Ecografía a pie de cama: ¿es el momento de incluirla en la formación del pediatra?

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ARTÍCULO

ESPECIAL

Ecografía

a

pie

de

cama:

¿es

el

momento

de

incluirla

en

la

formación

del

pediatra?

Juan

Mayordomo-Colunga

a,b,q,t,♦

,

Rafael

González-Cortés

c,d,q,♦

,

María

Carmen

Bravo

e

_,

_Roser

_{Martínez-Mas}

f,r

,

José

Luis

Vázquez-Martínez

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Luis

Renter-Valdovinos

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Thomas

W. Conlon

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,

Akira

Nishisaki

k

,

Fernando

Caba˜

nas

l,m

,

José

Ángel

Bilbao-Sustacha

n,s

e

Ignacio

Oulego-Erroz

o,p,q,∗,♦

a_Sección_de_Cuidados_Intensivos_{Pediátricos,}_Área_de_Gestión_Clínica_de_Pediatría,_Hospital_{Universitario}_Central_de_Asturias,

Oviedo,Espa˜na

b_{CIBER-Enfermedades}_{Respiratorias,}_Instituto_de_Salud_Carlos_III,_Madrid,_Espa˜_na

c_Unidad_de_Cuidados_Intensivos_{Pediátricos,}_Hospital_General_{Universitario}_Gregorio_Mara˜_nón,_Madrid,_Espa˜_na d_Red_de_Salud_Materno_Infantil_y_del_Desarrollo._RETICS_financiada_por_el_ISCIII_(Ref._16/0022),_Madrid,_Espa˜_na e_Departamento_de_{Neonatología,}_Hospital_{Universitario}_La_Paz,_Madrid,_Espa˜_na

f_Servicio_de_Urgencias_de_Pediatría,_Hospital_{Universitario}_Cruces,_Barakaldo,_Vizcaya,_Espa˜_na g_Unidad_de_Cuidados_Intensivos_{Pediátricos,}_Hospital_{Universitario}_Ramón_y_Cajal,_Madrid,_Espa˜_na

h_Unidad_de_Cuidados_Intensivos_{Pediátricos,}_Servicio_de_Medicina_Pediátrica,_Parc_Taulí,_Hospital_{Universitario,}_Sabadell,

Barcelona,Espa˜na

i_Unidad_de_Transporte_Pediátrico,_Hospital_{Universitario}_Vall_d’Hebron,_Universitat_Autònoma_de_Barcelona,_Barcelona,_Espa˜_na j_Base_{SEM-Pediátrico}_BP61,_Sistema_de_Emergencias_Médicas_de_Catalunya_(SEM),_Barcelona,_Espa˜_na

k_Department_of_{Anesthesiology}_and_Critical_Care_Medicine,_Children’s_Hospital_of_Philadelphia_and_Perelman_School_of_Medicine,

UniversityofPennsylvania,Filadelfia,Pensilvania,EstadosUnidos

l_Departamento_de_Pediatría_y_{Neonatología,}_Hospital_{Universitario}_Quironsalud,_Madrid,_Espa˜_na m_Fundación_de_{Investigación}_Biomédica,_Hospital_{Universitario}_La_Paz,_Madrid,_Espa˜_na

n_Área_Básica_de_Salud_de_Riudoms,_Riudoms,_Tarragona,_Espa˜_na

o_Cardiología_Infantil,_Unidad_de_Cuidados_Intensivos_{Pediátricos,}_Servicio_de_Pediatría,_Complejo_Asistencial_{Universitario}

deLeón,León,Espa˜na

p_IBIOMED,_Instituto_de_Biomedicina_de_León,_León,_Espa˜_na

q_Grupo_de_Trabajo_de_Ecografía_de_la_Sociedad_Espa˜_nola_de_Cuidados_Intensivos_Pediátricos_(SECIP),_Espa˜_na r_Grupo_de_Trabajo_de_Ecografía_a_Pie_de_Cama_de_la_Sociedad_Espa˜_nola_de_Urgencias_Pediátricas_(SEUP),_Espa˜_na s_Grupo_de_Trabajo_de_Ecografía_Clínica_de_la_Asociación_Espa˜_nola_de_Pediatría_de_Atención_Primaria_(AEPAP),_Espa˜_na t_Instituto_de_{Investigación}_Sanitaria_del_Principado_de_Asturias,_Oviedo,_Espa˜_na

Recibidoel20dejuniode2019;aceptadoel22dejuniode2019 DisponibleenInternetel6deagostode2019

PALABRASCLAVE Ultrasonidos; Ecocardiografía;

Resumen Laecografíaapiedecama(EPC)sehaconvertidoenlosúltimosa˜nosenuna herra-mientaimprescindiblepara laprácticaclínica.LaEPCdebeentendersecomounaextensión delaexploraciónfísicahabitualque,sinsustituirla,lacomplementa ylaenriquece.LaEPC

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](I.Oulego-Erroz).

♦ _Los_autores_J.M.-C.,_R.G.C._e_I.O.E._han_contribuido_por_igual_en_este_trabajo.

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.06.012

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Competencias; Procedimientos; Urgencias;

Cuidadosintensivos; Seguridad

delpaciente; Canalizaciónvascular

permitealclínicoresponderpreguntasconcretassobreeldiagnóstico,entendermejorla fisio-patología, orientareltratamientoorealizarprocedimientosinvasivos conmayor seguridad. Apesardesuintegraciónenmuchoscentrosyenlasdiferentessubespecialidadespediátricas, nodisponemosderecomendacionesespecíficasqueestablezcanlosobjetivosformativosenlas distintasáreasdecapacitación,lametodologíadeentrenamientoolacertificaciónde compe-tenciasenpediatría.EstoselementossonimprescindiblesparaquelaEPCpuedaimplementarse enlaprácticadiariacongarantíasdeeficienciayseguridad.

