Esclerosis Tuberosa asociada a Síndrome Nefrótico y falla renal aguda

Esclerosis Tuberosa asociada a Síndrome Nefrótico y falla renal aguda

1 _{Estudiantes de la Facultad de Medicina Humana – USMP. Lima-Perú}

2 _{Departamento de Medicina Interna. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima-Perú}

RESUMEN

El complejo de esclerosis tuberosa es una facomatosis, caracterizada por lesiones cutáneas, epilepsia y retardo mental; de variable afectación a: cerebro, riñones, corazón y otros órganos. De carácter autosómico dominante, existe entre un 60 a GHPXWDFLRQHVGHQRYR/DVOHVLRQHVUHQDOHVVHSXHGHQLGHQWLÀFDUKDVWDHQXQGHSDFLHQWHV

Se reporta el caso de un paciente varón de 20 años de edad en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Se presentó con DQJLRÀEURPDV FXWiQHRV SODFDV GH &KDJULQ FDOFLÀFDFLRQHV VXEHSHQGLPDULDV DQJLRPLROLSRPDV UHQDOHV \ OHYH UHWDUGR PHQWDO&RQXQLQWHQVRVtQGURPHQHIUyWLFRDVRFLDGRDLQVXÀFLHQFLDUHQDODJXGD6LQDQWHFHGHQWHVIDPLOLDUHV6HUHYLVyOD OLWHUDWXUD\ODVGLYHUVDVIRUPDVGHSUHVHQWDFLyQFOtQLFDSDWROyJLFDGHODHVFOHURVLVWXEHURVD+RUL]0HG

Palabras clave: esclerosis tuberosa, manifestaciones renales, manifestaciones neurológicas, manifestaciones dermatológicas. )XHQWH'H&6%,5(0(

7XEHURXV6FOHURVLVFRPSOH[DVVRFLDWHGWR1HSKURWLF6\QGURPHDQG$FXWH.LGQH\,QMXU\

ABSTRACT

7KHWXEHURXVVFOHURVLVFRPSOH[LVDSKDNRPDWRVLVFKDUDFWHUL]HGE\FXWDQHRXVOHVLRQVHSLOHSV\DQGPHQWDOUHWDUGDWLRQ ZLWKYDULDEOHDIIHFWDWLRQLQEUDLQNLGQH\VKHDUWDQGRWKHURUJDQV:LWKGRPLQDQWDXWRVRPLFFKDUDFWHUWKHUHDUHEHWZHHQ WRGHQRYRPXWDWLRQV5HQDOOHVLRQVFDQEHLGHQWLÀHGLQXSWRRISDWLHQWV

:H UHSRUW WKH FDVH RI D \HDUV ROG PDOH SDWLHQW IURP WKH +RVSLWDO 1DFLRQDO$U]RELVSR/RD\]D +H SUHVHQWV FXWHDQRXVDQJLRÀEURPDV 6KDJUHHQ SDWFKHV VXEHSHQG\PDO FDOFLÀFDWLRQV UHQDO DQJLRP\ROLSRPDV DQG PLOG PHQWDO UHWDUGDWLRQDORQJZLWKDQLQWHQVHQHSKURWLFV\QGURPHDVVRFLDWHGZLWKDFXWHUHQDOLQMXU\1RIDPLO\KLVWRU\RILPSRUWDQFH /LWHUDWXUHLVUHYLVHGDORQJZLWKWKHGLYHUVHIRUPVRIFOLQLFDOSDWKRORJLFSUHVHQWDWLRQVRIWXEHURXVVFOHURVLVFRPSOH[ +RUL]0HG

Key words:WXEHURXV VFOHURVLV FRPSOH[ UHQDO PDQLIHVWDWLRQV QHXURORJLFDO PDQLIHVWDWLRQV VNLQ PDQLIHVWDWLRQV 6RXUFH MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

La esclerosis tuberosa (ET, o TSC por Tuberous Sclerosis Complex), también llamada Enfermedad GH %RXUQHYLOOH HV XQD HQIHUPHGDG SHUWHQHFLHQWH a las denominadas facomatosis (síndromes QHXURFXWiQHRV FRPR OD HQIHUPHGDG GH 9RQ 5HFNOLQJKDXVHQ HO VtQGURPH GH 6WXUJH :HEHU R $QJLRPDWRVLV HQFpIDORIDFLDO \ HO VtQGURPH GH 9RQ +LSSHO /LQGDX FDUDFWHUL]DGDV SRU OHVLRQHV cutáneas, epilepsias y retardo mental (Triada de 9RJW

'HVFULWDSRUSULPHUDYH]HQHVXQGHVRUGHQ genético, de carácter autosómico dominante, que afecta órganos como el cerebro, los riñones, el corazón, los ojos y otros (1).

(Q /DWLQRDPpULFD QR H[LVWH OD VXÀFLHQWH documentación respecto a la presentación de la ET. (Q%UDVLOVHKDOOyXQDLQFLGHQFLDGHSRUD QDFLGRVYLYRVFRQPXWDFLRQHVGHQRYRHQHO GHORVFDVRV

(Q HO 3HU~ VH KDQ GHVFULWR FDVRV GH KDOOD]JR SHGLiWULFRGH(7HQHO+RVSLWDO1DFLRQDO&D\HWDQR +HUHGLDGHQWURGHORVFXDOHVHOGHEXWDURQFRQ convulsiones antes de los 11 meses (2).

Existen pocas referencias sobre esta enfermedad en nuestro país, por lo que reportamos el presente FDVRREVHUYDGRHQHO+1$/RD\]D\UHYLVDPRVOD literatura.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 20 años de edad, procedente del Cuzco, que inicia enfermedad con edema generalizado, distensión y un leve dolor abdominal.

Dos meses antes del ingreso al hospital, el paciente fue atendido en su lugar de origen y hospitalizado alrededor de 1 mes. Fue diagnosticado de Esclerosis tuberosa por lo que es referido para estudio especializado. Presentó apetito disminuido, sed aumentada y diuresis disminuida. Su peso antes GHODDQDVDUFDIXHGHNLORVOOHJDQGRDNLORV al momento de su ingreso. Con antecedente de pobreza extrema, con inmunizaciones incompletas,

nacido de parto eutócico domiciliario. Diagnosticado de retardo mental leve, el 17 de agosto del 2012. Su padre, madre y hermanos son aparentemente sanos.

(O SDFLHQWH UHÀULy HSLVWD[LV IUHFXHQWHV HGHPDV vómitos y gonalgiahasta el momento del ingreso. /RVIDPLOLDUHVUHÀULHURQTXHXQDYH]WXYRSpUGLGD transitoria de la conciencia.

Examen físico: Facie edematosa, con edema palpebral y en anasarca; con múltiples lesiones papulares rojizas, en el rostro, tórax y abdomen; y lesiones elevadas hipopigmentadas en tórax y glúteos (Figura 1).

Se tomó biopsia de la piel del rostro por punch, VLHQGR HO GLDJQyVWLFR SDWROyJLFR GH DQJLRÀEURPD (Figura 2).

Figura 1. Múltiples lesiones papulares rojizas, en rostro

$ % /HVLRQHV KLSRSLJPHQWDGDV HOHYDGDV HQ HVSDOGD \ glúteos, compatibles con placas de Chagrin (C)

En el examen de tórax y pulmones, se encontraron signos compatibles con derrame pleural izquierdo, FRQÀUPDGR SRU UDGLRJUDItD VLPSOH (O HVWXGLR GHO OtTXLGRSOHXUDOHYLGHQFLyXQ$'$GH8/

Se evidenció leve retardo mental, con capacidad de atención alterada.

Figura 2. $QJLRÀEURPDGLDJQRVWLFDGRSRUELRSVLDGHSLHO6H observan pápulas con vasos sanguíneos, rodeados de células HVWURPDOHVÀEURVDV\DOJXQDV]RQDVKHPRUUiJLFDV$XPHQWR D[$\[%WLQFLyQGH+HPDWR[LOLQD(RVLQD

Figura 3. $QJLRÀEURPDGLDJQRVWLFDGRSRUELRSVLDGHSLHO6H observan pápulas con vasos sanguíneos, rodeados de células HVWURPDOHVÀEURVDV\DOJXQDV]RQDVKHPRUUiJLFDV$XPHQWR D[$\[%WLQFLyQGH+HPDWR[LOLQD(RVLQD

6H UHDOL]y XQD 7RPRJUDItD $[LDO 0XOWLFRUWH 7(0 FHUHEUDOODFXDOPRVWUySUHVHQFLDGHFDOFLÀFDFLRQHV subependimarias adyacentes a periferie ventricular, ODPiVJUDQGHGH[PPDG\DFHQWHDOYHQWUtFXOR lateral izquierdo.

(VWXGLR HFRJUiÀFR DEGRPLQDO FRPSOHWR HVWHDWRVLV KHSiWLFD HQ JUDGR ,,, VLJQRV GH nefropatía intersticial bilateral, ascitis moderada, riñones con ecogenicidad aumentada, con imágenes hiperecogénicas nodulares menores de 1 mm, y XQTXLVWHGHPPHQSRORLQIHULRUL]TXLHUGR6H realizó una biopsia a cielo abierto del riñón derecho, hallándose angiomiolipomas y glomeruloesclerosis focal y segmentaria (Figura 3).

Estudio bioquímico:SURWHLQXULDPJK YRO PO KLSRDOEXPLQHPLD VRVWHQLGD

KLSHUWULJOLFHULGHPLD PJGO H

KLSHUFROHVWHUROHPLD PJGO DVt FRPR IDOOD UHQDO RVFLODQWH GHVGH D POPLQ m2).

DISCUSIÓN

La esclerosis tuberosa,es considerada la segunda en frecuencia en facomatosis, superada por la QHXURÀEURPDWRVLV6HFDOFXODTXHHQWUH\HQ 100,000 mil personas la padecen en todo el mundo. 6HUHSRUWDXQFDVRHQWUHUHFLpQQDFLGRVSRU año (3)

La ET se presenta cuando los genes TSC1 (en el ORFXV FURPRVRPDO T R 76& S VRQ LQDFWLYDGRV (VWRV JHQHV FRGLÀFDQ ODV SURWHtQDV hamartina y tuberina respectivamente, las cuales parecen intervenir en la supresión de tumores al regular la proliferación celular (4).

Las células altamente especializadas en las lesiones pueden alcanzar un tamaño gigante, denotando el carácter blastomatoso de la ET y sugiriendo que algún factor inhibitorio del crecimiento está fallando en la vida embriogénica; induciendo la hiperplasia y ODKLSHUWURÀDGHFpOXODVELHQGLIHUHQFLDGDVORTXH FDUDFWHUL]DORVVLJQRV

Los criterios diagnósticos han sido actualizados en HODxRSRUOD&RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOSDUD el Consenso del Complejo de Esclerosis Tuberosa, \ FRPSUHQGHQ FULWHULRV PD\RUHV \ FULWHULRV menores; que representan medios más actualizados y de mejor evidencia para el diagnóstico de la TSC (1).

Las mutaciones en los genes TSC1 y TSC2 presentan diferente prevalencia en aparición de casos familiares y esporádicos, siendo la mutación TSC1 VLJQLÀFDWLYDPHQWHPHQRVUHODFLRQDGDFRQORVFDVRV GHQRYR

6H HVWLPD TXH H[LVWH VLJQLÀFDWLYDPHQWH PD\RU incidencia de patologías y características de severidad en aquellos pacientes con una mutación del TSC2, sean asociados al sistema nervioso, renal u otros órganos (7).

El paciente ingresa con un síndrome edematoso, más un síndrome dermatológico y retardo mental leve. El compromiso neurológico asociado a un síndrome dermatológico representa un tipo de facomatosis.

Por el aparente compromiso renal asociado, se WHQGUtD FRPR SRVLELOLGDGHV DO 69+/ \ D OD (7 VLQ embargo, por el espectro autista presentado en el paciente, la ET queda como principal sospecha.

