UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

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Facultad de Medicina - UNT

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Comportamiento hemodinámico bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica al 0.5% asociado a fentanilo y sin este coadyuvante, en gestantes

con preeclampsia sometidas a cesárea

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

AUTOR:

Cruzalegui Tocto, Loyda

ASESOR:

Jauregui Sagastegui, José Severo

TRUJILLO – PERÚ 2022

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons – Compartir bajo la misma licencia versión Internacional. Para ver una copia de dicha licencia, visite https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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RESUMEN

Introducción: La preeclampsia es una enfermedad multisistémica, que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato, siendo una importante causa de mortalidad materna y de morbimortalidad perinatal. Las técnicas de anestesia y analgesia neuroaxial incluyen espinal, epidural y espinal-epidural combinada. En la anestesia espinal el anestésico local se inyecta por vía intratecal (en el líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo) para establecer un bloqueo espinal y facilitar un procedimiento quirúrgico.

Las alteraciones hemodinámicas usuales como consecuencia de la anestesia son las que se relacionan con el sistema cardiovascular, pues su mayor repercusión es a nivel del flujo útero placentario, entre ellas podemos considerar la hipotensión y bradicardia. Diversos estudios han demostrado que la anestesia espinal se asocia con menor hipotensión, menor requerimiento de vasopresor y mínimos cambios en el gasto cardíaco en las pacientes con preeclampsia. El uso de coadyuvantes en la anestesia espinal consiste en la combinación de fármacos (opioides o no opioides) y anestésico local, lo que consigue un efecto sinérgico.

Actualmente son muchos los estudios que recomiendan el uso de coadyuvantes en la anestesia regional, con la finalidad de reducir la dosis del anestesio local y conseguir que se generen menos cambios hemodinámicos. Con el objetivo de demostrar que los beneficios superan a los efectos adversos, resulta importante comparar el comportamiento hemodinámico bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica al 0.5% asociado a fentanilo y sin este coadyuvante, en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea.

Palabras clave: preeclampsia, anestesia espinal, alteraciones hemodinámicas, hipotensión, bradicardia, coadyuvante, fentanilo.

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ABSTRACT

Introduction: Preeclampsia is a multisystem disease that can manifest itself in the second half of pregnancy, during childbirth or in the immediate postpartum period, being an important cause of maternal mortality and perinatal morbidity and mortality.

Neuraxial anesthesia and analgesia techniques include spinal, epidural, and combined spinal- epidural. In spinal anesthesia, the local anesthetic is injected intrathecally (into the cerebrospinal fluid in the subarachnoid space) to establish a spinal block and facilitate a surgical procedure.

The usual hemodynamic alterations as a consequence of anesthesia are those related to the cardiovascular system, since its greatest repercussion is at the level of the uteroplacental flow, among them we can consider hypotension and bradycardia. Various studies have shown that spinal anesthesia is associated with less hypotension, less vasopressor requirement, and minimal changes in cardiac output in patients with preeclampsia. The use of adjuvants in spinal anesthesia consists of the combination of drugs (opioids or non-opioids) and a local anesthetic, which achieves a synergistic effect.

Currently there are many studies that recommend the use of adjuvants in regional anesthesia, in order to reduce the dose of local anesthetic and achieve fewer hemodynamic changes. In order to demonstrate that the benefits outweigh the adverse effects, it is important to compare the hemodynamic behavior under spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric bupivacaine associated with fentanyl and without this adjuvant, in pregnant women with preeclampsia undergoing cesarean section.

Keywords: preeclampsia, spinal anesthesia, hemodynamic alterations, hypotension, bradycardia, adjuvant, fentanyl.

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I. GENERALIDADES:

1. TÍTULO: COMPORTAMIENTO HEMODINÁMICO BAJO ANESTESIA ESPINAL CON BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA AL 0.5% ASOCIADO A FENTANILO Y SIN ESTE COADYUVANTE, EN GESTANTES CON PREECLAMPSIA SOMETIDAS A CESÁREA.

2. PERSONAL INVESTIGADOR:

2.1. Autor

Apellidos y nombre: Cruzalegui Tocto Loyda Residente de anestesiología Año de estudios: Tercer año

Correo electrónico: [email protected]

Teléfono: 945873553

2.2. Asesor, asesores o coautores

Apellidos y nombre: Dr. José Severo Jauregui Sagastegui Médico asistente de anestesiología

3. TIPO DE INVESTIGACIÓN Y RÉGIMEN DE INVESTIGACIÓN: Tipo cohorte. Régimen libre.

4. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Y SUB LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:

Biomédica, medicina.

5. PROYECCIÓN O IMPORTANCIA DEL PROYECTO

El manejo anestesiológico implica el conocimiento de las patologías que sufren los pacientes; en este estudio trataremos a la preeclampsia por ser un trastorno multisistémico, cuyo manejo implica un reto para el anestesiólogo en el perioperatorio, por lo que es imprescindible aplicar una anestesia segura, cómoda y aceptada por la gestante, las que piden estar despiertas para participar activamente en el nacimiento de su bebé.

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Las técnicas de anestesia y analgesia neuroaxial incluyen espinal, epidural y espinal- epidural combinada. En la anestesia espinal el anestésico local se inyecta por vía intratecal (es decir, en el líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo) para establecer un bloqueo espinal y facilitar un procedimiento quirúrgico.

