Seguridad y efectividad del tratamiento del dolor agudo
postoperatorio: seguimiento de 3.670 pacientes
N. Esteve Pérez*, E. Del Rosario Usoles*, I. Giménez Jiménez*, F. Montero Sánchez*, M. Baena Nadal*, A. Ferrer**, J. L. Aguilar Sánchez***
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Son Llátzer. Palma de Mallorca.
Resumen
OBJETIVOS: Con el fin de mejorar la seguridad y la efec-tividad del tratamiento del dolor postoperatorio en los pacientes controlados por la Unidad de Dolor Agudo (UDA), nos propusimos tres objetivos: implantar un siste-ma de seguimiento y registro inforsiste-matizado diario de los pacientes tratados en la UDA, definir categorías de indi-cadores de resultado del tratamiento del dolor agudo pos-toperatorio (DAP) y evaluar nuestros resultados y compa-rarlos con los datos extraídos de la revisión bibliográfica. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de todos los pacientes atendidos en la UDA desde mayo de 2004 hasta junio de 2007. Analizamos 19 indicadores definidos pre-viamente en la unidad y agrupados en cuatro categorías, (casuística, efectividad, seguridad y satisfacción del paciente). Se compararon nuestros resultados con los hallados en la revisión bibliográfica.
RESULTADOS: Incluimos 3.670 pacientes. Los indicado-res más relevantes fueron: tiempo medio de seguimiento 3,1 días (rango 1-12 días), efectividad 92%, dolor grave (escala numérica EN > 7) en reposo 1%, dolor moderado (EN: 4-6) en movimiento 31%, salida accidental de caté-ter epidural 6% y errores de medicación 0,4%.
CONCLUSIONES: El seguimiento y registro diario de los pacientes tratados en la UDA posibilita la evaluación de los resultados de nuestra práctica clínica y contribuye a la mejora de la seguridad y efectividad de los tratamientos. La comparación con los datos de la bibliografía revela una gran heterogeneidad en las definiciones de los indica-dores.
Palabras clave:
Dolor postoperatorio. Analgesia postoperatoria. Eventos adversos. Efectividad. Seguridad.
Safety and effectiveness of acute postoperative
pain treatment in a series of 3670 patients
Summary
OBJECTIVES: To improve the safety and effectiveness of acute postoperative pain treatment in patients under the care of our acute pain clinic, we set 3 objectives: to establish a computerized registry updated daily for all patients treated in the unit, to define categories of quality indicators for assessing the results of acute postoperative pain treatment, and to compare our results with those reported in the literature.
PATIENTS AND METHODS: Prospective study of all patients treated by our pain clinic from May 2004 through June 2007. We analyzed 19 previously defined indicators in 4 categories: case characteristics, effectiveness, safety, and patient satisfaction. We then compared the results to those in the literature.
RESULTS: A total of 3670 patients were included. Results for the most important indicators were as follows: mean follow-up time, 3.1 days (range 1-12 days); effectiveness, 92%; severe pain (>7 on a numerical scale) at rest, 1%; moderate pain (4-6 on the scale) on movement, 31%; accidental catheter removal, 6%; and medication error, 0.4%.
CONCLUSIONS: Daily follow-up and recording of data for patients treated by the acute pain unit facilitates the evaluation of our clinical practice and contributes with improving safety and effectiveness. Comparison with reports in the literature reveals the great heterogeneity of quality assurance indicators that have been defined.
Key words:
Postoperative pain. Postoperative analgesia. Adverse events. Effectiveness. Safety.
*Médico adjunto. **Jefe de Sección. ***Jefe de Servicio.
Corespondencia: Neus Esteve
Servicio de Anestesiología Hospital Son Llátzer Crta. Manacor, km 4 07198 Palma de Mallorca E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en agosto de 2008.
Introducción
El tratamiento del dolor agudo postoperatorio (DAP) es todavía un reto en los hospitales. Entre un 30% y un 60% de los pacientes sometidos a una inter-vención quirúrgica, experimentan en algún momento dolor que va de moderado a grave1,2, dato que se
lado, se ha demostrado, que los pacientes con mal con-trol del dolor postoperatorio presentan un riesgo más elevado de desarrollar dolor crónico5.
No existen indicadores, claramente definidos y ampliamente aceptados6, del resultado del tratamiento
del DAP, lo que dificulta la evaluación de nuestra práctica diaria, e impide que podamos comparar nues-tros resultados con onues-tros referentes (“benchmarking”) y elaborar estrategias de mejora.
