La taula d’incidències de malalties dels fulls adjunts no inclou els casos de declaració de malaltia invasora per Streptococcus pneumoniae.
Informació sobre CASOS IMPORTATS
Malaltia Lloc adquisició Tipus epidemiològic Nre.
Informació sobre BROTS EN ESTUDI (Informació provisional)
Malaltia /Etiologia Territori / Àmbit Nre.
Tuberculosi Palma 2
Parotiditis Sant Joan de Labritja 24
Tuberculosi Muro 2
Brot de grip pandèmica* Marratxí 31
Xarampió Calvià 6
* Inclou 2 pneumònies pel virus gripal pandèmic.
Brots de gastroenteritis d’origen alimentari o hídric i etiologia desconeguda, amb sospita de norovirus com a agent causal.
El norovirus és un virus petit, d’estructura RNA i classificat dins els calicivirus i és un dels agents causals més freqüents en brots de gastroenteritis aguda (GEA)no bacteriana. El mecanisme de transmissió pot ser el fecal-oral, ja sigui directe persona a persona com a través d’objectes contaminats, o bé alimentari o hídric, i en aquests casos l’aliment implicat amb més freqüència és el marisc cruu o poc cuit, tot i que també se n’han descrit per verdures i per fruita. És freqüent que la via alimentària es continui amb una transmissió fecal oral, especialment important a institucions amb persones necessitades d’assistència per les activitats bàsiques de la vida diària. La distribució és mundial, pot afectar en qualsevol edat i la susceptibilitat general; se sol presentar en forma de brots. En determinats col·lectius, en especial de persones majors amb necessitats assistencials elevades, és freqüent aquesta darrera via, com a mecanisme únic o seguint un brot alimentari o hídric. El període d’incubació més freqüent és de 24 a 48 hores i el de contagiositat dura des de l’aparició dels símptomes fins a les 48 hores després de finalitzar la diarrea. La simptomatologia pot incloure nàusees, vòmits, diarrea, dolor abdominal, miàlgia, cefalea i febrícula i dura entre 24 i 48 hores.
En general, la GEA per norovirus es considera una malaltia lleu i autolimitada, que cura sense seqüeles. No obstant això, les persones majors de 64 anys presenten un petit risc de morir a causa d’una infecció per norovirus, a més, a residències geriàtriques el risc d’infecció és major que a la comunitat i la població institucionalitzada d’aquestes edats va en augment. S’ha vist també que els brots de GEA a hospitals presenten una mortalitat més elevada que en altres institucions, especialment en transmissió alimentària o hídrica, i que el germen implicat amb major freqüència és el norovirus. Les mesures preventives principals són el control estricte d’aliments i agua de consum i, en hospitals i residències geriàtriques o institucions similars, seguir de forma rigorosa les mesures de control de la transmissió fecal-oral.
Tot i la freqüència d’aquest tipus d’infecció, encara no està sempre a l’abast el diagnòstic etiològic i menys encara l’anàlisi de mostres ambientals (aigua, aliments o fomites) per confirmar el vehicle de la infecció, ja que es fan només a determinats laboratoris.
A les Illes Balears en el període 2004-2008 s’han detectat 11 brots de GEA per norovirus per transmissió fecal-oral, la majoria a residències geriàtriques, i amb un total de 385 pacients identificats, a més d’un amb etiologia i transmissió mixta (norovirus i rotavirus, transmissió hídrica i fecal-oral) amb 71 afectats i 8 amb etiologia sospitosa de norovirus sense confirmació etiològica i 116 malalts. Pel que fa a brots alimentaris, en aquest mateix període se n’han confirmat 3 per norovirus, amb 339 afectats, dos vehiculats per aigua i un per marisc; i 3 compatibles amb aquesta mateixa etiologia (2 associats al consum de marisc i un sense aliment sospitós) amb un total de 25 casos. No s’ha notificat cap mort per aquesta causa.
A continuació es presenten tres brots de GEA compatibles amb etiologia per norovirus, tots tres d’origen alimentari o hídric associats a diferents establiments i que han afectat col·lectius de característiques diverses. Tenen en comú, a més, la manca de diagnòstic etiològic i de confirmació del vehicle de l’agent infecciós.
