Los planes médicos y de Seguro de Vida/AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net
,IFE)NSURANCE#OMPANYJUNTASSONLASh%NTIDADESDE(EALTH.ETv ,OSPLANESDENTALES(-/SONPROPORCIONADOSPOR
Dental Benefit Providers of California, Inc., y los planes de seguro dentales PPO y de indemnización están asegurados
POR5NIMERICA,IFE)NSURANCE#OMPANYJUNTASSONLASh%NTIDADESDE$"0v ,OSPLANESDELAVISTASONPROPORCIONADOS POR&IDELITY3ECURITY,IFE)NSURANCE#OMPANYYCUENTANCONLOSSERVICIOSDE%YE-ED6ISION#ARE,,#JUNTASSONLAS
“Entidades de Fidelity”).
Ni las Entidades de DBP ni las Entidades de Fidelity están afiliadas a las Entidades de Health Net. Las obligaciones conforme a los planes dentales y de la vista no son obligaciones de las Entidades de Health Net, ni están garantizadas por ellas.
Por medio del presente documento, se realiza la solicitud de un/a Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal
proporcionado/a por las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, cuyas disposiciones estarán disponibles para todos los empleados elegibles, según lo definido, y sus dependientes elegibles que deseen obtener cobertura conforme a este documento. Se presenta la siguiente información relativa a los datos de los empleados para permitir que las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity determinen la elegibilidad de los empleados que solicitan la inscripción.
Grupo de Pequeñas Empresas:inglés)
español)
chino mandarín)
Health Net Life:
Health Net Dental:
Health Net Vision:
Empresa/Grupo Existente
0/"OX
6AN.UYS#!
www.healthnet.com
Solicitud
de Pequeñas
Empresas
de Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal
Empresa/Grupo Nuevo Envíe toda la documentación
COMPLETADAASU%JECUTIVODE#UENTAS
Solicitud
de Pequeñas
Empresas
de Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal
1. Información sobre el plan de salud (Seleccione sólo una opción de red.)
(Aplicable a planes HMO y EOA únicamente) Para grupos con planes múltiples, seleccione su paquete:! Enhanced Choice ! Silver Choice ! SmartCare Choice ! SmartCare ! Hn Options ! Hn Options Silver
Planes que cumplen con la Ley de Paridad en la Salud Mental y Equidad frente a la Adicción (por sus siglas en inglés, MHPAEA) ! Sí ! No
Para grupos con un solo plan, seleccione su red:
! Full Network (HMO y EOA) ! Silver Network (HMO y EOA)
SmartCare HMO2
SmartCare Standard !ä!ä!ä!ä! 50 SmartCare Value ! 50
Otras opciones de planes HMO Standard !!! 20 ! 25 !!!! 50 HMO Value !! 20 !!! 50 HMO Advantage ! 25 !!
HMO Standard Dual Network3ä!ä! HMO Value Dual Network3 !!
EOA Standard !!! 20 ! 25 !!!! 50 EOA Value !! 20 !!! 50 EOA Advantage ! 25 !!
Hn Options ! HMO 25 !(-/! EOA 25 !%/! PPO Standard !!! 20 ! 25 !!!! PPO Value !!! 20 ! 25 !!!! PPO Advantage !
HSA4 Value PPO """! HRA PPO !! 5000 POS !! 20
Hn Options
! PPO 250 ! PPO 500 !00/
!00/!00/ !00/
Salud con Health Net®
!(-/Y-ÕS5 ! HMO y Más 255 !(-/Y-ÕS5
! Salud EPO6 ! Salud Mexico7
Flex Net
! Indemnity (Fuera del área de servicio únicamente) Opciones adicionales
Planes Dentales (DHMO)
!(.0LUSä
!"HN Value (para los grupos que renuevan contrato únicamente) Plan n.°: _____________________
Planes Dentales (DPPO)
! Classic !"Classic Plus !"Basic !"Essential !"Essential Value Los planes a continuación son para los grupos que renuevan contrato únicamente:
!"Value !"Preferred Value !"Plus Plan n.°:________________
Planes de la Vista (PPO)
!0REFERRED
!0REFERRED
!0REFERRED6ALUE
Cláusula Adicional Opcional8 ! Acupuntura ! Cuidado Quiropráctico ! Acupuntura/Cuidado Quiropráctico Combinados9
2. Información sobre el grupo del empleador (Si agrega cobertura dental o de la vista a su cobertura actual, complete las
secciones 2, 3, 4, 7, 9, 11, 12 y 13; para todos los demás cambios a la cobertura actual, complete sólo las secciones 2, 3, 4 y 12.)
Nombre de la compañía: DBA: N.° del Grupo: Código SIC:
Número de Identificación Fiscal (TIN, por sus siglas en ingés): Cantidad total de empleados en todo el mundo:
!n! 20–99 !OMÕS
Tipo de negocio: Tipo de entidad (sociedad anónima, empresa unipersonal, sociedad de responsabilidad limitada, sociedad colectiva):
Tiempo de permanencia en la actividad:
Fecha de vigencia (fecha de renovación):
Contacto de la compañía: Teléfono: Fax:
Dirección postal (si es Apartado Postal, proporcione la dirección física): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de facturación (si es diferente): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo electrónico (escriba claramente con letra de molde):
3. Contribución del empleador (Nota: La contribución del empleador para el seguro de salud es un mínimo del 50%
10 y para el seguro de vida es del 100% [2 a 9 personas inscritas] y del 25% [10 a 50 personas inscritas].)Seguro de Salud para el Empleado:_____% o bien, $_____ Seguro de Vida para el Empleado:________%
Cobertura Dental para el Empleado:_________%
Cobertura de la Vista para el Empleado:__________%
Seguro de Salud para un Dependiente:____% o bien, $____ Seguro de Vida para un Dependiente:______%
Cobertura Dental para un Dependiente:_______%
Cobertura de la Vista para un Dependiente:________%
Nota: Las coberturas Dental y de la Vista pueden ser voluntarias o pagadas por el empleador. