Influencia de la masticación en la fuerza de retención y recuperabilidad de prótesis unitarias implanto-cementadas

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(1)Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas Programa de Doctorado Investigación en Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas. INFLUENCIA DE LA MASTICACIÓN EN LA FUERZA DE RETENCIÓN Y RECUPERABILIDAD DE PRÓTESIS UNITARIAS IMPLANTO-CEMENTADAS. PROYECTO DE TESIS DOCTORAL. HÉCTOR DE LLANOS LANCHARES. Director: Prof. Dr. Ángel Álvarez Arenal Codirector: Prof. Dr. José Antonio Vega Álvarez.

(2) Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas Programa de Doctorado Investigación en Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas. INFLUENCIA DE LA MASTICACIÓN EN LA FUERZA DE RETENCIÓN Y RECUPERABILIDAD DE PRÓTESIS UNITARIAS IMPLANTO-CEMENTADAS. PROYECTO DE TESIS DOCTORAL. HÉCTOR DE LLANOS LANCHARES. Director: Prof. Dr. Ángel Álvarez Arenal Codirector: Prof. Dr. José Antonio Vega Álvarez.

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(4) RESUMEN DEL CONTENIDO DE TESIS DOCTORAL 1.- Título de la Tesis Español/Otro Idioma: Influencia de la masticación en la fuerza de retención y recuperabilidad de prótesis unitarias implanto-cementadas.. Inglés: Influence of chewing on retention strength and retrievability of single implant-supported cemented prostheses.. 2.- Autor Nombre:. DNI:. Héctor de Llanos Lanchares Programa de Doctorado:. Investigación en Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas Órgano responsable: Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas.. FOR-MAT-VOA-010-BIS. RESUMEN (en español). Introducción: La literatura odontológica proporciona datos insuficientes en cuanto a la fuerza requerida para la recuperación de una prótesis cementada implanto-soportada. El propósito de este proyecto de tesis doctoral fue evaluar y comparar la fuerza de retención y la filtración de cinco cementos utilizados comúnmente en prótesis fijas sobre implantes, antes y después de la carga compresiva cíclica. Material y Método: El modelo de trabajo consistió en cinco pilares de implante macizos atornillados a 5 análogos de implantes anclados en un bloque rectangular de acrílico autopolimerizable. 50 cofias coladas en aleación de cromo-níquel se cementaron con cinco cementos distintos: de ionómero de vidrio modificado con resina, de resina, de ionómero de vidrio, de resina con base de uretano y de compómero. Dos ensayos de tracción se llevaron a cabo con una máquina universal de ensayos de fluencia de carga, una después de la primera de cementación de las cofias y el otro después de 100.000 ciclos de 100 N y 0,72 Hz de carga compresiva cíclica. A continuación, el determino grado de filtración clasificándose en una escala del 0 al 4. Resultados: Antes y después de aplicar la carga compresiva, los cementos de ionómero de vidrio modificado y de resina mostraron la mayor fuerza de retención. Después de la carga compresiva, el cemento de resina con base de uretano mostró la mayor pérdida porcentual de retención (59,23%) en comparación con el 50% de ionómero de vidrio y de compómero o el 20-31% de los cementos permanentes. El cemento de ionómero de vidrio registró la fuerza de retención más baja (50,35 N) y el cemento de resina la más alta (352,02 N). Los Cinco cementos mostraron filtración sin diferencias significativas entre ellos, y en 80% de los casos, la filtración afectó a toda la longitud de las paredes axiales internas de las cofias. Conclusiones: La carga compresiva cíclica influye en la fuerza de retención y en la filtración de los cementos probados. Los cementos resina con base de uretano, de ionómero de vidrio y de compómero pueden contribuir a la recuperabilidad de una prótesis unitaria implanto-soportada cementada..

(5) RESUMEN (en Inglés). Introduction: The literature provides insufficient data regarding the strength required for the dislodgement of an implant-supported cemented prosthesis. The purpose of this research was to evaluate and compare the retention strength and leakage of five cements commonly used in implant-retained fixed partial dentures, before and after compressive cyclic loading. Material and Method: The working model was five solid abutments screwed to 5 implant analogs anchored in a rectangular block of self-curing acrylic. In the abutments, 50 metal Cr-Ni alloy copings were cemented with 5 luting agents: resin modified glass ionomer, resine, glass ionomer, resin urethane-based and compomer cements. Two tensile tests were conducted with a universal testing machine, one after the first luting of the copings and the other after 100,000 cycles of 100 N and 0.72 Hz compressive cyclic loading. Then the leakage grade was categorized into 0 to 4 scale. Results: Before and after applying the compressive load, the resin modified glass ionomer, and resin cements showed the greatest retention strength. After compressive loading, the resin urethanebased cement showed the highest percentage loss of retention (59.23%) compared with 50% for glass ionomer and compomer cement or the 20-31% of permanent cements. The glass ionomer cement recorded the lowest retention strength (50.35 N) and the resin composite cement the highest (352.02 N). Five cements showed leakage without significant differences between them, and in 80% of cases, the leakage was found along the full length of the inner axial wall of coppings. Conclusions: The compressive cyclic loading influences the retention strength and leakage of the luting agents tested. The glass ionomer, compomer and resin urethane-based cements may contribute to the retrievability of an implant-supported cemented single prosthesis.. SR. DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS. SR. PRESIDENTE DE LA COMISIÓN ACADÉMICA DEL PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN EN CIRUGÍA Y ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS..

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(7) AGRADECIMIENTOS. En primer lugar quisiera agradecer a mi director, Profesor y Mentor durante tantos años, el Dr. Don Ángel Álvarez Arenal, por todo lo que me ha enseñado, no sólo en el ámbito académico sino en el personal y a mi codirector el Dr. Don José Antonio Vega Álvarez por iniciarme en el tortuoso camino de la inmunohistoquímica, su paciencia, su ánimo y toda su inestimable ayuda durante el proceso de desarrollo de este Proyecto de Tesis Doctoral.. En segundo lugar a mi familia, sobre todo a mi hermana Adriana y mi madre Teresa por su apoyo en esos días en los que el reloj y el calendario corrían más deprisa que el teclado del ordenador.. También a mis compañeros del Servicio de Prótesis Estomatológica y Oclusión, en especial al Dr. Don Ignacio González González (Nacho) de quien tanto he aprendido.. A Fernando Sánchez Lasheras por su ayuda con el proceso de datos y el análisis estadístico.. Y por último a mis alumnos y amigos que tantas ganas tenían de verme doctorado.. Marzo de 2016. -2-.

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(9) ÍNDICE Pagina 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................... 6. 2. ESTADO ACTUAL DEL TEMA ................................................................ 12 2.1. Retención atornillada versus cementada ......................................... 14 2.2. Tipos de cementos ........................................................................... 31 2.3. Factores que influyen en la retención .............................................. 45 2.4. Filtración ........................................................................................... 72. 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ..................................................................... 76. 4. MATERIAL Y METODOLOGÍA ............................................................... 79 4.1. Modelo de trabajo y cementos ......................................................... 80 4.2. Procedimientos de registro y medida ............................................... 84 4.3. Protocolo de recogida de datos ........................................................ 91 4.4. Análisis estadístico ........................................................................... 92. 5. RESULTADOS ........................................................................................ 94. 6. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ................................................... 122 6.1. Sobre el material y la metodología ................................................. 123 6.2. Sobre la retención inicial ................................................................ 131 6.3. Sobre la retención final postmasticación y el índice de retención ......................................................................................... 139 6.4. Sobre la filtración ........................................................................... 145. 7. CONCLUSIONES .................................................................................. 149. 8. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... 153. -4-.

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(11) 1. INTRODUCCIÓN. -6-.

