Cuidado de salud para ayudarle a vivir mejor

Cuidado de salud para

ayudarle a vivir mejor

Long Term Care

INFORMACION PERSONAL

Numero de Identificacion: ____________________________________________________________ Mi PCP: _________________________________________________________________________ Número de teléfono de mi PCP: ______________________________________________________ Número de teléfono de mi Farmacia: __________________________________________________ Dirección de mi Farmacia: ___________________________________________________________ El nombre de mi Trabajador Social es: ________________________________________________ Número de teléfono de mi Trabajador Social es: ________________________________________ Servicios contratados están financiados en parte bajo contrato con el Estado de Arizona. Mercy Care Plan sigue leyes federales y estatales que aplican bajo el contrato con AHCCCS. Esta información de salud es general y no debe reemplazar el consejo o cuidado que recibe de su proveedor. Siempre pregúntele a su

Phoenix 4350 E. Cotton Center Blvd., Building D Phoenix, AZ 85040 Tucson 5431 E. Williams Cir., Suite 101B Tucson, AZ 85711

Llame a Mercy Care Plan Servicios al Miembro Lunes a Viernes 7 a.m. a 6 p.m.

602-263-3000 o 1-800-624-3879,

Impedidos del oído (TTY/TDD) 711

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INTRODUCCIÓN

¡Le damos la bienvenida a Mercy Care Plan! ... 5

Su manual para miembros ... 5

Su directorio de proveedores ... 5

Sitio en internet de Mercy Care Plan ... 5

Consejo asesor de miembros ... 6

Cambios de domicilio o mudanzas fuera del área ... 6

Servicios al miembro ... 6

Confidencialidad de los miembros y nuestras  prácticas de privacidad ... 6

Servicios de intérpretes e idiomas ... 7

Información sobre Mercy Care Plan... 8

Información sobre proveedores ... 8

Derechos y responsabilidades del miembro ... 9

Tarjeta de identificación (ID) de miembro ... 11

SERVICIOS CUBIERTOS Servicios de administración de casos ... 12

Servicios comunitarios y domiciliarios ... 16

Centros de residencia alternativos ...18

Programa de transición ...18

Atención en hogar de ancianos ...18

Servicios de farmacia ...18

Pago de medicamentos ...20

Equipo médico duradero (DME) ...20

Servicios de salud del comportamiento ...21

Manejo de enfermedades ...22

Programa de servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT)/servicios para niños ...22

Servicios de rehabilitación para niños (CRS) ...23

Visitas de bienestar ...23

Servicios para mujeres ...23

Servicios de maternidad ... 24

Servicios de planificación familiar ... 24

Recursos para dejar de consumir tabaco ...25

Servicios de transporte (traslados) ...25

CÓMO OBTENER SERVICIOS Proveedor de cuidado primario ...26

Tipos de cuidado ...28

Cuidado en horas no laborables ...29

Cobertura fuera del área ...30

El papel de su proveedor de cuidado primario en la prestación de los servicios ...30

Solicitud de resolución acelerada ...33

Costo compartido ...33

Coseguro, copagos y deducibles de medicare ...34

Si cuenta con otro seguro de salud ...34

Si recibe facturas por servicios ...35

INFORMACIÓN IMPORTANTE Reclamaciones de los miembros ...36

Fraude y abuso ...36

Opción de inscripción anual (AEC) ...36

Cambios en el plan de salud ...37

Decisiones sobre su cuidado de salud ...37

RECURSOS Recursos legales e instrucciones de cuidado de salud ....39

Si pierde elegibilidad para los recursos ...41

Recursos comunitarios ...45

Servicios dentales de bajo costo ...49

Clínicas interdisciplinarias de distintas especialidades ....50

Definiciones ... 51

Definiciones relacionadas con el servicio de cuidado de maternidad ...53

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CIÓN

Los Servicios Contratados se financian principalmente conforme a un contrato con AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona) y el estado de Arizona. Mercy Care Plan cumple las leyes estatales y federales que corresponden según el contrato con AHCCCS.

MERCY CARE PLAN

4350 E Cotton Center Bldg. D Phoenix, AZ 85040 y 5431 E Williams Blvd. Suite 101B Tucson, AZ 85711-7501

Servicios al Miembro de Mercy Care Plan De 7 a. m. a 6 p. m. de lunes a viernes

Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito) Personas con dificultades de audición (TTY/TDD): 711

Línea de enfermería: nuestra línea de enfermería está disponible en horas no laborales y los

fines de semana para responder cualquier pregunta médica general. Llame a Mercy Care Plan y seleccione la opción “hablar con una enfermera”.

Administración de casos de cuidado a largo plazo: si necesita comunicarse con su

administrador de casos antes de la próxima visita programada, llámelo directamente. El número de teléfono de su administrador de casos se encuentra en la tarjeta de presentación que le otorgó. Llame directamente a su administrador de casos asignado entre las 8 a. m. y las 5 p. m. Si no puede comunicarse con su administrador de casos o no sabe su nombre, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

Crisis de salud del comportamiento: 1-800-876-5835 Situación de EMERGENCIA MÉDICA o PELIGRO DE VIDA:

Use los EMS (emergency medical services, servicios de emergencias médicas) disponibles o actívelos marcando 9-1-1.

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CIÓN

¡LE DAMOS LA BIENVENIDA A MERCY CARE PLAN!

25 años de compromiso y cuidado

Durante más de 25 años, nuestros miembros le han confiado el cuidado de su salud y de sus familias a Mercy Care Plan. Para nosotros, usted no es solamente un miembro de Mercy Care Plan, es un miembro de nuestra familia. Trabajamos juntos para usted con los médicos, los hospitales y las agencias comunitarias y domiciliarias de Mercy Care. Vamos un paso más allá para llegar a usted, a sus seres queridos y a su comunidad. El cuidado de salud no es lo que hacemos, sino quienes somos; es un valor compartido por todos nosotros en Mercy Care Plan.

SU MANUAL PARA MIEMBROS

Le pedimos que lea este manual. En él se informa acerca de lo siguiente:

• Sus derechos y responsabilidades como miembro. • Cómo obtener servicios de cuidado de salud. • Cómo obtener ayuda con las citas.

• Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no. • Definición de términos.

Las personas con incapacidades visuales pueden solicitar el manual en un casete de audio o CD a Servicios al Miembro. El manual también se encuentra disponible en formato de texto en el sitio en Internet de Mercy Care Plan: www.MercyCarePlan.com.

Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para solicitarlo, debe comunicarse con Servicios al Miembro. Este material (incluido el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno.

SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES

Junto con su Manual para miembros, usted recibe un directorio de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo. Puede seleccionar el médico que desee de esta lista. En este directorio, puede encontrar información sobre los PCP (Primary Care Providers, proveedores de cuidado primario) y especialistas; por ejemplo, si un proveedor acepta nuevos miembros y su idioma. También puede comunicarse con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener una copia del directorio de proveedores. Puede encontrar la lista más actualizada en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en

www.MercyCarePlan.com.

SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN

Visite nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Allí puede encontrar información actualizada

sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, una farmacia, un lugar donde recibir cuidado de urgencia o un hospital que quede cerca de su casa.

También puede obtener su propia información de salud si visita nuestro sitio en Internet seguro MercyOne Source. Al iniciar sesión en este sitio seguro, usted podrá hacer lo siguiente:

• Buscar el estado de un reclamo.

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Nuestro sitio en Internet también está conectado a MedlinePlus. • Investigue sobre un problema médico.

• Lea las noticias de salud más recientes. Aquí puede encontrar información de salud: • Averiguar sobre medicamentos y suplementos. • Buscar síntomas.

CONSEJO ASESOR DE MIEMBROS

Mercy Care Plan cuenta con un MAC (Member Advisory Council, Consejo Asesor de Miembros). El consejo está formado por miembros como usted, interesados en el cuidado de salud. Los miembros ofrecen su tiempo en forma voluntaria para prestar servicio como mínimo por dos años. Se pueden elegir miembros nuevos todos los años. El MAC aconseja a Mercy Care Plan en lo respectivo a asuntos que son importantes para los miembros. Aunque usted no forme parte del consejo, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios si llama a Servicios al Miembro. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo participar en el consejo.

CAMBIOS DE DOMICILIO O MUDANZAS FUERA DEL ÁREA

Mercy Care Plan y el ALTCS (Arizona Long Term Care System, Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona) necesitan su domicilio correcto. Si se va a mudar, llame a su administrador de casos y bríndele su nuevo domicilio antes de mudarse. Infórmele a la oficina del ALTCS donde solicitó los beneficios del ALTCS sobre

su mudanza.

Si planea mudarse a otro condado, que no sea Pima o Maricopa, o a la Reserva de pueblos originarios, llame a su administrador de casos, quien podrá organizar y coordinar sus cuidados y servicios con el contratista del programa del nuevo condado. Si no le informa a su administrador de casos, es posible que no reciba los servicios que necesita.

Si no contamos con información correcta sobre su domicilio, es posible que no reciba la información

importante que le enviamos. Si se muda fuera del país, del estado o del área de servicio de Mercy Care Plan, deberá elegir otro plan de salud.

SERVICIOS AL MIEMBRO

El Departamento de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, lo ayuda a buscar un médico, organiza el traslado para citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de cuidado de salud.

¡Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están listos para ayudarlo! Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito). Personas con dificultades de audición (TTY/TDD): 711

CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida. Este aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. Se mantendrá la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. Esta será divulgada solo con su permiso o en la medida en que lo permita

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SERVICIOS DE INTÉRPRETES E IDIOMAS

Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas distintos del inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan (www.MercyCarePlan.com)

para encontrar un médico que hable su idioma.

Puede obtener sin costo los servicios de un intérprete del lenguaje de señas o un intérprete telefónico en sus visitas de cuidado de salud. Su PCP, administrador de casos o especialista puede solicitar un intérprete a través de nuestra línea de interpretación durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene una dificultad de audición, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete.

Si necesita ayuda en este idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito).

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INFORMACIÓN SOBRE MERCY CARE PLAN

Mercy Care Plan (Mercy Care Plan) es un plan de salud que tiene contrato con el AHCCCS, la agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal, ofrecemos cuidado de salud a nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Deberá utilizar médicos (llamados proveedores de cuidado primario o PCP) que formen parte de nuestra red. Mercy Care Plan y el AHCCCS trabajan juntos para estudiar nuevos procedimientos y servicios médicos y así asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo de médicos revisa nuevos métodos de cuidado de salud y decide si incluirlos (o no) como servicios cubiertos. Los tratamientos y servicios experimentales que están siendo investigados y estudiados no son servicios cubiertos. Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y el AHCCCS hacen

lo siguiente:

• Estudian el propósito de cada tecnología. • Revisan la literatura médica.

• Determinan el impacto de la nueva tecnología.

• Desarrollan pautas sobre la manera y el momento en que debe utilizarse la tecnología. INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES

El cuidado de su salud es importante para nosotros, de modo que los médicos y dentistas son elegidos de manera cuidadosa. Deben cumplir requisitos estrictos para poder brindarles cuidado a nuestros miembros y, a su vez, nosotros controlamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre su médico, puede contactarse con las organizaciones de la siguiente tabla.

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN NÚMERO DE TELÉFONO SITIO EN INTERNET

Arizona Medical Association 1-800-482-3480 www.azmedassn.org Arizona Medical Board 480-551-2700 o

1-877-255-2212 (número gratuito) www.azmd.gov American Board of Medical

Specialties 1-866-275-2267 www.abms.org

Arizona State Board of Dental

Examiners 602-242-1492 www.azdentalboard.org

Arizona Board of Osteopathic

Examiners 480-657-7703 www.azdo.gov

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO

Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Es importante que lea y entienda todas las declaraciones de los derechos y responsabilidades. Si tiene dudas, pregúntele a su administrador de casos.

Información

Usted, su familia o tutor(es) tienen el derecho a lo siguiente: • El nombre de su PCP o de su administrador de casos.

• Una copia gratuita (si la solicita y en forma anual) de sus registros médicos. Tiene derecho a inspeccionar sus registros médicos. Es posible que no pueda obtener una copia de los registros médicos que contengan las notas de psicoterapia compiladas para ser utilizadas en una acción civil, penal o administrativa. Además, Mercy Care Plan debe responder a su solicitud de los registros dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación.

• Una copia del Manual para miembros sobre cuidado a largo plazo de Mercy Care Plan.

• Una descripción de los servicios, los proveedores y sus derechos y responsabilidades como miembro de Mercy Care Plan.

• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud en horas no laborables y cuidado de emergencia.

• Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla costos y utiliza servicios, independientemente de si Mercy Care Plan tiene un PIP (Physician Incentive Plan, Plan de Incentivos para Médicos) e información relacionada.

• El derecho a saber si se requiere seguro de pérdida limitada. • El derecho a presentar quejas sobre Mercy Care Plan.

• Información sobre los resultados generales de las reclamaciones y un resumen de los resultados de las encuestas realizadas a los miembros.

• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa tecnología nueva para incluirla como un servicio cubierto.

• Información sobre Instrucciones anticipadas.

• Información sobre la manera en que se pueden tomar decisiones médicas cuando usted no está en condiciones de hacerlo.

• Medidas a tomar si su PCP deja Mercy Care Plan.

• Los costos para obtener un servicio si Mercy Care Plan no lo cubre.

