sus estándares. CAPÍTULO III. Resolución 0123 de 2012 del ministerio de salud y protección social y Modificaciones a la resolución 1445 de 2006 del MPS. 4 5. 2 8. 25. CAPÍTULO IV. Presentación del SUA – estructura nuevo manual de estándares ambulatorio hospitalarios. CAPÍTULO V. Modelo Evaluativo. CAPÍTULO VI. Características del sistema único de acreditación. CAPÍTULO VII Enfoque basado en procesos. CAPÍTULO VIII Requisitos para acreditarse en salud. 30. 35. 40. 42. 43.

(3) CAPÍTULO iX. 55. Proceso de mejoramiento continuo. CAPÍTULO X. 58. Plan de comunicaciones. 3.

(4) INTRODUCCIÓN Con la intención de contribuir a mejorar los niveles de calidad de la atención en salud en Colombia se creó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGCS) con sus respectivos componentes, que articulados funcionan como herramientas valiosas en el mejoramiento de la gestión de la calidad, como lo es el Sistema Único de Habilitación (SUH) que establece los requisitos mínimos para el funcionamiento de servicios de salud y protección del usuario, el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) que evalúa las brechas identificadas entre la calidad esperada y la observada, el Sistema de Información que provee a los usuarios de información sobre el sistema para la toma de decisiones y por último el Sistema Único de Acreditación (SUA) que establece estándares superiores de calidad. Este último componente surge como la necesidad de ofrecer a los usuarios una atención superior en salud, es decir, una atención humanizada y de calidad. El SUA tiene como característica que no es un proceso obligatorio, está dirigido a aquellas instituciones que quieran demostrar el cumplimiento de estándares superiores de calidad, aplica para las empresas administradoras de planes de beneficios, las IPS y las Direcciones Territoriales de Salud. Como una forma de estimular a las instituciones de salud para que implementen el Sistema Único de Acreditación en sus IPS, el Gobierno Nacional expidió el Decreto 4747 de 2007 donde reglamenta en su artículo 9, la contratación preferente de las IPS acreditadas por parte de las entidades responsables del aseguramiento de la población y pago de los servicios1. Debido a que la Acreditación en Salud es un proceso que requiere de esfuerzo y dedicación, cambio cultural, inversión de recursos entre otros, su motivación radica principalmente en el mejoramiento continuo y el reconocimiento, además de tener una capacidad de respuesta más efectiva frente a los usuarios y la comunidad, como organización comprometida. Por lo tanto La certificación de acreditación se ha convertido en un factor diferenciador no solo para los usuarios y familiares sino también para los clientes internos. El proceso de acreditarse en salud involucra un cambio en cada uno de los individuos para lograr el cambio organizacional, por lo tanto es necesario desarrollar competencias en el personal para establecer equipos líderes que van a guiar en el proceso de autoevaluación, elaboración, implementación y seguimiento del plan de mejoramiento, en el cual todos en la organización están involucrados y por ende deben tener como mínimo información sobre normatividad relacionada con el SOGCS, plataforma estratégica de la organización, claridad en los conceptos básicos del SUA y la disposición para entender que el paciente y su familia son el eje central de la atención en salud.. Ministro de la Protección Social, Publicado Diario Oficial número 46.835 del viernes 7 de diciembre del 2007.. 1. 4.

(5) capítulo 1 - MAPA DE ACTORES A continuación se relacionan los entes que están involucrados en el tema de Acreditación en Salud en Colombia, (Figura 1) con sus respectivas funciones frente al tema.. 5. Figura 1. Entes involucrados en la Acreditación de salud Fuente: Elaboración propia. Superintendencia Nacional de Salud:. Ministerio de Protección Social:. Ejercer vigilancia, inspección y control dentro del SOGCS y aplicar las sanciones en el ámbito de su competencia. (Decreto 1011/2006) Desarrollar las normas de calidad, expedir la.

(6) reglamentación necesaria para la aplicación del decreto 1011, velar por su actualización y aplicación, prestar asistencia técnica a los integrantes del Sistema con el propósito de orientarlos en el cumplimiento de sus responsabilidades y emitir concepto en aspectos técnicos cuando lo soliciten las Entidades Territoriales y los prestadores de servicios de salud siempre que el Ministerio lo considere pertinente. Velar por el establecimiento y mantenimiento de la compatibilidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud con otros Sistemas de Gestión de Calidad. (Decreto 1011/2006). Secretaria General:. Establecer lineamientos del sistema integrado de gestión alineado con el sistema único de acreditación. (Decreto 176 de 2010).. Secretaria Distrital de Salud:. Vigilar y controlar el cumplimiento de las políticas y normas técnicas, científicas y administrativas que expida el Ministerio de la Protección Social, para garantizar el logro de las metas del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin perjuicio de las funciones de inspección, vigilancia y control atribuidas a las demás autoridades competentes. (Acuerdo 257 DE 2006). ICONTEC:. En Colombia, el SUA lo maneja el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación (ICONTEC), ente acreditador único al cual el Estado, mediante el Ministerio de la Protección Social, delegó dicha función para garantizar una mayor claridad e imparcialidad a los procesos. (Resolución 0003557 de 2003, sistema). Hospitales:. Aplicación de los estándares del sistema único de Acreditación e implementación de la norma NTD-SIG 001:2011. 6.

(7) Secretaria Distrital de Salud (distrito capital): Brindar asistencia técnica para implementar la y realizar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud a los Prestadores de Servicios de Salud, que prestan servicios de salud a la población no afiliada. (Decreto 1011/2006).. 7.

(8) capítulo 2- MARCO NORMATIVO DEL SUA Y LA EVOLUCIÓN DE SUS ESTÁNDARES Antecedentes normativos La historia de la acreditación en Colombia se transporta al momento en el que empezamos a hablar sobre calidad en la salud, en la ley 10 de 1990 se hacía referencia al establecimiento de un sistema de fijación de normas de calidad de los servicios de salud y se mencionaba la necesidad de dictaminar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios y el control de los factores de riesgo, de otra parte, en la Constitución Política de Colombia de 1990 se estableció que “la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado”, que aplica los principios de descentralización, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que debe tener el servicio de salud en Colombia. Esta nueva disposición modificó el Sistema Nacional de Salud, vigente desde 1975, organizado básicamente en tres subsistemas: 1. Salud pública; 2. Los Seguros Sociales y, (que estaba administrado por el Instituto de los Seguros Sociales y las cajas de previsión) y 3. El Subsistema Privado de Servicios. En 1991 la Organización Panamericana de Salud y la Federación Latinoamericana de Hospitales publicaron el “Manual de Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe”, que sirvió de referencia para el “Manual de Acreditación de IPS”. Este último se aplicó en una prueba piloto en la que participó el Seguro Social, el Ministerio de Salud, el Centro de Gestión Hospitalaria e ICONTEC, además de un grupo amplio de instituciones del Seguro. La ley 100 de 1993 crea el Sistema de Seguridad Social integral (Pensiones, Salud, Riesgos Profesionales, Servicios Sociales, Complementarios) y posteriormente la ley 1122 de 2007 busca realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud; en este marco legal se puede vislumbrar el estado actual del sistema de calidad en la prestación de servicios en salud, tal como se expone en el numeral 1 artículo 153 (ley 100) donde definen la calidad como un atributo igualitario de la equidad, en el numeral 3 artículo 153 (ley 100), artículo 23 (ley 1122) hablan sobre la calidad y sus atributos como garantía de integralidad de la atención, en el numeral 9 artículo 153 (ley 100), artículo 39 (ley 1122) hacen referencia a la calidad y el control, en el artículo 172 (ley 100) mencionan la calidad y las funciones de los órganos de dirección del sistema, en el artículos 178 y 180 (ley 100), artículo 185 (ley 1122) expresan la calidad y las instituciones del sistema, en los artículos 184 y 193 (ley 100) señalan los incentivos referidos a la calidad, asignación de recursos. 8.