EsteartículoabordalasprincipalesaplicacionesdelaEPCenpediatríamedianteunarevisión nosistemática porpartede expertos endiferentes áreas de la prácticaclínica enEspa˜na. Además,sediscuteacercadela faltadeplanesformativosanivelestatal,contandoconla aportacióndelaexperienciadeEstadosUnidos.

EnvistadelasituaciónactualdelaEPC,ennuestraopiniónesurgentequeseestablezcan recomendacionesbasadasenlaevidenciaparaelentrenamientoenEPCquesirvancomobase paraeldesarrollodeplanesformativosylaintegracióndelaEPCenelprogramaformativode laespecialidad.

licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Ultrasound; Echocardiography; Skills;

Procedures; Emergencies; Intensivecare; Patientsafety; Venous catheterisation

Point-of-careultrasound:Isittimetoincludeitinthepaediatricspecialisttraining program?

Abstract Point-of-careultrasound(POCUS)hasbecomeanessentialtoolforclinicalpractice inrecentyears.Itshouldbeconsideredasanextensionofthestandardphysicalexamination, whichcomplementsandenrichesitwithoutsubstitutingit.POCUSenablesthephysicianto ans-werspecificclinicalquestionsaboutthediagnosis,tounderstandbetterthepathophysiological context,toorientatethetreatment,andtoperforminvasiveproceduresmoresafely.Despite itscurrentuseinmanycentres,andinmostpaediatricsub-specialties,therearecurrentlyno specificrecommendationsaddressingeducationalaimsinthedifferenttrainingareas,aswellas methodologypracticeandthecertificationprocessinpaediatrics.Theseingredientsare essen-tialforPOCUSimplementationindailypractice,withaqualityguaranteeintermsofefficiency andsafety.

Several POCUS experts in different paediatric medicine environments performed a non-systematicreviewaddressingthemainpaediatricPOCUSapplicationsinpaediatrics.Thelack ofeducationalprogramsinPOCUSinSpainisalsodiscussed,andtheexperienceintheUnited StatesofAmericainthistopicisprovided.

ConsideringthecurrentsituationofPOCUSinpaediatrics,westronglybelievethatitisurgent toestablishevidence-basedrecommendationsforPOCUStrainingthatshouldbethebaseto developeducationalprogramsandtoincludePOCUSinthepaediatricresidencytraining. ©2019 PublishedbyElsevier España, S.L.U.onbehalfofAsociación Española dePediatr´ıa. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Desde su introducciónen la práctica médicaa mitad del sigloXX,laecografíaconstituyeunavaliosaherramientaque permitelavisualizacióndediversasestructurasanatómicas demanera noinvasiva. Suprincipal ventajacon respecto a otras técnicas de imagen es que no emplea radiación ionizante.Además, se realizade formarápida ya piede cama (evita desplazar a los pacientes) y puede repetirse de forma seriada, permitiendo estimar la eficacia de las intervencionesterapéuticasporelmédicoresponsable,sin dependerdeotros profesionales.Aunquesuusohaestado vinculadoprincipalmente a losespecialistas en radiodiag-nóstico,desde hace décadasesunatécnica indispensable

para otras especialidades médicas y quirúrgicas como la cardiología o la ginecologíay obstetricia,entreotras1_. _El

empleo de la ecografía por médicos no especialistas en radiodiagnósticocomocomplementoalaexploraciónfísica sehadefinidocomoecografíaclínica,ecografíaenelpunto de cuidado o ecografía a piede cama (EPC)1_. _Aunque _su

uso noestá exento de controversiasy particularidades2,3_,

parece unaherramientaclínica yaimplantada(fig.1) que ha obligado a diversas sociedades científicas a adoptar posicionesclarasalrespecto4,5_.

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900

800

''POCUS'' vs AÑO

''POINT OF CARE ULTRASOUND'' vs AÑO

''POINT OF CARE ULTRASOUND'' + ''CHILDREN'' vs AÑO

700

600

500

400

300

200

100

0

1990 1995 2000 2005 2010

Año

Nú

mero de n

ue

vas pub

licaciones inde

xadas (Pubmed)

2015

Figura1 EvolucióntemporaldelnúmerodenuevaspublicacionessobreEPCindexadasenPubmed(1990-2018).

enpediatríatengaciertasparticularidadesconrespecto a suimplantaciónenotrasespecialidadesmédicas.

Enla actualidad,el programa formativodela especia-lidad de Pediatría y sus áreas específicas en Espa˜na está regulado por el Ministerio de Sanidad6_. _Dicho _programa

se˜nalaqueelespecialistaenpediatríadebeestarcapacitado pararealizareinterpretarlosprocedimientosdiagnósticos inherentesalejerciciodelapediatríaclínica,incluyendoel ecocardiogramaoalgunastécnicasinvasivascomola cate-terización venosa central, cuyarealización precisa el uso delaecografía7_._A_pesar_de_esto,_el_aprendizaje_de_la_EPC

aún nose encuentra definido de manera específica enel mencionadoprograma,nitampocoenelLibroBlancodelas EspecialidadesPediátricas,salvoenelcasodela reumato-logíapediátrica8_.

Alolargodelaúltimadécadalassociedadescientíficas pediátricasennuestropaíshanvistocómoensusenosehan desarrolladogruposdetrabajocuyos objetivoshanestado dirigidosa ladifusión, alaense˜nanzaya lainvestigación sobreelusodelaEPC9,10_.

Elobjetivodeestetrabajoesofrecerunavisiónsobreel usodelaEPCquerecojalospuntosdevistadediferentes áreasdelaprácticapediátrica,teniendoencuentalas dife-rentesaplicacionesdelatécnicaylasnecesidadesyrecursos formativosexistentes.