Respeto y dignidad

• Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, la raza, el origen étnico, la nacionalidad (incluidos aquellos con dominio limitado del inglés), la ascendencia, el estado civil, la religión, el sexo, la edad, la incapacidad mental o física, la orientación sexual, la información genética, la solvencia o la capacidad de hablar inglés.

• Puede obtener servicios médicos de calidad acordes a sus creencias personales, su enfermedad y su origen, en un idioma que comprenda.

• Puede obtener servicios de intérpretes si no habla inglés o si tiene dificultades de audición.

• Puede obtener materiales en formatos alternativos (como de gran tamaño o grabaciones de audio) o en otro idioma.

• Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, termina o rechaza cualquiera de los servicios de cuidado de salud. Debe seguir las instrucciones detalladas en la carta de aviso.

Decisiones sobre el tratamiento

• Puede solicitar información sobre cómo obtener servicios y autorizaciones para servicios.

• Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que planifique su cuidado de salud. Puede cambiar de PCP. • Puede solicitarle a su PCP información completa y actualizada sobre su enfermedad y cuidado de salud.

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• Puede solicitar una segunda opinión de un médico fuera de la red de Mercy Care Plan sin costo alguno solo si no existe una cobertura adecuada en la red.

• Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido.

• Puede elegir a alguien para que lo acompañe en sus tratamientos y exámenes.

• Puede solicitar la presencia de una mujer en la sala cuando se realice exámenes pélvicos o de senos.

• Tiene derecho a conocer las opciones de tratamiento o tipos de cuidado disponibles, así como los beneficios o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que la pueda

comprender y sea adecuada a su enfermedad.

• Puede negarse a los tratamientos, los servicios o los PCP. Tiene derecho a que le comuniquen qué podría suceder si no realiza el tratamiento. Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento para seguir un plan de tratamiento.

• Puede negarse a realizar tareas solicitadas por un proveedor que no son parte de su plan de cuidado. • Puede negarse a medicamentos o controles, excepto cuando su médico crea que estas medidas son

necesarias para protegerlos a usted u otros contra daños.

• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus registros médicos.

• Puede transferir o abandonar un centro de cuidado a largo plazo por motivos médicos, por su propio bienestar o el de otros, o por no pagar.

• Si tiene una emergencia, puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo.

• Puede recibir servicios de salud del comportamiento sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan. Puede consultar a un especialista a través de una remisión de su PCP.

Confidencialidad y privacidad

• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. • Tiene derecho a hablar con los profesionales de cuidado de salud en privado.

Informar sus inquietudes

• Informe a Mercy Care Plan sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de cuidado de salud.

• Puede presentarnos una apelación y obtener una respuesta dentro de un plazo razonable. • Puede brindarnos sugerencias sobre cambios en las políticas y servicios.

• Tiene derecho a informar sus inquietudes relacionadas con nuestra organización.

Derechos personales

• Si vive en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo, puede elegir compartir una habitación con su cónyuge, cuando sea posible.

• Si lo desea, puede permanecer en su hogar.

• Si vive en un centro de residencia asistida, puede elegir una habitación individual. • Puede administrar su dinero o elegir a alguien de confianza para que lo haga por usted. • Puede usar sus derechos como ciudadano.

• Puede elegir hablar o no con las personas.

• Si vive en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo, puede conservar y usar su ropa y pertenencias siempre que haya lugar y no existan motivos médicos para no hacerlo.

• Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión usada como medida de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

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Respeto

• Respetar a los médicos, farmacéuticos, personal y personas que le brindan servicios. • Cuidar su tarjeta de identificación (ID). No perderla ni prestársela a nadie.

• Cuidar el equipo que se le ha prestado, como sillas de ruedas y pertenencias del lugar donde vive. • Ser considerado con los derechos del personal y de las personas que viven en el mismo lugar que usted. • Ser respetuoso con sus pertenencias.

Compartir información

• Mostrarles a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identificarse como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy Care

Plan, mostrarle a su médico o farmacéutico la tarjeta de su otro seguro. • Si no entiende su enfermedad o tratamiento, pedirle al PCP que se lo explique.

• Informarle a su médico o administrador de casos sobre el seguro que tiene. Solicitar los beneficios para los cuales puede ser elegible a través de su seguro adicional.

• Informarle a su médico sobre todos los hechos relacionados con sus problemas de salud. Esto incluye: enfermedades pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. Avisar a su médico o administrador de casos sobre cambios en su enfermedad.

• Notificar a Mercy Care Plan si cree que un proveedor u otro miembro está utilizando los beneficios de su plan de salud de manera correcta.

• Informar cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono o bienes a su

administrador de casos o a la oficina donde solicitó la elegibilidad del AHCCCS.

Seguir las instrucciones

• Conocer el nombre del PCP que se le asignó y el de su administrador de casos.

• Seguir las instrucciones del tratamiento acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de las enfermeras y otros profesionales del cuidado de salud. Preguntar qué sucede si no sigue estas instrucciones.

• Pagar la parte del costo o habitación y comida al comienzo de todos los meses.

Citas médicas: proveedores, incluidos dentistas

• Programar citas médicas en horas laborables (en lugar de recurrir al cuidado de emergencia o urgencia). • Asistir a las citas. Ser puntual. Llamar al consultorio del proveedor con anticipación si no puede asistir. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN (ID) DE MIEMBRO

Cuando se convierte en miembro de Mercy Care Plan, este le envía una tarjeta de identificación (ID) nueva. La tarjeta tendrá su nombre y número de identificación (ID). Si no recibe o pierde su tarjeta de identificación (ID), llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

Asegúrese de llevar con usted la tarjeta de identificación (ID) y de mostrarla todas las veces que reciba servicios de cuidado de salud. Cuide su tarjeta de identificación (ID). No se la dé a nadie excepto a quienes le brindan servicios de cuidado de salud. Conserve su tarjeta de identificación (ID). No la arroje a la basura. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación (ID) a cualquier otra persona, es posible que deje de ser elegible para los beneficios del programa ALTCS o que se inicien acciones legales en su contra.

Si tiene una licencia de conducir de Arizona o su identificación (ID) emitida por el estado, el AHCCCS tomará la foto de la División de Vehículos Motorizados del Departamento de Transporte de Arizona. Cuando los proveedores accedan a la pantalla del AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura.

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SERVICIOS DE ADMINISTRACIÓN DE CASOS

Cuando se convierte en miembro de Cuidado a largo plazo de Mercy Care Plan, se le asigna un administrador de casos. Continuará recibiendo servicios de administración de casos durante todo el tiempo que permanezca en el programa del ALTCS. Su administrador de casos trabajará con usted, su tutor o designado y su PCP para evaluar sus necesidades.

Si vive en su hogar o en un centro residencial alternativo, su administrador de casos lo visitará cada 3 meses. Si vive en un centro de enfermería, su administrador de casos lo visitará cada 6 meses.