(9) utilizando criterios de costo-eficiencia, racionalización del sistema de referencia y contrareferencia de pacientes, ampliación del conocimiento y manejo del sistema de parte de los beneficiarios y promoción de un servicio de mayor calidad al usuario, en el artículo 185 (ley 100), mencionan que las instituciones prestadoras de servicios deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera en el artículo 199 (ley 100) se habla acerca de la información a los usuarios, “El Ministerio de Salud solicitará la información que estime necesaria con el objeto de establecer sistemas homogéneos de registro y análisis que permitan periódicamente la evaluación de la calidad del servicio y la satisfacción del usuario”, en el artículo 227 (ley 100) destacan el control y evaluación de la calidad del servicio de salud y en su artículo 186 (ley 100), se declara la Acreditación en Salud como mecanismo voluntario para promover el mejoramiento de la calidad en los servicios de salud, esta disposición fue corroborada en la ley 715 de 2001 en su artículo 42.10 donde se define el Sistema Único de Habilitación, el Sistema de Garantía de la Calidad y el Sistema Único de Acreditación de Instituciones Prestadoras de Salud, Entidades Promotoras de Salud y otras Instituciones que manejan recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Kerguelén, 2008.) Los antecedentes de la calidad en la atención en salud en Colombia que fueron la base para el despliegue de la acreditación se puede resumir en la siguiente gráfica:. Figura 2. Antecedentes Fuente: Elaboración propia. 9.

(10) Sistema obligatorio de garantía de calidad (sogc) y sus componentes El SOGC de la atención en salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS– es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. En cuanto a la evolución que ha tenido el SOGCS podemos mencionar que sus inicios se implantaron en la ley 9/1979 donde mencionaban en su Artículo 241º.- que el Ministerio de Salud reglamentará lo relacionado con las condiciones sanitarias que deben cumplir las edificaciones para establecimientos hospitalarios y similares, para garantizar que se proteja la salud de sus trabajadores, de los usuarios y de la población en general. Una vez promulgada la Ley 100, comenzó explícitamente el desarrollo normativo de una serie de contenidos sobre el sistema de salud. Otra referencias legal que tenía que ver con un sistema de garantía de calidad, fue el Decreto 1918 de 1994, mediante el cual se verifica que las entidades dedicadas a la prestación de servicios de salud cumplen con los requisitos y conduce a la expedición por parte de la autoridad competente, de la licencia para prestar servicios de salud. Pero formalmente el Sistema obligatorio de garantía de calidad solo apareció hasta el año 1996, a través del Decreto 2174 de 1996 y posteriormente, por el 2309 de 2002 y el 1011 de 2006.Cada uno de estos ha derogado a su antecesor. La evolución normativa que ha tenido el sistema obligatorio de garantía de calidad se resume en la siguiente normatividad:. Figura 3. Evolución normativa del SOGCS Fuente: Elaboración propia. 10.

(11) En el 2006 a través del decreto 1011 se definió la calidad de la atención en salud como "la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios". Adicionalmente en dicho decreto se definen los componentes del SOGC para los prestadores de servicios de salud y entidades administradoras, de la siguiente manera:. 11. Figura 4. Componentes del SOGCS Fuente: Elaboración propia Aplicación: IPS, EPS, ARS, Entidades adaptadas, empresas de medicina prepagada, entidades de salud, direcciones departamentales, distritales y municipales de salud. Excepción Fuerzas Armadas y Policía Nacional: Podrán cogerse de manera voluntaria al SOGCS y de manera obligatoria, cuando quieran ofrecer la prestación de servicios de salud a Empresas Administradoras de Planes de Beneficios –EAPB-,IPS, o con Entidades Territoriales. Para efectos de evaluar y mejorar la calidad de la Atención en salud, el SOGCS deberá cumplir con los.

(12) siguientes atributos: Accesibilidad.. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.. Oportunidad.. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.. Seguridad.. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.. Pertinencia.. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.. Continuidad.. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.. COMPONENTES DEL SOGCS: Sistema Único de Habilitación (SUH): Como ya mencionamos en la normatividad colombiana la habilitación tiene sus orígenes en la ley 9 de 1979 donde se establecieron las licencias sanitarias de funcionamiento, particularmente para las edificaciones cuyo uso se destine a la prestación de servicios de salud, ya en el decreto 2174 de 1996 se incorpora el concepto de habilitación para la prestación de servicios de salud, como una serie de estándares de obligatorio cumplimiento por parte de las IPS (instituciones prestadoras de servicios de salud) que quieran participar en la oferta de estos servicios. Posteriormente llegó la ley 715 de 2002, donde se crea el Sistema de Garantía de la Calidad y ya se nombra explícitamente el sistema único de Habilitación, después vino el decreto 2309 de 2002 y por último se sustituyó este por el decreto 1011 de 2006 en la (Resolución 1043 de 2006). Para el año 2013 se creó la nueva Resolución 1441 con esta norma se reemplazó la resolución 1043 de 2006 y sus modificaciones (Resolución 1315 de 2006, Resolución 2680 de 2007, Resolución 3763 de 2007, Resolución 4796 de 2008, Resolución 1448 de 2008), con esta nueva resolución se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones, adopta el Manual de Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud.. 12.

(13) A continuación se realiza un comparativo de la norma anterior y la nueva Resolución 1441 de 2013. Y sus cambios más significativos: RESOLUCIÓN 1043/2006. RESOLUCIÓN 1441/2013. Falta de homologación y Subjetividad. Comité de actualización. Lenguaje No homogéneo. Se unifican manuales de estándares y verificación de procedimientos de habilitación. Múltiples normas que afectan la habilitación. Se unifican normas posteriores que modifican o adicionan la norma de habilitación.. Abordaje por estándares. Abordaje por servicio. Servicios vs Instituciones o áreas. Se identifican servicios y se reubican áreas: . Criterios que requieren revisión por necesidades del sector. Reporte Especial Prestadores de Servicios (REPS) con dificultades. Plan de Auditoría para el mejoramiento (PAMEC), no aplicable como requisito. Apoyo diagnóstico y complementación terapéutica:(Tamizaje de cáncer de cuello uterino) y Diálisis peritoneal  Quirúrgicos: Trasplante de tejidos, Trasplante de progenitores y hematopoyéticos  Otros servicios (Atención domiciliaria paciente agudo, Atención domiciliaria paciente crónico sin ventilador, Atención domiciliaria paciente crónico con ventilador, Atención consumidor de sustancias psicoactivas.  Proceso (Esterilización).  Seguridad del Paciente  Atención domiciliaria  Atención institucional paciente crónico  Sedación como criterio específico para anestesia fuera de quirófanos. Ajustes al REPS y su operación:  . Autoevaluación anual para actualizarlo Resultados útiles para priorizar verificación por la Entidad Departamental o Distrital de Salud PAMEC evaluable no como requisito de ingreso al SUH, sino en la verificación.. para el ingreso al SUH Habilitación automática, si cumple con. Verificación previa por la Entidad Departamental o. 13.