El uso de coadyuvantes en la anestesia espinal consiste en la combinación de fármacos (opioides o no opioides) y anestésico local, lo que consigue un efecto sinérgico. La asociación de un coadyuvante al anestésico local produce un bloqueo de mejor calidad y una analgesia prolongada después de la operación, los opioides son un componente imprescindible para el manejo del dolor posoperatorio.

Actualmente las estrategias multimodales para el control del dolor se utilizan rutinariamente para todas las pacientes después del parto por cesárea, incluidas aquellas con preeclampsia, para promover una rápida recuperación y deambulación y minimizar la necesidad de opioides postoperatorios. Las estrategias de control del dolor pueden incluir morfina neuroaxial, fentanilo neuroaxial o hidromorfona para pacientes que reciben anestesia neuroaxial, bloqueos del plano transverso del abdomen, bloqueos del cuadrado lumbar, paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides sistémicos.

En nuestro entorno el uso de fentanilo como coadyuvante en la anestesia espinal genera algunas dificultades para dar de alta a las puérperas de la unidad de recuperación post anestésica, debido a que su uso se asocia a náuseas, prurito y retención urinaria;

actualmente contamos con muchas estrategias para el manejo de dolor posoperatorio y esto podría hacer que consideremos discontinuar su uso, pero a pesar de ello la evidencia indica que el manejo de dolor postoperatorio es más eficaz con el uso de opioides; pero, por otro lado habría repercusión en el comportamiento hemodinámico del paciente.

Con la finalidad de demostrar que los beneficios superan a los efectos adversos, resulta importante comparar el comportamiento hemodinámico bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica al 0.5% asociado a fentanilo y sin este coadyuvante, de este modo promover la continuidad de su uso y adicionar las estrategias de manejo multimodal de dolor posoperatorio.

6. LOCALIDAD E INSTITUCIÓN DONDE SE DESARROLLA EL PROYECTO

Localidad: Trujillo

Institución: Hospital Belén de Trujillo

7. DEPARTAMENTO AL QUE PERTENECE EL PROYECTO

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Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

8. DURACIÓN DEL PROYECTO:

Siete meses.

9. ETAPAS: Cronograma de actividades según el diagrama de Gant

MESES

S E P

O C T

N O V

D I C

E N E

F E B

M A R

A B R

M A Y

J U

N Responsable

SEMANAS 1-2 3-4 1-2 3-4 1-2 3-4 1-2 3-4 1-2 1-2 1-2 3-4 1-2 3-4

FASES

Revisión Bibliográfica

X X X

Autor Elaboración del

Proyecto

X X X X

Autor, asesor Presentación y

aprobación del proyecto.

X X

Autor, asesor

Captación de Datos

X X X X

Autor Procesamiento y

Análisis de Datos

X

^Autor,

estadístico Elaboración del

Informe Final

X

Autor, asesor Sustentación del

Informe Final

X

^Autor

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10. RECURSOS DISPONIBLES 11.1 Personal:

• Autor

• Asesor

• Estadístico

11.2. Material y equipo De Informática

• Laptop Huawei CORE i5

• Impresora Canon

• Discos duro 1TB

• Cartucho de tinta de impresora

• Programa de computadora Microsoft Excel 2016

• Paquete SPSS versión 23 en español De Escritorio

• Papel Bond A4 70 gramos

• Lapiceros

• Lápices

• Borradores

• USB

• Grapadora, grapas

• Corrector 11.3. Servicios

• Movilidad local

• Impresión y fotocopiado

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• Encuadernación

• Estadística 11. PRESUPUESTO

Naturaleza del

Gasto

Descripción Cantidad

Precio

Unitario

Precio Total

2.3.1 Bienes Nuevos Soles

2.3.1.5.1.2 Papel Bond A4 02 millar 25.00 50.00

2.3.1.5.1.2 Lapiceros 10 1.0 10.00

2.3.1.5.1.2 Resaltadores 03 3.00 9.0

2.3.1.5.1.2 Correctores 02 3.50 7.0

2.3.1.5.1 USB 01 30.0 30.0

2.3.1.5.1.2 Archivadores 06 1.00 6.0

2.3.1.5.1.2 Perforador 1 4.00 4.00

2.3.1.5.1.2 Grapas 1 paquete 5.00 5.00

2.3.1 9.1 1 Artículo de investigación 4 100.0 400

2.3.2Servicios

2.3.2.2.2.3 INTERNET 150 horas 1.00 50.0

2.3.2.1.2.1 Movilidad 100 1.00 100.0

2.3.2.2.4.4 Empastados 08 12 96.0

2.3.2.2.4.2 Fotocopias 1000 0.10 100.0

2.3.2.7.4.2 Asesoría por Estadístico 1 200 300.0

2.3.2.2.4.4 Impresiones 300 0.2 60.0

TOTAL 1227.0

12. FINANCIAMIENTO

Autofinanciación: S/. 1227.0

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II. PLAN DE INVESTIGACIÓN:

1. INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes

Lachicott Rodriguez Y. y col.(Cuba, Ciego de Avila, 2016) en un estudio titulado “Eficacia clínica de la bupivacaína al 0,5 % asociada a dosis de fentanilo en la anestesia espinal para cesárea” realizó un estudio experimental controlado y aleatorizado en el Hospital General Provincial Docente "Dr.

Antonio Luaces Iraola" de Ciego de Ávila desde marzo hasta noviembre de 2015, con la finalidad de evaluar la eficacia clínica de usar 10 mg de bupivacaína al 0,5 % asociada a 25 μg y a 50 μg de fentanilo para anestesia espinal en operación cesárea. La muestra estuvo constituida por 150 pacientes distribuidas de forma aleatoria a dos grupos, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las variables de tiempo estudiadas y al nivel de bloqueo. Presentaron hipotensión arterial 66 pacientes, temblores 48, y prurito 38 (5).