En el examen físico, la piel en tórax presenta placas de Chagrin; en el estudio de anatomía SDWROyJLFDODSLHOGHOURVWURPXHVWUDDQJLRÀEURPDV y lesiones en confeti. En la TEM, se aprecian nódulos subependimarios; y la biopsia renal evidencia angiomiolipomas. Tendríamos entonces FULWHULRV PD\RUHV \ PHQRU OR TXH FRQÀJXUD HO GLDJQyVWLFR GHÀQLWLYR GH OD HQIHUPHGDG GH TSC. Hipotéticamente, se podría plantear que esta mutación de novo es del gen TSC2, dado lo ÁRULGR GH OD FOtQLFD \ ORV KDOOD]JRV GH LPiJHQHV que sugieren un cuadro de mayor severidad en el sistema nervioso, renal y piel; comparados con aquellos más leves y benignos de las mutaciones del gen TSC1 (7).

En cuanto a las implicaciones neurológicas en el TSC, se incluyen espasmos epilépticos infantiles, epilepsia refractaria, tumores cerebrales, WUDVWRUQRVQHXURFRJQLWLYRVGLYHUVRV\DXWLVPR

En este caso, el paciente presentó trastornos en la conducta, con rasgos autistas, retraso mental leve y aparentemente no habría presentado crisis HSLOpSWLFDVDXQTXHVXVIDPLOLDUHVUHÀHUHQTXHXQD vez tuvo pérdida transitoria de la conciencia.

Los nódulos subependimarios son lesiones KDPDUWRPDWRVDV VLWXDGDV HQ OD VXSHUÀFLH ependimaria de los ventrículos laterales y que en HO GH ORV FDVRV WLHQGHQ D FDOFLÀFDUVH FRPR RFXUULy HQ HVWH FDVR 8Q GH HVWDV OHVLRQHV evolucionan hacia astrocitomassubependimarios de FpOXODVJLJDQWHV

/RV DQJLRÀEURPDV IDFLDOHV VRQ WXPRUDFLRQHV benignas en la cara que tienden a aparecer en las mejillas y en la nariz. Su uso para el diagnóstico precoz de esclerosis tuberosa, tiende a ser muy escasa pues aparecen en la niñez tardía y solo entre XQDGHORVFDVRV

2WUDV OHVLRQHV GHUPDWROyJLFDV DXVHQWHV HQ HVWH FDVR LQFOX\HQ ORV WXPRUHV GH .RHQHQ ÀEURPDV

periungueales), la placa frontal, manchas hipomelanóticas lanceoladas en hoja de fresno, PDQFKDVHQ´FRQIHWLµ\ORVÀEURPDVJLQJLYDOHV $ SHVDU TXH OD (7 SURGXFH DIHFWDFLyQ UHQDO ODV complicaciones clínicas son raras (4). Sin embargo, se han reportado casos de complicaciones con falla renal crónica (12).

Las complicaciones asociadas a los quistes y DQJLRPLROLSRPDV VRQ LQVXÀFLHQFLD UHQDO \ OD hipertensión arterial secundarias a los efectos de PDVDDVtFRPRDOVDQJUDGRGHORV$0/OOHYDQGRD hematuria similar al cólico nefrítico o hemorragia retroperitoneal (13).

La enfermedad quística renal y los angiomiolipomas son causas recurrentes de enfermedad crónica renal, siendo algunas veces indetectables por el estudio de imágenes (14).

Llama la atención la asociación de síndrome nefrótico a la ET, evento no descrito hasta ahora. En la histopatología se evidenció gloméruloesclerosis focal y segmentaria, trastorno cuya etiología podría ser secundaria de causa genética, con una PXWDFLyQ HQ ORV JHQHV FRGLÀFDGRUHV GH SURWHtQDV de la membrana basal, diafragma hendido o HQ HO SRGRFLWR JHQ$&71 \ JHQ 753& OR TXH constituiría un denominador común de cambios mutagénicos en varias áreas mostrando diversidad GHKDOOD]JRVFOtQLFRVHKLVWROyJLFRV

Evoluciono con S. nefrótico que progresó a falla renal aguda sin requerimiento de diálisis y que se UHVROYLy HVSRQWiQHDPHQWH 1R SUHVHQWy VtQGURPH nefrítico ni depleción de complemento.

(Q HO 3HU~ H[LVWH LQVXÀFLHQWH LQLFLDWLYD HQ la investigación sobre la prevalencia de la Esclerosis Tuberosa, posiblemente desestimando características propias de la enfermedad; por lo cual se aconseja ampliar su estudio.

