La enfermera
gestora de casos,
garantía de coordinación
y de continuidad asistencial
Autores
Angélica Miguélez Chamorro.
Sociosanitaria, Salud Mental y Enfermedades Poco Frecuentes. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Mercè Gomila Mas. Grupo Técnico de Atención a la Cronicidad. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Carlos Javier Villafáfila Gomila. Subdirector de Curas Asistenciales y Atención al Usuario. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Francesc Albertí Homar. Coordinador de Atención Sociosanitaria. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Isabel Román Medina. Supervisora del Área Sociosanitaria del Hospital General.
Servicio de Salud de las Islas Baleares
Noemí Sansó Martínez. Universidad de las Islas Baleares
Yolanda Muñoz Alonso. Servicio de Planificación Sanitaria. Consejería de Salud del Gobierno de las Islas Baleares
Carlos Serrano Jurado. Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD). Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Margarita Riera Fiol. Enfermera del Hospital Universitario Son Espases. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Estefania Serratusell Sabater. Grupo Técnico de Atención a la Cronicidad. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Angélica Miguélez Chamorro. Subdirectora de Atención a la Cronicidad, Coordinación Sociosanitaria, Salud Mental y Enfermedades Poco Frecuentes. Servicio de Salud de Mercè Gomila Mas. Grupo Técnico de Atención a la Cronicidad. Servicio de Salud de Carlos Javier Villafáfila Gomila. Subdirector de Curas Asistenciales y Atención al Usuario. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Francesc Albertí Homar. Coordinador de Atención Sociosanitaria. Servicio de Salud de Medina. Supervisora del Área Sociosanitaria del Hospital General.
Servicio de Salud de las Islas Baleares
Noemí Sansó Martínez. Universidad de las Islas Baleares
Yolanda Muñoz Alonso. Servicio de Planificación Sanitaria. Consejería de Salud del las Islas Baleares
Carlos Serrano Jurado. Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD). Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Margarita Riera Fiol. Enfermera del Hospital Universitario Son Espases. Servicio de e las Islas Baleares
Estefania Serratusell Sabater. Grupo Técnico de Atención a la Cronicidad. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Subdirectora de Atención a la Cronicidad, Coordinación Sociosanitaria, Salud Mental y Enfermedades Poco Frecuentes. Servicio de Salud de Mercè Gomila Mas. Grupo Técnico de Atención a la Cronicidad. Servicio de Salud de Carlos Javier Villafáfila Gomila. Subdirector de Curas Asistenciales y Atención al Francesc Albertí Homar. Coordinador de Atención Sociosanitaria. Servicio de Salud de Medina. Supervisora del Área Sociosanitaria del Hospital General.
Yolanda Muñoz Alonso. Servicio de Planificación Sanitaria. Consejería de Salud del Carlos Serrano Jurado. Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD). Atención Margarita Riera Fiol. Enfermera del Hospital Universitario Son Espases. Servicio de Estefania Serratusell Sabater. Grupo Técnico de Atención a la Cronicidad. Servicio de
Revisores
Antònia Roca Casas. Directora médica de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las
Maria Antònia Font Oliver. Directora de enfermería de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Silvia García Castro. Enfermera gestora de casos del Hospital Universitario Son Espases. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Eugenia Carandell Jäger. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Bartolomé Sastre Palou. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Maria Àngels Pujols Buades. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Gabriel Moragues Sbert. Grupo Técnico de Atención a la Cronicidad. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Revisión lingüística
Bartomeu Riera Rodríguez. Servicios Centrales. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Debe entenderse que cualquier referencia sobre profesionales u otras personas que en el documento se haga en género masculino femenino alude indistintamente a hombres y a mujeres, de tal manera que ello no supone un uso sexista del lenguaje.
Edición: Subdirección de Atención a la Cronicidad
Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud Fecha: Diciembre de 2017
ISBN: 978-84-697-9284-1
Antònia Roca Casas. Directora médica de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Maria Antònia Font Oliver. Directora de enfermería de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Silvia García Castro. Enfermera gestora de casos del Hospital Universitario Son Salud de las Islas Baleares
Eugenia Carandell Jäger. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Bartolomé Sastre Palou. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de io de Salud de las Islas Baleares
Maria Àngels Pujols Buades. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Gabriel Moragues Sbert. Grupo Técnico de Atención a la Cronicidad. Servicio de Salud
Bartomeu Riera Rodríguez. Servicios Centrales. Servicio de Salud de las Islas Baleares
Debe entenderse que cualquier referencia sobre profesionales u otras personas que en el documento se haga en género masculino femenino alude indistintamente a hombres y a mujeres, de tal manera que ello no supone un uso sexista del lenguaje.
Subdirección de Atención a la Cronicidad
Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud
Antònia Roca Casas. Directora médica de la Gerencia de Atención Primaria de Maria Antònia Font Oliver. Directora de enfermería de la Gerencia de Atención Silvia García Castro. Enfermera gestora de casos del Hospital Universitario Son Eugenia Carandell Jäger. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Bartolomé Sastre Palou. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Maria Àngels Pujols Buades. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Gabriel Moragues Sbert. Grupo Técnico de Atención a la Cronicidad. Servicio de Salud
Debe entenderse que cualquier referencia sobre profesionales u otras personas que en el documento se haga en género masculino o femenino alude indistintamente a hombres y a mujeres, de tal manera que ello no supone un uso sexista del lenguaje.
Índice de contenidos 1. Introducción ...
2. Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja o avanzada
2.1. Estratificación y desarrollo de los sistemas de información sanitaria 2.2. Atención domiciliaria resolutiva y proactiva
2.3. Creación de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales de agudos
2.4. Creación de unidades de pacientes crónicos avanzados
en los hospitales de estancia media o en unidades polivalentes 2.5. Coordinación eficaz de la enfermera gestora de casos
3. La enfermera gestora de casos, garantía de coordinación y de continuidad asistencial
4. Objetivos del Programa de enfermera 5. Población diana ...
6. Competencias de la enfermera gestora de casos 7. Inclusión en el Programa
en los diferentes ámbitos asistenciales 7.1. Enfermera gestora de casos comunitaria 7.2. Enfermera gestora de casos hospitalaria
7.3. Enfermera gestora de casos de hospital de estancia media 7.4. Proceso de atención de la enfermera gestora de casos
en los diferentes ámbitos asistenciales
7.5. Proceso de enfermera gestora de casos en descompensación del paciente crónico complejo
7.6. Proceso de enfermera gestora de casos en descompensación del paciente crónico avanzado
8. Evaluación ...
9. Bibliografía ...
10. Glosario ...
11. Anexos ...
Anexo 1. Cuestionarios de satisfacción
Anexo 2. Definición de paciente crónico complejo y de paciente crónico avanzado ...
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad
avanzada ...
Estratificación y desarrollo de los sistemas de información sanitaria Atención domiciliaria resolutiva y proactiva ...
Creación de unidades de pacientes crónicos complejos
en los hospitales de agudos ...
de unidades de pacientes crónicos avanzados
en los hospitales de estancia media o en unidades polivalentes ...
az de la enfermera gestora de casos ...
La enfermera gestora de casos, garantía de coordinación
y de continuidad asistencial ...