Nos propusimos desarrollar un sistema de segui-miento y registro diario de los pacientes para mejorar la efectividad y la seguridad de los tratamientos de la Unidad de Dolor Agudo (UDA) del hospital. Defini-mos categorías de indicadores de resultado del trata-miento del DAP a partir del registro informatizado de seguimiento diario de los pacientes, evaluamos nues-tros resultados y los comparamos con los extraídos de la revisión bibliográfica.
Pacientes y métodos
Análisis prospectivo de 19 indicadores de resultado del tratamiento del DAP agrupados en 4 categorías: casuística, efectividad, seguridad, y satisfacción del paciente. Estos indicadores fueron definidos a partir de la revisión bibliográfica7-17,28 y de la discusión en el
Grupo de Trabajo de la UDA. Las variables fueron registradas en el seguimiento diario de los pacientes. Realizamos tablas comparativas entre nuestros indica-dores y los resultados del tratamiento de DAP hallados en la revisión bibliográfica y observamos una gran heterogeneidad en las definiciones, por lo cual la com-paración de resultados con los datos de la bibliografía sólo se realizó cuando encontramos similitud entre las definiciones de los indicadores.
En la búsqueda bibliográfica en PubMed (www.pubmed.gov), utilizamos las siguientes pala-bras clave: “postoperative pain”, “postoperative anal-gesia”, “i.v analanal-gesia”, “PCA epidural analgesia” y “PCA regional analgesia”. Incluimos todas las publi-caciones desde el año 2000, excepto los casos clíni-cos, la cirugía pediátrica y los seguimientos inferio-res a 24 horas.
El análisis descriptivo de las variables cuantitativas se presenta a través de la mediana y los valores extre-mos. Las variables cualitativas se expresan mediante porcentajes y tablas de frecuencias.
Destacamos las siguientes definiciones:
Efectividad: porcentaje de pacientes con dolor
EN < 3 al Alta, (EN18Escala Numérica del dolor, de 0,
ausencia de dolor a 10, el máximo dolor), sin o con efectos adversos que han podido ser resueltos con el tratamiento.
No efectividad o fallo de tratamiento: porcentaje de
pacientes que han presentado uno o varios eventos adversos que no han podido ser solucionados con el ajuste del tratamiento, obligando a la suspensión o al cambio del tipo de analgesia.
Evento adverso: cualquier tipo de incidente o
com-plicación postoperatoria no esperada, relacionada con la analgesia postoperatoria, sea cual sea la repercusión que haya tenido en el paciente.
Eventos adversos potencialmente graves: hemos
seleccionado la incidencia de errores de medicación, los fallos de bombas de infusión y el mal uso de los dispositivos como eventos potencialmente graves, que si no son detectados precozmente pueden ocasionar daños al paciente.
Efectividad analgésica durante el tratamiento: por-centaje de pacientes que tienen en algún momento dolor moderado o grave en reposo o en movimiento, medido con la Escala Numérica (EN). El denominador es el número de evaluaciones del dolor, para ajustar el resultado, independientemente del número de veces que evaluemos el dolor de los pacientes a lo largo del día.
Resultados
Se incluyeron los datos de 3.670 pacientes, que constituyen la totalidad de los pacientes tratados en la UDA en el periodo desde mayo de 2004 hasta junio de 2007. Se muestran los datos de la revisión bibliográfi-ca cuando encontramos similitud entre las definiciones de los indicadores.
Indicadores de casuística (Tabla 1): Destacamos
una media diaria de pacientes visitados por los profe-sionales de la UDA, de 9,6 pacientes (rango 1-15). El número de días que los pacientes son tratados por la UDA es de 3,1 días (rango 1-12). Nuestros protocolos analgésicos se basan en la analgesia multimodal, con paracetamol y AINE (antinflamatorio no esteroideo) de base y las siguientes pautas de analgesia controlada por el paciente (PCA) según la técnica: analgesia epi-dural (48%): bupivacaína/levobupivacaína 0,1% + fen-tanilo 2 µg mL–1. Analgesia regional (11%):
bupivacaí-na/levobupivacaína 0,1%. Analgesia intravenosa (41%): cloruro mórfico 1 mg mL–1.
Indicadores de efectividad (Tabla 2): El 92% de los
pacientes fueron dados de alta sin dolor ni efectos adversos o con efectos adversos que pudieron solucio-narse durante el tratamiento. La analgesia epidural (PCAE) mostró un 10% de fallos de tratamiento.