Ecografía

cardiaca

dirigida

La ecografía cardiaca dirigida (ECD), o «focused cardiac

ultrasound»(FoCUS),eseltérminoaceptadoparadesignar la ecocardiografía realizada por el clínico a pie de cama para la evaluación del paciente con signos o síntomas de compromiso circulatorio11_. _A _diferencia _de _la

ecocardio-grafía estándar realizada por el cardiólogo,en la ECD no sepersigue realizar undiagnóstico anatómico o funcional

completo.EnlaECD,medianteunaexploraciónsimplificada pero sistemática (fig. 2), el clínico pretende responder a preguntasclavesobrelafisiologíadelpacientecon inestabi-lidadhemodinámica(¿porquéestáelpacientehipotenso?, ¿podría beneficiarse de la administración de líquidos?, ¿espreferible iniciar soporte inotrópico?) o realizar diag-nósticos críticos como un taponamiento. La sistemática dela ECD incluye la ventana subcostal (eje largo y vena cavainferior),laventanaapicalylaventanaparaesternal en eje largo y eje corto. Los elementos fundamentales en la ECD son la valoración del pericardio, la valoración deltama˜norelativodelas cavidades,la estimación dela funciónsistólicaydelestadodevolemia.Enelpacienteen shockse ha demostradoque laECD permiteidentificar el mecanismopredominante(cardiogénico,obstructivoo hipo-volémico/distributivo) cambiando el manejo, reduciendo la demora en el tratamiento y mejorando el pronóstico12

(tabla1).Asimismo,lavaloracióndeestospatronespuede

servir para identificar causas reversibles de parada car-diorrespiratoriaconritmonodesfibrilable,teniendoademás lapresenciaoausenciadeactividad contráctilorganizada un importante valor pronóstico sobre la recuperación de lacirculaciónespontánea13_._Las_guías_de_práctica_clínica _y

las sociedades científicas establecen que la formaciónen ECDdebeformarparte delentrenamientobásicode espe-cialidades como los cuidadosintensivos, la anestesiología olamedicinadeemergencias,estableciendopautassobre cómo debería realizarse el entrenamiento11,14,15_. _Aunque

existemucha variabilidad en cuanto a la metodología,la mayoríadelasiniciativaspromuevenunaprendizajebasado en la evaluación de competencias, la práctica individual supervisada enpacientes reales con revisiónde imágenes y la utilidad de las herramientas de tipo e-learning11_.

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Figura2 Imágenesdeecocardiografíaapiedecamacorrespondientesadiversassituacionesclínicas.A)Colapsoinspiratoriode lavenacavainferiorenunplanosubcostal.Signoindicativodehipovolemiaencontextoclínicocompatible.B)Colapsosistólicodel ventrículoizquierdoenunplanoparaesternal(ejecorto).Signoindicativodehipovolemiaencontextoclínicocompatible.C)Imagen compatibleconventrículoderechodilatadoyrectificaciónseptal.Sugestivodehipertensiónpulmonar.D)Imagendedilatacióndel ventrículoizquierdoenelcontextodepacientesconcuadrodeinestabilidadhemodinámica,sugestivadedisfunciónventricular grave.E)Ductusarteriosopersistentegrandeenprematuro.F)Imagendoppleraniveldelaarteriapulmonarizquierdaconaumento delavelocidaddelflujotelediastólicosugestivodehiperaflujopulmonaryductushemodinámicamentesignificativo.

formacióndedeterminadassubespecialidades pediátricas, como los cuidados intensivos y la neonatología16_. _Sin

embargo,noexisteadíadehoyunconsensoqueestablezca cómo deberían formarse los pediatras en ECD, más allá de iniciativas individuales17_. _Por _tanto, _es _necesario _un

esfuerzo conjunto para establecer un estándar formativo enECDparalassubespecialidadespediátricasimplicadas.

Ecografíaenelpuntodecuidadoenatención primaria

Peseasuincorporaciónmástardía,elusodelaEPCen aten-ciónprimaria(AP)estáexperimentandoungrancrecimiento enlosúltimos a˜nos18_. _El _uso_de _la_EPC _se_ha _incorporado

a la práctica diaria en el adulto en muchos centros de saludenEspa˜na19_._La_EPC_tiene_también_un_gran_potencial

parael pediatra de AP.Sin embargo, su incorporación es aúnmuyescasa,probablementeenrelaciónconlafaltade

formación,elmantenimientodelacapacitación,laescasez deequipos, lapresión asistencial,la percepciónde intru-sismoprofesionalylospotencialesconflictosmedicolegales. Noobstante,existen iniciativas,como elgrupodetrabajo enEcografíaClínicadelaAEPAP,quebuscanextendersuuso promoviendolaformaciónyladifusiónentrelospediatras deAP20_._En_este _ámbito_es_clave_insistir_en_que_la _EPC_ha

deresponderapreguntasclínicasconcretasynopretender unaevaluación anatómica completa, escogiendolas pato-logíasmásprevalentesenlasquelaEPChayademostrado mayoreficienciaquelaexploraciónfísicaaislada19_._Sirva_de

ejemploparadigmáticoeldiagnósticodelaneumonía adqui-ridaenlacomunidad21_._Otros_ejemplos_donde_la_EPC_podría

mejorarlaatenciónsoneldiagnósticodeinfeccionesde par-tesblandas(celulitisvsabsceso),ladeteccióndederrame articularoelcribadodedisplasiadecaderaenellactante

(tabla2).Hayquese˜nalarquelaimplantacióndelaEPCen

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Tabla1 Resumendelasprincipalespotencialesaplicacionesdeecografíaapiedecamaencuidadosintensivospediátricos, destacandoelniveldeentrenamientoprecisadoylosprincipaleshallazgosecográficos

Contextoclínico Aplicaciónyniveldeentrenamiento Hallazgosecográficos

PCR12,13 _Actividad_cardiaca_global_(A)

•Pseudoasistolia-AESP:actividadcontráctil organizada

•Asistolia-AESPverdadera:ausenciadeactividad contráctilorganizada(cardiacstandstill)