Programa de enfermera gestora de casos ...
...
Competencias de la enfermera gestora de casos ...
en el Programa, intervenciones y circuitos de atención
en los diferentes ámbitos asistenciales ...
Enfermera gestora de casos comunitaria ...
Enfermera gestora de casos hospitalaria ...
Enfermera gestora de casos de hospital de estancia media ...
Proceso de atención de la enfermera gestora de casos
en los diferentes ámbitos asistenciales ...
Proceso de enfermera gestora de casos en descompensación
del paciente crónico complejo ...
Proceso de enfermera gestora de casos en descompensación
del paciente crónico avanzado ...
...
...
...
...
Anexo 1. Cuestionarios de satisfacción ...
Anexo 2. Definición de paciente crónico complejo y de paciente crónico avanzado
... 7
... 10
Estratificación y desarrollo de los sistemas de información sanitaria ... 10
... 11
... 13
... 14
... 16
... 17
... 18
... 19
... 20
... 22
... 22
... 28
... 33
... 36
... 37
... 38
... 39
... 43
... 48
... 49
... 49
Anexo 2. Definición de paciente crónico complejo y de paciente crónico avanzado ... 51
1. Introducción
El envejecimiento y el aumento de la esperanza de vida junto con
enfermedades crónicas, sumados a los cambios estructurales familiares y sociales, son factores que repercuten en el empeoramiento de la salud y en el incremento constante de la necesidad de recursos sanitarios y sociales.
Si hay algo que justifique un cambio en la provisión de los servicios sanitarios en el papel que los diferentes profesionales de la salud deben desempeñar
población ha cambiado de manera radical en los últimos años y el sistema sanitario no ha sabido o no ha podido adaptarse a estos cambios dando respuestas adecuadas y sostenibles.2
España es uno de los estados con uno de los índices de envejecimiento más alto del mundo. Según proyecciones del Instituto Nacional de Estadística de 2014, el porcentaje población mayor de 65 años
hasta el 24,9 % en 2029 y el 38,7
Según el Instituto Nacional de Estadística, se estima que la población de las Islas Baleares en 2029 será de 1.169.361 habita
mayores de 65 años y el 6,2
Tabla 1. Proyección de la población de las Islas Baleares entre 2015 y 2029.
Año
Población total
Mayores de 65 años 170.899 Mayores de 80 años 48.082 Fuente: Instituto Nacional de Estadística.
El envejecimiento se traduce en la disminución de la capacidad funcional; ello no implica intrínsecamente enfermedades, pero sí
desfavorables. A medida que las personas se van haciendo mayores, el peso de los procesos agudos sobre la morbilidad y la mortalidad disminuye, de manera que los procesos crónicos son cada vez más frecuente
con la edad, las enfermedades crónicas y los procesos agudos o intercurrentes generan discapacidad y dependencia. La relación entre enfermedad y discapacidad es, pues, evidente.5
Las enfermedades crónicas
lentamente, evolucionan imprevisiblemente y requieren controles continuados en el tiempo.6 Según la Encuesta Andaluza de Salud de 2007, la prevalencia de la cronicidad para los pacientes de 75 años o más se sitúa e
∗ Al menos una de entre estas doce migrañas o jaquecas; dolor o molestias trastornos cardíacos, depresión o ansiedad
El envejecimiento y el aumento de la esperanza de vida junto con
enfermedades crónicas, sumados a los cambios estructurales familiares y sociales, son factores que repercuten en el empeoramiento de la salud y en el incremento constante de la necesidad de recursos sanitarios y sociales.1
justifique un cambio en la provisión de los servicios sanitarios en el papel que los diferentes profesionales de la salud deben desempeñar
población ha cambiado de manera radical en los últimos años y el sistema sanitario no ha o o no ha podido adaptarse a estos cambios dando respuestas adecuadas y
España es uno de los estados con uno de los índices de envejecimiento más alto del mundo. Según proyecciones del Instituto Nacional de Estadística de 2014, el porcentaje población mayor de 65 años —que actualmente se sitúa en el 18,2 %—
% en 2029 y el 38,7 % en 2064.
Según el Instituto Nacional de Estadística, se estima que la población de las Islas Baleares en 2029 será de 1.169.361 habitantes y que se alcanzará el 21 % entre las personas mayores de 65 años y el 6,2 % entre las mayores de 80 años.3
. Proyección de la población de las Islas Baleares entre 2015 y 2029.
2015 2029
1.120.548 1.169.361
170.899 15,3 % 244.776
48.082 4,3 % 73.035
El envejecimiento se traduce en la disminución de la capacidad funcional; ello no implica intrínsecamente enfermedades, pero sí más vulnerabilidad a los cambios y a los entornos desfavorables. A medida que las personas se van haciendo mayores, el peso de los procesos agudos sobre la morbilidad y la mortalidad disminuye, de manera que los procesos crónicos son cada vez más frecuentes.4 Los cambios fisiológicos relacionados con la edad, las enfermedades crónicas y los procesos agudos o intercurrentes generan discapacidad y dependencia. La relación entre enfermedad y discapacidad es, pues,
enfermedades crónicas se definen como problemas de salud que progresan lentamente, evolucionan imprevisiblemente y requieren controles continuados en el Según la Encuesta Andaluza de Salud de 2007, la prevalencia de la cronicidad para los pacientes de 75 años o más se sitúa en el 91,6 %, en el 84,3 % para el grupo de
estas doce: alergias crónicas; artrosis o reumatismo; bronquitis crónica;
dolor o molestias en la espalda, en el cuello, en los hombros o en la cintura trastornos cardíacos, depresión o ansiedad; otros problemas mentales, y osteoporosis.
Introducción
El envejecimiento y el aumento de la esperanza de vida junto con la presencia de enfermedades crónicas, sumados a los cambios estructurales familiares y sociales, son factores que repercuten en el empeoramiento de la salud y en el incremento constante de
justifique un cambio en la provisión de los servicios sanitarios —por tanto, en el papel que los diferentes profesionales de la salud deben desempeñar— es que la población ha cambiado de manera radical en los últimos años y el sistema sanitario no ha o o no ha podido adaptarse a estos cambios dando respuestas adecuadas y
España es uno de los estados con uno de los índices de envejecimiento más alto del mundo. Según proyecciones del Instituto Nacional de Estadística de 2014, el porcentaje de
— habrá crecido
Según el Instituto Nacional de Estadística, se estima que la población de las Islas Baleares
% entre las personas
2029 1.169.361
21,0 % 6,2 %
El envejecimiento se traduce en la disminución de la capacidad funcional; ello no implica más vulnerabilidad a los cambios y a los entornos desfavorables. A medida que las personas se van haciendo mayores, el peso de los procesos agudos sobre la morbilidad y la mortalidad disminuye, de manera que los Los cambios fisiológicos relacionados con la edad, las enfermedades crónicas y los procesos agudos o intercurrentes generan discapacidad y dependencia. La relación entre enfermedad y discapacidad es, pues,
en como problemas de salud que progresan lentamente, evolucionan imprevisiblemente y requieren controles continuados en el Según la Encuesta Andaluza de Salud de 2007, la prevalencia de la cronicidad∗
% para el grupo de
; diabetes; hipertensión;
cintura; mala circulación;
65 a 74 años, en el 73,6 % para la franja de edad de 55 a 64 años y en el 48,4 personas de 45 a 54 años.
