Diagnóstico microbiológico de las hepatitis virales

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w w w . e l s e v i e r . e s / e i m c

Revisión

Diagnóstico

microbiológico

de

las

hepatitis

virales

Roberto

Alonso

a,∗

,

Antonio

Aguilera

b

,

Juan

Córdoba

c

y

Antonio

Fuertes

d

a_Servicio_de_{Microbiología}_y_Enfermedades_Infecciosas,_Hospital_General_{Universitario}_Gregorio_Mara˜_nón,_Madrid,_Espa˜_na b_Servicio_de_{Microbiología,}_Complexo_Hospitalario_{Universitario}_de_Santiago,_Santiago_de_Compostela,_Espa˜_na

c_Servicio_de_{Microbiología,}_Hospital_Universitari_i_Politècnic_La_Fe,_Valencia,_Espa˜_na d_LABCO_{QualityDiagnostics,}_Madrid,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel6deagostode2014 Aceptadoel30deagostode2014 Palabrasclave: Hepatitis Hepatitisvirales Diagnóstico

r

e

s

u

m

e

n

Lainflamaciónhepáticaohepatitistienecausasdiversas,tantoinfecciosascomonoinfecciosas.Entrelas

primeras,cabedestacarlaetiologíaviralqueeslacausade,almenos,lamitaddetodaslashepatitisen

elmundo.Sehandescritodistintosviruscontropismoprimarioporeltejidohepático.Estos

microorga-nismossehanidonombrandosucesivamenteconlasletrasdelabecedario:A,B,C,D,EyG.Elobjetivode

esteartículoesrevisarestegrupoheterogéneodevirusensusaspectosmásbásicos,susimplicaciones

clínicas,sutratamiento,lasprincipalesmedidaspreventivasfrenteaestasinfeccionesy,conespecial

interés,lasaproximacionesdiagnósticas,tantoserológicascomomoleculares,queseutilizanparasu

detección,cuantificaciónycaracterización.

Clínica.Todoslosderechosreservados.

Microbiological

diagnosis

of

viral

hepatitis

Keywords: Hepatitis Viralhepatitis Diagnosis

a

b

s

t

r

a

c

t

Liverinflammationorhepatitishasmanydifferentcauses,bothinfectiousandnon-infectious.Amongthe

former,viralinfectionisresponsibleforatleasthalfofallhepatitisworldwide.Differentviruseshavebeen

describedwithprimarytropismforlivertissue.Thesemicroorganismshavebeensuccessivelynamed

withlettersofthealphabet:A,B,C,D,EandG.Theaimofthispaperistoreviewthisheterogeneous

groupofvirusesinitsmostbasicaspects,includingclinicalimplications,treatment,maincontrol,and

prophylacticmeasuresand,ofspecialinterest,diagnosticapproaches,bothserologicalandmolecular,

whichareusedfortheirdetection,quantificationandcharacterization.

Clínica.Allrightsreserved.

Sehandescritodistintosviruscontropismo primarioporel tejido hepático. Estos microorganismos se han ido nombrando sucesivamente conlas letras del abecedario: A, B, C, D, E y G. El objetivo de este artículo es revisar este grupo heterogéneo de virus en sus aspectos más básicos, sus implicaciones clíni-cas, su diagnóstico, su tratamiento y sus principales medidas profilácticas1–3_.

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](R.Alonso).

HepatitisA

LahepatitisAestácausadaporunvirusARNdelafamilia Picor-naviridaeconmorfologíaicosaédricasinenvueltayARNlinealde polaridadpositiva.Elvirusseeliminaengrandes cantidadesen lashecesdelosindividuosinfectadosysetransmiteporcontacto directoorofecalyporingestióndeaguaoalimentos contamina-dos.Laprevalenciadelaenfermedadestáenrelacióndirectacon elgradodedesarrollosocioeconómicoysanitariodelentorno.Enel mundo,lasinfeccionesporelvirusdelahepatitisA(VHA) ascien-denaproximadamentea1,4millonesdecasosala˜no.Seestimaque

http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.08.002

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másdel50%delapoblaciónmayorde40a˜nosposeeanticuerpos detipolgGcontraelvirus3,4_.

Clínica

Elperiododeincubaciónesde15-50d,conunafaseinicial pre-ictéricadepocosdíasa2sem.Cursacomouncuadrodeaparición brusca,seudogripal,confiebre,astenia,mialgiasoartralgias, ano-rexia,náuseasyvómitos, también,conestre˜nimientoodiarrea, dolorenelhipocondrioderecho,avecesconpruritoeictericia,que duraentre1-2sem.Enlaexploraciónpuedendetectarse adenopa-tíasyexantema.Un70%delosni˜nosyun30%delosadultosno tienensíntomas.Normalmenteevolucionaenformadehepatitis agudanocomplicada,condesaparicióndelossíntomasysignos yvueltaalanormalidadcompleta,sininfeccióncrónica.Trasla infección,elsistemainmuneproduceanticuerposcontraelvirus queconfiereninmunidadalsujetocontrafuturasinfecciones. Diagnóstico

Frecuentemente,lahepatitisAnopuededistinguirsedelasotras hepatitisviralesporlascaracterísticasclínicasoepidemiológicas. Losmarcadoresvirológicos(serológicosymoleculares)delVHAson herramientasutilizadasenelmanejodelahepatitisA,sonlabase parasudiagnósticoypermitenasuvezlacaracterizacióndela historianaturaldelainfecciónensusdistintasfases4_.

IgMantivirusdelahepatitisA

EngeneraleldiagnósticodelainfecciónagudaporelVHAse estableceporlapresenciadeanticuerposespecíficosfrentealvirus detipoIgM(IgManti-VHA),quesonlosprimerosenapareceryse detectanduranteunperiododetiempoprolongado(de3a6m); ademássupresenciacoincideconlafasesintomática,cuandoesta semanifiesta.Virtualmente,todoslospacientesconhepatitisaguda AtienenanticuerposIgManti-VHAennivelesdetectables.Estos anticuerpospuedenserdetectadosdesdelos5-10dantesdela apa-ricióndelossíntomashastalos6mdelmomentodelainfección, cuandocomienzansudeclivehastasudesaparición.

IgGantivirusdelahepatitisA

PorloquerespectaalosanticuerposespecíficosdeclaseIgG(IgG anti-VHA),aparecenposteriormente,durantelafasede convale-cencia,coincidenduranteuntiempoconlosdeclaseIgMypersisten indefinidamente,confiriendoinmunidadpermanentequeprotege dela enfermedad. Estosanticuerpos nodistinguen entre infec-ciónactualopasaday,además,tambiénaparecendespuésdela inmunización,pudiendocuantificarse,porloquesufinalidadse circunscribeaestudiosepidemiológicosdeprevalenciaode inves-tigacióninmunitaria.

LosmarcadoresmolecularesdelVHAsebasanenladetección delARNviralypermitenladeteccióndirectadelvirusosu carac-terizaciónatravésdelgenotipoviral.

ARNdelvirusdelahepatitisA

LadeteccióndirectamoleculardelARNviral(porRT-PCR)no sueleusarsehabitualmenteconfinesdiagnósticos enlapráctica asistencial.Esposibleutilizarladurantelafaseagudadela infec-ciónapartirdemuestrasdehecesosuero.Estosmétodostambién hansidoaplicadosaladeteccióndelvirusenalimentosymuestras ambientales.

Genotipoviral

TomandocomobasesudiversidadgenéticaenlaregiónVP1 delgenomaviral,elVHAseclasificaen6genotipos(ialvi).Solo 3deellos,el i_,_el ii_y_eliii _y_sus_{correspondientes}_subtipos_A_y

B,soncapacesdeinfectaralhombre.Lacaracterización molecu-lar,enlaboratoriosdeinvestigación,delassecuenciasamplificadas porRT-PCRdelARNgenómicomediantesecuenciaciónyposterior análisisfilogenéticopermitedeterminarlosdiferentesgenotipos virales,quesondegranutilidadenlosestudiosdeepidemiología molecular.

Tratamientoyprofilaxis

Noexisteuntratamientoantiviralespecíficoparalahepatitis agudaporelVHA.Enalgunassituacionessonnecesariasmedidas generalesdesoporte,hastalaresolucióndelafasesintomática.

Las medidasgenerales de higiene personal yambiental son fundamentalesparaprevenirlaadquisicióndelainfección.La vacu-naciónestáindicadaenpersonassusceptiblesquepertenecen a gruposderiesgo.Lasvacunasinducenunaprotecciónsuperioral 95%.Laproteccióninducidaesmuyprolongadaynoseconsidera necesariala dosis derecuerdo. Las inmunoglobulinas anti-VHA estánindicadasenni˜nosyadultosquenohanrecibidoninguna dosis de vacuna y conviven con pacientes infectados. Durante muchotiempohaconstituidolamedidahabitualdeprevención delahepatitisA,peroactualmentecasihasidosustituidaporla vacunaporsumayoreficaciayduracióndelaprotección.

