REPORTE DE CASO CLÍNICO:
Hepatitis viral tipo A recurrente complicada con insuficiencia
renal
Martín Tagle1; José A. Barriga2; Sussy Gutierrez3; Luis Manuel Valdez4; James Castle5; Antonio Antúnez de Mayolo6; Yolanda Scavino Levy7; Raúl León Barúa8; Carlos Mendoza9; Lucy Cajas10; Vilma Santibáñez11.
1Gastroenterólogo - Hepatólogo, Clínica Anglo Americana, Lima-Perú.
2 Residente de Medicina, Dpto. de Medicina , University of Alabama at Birmingham, USA. 3 Médico de Staff, Clínica Anglo Americana, Lima-Perú.
4 Infectólogo, Clínica Anglo Americana, Lima-Perú. 5 Nefrólogo, Clínica Anglo Americana, Lima-Perú.
6 Profesor Auxiliar de Patología, Departamento de Patología, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
7 Patóloga, Clínica Anglo Americana, Lima-Perú
8 Profesor Investigador, Universidad Peruana Cayetano Heredia 9 Nefrólogo, Unidad de Diálisis, Clínica San Borja, Lima, Perú
RESUMEN
Reportamos el caso de un paciente varón de 42 años con episodio de hepatitis viral A recurrente, con patrón colestásico, cuyo curso clínico fue complicado por fiebre, anemia e insuficiencia renal, requiriendo hemodiálisis. Se detectó presencia de crioglobulinas y niveles disminuídos de complemento. Se realizó una biopsia renal que mostró evidencia de
microangiopatía trombótica. El paciente tuvo una buena respuesta terapéutica a
corticosteroides, aunque desarrolló recurrencia de fiebre y rash purpúrico palpable en sus extremidades inferiores cuando se redujo la dosis. Una biopsia de piel mostró vasculitis leucocitoclástica. Los síntomas y los hallazgos físicos mejoraron cuando se inició terapia con ciclofosfamida y se incrementó la dosis de corticosteroides.
La infección por el virus de la hepatitis A tiene un curso clínico usualmente benigno, aunque ocasionalmente puede verse complicaciones. La forma recurrente puede verse un un 3-20% de casos; puede presentarse con un patrón colestásico y la mayoría de las veces tiene un curso clínico leve. A diferencia de la hepatitis viral B, las manifestaciones extrahepáticas son raras en la hepatitis A, y las manifestaciones renales son aún más infrecuentes. La
insuficiencia renal aguda (IRA) en la hepatitis A no fulminante se ha reportado sólo
ocasionalmente y su etiología es aún desconocida. Se ha propuesto diferentes hipótesis, que incluyen toxicidad renal debido a hiperuricemia, o bilirrubina elevada, crioglobulinemia,
alteraciones en el flujo renal por endotoxemia o daño mediado por complejos inmunes periféricos cuando se encuentra hipocomplementemia. La biopsia renal mostró evidencia de microangiopatía trombótica por lo cual se planteó la hipótesis de un síndrome urémico hemolítico (SUH). Se ha descrito asociación de SUH en un paciente con antígeno de
superficie para hepatitis B (HBsAg) y anormalidades de las pruebas de bioquímica hepática, pero hasta donde sabemos éste es el primer caso de hepatitis A recurrente asociado a compromiso renal microangiopático confirmado.
PALABRAS CLAVES: Hepatitis viral A, Insuficiencia Renal
SUMMARY
We report the case of a 42-year old male with an episode of relapsing hepatitis A of
cholestatic pattern, which clinic course was complicated by fever, anemia and renal failure, requiring hemodialysis. The occurrence of cryglobulins and diminished complement levels was detected. A kidney biopsy was performed showing evidence of thrombotic
microangiopathy. The patient had a good therapeutic response to corticosteroids, although he developed recurrence of fever and a palpable purpuric rush over his lower extremities when dose was reduced. A skin biopsy found leukocytoclastic vasculitis. Symptoms and physical findings improved when therapy with cycloposphamide was started and the dose of corticosteroids was increased. Hepatitis A virus infection usually has a benign course, although complications may occasionally develop. The relapsing form can be seen in 3-20% of the case; it can appear with a cholestatic pattern and most of the time it has a mild clinic development. Unlike hepatitis B, extra-hepatic manifestations are unusual in hepatitis A, and renal manifestations are even more infrequent. Acute renal failure (ARF) in
non-fulminating hepatitis A has been reported only occasionally and its etiology remains unclear. Several hypotheses have been proposed, including renal toxicity due to hyperuricemia or increased bilirrubin, cryoglobulinemia, alterations in the renal blood flow due to
endotoxemia or peripheral immune complex-mediated damage when hypocomplementemia is found. Kidney biopsy showed evidence of thrombotic microangiopathy, which raised the hypothesis of a Hemolytic Uremic Syndrome (HUS). An association with HUS has been described in a patient with surface antigen for hepatitis B (HBsAg) and anomalies in the hepatic biochemical tests, but as far as we know this is the first case of relapsing hepatitis A associated with a confirmed microangiopathic renal involvement.