En cuanto a la pluripatología (es decir, al menos dos enfermedades de las doce citadas en el pie de página anterior), la prevalencia se sitúa en el 63,5
años o más, en el 68,6 % entre las personas de 75 a 84 años, en el 54,2 65 a 74 años, en el 38,8 % entre las personas de 55 a 64 y en el 17,7 años.
El análisis del conjunto de las altas hospitalarias de Andalucía pone de manifiesto que en el 43,14 % se identifica una enfermedad crónica que genera discapacidad. Además, entre los años 2000 y 2010 se incrementó un 66,82
complejos o pluripatológicos. Este incremento se apreció tanto en pacientes con médicos como en pacientes con
pluripatológicos es incluso mayor, pues alcanza el 119 periodo.7
Según datos del Sistema de Información del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, en fecha de 31 de mayo de 2016 había en las Islas Baleares 12.546 personas beneficiarias de una prestación por dependencia, de las
ayuda económica para cuidados dentro del ámbito familiar (el 69,68
prestaciones); la siguiente prestación más utilizada era el recurso residencial, utilizado por 1.916 personas (15,25 %) y, por último, los centros de dí
En esa misma fecha había en las Islas Baleares 17.779 personas con derecho a la prestación de dependencia y 5.233 con derecho a la prestación que aún no la recibían. En la tabla 2 se muestra la distribución del total de
prestación según los grados de dependencia reconocidos.
Tabla 2. Número de beneficiarios con derecho a prestación de las Islas Baleares, distribuidos por grados.
Fuente: Sistema de Información del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia.
En resumen, estas son las conclusiones:
Las enfermedades crónicas son la causa principal de la dependencia.
La mayoría de las enfermedades que ya están causando dependencia requieren controles y tratamientos para evitar
progrese.
Son muy frecuentes las descompensaciones de las patologías crónicas, especialmente en los casos de pluripatología y polifarmacia, lo que conlleva una dificultad especial en el trato asistencial.
% para la franja de edad de 55 a 64 años y en el 48,4
En cuanto a la pluripatología (es decir, al menos dos enfermedades de las doce citadas en de página anterior), la prevalencia se sitúa en el 63,5 % en el grupo de edad de 85
% entre las personas de 75 a 84 años, en el 54,2
% entre las personas de 55 a 64 y en el 17,7 % en las de
El análisis del conjunto de las altas hospitalarias de Andalucía pone de manifiesto que en
% se identifica una enfermedad crónica que genera discapacidad. Además, entre los años 2000 y 2010 se incrementó un 66,82 % el número de pac
complejos o pluripatológicos. Este incremento se apreció tanto en pacientes con médicos como en pacientes con GRD quirúrgicos, en los que el incremento de pacientes pluripatológicos es incluso mayor, pues alcanza el 119 % de incremento
Según datos del Sistema de Información del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, en fecha de 31 de mayo de 2016 había en las Islas Baleares 12.546 personas beneficiarias de una prestación por dependencia, de las cuales 8.757 recibían ayuda económica para cuidados dentro del ámbito familiar (el 69,68
prestaciones); la siguiente prestación más utilizada era el recurso residencial, utilizado por
%) y, por último, los centros de día, con 920 personas (7,32
En esa misma fecha había en las Islas Baleares 17.779 personas con derecho a la prestación de dependencia y 5.233 con derecho a la prestación que aún no la recibían. En la tabla 2 se muestra la distribución del total de personas beneficiarias con derecho a la prestación según los grados de dependencia reconocidos.
. Número de beneficiarios con derecho a prestación de las Islas Baleares, distribuidos por grados.
Grado Beneficiarios
Grado I 5.314
Grado II 7.462
Grado III 5.003
TOTAL 17.779
Fuente: Sistema de Información del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia.
En resumen, estas son las conclusiones:
Las enfermedades crónicas son la causa principal de la dependencia.9
mayoría de las enfermedades que ya están causando dependencia requieren controles y tratamientos para evitar —entre otras cosas— que la dependencia Son muy frecuentes las descompensaciones de las patologías crónicas, especialmente pluripatología y polifarmacia, lo que conlleva una dificultad especial en
Introducción
% para la franja de edad de 55 a 64 años y en el 48,4 % para las
En cuanto a la pluripatología (es decir, al menos dos enfermedades de las doce citadas en
% en el grupo de edad de 85 % en la franja de
% en las de 45 a 54
El análisis del conjunto de las altas hospitalarias de Andalucía pone de manifiesto que en
% se identifica una enfermedad crónica que genera discapacidad. Además, entre
% el número de pacientes crónicos complejos o pluripatológicos. Este incremento se apreció tanto en pacientes con GRD quirúrgicos, en los que el incremento de pacientes
% de incremento en el mismo
Según datos del Sistema de Información del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, en fecha de 31 de mayo de 2016 había en las Islas Baleares 12.546 cuales 8.757 recibían ayuda económica para cuidados dentro del ámbito familiar (el 69,68 % del total de prestaciones); la siguiente prestación más utilizada era el recurso residencial, utilizado por
a, con 920 personas (7,32 %).8 En esa misma fecha había en las Islas Baleares 17.779 personas con derecho a la prestación de dependencia y 5.233 con derecho a la prestación que aún no la recibían. En personas beneficiarias con derecho a la
. Número de beneficiarios con derecho a prestación de las Islas Baleares, distribuidos por grados.
mayoría de las enfermedades que ya están causando dependencia requieren que la dependencia Son muy frecuentes las descompensaciones de las patologías crónicas, especialmente pluripatología y polifarmacia, lo que conlleva una dificultad especial en
Las personas con enfermedades crónicas complejas y dependientes desbordan los hospitales y la atención domiciliaria o residencial de los servicios sociales.
Para que la atención sanitaria a las personas mayores dependientes sea eficiente debe gestionarse con una visión integradora y centrada en la persona.
Los costes de la atención a este perfil de personas frágiles, con enfermedades crónicas complejas, pluripatología, edad avanzada y complejidad
cambiamos nuestro modelo de atención.
Para acelerar la respuesta en materia de prevención y control de las enfermedades crónicas, la Organización Mundial de la Salud recomienda fortalecer los p
prevención y control de las enfermedades no transmisibles por medio de conocimientos técnicos adecuados, recursos y responsabilidad para evaluar las necesidades, planificación estratégica, formulación de políticas, coordinación multisectorial,
La Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud publicada por el Ministerio de Sanidad en 2012 deja patente que los pacientes con más complejidad y/o con pluripatología necesitan una gestión
cuidados fundamentalmente profesionales, dirigidos a los pacientes y a su entorno cuidador. Es necesario llevar a cabo una gestión de los casos por medio de un proceso de valoración, planificación y coordinación y faci
evaluación de las opciones y de los recursos profesionales u organizativos necesarios para resolver el caso.4
El Mapa estratégico de atención a la cronicidad del Servicio de Salud (
continuación) identifica la continuidad asistencial como un elemento clave y transversal que compromete a todos los ámbitos asistenciales y a otras instituciones (servicios sociales, ayuntamientos, colegios, etc.).