HepatitisB

ElvirusdelahepatitisB(VHB),descritoen1963,pertenecea lafamiliaHepadnaviridae.Cuentaconuna nucleocápside icosaé-dricayunaenvueltalipídica.Elgenomaconsisteenunamolécula circulardeADNcircularbicatenariode3,2kb,cuyacadena posi-tivaestáparcialmenteincompletaensuextremo3′.Estepequeño genomacontiene7señalesdeiniciacióndelatranscripciónque definengenesparcialmentesolapantes,conunacapacidadde codi-ficarproteínasmuysuperioralaquecabríaesperardesutamaño. Sedistinguen4genes:elgenCquecodificaparalaproteínadel coreoHBcAgylaproteínaprecorequeporproteolisisgenerael HBeAg;elgenPquecodificaparalaADNpolimerasaviral;elgen Squecuentacon3señalesdeiniciacióndelatranscripciónque definenlasregionespreS1,preS2ySquecodificaparaelHBsAg yelgenXquecodificaunaproteínanoestructural(HBxAg)que esunpotentetransactivadordelatranscripción,quizásimplicado enlacronificacióndelaenfermedadyenlaevoluciónacarcinoma hepatocelular3_.

Consideracionesclínicas

Hoyexistenunos240millonesdepersonasportadorasdeesta infección,queseperpetúaenlapoblaciónconlaapariciónde2-3 millonesdecasosnuevoscadaaño,yesunadelasprincipales cau-sasdehepatitiscrónica,cirrosisycarcinomahepatocelularcuyas secuelassonresponsablesdelamuertedeunas600.000personas cadaaño.Cuandolainfecciónocurreenunescenariode inmunoto-leranciadelpaciente(reciénnacidosyniños)latasadeevolucióna lacronicidadesmuyalta(cercadel90%enlainfecciónperinataly 30%enlainfancia),mientrasqueenlainfecciónenjóvenesyadultos esmásfrecuentelaformaictéricaquereflejaunafuerterespuesta inmune.Lacuraciónclínicavaadependerfinalmentedelresultado delainteracciónentrelarespuestainmuneylaactividad replica-tivaviral.LapersistenciadepequeñosreservoriosdeADNcccen elnúcleodelhepatocitopuedesersuficienteparaquela enferme-dadsemantengadeformasilente,asintomáticaysinmarcadores dereplicacióndetectables,perolistaparareactivarsesiconcurren ciertassituacionesclínicas,comolainmunodepresión.

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Diagnóstico

Mientrasqueelmalestar,laastenia,lafatiga,lafiebre,los dolo-resmuscularesyarticulares,lasnáuseas,losvómitos,lasorinas colúricasylaictericiaacompa˜nadosdealteracionesimportantes del perfil bioquímico hepático son los síntomas más frecuen-tes y relevantes del cuadro agudo sintomático, en la forma crónica los síntomas son leves, inespecíficos e intermitentes variando entre peque˜nas dispepsias e intolerancias alimenti-cias concretas a cuadros de cansancio y astenia más o menos prolongadayelevaciones moderadasyoscilantesdelas transa-minasas.Laformafulminantecursaconfallomultisistémico,por anulación de la función hepática con una rápida caída de los factoresdecoagulaciónyalteracionesbioquímicasmuy llamati-vas.

Enellaboratorio,lasmejorasrealizadasenlosmarcadores sero-lógicoshansupuestolaposibilidaddecuantificarelantígenode superficie(HbsAg),elaumentodelassensibilidadesy especificida-desdelastécnicasysuautomatización.Enelcampodelaspruebas molecularesutilizadasparaladetecciónycuantificacióndelADN viral,losavanceshansidoaunmayoresyhanpermitidosu realiza-ciónestandarizadaenmuchoslaboratoriosdondehacepocosa˜nos estoeraimpensable5_.

Losmarcadoresquesepuedenobservarencadamomentoen elsuerodelpacientesonconsecuenciadelaactividadreplicativa viralenelhepatocitoydesusconsecuenciasinmunológicas.La secuenciadeaparicióndelos marcadoresesla siguiente: ADN-VHB,HBsAg,anti-HBc(IgMeIgG),HBeAg,anti-HBeyanti-HBs.Los marcadoresrelacionadosconlareplicaciónviralson:ADN-VHBy HBeAgydeformaindirectaanti-HBcIgM.Elmarcadordecuración eselanti-HBsylosmarcadoresanti-HBcIgGyanti-HBeconviene interpretarlosdentrodelcontextodelpaciente6_._En_la_actualidad

estándisponiblesparaeldiagnósticodelainfecciónlossiguientes marcadoresserológicos.

AntígenodesuperficiedelvirusdelahepatitisB

ElHBsAg,antígenodesuperficieoantígenoAustralia,expresión delaORFSdelgenS,sesintetizaenelcitoplasmadelhepatocito. Libreyengrancantidad,seexcretaaltorrentesanguíneocon for-masdeagregadosesféricosofilamentosossegúnsealacantidadde proteínapreS1opreS2quecontengan.Otrapeque˜napartede pro-teínadesuperficie,conproporcionesreguladasdefraccionespreS1 ypreS2,entraaformarpartedelaestructuradelvirión.La concen-tracióndeesteantígenoenlasangrepuedeoscilarentre50␮g/mL y1mg/mL.ElHBsAgesunmarcadormuyprecoz,puedeser detec-tableenelperiododeincubación,yloesenlafaseagudayelestadio crónico.Encasodeevoluciónfavorable,desapareceráalos3o6m delaenfermedad.Porellolapositividaddeestemarcadormásallá delsextomesdelaenfermedaddefinelasituaciónclínicade hepa-titiscrónica.Sehanreconocidodiferentesexpresionesfenotípicas delHBsAgresponsabledelacomplejidadantigénicadelvirus.La calidaddeunapruebaparaladeterminacióndeHBsAgvienedada, entreotrosfactores,porpoderdetectaralmenos0,25ng/mLdeesta proteínayaseaensuconformaciónsalvajedeepítoposoenlade variantessurgidas.AunquelosensayosdedeteccióndelHBsAgmás utilizadossonloscualitativos,enlaactualidadexistenensayosque demuestranla utilidaddelacuantificacióndelHbsAg.La deter-minacióncuantitativadelHBsAgpuedeserútilenlapredicción delarespuestaal tratamientoconinterferón,enla monitoriza-cióndelaprogresióndelaenfermedadyenlaidentificaciónde losverdaderosportadoresinactivosdelainfección.Losresultados deHBsAg puedenconfirmarsemediantetécnicas de neutraliza-ciónomedianteotrapruebaqueutilicediferentesmoléculasde captura.

Anticuerposfrentealantígenodesuperficiedelvirusdela hepatitisB

ElHBsAgprovocalaaparición deanticuerposneutralizantes. Elanti-HBseselúltimomarcadorenaparecer.Suseroconversión sucedepocodespuésdeladesaparicióndelHBsAg,alos2o3meses delainfecciónenloscursosagudosautolimitados.Lapresenciade estemarcadorindicainmunidaddelargaduraciónfrenteala rein-fección.EnlosvacunadoseselúnicomarcadordeVHBpresentey seconsideraqueunindividuoestáprotegidosilaconcentración deesteanticuerposuperalas10-20mUI/mL.Sepiensaqueincluso losindividuosvacunadosnorespondedorespermanecen protegi-dosdelainfecciónyquesemantendríaunamemoriainmunológica queelevaríatítulosdeanticuerposantecualquierestímulo antigé-nico.Sehaevidenciadotambiénlapresenciadeinmunocomplejos circulantesHBsAg/anti-HBs.Laexistenciadeestosgrandes inmu-nocomplejostambiénpermiteimplicaralVHBenprocesosdebase inmunológicatalescomolapoliartritisnudosa,laglomerulonefritis membranosaenni˜nosylacrioglobulinemiamixtaesencial. AnticuerposfrentealcoredelvirusdelahepatitisB:claseIgMe IgG

Losanti-HBcproducidosinicialmentesonpredominantemente declaseIgMhastahacerseindetectablesenelplazodeunos3a6m. Soloenelcasodelestablecimientodelainfeccióncrónicaesposible nuevamente,ydeformaintermitente,sudetecciónen concentra-cionesmásbajas(reactivación).Elanti-HBcIgGesyadetectablecon lossíntomasinicialesdelainfecciónypersisteenelsuerodurante todalaenfermedadymásalládelacuraciónclínicaypermanece detectabledeporvida.Supositividadindicacontactoconelvirus. Enalgunospacientesesposiblequeelanti-HBcseaelúnico mar-cadorvisible.Estasituaciónpuededeberseadiferentescasusas:la primeraymásfrecuenteeslacuracióndelaenfermedadenlaque, coneltiempo,sepuedenhaberperdidoelrestodelosmarcadores; lasegunda,unaprolongadaetapade«seroconversión HBsAg/anti-HBs»enlaqueelHBsAgesnegativoporproducirseencantidades quelapruebadiagnósticanopuededetectaroporestarconjugado conanti-HBs;ytercera,pacientesinfectadoscrónicosreplicadores queproducenmuypocoHBsAg.Hayqueconsiderarademáscomo posibilidadelfalsopositivodelanti-HBc.