(12) 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL TEMA:. La restauración del edentulismo ha sido una preocupación para el ser humano desde sus orígenes. La pérdida dental puede ser debida a múltiples causas como: caries, traumatismos, enfermedad periodontal, sobrecarga oclusal, infecciones, origen congénito, etc. La ausencia de dientes tiene repercusiones a distintos niveles: fisiológico, funcional, estético e incluso psicológico, lo que lleva a la necesidad de idear procedimientos que permitan su restitución. Por ello, a lo largo de la historia se han desarrollado distintos procedimientos quirúrgicos y protésicos a tal fin. Ya desde la época Etrusca (754 a.C) se confeccionaban puentes con bandas de oro solidarias a pónticos confeccionados con dientes humanos o de animales, otros ejemplos son la implantación de elementos aloplásticos (sustancias inertes, extrañas al organismo humano) como piedras talladas o fragmentos de conchas; representación de esto son los hallazgos que el arqueólogo Popenoe descubrió en 1931 en la Playa de los Muertos en Honduras: una mandíbula datada en el año 400 d.C, con tres fragmentos de concha introducidos en los alvéolos de los incisivos. Los estudios radiológicos determinaron la formación de hueso compacto alrededor de lo que serían unos primitivos implantes, haciendo suponer que dichos fragmentos se introdujeron en vida (Steflik y McKinney, 1993). Este se podría considerar el primer antecedente de la Implantología Dental, la técnica basada en la restitución de los dientes perdidos mediante la implantación en los huesos maxilares de un elemento, ya sea natural o artificial que sirve como base de la restauración de los dientes ausentes. Pero la Implantología no ha ido progresando a un ritmo constante, sino que lo ha hecho de forma escalonada, con períodos de escaso desarrollo, hasta llegar al siglo XX cuando tiene lugar el mayor avance en la historia de la Odontología Implantológica. Per-Ingvar Bränemark, traumatólogo sueco, inicia en 1952 junto con su equipo de colaboradores una investigación de estudios microscópicos in vivo de la médula ósea en tibia y peroné de conejos, buscando mejorar la cura en los traumatismos óseos. Para realizar el estudio, introdujeron una cámara -7-.

(13) óptica de titanio en el hueso del conejo; cuando se intentó retirarla, les fue imposible; así descubrieron que el titanio se había adherido al hueso y que el tejido circundante se había mineralizado, siendo congruente con las microirregularidades de la superficie del titanio. De forma casual había descubierto lo que empezó a denominarse oseointegración del titanio. Tuvo la idea de que usado a nivel odonto-estomatológico, podría emplearse como pilar de soporte de diferentes tipos de prótesis dental. Con esta premisa se comenzaron a hacer pruebas en animales desdentados, con resultados favorables y surge la idea de crear raíces de titanio para introducirlas en el hueso humano y esperar su fijación. Lo destacado del trabajo de Bränemark, es que llevó a la comprensión del proceso biológico de cicatrización que se producía al introducir un cuerpo extraño de titanio en el hueso. Posteriormente, con la publicación de los trabajos de Bränemark en 1965, que mostraban que podía lograrse la oseointegración, la Implantología experimentó un cambio muy sustancial. Este descubrimiento se aplicó a un revolucionario sistema de implantes dentales, validado en la Universidad de Göteborg con estudios preclínicos y clínicos de larga duración (Steflik and McKinney, 1993). Desde las experiencias del profesor Bränemark, mostrando la oseointegración del titanio, la Implantología se convirtió en una práctica predecible, posibilitando su generalización. Así, las mayores exigencias implantológicas y los continuos avances experimentados en este campo han permitido la creación y perfeccionamiento de implantes, aditamentos protésicos y procedimientos quirúrgicos. El desarrollo de este nuevo sistema restaurativo llevó a la necesidad de crear nuevas técnicas protésicas implanto-soportadas. Pero sería deseable poder recuperar, sin excesivas complicaciones, la restauración en el caso de que surjan problemas, tanto de tipo biológico como protésico. Así, ante la necesidad de recuperabilidad de la prótesis los primeros protocolos de prótesis implanto-soportada estaban ligados a restauraciones con retención atornillada. Sin embargo, de acuerdo al alto porcentaje de supervivencia mostrado por los implantes dentales, este requisito se ha hecho menos significativo, siendo la retención cementada en restauraciones sobre implantes una alternativa a la retención atornillada, aunque algunos autores cuestionaron la eficacia de los diseños cemento-retenidos porque se desviaban -8-.

(14) del protocolo establecido y descrito por Bränemark, (Renouard y Rangert, 1999). Hay muchos argumentos a favor y en contra de estos dos posibles métodos de fijación (Atornillado y Cementado), pero no consenso unánime de que un método de retención sea superior al otro. El motivo principal habitualmente empleado a la hora de elegir entre ambas estrategias, es que las restauraciones atornilladas pueden ser retiradas y recolocadas por el clínico con facilidad una y otra vez y no así las cementadas. Sin embargo, en la actualidad, el hecho de considerar a las prótesis atornilladas recuperables, no lleva implícito el que las cementadas no lo sean. A día de hoy, en la planificación global de la prótesis implanto-soportada, este hecho debe ocupar un segundo plano, puesto que, por un lado, también se puede plantear una solución cementada recuperable basada en el uso de cementos de baja capacidad de retención (como serían los clasificados como provisionales o temporales) o en hacer en la restauración un orificio de acceso al pilar del implante; y por otro, habría que replantearse la verdadera necesidad de ser recuperable, puesto que en una rehabilitación fija convencional mediante coronas y puentes sobre pilares naturales nadie discute en último término el uso. de. cementos. definitivos,. aun. cuando. también. pueden. ocurrir. complicaciones. En cualquier caso, la controversia acerca de qué tipo de cemento utilizar en cuanto a su capacidad de retención, ya sea temporal o permanente, en la prótesis implanto-soportada existe, y puede decirse que la selección de los cementos dentales en prótesis fija sobre implantes es de primera importancia. Por otro lado, en la bibliografía científica consultada no hay ningún artículo en el que se diga con exactitud cuál es el cemento más indicado para cementar las restauraciones sobre implantes lo que sí se dice son las características que debería tener dicho cemento: […] El cemento ideal debería proporcionar suficiente retención para prevenir el aflojamiento durante el uso normal, pero permitir la remoción de la restauración por parte del clínico cuando fuese necesario sin dañar la interfase tisular, el pilar o la restauración, y también debería proporcionar buen sellado marginal […], (Breeding et al., 1992). Así y con el objeto de encontrar el cemento ideal para cada situación clínica particular, Hebel y Gajjar, (1997), recomendaron: […] el uso de un -9-.

(15) cemento muy débil al principio, con un progresivo aumento de la retención, hasta encontrar el cemento con la cantidad de retención deseada […]. De lo comentado, se deduce que una de las principales propiedades que se debe evaluar en los cementos que fijan restauraciones sobre implantes, es su capacidad de retención. Sin embargo, las propiedades y las fuerzas retentivas de los cementos dentales se ven influenciados por una multitud de factores que dependen tanto de los elementos y aditamentos protésicos como de la técnica del cementado y del propio cemento así como del ambiente oral, destacando: los cambios de temperatura (ciclos térmicos), el pH salival y las fuerzas oclusales (carga cíclica). Aun así, se pueden simular in vitro condiciones semejantes a las del medio oral con el objeto de intentar predecir el rendimiento de los materiales in vivo. En esta línea se ha constatado que la carga cíclica masticatoria y los ciclos térmicos son procesos críticos para imitar el entorno oral in vivo (GaRey et al., 1994). Sin embargo, a pesar de conocer las influencias a las que se ven sometidos los cementos, la selección del cemento apropiado para una situación clínica específica, todavía sigue basándose en la experiencia clínica en lugar de en la evidencia científica”, (Breeding et al., 1992). En definitiva, a día de hoy no hay recomendaciones concluyentes para la normalización de las técnicas de cementación o para el tipo de cemento a utilizar en la prótesis implanto-soportada; y el tipo de cemento elegido depende en gran medida de la preferencia del operador, de la conveniencia y de las recomendaciones de los fabricantes. Además, no se sabe qué cantidad de retención es aceptable para una determinada situación clínica. A esta incógnita, se añaden datos contradictorios en la literatura y diferentes recomendaciones de los fabricantes, lo que hace que todavía no haya un protocolo estandarizado para cementar restauraciones implanto-soportadas (Tarica et al., 2010; Taylor et al, 2000a).. Por lo expuesto hasta aquí, parece obvio que son necesarios nuevos estudios experimentales destinados a clarificar esta falta de información; siendo ésta la motivación que ha llevado a realizar este Proyecto de Tesis Doctoral.. - 10 -.