Fuente propia.
Las personas con enfermedades crónicas complejas y dependientes desbordan los hospitales y la atención domiciliaria o residencial de los servicios sociales.
ra que la atención sanitaria a las personas mayores dependientes sea eficiente debe gestionarse con una visión integradora y centrada en la persona.
Los costes de la atención a este perfil de personas frágiles, con enfermedades crónicas tología, edad avanzada y complejidad, solo serán asumibles si cambiamos nuestro modelo de atención.
Para acelerar la respuesta en materia de prevención y control de las enfermedades crónicas, la Organización Mundial de la Salud recomienda fortalecer los p
prevención y control de las enfermedades no transmisibles por medio de conocimientos técnicos adecuados, recursos y responsabilidad para evaluar las necesidades, planificación estratégica, formulación de políticas, coordinación multisectorial, ejecución y evaluación.
La Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud publicada por el Ministerio de Sanidad en 2012 deja patente que los pacientes con más complejidad y/o con pluripatología necesitan una gestión integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales, dirigidos a los pacientes y a su entorno cuidador. Es necesario llevar a cabo una gestión de los casos por medio de un proceso de valoración, planificación y coordinación y facilitando la provisión, la monitorización y la evaluación de las opciones y de los recursos profesionales u organizativos necesarios para
El Mapa estratégico de atención a la cronicidad del Servicio de Salud (véase la
) identifica la continuidad asistencial como un elemento clave y transversal que compromete a todos los ámbitos asistenciales y a otras instituciones (servicios sociales, ayuntamientos, colegios, etc.).
Introducción
Las personas con enfermedades crónicas complejas y dependientes desbordan los hospitales y la atención domiciliaria o residencial de los servicios sociales.
ra que la atención sanitaria a las personas mayores dependientes sea eficiente debe
Los costes de la atención a este perfil de personas frágiles, con enfermedades crónicas solo serán asumibles si
Para acelerar la respuesta en materia de prevención y control de las enfermedades crónicas, la Organización Mundial de la Salud recomienda fortalecer los programas de prevención y control de las enfermedades no transmisibles por medio de conocimientos técnicos adecuados, recursos y responsabilidad para evaluar las necesidades, planificación
ejecución y evaluación.10 La Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud publicada por el Ministerio de Sanidad en 2012 deja patente que los pacientes con más complejidad integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales, dirigidos a los pacientes y a su entorno cuidador. Es necesario llevar a cabo una gestión de los casos por medio de un proceso de litando la provisión, la monitorización y la evaluación de las opciones y de los recursos profesionales u organizativos necesarios para
véase la figura a ) identifica la continuidad asistencial como un elemento clave y transversal que compromete a todos los ámbitos asistenciales y a otras instituciones (servicios
2. Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja o
Siguiendo las recomendaciones de la Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, el Servicio de Salud de las Islas Baleares desarrolla un proyecto para el abordaje del paciente crónico complejo y del paciente crónico avanza en el que la enfermera gestora de casos
asegurar la continuidad de los cuidados y la coordinación entre los diferentes ámbitos asistenciales. Se propone un modelo de atención proactivo y coordinado, que requier cambios estructurales en todos los niveles asistenciales para centrar la atención en la persona y ofrecer formación y soporte a los cuidadores en su entorno familiar. Se pasa de la gestión de la enfermedad a la gestión del caso asegurando unos cuidados p
coordinados y un uso eficiente de los recursos.
Dicho proyecto tiene cinco pilares:
Estratificación y desarrollo de los sistemas de información sanitaria a fin de identificar a la población.
Atención domiciliaria resolutiva y proactiva.
Creación de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales de agudos.
Creación de unidades de pacientes crónicos avanzados en los hospitales de estancia media o en unidades polivalentes.
Coordinación eficaz que asegure la continuidad de los cuidados
recursos necesarios en cada caso por medio de la implementación del proyecto de enfermera gestora de casos.
A continuación describimos los cuatro primeros para entender el marco de actuación de la enfermera gestora de casos; más ad
este documento: la enfermera gestora de casos como garantía de coordinación y de continuidad asistencial.
2.1. Estratificación y desarrollo de los sistemas de información sanitaria Estratificar y desarrollar los sistemas de información
identificar a la población y activar las alarmas en la historia del paciente de tal manera que sean visibles en todos los ámbitos asistenciales.
El Servicio de Salud ha dado el prime
cronicidad estratificando a la población por grupos de morbilidad ajustados, herramienta que impulsó el Ministerio de Sanidad en 2015. La estratificación clasifica la población en grupos según la morbilidad y
necesidades, de tal manera que podamos anticiparnos a las complicaciones y a las reagudizaciones y planificar los recursos necesarios.
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad o avanzada
Siguiendo las recomendaciones de la Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, el Servicio de Salud de las Islas Baleares desarrolla un proyecto para el abordaje del paciente crónico complejo y del paciente crónico avanza
enfermera gestora de casos (o “de enlace”) tiene un papel clave para asegurar la continuidad de los cuidados y la coordinación entre los diferentes ámbitos asistenciales. Se propone un modelo de atención proactivo y coordinado, que requier cambios estructurales en todos los niveles asistenciales para centrar la atención en la persona y ofrecer formación y soporte a los cuidadores en su entorno familiar. Se pasa de la gestión de la enfermedad a la gestión del caso asegurando unos cuidados p
coordinados y un uso eficiente de los recursos.
Dicho proyecto tiene cinco pilares:
Estratificación y desarrollo de los sistemas de información sanitaria a fin de identificar Atención domiciliaria resolutiva y proactiva.
ión de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales de agudos.
Creación de unidades de pacientes crónicos avanzados en los hospitales de estancia media o en unidades polivalentes.
Coordinación eficaz que asegure la continuidad de los cuidados y la activación de los recursos necesarios en cada caso por medio de la implementación del proyecto de enfermera gestora de casos.
A continuación describimos los cuatro primeros para entender el marco de actuación de la enfermera gestora de casos; más adelante desarrollaremos el proyecto que es el objeto de este documento: la enfermera gestora de casos como garantía de coordinación y de
Estratificación y desarrollo de los sistemas de información sanitaria
desarrollar los sistemas de información sanitaria es imprescindible para identificar a la población y activar las alarmas en la historia del paciente de tal manera que sean visibles en todos los ámbitos asistenciales.
El Servicio de Salud ha dado el primer paso en la planificación de la atención a la cronicidad estratificando a la población por grupos de morbilidad ajustados, herramienta Ministerio de Sanidad en 2015. La estratificación clasifica la población en grupos según la morbilidad y la complejidad identificando a las personas según sus necesidades, de tal manera que podamos anticiparnos a las complicaciones y a las reagudizaciones y planificar los recursos necesarios.
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja o avanzada
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad
Siguiendo las recomendaciones de la Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, el Servicio de Salud de las Islas Baleares desarrolla un proyecto para el abordaje del paciente crónico complejo y del paciente crónico avanzado, tiene un papel clave para asegurar la continuidad de los cuidados y la coordinación entre los diferentes ámbitos asistenciales. Se propone un modelo de atención proactivo y coordinado, que requiere cambios estructurales en todos los niveles asistenciales para centrar la atención en la persona y ofrecer formación y soporte a los cuidadores en su entorno familiar. Se pasa de la gestión de la enfermedad a la gestión del caso asegurando unos cuidados profesionales
Estratificación y desarrollo de los sistemas de información sanitaria a fin de identificar
ión de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales de agudos.