Sistema«e»:antígenoedelvirusdelahepatitisByanticuerpos frentealantígenoedelvirusdelahepatitisB

ElHBeAgesunaproteínanoestructuraldelVHByselesupone unpapelimportantísimoenlainmunomodulaciónyla«tolerancia» viral.ElHBeAg es detectableenalgunospacientes HBsAg posi-tivos,ya esténen lafaseagudao crónicade laenfermedad. El valordiagnósticodeladeteccióndeesteantígenosefundamenta enlaexcelentecorrelacióndesupresenciaconlaexistenciade unaaltaactividadreplicadoradelvirusyconcentracioneselevadas deviremia(entre 105 _y ₁₀8 _equivalentes_genómicos_por milili-trode suero),porello, lasangre deestos pacientessiempre se haconsideradocomoaltamenteinfecciosa.Ladeterminaciónde supresenciaes obligatoriaentodas lasmuestrasHBsAg positi-vas.ParecequealtasconcentracionesdeHBeAg enlasprimeras semanasosupersistenciamásalládelas6-8semdelainfección podríaindicaruncursocrónicodelaenfermedad.Enloscasosde buenaevoluciónsureactividaddisminuyeconeltiempo, hacién-dose indetectablesiempre antes de la desaparición delHBsAg. Algunospacientesconreplicaciónactiva(ADNdetectable)y enfer-medadhepáticanoproducenohandejadodeproducirHBeAg.Se sabequeestasituaciónsegeneraporlapresenciadeuna muta-ciónenla posición1896delaregiónprecoredelgenomaviral. Estamutación(pre-core«minus»)convierteelcodónsalvajeenun codóndeparada,porloqueenlasíntesisdelasproteínas vira-leselprecursor delHBeAg noseproduce.LostítulosdeHBeAg tambiénpuedendisminuirindependientementedelareplicación

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viral,cuandolasvariantesconmutacionesenprecoreypromotor basaldelcoreemergenpreviamentealaseroconversióndelHBeAg; porestosmotivosnosepuedeconsideraralHBeAgestrictamente comounmarcadordereplicaciónviral,yaquesunegatividadnose relacionaconlaausenciadereplicación.Sienelsenodeuna hepa-titiscrónicareplicadoraapareceelvirusmutanteyesteprolifera,la lesiónhepáticatienepeorpronóstico.Laaparicióndeanticuerpos anti-HBeenelcursodeunainfecciónagudaindicageneralmente un buen control de la infección y una disminución progresiva de la infectividad. En algunos pacientes con infección crónica puede coexistirel anti-HBeconel HBsAg, locualindicaescasa actividadreplicativaviral.Enlamayoríadeloscasoscrónicosla seroconversiónaanti-HBesucedepasadosvariosa˜nos(2-6%anual) yenestoscasosesnecesarialacomprobacióndelaactividad repli-cadoraparainstaurarunseguimientocorrecto.

Interpretacióndelosmarcadoresserológicos

La valoración de los resultados analíticos debe hacerse de maneraglobal.Lasolicitudallaboratoriodelestudiodemarcadores delVHBrespondeprincipalmentea2situaciones:elconocimiento delestadodesusceptibilidad oproteccióndeunindividuoque, generalmente, está sano, y el diagnóstico de una infección clí-nicamente compatible conuna hepatitis B. Adicionalmente, los marcadoresdelVHBsesolicitanenelsenodeactividades preventi-vascomoelestudioenlagestación,enlospacientesenprogramas dehemodiálisis, profilaxisanti-VHB en pacientes inmunodepri-midosyel protocolopara donantesdesangreyde órganos.La monitorizacióndeltratamientoseríaotradelasposibles situacio-nesen lasque puederequerirse larealizaciónde determinados marcadores6,7_.

Estadodesusceptibilidadoprotección.Serealiza mediante la determinacióndelanti-HBs.Lainmunidadconseguidatrasla vacu-nacióneseficazencasilatotalidaddelosindividuosestudiados. Lainmunidadproducida porla primoinfecciónviralprovocaen lamayoría de los individuos considerados sanos una excepcio-nalconcentracióndeanticuerpos.Aunquelaconcentracióndelos anticuerpos,tantolosvacunalescomolosobtenidosmediantela infección,vadisminuyendoconeltiempo,engeneralelindividuo nodejadeestarprotegido.Esdignodemenciónquelos pacien-tesrecientementevacunadospuedenmostrarnivelesdetectables deHBsAg(vacunal)durantealgunosdías.Laantigenemiaenestos casosestransitoria,nodenotainfecciónyseaclaraenunao2sem. Lapresenciadeanticuerpos«protectores»paraelVHBenelrecién nacido,enlamayoríadeloscasos,respondealatransferenciadesde lamadredurantelosmesesdegestaciónysonportanto transito-rios.

Diagnósticoenpacientesconcuadrosagudos. La hepatitis B agudasueleestarproducidaporprimoinfecciónysepresentacon gransintomatología.Enlostiemposactualesenlosquela inmu-nosupresiónnoshaconcedidomuchosbeneficiosterapéuticos,las

reactivaciones de algunasformas crónicas, ayudadas por trata-mientosadyuvantes, puedensertambiénresponsables deestos cuadros.Enestospacientes,sedetectaránnormalmenteHBsAgy anticuerposIgGeIgMfrentealantígeno«core».Muy frecuente-mente,estospacientespresentarántambién,enelsegundonivel dediagnóstico,positividadparaelHBeAg.Coneltiempolas sero-conversionesaanti-HBeyanti-HBsnosharánsospecharelcontroly curacióndelainfección.Enpacientesinmunosuprimidosque des-arrollancuadrosagudos,yaporprimoinfección,yaporreactivación, esposibleconstatarlapresenciadeHBsAgconausenciade anti-cuerposfrentealsistema«core».Enestospacientes,incapacesde establecerunarespuestainmunedetectable,esmuyprobableque enelsegundoniveldediagnósticoseproduzcareactividadparael HBeAgloquenosconfirmaráeldiagnóstico,descartandoun resul-tadofalsopositivodelHBsAg.Suseguimientoserológicopodríaser complejoporsuescasopoderderespuestayporlaadministración deglobulinaseinmunomoduladoressiestoseproduce.

Diagnósticoenpacientesconcuadroscrónicos.Enun5-10%de lospacientesinfectados,laantigenemiapuedepersistirmásde6m yestodefinelaformacrónicadela enfermedad(fig.1).El90% delosni˜nosinfectadosporvíaperinatallleganalestadode por-tadorconcasinulaoportunidaddecurarsealolargodesuvida. Lo mismo sucede conlos pacientes que de alguna manera tie-nencomprometidossusmecanismosnaturalesderespuestacomo son los coinfectadoscon VIH, virusdeltao en tratamiento con inmunosupresores.Estosenfermosmantienennivelesanormales detransaminasas,aunqueinferioresalosdelasformasagudas8_.

EnlaformaactivaelHBsAgsemantieneenconcentracionesmuy elevadassinpoderinducirlaaparicióndeanti-HBs.Elanti-HBces declaseIgGaunqueenalgunospacientes,enlasfasesde intensifi-cacióndelanecrosis,puedendetectarseanticuerposatítulosbajos delaclaseIgMhastanegativizarse,perolosmarcadoresde replica-ción,HBeAgyADNviral(>105_copias/mL),_permanecen_detectables aconcentracioneselevadas.Elaumentodelastransaminasasindica laactividaddelaenfermedad.

Enlaformainmunotolerante,lospacientes,apesarde mante-nerunareplicaciónviralintensa,HBeAgyADNviraldetectable,no soncapacesdeproduciruna respuestainflamatoriaycontinúan durantetiempoenestasituaciónmanteniendolastransaminasas conescasasalteracionesquenosindicanpocanecrosiso inflama-ciónhepática.

Cuandoseconsolidalaformacrónicaactiva,elHBeAgtiende adesaparecerdeformaespontáneaoporaccióndeltratamiento, ocurriendo la seroconversión a anti-HBe.La tasa anualde esta seroconversiónesdel3-25% ycuandoestosucede elvirusdeja dereplicarseconintensidad,ADN<105_copias/mL,_las transami-nasassenormalizanyelenfermoentraenlaformainactivaode «portadoresasintomáticosverdaderos»conescasalesión histoló-gica.

Esposiblelaalternanciadeunaaotraformaalolargodeltiempo ydependiendodelascircunstanciasdelpaciente.