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(17) 2.- ESTADO ACTUAL DEL TEMA. - 12 -.

(18) 2. ESTADO ACTUAL DEL TEMA El campo de la Implantología dental ha experimentado un progreso notable en los últimos años y han surgido diversas dudas e interrogantes respecto a los materiales utilizados y las técnicas empleadas en la práctica clínica. Una de estas cuestiones se refiere al sistema de retención de las restauraciones protésicas al implante, bien sea Atornillado o Cementado. Se han formulado argumentos a favor y en contra de uno y otro sistema, valorando ventajas e inconvenientes. No obstante, si se selecciona el método cementado, surge la cuestión del tipo de cemento más adecuado con el que se deben cementar estas restauraciones, puesto que a día de hoy no hay evidencia científica suficiente acerca del tipo de cemento a utilizar. Existe la controversia en cuanto a si debe ser utilizado un cemento provisional, temporal o permanente, e incluso hay autores que plantean el uso de cementos “semipermanentes” (Wolfart et al., 2006), por lo que aún sigue vigente el interrogante clínico de: ¿Qué cemento usar en restauraciones implantosoportadas cementadas?. Cuando se opta por el empleo de una restauración cementada frente a una atornillada, uno de los principales factores a evaluar es la cantidad y calidad de la retención conseguida y cómo se mantiene en el tiempo; si bien hay que tener en cuenta que en la retención influyen la rugosidad superficial del pilar y de la restauración, la altura y anchura del pilar, la conicidad del pilar, la manipulación del cemento, la filtración que éste pueda sufrir, etc. Por otro lado, tampoco se debe olvidar que en el medio oral interactúan multitud de variables, como: fluctuaciones del pH salival, fuerzas oclusales repetitivas, cambios térmicos, etc que pueden comprometer las propiedades y la retención de los cementos utilizados para retener las restauraciones implanto-soportadas (Dudley et al., 2008). En esta línea, en los siguientes apartados, se analizarán aquellos parámetros de mayor interés para el tema propuesto, así como la cantidad y nivel de evidencia científica disponible.. - 13 -.

(19) 2.1. RETENCIÓN ATORNILLADA VERSUS CEMENTADA. Todos los avances y descubrimientos hechos en el campo de la Implantología han hecho que desde los años 90 ésta se haya establecido y desarrollado como una disciplina quirúrgica dentro de la odontología, convirtiéndose el tratamiento del edentulismo con restauraciones implantosoportadas en un procedimiento común y rutinario. A ello ha contribuido su predictibilidad y las altas tasas de supervivencia de los implantes dentales, fluctuando ya rápidamente del 50% de los primeros protocolos en los años 60, al 90% en la década de los 90 (Adell et al., 1981; Adell et al., 1990; Cranin et al., 1977; Zarb y Schmitt., 1990). En la actualidad, con un mayor conocimiento, con la mejora de las técnicas quirúrgicas y de las características de los implantes dentales, la tasas de supervivencia de éstos se sitúan en torno al 96,4% (Barone et al., 2011; Sherif et al., 2011; Zhang et al., 2016), con lo que ya no se discute la oseointegración de los implantes. Aunque consolidada la oseointegración de los implantes, la fijación entre la restauración y el implante subyacente sigue estableciéndose de dos formas diferentes: bien mediante un Sistema Atornillado o bien o mediante un Sistema Cementado. Ambos sirven para el mismo propósito, pero de manera totalmente diferente. En el sistema cementado, la restauración se cementa sobre un pilar previamente atornillado al implante, mientras que en el sistema atornillado, la restauración se atornilla directamente al implante o bien primero se atornilla un pilar intermedio y a éste la prótesis, Figuras 1a, 1b y 2.. Figura 1a. Pilares para cementada, fresados a atornillados a los implantes.. prótesis medida,. Figura 1b. Transparencia cementada sobre los pilares.. - 14 -. de. prótesis.

(20) Figura 2. Prótesis parcial fija implanto-soportada atornillada.. Tanto para un sistema de conexión como para el otro, todos los grandes fabricantes de implantes dentales disponen de completos sistemas restauradores para atornillar y para cementar. Por ello a todo clínico se le plantea siempre el mismo interrogante: ¿Cuál de los dos sistemas de retención elijo? ¿En qué casos elijo el sistema atornillado y en qué casos el sistema cementado? ¿Cuál de las dos opciones es mejor?. Hay que decir que en un principio el sistema de retención de todas las prótesis sobre implantes era atornillado. No fue hasta principios de los 90 cuando dos de los más importantes fabricantes de implantes, Straumann y Nobel Biocare introdujeron los pilares cementables, para solventar aquellos casos en los que una angulación no ideal del implante podría afectar al resultado estético, si la apertura de acceso al tornillo quedara en una zona visible (Ma y Fenton, 2015; Wadhwani et al., 2015a).. La ventaja de las restauraciones atornillas es que pueden ser retiradas y recolocadas por el clínico con más facilidad que las cementadas, sin embargo las prótesis cementadas también pueden ser en algunos casos recuperables. De este modo, la recuperabilidad de la prótesis no debería convertirse en la más importante consideración a la hora de elegir uno u otro sistema de fijación (Gervais y Wilson, 2007). En un estudio prospectivo Vigolo et al. (2004) evaluaron las ventajas e inconvenientes de ambos métodos de retención en coronas unitarias sobre implantes y concluyeron que la elección del sistema cementado o atornillado de una restauración sobre implantes no debiera estar. - 15 -.

(21) basado en las preferencias del profesional, sino que lo adecuado sería elegir uno u otro método en función de las ventajas y desventajas de ambos procedimientos. Por tanto se expondrán a continuación, de manera separada, dichas ventajas y desventajas, con el fin de tener más clara la elección del sistema a emplear en cada situación clínica particular.. 2.1.1 PRÓTESIS IMPLANTO-SOPORTADAS ATORNILLADAS. La prótesis fija implanto-soportada atornillada es aquélla que se asienta sobre implantes oseointegrados y posee en su estructura unos conductos de acceso a través de los cuales pasa un tornillo protésico que fija y retiene la prótesis al implante, Figuras 3a. 3b, 3c y 3d.. Figura 3a. Estructura metálica interna.. Figura 3b. Prótesis terminada donde se aprecian los pilares intermedios, los tornillos protésicos y las plataformas de apoyo al pilar.. Figura 3c. Visión del complejo pilar, puente y tornillos protésicos montados.. Figura 3d. Puente atornillado terminado donde se aprecian los conductos de acceso a los tornillos.. - 16 -.

