Acción gratuita cofinanciada por el FSE
FICHA
“PLATAFORMA DE CONSUMO Y COMERCIALIZACIÓN RESPONSABLE” (PLACYCOR)Organización:
COAG
Unión: Área geográfica: ANDALUCIADatos de contacto: Nombre y Apellidos: Dirección: Población: C.P.: TFNO: e-mail: DESCRIPCIÓN INICIATI VA Nº de productores (1): PRODUCTOS (2) Variedad: Temporalidad: Volumen producción: Picos de producción (Fecha y %): Superficie (Aprox.): Modelo producción (3): Certificación (4): Productor (5): Zonas de distribución (6):
PRODUCCIÓN
Comentarios: Canales de distribución (7): Nº de consumidores (8):Tipo contacto con consumidores (9):
Comercialización productos complementarios:
DIS T RIB U CIÓN Y COME RCI A LIZACIÓ N Comentarios:
Yo, ___________________________________________, con D.N.I. _________________. Acepto la utilización, por parte de COAG, de las fotografías y datos recogidos con el fin de aparecer en el catálogo de productores que comercializan sus productos a través de canales cortos en el contexto del proyecto “Plataforma de Consumo y Comercialización Responsable” (PLACYCOR), conforme a la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de carácter personal. Firma:___________________________________ ACEPT A CI ÓN DE USO DE IMAGENES Y DATO S.
FICHA
“PLATAFORMA DE CONSUMO Y COMERCIALIZACIÓN RESPONSABLE” (PLACYCOR)(1)
Nº de productores asociados a la ficha, en caso de ser algún tipo de agrupación.
(2)
En el caso de haber más productos que espacios habilitados, se utilizaría otra ficha
en la que sólo se rellenarían los apartados dedicados a productos. (grapar a la hoja
principal).
(3)
Modelo de producción: (ECOLÓGICO; PRODUCCIÓN INTEGRADA;
TRADICIONAL; OTRO…)
(4)
Sólo si existiese y fuese necesaria para acreditación.
(5)
Si hubiese varios productores asociados a la ficha, se especifica qué producto
corresponde a cada cual.
(6)
Zonas a las cuales puede distribuir sus productos.
(7)
Mensajería; Distribución propia; Local y recoger; Otros…
(8)
Cantidad de consumidores máximos a los que podría abastecer al mismo tiempo.
Fundación Biodiversidad, Dpto. Internacional (Área FSE) C/ Fortuny, 7 – 28010 Madrid Telf: 91 185 78 35 Fax: 91 319 49 80 www.fundacion-biodiversidad.es
1
M9.Solicitud de participación (excepto formación)
Beneficiario COAG ANDALUCIA
Título del proyecto PLATAFORMA DE CONSUMO Y COMERCIALIZACIÓN RESPONSABLE
Título de la acción CREACIÓN DE UNA PLATAFORMA DIGITAL COMO SOPORTE DE INTERCAMBIO DE
INFORMACIÓN Y VENTA ENTRE USUARIOS DE LA RED Código MW1
Lugar de desarrollo ANDALUCÍA Y EXTREMADURA
A rellenar por el interesado: Nombre y apellidos
DNI Teléfono CCAA CP
Razón social empresa
CIF Teléfono CCAA
Datos laborales Condición laboral:
□ Trabajador autónomo
□ Trabajador de Pyme o Micropyme
□ Desempleado
□ Otros (indicar cuál)
Tipo de entidad:
□ Pyme o Micropyme □ Asociaciones
□ Gran empresa □ Fundaciones
□ Otros (indicar cuál)
Marque con una “X” la/s casillas correspondientes en caso de pertenecer a uno o varios de los siguientes colectivos desfavorecidos, lugares de residencia y/o sectores.
LUGAR DE RESIDENCIA □ Zona rural1 □ Reserva de Biosfera Denominación___________________ □ Zona despoblada2 □ Área protegida Denominación_______________________ SECTOR3 SECTORES/ACTIVIDADES AMBIENTALES Agricultura y ganadería ecológicas
Gestión de espacios naturales
Tratamiento y depuración de aguas residuales
Gestión y tratamiento de los residuos
Energías renovables
Gestión de zonas forestales
Educación e información ambiental
Actividades internas de protección ambiental
en la industria y los servicios
I+D+i ambiental
Tercer sector
Servicios ambientales a empresas y otras
entidades
SECTORES/ACTIVIDADES EMERGENTES CON POTENCIAL RECONVERSIÓN EN
ACTIVIDADES SOSTENIBLES
Tecnologías de la información y la
comunicación
Rehabilitación-edificación sostenible
Turismo sostenible
Actividades específicas relacionadas
con la mitigación y adaptación al cambio Climático
Transporte y movilidad sostenibles
Sector del automóvil
Economía de la biodiversidad
Cultivos agroenergéticos
Ecología industrial
1 Se incluye dentro de zona rural todos aquellos municipios que reúnan una de las siguientes características: una población residente inferior a 5.000
habitantes o una población residente inferior a 30.000 habitantes y una densidad de población inferior a 100 hab/km2.