Infección aguda Infección crónica IgM anti-HBc IgM anti-HBC Meses ALT ALT Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs HBeAg HBeAg HBsAg HBsAg HBV DNA HBV DNA IgG anti-HBc Años Exposición al VHB

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InfecciónocultaporelVHB.Enela˜no2008,laEuropean Asso-ciationfortheStudyoftheLiver(EASL)definiólainfecciónoculta porelVHBcomolapresenciadeADNdelVHBenelhígado(cono sinADNviralensuero)enindividuoscategorizadoscomo negati-vosparaelHBsAg.Apesardeello,variosaspectosdelainfección ocultaporVHBsontodavíadesconocidosynecesitanseraclarados enposterioresestudios.

LosmarcadoresmolecularesdelVHBsonaquellosbasadosenla deteccióndelADNviralcomoladeterminacióndelacargaviral,el genotipo,lascaracterizacióndelasdiferentesvariantesgenómicas, yelADNcccintrahepático2,3_.

CargaviraldelvirusdelahepatitisB

Laprogresióndelaenfermedad seencuentraestrechamente relacionadaconfactoresdeorigenviralydelhuésped;detodos ellos,elfactormásimportanteessindudaelmantenimientode unareplicaciónviralactivaenelpacienteinfectado.Lautilización demarcadoresmolecularesdirectosdelareplicaciónvirales,por tanto,fundamentalenelmanejodelospacientesinfectadosporel virus.Lacargavirales,además,elmejorpredictordelaprogresión acirrosisycarcinomahepatocelularyestaprogresiónes proporcio-nalalosnivelesdecargaviral.Lasprincipalesaplicacionesdeeste marcadordereplicaciónenlaprácticaclínicasefundamentanen ladefinicióndelapresenciadelainfección(seaestaocultaono), enlademostraciónydiferenciacióndelacondicióndeportador inactivooasintomáticomediantelaestimacióndelainfectividad, enlatomadedecisionesterapéuticas,enlamonitorizacióndela respuestaaltratamientodecaraalaconsecucióndelarespuesta virológica,enlapredicción yenladetección delaapariciónde mutantes resistentes,ypor último,en la prevencióndelriesgo derecurrenciasenlospacientestrasplantados.Enconsecuencia, lamonitorizaciónseriadadelacargaviralesmásimportanteque cualquiervaloraisladodecortearbitrarioespecialmenteenel pro-nósticoyenladecisióndeltratamiento.Porestosyotrosmotivos, son necesarias pruebasque sean sensibles,específicas, seguras, precisas, reproducibles, automatizables y con un amplio rango dinámico decuantificación que permita la interpretación fiable delosdatosdecargaviral.

ADNcccintrahepático

El aclaramiento de los reservorios de ADNccc de las célu-lasinfectadas parece serprecisamente elfactor limitante de la eliminacióndelVHB,yaqueestospersistenapesardelas reduc-cionesexperimentadasenlosnivelesséricosdeADNviral,como laprovocadaporeltratamiento,yparecenserlos responsables de la replicación viral tras cesar el mismo. Estos datos indi-carían el posible interés de la monitorización del ADNccc en tejidohepático. Uninterésciertamente limitadoporel requeri-mientodebiopsiahepáticaylaausenciademétodosmoleculares sensibles y específicos para su detección y cuantificación. La buena correlación observada en algunosestudios conlos nive-lesdeHBsAg sugierequela determinacióncuantitativa deeste antígenopodríaserunaalternativaprácticaaladeterminacióndel ADNcccentejidohepático.

Genotipoviral

UnodelosaspectosesencialesdelVHBessugranvariabilidad genética.Enlíneasgenerales,losgenotiposAyDsonlosmás preva-lentesenEuropa.Mientrasque,losgenotiposByClosonenAsia,el genotipoEloesenÁfricaylosgenotiposFyHlosonenAméricadel SuryCentralrespectivamente.Hayquese˜nalarqueelgenotipoes unavariablequepotencialmentepuedeinfluirenelpronósticode lainfecciónyeneléxitodelaterapiaantiviral,estableciendouna incidenciaoriesgoparaelgenotipoCsuperioralresto.Encuanto a la respuesta al tratamiento, se ha observado que los genoti-posCyDseasocianaunapeorrespuestaalaterapiabasadaen

interferónquelosgenotiposAyBentérminosdeseroconversión delHBeAg.Nosehademostradoporelmomentoninguna rela-ciónentrelosgenotiposylarespuestaaltratamientoconanálogos denucleósidos/nucleótidos.Apesardeestasevidenciasydelas tímidasrecomendaciones aparecidasenlasúltimasguías, espe-cialmenteenlaeuropea,senecesitandatosadicionalesantesde poderrecomendardefinitivamentesudeterminaciónenlapráctica clínica.

Caracterizacióndevariantesgenómicas

Sehandescritogruposdevariantesgenéticasqueparecentener implicacioneseneldiagnóstico,patogénesisytratamientodela hepatitiscrónicaB.Entreestasvariantesseencuentranlasdela envueltaviral,lasdelaregiónprecore/core,ylasdelapolimerasa viral,asociadasalaresistenciaaantivirales.

VariantesenelgenS.SehandescritomutantesdeHBsAgque puedenescapar a la protecciónde lavacuna.Además,la gene-ración de estos mutantes de escape puede ocasionar también reactivacionesdelVHBenpacientespreviamenteinmunizadoscon inmunoglobulinaespecíficaanti-HBs,asícomoafectaralos inmu-noanálisisquedetectanHBsAg.

Variantesenlaregiónprecoreyenlaregióndelpromotorbasal delcore.Lasprincipalesvariantesqueimpidenlaexpresióndel HBeAgsedetectanenlaregiónprecore.Lasvariantesque disminu-yenlaexpresióndelHBeAgcontienenensumayoríacambiosenla regióndelpromotorbasaldelcore.Lapresenciadeestasvariantes (junto a la deleción preS) suele asociarse a formas másgraves de enfermedad hepática con progresión a cirrosis y carcinoma hepatocelularyacasosdehepatitisfulminante.

VariantesenelgenPOL.Laterapiaantiviraltienecomoobjetivo asegurarungradodesupresiónvirológicaqueconduzcaala remi-siónbioquímica,alamejorahistológicayalaprevencióndelas complicaciones.Además,lareducciónsostenidadelacargavirala nivelesindetectablestambiénesnecesariaparareducirelriesgode resistenciaalosantiviralesdeaccióndirecta(análogosde nucleó-sidosynucleótidos).Actualmente,laterapiaantiviraloralconlos agentesdemayorpotenciaybarreragenéticacomoelentecaviry eltenofovirsehaconvertidoenelpilardeltratamientodela hepa-titisB.Lasmutacionesderesistenciaseseleccionanendiferentes regionesdelgendelapolimerasaysonespecíficasdecadafármaco ofamiliadefármacos,aunquetambiénsehanidentificado muta-cionesquepuedenconferirresistenciacruzadaentrelosdiferentes antivirales.Enlaactualidad,laspruebasderesistencianose reali-zandeformaextensiva,alasumirsequelosincrementosenlacarga viralsonindicativosdelaresistenciaantiviral.

Tratamiento

Las hepatitis Benfase agudanotienenindicación de trata-mientodadoquemuchasdeellassonautolimitadas.Ladecisión detrataronounahepatitisBcrónicadependedediferentes facto-res.Existendistintasopcionesterapéuticasparaeltratamientode lahepatitisB.Elinterferón,preferentementepegilado(Peg-IFN), cuentaconlaventajadeutilizarseentratamientosrelativamente cortosynogenerarmutacionesderesistencia.Sutoleranciaesel principalinconveniente.Porotraparte,laterapiaantiviraloralse haconvertidoenelpilardeltratamientodelahepatitisB, principal-mentedebidoalosefectosdesuprofundasupresiónviralytambién debidoenpartea lasencillezdesudosificaciónya laausencia deefectosadversosapesardesuduración.Entreestosantivirales análogosdenucleósido ynucleótidose encuentranlos siguien-tes:lalamivudina,eltratamientoeseconómico,peroselecciona fácilmentemutantesresistentes;eladefovir,quepuedeutilizarse paratratarapacientesinfectadosporcepasresistentesala lami-vudina,aunquesupotenciaantiviraladosisnonefrotóxicasnoes óptima;latelbivudina,quecuentaconmayoractividadantiviral

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quelalamivudinayeladefovir,peroseleccionalasmismas muta-cionesderesistenciaquelalamivudinaysehandescritocasosde miopatíasyneuropatías periféricas;el entecavirtieneuna gran potenciaantiviralysutasaderesistenciasesmuybajaporsualta barreragenética;eltenofovirtambiénutilizadoenlaspautasde tra-tamientodelVIH,tieneunagranpotenciaantiviral,puedeutilizarse enpacientesnaïveoconhistoriaderesistenciasalalamivudina, latelbivudinaoelentecavir.Lostratamientoscombinados mues-tranunapotenciaantiviralampliadarespectoalasmonoterapias, unamayorrespuestaviralsostenidayunamayordificultadenla apariciónderesistencias3_.