(14) documentación. Distrital de Salud, para:  IPS  Servicios de Urgencias  Alta complejidad  Obstetricia  Transporte especial de pacientes  Medicina estética. Verificación previa por el Ministerio de Protección Social, para:.  Oncología El Sistema Único de Habilitación es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de habilitación, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, las cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales. El sistema de habilitación opera con dos procesos básicos: la autoevaluación e inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud, y la verificación del cumplimiento de estándares por parte de las autoridades de salud. El sistema de habilitación contempla tres tipos de condiciones de entrada y permanencia: Condiciones de capacidad tecnológica y científica: estándares de habilitación establecidos por el Ministerio de la Protección Social. “Son los requisitos básicos de estructura y procesos que deben cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud” Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera: “Cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las IPSS en el mediano plazo, su competitividad dentro del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo” Condiciones de capacidad técnico administrativa: condiciones de capacidad técnicoadministrativa para una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se incluyen: cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica y el cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar que la Institución Prestadora de Servicios de Salud cuenta con un sistema contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes El sistema de habilitación tiene los siguientes principios: Fiabilidad: la forma de aplicación y verificación de cada estándar es explícita y clara, lo que permite una verificación objetiva y homogénea por parte de los verificadores.. 14.

(15) Esencialidad: las condiciones de capacidad tecnológica y científica constituyen requerimientos que protegen la vida, la salud y la dignidad de los usuarios, de los riesgos que atentan contra dichos derechos, durante la prestación de servicios de salud. Sencillez: la sencillez guía la formulación de las condiciones de capacidad tecnológica y científica, así como los procesos de su verificación, con el fin de que ellos sean fácilmente entendibles y aplicables por los prestadores de servicios de salud, por las autoridades encargadas de su verificación y, en general, por cualquier persona interesada en conocerlos.. Sistema de Información Con la Resolución 1446 del 2006 se estableció el sistema de información del SOGC, con esta norma se establecieron las condiciones para realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de la atención en salud en el SOGC, brindar información a los usuarios para que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud y puedan elegir libremente y ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema. El sistema de información para los usuarios tiene como objetivo principal estimular a la competencia sana, basados en la calidad en el sector salud, induciendo a la toma de decisiones por parte de los usuarios, contribuyendo así a la mejora continua en la calidad. Como parte del marco normativo del sistema de información a continuación se relacionan las normas complementarias más relevantes:. 15.

(16) Figura 5. Marco normativo del sistema de información . Fuente: Elaboración propia. El sistema de información tiene varios niveles de operación o niveles de monitoria, los cuales se muestran a continuación: Nivel de monitoria del sistema. Niveles de monitoria externa Niveles de monitoria interna.       . Indicadores de Calidad indicadores de Acreditación Indicadores de Vigilancia y Control Actores del sistema (EAPB ---IPS) Trazadores de Calidad de P y P Indicadores de calidad indicadores de seguimiento a riesgos. Los siguientes indicadores son los que se piden para las Instituciones prestadoras de Salud en el sistema de información obligatorio: DOMINIO. IPS (1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General. 1. Accesibilidad /. (2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica. Oportunidad. Especializada (3) Proporción de cancelación de cirugía programada (4) Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias. (5) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología 2. Calidad Técnica. (1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados (2) Proporción Hipertensión Arterial Controlada. 16.

(17) (1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas 3. Gerencia del Riesgo. (2) Tasa de Infección Intrahospitalaria (3) Proporción de Vigilancia de Eventos adversos. 4. Satisfacción / Lealtad. (1) Tasa de Satisfacción Global. Figura 6. Fuente: anexo técnico de resolución 1446/2006. Los objetivos del sistema de Información para la Calidad son: 1. Monitorear. Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las entidades directivas y de inspección, vigilancia y control del Sistema realicen el monitoreo y ajuste del SOGCS. 2. Orientar. Contribuir a orientar el comportamiento de la población general para la selección de la EAPB y/o la Institución Prestadora de Servicios, por parte de los usuarios y demás agentes, con base en información sobre su calidad. 3. Referenciar. Contribuir a la referenciación competitiva sobre la calidad de los servicios entre las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios. 4. Estimular. Propende por apoyar e incentivar la gestión de la calidad basada en hechos y datos. Los principios del sistema de información para la calidad son: Gradualidad.. Sencillez.. Focalización.. La información que debe entregarse será desarrollada e implementada de manera progresiva en lo relacionado con el tipo de información que se recolectará y se ofrecerá a los usuarios. La información se presentará de manera que su capacidad sea comprendida y asimilada por la población. La información estará concentrada en transmitir los conceptos fundamentales relacionados con los procesos de toma de decisiones de los usuarios para la selección. 17.

(18) Validez y confiabilidad.. Participación.. de EAPB y de Institución Prestadora de Servicios de Salud de la red con base en criterios de calidad, La información será válida en la medida en que efectivamente presente aspectos centrales de la calidad y confiable en cuanto mide calidad en todas las instancias en las cuales sea aplicada, la En el desarrollo e implementación de la información participarán de manera activa las entidades integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la Eficiencia. Debe recopilarse solamente la información que sea útil para la evaluación y mejoramiento de la calidad de la atención en salud y debe utilizarse la información que sea recopilada.. Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios. Se debe dar un énfasis distinto a la auditoria dependiendo del tipo de entidad: EAPB, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Por tanto el PAMEC es la manera particular en que cada Institución pone en marcha, operativiza o implementa el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud. (Anexo Nº 29 GUÍA PARA LA FORMULACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD – PAMEC) Dentro de los niveles de operación del PAMEC se encuentran:     . Autocontrol: Donde cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa (“me gestiono a mí mismo”). Auditoría Interna: Es una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Auditoría externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Los tipos de acciones que se encuentran en el programa de auditoría para el mejoramiento se encuentran: Acciones preventivas: “Conjunto de procedimientos, actividades y/o. 18.

(19) . . mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma”. Acciones de seguimiento: “Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud para garantizar su calidad.” Acciones coyunturales: “Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y la prevención de su recurrencia. A continuación se expone los pasos a seguir para el levantamiento del PAMEC en las instituciones, las cuales se resumen en la llamada ruta crítica del PAMEC:. 19. Figura 7: Ruta crítica del PAMEC Fuente: (Pereira, 2011).