BROT 1: Gastroenteritis aguda d’origen i etiologia desconeguda a un restaurant.
Dia 14 de juliol de 2009 el Servei d’Urgències de l’Hospital de Manacor va notificar al Servei d’Epidemiologia la sospita d’un brot de gastroenteritis aguda que afectava nins d’un campament d’estiu, tots ells d’un grup del mateix poble. A la investigació posterior es va identificar com a exposició comuna un banquet de comunió celebrat dia 11 de juliol a un restaurant de Campos, mentre que no es varen identificar casos associats únicament a les instal·lacions o activitats del campament.
La investigació va incloure la recollida d’informació epidemiològica dels comensals i d’informació clínica i microbiològica d’afectats, a més de la investigació ambiental, amb inspeció i recollida de mostres alimentàries al restaurant.
El nombre de comensals va ser de 111 amb 33 afectats (taxa d’atac de 29,7%). Es varen identificar i enquestar 51 exposats (32 afectats i 19 sans). En la distribució per sexe dels afectats la majoria (60,1%) eren homes i, pel que fa a l’edat, el 33,3% eren menors de 15 anys.
La clínica dels casos va ser principalment de vòmits (80,6% dels afectats), diarrea (64’5%), malestar general (25,8%), dolor abdominal (19,4%), febre < 38º (16,1%) i nàusees (9,7%). L’inici de símptomes es va poder conèixer de 20 afectats. En aquests el periode d’incubació mitjà va ser de 41,1 hores (DT 14,2 h), amb un rang de 4 a 71 hores i una mediana 42. Només hi va haver un ingrés hospitalari, i l’evolució de tots els casos va ser bona.
El menú constava de 58 aliments diferents, servits en règim d’autoservei. Dels aliments que presentaven unes taxes d’atac més altes destaquen:
Aliment Taxa d'atac Nre. exposats Odds Ratio IC 95% LI IC 95% LS
Sèpia planxa 100% 7 2,72 0,89 8,2
Croquetes 64,7% 34 1,4 0,34 5,79
Pollastre brasa 66,7% 12 1,33 0,27 6,38
Porcella 71,4% 14 1,19 0,25 5,67
Lasagna 80% 5 2,6 0,22 30,78
Es varen recollir 7 mostres clíniques de femta, que es varen processar per a les determinacions habituals: paràsits, bactèries – Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia i Aeromones- i virus – Adenovirus, Rotavirus -, amb resultats negatius en tots els casos.
Les principals deficiències identificades durant la inspecció del restaurant - varen ser- les temperatures inadequades de conservació dels aliments, tant freds com a calents i el deteriorament d’una zona del sostre de la cuina. La majoria dels plats del menú havien estat elaborats al mateix restaurant, excepte una tortada, els ous bullits i algunes postres làcties de tipus industrial.
Es varen recollir mostres d’alguns aliments a la cuina de l’establiment (cap els quals coincidia amb els que presentaven major associació estadística) per a l’anàlisi microbiològica, amb resultat negatius per als microorganismes patògens que s’investiguen habitualment (E. Coli, Staphilococcus coagulasa +, Salmonella i Listèria), tot i que alguna de les mostres superava el recompte de microorganismes mesòfils i de coliformes totals que marquen els límits legislatius.
Es va concloure que es tractava d’un brot de gastroenteritis aguda d’etiologia desconeguda, la presentació clínica del qual (període d’incubació i simptomatologia) suggereix el norovirus com a microorganisme
causal. No es va poder identificar un aliment com a vehicle de transmissió; hi havia quatre plats amb taxa d’atac i OR elevats que els associarien a la causa, però amb intervals de confiança sense significació estadística. Donada la gran quantitat de plats, hi ha alguns aliments consumits per un nombre baix de persones i és possible també que hi hagués mescles no explicitades a les enquestes o biaixos de memòria. També és probable que hi hagués contaminació creuada entre els diferents aliments, tant a la cuina com a través dels utensilis emprats per servir els aliments o dins els plats del comensals.
BROT 2: Gastroenteritis aguda d’origen i etiologia desconeguda a un centre docent.