2 Para la definición de zonas sometidas a despoblamiento se adoptará el mismo criterio que para las zonas rurales.
3 Esta clasificación se ha obtenido informe “Empleo verde en una economía sostenible”
Firma del destinatario
D. / Dª _______________________________________
“He sido informado/a de que los datos que facilito serán incluidos en un fichero responsabilidad del ____el Beneficiario____ con la finalidad de controlar el desarrollo de las acciones cofinanciadas por FSE y manifiesto mi consentimiento. Asimismo, autorizo la comunicación de mis datos a la Comisión Europea así como a la Unidad Administradora del Fondo Social Europeo con la finalidad de realizar el control de las acciones cofinanciadas. También se me ha informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo a _____el Beneficiario_______, a través de _________________.”
M11= M9+M10. Solicitud de participación (excepto formación) + Parte de asistencia
Beneficiario Título del proyecto
Título de la acción
Código Lugar de desarrollo
DESTINATARIO EMPRESA Día_____ Firma1 Día_____ Firma1
Nombre y apellidos Teléfono Razón social Teléfono
CCAA CP
DNI CCAA CIF
Mañana Mañana
Trabajador de □ Pyme/ Micropyme □ Asociación □ Gran empresa □ Fundación
□ Autónomo □ Desempleado □ Otros (indicar)____________________________________ Residente zona □ despoblada, □ rural □ área protegida □ reserva de biosfera__________ 1
□ Trabajador de sector económico vinculado al medio ambiente (indicar) ______________
Tarde Tarde
Nombre y apellidos Teléfono Razón social Teléfono
CCAA CP
DNI CCAA CIF
Mañana Mañana
Trabajador de □ Pyme/ Micropyme □ Asociación □ Gran empresa □ Fundación
□ Autónomo □ Desempleado □ Otros (indicar)____________________________________ Residente zona □ despoblada, □ rural □ área protegida □ reserva de biosfera__________ 2
□ Trabajador de sector económico vinculado al medio ambiente (indicar) ______________
Tarde Tarde
Nombre y apellidos Teléfono Razón social Teléfono
CCAA CP
DNI CCAA CIF
Mañana Mañana
Trabajador de □ Pyme/ Micropyme □ Asociación □ Gran empresa □ Fundación
□ Autónomo □ Desempleado □ Otros (indicar)____________________________________ Residente zona □ despoblada, □ rural □ área protegida □ reserva de biosfera__________ 3
□ Trabajador de sector económico vinculado al medio ambiente (indicar) ______________
Tarde Tarde
Nombre y apellidos CP
Teléfono Razón social Teléfono
CCAA DNI CCAA CIF
Mañana Mañana
Trabajador de □ Pyme/ Micropyme □ Asociación □ Gran empresa □ Fundación
□ Autónomo □ Desempleado □ Otros (indicar)____________________________________ Residente zona □ despoblada, □ rural □ área protegida □ reserva de biosfera__________ 4
□ Trabajador de sector económico vinculado al medio ambiente (indicar) ______________
Tarde Tarde
Nombre y apellidos Teléfono Razón social Teléfono
CCAA 5
CP
DNI CCAA CIF
Fundación Biodiversidad, Dpto. Internacional (Área FSE) C/ Fortuny, 7 – 28010 Madrid Telf: 91 185 78 35 Fax: 91 319 49 80 www.fundacion-biodiversidad.es
3
Trabajador de □ Pyme/ Micropyme □ Asociación □ Gran empresa □ Fundación□ Autónomo □ Desempleado □ Otros (indicar)____________________________________ Residente zona □ despoblada, □ rural □ área protegida □ reserva de biosfera__________
□ Trabajador de sector económico vinculado al medio ambiente (indicar) ______________
Tarde Tarde
1 “He sido informado/a de que los datos que facilito serán incluidos en un fichero responsabilidad del ____el Beneficiario____ con la finalidad de controlar el desarrollo de las
acciones cofinanciadas por FSE y manifiesto mi consentimiento. Asimismo, autorizo la comunicación de mis datos a la Comisión Europea así como a la Unidad Administradora del Fondo Social Europeo con la finalidad de realizar el control de las acciones cofinanciadas. También se me ha informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo a _____el Beneficiario_______, a través de _________________.”