(20) Pasos para la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud son: Autoevaluación: Establecer qué es lo que puede mejorarse: Describir cómo la Institución efectuará el proceso de Autoevaluación, en el que se realizará un diagnóstico y/o evaluación de la institución frente a estándares de calidad de la atención superiores a los que establece el Sistema Único de Habilitación. La autoevaluación debe realizarse siempre que vaya a establecerse por primera vez en la institución, el objetivo de la misma es solucionar los problemas de calidad que están afectando directamente a los usuarios  Selección de Procesos: En este paso se identifican los procesos a mejorar contra factores críticos de éxito, se tienen en cuenta los siguientes aspectos: Sostenibilidad financiera , rentabilidad social, satisfacción del cliente externo, satisfacción del cliente interno y calidad de la atención  Priorización de Procesos: Describir la herramienta o método aplicado en la Institución para ordenar los procesos a mejorar resultado del paso anterior, según la relevancia e impacto que conllevan en la calidad de la atención en salud.  Definir Calidad Esperada: Se especifica la metodología aplicada para definir las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado. Algunos métodos usados en este paso son: adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a partir de: Estándares Internacionales, Estándares nacionales, Estándares de Acreditación, Metas acordadas con la EPS o pagadores de servicios de salud., Establecer sus propios estándares, apoyarse en la definición de indicadores. se puede seguir el siguiente proceso:  Medición Inicial: Se registra la manera en que la institución realiza la medición del desempeño de los procesos que se definieron como prioritarios , se mide la brecha entre la calidad esperada y la observada, para disminuirla se deberá elaborar planes de mejoramiento que contengan las acciones correctivas a implementar Plan de Acción: Se define cómo se va a elaborar el plan de mejora o de acción de acuerdo con los hallazgos de la medición. Se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud. Se puede implementar a través de: . . 20.

(21) CICLO PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar)-CICLO DE MEJORAMIENTO CONTINUO. Para llevar a cabo la adopción y monitoreo de la planeación de forma efectiva:. 21. Figura 8: Ciclo PHVA Fuente: El ciclo de Denning.. Planear: Definición de metas (qué) y métodos (cómo). Los pasos a seguir son:      . Realizar autoevaluación. Seleccionar procesos por mejorar. Priorizar los procesos de monitoreo obligatorio y los que tienen fallas de calidad Definir la calidad esperada en los procesos priorizados anteriormente. Determinar las técnicas de auditoría para obtener la información necesaria y monitorear los resultados. Identificar el líder auditor, su equipo y las técnicas de auditoría seleccionadas..

(22) Hacer: Ejecutar la tarea y recoger los. Las etapas son: formación de las personas en las formas establecidas para cumplir la meta y ejecución de lo planeado y recolección de los datos. Los pasos son:  .    . Se diseña el Plan de Acción de la Auditoría (objetivos y alcances) Se diseñan los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren para consignar la información que se pretende obtener, las conclusiones, análisis y recomendaciones. Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoría. Definir criterios que garanticen la evaluación por pares. Asignar los recursos para la ejecución de la auditoría. Formular los indicadores de medición, entrenar al equipo de Auditoría. Verificar: Se evalúan los resultados de la tarea ejecutada y se identifican los problemas que causan el no-cumplimiento de las tareas, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos. Se deben realizar las siguientes acciones:    .    . Aplicar las técnicas de Auditoría seleccionadas y obtener la información necesaria Registrar la información obtenida en los papeles de trabajo. Determinar la necesidad de adquirir información adicional. Verificar la claridad y calidad de la información, registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento. Evaluar las diferentes fuentes. Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos). Determinar cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten el SOGG. Elaborar el Informe de Auditoría que consigne resultados, conclusiones y recomendaciones. Actuar: tomar medidas correctivas en relación con todo el proceso para lograr el cumplimiento de las metas. Hay dos posibilidades: si la meta se ha alcanzado se estandarizará la ejecución para mantener los resultados, si por el contrario no se cumplió la meta se debe corregir y ajustar el proceso, hasta que se logren los objetivos. Se debe:. 22.

(23)     . .  . Socializar los resultados de la Auditoría Acompañar al equipo en la aplicación de métodos de análisis y solución de problemas. Soportar al equipo en la formulación del Plan de Mejoramiento, hacer seguimiento al mismo Monitorear a través de los indicadores definidos con este fin, si el Plan de Mejora es efectivo. Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarización de procesos prioritarios, una vez logrados los resultados esperados.. Ejecución del Plan: se realiza el acompañamiento del seguimiento del cumplimiento del plan de acción. Se incluyen los procesos que se van a usar para realizar el seguimiento de los planes de mejora; así como el responsable de esta actividad Autoevaluación del mejoramiento: se hace la evaluación de si efectivamente se ha reducido la brecha observada en el paso de la medición inicial. Aprendizaje organizacional: se socializan los resultados y se planea el nuevo ciclo de mejoramiento2. Sistema Único De Acreditación La acreditación en salud es el logro de niveles superiores de calidad en la atención en salud, enmarcada en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Colombia (SOGC) del Sistema General de Seguridad Social en Salud, enmarcado en el (Decreto 1011/2006.) La resolución 3960 de 2008 Modificó parcialmente al Resolución1445 de 2006 Modificación al Anexo Técnico No. 1, en el sentido de adicionar el Manual de Estándares de Acreditación dirigido a las Direcciones Territoriales de Salud, Modificar los numerales 1 y 2 del Título "Voluntariedad" del Anexo Técnico No. 2 la ruta crítica Tendrá una vigencia de cuatro (4) años contados a partir de la notificación de la decisión de acreditación a la institución." adicionar la regla de decisión a la categoría de "No Acreditado" después de un año. Es importante hacer referencia a la ley 1438 de 2011 en el parágrafo transitorio se menciona que a partir del 10 de enero del año 2016 solo podrán denominarse Se incluyen los diferentes mecanismos a implementar para generar un aprendizaje organizacional a partir de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios. 2. 23.

(24) Hospitales Universitarios, aquellas instituciones que cumplan con los requisitos definidos en este artículo. El cual dice textualmente “El hospital Universitario es un escenario de práctica con características especiales por cuanto debe cumplir como mínimo con los siguientes requisitos: 100.1. Estar habilitado y acreditado, de acuerdo con el sistema obligatorio de garantía de calidad”. Posteriormente en el año 2012 surgió la resolución 0123 de 2012 que menciona en su Artículo 1°.Modificar el artículo 2° de la Resolución 1445 de 2006 el cual quedará así: Artículo 2°. Estándares de Acreditación. Para efecto que el ente acreditador evalúe el nivel de calidad en la atención alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y las Direcciones Territoriales de Salud, se adoptan los manuales de estándares que se señalan a continuación: a. Manuales de Estándares de Acreditación para Entidades Administradoras de Planes de Beneficios- EAPB. b. Manuales de Estándares de Acreditación para los Laboratorios Clínicos. c. Manuales de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de Imagenología. d. Manuales de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de Habilitación y Rehabilitación. e. Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario. El SUA está orientado por unos principios que encausan las actuaciones y decisiones que se forjan en un proceso de Acreditación, la Gradualidad vista como el crecimiento del nivel de exigencia en el tiempo, es decir, que la entidad acreditadora instará a las organizaciones a mostrar más y mejores resultados a medida que realiza las visitas externas. La confidencialidad referida a la información que se obtenga de las organizaciones en todo el proceso de Acreditación será de total confidencialidad por parte del ente acreditador y la Eficiencia entendida como el aprovechamiento de los recursos para la obtención de los mejores resultados. Los beneficios que se alcanzan a través de la implementación de la acreditación están relacionados con: (Kerguelén, 2008) . Mejoramiento de las relaciones con los clientes. 24.

