Neumonía adquirida en la comunidad

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Neumonía adquirida en la comunidad

B. Jurado Gámez , A.M. Benítez Laguna , L. Jiménez Murillo , J.M. Calderón de la Barca Gázquez y R. Lama Martínez

CONCEPTO

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso infeccioso de la vía aérea distal y del parénquima pulmonar que produce una respuesta inflamatoria a ese nivel.

En España supone la sexta causa de mortalidad y la primera de origen infeccioso. Este capítulo se centra en la NAC que acontece en pacientes adultos inmunocompetentes.

ACTITUD DIAGNÓSTICA

El diagnóstico de NAC se establece por la asociación de un conjunto de síntomas compatibles con la presencia de un infiltrado de reciente aparición en la radiografía de tórax, no atribuible a otras causas. Las primeras 48 h son fundamen- tales en la evolución de una NAC, por lo que en el servicio de urgencias debe darse respuesta a tres cuestiones básicas:

1. ¿Es realmente una neumonía?: valorar otras entidades con características clínicas y radiológicas similares ( fig. 3 9.1 ).

2. ¿Tiene criterios de ingreso hospitalario?: evaluar aquellas circunstancias que impidan el tratamiento ambulatorio, aplicar las escalas de riesgo de mortalidad ( tabla 39.1 ) y emitir un juicio clínico individualizado de dichas esca- las.

3. ¿Cuál es el tratamiento inicial?: el tratamiento empírico se e xpone má s a delante.

Son puntos clave: la detección rápida de la gravedad, basada en la valoración clínica y en la clasificación pronóstica de las escalas de gravedad, y el inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico (primeras 4-6 h).

Clínica

La presentación clínica de la neumonía es variable. General- mente se manifiesta por fiebre, escalofríos, tos, expectora- ción purulenta, disnea y dolor torácico ( presentación típica ) , aunque en ocasiones, junto a una combinación de estos sín- tomas, pueden predominar otros, como cefalea, afectación gastrointestinal, artromialgias y deterioro del estado general

( presentación atípica ) . En los pacientes ancianos, la NAC tiene un comienzo más insidioso y un cuadro clínico menos sintomático.

Es importante realizar un correcto diagnóstico diferen- cial con otras entidades que pueden cursar con la misma clínica y similares alteraciones radiológicas (v. fig. 39.1 ).

En la actualidad, la clasificación de la NAC en típica o atípica es controvertida, ya que puede inducir a error; por ello se recomienda tipificarla en función de la gravedad, la cual determina el manejo ambulatorio u hospitalario del pro- ceso.

Exploración física

Es característica la auscultación respiratoria anómala, con disminución o abolición del murmullo vesicular y la pre- sencia de estertores crepitantes; en ocasiones puede encon- trarse un soplo tubárico. La transmisión de las vibraciones vocales está aumentada. Asimismo, puede haber signos de insuficiencia respiratoria, como taquipnea, taquicardia, cia- nosis, tiraje supraclavicular y utilización de la musculatura respiratoria accesoria, y otros signos de gravedad, como confusión mental o hipotensión.

Exploraciones complementarias

A todos los pacientes con sospecha de NAC se les realizan las siguientes exploraciones complementarias urgentes:

Pulsioximetría y gasometría arterial. Inicialmente se realiza pulsioximetría, capaz por sí misma de iden- tificar una neumonía grave. La gasometría se reserva para los pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria y cuando la saturación arterial de oxígeno (SaO 2 ) sea inferior al 92%. Un índice PaO 2 /FiO 2 inferior a 250 indica gra vedad.

Radiografía posteroanterior y lateral de tórax. Es útil para confirmar el diagnóstico, valorar la extensión de la lesión, detectar complicaciones (derrame pleural, cavitación) y descartar otras enfermedades que pueden cursar con síntomas similares (v. fig. 39.1 ).

Aparato respiratorio

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Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.

Es frecuente observar leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda, y son datos de mayor gravedad la leucocitosis mayor de 30.000/ ␮ l o la leucocitopenia menor de 4.000/ ␮ l.

Bioquímica sanguínea, con determinación de glu- cosa, urea, creatinina, sodio, potasio, alanina ami- notransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina.

No suele haber alteraciones significativas, aunque una alteración de los electrolitos, la glucosa o los pa- rámetros que definen las funciones hepática o renal ensombrece el pronóstico. La elevación de la PCR es un marcador inflamatorio más que de infección.

La procalcitonina puede ser útil para distinguir entre infección bacteriana (elevada) y viral (normal), y por tanto apoyar la necesidad de antibioterapia; asimismo, una cifra elevada se correlaciona con mayor grave- dad de la NAC, mientras que el descenso de la mis- ma puede ayudar a acortar la duración del tratamiento antibiótico.