Valoración

hemodinámica11,14,15

Estimacióndelavolemia(B) •Tama˜nocavidades

•Tama˜noycolapsorespiratoriodevenacava inferior

Shockhipovolémico/distributivo

•Cavidadespeque˜nas«vacías»contendenciaal

colapsosistólico(poraumentocompensadordela contractilidad)

•Venacavainferiorpeque˜nacontendencia alcolapsoinspiratorio

EstimacióndelafunciónsistólicadelVI(B) •Tama˜nodelVI

•Estimaciónvisualdelafunción •Venacavainferior

Shockcardiogénico

•DilatacióndelVI(nosiempre) •EstimaciónvisualdelafuncióndelVI

(eye-balling):escasamovilidadsistólicaglobal, escasaexcursióndelavalvamitralhaciaelsepto endiástole,escaso/nuloengrosamientodelas paredesdelVIensístole

•VCIdilatadaconescasavariaciónrespiratoria Tama˜noypresióndelVD(B)

•Tama˜norelativodelosventrículos •Curvaturaseptal

Shockobstructivoconfallo/dilatacióndelVD •DilatacióndelVD(relaciónVD:VI>0,6 enniñosmayoresy>1enniñospequeños) •Inversióndelacurvaturaseptalhaciala izquierda(aumentodelapresiónderecha) Pericardio(B)

•Presenciadederrame •Compresióndelcorazón

Shockobstructivocon«taponamiento»

•Presenciadederramepericárdicoycolapso diastólicoocompresióndecavidadesderechas •VI«vacío»ehipercontráctil

Evaluación

respiratoria1,21,24,26,29

Derramepleural(B) Identificaciónycuantificacióndecolecciónen espaciopleural

Consolidacionesparenquimatosas(B) Hepatizacióndelparénquima,desaparicióndelos signosdeaireaciónpulmonar

Aireaciónpulmonary/oaguapulmonar extravascular(A)

LíneasByconsolidación/atelectasia(número, extensiónydistribución)

Deteccióndelapresenciadeneumotórax(B) •Ausenciadedeslizamientopleural •Puntopulmón

•AusenciadepulsopulmónylíneasB Movilidaddiafragmática(A) •Excursióndeldiafragma(cualitativa

ymodoM)

•Cambioporcentualdelgrosorinspiratoriodel diafragma

Evaluación neurológica4,26

Desviacióndelalíneamedia(A) Medicióndedistanciaatercerventrículodesde ambascorticalesdesdeventanatranstemporal (ensituaciónnormaldebenseraproximadamente iguales)

Dopplertranscraneal(A) Valoracióndelflujosanguíneocerebral: determinacióndevelocidadesenvasos delpolígonodeWillis.CálculodeIPeIR

Evaluaciónpupilar(A) Evaluacióndeltama˜noydelarespuestapupilara laluz

Vainadelnervioóptico(A) AumentodeldiámetroenHTIC

Evaluaciónabdominal (politrauma)

ProtocoloE-FAST30_(B)

(6)

Tabla1(continuación)

Realizaciónde técnicas ecoguia-das/ecoasistidas

Accesovascular1,7,9,26_(B) _{Canalización}_ecoguiada_de_arterias,_venas

centralesyvenasperiféricas Intubacióntraqueal(A) Valoracióndecolumnadegas

traqueal/esofágica,deslizamientopleuraly posicióndetuboendotraqueal(protocolo TRUE)

Colocacióndedrenajes31_(A) _Técnica_ecoguiada_o_ecoasistida

(toracocentesis,paracentesis ypericardiocentesis)

Controlsondavesical(B) Volumenvesical,permeabilidaddelasonda ycontroldelaposiciónehinchadodelbalón delasonda

(A):niveldeentrenamientoavanzado;(B):niveldeentrenamientobásico.

AESP:actividadeléctricasinpulso;E-FAST:evaluaciónextendidamedianteecografíaenfocadaaltrauma;IP:índicedepulsatilidad;IR:

índicederesistencia;PCR:paradacardiorrespiratoria;VCI:venacavainferior;VD:ventrículoderecho;VI:ventrículoizquierdo.

sinotambiénconunaadecuacióndelostiemposdeconsulta quepermitasuuso.

Ecografíaenelpuntodecuidadoenatención especializada,hospitalizaciónyurgencias

LaincorporacióndelaEPCenpediatríahospitalariaha sur-gido en las últimas décadas, con especial impacto en los serviciosdeurgencias pediátricos(SUP)22_._La _inclusión_de

laEPCdentrodelcurrículumdelpediatradeurgencias23 _y

elposicionamientodelaAcademiaAmericanadePediatría afavordesuusoendichoámbito5 _han_favorecido_la

con-solidacióndelaEPCcomotécnicaindispensableenelSUP. Respectoaotrosámbitos,sehadescritosuusoen hospita-lizaciónyotrasespecialidades.

Dentrodelas aplicacionesdelaEPCenel ámbito hos-pitalario (tabla 2), las que poseen más evidencia son la evaluación mediante ecografía enfocada al trauma (

focu-sedabdominalsonographyfortrauma[FAST]),ladetección

deneumonía, la detección de fracturas, la valoración de tejidosblandos (celulitis/absceso)yla realizaciónde téc-nicas como el acceso vascular, la reducción de fracturas, lapunciónlumbarylapunciónsuprapúbica5,24_._También_se

haestudiadoel usodela EPCenotrasentidades,aunque laevidenciaexistenteesaúnescasa(patologíaabdominal, bronquiolitis,cuerpoextra˜no,derramearticularymasa cer-vical).No obstante, enreferencia a la introduccióndela EPC,cadacentro debedecidirquéaplicacionesresultarán másbeneficiosas,nosoloenbasealaevidencia,sino tam-biénenfuncióndelasnecesidadesydelosrecursosdeque sedispone.