(25)       . Resultado clínicos óptimos Liderazgo altamente responsable Reducción de costos y actividades innecesarias Motivación del staff, médicos y todo el personal Decisiones basadas en la realidad Mejoramiento de la comunicación Responsabilidad con las necesidades de la comunidad. El significado del Logo símbolo de Acreditación en Salud, se resume a continuación: El color del logotipo expresa el sentido de pertenencia del Sistema de Acreditación para los colombianos. La S se asocia con la salud, la seguridad, el servicio y la satisfacción del cliente; la A está relacionada con la acreditación y el proceso de evaluación. La A y la S entrelazadas reflejan la interrelación de los procesos de una institución, para garantizar la calidad, basada en principios éticos, mayores beneficios y menos riesgos para el paciente y la búsqueda constante de oportunidades de mejoramiento. El punto verde indica equilibrio, equidad y a la vez, representa al cliente como centro y razón del servicio. (ICONTEC). Capítulo 3-RESOLUCIÓN 0123 DE 2012 DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Y MODIFICACIONES A LA RESOLUCIÓN 1445 DE 2006 DEL MPS El nuevo Manual de Estándares de Acreditación ambulatorio hospitalario, fue actualizado por el Ministerio de Protección Social como parte de la necesidad de responder a las exigencias de estándares internacionales y la oportunidad de promover organizaciones altamente eficientes donde el centro de sus resultados este enfocado en los pacientes. En el nuevo manual se incorporaron nuevos estándares de humanización, odontológicos, de promoción y prevención específicos, y estándares para hospitales universitarios. Se fortaleció el estándar de la gestión de la tecnología y aparecen dos subgrupos para el componente asistencial, seguridad del paciente y sedes integradas en red, adicionalmente se agrupan los estándares de mejoramiento los cuales interactúan con los demás estándares de apoyo y asistenciales con lo que se pretende fortalecer el enfoque integral en la cultura de la calidad de las instituciones.. 25.

(26) Este manual ...constituye la herramienta para la excelencia, que tendrá sentido en la medida en que las instituciones, tanto las acreditadas como las que están en un proceso de auto evaluación, la apropien y se concentren en optimizar los resultados ya logrados y obtener nuevos en la atención de sus pacientes, identificando con la ayuda de estos estándares los procesos que agregan valor, desechando los procesos ineficientes y determinando a través de mediciones correctamente realizadas, el alcance de los resultados que se obtengan tanto en lo clínico como en la recuperación de las funcionalidades del paciente, y se expresen en la percepción del paciente de que efectivamente está siendo atendido con calidad y seguridad.(1) Beatriz Londoño Soto, Ministra de salud.. Gracias a este nuevo Manual es posible iniciar un proceso de Acreditación Internacional de los estándares de nuestro Sistema Único de Acreditación en Salud, dado que el nivel de exigencia responde a lo exigido en el ámbito mundial. De acuerdo con la nueva distribución de estándares las diferencias en el número de estándares quedó de la siguiente manera. Res 1445 /2006 Cantidad de Estándares Grupo de estándares. Proceso de atención al cliente asistencial Direccionamiento. Gerencia Gerencia del talento humano Gerencia del ambiente físico. Manual Hospitalario. Manual ambulatorio. 21 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento) 11 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento) 10 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento) 10 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento) 9 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento). 75 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento) 10 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento) 14 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento) 10 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento) 9 Estándares +4 (Estándares de Mejoramiento). Res 123 /2012 Cantidad de Estándares Manual ambulatorio y hospitalario 73 Estándares +1 (Estándares de Mejoramiento) 12 Estándares +1 (Estándares de Mejoramiento) 14 Estándares +1 (Estándares de Mejoramiento) 15 Estándares +1 (Estándares de Mejoramiento) 10 Estándares +1 (Estándares de Mejoramiento). 26.

(27) 13 Estándares +4 (Estándares Mejoramiento). 13 Estándares +4 9 Estándares +1 Gestión de tecnología (Estándares de (Estándares de Mejoramiento) Mejoramiento) 12 Estándares +4 13 Estándares +1 Gerencia de la 7 Estándares +4 (Estándares de (Estándares de (Mejoramiento) información Mejoramiento) Mejoramiento) Mejoramiento de la 4 (Estándares de 4 (Estándares de 5 (Estándares de Mejoramiento) Mejoramiento) Mejoramiento) calidad Figura 10. Cambios en los estándares de la Resolución 0123/2012 Frente a la Resolución 1445/2006 Fuente: Elaboración propia. De acuerdo con el nuevo manual ambulatorio y hospitalario las diferencias en los estándares del cliente asistencial en relación a la resolución 1445 de 2006 con la nueva modificación quedaron así:. 27.

(28) 28 Figura 11. Comparación de los estándares del cliente asistencial como estaban en la anterior resolución y como quedaron con la nueva modificación Fuente: elaboración propia. Se propuso un período de transición en el cual las entidades que hayan realizado la autoevaluación, con base en los estándares de la resolución 1445 de 2006, deberán presentarse dentro de los siguientes 18meses al proceso de evaluación externo ante el ente acreditador. De obtener la acreditación, el otorgamiento y los dos seguimientos que comprenden el ciclo completo, se harán con base en los manuales de la resolución 1445 de 2006. Asimismo, las entidades acreditadas en el momento de expedición del manual único, podrán esperar hasta su nuevo ciclo de otorgamiento para que se aplique el nuevo manual. Las entidades que concluyan un ciclo completo de acreditación dentro del período de transición, también podrán solicitar la renovación de la misma con base en los manuales de la resolución 1445 de 2006. (Ministerio de la protección social, 2011).

(29) Período de transición:. Figura 12. Período de transición. Fuente: Elaboración propia. Figura 13. Codificación Fuente. Presentación Dra. Martha Yolanda Ruiz, Ministerio de Protección Social. 29.