Profilaxis

Latransmisióndelvirusseproduceporelcontactodesangre ofluidoscorporalesdepacientesinfectados.Esinteresanteque,a pesardeconocerselosmecanismosdetransmisión,enalmenosun 30%deloscasossedesconoceelfactorderiesgodelainfección. Losmediosmásimportantesparalaprevencióndelatransmisión vienenconstituidospormedidasgeneralesdehigiene.La vacuna-ciónestáteniendounimpactoinnegableenlaprevencióndela infecciónydelascomplicacionesasociadasaella.EnEspaña,su inclusiónenelcalendariovacunaldelascomunidadesautónomas seinicióen1991ysecompletóenelaño2002.Lainmunización pasivaconlaadministracióndeinmunoglobulinastambiénesde granutilidadendeterminadassituacionescomoeneltrasplante hepáticoporVHBoenlos niñosnacidosdemujeresinfectadas. Enlospacientesinmunodeprimidosoquevanasufrir inmunosu-presiónesfundamentallavacunacióny,siexistelaposibilidadde reactivaciónviral,serecomiendainclusolaadministraciónde tra-tamientosantiviralespreventivos.Eltratamientodelospacientes virémicosestambiénunfactorclaveparalimitarlatransmisiónde laenfermedad.

HepatitisC

ElvirusdelahepatitisC(VHC),identificadoen1989,pertenece alafamiliaFlaviviridaeysutamañoaproximadoesde60nm.Posee ARNmonocatenariodepolaridadpositiva,de9,5kb,una nucleo-cápsideicosaédricayunaenvuelta.Secaracterizaporunaaltatasa demutacionesdebidoaquelaARNpolimerasadependientedel virusnoposeeactividad exonucleasa3′-5′ correctoradeerrores (altaheterogeneidaddelvirus,seconocen6genotiposy,almenos, 50subtiposdiferentes).Elvirusescapazdeoriginarinfecciones agudasypersistentes.Laprincipalvíadetransmisióndeestevirus eslaparenteral(85%),porcontactopercutáneoodemucosascon materialcontaminadoconsangre,hemoderivadosofluidos cor-poralesinfectados.Enniños,elmecanismomásimportanteesla transmisiónvertical(10%).Latransmisiónporvíasexualespoco probable(menosdel2%deloscasos).Laprevalenciaglobaldela infecciónesdeaproximadamenteun3%,variandodeun0,4-1,1% enEuropaoccidentalyEE.UU.,aun9,6-28%enelnortedeÁfrica. Ennuestromedioseestimaenalrededordeun2-2,5%.En pobla-cionesderiesgola prevalenciapuede elevarsehastaun70%.El VHCeselcausantedel20%deloscasosdehepatitisagudapero, debidoasuformasilentedepresentación,raravezsediagnostica. Existeunperiodoventanade4-8semenelcualnohayunaumento detransaminasas,niseroconversiónanti-VHC,perolaviremiaes detectable.Aproximadamenteel80%delosinfectadosson porta-dorescrónicosdelvirus,un20%muestranvaloresdetransaminasas persistentementeelevadosconriesgodeevolucionaraunacirrosis trasmásde20añosdeevoluciónysoloun10%aproximadamente puedendesarrollarunacirrosishepáticaprecozmente.Un5%delos casosdesarrollanhepatocarcinoma1,3,9,10_.

Clínica

Lainfecciónporel VHCpuedecursardeformaagudao cró-nica.Lasinfeccionesagudassonfrecuentementeasintomáticas.Las hepatitisagudasporVHCevolucionanalacronicidadenun80%de loscasosyraramentepresentanunaevoluciónfulminante.La hepa-titiscrónicaporVHCeslaprincipalcausadecirrosishepáticayde trasplantehepático.Lasmayorescomplicacionesdelainfecciónpor elVHCsonlacirrosis,condescompensaciónhepática,ascitis, vari-cesesofágicas,hemorragiasyencefalopatíahepática,yelcarcinoma hepatocelular.Sonfrecuentes,además,lasmanifestaciones extra-hepáticasdelaenfermedaddecarácterautoinmunecomola tiroi-ditis,lacrioglobulinemiamixta,laartritisolaglomerulonefritis.

Diagnóstico

La primera aproximación diagnóstica ante una sospecha de infecciónporVHCdebedeincluirunahistoriaclínicacompletayun examenfísicodelpacienteseguidodeunaanalíticageneral. Gene-ralmenteestáindicadaunabiopsiahepáticaparaconocerlaposible presenciadefibrosisysugrado.Enlosúltimostiemposhanentrado enjuegociertosmarcadoresparapredecirelpronósticodela infec-ciónasícomolaeficaciaterapéuticaconPeg-IFNyribavirinafrente alVHC.Setratadelospolimorfismosdelgendelainterleucina IL28B.Parecequelospacientescongenotiposfavorablesenlas posi-cionesrs12979860yrs8099917enelgendelaIL28B,genotiposCC yTTrespectivamente,tendríanmejoresrespuestasaltratamiento; estospacientes,además,tendríanunamenorprobabilidadde cro-nificarlainfecciónyunamayorprobabilidaddeaclaramientoviral espontáneo.

Eldiagnósticomicrobiológicoespecíficoparala detecciónde lainfecciónporelVHCsebasaenlademostraciónde anticuer-posanti-VHCoantígenosydeteccióndelARNviralportécnicas moleculares9,10_.

Las técnicas indirectas (anticuerpos) constituyen la primera líneadiagnósticaysonindicativasdeinfecciónactivao pasada, mientrasquelastécnicasdirectasdedemostracióndeviremia(ARN oantígenos)indicaninfecciónactiva.

DeteccióndeanticuerposantivirusdelahepatitisC

Losensayosdetercerageneración,detipoEIAoCLIA, detec-tananticuerposa antígenosrecombinantesdelcore,NS3,NS4y NS5.Son sistemasdealta especificidad ymuyalta sensibilidad ysuperiodo ventanaestáentorno alas6 o7sem.Existentest rápidosbasadosentécnicasdeinmunocromatografíaqueofrecen resultadosenmenosde30min.Otroformatodisponiblesonlos inmunoblotsconantígenosrecombinantes(RIBAyLIA).Estos siste-maspermitendetectaranticuerposdelpacientefrenteadiferentes antígenosdeformaindependiente.Losresultadosseevidencian sobreunatiradecelulosaonailonsobrelaquesehandepositado antígenosrecombinantes.Sonensayosconexcelenteespecificidad porloquesuelenserutilizadoscomoconfirmatorios,ysonútiles paradescartarreaccionesfalsamentepositivasdelostestde scree-ning.Enreciénnacidosdemadresinfectadasyenalgunospacientes inmunodeprimidos,conunarespuestahumoralreducida,es posi-blequenosedetectenfácilmentelosanticuerposanti-VHC.Enestos casos,estáindicadalautilizacióndetécnicasmolecularesparala deteccióndelARNdelVHCparadescartarlainfección.Ladetección deanticuerpos tambiéntieneuna utilidadreducidaenla sospe-chadela infecciónmuyreciente, debidoalperiodoventana.En estecaso,tambiéndeberíautilizarsealgunatécnicadirectapara ladeteccióndelvirusdadoqueevidenciaríamoslasprimeras eta-pasreplicativasdelvirusenlasquesealcanzanaltosnivelesde viremia11_.

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DeteccióndeantígenosdelvirusdelahepatitisC

Existenensayoscomercialesdedeteccióndeantígenodelcore delVHCensuerooplasma,enformatodedetecciónenzimática en microplaca (EIA) o porquimioluminiscencia (CLIA). Se trata deensayosdedeteccióndirectadeviremiay,enciertosentido, seríanequivalentesa lastécnicasde detecciónmolecular. Estas técnicas cuentan conciertas ventajas sobre la PCR, son mucho más económicas, pueden realizarse sin necesidad de acumular muestrasysonmuyrápidas.Algunaofreceresultadosen40min. Apesarde estasventajas,el usodeestastécnicasnoestámuy extendido,básicamenteporquesonalgomenossensiblesencargas viralesbajas(nosonreactivaspordebajode5.000-10.000UI/mLde ARN)yporquelatécnicadereferenciaenmuchasguíasde diag-nósticoytratamientoeslaPCR,quecuentaconmuchísimosdatos publicadosquelaavalan.