En cada visita, el administrador de casos completará “herramientas de evaluación”, las cuales ayudan a conocer más sobre usted. Su administrador de casos le preguntará sobre sus fortalezas, qué puede hacer para cuidarse de sí mismo y en qué casos necesita ayuda. El administrador de casos trabajará con usted y su familia para decidir qué servicios satisfarán mejor sus necesidades.

Si usted no sabe:

• el nombre de su administrador de casos;

• cómo comunicarse con su administrador de casos entre las visitas programadas. Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Ellos podrán ayudarlo.

Beneficios y servicios cubiertos médicos y cuidado a largo plazo

Su PCP y administrador de casos le ayudarán a recibir los servicios de cuidado a largo plazo y el cuidado de salud que necesita. A continuación, se encuentra una lista de los servicios cubiertos. Es posible que existan algunas limitaciones según las normas y políticas del AHCCCS. Si tiene Medicare, lea el manual de Medicare llamado “Otras cosas que debe saber sobre Medicare” para saber qué servicios están cubiertos.

Servicios de cuidado a largo plazo

1. Atención en Hogar de ancianos 2. Servicios comunitarios y domiciliarios

• Cuidado de salud diurno para adultos.

• Cuidado de asistente (incluye cuidado de asistente dirigido por el cónyuge y cuidado de asistente dirigido por el paciente).

• Servicio de transición comunitaria.

• Servicios de habitación (incluye capacitación y tratamiento diurnos). • Comidas a domicilio.

• Servicios de cuidado de salud domiciliario. • Servicios de ayuda en el hogar.

• Modificaciones del hogar.

• Cuidado en centro para enfermos terminales. • Servicios de cuidado personal.

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3. Centro residencial alternativo

• Hogar de cuidado temporal para adultos. • Hogares para el desarrollo de niños y adultos. • Hogar de residencia asistida.

• Centro de residencia asistida.

• Centros para salud del comportamiento.

• Centro de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias. • Cuidado domiciliario terapéutico (adultos y niños).

• Centro de tratamiento para lesiones cerebrales traumáticas.

Servicios médicos

1. Cuidado de hospitalización.

2. Cuidado de la diabetes: incluida A1C y LDL, y examen de ojos para el cuidado relacionado con la diabetes. 3. Vacuna contra la gripe; servicio gratuito.

4. Visitas al consultorio del médico, incluidas las visitas a los especialistas. 5. Pruebas de detección y evaluación de riesgos de salud.

6. Asesoramiento nutricional. 7. Laboratorio y radiografías.

8. Equipo médico duradero y suministros.

9. Medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan. Los miembros de Medicare recibirán los medicamentos a través de Medicare Parte D.

10. Cuidado de emergencia.

11. Cuidado para estabilizar al paciente después de una emergencia.

12. Servicios de rehabilitación, incluye terapia ocupacional, del habla, física y respiratoria (se aplican limitaciones). 13. Inmunizaciones de rutina.

14. Diálisis renal.

15. Cuidado de maternidad (cuidado prenatal, trabajo de parto y parto y posparto). 16. Servicios de planificación familiar.

17. Entornos y servicios de salud del comportamiento.

18. Transporte médicamente necesario hacia y desde los servicios médicos requeridos; transporte de emergencia. 19. Anestesia y cirugía para pacientes ambulatorios.

20. Servicios de audiología.

21. Alimentos médicos, con limitaciones. 22. Cuidado de urgencia.

23. Servicios de la visión limitados para miembros de 21 años de edad o mayores, incluye servicios de la visión de

emergencia y algunos médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para someterse a un examen de retina.

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Servicios adicionales para niños (menores de 21 años)

1. Servicios dentales preventivos de rutina, incluidos los exámenes de salud oral, las pruebas de detección, las limpiezas, los tratamientos con fluoruro, los selladores dentales, la educación sobre higiene oral, las radiografías, las obturaciones, las extracciones y otros procedimientos médicamente necesarios y servicios dentales terapéuticos y de emergencia.

2. Servicios de la visión, incluidos exámenes y lentes con receta.

3. Visitas del programa EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) (igual que las visitas de bienestar), incluye chequeos e inmunizaciones (vacunas).

4. Servicios de quiropráctico. 5. Sedación consciente.

6. Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones.

7. Servicios adicionales para los inscritos en el programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare).

8. Cualquier servicio cubierto por Medicare pero no por el AHCCCS.

Servicios cubiertos médicos y cuidado a largo plazo y beneficios no cubiertos

A continuación, encontrará una lista de los servicios que no están cubiertos.* Llame a su administrador de casos si necesita ayuda para encontrar recursos comunitarios en su área para los servicios que no están cubiertos.

Estos servicios no están cubiertos para todos los miembros

* Esta lista no incluye todo.

1. Servicios de un proveedor que NO es proveedor de Mercy Care Plan (a menos que Mercy Care lo haya aprobado antes de la visita).

2. Servicios o artículos cosméticos. 3. Artículos para la comodidad personal.

4. Cualquier servicio que requiera autorización previa a recibir el servicio y ya esté autorizado. 5. Servicios o artículos entregados en forma gratuita o que generalmente no se cobran. 6. Servicio especial de enfermería: que no son médicamente necesarios y no se autorizaron. 7. Terapia física que no es médicamente necesaria.

8. Circuncisión de rutina.

9. Servicios experimentales según lo determine el director médico del plan de salud.

10. Abortos y asesoramiento sobre abortos, a menos que sean médicamente necesarios; que el embarazo sea consecuencia de violación o incesto; o si una enfermedad relacionada con el embarazo pone en peligro la vida de la madre.

11. Servicios de salud cuando usted está en prisión o en un centro para el tratamiento de la tuberculosis. 12. Trasplantes experimentales de órganos.

13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de esterilización voluntaria. 14. Medicamentos y suministros sin receta.

15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos que sea médicamente necesario.

16. Medicamentos con receta no incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos, a menos que sean aprobados por Mercy Care Plan.

17. Ropa interior para la incontinencia utilizada exclusivamente para higiene personal.

Cómo programar citas dentales: para programar una cita con el dentista, comuníquese directamente con un dentista de la red de Mercy Care Plan. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

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Beneficios o servicios limitados y excluidos: para miembros de 21 años de edad o mayores

Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos de 21 años de edad y mayores (si usted es beneficiario calificado de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios).

BENEFICIO O

SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS

Servicios de

quiropráctico Terapia manual para la manipulación o ajuste de la columna vertebral.

Servicios excluidos excepto para los miembros del programa QMB.

Bombas de insulina Una máquina que se utiliza para inyectar insulina a lo largo del día a una persona que la necesita.

El AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado de la bomba) y la reparación de las piezas de la bomba.