(22) Las ventajas e inconveniente de este sistema posee se describirán a continuación. VENTAJAS: a). Recuperabilidad. Muchos clínicos alegan que la principal ventaja de las prótesis implanto-soportadas atornilladas es la facilidad de recuperación, sin dañar el implante y/o la restauración. De hecho, en los inicios de la Implantología las prótesis implanto-soportadas se desarrollaron con sistemas atornillados en respuesta a la necesidad de retirar las restauraciones cuando fuese necesario ante una posible complicación (Adell et al., 1990). La técnica es sencilla: en primer lugar eliminar la obturación oclusal que sella el conducto de acceso al tornillo protésico transoclusal, en segundo lugar remoción del material que protege el tornillo de fijación (que puede ser algodón o teflón), por último desatornillar el mismo y ya puede ser removida la restauración; ésta puede ser atornillada y removida tantas veces como se desee. La recuperabilidad permite de forma sencilla y eficaz hacer frente a problemas tales como fractura de la porcelana de la restauración, fractura de los pilares, aflojamiento o fractura del tornillo de fijación del pilar, necesidad de modificar la prótesis después de la pérdida de un implante, necesidad de reemplazo periódico de componentes protésicos, así como en caso necesidad de reintervención quirúrgica, tratamiento y mantenimiento de periimplantitis y limpieza de la prótesis. Señalar por otra parte, que la ventaja de la recuperabilidad de las restauraciones es menos importante en prótesis unitarias o de tramo corto, donde el riesgo de fracaso o de fallo de los componentes es menor (Taylor et al., 2000b).. b). Espacio protésico. La necesidad de un espacio protésico interarcada suficiente es otro de los factores importantes a tener en cuenta a la hora de elegir una prótesis implanto-soportada atornillada o cementada. En el caso de las prótesis cementadas, los pilares que soportan las restauraciones requieren en todos los casos una altura mínima (Covey et al., 2000), un espacio protésico mínimo que garantice una buena retención de la prótesis al pilar. En este sentido, los pilares deberían tener al menos 4 mm de altura. - 17 -.

(23) (Kaufman et al., 1961) o una diagonal mayor que el ancho mesio-distal o vestíbulo-lingual del pilar, en caso contrario, la indicación es una prótesis atornillada. Por tanto, en aquellos casos en los que el espacio protésico esté muy limitado y no sea posible contar con esta altura mínima, las restauraciones atornilladas, que pueden atornillarse directamente al implante sin necesidad de pilares intermedios, resultan de elección obligada. Por tanto, una ventaja de una estructura atornillada es la posibilidad de emplear un sistema de pilares de perfil bajo, porque como se ha argumentado las prótesis cementadas necesitan un mayor componente vertical para mejorar la retención y la resistencia; teniendo los sistemas atornillados mayor capacidad de retención que los pilares cementados, cuando éstos tienen menos de 5 mm de altura, (Taylor et al., 2000b).. c). Presencia de cantilevers. Grupos como los de Chaar (2011), Chee (1999) y Taylor (2000b) citan que, cuando en una prótesis implanto-soportada es necesario realizar un cantiléver, es preferible el uso de un sistema atornillado, pues la presencia de voladizos, hará que por la naturaleza de las fuerzas a las que se ve sometida la prótesis, sea más probable durante toda su vida útil, la necesidad de retirar la prótesis para llevar a cabo la restauración y/o el mantenimiento de la prótesis o de los implantes.. d). Disparalelismo entre implantes. La existencia o no de paralelismo entre los ejes de los implantes es otro parámetro importante a considerar en un tratamiento rehabilitador sobre implantes. Cuando se realizan restauraciones múltiples, es frecuente la existencia de disparalelismo entre los diferentes implantes que se resuelve con el uso de pilares angulados y/o de pilares fresados a medida, de tal modo que todos los pilares queden paralelos; esto solventa en parte los problemas de disparalelismo y nos permite, en un gran número de casos, poder utilizar prótesis cementadas. Sin embargo cuando los disparalelísmos se vuelven extremos (mayores de 120º) la prótesis sobre implantes atornillada sigue siendo la opción más indicada e incluso la única viable (Chee et al., 1999).. - 18 -.

(24) e). Ausencia de cemento dental. Cuando se atornilla una prótesis sobre implantes aparece otra de sus ventajas que es la ausencia de cemento en el surco gingival y en la interfase hueso-implante, riesgo que sí existe con las prótesis cementadas, sobre todo en el caso de surcos profundos y márgenes subgingivales (de 1,5 a 3 mm). Se ha informado de que la presencia de cemento retenido sobre la superficie del implante a nivel subgingival llega incluso al 81% de los casos. Por tanto, la prótesis atornillada evita el riesgo potencial de irritación e inflamación de los tejidos blandos y periimplantitis y también la posibilidad de arañar o rayar la superficie del implante al no tener que remover cemento del surco gingival (Agar et al., 1997; Wilson, 2009; Korsch et al., 2014).. f). Carga inmediata. La restauración atornillada implanto-soportada se considera de elección para la carga inmediata, no sólo porque será más fácilmente retirada, sino porque se elimina la necesidad de emplear cemento y la dificultad asociada de la limpieza de excesos de la zona periimplantaria que pueden interferir con la salud e integración del implante. Además, la retención atornillada proporciona una ferulización más rígida y definitiva cuando se emplean múltiples implantes y por tanto mejora la estabilidad primaria del implante (Chee y Jivraj, 2006). DESVENTAJAS Sin embargo, las restauraciones atornilladas no están exentas de desventajas, como son: A). Aflojamiento y/o rotura de los tornillos de fijación. Para muchos autores la principal desventaja que poseen las restauraciones atornilladas sobre implantes es el aflojamiento y/o rotura de los tornillos de fijación transoclusales o de los pilares, principalmente en restauraciones unitarias (Balshi et al., 1996, McMillan et al., 1998; Scheller et al., 1998; Ma y Fenton, 2015; Wittnebenet al., 2014). Durante la función masticatoria y la carga biomecánica, tanto las fuerzas de tracción como de compresión causarán aflojamiento del tornillo protésico. De tal modo, que las fuerzas de compresión causarán separación de las roscas cuando se aplican en cantidad igual o superior a la precarga (fuerza de apretamiento del tornillo o torque), mientras. - 19 -.

(25) que las fuerzas de tracción pueden causar la deformación plástica de los tornillos, lo que disminuye las fuerzas de sujeción que mantiene unidos los componentes entre sí (Haack et al., 1995; McAlarney y Stavropoulos, 1996). La fractura del tornillo y más aún el aflojamiento de tornillo de fijación protésico son sucesos comunes con frecuencias que varían según los trabajos consultados entre un 2% y un 65% de los casos (Chee et al., 1999; Goodacre et al., 1999; Henry et al., 1996; McGlumphy et al., 1998; Ma y Fenton, 2015). Independientemente del porcentaje, los datos anteriores constatan que el aflojamiento y/o la rotura del tornillo de fijación de los pilares puede ser un suceso prevalente en las restauraciones implanto-soportadas atornilladas y para evitarlo o prevenirlo se han planteado algunas posibles soluciones como: 1). Empleo. de. nuevas. técnicas. que. incluyen. mecanismos. eficaces. antirrotacionales, con lo que se maximiza la fuerza de cierre, reduciendo de este modo al mínimo las fuerzas de separación, permaneciendo más estable la conexión (Aboyoussef et al., 2000; Alfaro et al., 2004). 2) Utilización de dispositivos de control de torque de los tornillos de fijación. 3) Lograr un correcto ajuste pasivo de la estructura. 4) Proporcionar una adecuada oclusión, evitando en lo posible contactos fuera del eje axial del implante. 5) Usar tornillos de oro (se ha comprobado que su uso disminuye la incidencia de aflojamiento (Eckert et al., 1998; Henry et al., 1996) dado que éstos presentan un menor coeficiente de fricción entre la rosca del tornillo y la del implante, permitiendo ser apretados más eficazmente sin riesgo de dañar las roscas). 6) Mejorar el diseño del implante, mediante el aumento de la altura y diámetro del hexágono de la plataforma del implante, o con conexión interna, lo que puede aumentar la estabilidad y resistencia al aflojamiento del tornillo de fijación (Binon, 2000; Boggan et al., 1999). 7) Evitar en la medida de lo posible angulaciones excesivas de los implantes, prótesis en voladizo y prótesis parciales fijas que unan dientes con implantes.. b). Pasividad. Entendido el ajuste pasivo como el contacto simultáneo y uniforme de todas las superficies de apoyo, con ausencia de tensiones, antes de la aplicación de cargas funcionales, supone que una falta de ajuste pasivo desencadena un compromiso biomecánico ya que al apretar los tornillos de fijación se crearán tensiones tanto en la estructura de la prótesis, como en el - 20 -.