1% de los pacientes presentaron dolor grave (escala numérica > 7) en reposo, en comparación con un 8% a 13% en los datos de la revisión externa7.
Indicadores de seguridad (Tabla 3): El 45% de los
pacientes presentó algún evento adverso, siendo la analgesia epidural la que más complicaciones presen-tó, un 54%. No obstante, el 82% de los eventos adver-sos fueron resueltos. Entre los eventos adveradver-sos defi-nidos como potencialmente graves, destacamos 13 casos de errores de medicación (0,9%), 12 fallos de la bomba de infusión (0,9%) y 55 casos de mal uso de la bomba (4,1%). Este registro se inició en junio de 2006, por lo que los datos de incidencia se basan en el seguimiento de 1.327 pacientes. El total de 80 eventos registrados relacionados con los dispositivos de PCA representan un 6%. Sólo 1 de ellos, produjo lesión en forma de depresión respiratoria leve, en PCA adminis-trada por un familiar (Proxy-PCA o PCA delegada).
Registramos 5 eventos graves: 4 depresiones respi-ratorias asociadas a analgesia intravenosa (PCAIV), de las cuales se solucionaron 2 en la planta y 2 requirie-ron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos,
falleciendo un paciente por cirrosis hepática descom-pensada. La incidencia registrada de depresión respira-toria fue de 0,2%, y los datos hallados en la literatura oscilaron entre un 0,1% y un 3,9%12,14,15. Se produjo un
caso de polirradiculopatía tras analgesia epidural sin incidencias, ni factores de riesgo del paciente, que se recuperó parcialmente al año. Este único caso hace que nuestra incidencia sea del 0,05% comparado con un 0,005% a un 0,03% de la literatura10.
Entre los eventos adversos más frecuentes registra-dos en los pacientes con analgesia epidural, destaca un 6% de salidas accidentales de catéter, mostrando la revisión una incidencia entre un 6% y un 15%7-9. Se
detectó un 3% de pacientes con algún grado de blo-queo motor durante la analgesia.
En los pacientes con analgesia regional se detectó un 6% de bloqueo motor.
La analgesia intravenosa presentó la incidencia más elevada de náuseas/vómitos de todos los tipos de anal-gesia, siendo de un 16% en nuestros pacientes, y de un 33% en los datos de la revisión19. Se registró una tasa
de 7% de pacientes con algún grado de sedación (esca-la Ramsay) y un 7% con analgesia insuficiente.
Indicadores de satisfacción: El 91% de los
pacien-tes declararon al alta encontrarse muy satisfechos o satisfechos con la analgesia recibida. No hubo diferen-cias entre los distintos tipos de analgesia.
Discusión
La categoría de indicadores de casuística (Tabla 1), define el tipo de UDA. No es comparable la inciden-cia de náuseas/vómitos de una UDA con predominio de cirugía ginecológica, de alto riesgo de emésis post-operatoria, con la de una unidad especializada en ciru-gía ortopédica, por ejemplo. El 82% de nuestros pacientes fueron adultos, sometidos a intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor abdominal o cirugía orto-pédica y traumatología. El porcentaje de cada tipo de
TABLA 1
Indicadores de casuística
Total de pacientes 3.670
Nº de pacientes ingresados en UDA/día 4 Nº de pacientes activos en UDA/día 9,6 (1-15) Tiempo medio de duración de tratamientos (días) 3,06 (1-12) Pacientes ingresados en UDA del total
de intervenciones quirúrgicas con ingreso 16% Tipos de analgesia
PCA Epidural 48% (1.772)
PCA Intravenosa 41% (1.490)
PCA Regional 11% (408)
Especialidades quirúrgicas
C. General 29%
C. Ortopédica y Traumatología 53%
Urología 10%
Ginecología 7%
ORL 1%
UDA: Unidad de Dolor Agudo; PCA: analgesia controlada por el paciente.
TABLA 2
Indicadores de efectividad
Hospital Revisión
Efectividad (% pacientes con dolor EN < 3 al alta, Efectividad total: 92%
sin o con efectos adversos resueltos) PCAE 90% 63-83%7,8,9,28
PCAIV 94% –
PCAR 91% 85-96%16,17
% pacientes con dolor moderado (EN 4-6) en reposo Total: 9% 26-33%7,11 % pacientes con dolor moderado (EN 4-6) en movimiento Total: 31% – % pacientes con dolor grave (EN > 7) en reposo Total: 1% 8-13%7 % pacientes con dolor grave (EN > 7) en movimiento Total: 8% –
analgesia también influye en la incidencia de efectos adversos, como el bloqueo motor asociado a la anal-gesia epidural y regional, ausente en la analanal-gesia intra-venosa.