Creación de unidades de pacientes crónicos avanzados en los hospitales de estancia y la activación de los recursos necesarios en cada caso por medio de la implementación del proyecto de
A continuación describimos los cuatro primeros para entender el marco de actuación de la elante desarrollaremos el proyecto que es el objeto de este documento: la enfermera gestora de casos como garantía de coordinación y de
Estratificación y desarrollo de los sistemas de información sanitaria
imprescindible para identificar a la población y activar las alarmas en la historia del paciente de tal manera que
r paso en la planificación de la atención a la cronicidad estratificando a la población por grupos de morbilidad ajustados, herramienta Ministerio de Sanidad en 2015. La estratificación clasifica la población en la complejidad identificando a las personas según sus necesidades, de tal manera que podamos anticiparnos a las complicaciones y a las
En esta figura aparece el resultado de la estratificación por gr correspondiente a la población de las Islas Baleares en
Fuente: Estratificación GMA. Diciembre de 2016. Población de las Islas Baleares
Para identificar al paciente en el sistema y mantenerlo en el
imprescindible desarrollar adecuadamente las tecnologías de la información y la comunicación y unos sistemas de información sanitaria que permitan identificar al paciente en la historia clínica por medio de alarmas que orienten a los profesio
proceso y les faciliten tomar decisiones. Este aspecto tiene una importancia vital para garantizar una atención integrada y coordinada.
2.2. Atención domiciliaria resolutiva y proactiva
Para que los pacientes con alguna enfermedad crónica comp
un control adecuado de ella en su casa se requiere una atención domiciliaria proactiva y resolutiva que dé soporte y formación al paciente y a su cuidador para prevenir en la medida de lo posible complicaciones como las úlceras
saciones evitables. Desde el Servicio de Salud pretendemos impulsar una atención domiciliaria eficaz para mejorar la calidad de vida de las personas frágiles y de sus cuidadores, pues se ha demostrado que la atención domiciliar
que la atención institucionalizada.
La Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud recomienda potenciar el papel de los profesionales de medicina y de enfermería de la atención primaria como referentes de los pacientes con problemas de salud crónicos para hacer el seguimiento de sus procesos y activar los recursos.
El papel del profesional de la enfermería en el soporte a los autocuidados y en el acompañamiento en el proceso de empoderamient
dado su perfil clínico y educador competente en la preparación y en el entrenamiento del paciente y de su cuidador.
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja
En esta figura aparece el resultado de la estratificación por grupos de morbilidad ajustados correspondiente a la población de las Islas Baleares en diciembre de 2016
Fuente: Estratificación GMA. Diciembre de 2016. Población de las Islas Baleares
Para identificar al paciente en el sistema y mantenerlo en el radar
imprescindible desarrollar adecuadamente las tecnologías de la información y la comunicación y unos sistemas de información sanitaria que permitan identificar al paciente en la historia clínica por medio de alarmas que orienten a los profesio
proceso y les faciliten tomar decisiones. Este aspecto tiene una importancia vital para garantizar una atención integrada y coordinada.
Atención domiciliaria resolutiva y proactiva
Para que los pacientes con alguna enfermedad crónica compleja o avanzada puedan tener un control adecuado de ella en su casa se requiere una atención domiciliaria proactiva y resolutiva que dé soporte y formación al paciente y a su cuidador para prevenir en la medida de lo posible complicaciones como las úlceras, las caídas y las descompen saciones evitables. Desde el Servicio de Salud pretendemos impulsar una atención domiciliaria eficaz para mejorar la calidad de vida de las personas frágiles y de sus cuidadores, pues se ha demostrado que la atención domiciliaria es más eficaz y eficiente que la atención institucionalizada.11
La Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud recomienda potenciar el papel de los profesionales de medicina y de enfermería de la referentes de los pacientes con problemas de salud crónicos para hacer el seguimiento de sus procesos y activar los recursos.
El papel del profesional de la enfermería en el soporte a los autocuidados y en el acompañamiento en el proceso de empoderamiento de los pacientes es incuestionable, dado su perfil clínico y educador competente en la preparación y en el entrenamiento del
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja o avanzada
upos de morbilidad ajustados 6.
radar sanitario es imprescindible desarrollar adecuadamente las tecnologías de la información y la comunicación y unos sistemas de información sanitaria que permitan identificar al paciente en la historia clínica por medio de alarmas que orienten a los profesionales en el proceso y les faciliten tomar decisiones. Este aspecto tiene una importancia vital para
avanzada puedan tener un control adecuado de ella en su casa se requiere una atención domiciliaria proactiva y resolutiva que dé soporte y formación al paciente y a su cuidador para prevenir en la , las caídas y las descompen- saciones evitables. Desde el Servicio de Salud pretendemos impulsar una atención domiciliaria eficaz para mejorar la calidad de vida de las personas frágiles y de sus ia es más eficaz y eficiente
La Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud recomienda potenciar el papel de los profesionales de medicina y de enfermería de la referentes de los pacientes con problemas de salud crónicos para
El papel del profesional de la enfermería en el soporte a los autocuidados y en el o de los pacientes es incuestionable, dado su perfil clínico y educador competente en la preparación y en el entrenamiento del
Siempre que sea posible, el domicilio es el mejor sitio donde este tipo de paciente puede mantener el control de su cuidado, ya que permanecer en su entorno mejora su bienestar y su calidad de vida. En los casos de falta de implicación familiar, ausencia de cuidador o decisión informada de la familia de no querer asumir el cuidado será necesario trabajar equipo para emplazar al paciente en el lugar más adecuado que asegure los cuidados. La intervención social es clave con el fin de mantener a estos pacientes en las mejores condiciones posibles, procurándoles a ellos y a su entorno el soporte social adec
cada situación. Los profesionales del trabajo social sanitario son responsables de las funciones de diagnóstico y tratamiento de la problemática social y de facilitar y coordinar el acceso a otros recursos sociosanitarios.
Diferentes estudios ponen de manifiesto que los programas con intervenciones específicas en el ámbito comunitario que garantizan una atención personalizada y continuada, en la que se involucra a los pacientes y a su entorno familiar, consiguen reducir el número de ingresos hospitalarios y la media de tiempo de las estancias.
importante evitar las hospitalizaciones inadecuadas y los desplazamientos innecesarios a consultas de seguimiento o a servicios de urgencias, salvo en las situaciones de descompensación grave, especialmente de los pacientes en la situación de final de vida. Si se requiere ingresar en un centro hospitalario, tiene una importancia vital asegurar una buena coordinación que garantice la continuidad de los cuidados a lo largo de todo el proceso, dado el riesgo de sufrir complicaciones, caídas, úlceras y pérdida de la capacidad funcional. El rol principal de la enfermera gestora de casos es precisamente asegurar una coordinación eficaz entre todos los niveles asistenciales con la máxima segu
calidad asistencial óptima.