(26) implante y en el hueso circundante, siendo ésta otra de las desventajas del método de retención atornillado. Tanto es así, que la pasividad del ajuste de las restauraciones ha sido considerado esencial para el éxito de las restauraciones sobre implantes oseointegrados (Guichet et al., 2000). Desde los comienzos del tratamiento con prótesis sobre implantes, una de las mayores dificultades que se ha presentado es la consecución de prótesis con un correcto ajuste pasivo (Jemt et al., 1992; Kallus y Bessing, 1994; Misch, 2015a). La obtención de la pasividad de las estructuras atornilladas puede ser difícil de conseguir debido a las discrepancias dimensionales inherentes al proceso de fabricación. En las restauraciones atornilladas unitarias, el requisito de pasividad se logra con mayor facilidad que en restauraciones múltiples, especialmente si se utilizan componentes mecanizados de precisión. Actualmente, se puede lograr un mejor ajuste pasivo de las restauraciones implanto-soportadas atornilladas, mediante la realización de las mismas por medio de programas de ordenador (CAD/CAM) frente a los sistemas colados tradicionales, pero todavía no podemos determinar con exactitud qué cantidad de desajuste de la prótesis podría causar el fracaso de los implantes dentales.. c). Fatiga. Otra complicación a largo plazo de las prótesis atornilladas es el fracaso por fatiga de los componentes, pues el pequeño diámetro del tornillo protésico supone un compromiso para su resistencia a largo plazo. La resistencia a la fractura por torsión de un objeto macizo está en función de su radio, en base a la siguiente ecuación R α (π/4)r4. En otras palabras, una rosca de un tornillo del doble de diámetro, es 16 veces más resistente. Como el diámetro del tornillo protésico es el más pequeño de los componentes de la restauración, es el que más riesgo de fatiga y de fractura sufre, siendo su límite de fatiga o de resistencia aproximadamente la mitad de la resistencia final del material. Por otro lado, debemos tener en cuenta que la fractura por fatiga está relacionada con un número determinado de ciclos de carga (Misch, 2015a).. d). Estética. Como se ha mencionado anteriormente una de las principales. ventajas. de. las. restauraciones. atornilladas. es. que. son. recuperables, pero ello conlleva un importante sacrificio de la estética y de la oclusión, siendo por tanto desventajas de este método de retención. En lo - 21 -.

(27) referente a la estética las restauraciones atornilladas sobre implantes requieren una precisa colocación del implante para una óptima localización del orificio de acceso al tornillo de fijación. La desviación de esta dirección óptima puede conducir a una restauración antiestética, especialmente en la región anterior, en aquellos casos en los que el acceso al tornillo quedaría situado en la zona vestibular. Incluso cuando el ángulo de inserción es ideal, el orificio de acceso del tornillo puede comprometer la estética en la zona de premolares y molares mandibulares pues aunque esté situado en las caras oclusales este acceso puede verse o producir una transparencia oscura debida al metal subyacente. Para solventar este inconveniente, se ha planteado el empleo de un opacificador en combinación con composites opacos, los cuales ofrecen una importante mejora en la estética de dichas restauraciones, disminuyendo el color gris de dicho orificio pero raramente eliminándolo (Michalakis et al., 2003; Weininger et al., 2008).. e). Oclusión. En cuanto a la oclusión, la mayoría de los autores consideran que la dirección ideal de la carga oclusal sobre las prótesis implanto-soportadas debe ser axial al cuerpo del implante (Misch y Bidez, 1995). Idealmente en el caso de dientes posteriores, el implante debe estar colocado alineado con la fosa central o con la cúspide funcional para que se genere una carga axial. La mayor parte de contactos oclusales ocurren dentro de los límites de la tabla oclusal y la anchura de la tabla oclusal varía de un diente a otro, normalmente en un promedio de 4,5 a 5,5 mm para los premolares y de 5 a 6 mm para los molares. Los tornillos tienen aproximadamente 3 mm de diámetro dependiendo de los componentes empleados y por tanto los orificios de acceso son ligeramente mayores. Estos 3 mm representan el 50% de la tabla oclusal de los molares y más del 50% de la tabla oclusal de los premolares (Hebel y Gajjar, 1997), lo que supone que en estas prótesis es complicado recibir cargas axiales, ya que el contacto oclusal quedaría muchas veces sobre el conducto de acceso al tornillo, haciendo que la morfología oclusal final sea a menudo insatisfactoria. Asimismo, las prótesis atornilladas sobre implantes en los caninos y en los incisivos centrales pueden carecer de la anatomía adecuada para la realización sin problemas de los movimientos protrusivos y de lateralidad; por - 22 -.

(28) tanto, la guía anterior puede verse comprometida. Además, para establecer unos contactos oclusales adecuados, éstos deben ser realizados en composite, que es el material que normalmente se emplea para cubrir los orificios de acceso de los tornillos de fijación. Sin embargo estos contactos oclusales no son estables a largo plazo, porque el material de composite se desgasta con el uso, o incluso puede perderse, especialmente cuando el antagonista es de porcelana (Weininger et al, 2008).. 2.1.2 PRÓTESIS IMPLANTO-SOPORTADAS CEMENTADAS. La prótesis fija implanto-soportada cementada es aquélla que, de forma similar a las prótesis fijas convencionales dento-soportadas, se asienta sobre unos pilares de forma cónica o troncocónica que están, en este caso, atornillados a los implantes. En el interior de los retenedores de recubrimiento total de la restauración se coloca un agente cementante que rellenará la interfase entre el pilar y la superficie interna del retenedor. La retención de la restauración vendrá dada por la capacidad y fuerza de fijación que aporte el cemento y por la adaptación que existe y la fricción que se ejerce entre pilar y retenedor, Figura 4.. Figura 4. Pilares fijados sobre los implantes (izda) y coronas cargadas de cemento listas para ser instaladas sobre los pilares (dcha).. VENTAJAS a). Técnica de fabricación. El uso de restauraciones cementadas implanto-soportadas ha ganado popularidad debido a la familiaridad con su técnica de fabricación, ya que se pueden emplear procedimientos protésicos. - 23 -.

(29) convencionales, similares a los de la prótesis fija dento-retenida, tanto durante las fases clínicas como las de laboratorio y por tanto no hay necesidad de un aprendizaje especial por parte de los técnicos de laboratorio.. b). Corrección de la falta de paralelismo entre implantes. La cementación permite la corrección de esta falta de paralelismo mediante el uso de pilares angulados, siempre que la divergencia entre implantes no supere los 40º.. c).. Corrección. de. pequeñas. discrepancias. de. ajuste. y. discrepancia marginal. La interfase de cemento entre las superficies de metal permite corregir pequeñas discrepancias de ajuste entre el pilar y la restauración y puede actuar como amortiguador de cargas o impactos y mejorar la transferencia de las mismas a través del sistema prótesis-hueso (Michalakis et al., 2000; Singer y Serfaty, 1996). Dentro de unos límites, la mayor o menor discrepancia marginal no es tan importante en prótesis implanto-soportada como en prótesis convencional ya que la posible filtración marginal no desembocaría en la aparición de caries, pero debe ser también un factor a considerar en la elección de un sistema atornillado o cementado. En esta línea, diferentes estudios avalan la consecución de menores discrepancias marginales con prótesis atornilladas que con cementadas. Keith et al. (1999) encuentran unas discrepancias de 8,5 ± 5,7 micras para las atornilladas y de 57,4 ± 20,2 micras para las cementadas con cemento de ionómero de vidrio. Piatteli et al. (2001), con microscopía electrónica observaron un espacio de 2 a 7 µm entre el implante y el pilar atornillado, mientras que en caso del cementado fue de 7 µm. Si bien, la posible discrepancia se rellena por el cemento, impidiendo incluso el paso de azul de toluidina, lo que no ocurre con las atornilladas (Piattelli et al., 2001). Por ello la conclusión general es que resulta preferible el empleo de prótesis cementada pues hay mejor sellado y menor penetración bacteriana en la interfase pilar/implante. Aunque en el caso de las coronas retenidas mediante cemento está demostrado que la discrepancia marginal tras el cementado es mayor que previa al mismo, hay varios factores que condicionan esta discrepancia marginal, entre los que cabe. - 24 -.