Ortiz Chavez J.R.(Perú, Trujillo, 2014) en un estudio realizado titulado:

”Eficacia de la anestesia raquídea con bupivacaína isobárica comparada con anestesia epidural en cesáreas por preeclampsia severa”, estudio comparativo, analítico y observacional, se incluyeron 84 gestantes con diagnóstico de preeclampsia severa, que recibieron anestesia epidural (grupo A) y anestesia raquídea(grupo B) con 42 pacientes cada grupo, concluyendo que la anestesia raquídea es más eficaz en relación al periodo de latencia y aunque existe mayor disminución de la presión arterial durante los primeros 10 min usando anestesia raquídea, ambas son eficaz en relación a la hipotensión y bradicardia. Así mismo ambas son eficaces en las complicaciones (6).

Sánchez Paredes (Perú, Trujillo, 2013) realizo un estudio transversal y observacional, titulado “Comparación de dos dosis de Bupivacaína al 0.5%

asociada a fentanilo en anestesia raquídea para cesárea”, en el Hospital Regional Docente de Trujillo, en el periodo comprendido entre Julio y setiembre del 2012, el objetivo fue comprobar que 5 mg de bupivacaína hiperbárica al 0.5% asociada a 20ug fentanilo es efectiva en calidad anestésica con mínimas variaciones hemodinámicas en anestesia raquídea en gestantes sometidas a cesárea.

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La muestra estuvo conformada por de 40 pacientes, asignadas de forma aleatoria en dos grupos; el Grupo A = Bupivacaína 0.5% 5mg y Grupo B = Bupivacaína al 0.5% 8mg ambas con fentanilo 20 ug. Las variables en estudio fueron hipotensión, bradicardia, bloqueo motor y sensitivo, tiempo de recuperación del bloqueo anestésico, efectividad anestésica (EVN y uso de coadyuvantes). La efectividad anestésica fue “buena” en Grupo A en un 75%

y en el Grupo B= 20(100%), “regular” sólo en A =5(25%), el EVN no fue mayor de cuatro y ninguna requirió anestesia general. Se concluye que 5mg de bupivacaína no es mejor que 8mg ambos asociados a fentanilo en efectividad anestésica, sin embargo, produce menos variaciones hemodinámicas (7).

Actualmente son muchos los estudios que recomiendan el uso de coadyuvantes en la anestesia regional, con la finalidad de reducir la dosis del anestesio local y conseguir que se generen menos cambios hemodinámicos (8).

En el Hospital Belén de Trujillo existe un aumento de número de pacientes operadas por cesárea en los últimos años y dentro de las principales causas se encuentra la preeclampsia como menciona Sánchez Valera (Perú, Trujillo 2013) la incidencia de preeclampsia desde 2000 al 2010 fue de 5.03% y es un factor de riesgo para resultados adversos maternos y perinatales (RR= 1.793;

IC 95% 1.587-2.025) y para parto vía cesárea (RR=2.613; IC 95% 2.203-3.100) (21).

Haciendo uso de la información aportada por los estudios previos realizaré la comparación del comportamiento hemodinámico bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica 0.5% más fentanilo y sin este coadyuvante.

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1.2 Marco teórico

1.2.1 Introducción

Los trastornos hipertensivos del embarazo son cada vez más frecuentes en la práctica anestésica habitual y se espera un aumento en su incidencia en los años (1). El manejo de las gestantes con preeclampsia requiere una evaluación interdisciplinaria y una comunicación óptima entre los equipos tratantes (2).

La preeclampsia es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que afecta únicamente al embarazo humano. Es una complicación grave que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato, siendo una importante causa de mortalidad materna y de morbimortalidad perinatal (5). La misma se caracteriza por una respuesta inmunológica anormal materna como resultado de la implantación del producto de la concepción, que se manifiesta a través de una función endotelial alterada, representada por la activación de la cascada de la coagulación, y un aumento de la resistencia vascular periférica y de la agregación plaquetaria (6).

Es importante tener en cuenta que el diagnóstico aún se puede hacer en ausencia de proteinuria si la hipertensión de nueva aparición se acompaña de signos o síntomas específicos de disfunción significativa del órgano final. Puede clasificarse como grave (también llamada preeclampsia con características graves) o preeclampsia sin características graves (6). El diagnóstico de preeclampsia con características graves se realiza en el subconjunto de pacientes con preeclampsia que tienen hipertensión grave y / o signos o síntomas específicos de disfunción significativa del órgano final (elevación severa de la presión arterial, síntomas de disfunción del sistema nervioso central, anomalías hepáticas, trombocitopenia, anomalía renal, edema pulmonar) que significan el extremo grave del espectro de preeclampsia (10).

La anestesia espinal se usa con mayor frecuencia para anestesia y / o analgesia para una variedad de procedimientos de extremidades inferiores, abdominales inferiores, pélvicos y perineales (3). La anestesia neuroaxial por sobre la general es de importancia en cesáreas de emergencias pues el inicio rápido de la anestesia como la cirugía evitan complicaciones tanto al feto como la madre(4) (6).

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1.2.2 Monitorización hemodinámica en gestantes con preeclampsia.