Dia 15 de gener de 2010 els Servei Mèdic de la UIB va notificar un brot de gastroenteritis aguda (GEA) en un grup d’alumnes estrangers que feien un curs de maridatge a la UIB. Els símptomes principals consistien en nàusees, vòmits, diarrea i febre i s’autolimitaven en menys de 72 hores, sense que fos necessària cap hospitalització. No hi havia constància de casos associats al mateix centre fora del grup en qüestió.
A la investigació posterior es va confirmar l’absència de casos associats al centre i tampoc no se’n varen trobar entre altres clients de l’hotel on s’allotjava el grup.
L’inici de símptomes va tenir lloc entre dia 14 a les 17 hores i dia 15 a les 17 hores. Els símptomes predominants varen ser els vòmits, les nàusees i el dolor abdominal (84%), seguits de febre i cefalea (80%), diarrea (69%) i calfreds (62%). La durada del quadre va ser aproximadament de 2 dies. No es va poder investigar l’etiologia del brot a causa de manca de mostres clíniques. El nombre de concurrents era de 23, amb 16 afectats (taxa d’atac del 69,6%); es va poder enquestar 14 dels concurrents.
L’aliment sospitós de ser el vehicle de la infecció varen ser unes ostres consumides crues dia 13/01/10 a les 13 hores. No es varen poden enviar mostres d’ostres al laboratori per a la investigació de virus entèrics. A la resta d’aliments recollits se’ls va fer una analítica convencional, sense cap resultat positiu que fos indicatiu de contaminació.
La simptomatologia, el període d’incubació (29 a 53 hores, amb una mediana de 42) i l’aliment sospitós d’haver estat el vehicle suggereixen una causa vírica, probablement norovirus.
Per tot això es conclou que es va tractar d’un brot de GEA d’origen alimentari, probablement vehiculat per ostres i causat per norovirus.
BROT 3: Gastroenteritis aguda d’origen i etiologia desconeguts a una residència geriàtrica.
Dia 15 de febrer el centre de salut Es Viver va notificar la sospita d’un brot de gastroenteritis aguda en una residència geriàtrica d’Eivissa. Els casos havien començat a aparèixer 4 dies abans i afectava tant treballadors com residents. Es va dur a terme una investigació epidemiològica i ambiental, amb recollida de mostres clíniques i de l’aigua de consum.
A la residència hi havia 134 residents i 69 treballadors. El nombre total de casos notificats ha estat de 61, 49 residents i 12 treballadors, cosa que suposa una taxa d’atac global del 30%, el doble per residents (36,6%) que per a treballadors (17,4%).
Els símptomes principals varen ser la diarrea i els vòmits, en ocasions acompanyats de nàusees, dolor abdominal i només en 3 casos febre. El quadre va remetre amb tractament simptomàtic en 24-48 hores en la majoria dels casos; hi va haver un pacient ingressat, que també va evolucionar favorablement.
El primer cas va iniciar símptomes dia 11 de febrer al matí i el darrer dia 19 a la nit; es desconeix l’inici de símptomes d’uns dels casos. El brot va durar 9 dies i la corba epidèmica mostra una forma típica de font única al principi seguida d’una transmissió persona a persona: inici explosiu i cua allargada amb menys casos diaris. Vegeu la corba epidèmica.
0% 25% 50% 75% 100% 0 2 4 6 8 10 12 14 16
11-feb 12-feb 13-feb 14-feb 15-feb 16-feb 17-feb 18-feb 19-feb Brot GEA a una residència geriàtrica. Corba epidèmica
N % acumulat
A causa de la lleugeresa del quadre en un primer moment no es varen recollit mostres clíniques per a investigació. Davant la sospita etiològica de norovirus se’n varen recollir 5 de femta, tot i que cap d’elles era ja diarreica, i es varen remetre al Laboratori d’Enterovirus del Centre Nacional de Microbiologia. Els resultats varen ser negatius.
A la inspecció de la cuina de la residència l’únic factor de risc identificat per a la transmissió de microorganismes entèrics era l’aigua de consum, que prové de la xarxa pública i s’acumula en un dipòsit amb un sistema de filtració per osmosi. En el moment de la inspecció no es va detectar la presència de desinfectants (CRL) i se’n va recollir una mostra que va ser negativa per a coliforms totals, enterococs, E. Coli i Clostridium perfringens; només s’hi va observar creixement d’aerobis.