(30) destacar: el tipo de cemento empleado, la técnica de cementado, la existencia o no de vías de escape en el retenedor, espaciador en el troquel o no, etc. Actualmente falta por determinar el nivel concreto de discrepancia tolerado en prótesis fija convencional e implanto-soportada, ya que los valores establecidos por los distintos autores han sido enunciados siempre de forma empírica.. d). Coste. Otra de las ventajas de las prótesis implanto-soportadas cementadas que nos plantean varios autores es que los componentes empleados en su fabricación son menos costosos que los empleados en los sistemas atornillados (Taylor et al., 2000b; Taylor y Agar, 2002).. e). Axialidad de las cargas. Como ya se ha indicado, la mayoría de los autores, considera que la dirección ideal de la carga oclusal sobre las prótesis implanto-soportadas debe ser axial al cuerpo del implante, pues es la que mejor distribuye las fuerzas al implante, a la interfase hueso-implante y al hueso. Para ello la situación ideal del implante es alineado con la fosa central o la cúspide funcional de la restauración. En las prótesis cementadas, dado que la superficie oclusal carece de orificios para el tornillo de fijación la localización de los contactos oclusales se puede situar sobre las fosas y cúspides activas, lográndose una mayor axialidad de las cargas oclusales (Misch y Bidez, 1994).. f). Estética. Las prótesis cementadas implanto-soportadas presentan una mejor estética que las atornilladas por la ausencia del orificio de acceso al tornillo de fijación, lo que puede ser importante para las expectativas del paciente. También de este modo es posible diseñar una adecuada y correcta morfología oclusal. Por otro lado en el sector anterior, los perfiles de emergencia de las coronas cementadas no suelen requerir una extensión vestibular del reborde en porcelana como puede ocurrir con las atornilladas, debido a que el implante puede colocarse en línea con el borde incisal y no en el cíngulo como en el caso de las atornilladas, lo cual facilita un resultado no solo más estético sino también más higiénico (Misch, 2005b). Tan importante es esta ventaja, que hay autores que citan la estética como principal razón para usar la retención cementada frente a la atornillada (Hebel y Gajjar, 1997). - 25 -.

(31) También en el sector anterior cuando la inclinación del implante supondría que el acceso al tornillo quedaría situado en la cara vestibular, se hace obligatorio utilizar un sistema cementado.. g). Oclusión. Como ya se ha mencionado la prótesis cementada nos permite un perfecto diseño de las superficies oclusales al no existir un orificio de acceso al tornillo de fijación que nos lo impida. Este es uno más de los factores que han hecho que actualmente el uso de restauraciones cementadas implanto-soportadas se haya incrementado, debido en parte a la capacidad para lograr una mejor estabilidad oclusal, ya que de este modo pueden establecerse contactos oclusales axiales ideales y permanecer estables durante un largo período de tiempo. Tanto es así que para algunos autores la función oclusal, al igual que la estética es una de las principales razones para usar la retención cementada. Así mismo en las restauraciones del sector anterior podemos diseñar las superficies anatómicas para lograr una correcta guia protrusiva y de lateralidad (Hebel y Gajjar, 1997). Como regla general, las consideraciones oclusales para los implantes dentales no se diferencian de las que se propugnan para los dientes naturales, con lo cual no hay evidencia de que sea necesaria la alteración de los actuales conceptos de oclusión cuando restauramos sobre implantes dentales (Taylor et al., 2000b). Sin embargo, lo que sí tenemos que tener en consideración en las restauraciones implanto-soportadas es la ausencia de ligamento periodontal en la interfase hueso-implante, siendo de este modo la distribución de estrés diferente al que se observa con la dentición natural. La carencia de ligamento periodontal trae como consecuencia la ausencia de propioceptores alrededor de los implantes dentales, exponiendo al paciente a un mayor riesgo de sobrecarga oclusal traumática, siendo este riesgo particularmente alto con restauraciones unitarias, debido a que la propia restauración suele ser más ancha que el implante, creando un potencial efecto voladizo con altos momentos de flexión (Misch y Bidez, 1995). Las consecuencias biomecánicas negativas de esta discrepancia entre el implante y la restauración, son más frecuentes en la región molar, puesto que las fuerzas oclusales de mayor intensidad tienen lugar en la parte posterior de la boca (Mericske-Stern y Zarb, 1996). Por tanto, es fundamental la planificación de las restauraciones sobre - 26 -.

(32) implantes, de tal manera que se reduzca al mínimo el potencial de carga fuera del eje axial. A día de hoy, se puede afirmar que el esquema oclusal de una restauración implanto-soportada representará casi en su totalidad el seguro de vida de la misma, puesto que el implante no posee mecanismos sensores que le permitan, ante una sobrecarga, dar la voz de alarma de la misma, tal como sucede en un diente natural, a través de los elementos propioceptivos del periodonto.. h). Aflojamiento y/o rotura del tornillo de fijación. Debido a que se consigue una mejor axialidad de las cargas y diseño de las superficies oclusales, los sistemas cementados no son tan sensibles a la fatiga y por tanto se reduce la posibilidad de aflojamiento o rotura del tornillo de fijación. Aunque éstos sí que pueden llegar a ocurrir con la consiguiente movilidad de la restauración en bloque. Pero este riesgo se reduce con el apretamiento de los tornillos a los torques actualmente recomendados (Assenza et al., 2005).. i). Pasividad. La pasividad es una característica deseada de las restauraciones implanto-soportadas, ya que con ella se reducen las tensiones aplicadas sobre el hueso y el implante (Lee et al., 2010). Debido a que es difícil lograr una estructura pasiva para restauraciones atornilladas sobre implantes, las prótesis cementadas se han impuesto en este sentido. Se sugiere que las prótesis cemento-retenidas tienen un mayor potencial de ajuste pasivo, debido a que el espacio para el cemento entre la restauración y el pilar podría compensar desajustes menores de la prótesis, a la vez que puede mejorar las características de transferencia de carga a través del sistema hueso-implanterestauración (Carter et al., 1997; Chee et al., 1999; Squier et al., 2001). Algunos autores dicen que el ajuste pasivo del colado no es una meta alcanzable, sino que es de esperar que se logre en la práctica clínica (Breeding et al., 1992) y otros muchos proponen que el éxito clínico de las prótesis parciales fijas sobre implantes depende, entre otros factores, de su precisión fiable y de su ajuste pasivo una vez cementadas (Abt, 2008, Karl et al., 2006) Por otro lado los colados no pasivos son la mayor causa de aflojamiento de las restauraciones, pérdida de hueso crestal, fractura de los componentes de implantes y movilidad implantaria (Abt, 2008; Squier et al., 2001). - 27 -.

(33) j). Estrés biomecánico. Guichet et al. (2000) encuentran que con los diseños atornillados existe variabilidad en la intensidad y localización del estrés, con concentraciones de alto estrés apical, mientras que en los diseños cemento-retenidos se producen estrés de nivel bajo, con una localización coronal del estrés. Además el 80% de los diseños cemento-retenidos mostraban una distribución más equitativa del estrés que la observada con los diseños atornillados bajo condiciones de carga. Como conclusión final, establecen que los diseños cemento-retenidos pueden ser biomecánicamente preferibles a los atornillados, en lo que respecta al estrés generado durante su colocación.. k). Resistencia a la fractura de la cerámica de recubrimiento. Las restauraciones implanto-soportadas cementadas parecen presentar una mayor resistencia a la fractura de la cerámica de recubrimiento que las atornilladas debido a la presencia en éstas del orificio del acceso al tornillo de fijación, que interrumpe la continuidad de la estructura de porcelana, dejando cerámica sin soporte en dicha zona independientemente de su ubicación en la superficie oclusal (Akça et al., 2002; Torrado et al., 2004). En un intento de minimizar este problema, el uso de superficies oclusales metálicas podría ser una solución, especialmente en áreas con fuertes cargas oclusales, espacio protésico limitado, y en zonas sin requerimientos estéticos (Lee et al., 2010). DESVENTAJAS a).. Difícil. recuperabilidad.. No. obstante. lo. señalado,. las. restauraciones cementadas sobre implantes no están exentas de desventajas, siendo la principal la dificultad de recuperación de las mismas sin riesgo para la integridad de la corona, del tornillo o del propio implante (Bernal et al., 2003; Guichet et al., 2000; Michalakis et al., 2003). En caso de que se afloje el pilar o sea necesaria una reparación de la restauración, ésta debe ser destruida durante los procesos de remoción si la fuerza de retención del cemento no puede ser vencida fácilmente. Además, cuando se aflojan los tornillos de los pilares cementables, la prótesis habitualmente está firmemente unida a los pilares aflojados y cualquier fuerza aplicada a la restauración tiene el riesgo de. - 28 -.