Nuevas definiciones enfatizan la rápida progresión de la enfermedad y resaltan la importancia de la detección temprana (9). El éxito del manejo anestésico de las mujeres con preeclampsia requiere conocimiento de la fisiopatología y los cambios hemodinámicos característicos del proceso de la enfermedad, así como los que genera la anestesia espinal producto del bloqueo simpático, lo que produce alteración en la hemodinamia de la madre, repercutiendo en forma directa en el feto (4). En el estado hemodinámico, la hipertensión es generalmente el hallazgo clínico más temprano en la preeclampsia y pueden influir en ella la administración de medicamentos vasoactivos, el dolor del parto o las intervenciones anestésicas (7).

La monitorización hemodinámica es fundamental en estas pacientes, la presión arterial puede ser lábil y cambiar rápidamente en pacientes con preeclampsia, debido a la progresión de la enfermedad. En casos de preeclampsia sin características graves, la monitorización básica incluye medición no invasiva de presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, oximetría de pulso y el electrocardiograma (8). La monitorización hemodinámica invasiva (es decir, cateterismo arterial, colocación de catéter venoso central) no es rutinaria para estos pacientes, pero puede estar indicada en algunas circunstancias (9).

Las alteraciones hemodinámicas usuales como consecuencia de la anestesia son las que se relacionan con el sistema cardiovascular, pues su mayor repercusión es a nivel del flujo útero placentario, entre ellas podemos considerar la hipotensión y bradicardia (7) (10).

En las pacientes con preeclampsia, nuestro objetivo es mantener la presión arterial cerca de su línea de base, en lugar de las presiones arteriales normales, para preservar la perfusión uteroplacentaria, pero siempre menos que la sistólica 160 mmHg y la diastólica 110 mmHg. Las presiones >160/110 mmHg deben reducirse agresivamente, mientras se monitorea al feto para asegurarse de que se mantenga la perfusión uteroplacentaria y no se desarrollen desaceleraciones tardías, por otro lado, en la gestante la hipertensión sistólica grave se asocia con el accidente cerebrovascular en el período periparto (9).

La incidencia de la hipotensión se sitúa entre el 55 y 90% de los casos, se explica

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por una reducción del gasto cardiaco materno y del flujo útero placentario secundario al bloqueo simpático intenso y extenso de la anestesia, la primer medida que se debe realizar independientemente del contexto de la cesárea es colocar a la madre en decúbito izquierdo entre 5 y 10°, inclinando la mesa del quirófano hasta la extracción del feto y la placenta, esta posición ayuda a que la vena cava inferior no sea comprimida por el útero de la mujer embarazada y favorece la circulación libremente evitando así que la presión arterial disminuya(20). Se debe evitar la hipotensión para mantener la perfusión uteroplacentaria, ya que esta, puede verse comprometida en pacientes con preeclampsia y puede aumentar el riesgo de compromiso fetal (10).

La bradicardia clínicamente significativa ocurre en el 10 al 15 por ciento de los anestésicos espinales (6) (9). La incidencia de bradicardia con anestesia espinal depende del nivel y la extensión del bloqueo. Los mecanismos para la bradicardia son directos (bloqueo de las fibras cardioaceleradoras simpáticas) e indirectos. Los mecanismos indirectos incluyen la disminución de la producción de las células del marcapasos miocárdico debido a la disminución del retorno venoso, la estimulación de barorreceptores de baja presión en la aurícula derecha y la vena cava, y la estimulación de los mecanorreceptores en el ventrículo izquierdo que resulta en bradicardia (reflejo paradójico de Bezold-Jarisch) (10).

Los factores de riesgo para la bradicardia durante la anestesia espinal incluyen la edad <50 años, la frecuencia cardíaca basal <60 latidos por minuto (lpm), el estado físico I de la Sociedad Americana de Anestesiología (es decir, saludable, sin problemas médicos), la terapia actual con bloqueadores betaadrenérgicos, el intervalo PR prolongado y la altura del bloqueo por encima de T6(10).

1.2.3Anestesia regional en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea

Las técnicas anestésicas regionales han permitido aliviar el dolor del trabajo del parto y minimizar efectos deletéreos como la broncoaspiración y la hipoxia por intubación difícil, que bajo anestesia general constituyen un escenario de alto riesgo de muerte materna (3)(19).

Se prefiere la anestesia neuroaxial para las pacientes preeclámpticas que se

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someten a un parto por cesárea, en lugar de anestesia general, siempre que sea posible. La ventaja más importante de la anestesia neuroaxial es que evita la hipertensión severa, que puede ser potencialmente mortal, que puede ocurrir durante la inducción y la emergencia de la anestesia (21).

La anestesia espinal en general se realiza en menos tiempo que la anestesia epidural y proporciona un inicio rápido de anestesia, bilateral y confiable, utilizando una dosis muy baja de medicamento con un riesgo mínimo de toxicidad materna o transferencia fetal de medicamentos. La duración de la anestesia es limitada después de una sola inyección espinal, sin la capacidad de extender la anestesia para circunstancias imprevistas (15).

En la anestesia espinal, el riesgo de hematoma es asociado con coagulopatía, la preeclampsia cursa con un incremento en la incidencia de trombocitopenia y potencialmente con otras anormalidades de la coagulación; los estudios han demostrado que la incidencia de trombocitopenia es máxima del 10% (<

100,000/μL). Incrementos en tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TTP), o disminución de los niveles de fibrinógeno han sido descritos en preeclampsia con características graves con trombocitopenia menor de 100,000/μL. Una cuenta plaquetaria > 75,000/μL en ausencia de otras anormalidades de la coagulación es segura para anestesia regional. Otros autores consideran una cuenta plaquetaria de 50,000/μL aceptable para anestesia espinal (18).