(30) . . La primera sección está conformada por el grupo de estándares de atención al cliente asistencial seguido del subgrupo del estándar al que pertenece. (Ej.: AsDP1 donde (As) corresponde al grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial y (DP) al subgrupo de estándares de seguridad del Paciente, el número (1) corresponde al número del estándar. La segunda sección está conformada por los estándares de Apoyo Administrativo – gerencial y los estándares de mejoramiento de la calidad. (Ej.: DIR1 donde DIR corresponde al grupo de Direccionamiento y el (1) al número del estándar.. El estándar, que va en negrilla, es el requisito de calidad superior sobre el cual se evalúa el desempeño organizacional. Los criterios hacen referencia a condiciones particulares que deben ser consideradas para cumplir con lo requerido en cada estándar. En otras palabras, cumple la función de “no se le olvide”.. Capítulo 4- Presentación del SUA – estructura nuevo manual de estándares ambulatorio hospitalarios A continuación se muestran los nuevos estándares del Manual Ambulatorio y Hospitalario, los cuales se presentaran inicialmente nombrando la intencionalidad, es decir, el ordenamiento de acciones que de forma deliberada están encaminadas al logro de una meta; posteriormente se dará una visión genérica de lo que comprende a cada grupo y subgrupo de estándares a través de una representación gráfica y resumen de los estándares. La nueva distribución de los estándares del cliente asistencial y de apoyo para IPS se muestra en la siguiente gráfica:. 30.

(31) 31. Figura 14. Conceptualización gráfica de los grupos de estándares (Donde las son los estándares nuevos) Fuente: Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y hospitalario MPS.

(32) La distribución de los nuevos estándares esta dado de la siguiente manera: 1. Primera sección en la que aparece el Grupo de Estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial (PACAS). Esta se encuentra compuesta por subgrupos de estándares de derechos de los pacientes, seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso, evaluación de necesidades al ingreso, planeación de la atención, ejecución del tratamiento, evaluación de la atención referencia, salida y seguimiento, y contrareferencia. Finaliza con el subgrupo Sedes Integradas en Red, el cual incluye los procesos de articulación de las diferentes sedes tomando como base la gestión de calidad superior propuesta por la acreditación en salud. 2. Segunda sección en la que se encuentran los Grupos de Estándares de Apoyo Administrativo-Gerencial a dichos procesos asistenciales, esta se encuentra subdividida en 6 grupos de estándares (Direccionamiento, Gerencia, Gerencia del Talento Humano, Gerencia de la Información, Ambiente Físico y Gestión de Tecnología) 3. Tercera sección está constituida por el grupo de estándares de mejoramiento de la calidad que aplican a todos los procesos evaluados, tanto en los estándares asistenciales como en los de apoyo.. FIGURA 15. Grupo de estándares de mejoramiento de la calidad que aplican a todos los procesos evaluados Fuente: elaboración propia. 32.

(33) 11 Subgrupos Nombre del subgrupo 1. Derechos y Deberes 2. Seguridad del paciente 3. Acceso 4. registro e ingreso 5. Evaluación de las necesidades al ingreso 6. planeación de la atención 7. Ejecución del tratamiento 8. Evaluación de la atención 9. salida y seguimiento 10. referencia y Contra referencia 11- IPS Integradas en red Total Estándares PACAS 8 Grupos en total Nombre del grupo 1. PACAS 2. Direccionamiento 3. Gerencia 4. Gerencia del talenho humano 5. Gerencia del ambiente físico 6. Gerencía de la tecnología 7. Gerencia de la información 8. Mejoramiento de la calidad Al final de cada uno de los grupos se incluye la evaluación del estándar de mejoramiento. Total Estándares. N° de estándares 4 3 8 3 3 18 6 4 2 6 16 73 N° de estándares 73 12 14 15 10 9 13 5 1x7=7. 158. FIGURA 16 Número de estándares en cada Grupo y Subgrupo Fuente: elaboración propia. En el nuevo manual de estándares para la acreditación en salud se actualizó los lineamientos que guían el proceso de acreditación para las IPS que cuenten con servicios hospitalarios y/o ambulatorios. Los estándares se basan en un enfoque sistémico que entiende la atención en salud como centrada en el usuario y su familia, en el mejoramiento continuo de la calidad y en el. 33.

(34) enfoque de riesgo; todos los estándares deben ser entendidos desde la perspectiva del enfoque de riesgo (identificación, prevención, intervención, reducción, impacto) y de la promoción de la excelencia. (MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL, 2011) Este manual contiene las siguientes novedades:           . Integración de los manuales hospitalario y ambulatorio. Inclusión, como subgrupos, de estándares de las sedes integradas en red y, como grupo, la gestión de tecnología. Nuevos estándares de seguridad del paciente. Nuevos estándares de humanización del servicio. Nuevos estándares para evaluar la relación docencia-servicio y la condición de hospital universitario. Nuevos estándares de salud oral. Nuevos estándares de promoción y prevención. Mejoramiento y complementación de la redacción en algunos estándares y criterios. Mejoramiento de los estándares direccionándolos hacia la claridad en la intencionalidad del grupo total de estándares al cual pertenecen. Precisiones sobre del modelo evaluativo. Inclusión como nuevo grupo de los estándares de mejoramiento de la calidad. (Ministerio de protección social, 2011). Este manual aplica a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que ofrecen servicios ambulatorios, hospitalarios o ambos. Están excluidas las instituciones que ofrecen servicios de habilitación y rehabilitación, a las cuales se les aplicara el manual específico para este tipo de instituciones. Igualmente, en el caso de los laboratorios clínicos y las instituciones que ofrecen servicios de imagenología exclusivamente, se les aplicara el manual específico para esta clase de entidades. (Ministerio de protección social, 2011).. 34.

(35) Capítulo 5- Modelo evaluativo El modelo evaluativo es la forma en que se evalúa externamente las organizaciones con el propósito de verificar el crecimiento organizacional frente al proceso de mejoramiento continuo que han propuesto para alcanzar estándares superiores de calidad en salud. El modelo evaluativo estipula cómo el evaluador externo debe llevar el curso de la auditoria tratando siempre al calificar los estándares teniendo en cuenta la evidencia, la medición del desempeño, la identificación de fortalezas y oportunidades de mejora, siempre respetando su autonomía para elegir la manera más adecuada según sus condiciones específicas. La siguiente gráfica muestra los elementos del modelo evaluativo que se encuentra en el nuevo manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario:. 35. Figura 17. Modelo evaluativo Fuente: Elaboración propia basada en la presentación de la Dra. Martha Y. Ruiz, MPS..

(36) .  . . Evaluación orientada a resultados centrados en el paciente/cliente: evidencia la medida en que se obtienen los resultados, midiendo el desempeño, y los procesos o estructuras (con alta correlación con el resultado) Evidencia del comportamiento de elementos medibles: busca y califica el cumplimiento de los estándares, con la evidencia del comportamiento de elementos medibles El evaluador se debe concentrar en el “qué”, dejando el “cómo” a las instituciones: la metodología evalúa la implementación de las instituciones de sus procesos alcanzar los estándares, respetando su autonomía para elegir la manera más adecuada según sus condiciones específicas Seguimiento a paciente trazador: es una herramienta de auditoría especial usada durante la atención del paciente, sirve para identificar fortalezas, oportunidades de mejora y posibles riesgos para mejorar la atención del paciente y lograr el fortalecimiento de las condiciones que garanticen una atención segura y con calidad, centrada el usuario y su familia. El uso de esta metodología ayuda a evaluar la aplicación de una guía clínica, la calidad de la atención y la satisfacción del paciente además de ayudar a verificar cómo funcionan los procesos de una IPS. A través del paciente trazador se realiza el seguimiento continuo a la calidad de la prestación de los servicios asistenciales y administrativos. Se evalúa el ciclo de atención de un usuario en los servicios de salud y el desempeño organizacional (que debe ocupar la mayor parte del tiempo de evaluación o autoevaluación) y se reconoce la oportunidad en la atención desde el ingreso y durante toda la estancia del paciente en el hospital. También, se evalúa las necesidades, se verifica la planeación del cuidado, el manejo y ejecución intrahospitalario, el seguimiento de las metas del tratamiento y la orientación para el egreso. Adicionalmente se busca analizar la calidad de la información que está recibiendo el paciente durante el proceso de atención.. 36.