(34) dañar los tornillos o la rosca interna de los implantes. Para solventar esta desventaja se ha planteado la utilización de un cemento temporal/provisional, en vez de permanente, para la cementación de las restauraciones sobre implantes, asegurando así la recuperabilidad basándose en el supuesto de que éstos son menos retentivos que los permanentes, lo que permitiría una mayor facilidad de descementado y recuperación de las restauraciones (Heinemann et al., 2006; Michalakis et al., 2003; Ramp et al., 1999; Vigolo et al., 2004).. b). Dificultad de remoción de restos de cemento. Otra de las desventajas de las restauraciones cementadas sobre implantes, es la dificultad para eliminar los restos de cemento, sobre todo en márgenes muy subgíngivales, puesto que la no remoción de los sobrantes de cemento y su presencia en el surco gingival es crítico para la salud periimplantaria. Al igual que en la dentición natural, la rugosidad del cemento subgíngival favorece la acumulación de placa en el surco gingival, y los restos de cemento en dicho surco pueden causar inflamación periimplantaria asociada con hinchazón, dolor, mayor profundidad de sondaje, sangrado y/o exudación al sondaje, y evidencia radiográfica de pérdida de hueso periimplantario (Pauletto et al., 1999). Por tanto, es muy importante eliminar todos los restos de cemento para evitar cualquier tipo de inflamación iatrogénica, y la remoción de los excedentes de cemento no es un proceso fácil, especialmente cuando los márgenes de las restauraciones son subgingivales. Si el exceso de cemento durante la cementación fluye hacia el surco, será difícil de visualizar, de remover y de eliminar, así como de poder evaluar el daño en la superficie del implante causado por la remoción de dichos excesos, especialmente si la profundidad del surco es mayor de 3 mm (Wilson, 2009; Korsch et al., 2014). En la región anterior, la altura de los tejidos blandos proximales es marcadamente mayor que la de los tejidos blandos vestibulares y linguales. Si los implantes se colocan de 3 a 4 mm apicales respecto a la unión amelocementaria vestibular de los dientes adyacentes para un correcto perfil de emergencia, el margen proximal de la restauración puede estar muy profundo subgingivalmente. En estos casos se debe indicar el empleo de una restauración atornillada, u otra alternativa puede ser la fabricación de un pilar individual personalizado con los márgenes de la restauración siguiendo el - 29 -.

(35) contorno de los márgenes gingivales (Dumbrigue et al., 2002; Michalakis et al., 2003). Por otro lado Agar et al. (1997) encontraron que el cemento de resina era el más difícil de remover, seguido del de ionómero de vidrio y del de fosfato de zinc. Otros hallazgos interesantes de la misma investigación fueron que los raspadores de acero inoxidable produjeron los arañazos más profundos en la superficie del implante y de la restauración, mientras que los raspadores de oro y de plástico produjeron múltiples arañazos pero superficiales. Estos arañazos producidos en la superficie del implante y/o de la restauración durante la remoción de los restos de cemento, pueden favorecer la acumulación de placa bacteriana que es difícil de eliminar y que puede comprometer la salud de los tejidos blandos circundantes (Dmytryk et al., 1990; Wilson, 2009; Korsch et al., 2014). Por todo ello, los dentistas deberían tener en cuenta los problemas potenciales cuando se cementan restauraciones con márgenes subgingivales ya que pueden dejar más cemento remanente y/o causar más arañazos y estrías en las superficies de las restauraciones y de los implantes de lo que ellos creen. Los clínicos probablemente subestiman los daños en las restauraciones y sobreestiman su efectividad en la remoción del cemento puesto que no tienen la oportunidad de examinar los remanentes que dejan ni la rugosidad que crean en la superficie del implante y/o en la restauración. Para minimizar el flujo de cemento hacia el surco gingival e interfase hueso-implante se han descrito diferentes técnicas de cementado que se expondrán más adelante en el apartado “TÉCNICAS Y PROTOCOLOS DE CEMENTACIÓN”. c). Espacio protésico limitado. En zonas de espacio protésico limitado (<5 mm) el uso de restauraciones implanto-soportadas cementadas es desfavorable, ya que nos veríamos en obligación de usar pilares cortos, que al carecer de altura y superficie suficiente, no pueden proporcionar adecuada retención (Covey et al., 2000; Kaufman et al, 1961; Taylor et al., 2000b).. En resumen: en base a lo expuesto, se han presentado argumentos a favor y en contra de estos dos posibles métodos de retención para prótesis sobre implantes, pero sin que haya consenso respecto a que uno sea superior al otro, por lo que el campo de investigación sigue abierto en este sentido. - 30 -.

(36) Vigolo (2004), corrobora lo anterior añadiendo que: […] no hay evidencia de que un método de retención sea clínica o biológicamente superior al otro […]. Por tanto, la elección de la retención en prótesis fija implanto-soportada parece quedar bajo la preferencia del clínico, en ausencia de información basada en la evidencia científica. En opinión de Misch (2015b): […] el método de retención de una rehabilitación protésica sobre implantes oseointegrados, ya sea cementado o atornillado, debe ser elegido de manera previa a la cirugía, de modo que la fase quirúrgica quede supeditada a la obtención de una estructura adecuada que permita el correcto funcionamiento de la prótesis a largo plazo […]. No obstante, el factor de facilidad de recuperación de la prótesis, inclinó la balanza durante mucho tiempo hacia el lado del atornillado. Sin embargo, esta circunstancia debería ocupar un segundo plano, dado que se puede plantear una solución cementada recuperable basada en el uso de cementos de baja capacidad de retención (temporales o provisionales) o proveer a la cara oclusal del retenedor de un pequeño orificio de acceso al tornillo del pilar a semejanza de una prótesis atornillada; por otro lado habría que replantearse la verdadera necesidad de ser recuperable, porque no en vano, en una rehabilitación fija mediante coronas y puentes sobre pilares naturales, nadie discute en último término el uso de cementos definitivos.. 2.2. TIPOS DE CEMENTOS. Una vez optado por el Sistema Cementado para retención de la prótesis sobre implantes, es necesario determinar el tipo de cemento a utilizar. La revisión de la bibliografía odontológica clasifica los cementos según distintas categorías. Dos de las más usadas son: en función de su modo de retención y en función de su capacidad de retención en el tiempo. • Según su mecanismo de retención al diente, al pilar y/o a la restauración se clasifican en Cementos Convencionales y Cementos Adhesivos. • Según la capacidad de retención en el tiempo se diferencian los siguientes grupos: Provisionales, Temporales y Definitivos.. A continuación se procederá a desarrollar cada clasificación, sus categorías y los cementos que se engloban en cada una de ellas. - 31 -.