Si el paciente requiere ingreso hospitalario se cursan des- de urgencias las peticiones de Gram y cultivo de esputo , antígenos en orina para neumococo y Legionella , y dos hemocultivos (que se deben extraer precozmente para no retrasar la antibioterapia).

Si existe derrame pleural significativo ( > 1 cm de líquido en la radiografía de tórax en decúbito lateral), se realiza toracocentesis diagnóstica (v. cap. 191 ) para descartar

derrame pleural complicado o empiema, que requieren drenaje torá cico.

Patrón pronóstico

Una vez diagnosticado el proceso como neumónico es im- portante realizar una clasificación del riesgo de mortalidad precoz, mediante la escala de PSI (Pneumonia Severity Index) o la de CURB65 (acrónimo de confusión, urea, fre- cuencia respiratoria, presión sanguínea y edad ≥ 65 años) (v. tabla 39.1 ). La puntuación en la escala de CURB65 se obtiene sumando un punto por cada variable.

CRITERIOS DE INGRESO

En general requieren ingreso hospitalario los pacientes con NAC que presenten:

Circunstancias que imposibiliten un tratamiento am- bulatorio, como comorbilidad, fracaso terapéutico previo, problemas sociales, psiquiátricos, adicción a drogas, e tc.

Neumonía con criterios de gravedad (PSI > II o CURB65 > 1).

Necesidad de medicación intravenosa o de ventilación mecánica no inva siva (V MNI).

Los pacientes ingresan en hospitalización convencional (PSI: III-IV o CURB65: 2-3) o en una unidad de cuidados intensivos (UCI) (PSI: V, o CURB65: 4-5). Dado que un

Tratamiento hospitalario Tratamiento en UCI Tratamiento ambulatorio

Otros procesos:

Tromboembolia pulmonar Neumonitis obstructiva Neumonía organizada Vasculitis

Neoplasias: linfoma, carcinoma bronquioloalveolar

Neumonía por fármacos Hemorragia alveolar Sospecha de neumonía

Clínica, exploración física, radiografía de tórax

No

Valoración de la gravedad

PSI: V CURB65: 4-5

PSI: III-IV CURB65: 2-3

PSI: I-II CURB65: 0-1

No

Comorbilidad descompensada Signos radiológicos de cavitación o derrame pleural

Imposibilidad de cuidados domiciliarios Otros criterios de ingreso a juicio médico

Observación 24 h Mejoría

No mejoría Confirmación diagnóstica

Insuficiencia cardíaca Neumonía eosinófila

FIGURA 39.1 Algoritmo de actuación en la neumonía adquirida en la comunidad.

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indicador de mortalidad temprana es el retraso del ingreso en UCI de un paciente con una NAC muy grave, se propone también el ingreso en esta unidad cuando se cumplan uno de los dos criterios mayores o tres menores de los enumerados en e l cuadro 39.1 .

TRATAMIENTO

La administración del tratamiento antibiótico empírico antes de transcurridas 4-6 h desde el diagnóstico, siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica, reduce la morbimortalidad y la estancia hospitalaria.

Neumonía sin criterios de ingreso

Medidas generales

Ingesta abundante de líquidos, aproximadamente 2-3 l/

día.

Tratamiento antipirético, analgésico y antiinflamatorio si el paciente presenta dolor pleural importante. Como antipirético y analgésico puede emplearse paracetamol ( Efferalgan ® , comprimidos efervescentes de 1 g; Ter- malgin ® , sobres de 1 g) en dosis de 1 g/6 h por vía oral o metamizol magnésico ( Nolotil ® , cápsulas de 575 mg y ampollas con 2 g) en dosis de 575 mg/8 h por vía oral, TABLA 39.1 Escalas de valoración pronóstica de CURB65 y PSI

Características CURB65 Puntuación PSI

Edad:

• Hombres Número de años

• Mujeres 65 Número de años − 10

Vive en residencia o asilo + 10

Neoplasia + 30

Enfermedad hepática + 20

Enfermedad cerebrovascular + 10

Insufi ciencia cardíaca congestiva + 10

Enfermedad renal + 10

pH arterial < 7,35 + 30

Na < 130 mmol/l + 20

Confusión C + 20

BUN ≥ 30 mg/dl U + 20

Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm R + 20

Presión arterial sistólica < 90 mmHg B + 20

Temperatura < 35 °C o ≥ 40 °C + 15

Frecuencia cardíaca ≥ 125 lat/min + 10

Glucemia ≥ 250 mg/dl + 10

Hematocrito < 30% + 10

PaO 2 < 60 mmHg + 10

Derrame pleural + 10

Clase de riesgo PSI Puntuación

Clase I Si < 50 años y sin neoplasia, ni insufi ciencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, hepática o renal