Immediatament després de la notificació del brot es varen recomanar mesures de control estrictes per prevenir la transmissió de persona a persona i per fomites. Després de la inspecció es va ordenar la cloració de l’aigua de consum i la neteja del dipòsit i dels filtres del sistema de depuració de l’aigua.
Atesa la presentació del brot en el col·lectiu afectat i el quadre clínic, es va concloure que el més probable era un brot de gastroenteritis per norovirus vehiculat per l’aigua de consum o per un aliment no identificat que s’hauria prolongat per transmissió directa persona a persona o per objectes contaminats. L’absència de CLR a l’aigua de consum va a favor de la hipòtesi i en contra l’absència de microorganismes d’origen fecal, que són un indicador d’aquest tipus de contaminació; en qualsevol cas, el ràpid descens de la corba epidèmica indica que la contaminació hauria estat puntual.
Conclusions
Els tres brots tenen en comú, a pesar d’haver-se iniciat la investigació immediatament després de la notificació, la manca de mostres adequades per al diagnòstic etiològic: en el primer es varen recollir mostres en el moment agut, però només es va sol·licitar la bateria habitual, bàsicament bacteriana i que no inclou norovirus; en el segon els afectats, persones joves i sanes amb una malaltia lleu i autolimitada a la qual varen donar molt poca importància, no varen aportar mostres; en el tercer quan es va iniciar la investigació ja havien passat els dies de major incidència de casos i les mostres recollides ja no eren de femta diarreica. Pel que fa a l’aliment responsable, en el primer brot va ser impossible identificar un
aliment sospitós i, pel que fa dels que presentaven taxes d’atac i OR més altes, no hi havia restes disponibles per enviar a un laboratori; en el segon brot els professionals de Salut Pública varen trobar dificultats que varen impedir la tramesa de mostres d’ostres al Centre Nacional d’Alimentació; en el tercer, el fet que l’aigua fos el vehicle sospitós dificulta l’anàlisi, ja que o bé s’ha d’enviar al laboratori (en aquest cas, a un laboratori de fora de les Illes Balears) una gran quantitat d’aigua, o bé s’ha d’enviar el producte un filtrat de l’aigua que requerix tecnologia específica de la qual tampoc no es disposava.
Per a poder conèixer l’etiologia i el vehicle de transmissió i poder instaurar les mesures de control més adeqüades a cada circumstància, és important la notificació dels brots de GEA tan aviat com se sospitin. En es cas concret de les GEA víriques, la rapidesa de la desaparició dels símptomes i del norovirus en la femta dels pacients fa que el temps per recollir mostres clíniques sigui molt limitat, cosa que és encara més important en brots alimentaris amb escassa transmissió posterior fecal-oral, ja que és freqüent que passin alguns dies entre la sospita de brot, la comunicació i l’inici de la investigació, precisament els més importants per a la recollida de mostres clíniques adequades i, encara més, de mostres alimentàries. Tot i que el risc de complicacions i de mort per a infeccions per norovirus és baix, no es pot oblidar que aquest és major en persones grans, i més encara en brots nosocomials. Això, unit al major risc d’infecció a residències geriàtriques, l’augment de població d’aquestes edats i de la seva institucionalització, obliga a mantenir mesures de control adequades i vigilar l’aparició de brots.
Bibliografia
1. Fontaine O. Epidemic Viral Gastroenteropathy. In Control of Communicable Disease Manual. David L. Heymann, Editor. Eighteen Edition, 2004. APHA. Washington DC.
2. Harris JP, Edmunds WJ, Pebody R, Brown DW, Lopman BA. Deaths from norovirus among the elderly, England and Wales. Emerg Infect Dis. 2008 Oct;14(10):1546-52. Disponible a: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/
3. Meakins SM, Adak GK, Lopman BA, O'Brien SJ. General outbreaks of infectious intestinal disease (IID) in hospitals, England and Wales, 1992-2000. Hosp Infect. 2003 Jan;53(1):1-5.