KEY WORDS: Viral hepatitis A, renal failure
La infección por el virus de la hepatitis A tiene usualmente un curso benigno, y, a diferencia de la hepatitis B, las manifestaciones extrahepáticas son raras. La recurrencia se describe ocasionalmente. Existe reportes de insuficiencia renal aguda asociadas a ésta complicación, pero la etiología aún es incierta. Presentamos el caso de un paciente que desarrolló un episodio de recurrencia de hepatitis viral A asociado a falla renal. La biopsia renal mostró hallazgos compatibles con microangiopatía trombótica.
CASO CLÍNICO
Paciente peruano de 42 años, raza blanca, con diagnóstico de hepatitis viral tipo A, 2 meses antes de su ingreso, que al inicio tuvo un curso clínico no complicado. El paciente desarrolló 2 semanas antes de su ingreso un cuadro de recurrencia de la hepatitis A, con elevación de aminotransferasas y bilirrubina a predominio directo, con prurito marcado. Cuando fué admitido presentaba 2-3 días de empeoramiento del prurito, asociado a fiebre, tos seca, dificultad respiratoria, ortopnea y edema de miembros inferiores. El exámen físico era destacable por la presencia de fiebre (37.8 °C), ictericia marcada y crépitos en ambas bases pulmonares. Los examenes de laboratorio al ingreso mostraron elevación de ALT y
bilirrubina directa (ver Tabla 1), y una radiografía de tórax evidenció un patrón alveolar difuso bilateral y presencia de líneas B de Kerley. Se administró tratamiento antibiótico empírico por una posible fuente pulmonar de fiebre, mientras se obtuvo emocultivos y cultivos de esputo. Durante su estadía hospitalaria nuestro paciente desarrolló
empeoramiento de la anemia hasta una hemoglobina de 7.1 g/dL, haptoglobina de 43.8 mg/dL (rango normal 50-220 mg/dL) aunque sin evidencia de hemólisis en el frotis
periférico (ausencia de esquistocitos). Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular normal. Se transfirió temporalmente a la Unidad de Cuidados
Intensivos debido a exacerbación de la disnea con el inicio de fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida, siendo controlado con amiodarona y furosemida.
Tabla 1. Exámenes de Laboratorio al momento de la admisión
Tabla 2. Exámenes de Laboratorio durante la hospitalización
Desde su ingreso se notó un deterioro progresivo de su función renal, con elevación de creatinina hasta 3.3 mg/dL, y urea hasta de 270 mg/dL, sodio urinario normal y proteinuria de 3 g en orina de 24 horas. El paciente requirió de hemodiálisis durante toda su
hospitalización, sin complicaciones. La bioquímica hepática mejoró, pero la fiebre persistió sin evidencia clara de fuente de infección, siendo todos los cultivos negativos. Se
descontinuó la terapia antibiótica. Otros datos de laboratorio a destacar se muestran en la Tabla 2, incluyendo crioglobulinas positivas, niveles disminuídos de C4, niveles de C3 normales, anticuerpos anti-músculo liso negativos y serología para otros agentes infecciosos negativa. Debido a la etiología incierta de la IRA, se realizó una biopsia renal que mostró evidencia de microangiopatía trombótica, con estudio de inmunofluorescencia normal, descripción compatible con síndrome urémico hemolítico (SUH) (Fig 1) . Durante su
hospitalización el paciente continuó mejorando aunque permaneció con fiebre, siendo dado de alta con prednisona 1 mg/kg/día, con remisión de la fiebre y mejoría contínua de la función renal. El paciente requirió seis semanas adicionales de hemodiálisis ambulatoria con tres sesiones semanales. Aproximadamente 1 mes después durante la disminución de la dosis de prednisona, el paciente desarrolló lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores y recurrencia de fiebre. La biopsia de piel fué compatible con vasculitis leucocitoclástica (Fig 2). Se prescribió ciclofosfamida y se incrementó la dosis de prednisona, con lo cual las lesiones y la fiebre remitieron completamente.