El número de pacientes activos por día y el tiempo medio de tratamiento son dos indicadores que se rela-cionan con la carga de trabajo de la unidad. El por-centaje de pacientes tratados por la UDA, relacionado con el total de intervenciones quirúrgicas con ingreso, es también un indicador del que desconocemos un estándar, ajustado a la complejidad quirúrgica de cada hospital. Los datos de la encuesta ANESCAT 2003, muestran que un 7,6% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente fueron sometidos a técnicas analgési-cas invasivas postoperatorias20.
Una limitación de nuestro trabajo es que la defini-ción de efectividad analgésica que usamos es muy bási-ca (porcentaje de pacientes con dolor EN < 3 al alta, sin o con efectos adversos que han podido ser resueltos con el tratamiento) y sólo se relaciona con el grado de dolor, no con otros parámetros que se evalúan en los estudios de efectividad analgésica21como el tiempo de
recuperación, el tiempo de deambulación, el tiempo de alta, las complicaciones postoperatorias o el confort del paciente. Por el mismo motivo, no es posible con estos datos de efectividad comparar los resultados de los dis-tintos tipos de analgesia postoperatoria, pues para ello deberíamos tener en cuenta resultados de seguimiento de los pacientes a más largo plazo.
Destacamos el índice de fallos de la analgesia epi-dural de un 10% en nuestros pacientes y de un 17% a un 37% en los datos de la revisión7-9. El hecho de que
en nuestra unidad se realicen dos visitas diarias de enfermería y de que los datos de la revisión sean hete-rogéneos en cuanto a las pautas de seguimiento de los
pacientes con catéter epidural, explicaría que tenga-mos un índice menor de fallos.
Todavía hay pocos datos en la literatura sobre el grado de dolor en movimiento. Las expectativas post-quirúrgicas actuales de movilidad precoz, rehabilita-ción rápida y mínima estancia hospitalaria, nos obliga-rán a establecer el grado de dolor al movimiento como un estándar básico en la terapia del dolor postoperato-rio. En la actualidad la medición del dolor grave en reposo es el único indicador que se han planteado algunos Sistemas Sanitarios, como el NHS (National
Healt Service), que en 20027 definió como objetivo
conseguir que menos del 5% de los pacientes presen-taran dolor grave postoperatorio. Este objetivo fue cri-ticado por la comunidad científica, que lo consideró inasumible por estar por debajo de la incidencia real de los hospitales con unidades organizadas, (8-13%). Un 31% de nuestros pacientes sufrieron dolor modera-do a grave al movimiento en algún momento de su postoperatorio, comparable con el dato de la revisión de Dolin7 de un 32%, a pesar de que el autor señala
que son muy pocos estudios los que evalúan dolor al movimiento.
El 45% de los pacientes presentó un evento adver-so, sin que hayamos podido encontrar en la revisión bibliográfica un dato comparativo de la incidencia glo-bal de eventos adversos. Registramos todas las inci-dencias y complicaciones, independientemente de sus consecuencias. Es importante destacar que el 82% de los eventos adversos fueron solucionados. La analge-sia epidural fue la que más complicaciones presentó, con un 54%. En el estudio de Ballantyne8,
encontra-mos una incidencia de eventos adversos de un 39%, con una gran disparidad en las definiciones y en el número de eventos considerados.