(37) El paciente trazador involucra:. 37 Figura 18. Elementos de la Metodología Paciente trazador Fuente: Elaboración Propia Para iniciar se debe buscar evidencia haciendo un seguimiento a pacientes. En el tiempo restante, se usan las técnicas de verificación actuales: reunión con los equipos, revisión de la documentación, recorrido por las instalaciones y entrevista con usuarios y colaboradores. La metodología de Paciente trazador se resume a continuación: 1. 2. 3. 4. 5.. Selección y autorización del usuario. Auditoria a la Historia Clínica. Entrevista con el usuario, su familia y/o acompañante. Entrevista con el personal asistencial. Seguimiento a planes de mejoramiento derivados de la actividad. Resumen pasos de la metodología  . Preparación: se realiza un entrenamiento en el uso de técnicas de investigación, se diseñan los registros e instrumentos, se capacita sobre metodología y finalmente se realiza la entrevista y la revisión documental Determinación del ciclo del servicio: se describen los pasos que se desarrollan para completar una atención específica, vistos desde la óptica del usuario (ciclo de la IPS)..

(38) . Variables a aplicar:  Triage: criterios  Consulta: protocolo de la atención de Urgencias  Hospitalización: D y D y recepción del paciente, prevención de caídas, lavado de manos, quien le da información al usuario  Cirugía: Paciente desinformado, lista de chequeo de Cx segura.  Medicamentos: 10 correctos  Laboratorio: Como se garantiza la calidad de la muestra.  Observación: Pertinencia de la clasificación  Información: le colocaron manilla  Rayos X: oportunidad en la toma, equipos calibrados, decímetros, preparación del paciente.  Hay que trazarse un objetivo, un propósito en lo que voy a hacer: Énfasis en barreras de seguridad por ejemplo.  Lo que se evalúe, hacerlo de manera profunda, es mejor no abarcar tanto porque puede quedar mal hecho.  Elección del paciente a evaluar: El evaluador se basa en las listas de pacientes, eligiéndolos según ciertos criterios:  Varios días de estancia (por lo menos 5)  Criterios de diagnóstico (de alto y bajo volumen)  Procedimientos de alto riesgo  Atendidos en por lo menos 3 servicios de la institución  Próximos a su egreso  Pacientes mayores de 70 años (mayor riesgo de presentar eventos adversos)  Se encuentran en condiciones aceptables para la encuesta de la auditoria  Técnicas de evaluación: Estará en función de la elección de las variables:  Observación de campo (Actitudes, Evidencias).  Procedimientos (revisión documental).  Entrevistas  Informantes claves:  Personal de salud y administrativo  Paciente  Familiar  Personal administrativo  Visitantes  Recolección de datos  Trabajo de campo  Plan de trabajo  Equipo de trabajo  Orden en el trabajo. 38.

(39)  Registro de datos  Informe, diseminación y formulación de planes de mejoramiento  Organización de los datos por ciclo de atención  Se formulan oportunidades de mejora NO recomendaciones.  Verbo en infinitivo (verbos terminados en er, ir, ar) que implique acción.  Defínala en positivo  Identifique siempre en la formulación el servicio o procesos que se mejoraran  Procurar que sea clara y precisa  Asegurar que sea coherente con lo que evaluó  Contenido: objetivos, ciclo de servicio evaluados, metodología, resultados, oportunidades de mejora).  Comunicar informe  Instancias apropiadas  Medios apropiados.  Momento apropiado  Forma apropiada (lograr cambios para la mejora).  Formulación de planes de mejoramiento  Verificar si estas acciones de mejora ya están incluidas en otro plan (no hay que hacer otro). A veces requieren hacer solo una corrección, no es necesario hacer plan de mejora.  Seguimiento al plan y evaluar resultados. Beneficios del uso de paciente trazador:   . Evaluación durante todo el ciclo de atención ya que se aplica durante la atención desde el ingreso hasta el egreso. A través de la identificación de fallas en las barreras de seguridad (si las medidas adoptadas son insuficientes o no se aplican totalmente) ayuda a gestionar el riesgo. Ayuda a realizar acciones de mejoramiento al permitir la corrección inmediata de errores clínicos, incidentes, eventos adversos.. 39.

(40) capítulo 6- Características del sistema único de acreditación Para tener un esquema más claro del significado del proceso de acreditación a continuación se desglosan elementos contemplados en el SUA:. Figura 19. Características del SUA Fuente: Elaboración propia Proceso voluntario: La organización que decide presentarse no está bajo ninguna cláusula de obligatoriedad, es decir, que la institución que se presenta lo hace por convicción porque es una gran herramienta para propiciar el mejoramiento organizacional. Sin embargo como parte del mejoramiento en la red distrital en Colombia el primer ciclo de acreditación si es obligatorio para los hospitales del distrito, este primer ciclo implica que la institución debe realizar autoevaluaciones frente a los estándares de acreditación y priorizar sus acciones de mejoramiento en la búsqueda de la mejora continua. Específica para IPS/EPS/ETS: La Acreditación en Salud en Colombia está dirigida a Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, (IPS) Entidades Promotoras de Salud, (EPS), del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, Entidades Adaptadas de Salud y Empresas de Medicina Prepagada, Entidades Territoriales de Salud (ETS) en su conjunto y de manera integral. NO se prestan servicios de acreditación en salud a servicios independientes.. 40.

(41) Se incluyen todas las instituciones prestadoras de servicios de salud que celebren convenios docente asistenciales con universidades. En el evento que las instituciones tengan sedes múltiples, estas tendrán que acreditarse, lo cual significa que todas serán evaluadas dentro del ciclo de acreditación y de acuerdo con los lineamientos establecidos en la página web para cada tipo de organización. (ICONTEC, Acreditación en salud) Estándares óptimos y factibles de alcanzar: Para el caso de las IPS los estándares están conformados por: Proceso asistencial, donde se define una ruta lógica de los pacientes hospitalizados y ambulatorios dentro de la institución hasta su egreso, realizando su posterior seguimiento. 2. Procesos de apoyo, incluyen los sistemas de direccionamiento, gerencia, gestión de recursos humanos, gestión de ambiente físico, gestión de la tecnología y gestión de sistemas de la información. 3. En cuanto a los estándares de mejoramiento, estos interactúan con los estándares asistenciales y los de apoyo, con el propósito de incrementar su enfoque sistémico e integral y su impacto en la cultura de calidad y seguridad del paciente. (Ministerio de la protección social, 2012). 1.. Estos estándares son conocidos previamente por la organización y están dirigidos a los procesos, es decir, que hace en cada uno y cuáles son los soportes que demuestran el mejoramiento de estos. Proceso confidencial: La información generada en cualquier fase de los procesos de la organización será totalmente confidencial, es decir no será de conocimiento público. Solo será pública la organización con otorgamiento de la certificación de acreditación. En este caso la institución podrá ser uso de este reconocimiento para labores de mercadeo e imagen institucional.. 41.