ExisteunaampliaofertaformativaenEPCmediante cur-sos,libros ymaterial enlínea25_. _Sin_embargo, _la_falta _de

programasformativosintrahospitalariosanivelestatal difi-culta laadquisiciónde competencia práctica, siendoesta muydependientedeladisponibilidaddeecógrafoyde per-sonalexperto. Enese sentido, las líneas defuturo deben focalizarse en la consolidación de los programas formati-voshospitalariosenEPCparafavorecerunaformaciónmás completayestandarizada.

Ecografíaenelpuntodecuidadoencuidados intensivospediátricos

ElusodeEPCenlasunidadesdecuidadosintensivos pediá-tricas(UCIP)estácreciendodeformanotableenlosúltimos a˜nos7,26_. _Diversos _autores _sostienen _que _su _uso _en _UCIP

mejoralavaloraciónclínica,modificaeltratamientohasta en un 40% de los pacientes27 _y _aumenta _la _seguridad _en

losprocedimientosinvasivos28_._La_medicina_crítica_de

adul-tos cuentayacon documentosdeconsensodesociedades próximas para la formación de ecografía4,14_, _con _algunas

recomendacionesespecíficasparapacientespediátricos14_.

Las principales aplicaciones de EPC en UCIP (tabla 1) incluyen:

Ecografíacardiacadirigida(ECD).Yadescritaenla sec-cióndeecocardiografía(fig.2).

Ecografíapulmonar.Permitedescartar/diagnosticar

neu-motórax, detectar condensaciones parenquimatosas y derramepleural (fig. 3).También útil paradetectar pará-lisis/paresia diafragmática y para la posición de tubo endotraqueal.

Neuroecografía1_._Estimación_y_repercusión_de_la_presión

intracranealmediantedopplertranscraneal,diámetrodela vaina delnervio óptico;también útil para valorar la des-viacióndelalíneamediaencasodelesionesocupantesde espacio.

Abdomen.Fundamentalmentedeteccióndelíquidolibre

enelprotocoloFAST30_;_también_es_útil_para_el_control_de_la

sondavesicalyelestadodelavejigaencasodeanuria.

Procedimientosecoguiados.Canalizacióndevías9₍_fig.₄_),

paracentesis, pericardiocentesis, toracocentesis/tubo de tórax31_.

Unpuntoclaveeneluso delaecografíaenUCIP esla formación, dela que nose ha establecido hasta lafecha un programa unificado.Conlon et al.17 _proponen _una

(7)

Tabla2 Resumendelasprincipalespotencialesaplicacionesdelaecografíaapiedecamaenurgenciasdepediatría,atención primariayunidadesdehospitalización,destacandoelniveldeentrenamientoprecisadoylosprincipaleshallazgosecográficos

Evaluación hemodinámica Evaluaciónrespiratoria Evaluaciónneurológica Evaluaciónenpolitrauma

Vertabla1deecografíacardiacayUCIP

Evaluación abdominal

Invaginación(B) •Signodeladianao«donut»

•Signodel«pseudorri˜nón»

Apendicitis(A) •Diámetrodelapéndice>6mm,apéndiceno compresible,apendicolito

•Signosindirectos:hiperecogenicidadgrasa circundante,líquidolibre,colecciones circundantes(absceso)

Estenosishipertróficadepíloro(B) •Medicióndelongituddelcanalpilórico •Medicióndelgrosordelaparedpilórica Colecistitis(A) •Engrosamientoydistensióndelavesícula

•Deteccióndecálculosbiliares(colecistitis litiásica)

Evaluación muscu-loesquelética

Cribadodisplasiadecadera(A) •Ángulo␣(coberturaósea) •Ángulo␤(coberturacartilaginosa)

Fracturahuesoslargosyclavícula(B) •Pérdidadecontinuidaddelacortical/escalón óseo

•Aumentodelagrasaposteriorenregión supracondílea

Fracturascraneales(B) Pérdidadecontinuidaddelacortical/escalón óseo

Derramearticular(B) Deteccióndelíquidoarticular Evaluaciónde

tejidosblandos

Infeccióndetejidosblandos(B) •Celulitis(edemasubcutáneoconaspecto reticulado,hiperemia)

•Abscesos(coleccionesanecoicassinvasosenel interior,halohiperémico)

•Piomiositis(edemamuscularconosinabscesos) Cuerpoextra˜no(B) •Deteccióndecuerpoextra˜no

•Identificacióndeltipodecuerpoextra˜nosegún losartefactos

Masacervical(A) •Evaluacióndeadenopatías

•Masascervicalesquísticasvssólidas Evaluación

nefrourológica

Valoracióndelvolumenvesical(B) •Determinarpresenciadeorina

•Calcularelvolumenvesical(volumen=0,52 ×longitudmáximaanteroposterior×transversal ×longitudinal)

Hidronefrosis(B) •Dilatacióndepelvisycálices,adelgazamiento delparénquima

•Dilataciónureteral(uretero-hidronefrosis) Urolitiasis(A) •Deteccióndelitiasisrenal

•Dilatacióndelavíaurinaria

Testicular(A) •Valoracióndeflujosanguíneotesticular

•Tama˜noyecoestructuratesticular(comparación testecontralateral)

Ocular Patologíaintraocular(A) Deteccióndepatologíaintraocular:

desprendimientoderetina,hemorragiavítrea, etc.

Técnicas

ecoguiadas/ecoasistidas1,9,26,27,28

Accesosvasculares(B) Canalizaciónarterial,venosacentralyvenosa periférica

Toracocentesis(B) •Punciónecoasistida(localizacióndelpunto óptimodepunción)

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Tabla2(continuación)

Punciónlumbar(A) •Localizacióndelespaciointerespinosoparala punción(p.ej.:obesidad)

•Visualizacióndelespacioepiduraly subaracnoideo(lactanteyneonato) Reducciónfracturas(B) Alineamientodelacorticalpost-reducción Punciónsuprapúbica(B) Verificacióndelapresenciadeorina.Localización

delpuntodepunción

Artrocentesis(B) Ecoasistida(localizacióndelpuntoóptimo depunción)

Drenajeabsceso/extraccióncuerpo extra˜no(B)

Localizacióndelpuntoóptimodedrenaje

Confirmaciónvíaintraósea(A) Agujaatravesandolacorticaldelhueso

(A):niveldeentrenamientoavanzado;(B):niveldeentrenamientobásico.