Chalecos de

percusión Un chaleco que se coloca en el pecho de la persona y que, mediante vibraciones, afloja la mucosidad.

El AHCCCS no pagará los chalecos de percusión. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco.

BAHA (Bone-Anchored Hearing Aid, audífono anclado al hueso) Un audífono implantado quirúrgicamente en el hueso cercano al oído para transmitir el sonido.

El AHCCCS no pagará los BAHA. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono) y la reparación de cualquier pieza.

Implantes

cocleares Un dispositivo pequeño que se implanta quirúrgicamente en el oído para poder escuchar.

El AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del implante) y la reparación de cualquier pieza.

Microprocesador controlador de la articulación del miembro inferior o prótesis Un dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y utiliza una computadora para mover la articulación.

El AHCCCS no pagará la prótesis para un miembro inferior (pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (chip de computadora) que controle la articulación.

Ortótica Un soporte o aparato ortopédico para

articulaciones o músculos débiles. También se utiliza como soporte para una parte deforme del cuerpo.

El AHCCCS ya no pagará la ortótica. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo y la reparación de las piezas que componen el aparato. “Ortótica” hace referencia a aparatos ortopédicos para la pierna, férulas para la muñeca y aparatos para el cuello. Se cubrirá tanto el mantenimiento (cuidado de los aparatos existentes) como la reparación de las piezas. Servicios dentales

y servicios dentales de emergencia

Estos servicios se prestan cuando necesita recibir cuidado inmediato porque tiene, por ejemplo, una infección grave en la boca o dolor de muela o  mandíbula.

El AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, que incluye dolor grave, infección o fractura de la mandíbula. Estos servicios incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y

medicamentos para el dolor o antibióticos.

También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del

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SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO EXCLUSIONES O LIMITACIONES DE LOS SERVICIOS

Servicios brindados

por un podiatra Cualquier servicio prestado por un médico que trata problemas en los pies y tobillos.

El AHCCCS no pagará los servicios brindados a adultos por un podiatra o un cirujano especializado en podiatría. Comuníquese con su plan de salud para consultar otros proveedores contratados que realizan procedimientos médicamente necesarios en pies y tobillos, incluidas las cirugías reconstructivas.

Trasplantes El trasplante se define como la transferencia de un órgano o de células de la sangre de una persona a otra.

La aprobación depende de la necesidad médica y de que el trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que solo se cubrirán los trasplantes que figuren en dicha lista del AHCCCS.

Terapia física Ejercicios explicados o brindados por un terapeuta físico para fortalecer a una persona o mejorar su capacidad de movimiento.

Las visitas de terapia física ambulatoria se limitan a 15 por año de contrato (desde el 10/1 hasta el 9/30). Los miembros cubiertos por Medicare deben comunicarse con el plan de salud para saber cómo se contarán las visitas.

Límite de días para

hospitalización Hay un límite de hospitalización de 25 días para adultos de 21 años de edad y mayores dentro de un período de 12 meses.

Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente. El AHCCCS dejará de pagar las estadías en hospital después de los 25 días. Se aplicarán algunas excepciones.

Servicios de

la visión Servicios de la visión de rutina, de emergencia y médicamente necesarios.

La cobertura para miembros de 21 años y mayores incluye servicios de emergencia y algunos médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para someterse a un examen de retina.

Cuidado para descanso temporal de la familia

Este cuidado se ofrece como un descanso temporal para que los cuidadores tengan tiempo para ellos mismos.

Límite de horas para el cuidado para descanso temporal de la familia para adultos y niños que reciben beneficios del ALTCS o servicios de salud del comportamiento. La cantidad de horas disponibles para descanso temporal para adultos y niños que reciben beneficios del ALTCS o servicios de salud del comportamiento es de 600 horas dentro de un período de 12 meses. Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente.

SERVICIOS COMUNITARIOS Y DOMICILIARIOS

Los servicios comunitarios y domiciliarios le brindan apoyo para mantener su independencia y vivir en su propio hogar o en un entorno comunitario. Su administrador de casos trabajará junto a usted, su familia o tutor y su PCP para determinar los tipos de servicios, y la cantidad y duración de estos, que sean adecuados para usted. Estos servicios se basan en las normas y políticas del programa AHCCCS. No todos los servicios son adecuados para usted. Una vez que se decidan dichos servicios, su administrador de casos los aprobará y coordinará para usted.

Si recibe cuidado de asistente, cuidado personal, servicios de ayuda en el hogar o para descanso temporal, su administrador de casos completará un plan alternativo con usted. En este plan, se incluirán los nombres y los

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Los servicios pueden incluir los siguientes:

• Cuidado de salud diurno para adultos: cuidado de salud y supervisión que recibe en un centro diurno

para adultos. También pueden ofrecerse comidas, revisiones médicas y terapias.

• Servicios de cuidado de asistente: una persona capacitada de una agencia de cuidadores va a su casa para

ayudarlo con distintos servicios, como cuidado personal, trabajos domésticos y preparación de comidas. • Programa de transición comunitaria: este servicio ofrece ayuda financiera a los miembros que se mudan

de un hogar de ancianos a un hogar en la comunidad. Pídale a su administrador de casos que le explique las normas de AHCCCS para este servicio.

• Sistema de alerta de emergencias: equipo que le permite tener acceso a ayuda de emergencia las

24 horas del día cuando la necesita.

• Servicios de habilitación: este servicio ofrece capacitación en las habilidades independientes para la

vida diaria. Las terapias del habla, ocupacional o física pueden ofrecerse como parte de este servicio. Esto incluye servicios de habilitación, como tratamiento diurno y capacitación y empleo con apoyo. • Comidas a domicilio: las comidas saludables se preparan y envían a su hogar.

• Servicio de cuidado de salud domiciliario: este servicio ofrece cuidado de medio tiempo en su hogar para

evitar que lo vuelvan a hospitalizar. Puede incluir cuidado de enfermería, ayuda médica, equipo o terapia. • Ayuda en el hogar: este servicio ayuda con las tareas del hogar, como la limpieza, las compras o los mandados.

• Modificación en el hogar: este servicio realiza cambios adaptativos a su hogar para aumentar su independencia.

• Cuidado en centro para enfermos terminales: servicios que ayudan a los miembros que necesitan

cuidado de salud y apoyo emocional durante las etapas finales de su vida. • Cuidado personal: este servicio ofrece ayuda para comer, bañarse y vestirse.

• Servicio privado de enfermería: servicios de enfermería para miembros que necesitan cuidado más

individual y continuo.

• Cuidado para descanso temporal de la familia: este servicio ofrece cuidado para darle a su familiar o a

otro cuidador un descanso. Este servicio puede brindarse en su hogar, en un centro de residencia asistida u hogar de ancianos con servicios de enfermería especializada. Cuidado de asistente dirigido por el cónyuge: su cónyuge puede ser su cuidador de asistente pagado mientras se encuentre en el hogar.