(37) 2.2.1. Según su Mecanismo de Retención Para comenzar se debe explicar en qué consiste la cementación. En las restauraciones indirectas tales como incrustaciones, carillas, espigas, coronas y puentes (tanto dento como implanto-soportados) el cemento juega un papel de vital importancia puesto que es el material que rellena el espacio existente entre la restauración y la preparación dentaria o el pilar del implante. A lo largo de los últimos 100 años se han venido usando diferentes tipos de cementos: Aquellos que únicamente rellenan el espacio microscópico entre las paredes del pilar y la superficie interna de la restauración reciben el nombre de Cementos Convencionales. En éstos la fuerza de retención depende principalmente de la fricción entre ambas paredes y para que desempeñen su función de manera óptima se requieren unas paredes altas y casi paralelas. Sin embargo, las restauraciones indirectas con retención comprometida tales como coronas bajas, preparaciones dentales con paredes muy convergentes o dientes con poca estructura dental remanente no son bien retenidas por los cementos convencionales. Además la aparición de nuevos materiales para la confección de restauraciones tales como cerámicas de alta resistencia, cerámicas de óxidos o híbridos de resina y cerámica, han hecho que se necesiten cementos con mejores propiedades físicas y mecánicas. Para ello se desarrollaron nuevos cementos de los cuales los más importantes son aquellos a base de resina. En éstos la retención no sólo se logra por el efecto de fricción sino por una verdadera interacción entre las moléculas de la restauración, las del pilar/preparación y las del cemento, lo que se conoce con el término de adhesión. Se puede definir la adhesión como la atracción o interacción que tiene lugar entre los átomos o las moléculas de dos superficies en contacto, siendo éstas de especies químicas diferentes (Anusavice et al., 2013a). Aquellos cementos capaces de interaccionar de este modo con los tejidos dentarios y/o los materiales de restauración protésica son los llamados Cementos Adhesivos (Sunico-Segarra y Segarra, 2015a; Anusavice et al., - 32 -.

(38) 2013b). Estos cementos necesitarán un tratamiento previo de las superficies para lograr su adhesión.. 2.2.1.1. Cementos Convencionales Existe gran variedad de ellos, y sus diferentes composiciones químicas les confieren distintas propiedades. A esta categoría pertenecen los cementos a base de: - Hidróxido de Calcio, - Óxido de Zinc con o sin Eugenol, - Fosfato de Zinc, - Policarboxilato, - Resina con base de Uretano, - Ionómero de Vidrio, - Ionómero de Vidrio Modificado con Resina o Híbrido, - Compómero.. Si bien todos ellos se utilizan en la cementación de prótesis fija convencional, con distintas funciones, en el caso de la prótesis sobre implantes algunos de ellos son los de uso más común y serán los que se expongan a continuación: Cementos de Resina con base de Uretano, Cementos de Compómero, Cementos de Ionómero de Vidrio, y Cementos de Ionómero de Vidrio Modificado con Resina o Híbrido.. a). Cementos de Resina con base de Uretano (CRU) Su composición consta de un catalizador y una base. El catalizador se compone de: oligómero alifático elástico de dimetacrilato de uretano (UDMA), dimetacrilato de trietilenglicol (TEGDMA) y peróxido de benzoilo, mientras que la base está compuesta por: oligómero alifático elástico de diacrilato de uretano, dimetacrilato de trietilenglicol (TEGDMA) y 2-hidroxietilmetacrilato. Proporcionan un buen sellado marginal una vez cementada la restauración, y tanto la manipulación como eliminación de restos sobrantes se realizan con facilidad. Otro factor a su favor, es que la restauración puede recuperarse cuando el clínico lo desee sin excesiva dificultad.. - 33 -.

(39) b). Cementos de Ionómero de Vidrio (CIV) El cemento de ionómero de vidrio (CIV) fue formulado por Wilson y Kent en el año 1969. Es el producto resultante de la reacción química entre un polvo de vidrio y un ácido poliacrílico. El vidrio se presenta en forma de polvo cuyas partículas tienen un tamaño entre 15 µm y 50 µm dependiendo de su indicación, ya que estos compuestos pueden ser utilizados tanto como agentes cementantes como para restauraciones directas, siendo los de partículas más pequeñas (15 µm) los destinados a la función de cementado. La composición del polvo varía entre los fabricantes pero siempre contiene sílice, óxido de calcio, alúmina, y fluoruros. La proporción entre sílice y alúmina es la clave de su reactividad con el ácido poliacrílico. El líquido además de ácido poliacrílico contiene copolímeros de ácidos tricarboxílicos, maléico o itacónico y ácido tartárico para mejorar su manipulación, disminuir la viscosidad, incrementar el tiempo de trabajo y acortar el tiempo de fraguado (Bonsor y Pearson, 2013a). La reacción de fraguado comienza cuando polvo y líquido se ponen en contacto. Entonces el ácido comienza a disolver el vidrio liberando iones calcio, aluminio, sodio y flúor. El medio donde tiene lugar la reacción es el agua. Las cadenas de ácido poliacrílico comienzan a entrelazarse gracias a los iones calcio, sin embargo durante las siguientes 24h estos iones calcio son reemplazados por iones de aluminio. Los iones sodio y fluoruro no participan en el entrecruzamiento de cadenas. Algunos iones sodio pueden reemplazar iones hidrógeno de los grupos carboxílicos y los iones flúor se dispersan dentro de la matriz del cemento. A medida que el cemento fragua las cadenas entrecruzadas se van hidratando. La porción de partículas de vidrio insolubles queda englobada en un gel rico en sílice. Así pues el cemento fraguado consiste en partículas de vidrio insolubles con una cobertura de gel de sílice, embebidas en una matriz amorfa de polisales de calcio y aluminio que contiene fluoruros (Anusavice et al., 2013b). El cemento pasa a través de un periodo de maduración: dentro de la matriz van teniendo lugar más enlaces y un mayor número de cationes se va uniendo a la cadena polianiónica. Esta fase de maduración se extiende en el tiempo pudiendo durar varios meses. Ello hace que aumenten las propiedades mecánicas del material sustancialmente (Bonsor y Pearson, 2013a).. - 34 -.

(40) El CIV puede emplearse para cementar restauraciones tanto metálicas y metal-cerámicas, como totalmente cerámicas con núcleos de alta resistencia de alúmina o zirconio (Hill, 2007). En la década de los 90 el CIV se había convertido en el cemento definitivo más utilizado en todo el mundo para la cementación de coronas y puentes sobre dientes, aunque hoy en día también es empleado clínicamente en la cementación de restauraciones implantosoportadas (Dudley et al., 2008; Hill y Lott, 2011). Esta popularidad ha sido atribuida a la facilidad de mezclado, adecuada fluidez, relativa adhesión a la estructura dental y a los metales no nobles, buena traslucidez, suficiente resistencia y un coste relativamente bajo por unidad de dosis (Christensen, 1994; Hill, 2007). Los CIV ofrecen un cierto grado de adhesión química debido al ácido policarboxílico de su fase liquida, sin embargo esta propiedad adhesiva es tan débil que por eso siguen englobados en la categoría de cementos convencionales. Una propiedad interesante para su uso en prótesis dento-soportadas es su liberación de flúor mantenida en el tiempo, lo que supone una protección frente a las caries. Esta propiedad sin embargo es un inconveniente a la hora de cementar una prótesis sobre implantes debido a que el flúor en medio ácido actúa como un agente corrosivo del titanio, de hecho el ácido fluorhídrico se utiliza para el grabado de las superficies de titanio. La corrosión producida es una reacción físico química automantenida que deriva en la formación de especies reactivas del oxígeno (radicales libres), causantes de inflamación en los tejidos circundantes y consecuentemente de peri-implantitis (Wadhwani et al., 2015b). Las propiedades físicas del CIV pueden ser muy variables en función de la proporción de la mezcla polvo/líquido, por lo que hay que seguir estrictamente las instrucciones del fabricante para obtener resultados óptimos (Habib et al., 2005), aunque actualmente el uso de cápsulas de auto-mezcla ayuda a eliminar esta variable. Uno de los rasgos negativos del CIV es su higroscopia por lo que debe evitarse un contacto prematuro con fluidos durante la etapa reactiva inicial y durante el secado y endurecimiento del material después del asentamiento; por tanto, los CIV son extremadamente sensibles a la técnica siendo preocupante - 35 -.