Figura 3 Diagnóstico de diferentes patologías respiratoriasmediante ecografía a pie de cama. A)Consolidación del parén-quimapulmonarconderramepleuralasociado.B)IdentificacióndederramepleuralempleandoelmodoM(signodelsinusoide). C)EvaluacióndelamotilidaddiafragmáticaempleandoelmodoMconausenciadeexcursióndiafragmática(compatibleconparesia diagragmática).D)AusenciadedeslizamientopleuralmediantemodoMsugestivadeneumotórax(signodelaestratosferaocódigo debarras).

segúnalgunosautores4_,_el_número_de_estudios_supervisados

varíasignificativamentedeunapersonaaotra,porloquees muydifícilsugerirunaciframínimadeestudiosadecuada.

El documento de consenso para la formación en eco-grafíaenmedicinaintensivadeadultosenEspa˜na sugiere diferentes niveles formativos y detalla los diferentes requerimientos para las principales aplicaciones de EPC en ese ámbito. El nivel básico comprende: ecografía

pleuropulmonar, accesos vasculares, ecografía abdominal, ecografíadúplextranscranealyECD4_.

(9)

Figura4 Exploraciónvascularcervicalconecografíaapiede cama.A)Corte transversal delosvasos identificando la arte-riacarótidacomoestructurahipoecoicaredondeadaylavena yugularcomoestructurahipoecoicaovaladaalgomás superfi-cial.B)Corte longitudinalde losvasos;se identificanla vena yugularanivelmássuperficialylaarteriacarótidaanivel pro-fundo.C)Imagendeunacanalizacióndelavenasubclaviaen unpacienteneonatomedianteabordajelongitudinalenplano.

recomendacionesporpartedelgrupodetrabajodela Socie-dadEspa˜noladeCuidadosIntensivosPediátricos.

Ecografíaenelpuntodecuidadoenneonatos

ActualmentelaEPCesunatécnicadiagnóstica imprescindi-bleenlasunidades deneonatologíadondelasventajasya se˜naladas deestatecnologíapermitenquepuedaser apli-cadaenpacientestanvulnerablescomolosreciénnacidos (RN).

Seemplea fundamentalmente parala evaluación cere-bral (USC), cardíaca, abdominal, torácica y para la realizacióndeprocedimientosecoguiados(tabla3).

USC-doppler(fig. 5). Permitedetectarla existenciade lesiones cerebrales a través de distintas ventanas acústi-cas (fontanelaanterior, posterior, mastoides y temporal), ofreciendoinformación con finestanto diagnósticos como pronósticos. Los estudios seriados permiten estudiar la maduracióncerebraldelRN prematuroparadeterminar si estaes adecuada, yes esencialpara determinar la causa quehaproducidolalesiónestructural32_.

Ecocardiografía. La ecocardiografía evalúa el corazón

estructuralyfuncionalmente.Laecocardiografíafuncional es capaz de cuantificar los rápidos cambios hemodinámi-cosenelRN,asícomoestudiarlarespuestaaltratamiento (fig. 2).Enlosúltimos20a˜nos seha extendidoenlas uni-dadesneonatales el conceptode «ecografíarealizada por el neonatólogo» (NPE)33, que se˜nala que el neonatólogo eselprofesionalindicadoparaevaluarhemodinámicamente uncorazónestructuralmentenormal(sinevidenciade car-diopatía congénita, excluido el foramen oval y el ductus arterioso).

Ecografía torácica. Evalúa la presencia de

neumo-tórax, derrame pleural, consolidación o atelectasias pulmonares29,34_.

Ecografíaabdominal. Permite estudiarmalformaciones

delasvíscerasabdominales,ascitis,evaluación hemodiná-micaesplácnica,asícomolacorrectaposicióndelasonda vesical.

Canalización y localización de catéteres

intravascula-res.Útilparareducir el riesgodecomplicacionesdurante lacanalizacióndeaccesosvascularescentrales,inclusoen RNdemuy bajopeso yparalaverificacióndelacorrecta posicióndelcatéter35_.

Formación

en

ecografía

en

el

punto

de

cuidado

en

pediatría

en

Estados

Unidos

EnEstadosUnidoslaecografíapediátricaenlapráctica clí-nica se ha restringido tradicionalmente al ámbito de las subespecialidadesderadiologíaycardiología.Trasel reco-nocimientoporpartedelosmédicosdeurgenciasdeadultos delaimportanciadeintegrarlaEPCensuprácticaclínica, enlosa˜nosnoventalassociedadesquelosrepresentan apo-yaronsuusoenelámbitoclínico,aloquesiguió,en2001,la publicacióndelasprimerasguíasprácticas15_._Actualmente

la formación en ecografía diagnóstica e intervencionista es una materia troncal que ha de incluirse en todos los programasderesidenciaydeespecialización deposgrado

(10)

Tabla3 Resumendelasprincipalespotencialesaplicacionesdeecografíaapiedecamaenneonatología,destacandoelnivel deentrenamientoprecisadoylosprincipaleshallazgosecográficos

Contextoclínico Aplicaciónynivel deentrenamiento

Hallazgosecográficos

Evaluación

hemodinámica10,33,38

GCyflujodeVCS(A) •MedidasdeldiámetrodeTSVI,TSVDyVCS •Medidasdelaintegralvelocidad-tiempo Funciónsistólicaydiastólicade

ambosventrículos(A)

•Fraccióndeeyecciónyacortamiento,dopplertisular,

Strain(ventrículoizquierdo)

•TAPSE,dopplertisular,FAC(ventrículoderecho) •RelaciónE/Aydopplertisular(presióndellenado) EvaluacióndelDAP(hiperaflujo

pulmonary/ohipoperfusión sistémica)(A)