Diversos estudios han demostrado que la anestesia espinal se asocia con menor hipotensión, menor requerimiento de vasopresor y mínimos cambios en el gasto cardíaco en las pacientes con preeclampsia (3) (10).

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1.2.4 Opioides en anestesia espinal y su repercusión hemodinámica

La combinación de anestésicos locales y opioides es una alternativa de anestesia espinal que se emplea en el tratamiento del dolor postoperatorio (13).

Es fundamental conocer el mecanismo de acción de los opioides intratecales, el efecto fundamental de la unión de opioides a su receptor en la médula espinal es disminuir o apagar una señal nociceptiva pasajera. Mientras que también modulan la vía del dolor en el mesencéfalo mediante la influencia de las vías descendentes, es este aspecto de bloqueo de la señal que es parte integrante de su efecto (8) (14).

Es de notar que hay muchos más receptores opiáceos localizados pre- sinápticamente que post-sinápticamente. Los receptores opioides (Mu, Delta y Kappa) están todos ligados a la proteína G y consiguen su efecto de reducción de la señal de las siguientes maneras:

a) Disminución de la entrada pre-sináptica de Ca++ → inhibe la liberación del transmisor

b) Aumento de la salida post-sináptica de K+ → hiperpolariza la célula c) Inhibe el adenilato ciclasa → inhibe la liberación del transmisor

Una vez inyectado en el líquido cefalorraquídeo, el fentanilo lipofílico se difunde rápidamente en los tejidos neuronales, se une con alta afinidad a los receptores y produce un rápido inicio de acción. Este agente lipofílico, sin embargo, también se difunde rápidamente en tejidos no neuronales tales como mielina y grasa epidural, provocando que las concentraciones en LCR caigan rápidamente, acortando la duración y limitando la diseminación cefálica en el paciente (13).

Revisiones actuales mencionan que la adición de opioides a la bupivacaína hiperbárica en la anestesia espinal, reduce la latencia, prolonga significativamente la duración y mejora la eficacia de la analgesia si se compara con la bupivacaína de manera aislada, pues permite menor dosis de anestésico local y promueve una técnica con mayor estabilidad hemodinámica (8).

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1.2.5 Complicaciones asociadas al uso de opioides en anestesia espinal

Como con todas las vías de administración, los opioides ejercen efectos analgésicos beneficiosos, pero a costa de efectos secundarios potencialmente graves. La depresión respiratoria y, más específicamente con la morfina, la depresión respiratoria tardía es la complicación más temida de los opioides intratecal (15).

El prurito es un efecto secundario extremadamente común con los opiáceos intratecal, la etiología del prurito neuroaxial inducido por opioides no está clara, pero no es causada por la liberación de histamina. Los estudios han mostrado una incidencia que oscila entre el 5,1% y el 85%. Esto se puede tratar con antihistamínicos, aunque su utilidad para esta causa particular de prurito es cuestionable. Algunos han defendido el uso del ondansetrón como un antiprurítico eficaz en esta población. (11).

Las náuseas y los vómitos se asocian con el uso de opioides independientemente de la vía de administración. Las náuseas también pueden ser un efecto secundario de la administración sistémica de opioides, o son un efecto secundario poco común de la administración neuroaxial de los opioides lipofílicos (por ejemplo, fentanilo o sufentanilo), que a menudo se administran como coadyuvantes en anestesia espinal, con una incidencia reportada <2.5 por ciento (6).

La retención urinaria es un posible efecto secundario del uso de los anestésicos locales neuroaxiales como los opioides neuroaxiales, la anestesia espinal (y a menudo la anestesia epidural) bloquea las señales nerviosas aferentes y eferentes a la vejiga (S2 a S4). Por lo tanto, la sensación de urgencia de una vejiga llena se bloquea, al igual que la capacidad de vaciar la vejiga (función detrusor). La duración de la disfunción de la vejiga está directamente relacionada con la duración de la anestesia espinal. (11)

Los otros efectos secundarios son la somnoliencia, el vaciamiento gástrico retrasado y la sudoración probablemente no son más un problema que con los opioides sistémicos (15).

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1.3 Definición y delimitación del Problema

Actualmente en el Perú, la preeclampsia es una patología hipertensiva responsable de gran cantidad de muertes maternas, según el reporte del boletín epidemiológico del 2019, el 58,7 % de muertes maternas ocurrieron debido a causas obstétricas directas, las hemorragias representan el 28,3 % y los trastornos hipertensivos el 15,2 % (16), en este contexto es importante conocer más sobre el manejo anestésico de esta patología.

La anestesia espinal es ampliamente considerada como una opción anestésica razonable para el parto por cesárea en la preeclampsia (10), dentro de sus ventajas están mantener a la madre despierta, depresión mínima del neonato, simplicidad de la técnica, pequeñas dosis del fármaco, bajo índice de fracaso y rápido inicio de acción (9), sin embargo, los cambios fisiológicos de la preeclampsia predisponen a las gestantes a presentar alteraciones hemodinámicas más severas durante el periodo intraoperatorio, lo cual pone en riesgo el bienestar materno fetal (12) (15).

Los beneficios de la asociación de bupivacaína hiperbárica al fentanilo ya han sido mencionados, sobre todo se hizo énfasis en el control de dolor post operatorio.

Actualmente ha cobrado mucho interés el manejo multimodal del dolor, lo que implica reducir el uso de opioides sistémicos, así como el uso de técnicas regionales ecoguiadas, en nuestro contexto la problemática surge en demostrar que los beneficios superan los riesgos del uso para anestesia espinal de bupivacaína hiperbárica al 0.5% asociada a fentanilo, al generar menor alteración hemodinámica en gestantes con preeclampsia sin signos de severidad.