CargaviraldelvirusdelahepatitisC

LadeteccióndelARN-VHCenplasmaimplicainfecciónactivay porlotantocapacidadinfectiva.Sinembargo,unresultado nega-tivo(oindetectable)noexcluyetotalmentelainfección,yaqueel viruspuedeencontrarseenloshepatocitosoenloslinfocitos.Su determinaciónesútilendiversascircunstancias;así,proporciona evidenciasdeinfecciónagudacuandolosanticuerposanti-VHCaun nosondetectables,sirveparaverificareldiagnósticodeinfección vertical,confirmaunahepatitiscrónicaC,confirmalainfecciónen pacientes con una alteración de la inmunidad humoral y que no expresan el anti-VHC, y, además, es muy importante en la monitorizaciónde larespuestaal tratamientoantiviral. Aunque tradicionalmentelastécnicassedividíanencualitativasy cuan-titativas,enlaactualidadlasprimerasestáncayendoendesuso ylascuantitativascuentanconexcelentessensibilidades, permi-tiendoladetecciónhastaunnivelde15UIdelVHC/mLdeplasma yrequierenentre 500␮Ly1mLdeplasmaosuero.Lamayoría delastécnicasutilizadassebasanen RT-PCRa tiemporealcon sondasfluorescentes.Son rápidas ypermitenrangos dinámicos amplios(15-108_UI/mL)._En_todas_ellas,_la_{introducción}_de_la extrac-ciónautomáticadeácidosnucleicoshasupuestounconsiderable ahorrodetrabajomanualyreducelasposibilidadesdevariabilidad enunadelasfasesmáscríticasdelprocedimiento12,13_.

GenotipadodelvirusdelahepatitisC

La determinación del genotipo es fundamental en la eva-luación del paciente, para la predicción del pronóstico y la planificacióndeltratamiento.Elmétododereferenciaparael geno-tipadodelVHCeslasecuenciacióndirectadelasregionesNS5B, E1oE2delgenomaviral,peroseutilizapocoporsulaboriosidad. Lamayoríadelosmétodosdisponiblesdetectancorrectamentelos 6genotiposprincipales,aunquealgunosnologranidentificarel subtipoenel10-25%deloscasos14,15_.

TratamientodelahepatitiscrónicaC

Eltratamientoactualdelainfección,conlacombinaciónde Peg-IFNyribavirina,consiguerespuestaviralsostenidaenalrededordel 50%deloscasosdelosenfermosinfectadosporelgenotipo1,que eslaformamáscomúnennuestroentorno(75%delosinfectados). Larecientecomercializacióndelboceprevirydeltelaprevir,los pri-merosinhibidoresdelaproteasadelvirusdelahepatitisC,supone uncambioesperanzadoreneltratamientodelahepatitiscrónica porelVHC.Laintroduccióndelatripleterapiaqueincluye,además dePeg-IFNyribavirina,unagenteantiviraldirectocomotelaprevir oboceprevirpuedepermitirquesealcanceunatasadecuración del75%enlosenfermosinfectadosporelgenotipo1quenohayan recibidotratamientoalguno(enfermosnaïve)ydecercadel50%en losquenohayanpresentadorespuestaauntratamientodoble pre-vio.Elbocepreviryeltelaprevirnoestánactualmenteindicados

eneltratamientodelahepatitiscrónicaporelVHCcausadapor otrosgenotipos.Existenotrosfármacosinhibidoresdelaproteasa queestánofreciendoexcelentesresultadoscomoelsimeprevir,e inclusofármacosdeotrasfamiliascomoelsofosbuvir(inhibidor dela polimerasaviral)que es,además,activofrente a virusde genotiposdiferentesal1(2y3).Hayotrosmuchosfármacosen diferentesetapasdedesarrollo,másomenospróximasasu utiliza-ciónenclínica,comoeldaclatasvir,elfaldaprevir,elasunaprevir,el mericitabine,eldanoprevirymicro-ARN.Estepanorama terapéu-ticotanprometedorprobablementecambiarámuchosaspectosde lainfecciónporelVHCenuntiemporelativamentecortoasícomo lasnecesidadesdeldiagnóstico3_.

Profilaxis

Nosedisponedeunavacunaespecíficaquepuedaevitaresta infección,debidoalagranvariabilidadgenómicadelVHC.LaIgG polivalentetienepocautilidadynohaydisponibleuna hiperin-mune.Hayqueevitarlatransmisiónparenteralmedianteelcontrol delosanticuerposanti-VHCenlosdonantesdesangrey pacien-tesen hemodiálisis,luchar contrala drogadicciónya favor del empleodematerialdesechable porlosadictosadrogas porvía parenteral,usarguantessisehadetocarsangredeotrapersona,no compartirobjetosdehigienepersonalconunapersonainfectada, comprobarquetodaescoriaciónoperforación(tatuajes, pendien-tes,«piercings»,etc.)seahecha coninstrumentosdesechableso correctamenteesterilizados,yfomentarelusodelpreservativoen lasrelacionessexualesderiesgo.Paraevitarlatransmisiónvertical noestárecomendadoelusodelacesáreaelectiva,conlaexcepción deloscasosdemadrecoinfectadaporVIH.Lalactanciamaterna noestácontraindicada,siendoescasalacapacidadinfecciosadelas partículasdetectadasenlecheasociadasalpHácidodelestómago quelasinactiva.

Hepatitisdelta

ElvirusdeltaovirusD(VHD)esunvirusdefectivoque nece-sitalapresenciadelVHBparaproducirinfección.Elvirióncuenta conunaenvueltalipoproteicaformadaporelHBsAgyuna estruc-turaproteica internadonde resideel genomaviral, constituido porunaúnicahebradeARNqueformauncomplejoconelúnico antígeno codificado por el propio virus, el HDAg. La infección esmuyfrecuenteenni˜nos eindividuos jóvenes.Latransmisión espermucosaopercutáneaysefavorececonlafaltadehigiene. LainfecciónporVHDdebesospecharseenpacientesque provie-nendezonasendémicas(paísesdeEuropadelEste,mediterráneos yAméricaCentral)yenusuariosdedrogasadministradasporvía parenteralynuncaenausenciadeinfecciónporVHB.Lasdiferentes situacionesclínicasrelacionadasconlainfeccióndelVHDcomola coinfecciónVHB/VHD,lasobreinfecciónporVHDenpacientesya infectadosporVHBolainfeccióncrónicaporVHDpueden caracte-rizarseestudiandolapresenciaoausenciadelARNviral,elHDAgy losanticuerposanti-VHD16–18_.

Clínica

Las presentaciones clínicasde la infección puedenvariarde formasagudasbenignas,formascrónicasavecesasintomáticasa cuadrosdehepatitisfulminante.LainfecciónsimultáneaporVHD yVHB(coinfección)normalmentecondicionaunahepatitisaguda, muchasvecesautolimitadaeindistinguibledeunahepatitisaguda porVHBexclusivamente.LainfecciónporVHDenpacientes pre-viamenteinfectadosporVHB(sobreinfección)sueletenerunpeor pronóstico,causaunahepatitisagudaseveraounaexacerbación

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deuna hepatitisBcrónica.Laevoluciónaunaformacrónicade hepatitisporVHDocurreencasilatotalidaddelospacientes. Diagnóstico

NodebebuscarselapresenciadeVHDenausenciadelVHB. EldiagnósticomicrobiológicodelVHDsebasaenladeteccióny/o cuantificacióndeantígenos,anticuerposydelgenomadelvirus.Las muestrasdeelecciónsonelsueroy,endeterminadasocasiones,la biopsiahepática.

DeteccióndeantígenosdelvirusdelahepatitisDensuero

ElHDAgpuededetectarseensistemastipoEIAoRIA,aunque suutilizaciónnoesfrecuenteenloslaboratoriosdediagnóstico. Enlainfecciónaguda,laantigenemiaesmuytransitoriaypuede, porello,pasardesapercibida.Esligeramentemásduraderaenlos pacientesinmunodeprimidos.Enlafasecrónica,aunqueexisten altostítulosdeHDAgysupresenciacirculanteesmásprolongada, lamayorparteestánformandocomplejosconanticuerpos,porlo quesudetecciónescompleja.

DeteccióndeanticuerposantivirusdelahepatitisD

Losprimerosanticuerposseelevanalaspocassemanasdela infección.Laseroconversiónesunabuenaformadediagnosticarla infecciónenestasfasesiniciales.Lapresenciaexclusivade anticuer-posdeclaseIgMestambiénindicativadeestafasedelainfección. AunquelaIgMdesapareceprontoenlasformasautolimitadasy enlasformasagudas, puede sermuyperdurable enlasformas crónicas,especialmenteenlassobreinfecciones(VHDsobreVHB). Unabuenaformadediferenciarlassobreinfeccionesdelas coin-fecciones(VHD+VHB)esqueenesteúltimocasocoexistelaIgM anti-VHDconlaIgManti-HBc(fig.2).Esfrecuenteque,enpacientes coninfeccióncrónica,laIgMmuestreundeclive(eincluso desapa-rezca)despuésdeltratamientoefectivoodespuésdeltrasplante18_.

Los marcadores moleculares en la infección (coinfec-ción/sobreinfección)porelVHDestánbasadosenladeteccióny caracterizacióndelARNdelVHD.

ARNdelvirusdelahepatitisD

ElARNdelVHDeselmarcadordereplicaciónviralenla infec-ciónporelVHDypermanecedetectableen todoslos pacientes coninfecciónagudaycrónica.Estemarcadorsenegativizaconel aclaramientoviral,yaseademodoespontáneo,yaporaccióndel tratamiento.LadisminucióndelniveldeARNdelVHDydeltítulo deHBsAgduranteeltratamientopuederepresentarunindicador deléxitoterapéutico.