En los últimos años, en las Islas Baleares ha disminuido de manera alarmante el porcentaje de población mayor de 65 años incluida en el Programa de atención domiciliaria. En enero de 2015 estaban incluidos el 4,7
pesar de que en la bibliografía consultada se recomienda incluir entre el 6 este grupo de población (6
Programa de atención domiciliaria solamente se
13,22 % y recibía un mínimo de cuatro visitas al año, y tan solo se disponía de registro de detección del riesgo de úlceras por presión en el 30,7
El nuevo proyecto de atención domiciliaria tiene como objetivo prio
cobertura y ofertar una atención eficiente y de calidad a las personas en situación de complejidad, fragilidad y dependencia. Para ello propone una atención planificada y proactiva desde los equipos de atención primaria, en lugar de hac
y episódica. Y como pieza fundamental para mejorar la atención domiciliaria plantea la figura de la enfermera gestora de casos, con el objetivo de asegurar la continuidad de los cuidados, la coordinación eficaz entre los ámbitos asi
materia de salud, más satisfacción de los usuarios, de los cuidadores y de los profesionales, y una cobertura más amplia de la atención domiciliaria de la población diana. Esta atención no solo ofrece más calidad sino que,
mucho más eficiente.
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja
Siempre que sea posible, el domicilio es el mejor sitio donde este tipo de paciente puede control de su cuidado, ya que permanecer en su entorno mejora su bienestar y su calidad de vida. En los casos de falta de implicación familiar, ausencia de cuidador o decisión informada de la familia de no querer asumir el cuidado será necesario trabajar equipo para emplazar al paciente en el lugar más adecuado que asegure los cuidados. La intervención social es clave con el fin de mantener a estos pacientes en las mejores condiciones posibles, procurándoles a ellos y a su entorno el soporte social adec
cada situación. Los profesionales del trabajo social sanitario son responsables de las funciones de diagnóstico y tratamiento de la problemática social y de facilitar y coordinar el acceso a otros recursos sociosanitarios.4
en de manifiesto que los programas con intervenciones específicas en el ámbito comunitario que garantizan una atención personalizada y continuada, en la que se involucra a los pacientes y a su entorno familiar, consiguen reducir el número de talarios y la media de tiempo de las estancias.12-15 En estos casos es importante evitar las hospitalizaciones inadecuadas y los desplazamientos innecesarios a consultas de seguimiento o a servicios de urgencias, salvo en las situaciones de
grave, especialmente de los pacientes en la situación de final de vida. Si se requiere ingresar en un centro hospitalario, tiene una importancia vital asegurar una buena coordinación que garantice la continuidad de los cuidados a lo largo de todo el oceso, dado el riesgo de sufrir complicaciones, caídas, úlceras y pérdida de la capacidad funcional. El rol principal de la enfermera gestora de casos es precisamente asegurar una coordinación eficaz entre todos los niveles asistenciales con la máxima segu
En los últimos años, en las Islas Baleares ha disminuido de manera alarmante el porcentaje de población mayor de 65 años incluida en el Programa de atención domiciliaria. En enero de 2015 estaban incluidos el 4,7 % de los mayores de 65 años, a pesar de que en la bibliografía consultada se recomienda incluir entre el 6
este grupo de población (6-9 %,16 10 %,17 15 %18). Del total de pacientes incluidos en el Programa de atención domiciliaria solamente se había medido el índice de Barthel al
% y recibía un mínimo de cuatro visitas al año, y tan solo se disponía de registro de detección del riesgo de úlceras por presión en el 30,7 %.
El nuevo proyecto de atención domiciliaria tiene como objetivo prioritario aumentar la cobertura y ofertar una atención eficiente y de calidad a las personas en situación de complejidad, fragilidad y dependencia. Para ello propone una atención planificada y proactiva desde los equipos de atención primaria, en lugar de hacerlo de manera reactiva y episódica. Y como pieza fundamental para mejorar la atención domiciliaria plantea la figura de la enfermera gestora de casos, con el objetivo de asegurar la continuidad de los cuidados, la coordinación eficaz entre los ámbitos asistenciales, resultados mejores en materia de salud, más satisfacción de los usuarios, de los cuidadores y de los profesionales, y una cobertura más amplia de la atención domiciliaria de la población diana. Esta atención no solo ofrece más calidad sino que, tal como hemos visto, resulta
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja o avanzada
Siempre que sea posible, el domicilio es el mejor sitio donde este tipo de paciente puede control de su cuidado, ya que permanecer en su entorno mejora su bienestar y su calidad de vida. En los casos de falta de implicación familiar, ausencia de cuidador o decisión informada de la familia de no querer asumir el cuidado será necesario trabajar en equipo para emplazar al paciente en el lugar más adecuado que asegure los cuidados. La intervención social es clave con el fin de mantener a estos pacientes en las mejores condiciones posibles, procurándoles a ellos y a su entorno el soporte social adecuado en cada situación. Los profesionales del trabajo social sanitario son responsables de las funciones de diagnóstico y tratamiento de la problemática social y de facilitar y coordinar
en de manifiesto que los programas con intervenciones específicas en el ámbito comunitario que garantizan una atención personalizada y continuada, en la que se involucra a los pacientes y a su entorno familiar, consiguen reducir el número de En estos casos es importante evitar las hospitalizaciones inadecuadas y los desplazamientos innecesarios a consultas de seguimiento o a servicios de urgencias, salvo en las situaciones de grave, especialmente de los pacientes en la situación de final de su vida. Si se requiere ingresar en un centro hospitalario, tiene una importancia vital asegurar una buena coordinación que garantice la continuidad de los cuidados a lo largo de todo el oceso, dado el riesgo de sufrir complicaciones, caídas, úlceras y pérdida de la capacidad funcional. El rol principal de la enfermera gestora de casos es precisamente asegurar una coordinación eficaz entre todos los niveles asistenciales con la máxima seguridad y una
En los últimos años, en las Islas Baleares ha disminuido de manera alarmante el porcentaje de población mayor de 65 años incluida en el Programa de atención de los mayores de 65 años, a pesar de que en la bibliografía consultada se recomienda incluir entre el 6 % y el 15 % de ). Del total de pacientes incluidos en el había medido el índice de Barthel al
% y recibía un mínimo de cuatro visitas al año, y tan solo se disponía de registro de
ritario aumentar la cobertura y ofertar una atención eficiente y de calidad a las personas en situación de complejidad, fragilidad y dependencia. Para ello propone una atención planificada y erlo de manera reactiva y episódica. Y como pieza fundamental para mejorar la atención domiciliaria plantea la figura de la enfermera gestora de casos, con el objetivo de asegurar la continuidad de los stenciales, resultados mejores en materia de salud, más satisfacción de los usuarios, de los cuidadores y de los profesionales, y una cobertura más amplia de la atención domiciliaria de la población tal como hemos visto, resulta
2.3. Creación de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales de agudos
La creación de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales de agudos es una propuesta de diseñar un c
los hospitales de día (consulta de crónicos de alta resolución)
complicaciones y el deterioro funcional y cognitivo de estos pacientes cuando siguen el mismo circuito que un paciente agudo.