1.4 Enunciado del problema

¿Hay menos alteraciones hemodinámicas bajo anestesia espinal cuando se utiliza bupivacaína hiperbárica al 0.5% más fentanilo en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea en comparación cuando sólo se usa bupivacaina hiperbárica al 0.5%?

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1.5 Hipótesis

▪ Hipótesis alterna (Ha): La asociación de bupivacaína hiperbárica al 0.5% con fentanilo en anestesia espinal produce menos alteraciones hemodinámicas en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea en comparación cuando sólo se usa bupivacaina hiperbárica al 0.5%.

▪ Hipótesis nula (Ho): La asociación de bupivacaína hiperbárica al 0.5% con fentanilo en anestesia espinal no produce alteraciones hemodinámicas en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea en comparación cuando sólo se usa bupivacaina hiperbárica al 0.5%.

1.6 Objetivos

1.6.1 Objetivo general

▪ Demostrar que la asociación de bupivacaína hiperbárica al 0.5% con fentanilo en anestesia espinal produce menos alteraciones hemodinámicas en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea en comparación cuando sólo se usa bupivacaina hiperbárica al 0.5%.

1.6.2 Objetivos específicos

▪ Identificar y comparar la variación de la presión arterial, en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea cuando se utiliza vía espinal bupivacaina hiperbárica al 0.5% más fentanilo y sin este coadyuvante.

▪ Identificar y comparar la variación de frecuencia cardiaca, en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea cuando se utiliza vía espinal bupivacaina hiperbárica al 0.5% más fentanilo y sin este coadyuvante.

▪ Identificar y comparar la variación de la saturación de oxígeno, en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea cuando se utiliza vía espinal bupivacaina hiperbárica al 0.5% más fentanilo y sin este coadyuvante.

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2. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS (MÉTODOS)

2.1. Material 2.1.1 Población

La población estará conformada por 336 historias clínicas de gestantes con diagnóstico de preeclampsia sometidas a cesárea bajo anestesia espinal atendida en el Hospital Belén de Trujillo.

2.1.2 Unidad de análisis

Historias clínicas de 336 gestantes con diagnóstico de preeclampsia sometidas a cesárea bajo anestesia espinal atendida en el Hospital Belén de Trujillo.

2.1.3 Tamaño de muestra

Primero para aplicar el uso de la muestra se empleará el muestreo estratificado aleatorio simple; ya que la variable, es de tipo cualitativa.

Teniendo como referencia el estudio de Sánchez, 2015 y por ello la formula será:

En el caso se dé, que el factor de corrección es > que 5%, se aplicará la siguiente fórmula para reducción de muestra.

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Efectuando la fórmula:

336 ∗ 1.96² ∗ 0.5 ∗ 0.5

𝑛 = (336 − 1)0.050² + 1.96² ∗ 0.5 ∗ 0.5 = 179.48 = 180

Para encontrar el factor de corrección, reemplazamos:

180

𝑓 = 336 = 0.53 > 0.05

Al ser mayor el resultado se ejecuta la siguiente formula:

𝑛𝑜 = 180 180 = 116.8 = 117 1 + 336

De acuerdo con la formula realizada, se tendrá como muestra a un total de 117 gestantes a las que se realizó cesárea con diagnóstico de preeclampsia atendidas en el Hospital Belén de Trujillo.

2.1.4 Criterios de inclusión y exclusión

2.1.4.1 Criterios de inclusión

1. Gestantes con diagnóstico de preeclampsia sin signos de severidad sometidas a cesárea bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica 8mg al 0.5% con 20ug fentanilo.

2. Gestantes con diagnóstico de preeclampsia sin signos de severidad sometidas a cesárea bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica 8 mg sin fentanilo.

3. Gestantes con diagnóstico de preeclampsia sin signos de severidad con estado físico ASA II según la escala de American Society of Anestehesiology (ASA).

4. Gestantes con diagnóstico de preeclampsia sin signos de severidad con talla superior a 148 cm.

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2.1.4.2 Criterios de exclusión:

1. Gestantes con diagnóstico de preeclampsia con signos de severidad.

2. Gestantes sometidas a cesárea bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica al 0.5% que no hayan recibido la dosis considerada en los criterios de inclusión.

3. Gestantes sometidas a cesárea bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica al 0.5% con fentanilo o sin este coadyuvante que hayan presentado un bloqueo fallido.

4. Pacientes sometidas a cesárea con complicaciones relacionadas con el procedimiento anestésico y quirúrgico que hayan requerido de anestesia general.

2.1.5 Variables de estudio:

2.1.5.1 Variable independiente: Anestésico local (Bupivacaína hiperbárica 0.5% con/sin fentanilo)

2.1.5.2 Variables dependientes:

-Presión arterial media (PAM) -Frecuencia cardiaca (FC) -Saturación de oxígeno

- Alteraciones hemodinámicas

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2.1.6 Operacionalización y definición de variables

VARIABLE INDEPENDIENTE

DESCRIPCIÓN NATURALEZA DE VARIABLE

ESCALA DE MEDICIÓN

VALOR FINAL

CATEGORÍAS FUENTE DE VERIFICACIÓN

Para evaluar la 2 Bupivacaína FICHA DE

dosis de hiperbárica RECOLECIÓN

Anestésico local con y sin

fentanilo.

medicamento se CUANTITATIVA ORDINAL 0.5% 8mg+ DE DATOS

utilizará Fentanilo 20ug

Bupivacaína

1

hiperbárica al Bupivacaína FICHA DE

0.5% sin fentanilo hiperbárica RECOLECIÓN

y asociada a 20 ug 0.5% 8mg DE DATOS

de fentanilo vía intratecal

VARIABLES DEPENDIENTES

DEFINICIÓN OPERATIVA

TIPO ESCALA DE MEDICIÓN

INDICADOR DIMENSIONES/

CATEGORÍAS

VALOR FINAL

FUENTE DE VERIFICACION Presión arterial media

(PAM)

Valor de perfusión sanguínea, reflejo de la presión circulatoria del sistema arterial.

