NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

GUÍA DE MANEJO EN URGENCIAS

E N E R O

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Infección del parénquima pulmonar por agente infeccioso llegado de la vía aérea distal en el paciente inmunocompetente extrahospitalario, incluyendo la que aparece en las primeras 48h tras un ingreso.

Dra. A.Ruiz

SERVICIO DE URGENCIAS

Dr. A.Belda

SERVICIO DE M. INTERNA

Dra. E.Martínez

UNIDAD DE NEUMOLOGÍA

Dra. MJ.Broch

SERVICIO DE M. INTENSIVA

Dra. P.Mallea

ATENCIÓN PRIMARIA

Aprobada por la Comisión de Infecciones del H. de Sagunto en enero de 2012

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P

ATRONES DE

P

RESENTACIÓN

C

RITERIOS DE

D

ERIVACIÓN A

H

OSPITAL

Escala CRB-65 ≥1 (variante reducida de la CURB-65 sin la urea)

SaO2 <92%.

Afectación multilobar y/o bilateral, si se dispone de radiología.

Persistencia de fiebre > 72 horas con tratamiento correcto.

P

RUEBAS

C

OMPLEMENTARIAS

Radiografía de tórax.

Hemograma y bioquímica básica.

Gasometría arterial (si SaO2 ≤93%, FR >20rpm, TAS <90mmHg, neumonía ≥2 lóbulos, desorientación).

Si ingresa, además: 2 hemocultivos, antigenuria de neumo- coco y Legionella. En sala realizar Gram y cultivo de esputo.

Si cumple criterios de sepsis, además: PCR (proteína C reactiva), PCT (procalcitonina) y coagulación.

Si derrame pleural >1cm espesor, toracocentesis solicitando:

pH, células, bioquímica, cultivo, Gram, BAAR-Lowenstein y ADA.

SÍNDROME TÍPICO SÍNDROME ATÍPICO

Síntomas Corta duración Fiebre elevada Escalofríos Tos productiva Dolor pleurítico

Clínica más subaguda Fiebre sin escalofríos Cefalea, mialgias,

artralgias Tos irritativa varios días AP Soplo tubárico y/o

crepitantes

Disociación clínico-radiológica Rx Condensación bien

delimitada, homogénea

Infiltrados múltiples y/o imágenes tipo intersticial

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C

RITERIOS DE

G

RAVEDAD

V

ALORACIÓN

I

NDIVIDUAL DE

R

IESGO

En general se considera que la escala PSI de Fine et al, es más útil para detectar pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y así decidir tratamiento domiciliario) y la de CURB-65 los de riesgo más elevado (y así decidir su ingreso hospitalario).

C Confusión. Desorientación en los 3 ejes U Urea plasmática ≥45mg/dl

R Frecuencia Respiratoria ≥30rpm

B TA Sistólica <90mmHg o TA diastólica ≤60mmHg 65 Edad ≥65 años

ESTRATIFICACIÓN

0-1 Mortalidad baja. Posible tratamiento ambulatorio 2 Mortalidad intermedia. Considerar tratamiento

hospitalario (Observación, Sala)

3-5 Elevada mortalidad. Ingreso. Considerar UCI si 4-5 CRITERIOS ATS/IDSA 2007 DE INGRESO EN UCI

(3 criterios menores o uno mayor )

MAYORES MENORES

Ventilación mecánica invasiva

Shock séptico con necesidad de vasopresores

FR ≥30rpm TAS <90mmHg Hipotermia (Tª <36ºC) Confusión-desorientación Afectación multilobar (≥2 lóbulos)

PaO2/FiO2 ≤250mmHg Leucopenia (<4.000/mm3) Trombopenia (<100.000/mm3)

Uremia ≥45mg/dl

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PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI) PUNTUACIÓN Parámetros demográficos

Hombre n° años

Mujer n° años – 10

Procedente de residencia +10

Comorbilidad

Neoplasia +30

Hepatopatía +20

ICC +10

ACV +10

Nefropatía +10

Exploración física

Alteración del nivel de consciencia +20

FR ≥30rpm +20

TA sistólica ≤90mmHg +20

Ta <35°C ó >40°C +15

FC >125lpm +10

Pruebas complementarias

pH arterial <7.35 +30

Uremia ≥ 65mg/dl o Creatinina >1.5mg/dl +20

Na <130mEq/L +20

Glucosa ≥ 250mg/dl +10

Hematocrito <30% +10

pO2 <60mmHg ó SaO2 <90%** +10

Derrame pleural +10

GRUPO PUNTOS DESTINO

I * Domicilio**

II ≤70 Domicilio**

III 71-90 Observación y reevaluación**

IV 91-130 Ingreso hospitalario vs UCI V >130 Ingreso hospitalario vs UCI

*Los pacientes <50 años, sin comorbilidad y sin alteraciones en la exploración física constituyen el Grupo I.

**No se recomienda tratamiento ambulatorio si PaO2<60mmHg y/o SaO2<90%.

Edad<50 y ninguno de estos criterios

GRUPO I

(resto a partir de grupo II)

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T

RATAMIENTO

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Administrar la primera dosis en las primeras 2-4 horas

Recomendar control radiológico en 4-6 semanas INGRESO SALA HOSPITAL

Administrar la primera dosis en Urgencias

Si Ag legionella – : preferible β-lactámico + macrólido INGRESO UCI

Alergia (RAM) a β-lactámicos: Vancomicina 1g/12h iv + Levofloxacino iv

Amox-clav 2g-125mg/12h

vo 7 días Azitromicina +

500mg/24h vo 3 días

Levofloxacino 500mg/24h

vo 7 días (500mg/12h primeras 24h)

Ceftriaxona 2g/24h iv Claritromicina +

500mg/12h iv

Levofloxacino 500mg/24h iv (500mg/12h primeras 24h)

Ceftriaxona 2g/24h iv

o Cefotaxima

2g/8h iv

Claritromicina 500mg/12h iv

o Levofloxacino 500mg/12h iv

O

O

(6)

S

ITUACIONES

E

SPECIALES

RIESGO PSEUDOMONA

FACTORES DE RIESGO: Bronquiectasias, fibrosis quística, bronquitis crónica moderada/grave y ≥4 ATB último año, uso de prednisona

≥20mg/24h durante ≥1 mes, ATB iv ≥7 días en el mes previo al desarrollo de la NAC, pacientes con SIDA y CD4<50, quimioterapia, trasplantados.

RAM β-lactámicos: Teicoplanina/Vancomicina + Quinolona PACIENTES NEUTROPÉNICOS

RAM β-lactámicos: Aztreonam 2g/8h iv + Teico/Amikacina

INFECCIÓN POR ANAEROBIOS

FACTORES DE RIESGO: Rx (absceso, cavitación o necrosis), expectoración maloliente, antecedentes de aspiración, disminución nivel de consciencia, enfermedad neurológica, periodontitis.

RAM β-lactámicos: Clindamicina 600mg/6-8h iv + Aztreonam PIP-TZ

4g/6-8h iv o Cefepime 2g/12h iv

Ciprofloxacino 400mg/8h iv

o Levofloxacino 500mg/12h iv

Meropenem 1g/8h iv

o Cefepime 2g/12h iv

Teicoplanina 7-14mg/Kg/24h (sospecha Gram+)

y/o Amikacina 15mg/Kg/24h iv (sospecha Gram-)

Amox-clav 2g /8h iv

o Ertapenem

1g /24h iv

Figure

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Referencias

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