TABLA 3
Indicadores de seguridad
Hospital Revisión
% Eventos adversos Total: 45% –
PCAE 54% 39%8
PCAIV 38% –
PCAR 29% 29%16
% Eventos adversos resueltos Total: 82% –
PCAE 82% 6-17%8
PCAIV 86% –
PCAR 67% 80%16
% Eventos adversos potencialmente graves Errores de medicación 0,9% (13) – Fallo bomba de infusión 0,9% (12) –
Mal uso 4,1% (55) –
% Eventos adversos graves PCAE Polirradiculopatía 0,05% (1) 0,005-0,03%10 PCAIV D. Respiratoria 0,2% (4) 0,1-3,9%12,14,15
PCAR 0 0,8%16
Registramos un 6% de eventos adversos relaciona-dos con los dispositivos de PCA. Es difícil determinar la incidencia de los fallos asociados a las bombas de infusión de PCA (Analgesia Controlada por el Pacien-te), porque se estima que se registran sólo el 1,2-7,7%23 de los eventos adversos relacionados con la
medicación, en los sistemas de registro voluntario de incidentes críticos. Además se desconoce el denomina-dor, es decir el número de bombas de PCA usadas, y hay muchas diferencias en los sistemas de registro. No obstante, el análisis de la base de datos MAUDE 2002-200324 (Food and Drugs Administration
Manu-facturer and User Facility Device Experience, de
USA) muestra algunos datos de interés. El 76% de los eventos registrados correspondían a fallos del disposi-tivo de PCA, que originaron un 0,5% de daños en los pacientes. El 6,5% de eventos correspondió a fallo humano en la programación, y estos fallos provocaron un 48% de daños graves. Aunque el fallo humano fue menos frecuente, sus consecuencias fueron las más graves, incluyendo 6 muertes, 2 paradas respiratorias y 50 casos que fueron tratados con naloxona. El ISMP25
(Institute for Safe Medication Practices-US), a partir
de dos grandes bases de datos de registro anónimo de errores de medicación (Medication Errors Reporting y MEDMARX), ha identificado algunas causas básicas de errores de medicación relacionados con la PCA (Tabla 4). Entre ellas destacan los errores asociados al uso delegado de la PCA (PCA-proxy), en general a familiares o enfermería, que se asocian sobre todo a sobredosificación, por administrar bolos analgésicos con criterios subjetivos, distintos al dolor real del paciente.
La incidencia que hemos registrado de depresión respiratoria (0,2%), está en el rango hallado en la lite-ratura que oscila entre un 0,1% y un 3,9%12,14,15. Del
análisis de los casos, se derivó la elaboración de un protocolo de PCA intravenosa con fentanilo, indicado en los pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal postoperatoria26 sustituyendo al cloruro mórfico. A
pesar de las clásicas recomendaciones que relacionan el uso de infusión continua de cloruro mórfico12con un
incremento de la incidencia de depresión respiratoria, nosotros pautamos infusión continua en las primeras 24 horas del postoperatorio. Esta pauta es segura, según nuestros resultados, y descarga al paciente de la responsabilidad de su analgesia en un periodo tan difí-cil como son las primeras 24 horas de un postoperato-rio. En nuestra opinión, deberían realizarse nuevos ensayos clínicos, en las condiciones de seguridad actuales, para revisar los datos clásicos que apoyaban la indicación de PCA pura en contra de PCA combina-da con infusión continua, sobre todo en el postopera-torio inmediato.
Se produjo en nuestra serie, un caso de polirradicu-lopatía asociado a analgesia epidural realizada sin inci-dencias, ni factores de riesgo del paciente, que se recu-peró parcialmente al año. La incidencia de esta complicación es tan baja (0,005% a 0,03%)10, que
nuestro único caso precisa de muchos pacientes para disminuir nuestra incidencia inicial de 0,05%.
No hemos registrado ningún hematoma ni absceso epidural. Tampoco se ha registrado ningún evento gra-ve asociado a la analgesia regional. La incidencia de complicaciones graves en este tipo de analgesia es inferior a 0,8%16 y nosotros hemos evaluado 400
pacientes, por lo que precisaríamos más casuística para evaluar la incidencia real.
A pesar de mostrar mayor incidencia de fallos, la analgesia epidural es la que proporciona una mejor calidad analgésica al movimiento27. Entre los eventos
adversos más frecuentes registrados en los pacientes con analgesia epidural destaca un 6% de salidas acci-dentales de catéter, y la revisión muestra un 6% a un 15%7-9. De momento las innovaciones de la industria
con respecto a mejoras en los apósitos y sistemas de fijación28, no parece que hayan modificado mucho la
incidencia de salidas de catéteres.
Registramos un 3% de pacientes con algún grado de bloqueo motor en la analgesia epidural. Nuevamente, la heterogeneidad de definiciones y el momento de evaluación del bloqueo, hacen difícil establecer com-paraciones con los datos de la revisión bibliográfica (0,1% a 3,2%)9. Analizando nuestros datos por
proce-dimiento quirúrgico vemos que la mínima incidencia de bloqueo motor 0,7%, se relaciona con los catéteres torácicos en los pacientes sometidos a laparotomías en cirugía general.
El porcentaje de satisfacción de los pacientes (91%) con la analgesia recibida es elevado. Este es un indi-cador complejo, relacionado con las expectativas del paciente y también con las experiencias previas. No
TABLA 4
Causas de errores de medicación en analgesia controlada por el paciente (PCA)
• PCA proxy: familiar o profesional sanitario.