• Cuidado de asistente dirigido por el cónyuge: se deben cumplir con las pautas estatales. Hable con su

administrador de casos si le interesa este servicio.

Opciones de cuidado de salud dirigidas por los miembros

Las opciones dirigidas por los miembros les permiten controlar mejor cómo se ofrecen determinados servicios, incluidos aquellos como el cuidado de asistente, el cuidado personal y la ayuda en el hogar. Los modelos no constituyen un servicio, sino que definen la manera en que se prestan los servicios. Las opciones dirigidas por los miembros se encuentran disponibles para la mayoría de los miembros del ALTCS que viven en sus propios hogares. Las opciones no se encuentran disponibles para los miembros que viven en un centro de enfermería o en un centro residencial alternativo. Se recomienda que los miembros del ALTCS o sus representantes se comuniquen con su administrador de casos para obtener más información sobre las opciones dirigidas por los miembros, y para analizarlas:

• SDAC (Self-Directed Attendant Care, Cuidado de asistente dirigido por el paciente): esta es una

opción de prestación de servicios para los miembros que desean estar a cargo del servicio de cuidado de asistente. Los miembros que usen este servicio contratarán, despedirán, capacitarán y estarán a cargo de sus propios cuidadores. Los miembros tienen más control y responsabilidades en esta opción de prestación de servicios. Pueden contratar a cualquier persona que tenga las habilidades básicas necesarias, asignarle tareas y programar horarios dentro de las horas semanales que se determinen en una reunión con el administrador de casos.

• Cuidado especializado de asistente dirigido por el paciente: esta opción es para los miembros que tienen

un asistente dirigido por el paciente y desean que el asistente esté capacitado en servicios especializados específicos, como el cuidado del intestino o el suministro de inyecciones de insulina. Su administrador de casos puede informarle sobre los servicios especializados que se incluyen en este programa.

• Agencia con elección: se trata de una de las tres opciones de prestación de servicios disponibles para

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CENTROS DE RESIDENCIA ALTERNATIVOS

Además de su propio hogar, el ALTCS ofrece otros tipos de lugares de residencia para los miembros. Estos tipos de centros ofrecen servicios de supervisión, cuidado personal o dirigido, y están autorizados o certificados. Los miembros deben pagar una tarifa de habitación y comida para estos centros. Su administrador de casos le informará lo que debe pagar.

• Hogar de cuidado temporal para adultos: este centro (para un máximo de cuatro [4] residentes) ofrece cuidados especiales para usted en un entorno familiar.

• Hogar de residencia asistida: este entorno familiar ofrece cuidado y supervisión para un máximo de diez personas. • Centro de residencia asistida: este centro ofrece departamentos e incluye un dormitorio privado, cocina y

baños. Se ofrecen otros servicios, según sea necesario.

• Centros residenciales para salud del comportamiento: estos centros ofrecen tratamiento de salud del comportamiento con supervisión durante las 24 horas. Pueden incluir servicios médicos y programas de tratamiento intensivo de salud del comportamiento brindados en el lugar.

• Cuidado domiciliario terapéutico (adultos y niños): adultos; ofrece servicios de salud del comportamiento y servicios adicionales para una persona como mínimo y hasta tres personas como máximo. Niños; con licencia emitida por el DES (Department of Economic Security, Departamento de Seguridad Económica) como hogares de cuidado temporal profesionales.

• Centro de tratamiento para lesiones cerebrales traumáticas: este centro ofrece tratamiento y servicios para personas con lesiones cerebrales traumáticas.

• Centro de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias: este centro ofrece servicios de salud del comportamiento.

PROGRAMA DE TRANSICIÓN

Este programa solo se encuentra disponible para los miembros que han mejorado hasta el punto en que no necesitan cuidado institucional, pero que aún necesitan muchos servicios de cuidado a largo plazo. Este programa no se encuentra disponible para los miembros nuevos. Se coordina que estos miembros reciban el cuidado en sus hogares y en otros lugares de la comunidad.

Los miembros de este programa de transición no pueden permanecer en un hogar de ancianos con servicios de enfermería especializada más de 90 días consecutivos.

Los trabajadores de elegibilidad del programa ALTCS del AHCCCS incorporan y retiran a los miembros del programa de transición después de evaluar su estado médico y funcional actual.

ATENCIÓN EN HOGAR DE ANCIANOS

Los hogares de ancianos ofrecen habitaciones, comida y servicios de enfermería para los miembros que necesitan estos servicios en todo momento, pero que no necesitan estar en un hospital ni cuidado diario de un médico. Muchos hogares también ofrecen servicios especiales o varios niveles de cuidado para necesidades especiales. SERVICIOS DE FARMACIA

Si necesita medicamentos, su médico elegirá uno del directorio de la Lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan (denominado Formulario) y le hará una receta. Los médicos revisan y actualizan periódicamente el directorio de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan para asegurarse de que usted reciba medicamentos seguros y efectivos. Si su proveedor le indica ciertos medicamentos de venta libre, estos también tienen cobertura. Si desea una copia de la lista, llame al Servicios al Miembro o visite nuestro sitio en Internet en

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Si cuenta con otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos únicamente si el medicamento también figura en la Lista de medicamentos cubiertos de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar sus recetas a través de Mercy Care Plan. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Es posible que Mercy Care Plan no pueda reembolsárselo.

Farmacias

Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia de la red de Mercy Care Plan. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio en Internet en

www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find a Pharmacy” (Encontrar una farmacia).

Si necesita servicios de farmacia en horas no laborables, los fines de semana y los días festivos, recuerde que muchas farmacias están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para encontrar una farmacia con horario extendido o farmacias que abran las 24 horas del día, los 7 días de la semana, consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet.

Lo que debe saber sobre sus recetas

Su médico o dentista puede darle una receta para un medicamento. Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos que necesite.

No olvide informarle al personal sobre cualquier medicamento que le haya recetado otro médico o sobre cualquier medicamento de venta libre o suplemento de hierbas que usted compre por su cuenta. Antes de marcharse del consultorio, haga las siguientes preguntas:

• ¿Por qué estoy tomando este medicamento? ¿Qué se supone que me hará? • ¿Cómo debe tomarse este medicamento? ¿Cuándo? ¿Por cuántos días?

• ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si alguno de estos se manifiesta? • ¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento?

Lea atentamente la información sobre el medicamento que le entregue la farmacia. Allí se detalla qué debe hacer y qué no, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene dudas, pregúntele a su farmacéutico.

Reabastecimientos

Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos que necesite. La etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos puede obtener. Es posible que solo pueda obtener un reabastecimiento por vez por receta.