Clase II < 70

Clase III 71-90

Clase IV 91-130

Clase V > 130

Aparato respiratorio

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o 2 g/8 h por vía intramuscular; y como antiinflamatorio y analgésico, ibuprofeno ( Neobrufen ® , comprimidos de 400 y 600 mg; Espidifen ® , sobres de 400 y 600 mg) en dosis de 600 mg/8 h por vía oral.

Tratamiento antibiótico

El tratamiento antibiótico empírico debe incluir fármacos activos frente a los gérmenes más frecuentemente implicados en el desarrollo de la NAC ( Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae y Legione- lla pneumophila ). El tratamiento de elección se basa en la administración de una fluoroquinolona (moxifloxacino o levofloxacino) por vía oral durante 5-7 días.

Moxifloxacino ( Actira ® , comprimidos de 400 mg) en dosis de 400 mg/24 h.

Levofloxacino ( Tavanic ® , comprimidos de 500 mg) en dosis de 500 mg/24 h.

Amoxicilina-ácido clavulánico ( Augmentine ® , com- primidos y sobres de 875 + 125 mg; Augmentine Plus ® , comprimidos de 1.000 + 62,5 mg) en dosis de 875 + 125 mg/8 h o 2.000 + 125 mg/12 h durante 7-10 días.

Si se sospecha infecció n por Legionella pneumophila se asocia claritromicina ( Klacid ® , comprimidos de 500 mg) en dosis de 500 mg/12 h o azitromicina ( Zitromax ® , com- primidos de 500 mg) en dosis de 500 mg/24 h.

Neumonía con criterios de ingreso

Medidas generales

Canalización de una vía venosa periférica con un Abo- cath del n.° 18, iniciando la perfusión con suero fisioló- gico a un ritmo de 21 gotas/min (63 ml/h), modificable en función del estado de hidratación del paciente y de su riesgo cardiovascular.

Oxigenoterapia, si hay insuficiencia respiratoria, median- te mascarilla tipo Venturi ( Ventimask ® ) o mascarilla con reservorio, en concentraciones que oscilan entre el 28 y el 50%, o mediante gafas nasales a un flujo de 2-4 l/

min, para conseguir una SaO 2 superior al 90%. Si no se

consigue, se realiza VMNI en la propia sala de urgencias, bien en su modalidad CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) a una presión de 6-8 cmH 2 O o, de existir hi- percapnia o fracaso terapéutico, en su modalidad BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) (v. cap. 192 ).

Antipiréticos si la temperatura es superior a 38 °C. Puede administrarse paracetamol ( Perfalgan ® , viales de 100 ml con 1 g) por vía intravenosa, en dosis de 1 g/6 h, perfun- dido en 15 min; o metamizol magnésico ( Nolotil ® , am- pollas con 2 g), en dosis de 2 g/6 h por vía intravenosa, para lo cual se diluye 1 ampolla del preparado comercial en 100 ml de suero fisiológico o glucosado al 5%, y se perfunde en 20 min.

Fisioterapia respiratoria en pacientes con hipersecreción bronquial, para conseguir una tos eficaz y un adecuado drenaje de las secreciones, evitando la aparición de ate- lectasias.

Tratamiento antibiótico

El tratamiento empírico debe incluir un betalactámico más un macrólido, o una fluoroquinolona en monoterapia. Puede administrarse una de las siguientes pautas antibióticas:

Amoxicilina-ácido clavulánico o cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima), más un macróli- do, como claritromicina, durante 7-10 días, inicialmente por vía intravenosa, cambiando a la vía oral en cuanto sea posible.

Amoxicilina-ácido clavulánico ( Augmentine ® , viales de 1 g + 200 mg y 2 g + 200 mg, compri- midos y sobres de 875 + 125 mg; Augmentine Plus ® , comprimidos de 1.000 + 62,5 mg) en dosis de 2 g + 200 mg/8 h, o una cefalosporina de tercera ge- neración, como ceftriaxona ( Ceftriaxona Normon ® , viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h, o cefotaxima ( Claforan ® , viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 1 g/6 h.

Claritromicina ( Klacid ® , viales con 500 mg, com- primidos de 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h.

Monoterapia con levofloxacino ( Tavanic ® , frasco de 100 ml al 0,5% equivalentes a 500 mg, comprimidos de 500 mg) en dosis de 500 mg/24 h, inicialmente por vía intravenosa, o si tolera por vía oral, durante 7-10 días.