)XHQWHGH)LQDQFLDPLHQWR

(O SUHVHQWH WUDEDMR IXH ÀQDQFLDGR D WUDYpV GH recursos propios de los investigadores.

&RQÁLFWRVGHLQWHUpV

/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUFRQÁLFWRVGHLQWHUpV en la publicación de este artículo.

AGRADECIMIENTOS

$ ORV GRFWRUHV &DUPHQ $VDWR +LJD 3DWRORJtD &OtQLFD/DERUDWRULRV,QWHJUDGRV/LPD3HU~&pVDU &KLDQ *DUFtD 'HSDUWDPHQWR GH 3DWRORJtD GHO +1 $ /RD\]D \ -RVp &DEDOOHUR 6LOYD 'HSDUWDPHQWR GH 0HGLFLQD ,QWHUQD GHO +1 $ /RD\]D SRU VX colaboración en la obtención de las microfotografías patológicas y la prestación de sus servicios para la realización del presente reporte.

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*DEULHOD6DQWRV5HYLOOD

'LUHFFLyQ$Y$OIRQVR8JDUWHVQ/LPD3HU~ 7HOpIRQR

&RUUHRHOHFWUyQLFRJDEULHODVU#KRWPDLOFRP REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1RUWKUXS + .UXHJHU '$ ,QWHUQDWLRQDO Tuberous Sclerosis Complex Consensus *URXS 7XEHURXV VFOHURVLV FRPSOH[ GLDJQRVWLF

criteria update: recommendations of the 2012 international tuberous sclerosis complex FRQVHQVXV FRQIHUHQFH 3HGLDWU 1HXURO

0HGLQD0DOR & &DUUHxR 2 9pOH] $ /L]FDQR /XLV $ HW DO &RPSOHMR HVFOHURVLV WXEHURVD

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)HUQiQGH] &RQFHSFLyQ 2WPDQ *yPH] *DUFtD $ULHO6DUGLxD]+HUQiQGH]1RUEHUWR

Esclerosis Tuberosa. Revisión. Rev Cubana

3HGLDWU

5DNRZVNL 6. :LQWHUNRUQ (% 3DXO ( 6WHHOH '-5 +DOSHUQ () DQG 7KLHOH ($ 5HQDO manifestations of tuberous sclerosis complex: ,QFLGHQFH SURJQRVLV DQG SUHGLFWLYH IDFWRUV .LGQH\,QWHUQDWLRQDO

9HODVFR 0DUtD GHO &DUPHQ &KiYH] 2OYHUD -RVp /XLV (VFOHURVLV WXEHURVD 3UHVHQWDFLyQ de un caso y revisión de la literatura. Rev Mex

0HG)tVLFD\5HKDELOLWDFLyQ

$OLVWDLU & -RQHV &ODLUH ( 'DQLHOOV 5XVVHOO * 6QHOO 0DULD 7DFKDWDNL6KHOOH\ $ HW DO 0ROHFXODU *HQHWLF DQG 3KHQRW\SLF $QDO\VLV

Reveals Differences between TSC1and

76& $VVRFLDWHG )DPLOLDO DQG 6SRUDGLF 7XEHURXV 6FOHURVLV +XP 0RO *HQHW

&DPSRVDQR 6( *UHHQEHUJ ( HW DO 'LVWLQFW clinical characteristics of Tuberous Sclerosis &RPSOH[SDWLHQWVZLWKQRPXWDWLRQLGHQWLÀHG

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*DUFtD3HxDV -XDQ -RVp &DUUHUDV6iH] ,QPDFXODGD $XWLVPR HSLOHSVLD \ HVFOHURVLV tuberosa: un modelo de conexión funcional a WUDYpV GH OD YtD P725 5HY 1HXURO

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8PHRND 6 .R\DPD 7 0LNL < HW DO 3LFWRULDO review of tuberous sclerosis in various organs.

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/ySH] %XLWUDJR 3LHGHFXDVD 6HOID HW DO +LSHUWHQVLyQ H LQVXÀFLHQFLD UHQDO OLJDGDV DO complejo de esclerosis tuberosa. Hipert Riesgo

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Recibido: 03 de Diciembre de 2013 $SUREDGRGH)HEUHURGH