•Diámetrodelductus>1,5mmo1,4mm/kg,patrónde flujopulsátily/ovelocidadbaja(<1,5m/s)indican DAP-Hs

•VdenlaRPI(>0,2m/sentelediástoleindica hiperaflujo),ratioAI/Ao(>1,4indicadilatacióndeAI), ratioE/Adelflujomitral(E>Aindicaaumentodela presiónllenado),ratioGCizquierdo/fVCS(>4indica

shuntsignificativo),Vdenarteriaspost-ductales(el

«robodiastólico»indicahipoperfusiónsistémica)

Estimacióndepresiones pulmonares(A)

•Direccióndecortocircuitoenductusyforamen (bidireccionaloderechaizquierda)

•VelocidadmáximadeIT(cálculodelapresión pulmonar)

•Rectificacióndetabiquehacialaizquierda •Patróndoppleryaceleraciónenarteriapulmonar Presenciadederramepericárdico

(B)

•Identificacióndecolecciónenespaciopericárdico •Signosdecompresióndecavidadesderechas Evaluación

neurológica32

Confirmarnormalidadanatómica (B)

•Confirmacióndesimetría •Evaluacióndelíneamedia Lesiónestructural(isquémica

ohemorrágica)(A)

Hemorragiaintraventricular,infartoperiventricular, infartoarterial,hemorragiaparenquimatosa,sangrado extra-axial

Diagnósticodeinfartoarterialy venoso.Estudiodetrombosisde senosvenososcerebrales(A)

•Determinacióndevelocidadesenarteriacerebral anterior,carótidasycerebralesmedias

•CálculodeIPeIR

•Confirmacióndepermeabilidaddesenosvenosos cerebrales

Patróndemaduracióncerebraldel prematuro.Estudiodelesiónde sustanciablanca(A)

Seguimientodelaecogenicidadperiventricular,tama˜no ventricularyespacioextra-axialcomomarcadoresde lesióndesustanciablanca

Valoracióndelahidrocefalia(A) ÍndicedeLevene,diámetrosdeastafrontal,tercer ycuartoventrículo,distanciatálamo-occipital Evaluaciónrespiratoriay

abdominal34

Estudiodeneumotórax(B) •Ausenciadedeslizamientopleuralosignos equivalentes

•Identificacióndepuntopulmón Coleccionespleurales

oabdominales(B)

•Identificacióndecolecciónenespaciopleural •Identificacióndelíquidolibreabdominal ConsolidaciónpulmonarB) •Hepatizacióndelparénquima

•Desaparicióndelossignosdeaireaciónpulmonar Estimacióndelaaireación

pulmonar(A)

PresenciadelíneasByconsolidación/atelectasias (número,extensiónydistribución)

Realizacióndetécnicas ecoguiadas35

Toracocentesis/paracentesis(B) Identificacióndelpuntodeevacuacióndelíquido Accesovascular(B) PunciónecoguiadaylocalizacióndelapuntadelCVC

(A):niveldeentrenamientoavanzado;(B):niveldeentrenamientobásico;

AI:aurículaizquierda;Ao:aorta;CVC:catétervenosocentral;DAP:ductusarteriosopersistente;DAP-Hs:ductusarteriosopersistente

hemodinámicamentesignificativo;E/A:ondasdellenadodiastólicotemprano(E)yauricular(A);FAC:cambioenfraccióndeacortamiento

porárea;fVCS,flujoenvenacavasuperior;GC:gastocardíaco;IP:índicedepulsatilidad;IR:índicederesistencia;IT:insuficiencia

tricúspide;LCR:líquidocefalorraquídeo;RPI:ramapulmonarizquierda;TAPSE:excursiónsistólicadelanillotricúspide;TSVD:tractode

(11)

Figura5 Exploracionescerebralesrealizadasenneonatosmedianteecografíaapiedecama.A)Cortecoronalenqueseobserva imagenhiperecoicacompatibleconhemorragiaintraventricular condesplazamientodelalíneamedia. B)Estudiodopplerdela arteriapericallosaenpacienteconhidrocefaliadescompensadaquemuestraaumentodelaresistencia(índicedepulsatilidadde 1,94)compatibleconaumentodela presiónintracraneal.C)Cortecoronal quemuestraunalesión hiperecogénicaenla región frontal.D)Ecografíarealizadaatravésdeventanatranstemporalenlaqueseobservaunalesiónhiperecogénicacompatiblecon hemorragiaquedesplazalalíneamedia.E)Cortescoronal(izquierda)ysagital(derecha)deunpacienteneonatoconmeningitisen elqueseobservadilataciónventricular.

En Estados Unidos los especialistas pediátricos han seguido el ejemplo de sus colegas de medicina adulta. En 2015, la American Academy of Pediatrics (Academia AmericanadePediatría)apoyólaexpansióndelámbitode práctica de la ecografía para incluir en él a los pedia-tras de urgencias5_. _{Recientemente,} _la _Society _of _Critical CareMedicine(SociedaddeMedicinaIntensiva)ratificóuna guía para el uso de la EPC,que incluía un espectro limi-tadodeaplicacionesdiagnósticasydeprocedimientosenla edad pediátrica. Las aplicaciones,la formaciónylos pro-cesosdeacreditaciónrelevantesalaUCIPsehandescrito previamente17_._Por_a˜_nadidura,_una_encuesta_de_programas

deformaciónenUCIPacreditadosenEstadosUnidosporel ConsejodeAcreditaciónparalaEducaciónMédicade Pos-gradorealizadaen2017revelóqueel64%delosprogramas incluíanlaprácticadelaEPCdiagnóstica,yel98% proporcio-nabanaccesoaequiposdeecografía37_._En_2011,_la_American

SocietyofEchocardiography(Sociedad Americanade

Eco-cardiografía [ASE]), en colaboración con otras sociedades

europeas,publicóunaguíaprácticayrecomendacionespara laformaciónenecografíadirigidaenneonatología38_._Estas

guías han sido criticadas por ser demasiado prescriptivas eimponerrequerimientos de formacióninviablespara los especialistasenneonatología39_._Más_{recientemente,}_la_ASE

hareconocidolosbeneficiosclínicosdela«ecocardiografía dirigida»,definidacomo«uncomplementoalaexploración físicaconobjetodedetectarsignosecográficosespecíficos», sibienlaaplicacióndeestasrecomendacionesse circuns-cribealapoblaciónadulta.