4. Godoy P, Domínguez A, Alvarez J, Camps N, Barrabeig I, Bartolomé R, Sala MR, Ferre D, Pañella H, Torres J, Minguell S, Alsedà M, Pumares A; grupo de estudio de gastroenteritis víricas en Cataluña. Norovirus outbreaks in hospitals and nursing homes in Catalonia, Spain. Rev Esp Salud Publica. 2009 Sep-Oct;83(5):745-50. Disponible a: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=1135-5727&lng=en&nrm=iso
5. Maunula L, Roivainen M, Keränen M, Mäkela S, Söderberg K, Summa M, von Bonsdorff CH, Lappalainen M, Korhonen T, Kuusi M, Niskanen T. Detection of human norovirus from frozen raspberries in a cluster of gastroenteritis outbreaks. Disponible a: Euro Surveill.;14(49). pii: 19435. 6. Servei d’Epidemiologia. Xarxa de Vigilància Epidemiològica de les Illes Balears, Informes 2004, 2005,
2006, 2007 I 2008. www.epidemiologia.caib.es.
7. Luque Fernández MA, Galmés Truyols A, Herrera Guibert D, Arbona Cerdá G, Sancho Gayá F.Cohort study of an outbreak of viral gastroenteritis in a nursing home for elderly, Majorca, Spain, February
2008. Euro Surveill. 2008 Dec 18;13(51). Disponible a:
Conselleria de Salut i Consum, Direcció General de Salut Pública i Participació, Servei 'Epidemiologia,
DIARREAS GRIPE HZOS PAR SIFILIS VARICELA
A. Bennàssar 37 3 2 0 0 1 Alcúdia 12 1 2 0 0 0 Andratx 12 0 1 0 0 0 Binissalem 18 2 0 0 0 0 C.Mar Ponent 9 1 2 0 0 1 Calvià 22 0 0 0 0 0 Camp Rodó 35 3 1 0 0 3 Can Pastilla 12 2 2 0 0 0 Capdepera 5 2 2 0 0 0 Coll d'en 20 1 0 0 0 3 Emili Darder 22 3 1 0 0 2 Es Pla Sineu 7 4 1 0 0 1 Es 24 3 3 0 0 2 Escola 15 0 2 0 0 0 Felanitx 13 2 2 0 0 0 Inca 30 1 0 0 0 0 Llevant 17 1 0 0 0 1 Llucmajor 14 3 0 0 1 0 Manacor 33 2 0 0 0 2 Marines 13 4 1 0 0 0 Martí Serra 25 2 2 0 0 4 Muntanya 14 1 0 0 0 1 Nuredunna 9 0 0 0 0 0 Palmanova 17 4 0 0 0 0 Pere Garau 26 2 0 0 0 2 Pollença 14 1 2 0 0 0 Porto Cristo 8 0 0 0 0 0 Rafal Nou 22 3 0 0 0 1 S'Escorxador 34 5 0 0 0 1 Sant Agustí 5 0 1 0 0 0 Santanyí 6 0 0 0 0 0 Serra Nord 9 3 1 0 0 0 Son Cladera 8 0 0 0 0 0 Son Ferriol 15 0 1 0 0 1 Son Gotleu 26 4 0 0 0 4 Son Pisà 16 0 2 0 0 4 Son Rutlan 11 1 2 0 0 4 Son Serra 28 0 1 0 0 1 Sta. Catalina 10 0 1 0 0 1 Sta. Maria 16 3 2 0 0 1 T. S. Miquel 11 1 1 0 0 0 Tramuntana 6 0 0 0 0 0 Valldargent 7 1 3 0 0 0 Vilafranca 13 1 0 0 0 1 Xaloc 30 0 0 0 0 0 Ciutadella 28 1 1 0 0 1 D.S.Joan. 32 0 0 0 0 9 Es Banyer 14 0 1 0 0 0 Ferreries 1 0 0 0 0 0 Verge del 17 1 1 0 0 2 Can Misses 10 0 3 0 0 3 Es Viver 22 5 1 0 0 10 Formentera 0 0 0 0 0 0 Sant Antoni 28 1 0 0 0 12 Sant Jordi 2 0 1 1 0 1 Sta. Eulària 31 0 0 0 0 14 Vila 10 0 1 0 0 1 desconeguda 0 0 0 0 0 0 TOTAL 951 78 50 1 1 95
Conselleria de Salut i Consum. Direcció General de Salut Pública i Participació. Servei d’Epidemiologia.