GenotiposdelvirusdelahepatitisD

Tomandocomobasesuvariabilidadgenética,sehandescrito8 genotiposdelVHDcondiferentespropiedadesydistribución geo-gráfica.Lainfecciónporelgenotipo1,elmásprevalenteenEuropa,

estáasociadaconunpeorpronósticodelaenfermedad.El genoti-padodelVHDestásolodisponibleencentrosespecializados.

Tantoladetección delHDAgcomodelARNde VHDpueden realizarsesobrebiopsiashepáticas.Esunhechoquelastécnicas histológicassontediosas,lentasydedifícilinterpretación,yquelas técnicasdedeteccióndegenomasyantígenosensangrecirculante soncadavezmássensiblesyespecíficas,porloquelasprimeras hanentradoendesusoenlaactualidad.

El únicofármaco aprobado para la infección porel VHD es elinterferónalfaensuformaestándaropegilada.Sedesconoce sumecanismodeacción,peroparecequepudierabasarseensu actividad sobre el VHB másque sobre el propioVHD o en sus efectosinmunomoduladores.Encuantoalasnuevasopcionesde tratamiento, se incluyen los inhibidoresde la prenilacióny los inhibidoresdelaentradadelVHBloscualesestánenlas prime-ras fases de desarrolloclínico.La eficaciade otros compuestos conunaampliaeficaciaantiviral,comolanitazoxamina,podrían ser interesantes en la investigación frente al VHD. Finalmente, variosinterferonesalternativosbajodesarrolloclínico,incluyendo elIFN␭,tambiénsepodríanexplorarparalahepatitisD.

Existendiferentesestudiosdeadministracióndevacunas espe-cíficas frente al VHD en modelos animales que se basan en fragmentosdelHDAgmodificadosportratamientosquímicos, pro-ducidosporingenieríagenéticaodepéptidossintéticosdelcitado antígeno.

HepatitisE

Setratadelaprimeracausadehepatitiseictericiaenelmundo con20millonesdenuevasinfecciones,3millonesdehepatitis agu-das y57.000muertes cadaaño. LahepatitisE esuna infección viraldetransmisióntípicamenteorofecal,fundamentalmentea tra-vésdeaguascontaminadas.Suscaracterísticasclínicassonlasde unahepatitisagudasimilaralaproducidaporelVHA.Elvirusdela hepatitisE(VHE)pertenecealafamiliaHepeviridaeyconstituyeel géneroHepevirus.SetratadeunvirusARN,depolaridadpositiva ypequeñotamaño,sinenvuelta,eicosaédrico.Existen4genotipos descritos,deloscualeseliyeliiafectanexclusivamenteal hom-breyeliiiyelivalhombreyalosanimales,muyespecialmenteal ganadoporcino.Sumecanismodetransmisiónesmuysimilaralde lahepatitisAy,aligualqueesta,lahepatitisEgeneralmentenose cronifica.Aunquelaenfermedadgeneralmentepresentaunabaja mortalidad(0,2-0,3%),puedellegara serextremadamentegrave enmujeresgestantes,enlasque confrecuenciaoriginaunfallo hepáticofulminantecontasasdemortalidadentreel20-30%yen pacientesimnunodeprimidos19,20_.

HBsAg HBsAg

IgG Anti-HBc

IgM anti-VHD

IgG anti-VHD

_B

IgG anti-VHD

A

IgM Anti-HBc

IgM anti-VHD

Figura2. MarcadoresserológicosdelVHD.Losanticuerposanti-VHDaparecenenpresenciadelantígenodesuperficiedelVHB.Enlacoinfección(A)losanticuerposanti-VHD seelevanconjuntamenteconlaIgManti-HBc.Enlasobreinfección(B),laseroconversióndeVHDsepresentasobreanticuerposanti-HBcdeclaseIgG.

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Manifestacionesclínicasydiagnósticoclínico

Elperiodomediode incubacióndela hepatitisEesde unos 40días.Laelevacióndelosvaloresséricosdeenzimashepáticas seproducenormalmente entrelos 30y120díasdespués dela infección.LaexcreciónfecaldelVHEcomienzaalrededordeuna semanaantesdeliniciodelossíntomasdelaenfermedady conti-núadurante2o3semdespués.Lafase«ictérica»secaracterizapor laaparicióndeunacoloraciónamarillentaenlapielymucosas, aso-ciadaauncuadroseudogripal.Tambiénsepuedeobservarcoluria, hecesdecolorarcilloso,hepato-yesplenomegalia,eritemayrash conprurito,etc.

Diagnósticomicrobiológico

Losinmunoanálisisenzimáticosconstituyenlaherramientade diagnósticoprincipal parala detección deanticuerpos frente al VHE.Elgenoma(ARN)delVHEsepuededetectarenhecesyensuero medianteRT-PCR.Sudetecciónindicainfecciónactiva.El diagnós-ticodelainfecciónporelVHEesmuysimilaraldelainfecciónporel VHAyestábasadoenladetecciónindirectadeanticuerpos especí-ficosdetipoIgMeIgGqueconstituyenlosmarcadoresserológicos delainfección21,22_.

IgMantivirusdelahepatitisE

EldiagnósticodelainfecciónagudaporelVHEsefundamenta enla deteccióndelos anticuerposespecíficos detipoIgM(IgM anti-VHE)queson los primerosenapareceryque permanecen detectablesduranteperiodosprolongados,aunqueexperimentan unadisminuciónprogresivadesdeelfinaldelafaseaguda. IgGantivirusdelahepatitisE

LosanticuerposespecíficosdeclaseIgG(IgGanti-VHE)sehacen detectablescasialavezquelosdeclaseIgM,permanecen detec-tablesdurantea˜nosynosirvenparadiferenciarlainfecciónaguda delapasada,sibiensupresenciajuntoalosdetipoIgMyaun incrementosignificativoensutitulacióndehasta4vecesapoyan eldiagnósticodehepatitisE.Supresenciaensolitarioen ausen-ciadeclínicaesindicativadeinfecciónpasada.Noestáclarosilos anticuerposIgGanti-VHEconfierenunaacciónprotectoraeficazy simantienentítulosduraderos.

ARNdelvirusdelahepatitisE

Aligualqueenotrasinfeccionescuyodiagnósticosebasaen ladetecciónindirecta,eldiagnósticodeinfecciónagudaporelVHE basadoenladeteccióndeanticuerposdeclaseIgMsepuede confir-marmedianteladetecciónmoleculardelARNdelVHE.Ladetección delARN delVHEmediante técnicas de amplificaciónde ácidos nucleicosesunaalternativaparaeldiagnósticoyconfirmaciónde lainfecciónporelVHE,enmuestrasdesuerooheces.Estos ensa-yosmolecularessontambiénlosmásadecuadosparautilizarenel diagnósticodepacientesinmunodeprimidos.Unaaplicación deter-minantedelARNdelVHEeseldiagnósticodelainfeccióncrónica (queesexcepcional)porelVHE,definidaporlapresencia persis-tentededichoARN-VHEenelsuerodelpacientedurantealmenos 6m.

Genotipoviral

LacaracterizaciónmoleculardelVHEmediantesecuenciación delosfragmentosgenómicosamplificadosyposterioranálisis filo-genéticocon lassecuencias de las cepasde referencia permite clasificarloen4genotiposbienconocidos(1-4).

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Pacientes con respuesta virológica sostenida Pacientes con respuesta virológica parcial Pacientes con recurrencia de la replicación viral

Límite de detección

C

oncentración sérica del VHE

(Log10 copias/ml)

Línea base 1 mes 3 meses Fin del 1 mes 3 meses 6 meses tratamiento

Figura3. ConcentraciónséricadelVHEduranteeltratamientoconribavirina. Adap-tadade:Kamaretal.23_.

Eltratamientode lahepatitis Eesgeneralmente innecesario dadoquelainfecciónsintomáticaesmuyfrecuentemente auto-limitada.Existe,sinembargo,algunaexperienciaeneltratamiento de determinados grupos de pacientes, como los receptores de trasplantes,aunqueesexperimentalyningúnfármacohasido apro-badoparaesteuso.Eltratamientoconribavirina(600-800mg/d durante 12 semanas) ocombinada con Peg-IFNha demostrado reducirlacargaviraldeVHEyproporcionarunasupresión viro-lógicamantenida(fig.3)23,24_.

Esfundamentallaaplicacióndemedidasgeneralesdehigiene para prevenir la infección. La utilidad de la administración deinmunoglobulinaspre-opostexposiciónesmuydudosa.Desde hace algunosa˜nosestánsiendoinvestigadasendiferentesfases deensayosclínicos2vacunasrecombinantesquehandemostrado seguridadeinmunogenicidadaceptableensusprimeros resulta-dos.