LosprofesionalesquepracticanlaEPCdentrodelas dis-tintasespecialidadespediátricascontinúanesforzándoseen estandarizarlos currículos formativos, ofrecer formación, desarrollarcompetencias,estructurarelaseguramientode calidadyestablecervíasformalesparalaacreditación ins-titucional. Estos elementos estructurales han conseguido promoverlos programasdeEPCdentrode lamedicinade urgenciasdeladulto15_,_pero_aún_no_se_han_establecido_en_las

(12)

problemasmedicolegalessehaidentificadoconfrecuencia comounade lasbarreras queimpiden la implantaciónde la EPC en la práctica clínica en Estados Unidos, a pesar dequelaliteraturamédica, tantodeadultoscomo pediá-trica, sugiere que no realizar ecografías cuando dicha tecnologíaseencuentradisponibleconllevaunriesgomayor deproblemasmedicolegalesparalosclínicos3_._En_2012,_un

sondeoefectuadoenfacultadesdemedicina estadouniden-sesencontró queel 62% delas instituciones participantes incluíanlaformaciónenecografíaenelcurrículomédico40_.

Así, en poco tiempo una generación de estudiantes de medicinacon formación previaen ecografía comenzará a integrarseenlaprofesiónpediátrica.Conlallegadadela próximageneracióndepediatrasclínicos,laintegraciónde los conocimientos clínicos y la experiencia en tecnología deEPCsupondráunretoapasionanteenlaprácticaclínica pediátricaenEstadosUnidos.

Discusión

y

conclusiones

Estetrabajopretendeofrecerunpuntodevista multidisci-plinarsobrelautilizacióndelaEPCendiferentesámbitos delapediatría.Paraello hemoscontado conla participa-ciónenlaelaboracióndeestemanuscritodepediatrascon papelesespecialmenterese˜nablesenladifusióne implan-tación de la EPC en nuestro país (y en Estados Unidos) procedentesdediferentesáreasdelapediatría7,9,10,17_._Hay

quese˜nalarque, aunque enel trabajo seincluyen nume-rosascitas bibliográficasrelativasala evidenciacientífica existentequeapoyaelusodelaEPCenpediatría,noseha realizadounprocedimientoderevisiónsistemáticay evalua-cióndelaevidenciacientíficaexistenteparalasaplicaciones propuestas,especialmenteencuantoasuclasificacióncomo aplicacionesbásicasoavanzadas.

LaaplicacióndelaEPC,queúnicamenteesorientativa, una técnica no invasiva, segura, repetible y con utilidad clínicaenmanosexpertas,yaestábienimplantadaen dis-tintosámbitosdelapediatríaenalgunospaíses,entrelos quese encuentra Espa˜na5,7_._Algunas _guías _{internacionales}

establecenrecomendaciones pediátricaspara laecografía pulmonarenelpacientecríticoolaECD11,29_._Sin_embargo,

a excepcióndel ámbito deurgencias pediátricas en Esta-dos Unidos5,23_, _no _hay _guías _clínicas _que _establezcan _las

aplicacionesbásicas de EPC específicas para pediatría,ni quedeterminenelmododerealizaryacreditarel aprendi-zajedeestatécnica. Creemosqueesteesunpuntoclave en la adecuada implantación de la EPC, ya que, al igual queotrastécnicas,suusodebeiracompa˜nadodeun ade-cuadoconocimientodelatécnicaysuslimitaciones,ydebe emplearsesiempreenelcontextoclínicodecadapaciente. Elnocumplimientodelasanteriores premisaspodría con-llevarunatomaincorrectadedecisionesterapéuticas,con posiblerepercusiónsobrelospacientes1_.

Es importante destacar que la EPC debe servir para complementar la valoración clínica habitual y responder a cuestiones concretas de importancia en el manejo del paciente,sinpretendersustituirunaevaluaciónecográfica máscompletaporpartedelcardiólogooradiólogocuando estassonnecesarias.

Algunosautoreshandescritoquevariasaplicaciones eco-gráficaspresentanunacurvadeaprendizajerelativamente

rápida, requiriendo un peque˜nonúmero de exploraciones adicionalestrasunaformaciónteórico-prácticaprevia17,37_.

Además,laEPCcuentaconlaventajadequevariasdesus aplicaciones son comunes en distintas subespecialidades, comoeselcasodelaecografíapulmonar.

Contodoloexpuesto,resultaoportunoproponerla defi-nicióndeunasaplicacionesmínimasdeEPCaincluirenel currículoformativodelmédicointernoresidenteen pedia-tría y sus áreas específicas, así como en las diferentes subespecialidadespediátricas.Además,debenestablecerse criteriosquepermitanmantenerunosconocimientos actua-lizados enEPC,como porejemplo unnúmerodeestudios determinadosala˜no.

Parece necesario tambiénproponerel posicionamiento en relación con el uso de la EPC por parte de las dife-rentes sociedades científicas pediátricas en Espa˜na y en Europa,conelfindedarsoportealdesarrollodeprogramas formativos específicos que favorezcanuna mayor ymejor implantación.

Finalmente, consideramos necesario continuar gene-randoevidenciacientíficaenrelaciónconelusodelaEPC enlasdistintasáreasdelapediatría,quesirvacomobase paraestablecerrecomendacionesdeusoclarasyprogramas deformaciónadecuados.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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