Neumonía con criterios de ingreso en situaciones especiales

Con sospecha de infección por Pseudomonas Se administra, por vía intravenosa, una de las tres pautas antibióticas siguientes:

Cefepima ( Maxipime ® , viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/12 h; o meropenem ( Meronem ® , viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 1 g/8 h, para lo cual se diluye 1 vial de 1 g en 100 ml de suero fisiológi- co, y se perfunde en 20 min; o piperacilina-tazobactam ( Tazocel ® , viales con 2 + 0,25 g y 4 + 0,5 g), en dosis de 4 + 0,5 g/6 h, diluidos en 100 ml de suero fisiológico y perfundidos en 20 min. Al antibiótico elegido se le asocia ciprofloxacino ( Ciprofloxacino Normon ® , frascos de Cuadro 39.1 Criterios de ingreso en UCI

Criterios mayores

Indicación de ventilación mecánica Shock con necesidad de fármacos inotropos Criterios menores

Frecuencia respiratoria > 30 rpm PaO 2 /FiO 2 ≤ 250

Neumonía multilobular Confusión/desorientación Leucocitopenia ( < 4.000/ ␮ l) Trombocitopenia ( < 100.000/ ␮ l) Uremia (BUN ≥ 20 mg/dl)

Hipotermia (temperatura central < 36 °C) Hipotensión con indicación de fluidos

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society.

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100 y 200 ml al 0,2%, equivalentes a 200 y 400 mg) en dosis de 400 mg/8-12 h.

Asociación de piperacilina-tazobactam ( Tazocel ® , via- les con 2 + 0,25 g y 4 + 0,5 g), en la dosis referida, con un aminoglucósido, como tobramicina ( Tobramicina Normon ® , viales con 50 y 100 mg, frascos intrave- nosos de 100 ml con 100 mg) en dosis única diaria de 5 mg/kg por vía intravenosa (para un paciente de 70 kg, aproximadamente, 350 mg/24 h) o amikacina ( Amikacina Normon ® , viales con 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h. Todos los aminoglucósidos deben ad- ministrarse diluidos en 100 ml de suero fisiológico, y perfundirse en 20 min.

Levofloxacino ( Tavanic ® , frasco de 100 ml al 0,5%

equivalentes a 500 mg) en dosis de 750 mg/24 h.

Con sospecha de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

La pauta antibiótica empírica incluye vancomicina más clin- damicina, o linezolid en monoterapia, por vía intravenosa.

Vancomicina ( Vancomicina Normon ® , viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 1 g/12 h, diluido en 100 ml de suero fisiológico, y perfundido en 60 min, más clin- damicina ( Clindamicina Normon ® , Dalacin fosfato ® , viales y ampollas con 300 y 600 mg, respectivamente), en dosis de 600 mg/6-8 h.

Linezolid ( Zyvoxid ® , bolsas de 300 ml con 600 mg), en dosis de 600 mg/12 h.

Neumonía por aspiración (necrosante)

El tratamiento antibiótico inicial incluye la administración por vía intravenosa de amoxicilina-ácido clavulánico ( Aug- mentine ® , viales de 1 g + 200 mg y 2 g + 200 mg), en dosis de 2 g + 200 mg/8 h; o meropenem ( Meronem ® , viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 1 g/8 h, para lo cual se diluye 1 vial de 1 g en 100 ml de suero fisiológico, y se perfunde en 20 min; o ceftriaxona ( Ceftriaxona Normon ® , viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h; asociado a clindamicina ( Clindamicina Normon ® , Dalacin fosfato ® , viales y ampollas con 300 y 600 mg, respectivamente), en dosis de 600 mg/6-8 h.

Neumonía con criterios de ingreso en UCI El tratamiento antibiótico inicial incluye la administra- ción por vía intravenosa de una cefalosporina de tercera (ceftriaxona, cefotaxima) o cuarta generación (cefepima) asociada a una fluoroquinolona (levofloxacino) o un ma- crólido (claritromicina).

Ceftriaxona ( Ceftriaxona Normon ® , viales intrave- nosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h; cefotaxima ( Claforan ® , viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 1 g/6 h; o cefepima ( Maxipime ® , viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/12 h.

Levofloxacino ( Tavanic ® , frasco de 100 ml al 0,5%

equivalentes a 500 mg), en dosis de 500 mg/24 h; o claritromicina ( Klacid ® , viales con 500 mg), en dosis de 500 mg/12 h.

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Aparato respiratorio

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