GRIP GON SIF DIA VAR TBR TBALT LEG HEPALT LEISH
A. Bennàssar 8 0 0 44 3 0 0 0 0 0 Alcúdia 1 0 0 10 6 0 0 0 0 0 Andratx 2 0 0 6 1 0 0 0 0 0 Binissalem 3 0 0 8 5 0 0 0 0 0 C.Mar Ponent 4 0 0 10 2 0 0 0 0 0 Calvià 7 0 0 19 4 0 0 0 0 1 Camp Rodó 5 0 0 32 5 0 1 0 0 0 Can Pastilla 2 0 0 6 3 0 0 0 0 0 Capdepera 1 0 0 11 3 0 0 0 0 0
Coll d'en Rabassa 10 0 0 13 3 0 0 0 0 0
Emili Darder 9 0 0 24 5 0 0 0 0 0 Es Pla Sineu 10 0 0 20 0 0 0 0 0 0 Es Trencadors 2 0 0 32 2 0 0 0 0 0 Escola Graduada 1 0 0 15 3 0 0 0 0 0 Felanitx 1 0 0 26 15 0 0 0 0 0 Inca 6 1 0 47 2 0 0 0 0 0 Llevant 4 0 0 16 7 0 0 0 0 0 Llucmajor 3 0 0 24 2 0 0 0 0 0 Manacor 8 0 0 30 12 0 0 0 0 0 Marines Muro 3 0 0 16 0 0 0 0 0 0 Martí Serra 6 0 0 28 3 0 0 0 0 0 Muntanya 1 0 0 6 1 0 0 0 0 0 Nuredunna Artà 2 0 0 7 2 0 0 0 0 0 Palmanova 2 0 0 14 3 0 0 1 0 0 Pere Garau 3 0 0 22 15 1 1 0 0 0 Pollença 3 0 0 9 1 0 0 0 0 0 Porto Cristo 0 0 0 9 1 0 0 0 0 0 Rafal Nou 2 0 0 30 8 0 0 0 1 0 S'Escorxador 6 0 0 26 4 0 0 0 0 0 Sant Agustí 0 0 0 16 1 0 0 0 0 0 Santanyí 5 0 0 8 1 0 0 0 0 0 Serra Nord 4 0 0 13 10 0 0 0 0 0 Son Cladera 0 0 0 13 1 0 0 0 0 0 Son Ferriol 0 0 0 18 4 0 0 0 0 0 Son Gotleu 5 0 0 33 1 1 0 0 0 0 Son Pisà 0 0 0 34 1 0 0 0 0 0 Son Rutlan 0 0 0 17 6 0 0 0 0 0 Son Serra 3 0 0 46 3 0 0 0 0 0 Sta. Catalina 12 0 0 17 0 0 0 0 0 0 Sta. Maria 7 0 0 14 1 0 0 0 0 0 T. S. Miquel 7 0 0 11 6 0 0 0 0 0 Tramuntana 2 0 0 5 0 0 0 0 0 0 Valldargent 1 0 0 24 2 0 0 0 0 0 Vilafranca 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 Xaloc Campos 3 0 0 19 13 0 0 0 0 0 Ciutadella 7 0 0 21 4 0 0 0 0 0 D.S.Joan. Maó 10 0 0 23 0 0 0 0 0 0 Es Banyer Alaior 3 0 0 14 5 0 0 0 0 0 Ferreries 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0
Verge del Toro 6 0 0 11 0 0 0 0 0 0
Can Misses 11 0 0 11 1 0 0 0 0 0 Es Viver 3 0 0 20 3 0 0 0 0 0 Formentera 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 Sant Antoni 2 0 0 19 17 1 0 0 0 0 Sant Jordi 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 Sta. Eulària 6 0 0 23 6 0 0 0 0 0 Vila 4 0 1 6 2 0 0 0 0 0 Total 216 1 1 1023 213 3 2 1 1 1