• Selección inadecuada de paciente: ancianos, niños, barrera idiomáti-ca, barrera cultural. Incapacidad de comprensión.
• Monitorización inadecuada.
• Adiestramiento inadecuado del paciente.
• Error de medicación: cambio de analgésico. Error de prescripción, transcripción o administración.
• Fallo en el diseño de los dispositivos. Error en la concentración de analgésico. Uso de ml vs mg. Bombas sin revisión previa del pro-grama antes de su puesta en marcha. Activación equivocada del botón de PCA. Paso de 00 a 50 ml/h sin alarma. Paso de 0,5 a 5 sin alarma.
• Falta de formación del personal.
mide lo que ocurre en el postoperatorio, sino la satis-facción del paciente en relación a la experiencia que ha vivido7. Por ello no es una medida que discrimine
especialmente el éxito del tratamiento del dolor agudo postoperatorio. La introducción del concepto de con-fort postoperatorio se ajusta más a la complejidad de este periodo. La presencia de náuseas/vómitos, insom-nio, somnolencia, restricción al movimiento, estreñi-miento, flatulencia y boca seca, son además del dolor, nueve apartados a evaluar dentro del concepto de con-fort postoperatorio29.
Nuestra base de datos registra los resultados de la analgesia postoperatoria fuera del contexto bien defi-nido de un ensayo controlado y aleatorizado. Los resultados miden la realidad, pero no son rigurosos para análisis comparativos y de relación causa-efecto. Es interesante señalar la formación de la ASRA Acu-tePOP iniciative, (www.acutepop.org)6 liderada por
Spencer S. Liu para el registro de bases de datos observacionales
En un futuro deberíamos ser capaces de establecer comparaciones de resultados analgésicos según el pro-cedimiento quirúrgico, el tipo de analgesia y el tipo de paciente30. Los protocolos de tratamiento analgésicos
ajustados a los procedimientos quirúrgicos y a la comorbilidad del paciente, sustituyen en la actualidad a las antiguas recomendaciones terapéuticas según el tipo de dolor31.
Los retos que se plantean en el tratamiento del DAP son numerosos. La evaluación de resultados de bases de datos de seguimiento de pacientes, a partir de las cuales podamos definir indicadores de proceso y de resultados que midan las circunstancias reales del tra-tamiento del DAP en los hospitales. La aplicación de medidas estadísticas ajustadas que nos permitan esta-blecer comparaciones entre periodos de tiempo, entre tipos de analgesia y para distintos pacientes y procedi-mientos quirúrgicos. La evaluación del impacto del tratamiento del DAP en los resultados orientados al paciente: Calidad de vida relacionada con la salud (SF-36), calidad de recuperación postoperatoria (QoR-40), grado de analgesia, efectos secundarios y satisfac-ción del paciente21.
El tratamiento del DAP deberá responder a los requerimientos actuales de movilidad precoz, anticoa-gulación/antiagregación, cirugía mínimamente invasi-va, análisis de costes/beneficios, individualización por procedimiento quirúrgico y por tipo de paciente, y también a la posibilidad de la prevención de la hipe-ralgesia y el dolor crónico32. Deberemos ser capaces de
desarrollar estándares de seguridad en el tratamiento del DAP basados en la evaluación del registro de eventos adversos y de plantear medidas de prevención de riesgos. El coste de los eventos adversos del
trata-miento del DAP deberá ser tenido en cuenta en los análisis farmacoeconómicos de la gestión del dolor agudo.
A modo de conclusión, planteamos que el regis-tro diario de la efectividad y de los eventos adver-sos del tratamiento del DAP, permite evaluar los resultados de nuestra práctica diaria. La disponibi-lidad de grandes bases de datos observacionales, facilitaría el conocimiento de los resultados de los tratamientos en un escenario “real”6, y permitiría
definir estándares básicos y cuidados óptimos en el DAP.
Agradecimientos
A la Dra. Victoria Moral, Jefe del Servicio de Anes-tesiología R y TD del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, que impulsó en 2004, siendo Directora de Área de Críticos del Hospital Son Llátzer, la creación de la UDA.
A todos los facultativos del Servicio de Anestesio-logía R y TD del Hospital son Llátzer, por su implica-ción en la UDA.
A la enfermería de la UDA del Hospital Son Llátzer. Sin su apoyo y dedicación sería imposible el segui-miento y el cuidado de los pacientes de la UDA.
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