Sus valores normales en gestantes sanas es de 60 – 65 mmHg y en pacientes con preeclampsia aumenta el 20 % de su valor basal.

Cuantitativa discreta

Razón mmHg < 70 mmHg

70 – 75 mmHg

> 75 mm Hg

0 1 2

FICHA DE RECOLECCIÓN

DE DATOS

Frecuencia cardiaca (FC) Número de latidos cardiacos en un minuto, el cual se monitoriza a través del electrocardiograma de 3 derivaciones.

Valores normales se encuentran entre 60 – 80 latidos por minuto.

Razón lpm < 60 lpm

60 – 100 lpm

> 100 lpm

0 1 2

DE DATOS

Saturación de oxigeno Es el aporte de oxigeno adecuado para el desarrollo normal de la célula, el cual traduce la perfusión celular.

Este se mide a través del pulsioxímetro y su valor normal es > 92%

Razón Porcentaje Normal: > 92 % Desaturación: < 92 %

1 2

DE DATOS

Alteraciones hemodinámicas

Alteraciones inusuales de la hemodinamia como consecuencia de la anestesia. Siendo las más comunes aquellas que se relacionan al aparato cardiovascular, pues su mayor repercusión es a nivel del flujo útero- placentario

Cualitativa Nominal Hipotensión arterial

Bradicardia

PA S < 90; PA D < 60 mmHg

< 50 lpm

0

1

DE DATOS

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2.2 Procedimientos o métodos

2.2.5 Diseño de la investigación

▪ El presente estudio tipo cohorte, observacional, analítico y retrospectivo del comportamiento hemodinámico bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica al 0.5% asociado a fentanilo y sin este coadyuvante, en gestantes con preeclampsia sometidas a cesárea, atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el periódo de junio del 2010 a mayo del 2020.

▪ Denominación: Cohorte

▪ Grupo expuesto: Gestantes con diagnóstico de preeclampsia sin signos de severidad sometidas a cesárea bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica al 0.5% con fentanilo.

▪ Grupo no expuesto: Gestantes con diagnóstico de preeclampsia sin signos de severidad sometidas a cesárea bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica al 0.5% sin fentanilo.

La población de estudio serán las historias clínicas de gestantes con diagnóstico de preeclampsia sometidas a cesárea bajo anestesia espinal en el Hospital Belén de Trujillo, en el periodo de junio del 2010 a mayo del 2020, que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.

En la ficha de recolección de datos se consignará la monitorización de presión arterial media, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno durante los 5,10,15,20, 25, 30 minutos después de la inducción anestésica, información que será obtenida de la hoja de monitoreo anestésico.

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2.2.6 Proceso de captación de información

▪ Se solicitará en primera instancia el consentimiento del Hospital Belén de Trujillo, para tener acceso a las historias clínicas.

▪ El investigador realizará la recolección de la muestra recurriendo al libro de registro de pacientes atendidas en sala de operaciones del HBT, del cual se obtendrán los números de las historias clínicas de las pacientes que tuvieron el diagnóstico de preeclampsia durante los años 2010-2020.

▪ Se realizará la revisión de historias clínicas teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión para el llenado de ficha de recolección.

▪ Luego de ello, se procederá con el diseño de una base de datos en el programa Excel de Window 2018.

▪ Se procederá al ingreso de cada variable en la base de datos hasta terminar la última ficha de recolección.

▪ Posterior a ello, se realizará el control de calidad de los datos (depuración y consistencia).

▪ Finalmente se realizará el análisis de los resultados con sus respectivas tablas y gráficas.

2.2.7 Análisis e interpretación de la información

▪ Los datos obtenidos serán ingresados a una base de datos creada en el programa Excel de Window 2018. Posteriormente, serán procesados en el software estadístico SPSS 23.0.

▪ Para cuantificar los resultados del estudio se generará un cuadro de contingencia, donde se incluirá al total de fichas llenadas y se clasificarán en dos grupos, el de gestantes con diagnóstico de preeclampsia sin signos de severidad sometidas a cesárea bajo anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica al 0.5% con fentanilo y las que no reciben este coadyuvante, identificando y comparando el

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comportamiento hemodinámico intraoperatorio de ambos grupos.

▪ El análisis y validación de los datos implicará un análisis univariado de cada variable para las variables cualitativas en proporciones y frecuencias mientras que para las variables cuantitativas el análisis incluirá medidas de tendencia central y dispersión. Para comparar las características de los dos grupos se realizará un análisis bivariado mediante la prueba exacta de Fisher donde se considerarán significativos todos los valores de p inferiores a 0.05.