HepatitisGyotrosvirus VirusTTyotrosanellovirus

ElvirusTT(VTT)sedescribióen1997comoasociadoahepatitis postransfusionalesdeetiologíadesconocida.Aunqueinicialmente ciertas características del virus como su alta concentración en hígadofrenteaplasmayqueseasociabaaaltosnivelesde transami-nasemiaapuntabanasunaturalezahepatotropa;enlaactualidad estehechoescontrovertido.ElVTTseclasificadentrodelafamilia Anelloviridae.Lafamiliaincluyeotros2virushumanosmuy rela-cionados,eltorquetenominivirusyeltorquetenomidivirus.Estos virussonmuysimilaresalVTTencuantoamorfología,distribución etc.Losvirionestienenmorfologíaesféricaynotienenenvuelta.Su genomaestáformadoporunamoléculadeADNcirculardecadena sencilla.ElgenomapresentavariasORFparcialmentesolapadascon unaaltavariabilidadentrecepasyungrannúmerodegenotipos queseagrupanen5gruposfilogenéticos(1-5)condiferenciasde secuenciadel40%denucleótidos.Losgrupos1y3sonlosmás fre-cuentesyelgrupo2elmásraro.Lavariantemáscaracterizadase denominavirusSEN.LadistribucióndelVTTesmásampliadelo quesepensóinicialmenteysuprevalenciaenlapoblación gene-ralesmuyelevada,pudiendooscilarentreel2%comunicadoenel ReinoUnidoyel62%enBrasil(11%enEspa˜na).Algunosautores proponeninclusoprevalenciasdel80-90%enlapoblacióngeneral.

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Susignificaciónclínicaesmuycontrovertida.ElVTTsehaaislado delaprácticatotalidaddelostejidosdelcuerpo,conexcepción delsistemanerviosocentralyseexcretaengrandescantidadesen lasheces,orina,salivayfluidosnasales,ademásesmuyresistente almedioambienteysuvíadetransmisióncomprenderutasmuy diversas.

Eldiagnósticosebasaenlautilizacióndetécnicasde amplifi-cacióngenética.Lossistemascomerciales,tantodePCRcomode serologíaestánenfasededesarrollo25,26_.

VirusdelahepatitisG

SetratadeunvirusARNdelafamiliaFlaviviridae.La distribu-cióndelVHG(oVGB-C)esuniversalysuprevalenciaesaltaincluso enpaísesdesarrolladoseindustrializados.Existenpocas eviden-ciasdesuimplicaciónenpatologíahumana.Aunque elARNdel VHGsehadetectadoenpacientesconhepatitisagudano-Ano-E, enpacientesconhepatitiscrónica,enpacientesconcirrosis crip-togénicaeinclusoenpacientesconcarcinomahepatocelular,su altatasadecoinfecciónconelVHChacendifícilsuvaloracióncomo agenteetiológico.LacoinfecciónporVHGenpacientesVIH positi-vosparecetenerunciertoefectoprotectoraniveldeloslinfocitos T-helperydelaproduccióndecitocinas.Eseefectoprotectorsería muyevidenteenpacientesnotratadosynotantoenpacientes tra-tadosconantirretrovirales,ynoprevendríafrentealatransmisión verticaldelvirus.

ElvirussediagnosticaporamplificacióndesuARNpormediode sistemasdeRT-PCR.Tambiénesposibledetectaranticuerposfrente alvirus.Parecequelaelevacióndelosanticuerpossecorrelaciona conelaclaramientodelARNviralporloquedichosanticuerpos tendríanunefectoprotector.Noexisten,sinembargo,grandes des-arrolloscomercialesparaeldiagnósticodelvirus3_.

Conflictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses. Bibliografía

1.GómezJ,GobernadoM.Enfoqueclínicodelosgrandessíndromesinfecciosos. 5.a_ed._Majadahonda_(Madrid)._Ergón;_2013._ISBN:_{978-84-15351-42-9.}

2.Pawlotsky JM. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology. 2002;122:1554–68.

3.AguileraGuiraoA,AlonsoFernándezR,CórdobaCortijoJ,FuertesOrtizdeUrbina A.Diagnósticomicrobiológicodelashepatitisvíricas.AlonsoFernándezR (coor-dinador).Procedimientosenmicrobiologíaclinica.In:CercenadoMansillaE,

CantónMorenoR,(Eds.).Madrid:SociedadEspa˜noladeEnfermedades Infeccio-sasyMicrobiologiaClínica(SEIMC).2014.

4.NainanOV,XiaGV,VaughanG,MargolisHS.DiagnosisofhepatitisAvirus infec-tion:Amolecularapproach.ClinMicrobiolRev.2006;19:63–79.

5.EuropeanAssociation fortheStudyofLiver.EASLclinicalpractice guideli-nes:ManagementofchronichepatitisBvirusinfection.JHepatol.2012;57: 167–85.

6.KaoJH.DiagnosisofhepatitisBvirusinfectionthroughserologicaland virolo-gicalmarkers.ExpertRevGastroenterolHepatol.2008;2:553–62.

7.PawlotskyJM,DusheikoG,Hatzakis A,LauD, LauG,JakeLT,etal. Viro-logicmonitoringofhepatitisBvirustherapyinclinicaltrialsandpractice: Recommendationsforastandardizedapproach.Gastroenterology.2008;134: 405–15.

8.LokAS,McMahonBJ.ChronichepatitisB.Hepatology.2007;45:507–39. 9.EuropeanAssociationfortheStudyofLiver.EASLClinicalPractiseGuidelines:

ManagementofHepatitisCVirusInfection.JHepatol.2014;60:392–420. 10.GhanyMG,StraderDB,ThomasDL,SeeffB,AmericanAssociationfortheStudyof

LiverDiseases.Diagnosis,management,andtreatmentofhepatitisC:Anupdate. Hepatology.2009;49:1335–74.

11.BergT,SarrazinC,HerrmannE,HinrichsenH,GerlachT,ZachovalR,etal. PredictionoftreatmentoutcomeinpatientswithchronichepatitisC: Signifi-canceofbaselineparametersandviraldynamicsduringtherapy.Hepatology. 2003;37:600–9.

12.CaliendoAM,ValsamakisA,ZhouY,Yen-LiebermanB,AndersenJ,YoungS, etal.MultilaboratorycomparisonofhepatitisCvirusviralloadassays.JClin Microbiol.2006;44:1726–32.

13.DavisGL.MonitoringofvirallevelsduringtherapyofhepatitisC.Hepatology. 2002;36Suppl1:S145–51.

14.MellorsJ,HawkinsA,SimmondsP.GenotypedependenceofhepatitisCvirus loadmeasurementincommerciallyavailablequantitativeassays.JClin Micro-biol.1999;37:2525–32.

15.TuaillonE,MondainAM,OttomaniL,RoudièreL,PerneyP,PicotMC,etal.Impact ofhepatitisCvirus(HCV)genotypesonquantificationofHCVRNAinserumby COBASAmpliPrep/COBASTaqManHCVtest,AbbottHCVRealTimeassay,and VERSANTHCVRNAAssay.JClinMicrobiol.2007;45:3077–81.

16.PascarellaS,NegroF.HepatitisDvirus:Anupdate.LiverInt.2011;31:7–21. 17.Hughes SA, Heiner W, Harrison PM. Hepatitis delta virus. Lancet.

2011;378:73–85.

18.AragonaM,MacagnoS,CareddaF,CrivelliO,LavariniC,MaranE,etal.Serological responsetothehepatitisdeltavirusinhepatitisD.Lancet.1987;1:478–80. 19.Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH. Hepatitis E. N Engl J Med.

2012;367:1237–44.

20.KhurooMS,KhurooMS.HepatitisEvirus.CurrOpinInfectDis.2008;21:539–43. 21.Aggarwal R. Diagnosis of hepatitis E. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.

2013;10:24–33.

22.BendallR,EllisV,LjazS,AliR,DaltonH.Acomparisonoftwocommercially availableanti-HEVIgGkitsandare-evaluationofanti-HEVIgGseroprevalence dataindevelopedcountries.JMedVirol.2010;82:799–805.

23.KamarN,IzopetJ,TriponS,BismuthM,HillaireS,DumortierJ,etal.Ribavirin forchronichepatitisEvirusinfectionintransplantrecipients.NEnglJMed. 2014;370:1111–20.

24.MushahwarIK.HepatitisEvirus:Molecularvirology,clinicalfeatures,diagnosis, transmission,epidemiology,andprevention.JMedVirol.2008;80:646–58. 25.LinnenJ,WagesJJr,Zhang-KeckZY,FryKE,KrawczynskiKZ,AlterH,etal.

MolecularcloninganddiseaseassociationofhepatitisGvirus:A transfusion-transmissibleagent.Science.1996;271:505–8.

26.AlterHJ.ThecloningandclinicalimplicationsofHGVandHGBV-C.NEnglJMed. 1996;334:1536–7.