Fig 1: Glomérulo que muestra lúmen capilar con material eosinofílico, engrosamiento difuso de las paredes capilares
y aumento de volumen de las células endoteliales. No se observa aumento en la celularidad. (H-E 400x)
Fig. 2: Biopsia de lesión dérmica purpúrica que evidencia destrucción de vaso capilar con extravasación de hematíes,
infiltrado inflamatorio intenso. Hallazgos compatibles con vasculitis leucocitoclástica.
DISCUSIÓN
Describimos el caso de un paciente con hepatitis A recurrente, con patrón colestásico complicado por insuficiencia renal aguda. Los hallazgos histológicos en la biopsia renal fueron compatibles con microangiopatía trombótica y síndrome urémico hemolítico. La verdadera incidencia de hepatitis A recurrente varía entre el 3 y el 20% (1) . Glikson M, y col encontraron una incidencia del 3% en su serie de 14 pacientes (1) La etiología no está bien establecida, pero se postula que podría deberse a una forma de manifestación de la hepatitis A persistente o a una respuesta inmune alterada al virus de la hepatitis A (1) . Usualmente este grupo de pacientes se presentan con un patrón colestásico como ocurrió en nuestro caso, aunque la recurrencia suele ser más leve que el cuadro inicial (2). En el caso presentado, luego de una mejoría temporal en la fase inicial de la enfermedad, el paciente presentó fiebre,elevación de aminotransferasas y prurito, complicado
posteriormente con insuficiencia renal.
A diferencia de la hepatitis B, las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis A son raras, siendo aún más infrecuentes las complicaciones renales. La insuficiencia renal aguda (IRA) en hepatitis A no fulminante se ha reportado ocasionalmente (3-6) y su etiología es aún desconocida. Se ha planteado diferentes hipótesis incluyendo toxicidad renal por
hiperuricemia o hiperbilirrubinemia, crioglobulinemia, alteraciones en el flujo renal secundario a endotoxemia, o daño periférico inmunológicamente mediado cuando se encuentra hipocomplementemia (4,6). Asimismo, debe descartarse otros posibles
La IRA en infección por hepatitis A no fulminante puede presentarse con una variedad de hallazgos de laboratorio tales como hematuria o proteinuria, que puede ir desde sólo trazas hasta síndrome nefrótico (4,7) . Malbrain (6) enfatizó la importancia de la biopsia renal en la evaluación de los pacientes con hepatitis A que desarrollan IRA, para entender mejor la patofisiología de esta complicación, considerando que se puede presentar con patrones histológicos diferentes tales como necrosis tubular aguda, nefritis intersticial (3) ,
glomerulonefritis membrano-proliferativa (4), glomerulonefritis mesangio-proliferativa (4,8) o hasta sin alteraciones significativas (4) .
Como hallazgo interesante en el paciente reportado, se encontró crioglobulinas y niveles disminuídos de C4, pudiendo ambos factores haber contribuído al daño renal. Otro hallazgo destacable es la microangiopatía trombótica encontrada en la biopsia renal que llevó a plantear la hipótesis de SUH, asociación que sólo ha sido reportada por Cronin y col (9), aunque en dicho reporte no se realizó biopsia renal. La microangiopatía trombótica es un síndrome caracterizado por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y signos variables de daño orgánico debido a trombos plaquetarios en la microcirculación (10-12). En niños se asocia usualmente a infecciones por Shigella dysenteriae tipo 1 (13) y algunas cepas de Escherichia coli (14). . En adultos, se ha asociado a infecciones virales y
bacterianas, transplante de médula ósea, embarazo, transtornos inmunológicos y algunos medicamentos, sobre todo agentes anti neoplásicos, siendo la mitomicina la más reportada (15). En nuestro caso, el paciente desarrolló fiebre, IRA y anemia, aunque no hubo
evidencia de hemólisis en el frotis periférico y no desarrolló trombocitopenia pero los niveles de haptoglobina se encontraron disminuídos. Se ha descrito un caso de asociación entre antígeno de superficie para hepatitis B (HBsAg) con aminotransferasas elevadas y SUH (16), pero hasta donde tenemos conocimiento éste es el primer caso reportado de hepatitis A recurrente asociado a daño renal microangiopático histológicamente confirmado.
Durante la evolución la función hepática de nuestro paciente retornó a lo normal con sólo tratamiento conservador aunque requirió hemodiálisis. Se prescribieron corticosteroides y desarrolló posteriormente fiebre y lesiones cutáneas descritas como vasculitis
leucocitoclástica en la biopsia de piel. Este tipo de compromiso dérmico ha sido también descrito como complicación de hepatitis A recurrente (17). El uso de corticosteroides en hepatitis A recurrente no complicada no está justificado (18). Sin embargo, en pacientes con manifestaciones de hepatitis A más severas como en nuestro caso, el uso cuidadoso de corticosteroides es razonable.