2.3 Aspectos éticos

Cabe señalar que se dará estricto cumplimiento a los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia; todo ello para dar cumplimiento a lo establecido en la Declaración de Helsinki, corregida en la 64ª Asamblea General realizada en el 2013 en Fortaleza-Brasil (17). El tipo de estudio propuesto no requiere de la participación directa de las gestantes con preeclampsia, ya que se realizará la revisión de sus historias clínicas. Asimismo, no se requerirán datos personales, pues la recopilación de información se realizará mediante códigos de identificación. Por último, si la investigación llegara a publicarse se asegurará la confidencialidad de la información ya que nadie ajeno al trabajo tendrá acceso a ella.

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III. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Cárdenas A, Carvajal J, Lacassie HJ. Manejo anestesiológico de pacientes con trastorno hipertensivo. Revista Chilena obstetrica. [Internet]. 2017 Jan [cited 2021Feb];82(1): 58- 66. Available from:

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0717.web.pdf

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Available from:

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6. Ortíz Chávez JR. Eficacia de la anestesia raquídea con bupivacaína 0.5% isobárica comparada con anestesia epidural en cesáreas por preeclampsia severa. [thesis]. Trujillo:

Oficina de sistemas e informática UNT; 2014. 44p.

7. Gifford RW, August PA, Cunningham G, Green LA, Lindheimer MD, McNellis D, Roberts JM, Sibai BM, Taler SJ. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol.

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12. Piñon k, Valladares M, Correa M. Fentanyl-bupivacaína y bupivacaína en intervenciones quirúrgicas. Revista Saudita de Anestesia. [Internet]. 2015 Jun [cited 2021 May]; 9(2):

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13. Cosgrave D, Shanahan D, Conlon N. Opioides intratecales. Anaesthesia Tutorial of the week. [Internet]. 2017 Feb[cited 2021 May]; 12(6):1-7. Available from:

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14. Bernat G J, Gallego G, Abengochea C. Estudio aleatorio, doble ciego sobre la utilización de diferentes dosis de bupivacaína hiperbara con o sin fentanilo, en cesáreas con anestesia subaracnoidea. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. [Internet]. 2014 Nov[cited 2021 May]; 54(1): 4-10.Available from:

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16. Boletin epidemiologico del Peru. [Internet]. 2019 [cited 2020 septiembre]; 28-SE15.

Available from:

https://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2019/22.pdf.

17. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Consultado Abril 2007. URL disponible en:

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18. Cerrón MJA. Eficacia clínica de la Bupivacaína con concentración 0,5 % hiperbárica.

[Tesis doctoral]. Lima: Universidad Cayetano Heredia, Anestesiologia; 2019. 13p.

19. Semagn MA, Akine EB. Eficacia de la bupivacaína en dosis bajas con fentanilo intratecal para la cesárea en hemodinámica materna: revisión sistémica y metanálisis. Saudi J Anaesth. [Internet]. 2019 [cited 2021 May]; 13(04):340-351. Available from:

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20. Alimian , Mohseni M. El efecto de diferentes dosis de bupivacaína hiperbárica intratecal más sufentanilo en la anestesia espinal para las cesáreas. Anesth Pain Med. 2017 Diciembre; 7(6).

21. Sánchez Valera NE. Preeclampsia severa como factor de riesgo para resultados adversos maternos y perinatales en el Hospital Belén de Trujillo, 2000-2010. [Tesis]. Trujillo:

Universidad Nacional de Trujillo, Ginecología y obstetricia; 2013. 52p.

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4. ANEXO 1

COMPORTAMIENTO HEMODINÁMICO BAJO ANESTESIA ESPINAL CON BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA AL 0.5% ASOCIADO A FENTANILO Y SIN ESTE COADYUVANTE, EN

GESTANTES CON PREECLAMPSIA SOMETIDAS A CESÁREA.

N° de ficha:

1. Datos epidemiológicos Edad:

Estado civil:

Grado instrucción:

Fecha: / /

Edad gestacional al momento de la cesárea:

2. Características clínicas:

▪ Estado físico ASA: II ( ) III ( ) IV ( )

▪ Diagnóstico de preeclampsia :

Con signos de severidad ( ) Sin signos de severidad ( )

▪ Anestesia espinal: SI ( ) NO ( )

▪ Dosis de anestésico local:

Bupivacaína 0.5% 8mg ( ) Bupivacaína 0.5% 8mg + 20ug fentanilo ( )Otros( )

3. Características hemodinámicas:

CARACTERÍSTICAS BASAL 5min 10min 15min 20min 25min 30 min Presión arterial

Frecuencia cardiaca Saturación de oxigeno

Alteraciones hemodinámicas:

▪ Hipotensión ( )

▪ Bradicardia ( )

▪ Otras ( :

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CONSTANCIA DE ACEPTACIÓN DE ASESORAMIENTO DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

El que suscribe, Dr. Jose Severo Jauregui Sagastegui, docente de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Trujillo, me comprometo a asesorar el proyecto de investigación de la M.C. Loyda Cruzalegui Tocto, con el proyecto titulado:

“COMPORTAMIENTO HEMODINÁMICO BAJO ANESTESIA ESPINAL CON

BUPIVACAÍNA HIPERBÁRICA AL 0.5% ASOCIADO A FENTANILO Y SIN ESTE COADYUVANTE, EN GESTANTES CON PREECLAMPSIA SOMETIDAS A CESÁREA.”

En tal virtud, asumo el asesoramiento de dicho Proyecto, actuando como asesor metodológico y científico en calidad de tarea voluntaria y de cooperación académica,

Expedido la presente a solicitud de la parte interesada para los fines que estime conveniente.

Trujillo, 04 de Enero del 2020

___________________________

Dr. José Severo Jáuregui Sagastegui

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