Si su médico no le indicó ningún reabastecimiento, llámelo por lo menos cinco (5) días antes de que se le termine el medicamento. Solicítele un reabastecimiento. Es posible que su médico quiera verlo antes de brindarle al reabastecimiento.

Medicamentos con receta por correo

Si usted está tomando un medicamento para una enfermedad actual, puede recibir sus medicamentos por correo en su domicilio. Mercy Care Plan trabaja con una compañía para brindarle este servicio. Se le pueden enviar las recetas por correo sin costo adicional.

Si elige esta opción, recibirá sus medicamentos en la puerta de su casa y podrá programar cuándo reabastecer sus medicamentos. Estas son algunas de las características de las recetas por correo:

• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad.

• Puede solicitar un reabastecimiento por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para recibir el servicio de reabastecimientos automáticos.

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Suministros para el control de la diabetes

Si tiene diabetes, Mercy Care Plan cubre ciertos glucómetros y tiras reactivas. Consulte la Lista de medicamentos (Formulario) de Mercy Care Plan para obtener una lista de los glucómetros y las tiras reactivas cubiertos. Si necesita un glucómetro y tiras reactivas, pídale a su médico que le haga una receta. Puede adquirirlos en una de las farmacias enumeradas en su Directorio de proveedores de Mercy Care Plan.

PAGO DE MEDICAMENTOS

El AHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios y económicos, y que están autorizados por la ley federal y estatal.

• En el caso de los beneficiarios del AHCCCS que tienen Medicare, el AHCCCS NO cubre los medicamentos pagados por Medicare o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de estos medicamentos. El AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de Medicare Parte D, incluso si el miembro elige no inscribirse en el plan de la Parte D.

• Desde el 1.° de enero de 2013, en el caso de los miembros con Medicare, el AHCCCS dejará de pagar

barbitúricos para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, o benzodiazepinas.

• Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos desde el 1.° de enero de 2013. Algunos nombres comunes de benzodiazepinas y barbitúricos son los siguientes:

Nombre genérico Marca comercial

Alprazolam Xanax

Diazepam Valium

Lorazepam Ativan

Clorazepato dipotásico Tranxene Clorhidrato de clordiazepóxido Librium

Clonazepam Klonopin Oxazepam Serax Temazepam Restoril Flurazepam Dalmane Fenobarbital Phenobarbital Mefobarbital Mephobarbital

• Asimismo, en el caso de los miembros de Medicare, el AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO se utilicen para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, incluso después del 1.° de enero de 2013. • Si desea obtener más información sobre los copagos de medicamentos cubiertos por el AHCCCS, consulte

la sección sobre copagos.

EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME)

Los miembros pueden obtener el DME (Durable Medical Equipment, equipo médico duradero) médicamente necesario. El DME médicamente necesario puede ofrecerse a los miembros de Mercy Care Plan que reciben el alta o viven en su hogar y centros comunitarios. El proveedor de cuidado primario indica el DME. Los administradores de casos pueden ayudar a coordinar este proceso.

Los SNF (Skilled Nursing Facilities, centros de enfermería especializada) deben brindar DME no hecho a medida a los miembros mientras residan en ellos.

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SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

Los servicios de salud del comportamiento pueden brindarle ayuda con los problemas personales que pueden afectarlos a usted y a su familia. La causa de estos problemas puede ser la depresión, la ansiedad, o el consumo de drogas o alcohol u otros factores. Algunos servicios pueden brindarse en su hogar, en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida. Mercy Care cuenta con un coordinador de salud del comportamiento que ayuda a los administradores de casos a brindar los servicios de salud del comportamiento necesarios para nuestros miembros.

Los servicios cubiertos de salud del comportamiento incluyen lo siguiente:

• Control del comportamiento (cuidado personal, apoyo familiar o capacitación para cuidado domiciliario, apoyo entre pares)

• Servicios de administración de casos de salud del comportamiento (con limitaciones) • Servicios de enfermería para la salud del comportamiento

• Cuidado de salud del comportamiento de emergencia • Transporte de emergencia y que no es de emergencia • Evaluación

• Asesoramiento y terapia individual, familiar y grupal • Servicios de hospitalización

• Servicios de internación en centros psiquiátricos distintos de hospitales • Tratamiento con agonistas opiáceos

• Servicios de laboratorio y radiología para regulación de medicamentos psicotrópicos y diagnóstico • Cuidado parcial (programa supervisado de día, programa terapéutico de día y programa médico de día) • Rehabilitación psicosocial (capacitación en las habilidades para la vida diaria, promoción de la salud,

servicios de empleo con apoyo) • Medicamentos psicotrópicos

• Ajuste y control de los medicamentos psicotrópicos

• Cuidado para descanso temporal de la familia (con limitaciones)

• Centro de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias • Pruebas de detección

• Capacitación para cuidado domiciliario para pacientes domiciliarios

Cómo obtener servicios de salud del comportamiento

No necesita una remisión de su médico para poder recibir servicios de salud del comportamiento. Comuníquese con su administrador de casos para analizar su necesidad de servicios de salud del comportamiento y este lo ayudará a obtenerlos. Si necesita que lo lleven a una cita, llame a Servicios al Miembro.

Emergencias relacionadas con la salud del comportamiento

Si cree que puede lastimarse a sí mismo o a otra persona, llame al 911. También puede llamar a la línea para crisis si tiene una crisis de salud del comportamiento.

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Mercy Care Plan has special programs available to members with the following conditions: • asma;

• insuficiencia cardíaca congestiva;

• enfermedad pulmonar obstructiva crónica; • diabetes.

Este programa de manejo de enfermedades se brinda sin cargo y de manera opcional entre sus beneficios regulares. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestras enfermeras trabajarán junto a usted y su médico para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana y los nombres y

números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad. También trabajarán juntos para elaborar un plan de cuidado que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor.

Si desea obtener más información sobre estos programas, llámenos al 1-866-642-1579 (TTY: 602-659-1144), de 7 a. m. a 8 p. m. (hora de Arizona).

PROGRAMA DE SERVICIOS DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (EPSDT)/SERVICIOS PARA NIÑOS

(Igual que las visitas de bienestar)

El programa de EPSDT es un programa de salud completo destinado a los niños. Su objetivo es prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas mentales y físicos de los miembros del AHCCCS menores de 21 años de edad. El propósito del EPSDT es garantizar que los recursos de cuidado de salud estén disponibles y sean accesibles. Además, intenta ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos en forma efectiva. Los servicios del EPSDT brindan cuidado de salud completo mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y el cuidado de seguimiento de problemas tanto de la salud física como del comportamiento de miembros del AHCCCS menores de 21 años. Los servicios del EPSDT incluyen servicios de detección, servicios de la visión, servicios dentales, servicios de audición y todos los otros servicios médicamente necesarios, obligatorios y opcionales, enumerados en la subsección 1396d (a) del título 42 de la ley federal del USC (United States Code, Código de los EE. UU.) para corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales identificadas en una prueba de detección del EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no según el plan estatal del AHCCCS. Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más económica, no se aplican a los servicios del EPSDT.

