NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
GUÍA DE MANEJO EN URGENCIAS
E N E R O
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Infección del parénquima pulmonar por agente infeccioso llegado de la vía aérea distal en el paciente inmunocompetente extrahospitalario, incluyendo la que aparece en las primeras 48h tras un ingreso.
Dra. A.Ruiz
SERVICIO DE URGENCIAS
Dr. A.Belda
SERVICIO DE M. INTERNA
Dra. E.Martínez
UNIDAD DE NEUMOLOGÍA
Dra. MJ.Broch
SERVICIO DE M. INTENSIVA
Dra. P.Mallea
ATENCIÓN PRIMARIA
Aprobada por la Comisión de Infecciones del H. de Sagunto en enero de 2012
P
ATRONES DEP
RESENTACIÓNC
RITERIOS DED
ERIVACIÓN AH
OSPITAL Escala CRB-65 ≥1 (variante reducida de la CURB-65 sin la urea)
SaO2 <92%.
Afectación multilobar y/o bilateral, si se dispone de radiología.
Persistencia de fiebre > 72 horas con tratamiento correcto.
P
RUEBASC
OMPLEMENTARIAS Radiografía de tórax.
Hemograma y bioquímica básica.
Gasometría arterial (si SaO2 ≤93%, FR >20rpm, TAS <90mmHg, neumonía ≥2 lóbulos, desorientación).
Si ingresa, además: 2 hemocultivos, antigenuria de neumo- coco y Legionella. En sala realizar Gram y cultivo de esputo.
Si cumple criterios de sepsis, además: PCR (proteína C reactiva), PCT (procalcitonina) y coagulación.
Si derrame pleural >1cm espesor, toracocentesis solicitando:
pH, células, bioquímica, cultivo, Gram, BAAR-Lowenstein y ADA.
SÍNDROME TÍPICO SÍNDROME ATÍPICO
Síntomas Corta duración Fiebre elevada Escalofríos Tos productiva Dolor pleurítico
Clínica más subaguda Fiebre sin escalofríos Cefalea, mialgias,
artralgias Tos irritativa varios días AP Soplo tubárico y/o
crepitantes
Disociación clínico-radiológica Rx Condensación bien
delimitada, homogénea
Infiltrados múltiples y/o imágenes tipo intersticial
C
RITERIOS DEG
RAVEDADV
ALORACIÓNI
NDIVIDUAL DER
IESGOEn general se considera que la escala PSI de Fine et al, es más útil para detectar pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y así decidir tratamiento domiciliario) y la de CURB-65 los de riesgo más elevado (y así decidir su ingreso hospitalario).
C Confusión. Desorientación en los 3 ejes U Urea plasmática ≥45mg/dl
R Frecuencia Respiratoria ≥30rpm
B TA Sistólica <90mmHg o TA diastólica ≤60mmHg 65 Edad ≥65 años
ESTRATIFICACIÓN
0-1 Mortalidad baja. Posible tratamiento ambulatorio 2 Mortalidad intermedia. Considerar tratamiento
hospitalario (Observación, Sala)
3-5 Elevada mortalidad. Ingreso. Considerar UCI si 4-5 CRITERIOS ATS/IDSA 2007 DE INGRESO EN UCI
(3 criterios menores o uno mayor )
MAYORES MENORES
Ventilación mecánica invasiva
Shock séptico con necesidad de vasopresores
FR ≥30rpm TAS <90mmHg Hipotermia (Tª <36ºC) Confusión-desorientación Afectación multilobar (≥2 lóbulos)
PaO2/FiO2 ≤250mmHg Leucopenia (<4.000/mm3) Trombopenia (<100.000/mm3)
Uremia ≥45mg/dl
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI) PUNTUACIÓN Parámetros demográficos
Hombre n° años
Mujer n° años – 10
Procedente de residencia +10
Comorbilidad
Neoplasia +30
Hepatopatía +20
ICC +10
ACV +10
Nefropatía +10
Exploración física
Alteración del nivel de consciencia +20
FR ≥30rpm +20
TA sistólica ≤90mmHg +20
Ta <35°C ó >40°C +15
FC >125lpm +10
Pruebas complementarias
pH arterial <7.35 +30
Uremia ≥ 65mg/dl o Creatinina >1.5mg/dl +20
Na <130mEq/L +20
Glucosa ≥ 250mg/dl +10
Hematocrito <30% +10
pO2 <60mmHg ó SaO2 <90%** +10
Derrame pleural +10
GRUPO PUNTOS DESTINO
I * Domicilio**
II ≤70 Domicilio**
III 71-90 Observación y reevaluación**
IV 91-130 Ingreso hospitalario vs UCI V >130 Ingreso hospitalario vs UCI
*Los pacientes <50 años, sin comorbilidad y sin alteraciones en la exploración física constituyen el Grupo I.
**No se recomienda tratamiento ambulatorio si PaO2<60mmHg y/o SaO2<90%.
Edad<50 y ninguno de estos criterios
GRUPO I
(resto a partir de grupo II)
T
RATAMIENTOTRATAMIENTO AMBULATORIO
Administrar la primera dosis en las primeras 2-4 horas
Recomendar control radiológico en 4-6 semanas INGRESO SALA HOSPITAL
Administrar la primera dosis en Urgencias
Si Ag legionella – : preferible β-lactámico + macrólido INGRESO UCI
Alergia (RAM) a β-lactámicos: Vancomicina 1g/12h iv + Levofloxacino iv
Amox-clav 2g-125mg/12h
vo 7 días Azitromicina +
500mg/24h vo 3 días
Levofloxacino 500mg/24h
vo 7 días (500mg/12h primeras 24h)
Ceftriaxona 2g/24h iv Claritromicina +
500mg/12h iv
Levofloxacino 500mg/24h iv (500mg/12h primeras 24h)
Ceftriaxona 2g/24h iv
o Cefotaxima
2g/8h iv
Claritromicina 500mg/12h iv
o Levofloxacino 500mg/12h iv
O
O
S
ITUACIONESE
SPECIALESRIESGO PSEUDOMONA
FACTORES DE RIESGO: Bronquiectasias, fibrosis quística, bronquitis crónica moderada/grave y ≥4 ATB último año, uso de prednisona
≥20mg/24h durante ≥1 mes, ATB iv ≥7 días en el mes previo al desarrollo de la NAC, pacientes con SIDA y CD4<50, quimioterapia, trasplantados.
RAM β-lactámicos: Teicoplanina/Vancomicina + Quinolona PACIENTES NEUTROPÉNICOS
RAM β-lactámicos: Aztreonam 2g/8h iv + Teico/Amikacina
INFECCIÓN POR ANAEROBIOS
FACTORES DE RIESGO: Rx (absceso, cavitación o necrosis), expectoración maloliente, antecedentes de aspiración, disminución nivel de consciencia, enfermedad neurológica, periodontitis.
RAM β-lactámicos: Clindamicina 600mg/6-8h iv + Aztreonam PIP-TZ
4g/6-8h iv o Cefepime 2g/12h iv
Ciprofloxacino 400mg/8h iv
o Levofloxacino 500mg/12h iv
Meropenem 1g/8h iv
o Cefepime 2g/12h iv
Teicoplanina 7-14mg/Kg/24h (sospecha Gram+)
y/o Amikacina 15mg/Kg/24h iv (sospecha Gram-)
Amox-clav 2g /8h iv
o Ertapenem
1g /24h iv