Cuando ingresan en un hospital de agudos, los pacientes crónicos complejos a menudo presentan problemas añadidos al motivo que ocasiona el ingreso. Entre estos problemas suelen destacar las caídas, el deterioro cognitivo, los déficits auditivo
polifarmacia, el insomnio, la sintomatología depresiva, la malnutrición, las úlceras cutáneas y la dependencia para llevar a cabo
proceso hospitalario también son más susceptibles a sufrir de pacientes.
De todos estos problemas, el deterioro funcional es el que tiene una repercusión más importante en la vida posterior del paciente, ya que incrementa su necesidad de cuidados después del alta del centro hospitala
casos y afecta a su nivel de autonomía, sobre todo a la capacidad de deambulación, al control de los esfínteres y a la higiene personal. En
derivadas de la hospitalización ex
lo que puede conllevar la claudicación familiar o derivar en la institucio
paciente. Así pues, es evidente que si requiere ingresar en un hospital de agudos, este tipo de paciente se beneficiaría de una ruta asistencial y de un abordaje diferentes para evitar el empeoramiento funcional y cognitivo y conseguir un grado más alto de recuperación.
En el artículo de Barisonzo y col.
hospital son las razones más frecuentes de las estancias inadecuadas. La monitorización de la duración de la estancia hospitalaria, combinada con protocolos diagnósticos, de tratamiento y de planificación del alta, probablemente mejoraría la eficiencia en esta área médica.
Siguiendo la recomendación de la Estrategia para el abordaje de la cronicidad del Sistema Nacional de Salud, proponemos crear unidades específicas para pacientes crónicos complejos o pluripatológicos, liderados por equipos multiprofesionales compuestos al menos por médicos internistas o geriatras, enfermeras expertas en cronicidad y geriatría, enfermera gestora de casos de hospital de agudos y trabajador social. Para estos pacientes es necesario hacer una valoración integral y disponer de un plan de cuidados integrado y, si es posible, un plan anticipado de decisiones. La enfermera gestora de casos hospitalaria y el trabajador social deben planificar conjuntamente el alta a partir del ingreso en la unidad juntamente con la enfermera gestora de casos de la atención primaria, que ha de estar permanentemente en contacto con el médico y
familia del paciente para garantizar el soporte domiciliario adecuado en el momento del alta. Es importante identificar y priorizar a los pacientes con más riesgo de reingresar o de sufrir una descompensación.
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja
Creación de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales
La creación de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales de agudos es una propuesta de diseñar un circuito diferenciado desde los servicios de urgencias o desde los hospitales de día (consulta de crónicos de alta resolución)
complicaciones y el deterioro funcional y cognitivo de estos pacientes cuando siguen el ente agudo.
Cuando ingresan en un hospital de agudos, los pacientes crónicos complejos a menudo presentan problemas añadidos al motivo que ocasiona el ingreso. Entre estos problemas suelen destacar las caídas, el deterioro cognitivo, los déficits auditivo
polifarmacia, el insomnio, la sintomatología depresiva, la malnutrición, las úlceras cutáneas llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria. Durante el proceso hospitalario también son más susceptibles a sufrir complicaciones que otro tipo
De todos estos problemas, el deterioro funcional es el que tiene una repercusión más importante en la vida posterior del paciente, ya que incrementa su necesidad de cuidados después del alta del centro hospitalario. Este deterioro aparece en el 25
casos y afecta a su nivel de autonomía, sobre todo a la capacidad de deambulación, al control de los esfínteres y a la higiene personal. En algunos casos las complicaciones derivadas de la hospitalización exigen una atención a domicilio que antes
lo que puede conllevar la claudicación familiar o derivar en la institucio
paciente. Así pues, es evidente que si requiere ingresar en un hospital de agudos, este tipo beneficiaría de una ruta asistencial y de un abordaje diferentes para evitar el empeoramiento funcional y cognitivo y conseguir un grado más alto de recuperación.
En el artículo de Barisonzo y col. 20 se asegura que la actitud médica y la organización del hospital son las razones más frecuentes de las estancias inadecuadas. La monitorización de la duración de la estancia hospitalaria, combinada con protocolos diagnósticos, de ción del alta, probablemente mejoraría la eficiencia en esta área
Siguiendo la recomendación de la Estrategia para el abordaje de la cronicidad del Sistema Nacional de Salud, proponemos crear unidades específicas para pacientes crónicos o pluripatológicos, liderados por equipos multiprofesionales compuestos al menos por médicos internistas o geriatras, enfermeras expertas en cronicidad y geriatría, enfermera gestora de casos de hospital de agudos y trabajador social. Para estos es necesario hacer una valoración integral y disponer de un plan de cuidados integrado y, si es posible, un plan anticipado de decisiones. La enfermera gestora de casos l trabajador social deben planificar conjuntamente el alta a partir del ingreso en la unidad juntamente con la enfermera gestora de casos de la atención primaria, que ha de estar permanentemente en contacto con el médico y
familia del paciente para garantizar el soporte domiciliario adecuado en el momento del alta. Es importante identificar y priorizar a los pacientes con más riesgo de reingresar o de sufrir una descompensación.
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja o avanzada
Creación de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales
La creación de unidades de pacientes crónicos complejos en los hospitales de agudos es ircuito diferenciado desde los servicios de urgencias o desde para evitar las complicaciones y el deterioro funcional y cognitivo de estos pacientes cuando siguen el
Cuando ingresan en un hospital de agudos, los pacientes crónicos complejos a menudo presentan problemas añadidos al motivo que ocasiona el ingreso. Entre estos problemas suelen destacar las caídas, el deterioro cognitivo, los déficits auditivo y visual, la polifarmacia, el insomnio, la sintomatología depresiva, la malnutrición, las úlceras cutáneas las actividades básicas de la vida diaria. Durante el complicaciones que otro tipo
De todos estos problemas, el deterioro funcional es el que tiene una repercusión más importante en la vida posterior del paciente, ya que incrementa su necesidad de cuidados rio. Este deterioro aparece en el 25-55 % de los casos y afecta a su nivel de autonomía, sobre todo a la capacidad de deambulación, al las complicaciones antes no era necesaria, lo que puede conllevar la claudicación familiar o derivar en la institucionalización del paciente. Así pues, es evidente que si requiere ingresar en un hospital de agudos, este tipo beneficiaría de una ruta asistencial y de un abordaje diferentes para evitar el empeoramiento funcional y cognitivo y conseguir un grado más alto de recuperación.19
se asegura que la actitud médica y la organización del hospital son las razones más frecuentes de las estancias inadecuadas. La monitorización de la duración de la estancia hospitalaria, combinada con protocolos diagnósticos, de ción del alta, probablemente mejoraría la eficiencia en esta área
Siguiendo la recomendación de la Estrategia para el abordaje de la cronicidad del Sistema Nacional de Salud, proponemos crear unidades específicas para pacientes crónicos o pluripatológicos, liderados por equipos multiprofesionales compuestos al menos por médicos internistas o geriatras, enfermeras expertas en cronicidad y geriatría, enfermera gestora de casos de hospital de agudos y trabajador social. Para estos es necesario hacer una valoración integral y disponer de un plan de cuidados integrado y, si es posible, un plan anticipado de decisiones. La enfermera gestora de casos l trabajador social deben planificar conjuntamente el alta a partir del ingreso en la unidad juntamente con la enfermera gestora de casos de la atención primaria, que ha de estar permanentemente en contacto con el médico y el enfermero de familia del paciente para garantizar el soporte domiciliario adecuado en el momento del alta. Es importante identificar y priorizar a los pacientes con más riesgo de reingresar o de
2.4. Creación de unidades de pacientes crónicos avanzados en los hospitales de estancia media o en unidades polivalentes
Promovemos la creación de unidades de pacientes crónicos avanzados en los hospitales de media estancia, para que las personas que
avanzada reciban atención sanitaria hospitalaria adecuada a su situación de salud por medio de una estrecha coordinación entre el hospital de estancia media y la atención primaria.