Una visita de bienestar infantil equivale a una visita del EPSDT e incluye todas las pruebas de detección y los servicios descritos en el EPSDT del AHCCCS y en los programas dentales periódicos.

Monto, duración y alcance: la Medicaid Act (Ley de Medicaid) define los servicios del EPSDT. Entre ellos figuran los siguientes: servicios de detección, servicios de la visión, dentales, de audición y “todos los otros servicios necesarios de cuidado de salud, de diagnóstico y tratamiento y otras medidas, enumerados en la subsección 1396d(a) del título 42 de la ley federal del USC, cuyo fin sea corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales descubiertos mediante los servicios de detección, sin importar si dichos servicios están cubiertos por el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del EPSDT incluyen aquellos que corrigen o alivian defectos, afecciones y enfermedades físicas y mentales descubiertos durante el proceso de detección. Dichos servicios deben estar incluidos en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias de “asistencia médica”, según se define en la Medicaid Act. Los servicios cubiertos del EPSDT incluyen las 28 categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran como cubiertos en el plan estatal del AHCCCS o en los estatutos, las reglas o las políticas del AHCCCS, siempre que los servicios sean médicamente necesarios y económicos.

La cobertura del EPSDT incluye, entre otros, los siguientes servicios: servicios de hospital con internación y

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SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PARA NIÑOS (CRS)

El programa de CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños) ayuda a que los niños con necesidades especiales reciban los servicios especializados de cuidado de salud. El programa de CRS proporciona tratamiento, apoyo y rehabilitación a niños con necesidades especiales.

Si Mercy Care Plan observa que un niño reúne los requisitos para el programa de CRS, presentará una solicitud para el niño. Si se lo acepta, la familia puede decidir incorporarse o no al programa de CRS.

Si su hijo pertenece al programa de CRS, podrá obtener servicios especiales en una clínica o con un proveedor de CRS. Deberá realizar, cambiar o cancelar las citas de su hijo con la clínica o el proveedor de CRS.

Se lo puede asignar a una MSIC (multi-specialty, interdisciplinary clinic, clínica interdisciplinaria de distintas especialidades). Este es un centro o grupo de proveedores que trabajan junto con familiares para coordinar el cuidado de los miembros.

Si la familia decide no participar en el programa de CRS, entonces usted es responsable del costo de todos los servicios de CRS. El proveedor le cobrará estos servicios. Usted deberá pagar a su proveedor.

Si su hijo cuenta con Medicare u otro seguro, no tiene que inscribirse en el programa de CRS hasta que haya utilizado todos los beneficios.

VISITAS DE BIENESTAR

Las visitas de bienestar (exámenes de bienestar) incluyen, entre otros, exámenes de bienestar para las mujeres, exámenes de senos y de próstata. Estos exámenes están cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores. La mayoría de las visitas de bienestar (también denominadas “chequeos” o “exámenes físicos”) incluyen la creación de la historia clínica, un examen físico, pruebas de salud de detección, asesoramiento sobre salud e inmunizaciones médicamente necesarias. (Consulte la cobertura del programa de EPSDT en relación con los exámenes de bienestar para miembros menores de 21 años de edad).

SERVICIOS PARA MUJERES

Examen de bienestar para las mujeres

Las mujeres inscritas tienen acceso directo a los servicios preventivos y de bienestar prestados por un ginecólogo de la red de Mercy Care Plan sin la remisión de un proveedor de cuidado primario. La “orientación antes de la concepción” se completa como parte de la visita anual de bienestar para mujeres y no incluye las pruebas genéticas.

La mayoría de las visitas de bienestar (también denominadas “chequeos” o “exámenes físicos”) incluyen la creación de la historia clínica, un examen físico, pruebas de salud de detección, asesoramiento sobre salud e inmunizaciones médicamente necesarias. (Consulte la cobertura del programa de EPSDT en relación con los exámenes de

bienestar para miembros menores de 21 años de edad).

Servicios preventivos de detección

Los servicios preventivos de detección incluyen, entre otros, exámenes para detectar el cáncer de cuello uterino, citología de PAP, mamografías, examen para detectar cáncer colorrectal e infecciones de transmisión sexual.

Citología de PAP

Se recomienda a las mujeres sexualmente activas o mayores de 21 años de edad la realización de una prueba de Papanicolaou cada uno a tres años (1 a 3). Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede encontrar este tipo de médicos en el Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com.

Mamografía

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(Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan)

Si está embarazada, puede visitar a un médico obstetra o ginecólogo de la red de Mercy Care Plan en forma directa, sin consultar o visitar a su PCP antes. Su PCP coordinará su cuidado de rutina, el que no es brindado por el obstetra o ginecólogo. El obstetra o ginecólogo coordinará su cuidado durante el embarazo. También puede seleccionar a un obstetra o ginecólogo como su PCP durante el embarazo. Si no sabe con seguridad si está embarazada, programe una cita con su PCP para que le realice una prueba de embarazo.

Pruebas prenatales de VIH y sida: si está embarazada, le realizarán un chequeo completo en la primera visita

al médico. El médico o la enfermera le hará pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. También están disponibles los servicios de pruebas de VIH y sida confidenciales y voluntarios, así como la orientación para los miembros que hayan obtenido resultados positivos.

Visitas de posparto: una vez que haya tenido a su bebé, es importante que asista a las visitas de posparto

con su obstetra o ginecólogo. Estas visitas deben programarse dentro de los 60 días posteriores al parto. Es importante que asista a todas sus citas. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.

SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Los servicios de planificación familiar son administrados por Aetna Medicaid Administrators, LLC. Estos

servicios tienen cobertura; es decir, no debe pagar por ellos, y están disponibles para los miembros masculinos y femeninos en edad reproductiva.

Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos son los servicios cubiertos: • Orientación para anticoncepción

• Píldoras • Depo-Provera

• DIU (dispositivos intrauterinos) • Diafragmas

• Preservativos

• Espumas y supositorios

• Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años de edad o más para realizarse la ligadura de trompas y vasectomía)

• Planificación familiar natural

• Anticoncepción oral de emergencia poscoital; no se requiere autorización previa

• Exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar • Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos

• Esterilización de trompas por vía histeroscópica

Los siguientes NO son servicios cubiertos de planificación familiar:

• Servicios para la infertilidad, entre ellos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la infertilidad quirúrgica

• Asesoramiento sobre interrupción del embarazo • Interrupción del embarazo e histerectomía

WIC (Mujeres, Bebés y Niños): un recurso para usted