(42) Capítulo 7- ENFOQUE BASADO EN PROCESOS Todas las organizaciones deben contemplar una misión y una visión que es parte de su razón de ser, para lograr su cumplimiento, deben desarrollar diferentes actividades y el conjunto de estas actividades es lo que se denomina procesos y para que funcione debe recibir recursos de entrada y transformarlos en salidas, es decir, resultados. Existen procesos que interactúan entre sí, en la mayoría de los casos las salidas o resultados de un proceso conforman la entrada del otro, por lo tanto cuando las instituciones trabajan con un enfoque basado en procesos, es decir, cuando las actividades y los recursos se gestionan como un proceso, el resultado se alcanza más eficientemente, permitiendo mayor control y seguimiento del proceso y sus interacciones. Los tipos de procesos que interactúan en una organización son los procesos estratégicos, son los que deben dar la dirección o el norte para el cumplimiento de la misión, a través de las estrategias y cumplimiento de Planes de Desarrollo y la gestión de recursos, los procesos operativos, son los procesos claves en una institución, representan en gran medida la satisfacción del usuario y los procesos de apoyo, son aquellos procesos que dan soporte a los procesos operativos y estratégicos.. Figura 20. Enfoque basado en procesos. Fuente: Elaboración propia. 42.

(43) Desde el punto de vista metodológico, la utilidad y la intencionalidad del enfoque basado en procesos garantiza el análisis, mejoramiento y monitoreo de las actividades gerenciales, misionales y de apoyo en las instituciones permitiendo identificar la interrelación de cada uno de éstos, del correcto uso de los recursos y la óptima articulación de cada una de las unidades funcionales con el usuario quién es la parte central de todos los procesos.. capítulo 8- Requisitos para acreditarse en salud La Acreditación en salud es el logro de niveles superiores de calidad en la atención en salud, enmarcada en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Colombia (SOGC) del Sistema General de Seguridad Social en Salud, enmarcado en el Decreto 1011/2006. Si una entidad toma la decisión de acreditarse deberá completar la ruta crítica o ciclo de mejoramiento que consta de 2 ciclos:. 43.

(44) FIGURA 21. Ruta de la Acreditación Fuente: ICONTEC (2009). Ciclo de preparación para la acreditación: Para iniciarlo solamente requiere que la institución, luego de haber presentado su declaración de habilitación, tome la decisión firme y sincera de mejorar. Implica analizar y estudiar cada uno de los estándares y comparar contra ellos el desempeño organizacional, evaluándolo tanto en su enfoque como en su implementación y en sus resultados. Este ejercicio le ofrece a la organización un claro diagnóstico de los aspectos críticos hacia los cuales debe priorizar sus acciones de mejoramiento, las cuales deben ser desplegadas en consecuencia3 Ruta crítica: Inicia cuando la institución toma la decisión de aplicar al proceso formal de acreditación y su evaluación interna le indica que ha alcanzado un nivel de cumplimiento de los estándares que le permiten estimar una probabilidad razonable de “pasar” la evaluación por parte del ente acreditador (ICONTEC) y cumple con los prerrequisitos para aplicar formalmente y ha obtenido la aprobación luego de la verificación de la habilitación.. 3. Ver ICONTEC(2006). 44.

(45) En este orden de ideas las 3 etapas grandes del proceso de acreditación son: la autoevaluación, la evaluación y el seguimiento, las cuales se resumen en el siguiente cuadro:. 45. Figura 22. Requisitos para acreditarse en salud Fuente: elaboración propia basado en presentación de ICONTEC, 20114. Autoevaluación – metodología El objetivo de este primer proceso es generar una reflexión que parta desde el nivel directivo hasta abarcar todas las unidades funcionales sobre la necesidad de centrarse en el usuario, de generar calidad en el proceso de atención de los pacientes, de apoyar programas de humanización, de buen trato, de respaldar y promover temas de seguridad del paciente, responsabilidad social empresarial, el enfoque de riesgo, de capacitar y entrenar personas para el trabajo en equipo, modelos de prestación del servicio, desarrollo tecnológico y del ambiente físico, inversiones prioritarias y en general todos los temas estructurales que son objeto de evaluación en los estándares asistenciales y de apoyo.. Taller de Actualización del Sistema Obliga torio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Carlos Edgar Rodríguez H. MD, Magister en Bioética. Director Acreditación en Salud. Bogotá, 29 de Marzo de 2011. 4.

(46) El primer paso para la autoevaluación de estándares de Acreditación es consolidar los grupos de trabajo, de esto dependerá en gran parte el éxito del proceso, por lo tanto deben tenerse en cuenta a la hora de escoger el personal, las siguientes características:      . Equipos multidisciplinarios (involucrar personal asistencial) Dueños de los procesos que se va a analizar (personal clave) Personal comprometido, disciplinado y que tengan continuidad del trabajo No debe ser un equipo muy grande (máximo 10 miembros) Pensar en tener invitados que compartan por breves períodos de tiempo experiencias útiles a la hora de calificar estándares. Integración de representantes de servicios tercerizados (es importante exigir que se incluyan en los contratos compromisos explícitos con la gestión de la calidad, ya que se requiere compromiso de las 2 partes).. Una vez se haya capacitado los equipos en todo el proceso que van a desarrollar y de haber dejado claro el papel que van a desempeñar, se aplica la metodología, la cual es muy diferente a la que se utiliza en habilitación, de forma tal que no existen listas de chequeo para contemplar si se cumple o no con el estándar. La estrategia contempla una evaluación interna llamada autoevaluación donde equipos entrenados para este fin tienen la responsabilidad de identificar las fortalezas y debilidades organizacionales frente a los estándares, buscando siempre el mejoramiento en la prestación de servicios en salud y una evaluación externa por pares donde se aseguran del cumplimiento de requisitos de procesos de atención en salud, orientados a resultados, asegurándose de la prestación de servicios de salud seguros y de alta calidad. En la autoevaluación se utiliza un instrumento de calificación el cual está dividido en una parte cualitativa y otra parte cuantitativa. Para evaluar la parte cualitativa: se lee el estándar, se realiza un consenso con el equipo sobre la interpretación de este, se registran todas las fortalezas que el equipo considere que están relacionadas con el estándar, se comprueban los soportes que pueden encontrarse en la organización y se redactan todas las oportunidades de mejoramiento de la organización frente al estándar. Siempre definirla en positivo, Orientarla hacia el cumplimiento del enfoque, implementación y/o resultado. Debe ser clara y concisa.. 46.