Los pacientes crónicos avanzados son los que cumplen criterios de pacientes crónicos complejos y presentan un NECPAL CCOMS
diagnosticados y tiene que haberse evaluado que no necesitan más exploraciones sofisticadas ni que está indicado ningún tratamiento agresivo o invasivo. Para identificarlos es necesario el consentimiento
Para estos pacientes definimos una ruta asistencial que permite ingresarlos directamente desde su domicilio en caso de descompensación o complicación. Estos pacientes, que suponen el 1-1,5 % de la población, se caracterizan porque tienen una expectativa de vida corta y necesidad de cuidados paliativos.
El artículo 14 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, define la
el conjunto de cuidados destinados a
sus especiales características pueden beneficiarse de una actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social”. Y añade que en cualquier caso debe comprender los cuidados sanitarios de larga duración, la atención sanitaria a la convalecencia y la rehabilitación
El objetivo principal de estas unidades es rehabilitador, de promoción de la autonomía y de reinserción en la comunidad después de un proceso agudo o de una complicación de la enfermedad crónica. Los pacientes ingresados en estas unidades
desde una perspectiva multidisciplinaria y una valoración integral de sus necesidades a causa de la complejidad que presentan.
Las unidades de estancia media
constituyen una pieza clave en la eficacia de la asistencia geriátrica, ya que priorizan la recuperación funcional de los ancianos con incapacidad o deterioro inicialment
pero también administran cuidados dirigidos a
incapacidad, 2) la implicación y el aprendizaje de los familiares en el cuidado de los ancianos incapacitados, 3)
planificación de la ubicación definitiva después del alta hospitalaria, síndromes geriátricos e incluso
subaguda.25
Estas unidades pueden ubicarse en hospitales
polivalentes dentro de un hospital de agudos, especialmente en los casos de los hospitales comarcales o de las entidades concertadas. Actualmente, en Mallorca disponemos del Hospital General, del Hospital Joan March y del H
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja
Creación de unidades de pacientes crónicos avanzados en los hospitales de estancia media o en unidades polivalentes
a creación de unidades de pacientes crónicos avanzados en los hospitales para que las personas que padezcan una enfermedad en una fase avanzada reciban atención sanitaria hospitalaria adecuada a su situación de salud por recha coordinación entre el hospital de estancia media y la atención
Los pacientes crónicos avanzados son los que cumplen criterios de pacientes crónicos complejos y presentan un NECPAL CCOMS-ICO© positivo.21 Además, deben estar tiene que haberse evaluado que no necesitan más exploraciones sofisticadas ni que está indicado ningún tratamiento agresivo o invasivo. Para identificarlos
consentimiento del paciente, o de su familia si el paciente no puede darlo.
stos pacientes definimos una ruta asistencial que permite ingresarlos directamente desde su domicilio en caso de descompensación o complicación. Estos pacientes, que
% de la población, se caracterizan porque tienen una expectativa de vida corta y necesidad de cuidados paliativos.22, 23
El artículo 14 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, define la prestación sociosanitaria como la atención que “comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de una actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o ar su reinserción social”. Y añade que en cualquier caso debe comprender los cuidados sanitarios de larga duración, la atención sanitaria a la convalecencia y la rehabilitación de pacientes con déficit funcional recuperable.
tas unidades es rehabilitador, de promoción de la autonomía y de reinserción en la comunidad después de un proceso agudo o de una complicación de la enfermedad crónica. Los pacientes ingresados en estas unidades requieren
multidisciplinaria y una valoración integral de sus necesidades a causa de la complejidad que presentan.
Las unidades de estancia media —también llamadas “de convalecencia y rehabilitación”
constituyen una pieza clave en la eficacia de la asistencia geriátrica, ya que priorizan la recuperación funcional de los ancianos con incapacidad o deterioro inicialment
pero también administran cuidados dirigidos a 1) la adaptación de los pacientes a la la implicación y el aprendizaje de los familiares en el cuidado de los
3) el cuidado y la cicatrización de úlceras y
planificación de la ubicación definitiva después del alta hospitalaria, 5) la evaluación de los síndromes geriátricos e incluso 6) la estabilización clínica de enfermedades en la fase
Estas unidades pueden ubicarse en hospitales de estancia media o en unidades polivalentes dentro de un hospital de agudos, especialmente en los casos de los hospitales comarcales o de las entidades concertadas. Actualmente, en Mallorca disponemos del Hospital General, del Hospital Joan March y del Hospital Verge de la Salut, destinados
Propuesta de modelo de atención al paciente con alguna enfermedad crónica compleja o avanzada
Creación de unidades de pacientes crónicos avanzados en los hospitales de
a creación de unidades de pacientes crónicos avanzados en los hospitales una enfermedad en una fase avanzada reciban atención sanitaria hospitalaria adecuada a su situación de salud por recha coordinación entre el hospital de estancia media y la atención
Los pacientes crónicos avanzados son los que cumplen criterios de pacientes crónicos Además, deben estar tiene que haberse evaluado que no necesitan más exploraciones sofisticadas ni que está indicado ningún tratamiento agresivo o invasivo. Para identificarlos o de su familia si el paciente no puede darlo.
stos pacientes definimos una ruta asistencial que permite ingresarlos directamente desde su domicilio en caso de descompensación o complicación. Estos pacientes, que
% de la población, se caracterizan porque tienen una expectativa de vida
El artículo 14 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema como la atención que “comprende aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de una actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o ar su reinserción social”. Y añade que en cualquier caso debe comprender los cuidados sanitarios de larga duración, la atención sanitaria a la
pacientes con déficit funcional recuperable.24
tas unidades es rehabilitador, de promoción de la autonomía y de reinserción en la comunidad después de un proceso agudo o de una complicación de la requieren un abordaje multidisciplinaria y una valoración integral de sus necesidades a
también llamadas “de convalecencia y rehabilitación”—
constituyen una pieza clave en la eficacia de la asistencia geriátrica, ya que priorizan la recuperación funcional de los ancianos con incapacidad o deterioro inicialmente reversible;
la adaptación de los pacientes a la la implicación y el aprendizaje de los familiares en el cuidado de los el cuidado y la cicatrización de úlceras y heridas, 4) la la evaluación de los la estabilización clínica de enfermedades en la fase
de estancia media o en unidades polivalentes dentro de un hospital de agudos, especialmente en los casos de los hospitales comarcales o de las entidades concertadas. Actualmente, en Mallorca disponemos del ospital Verge de la Salut, destinados
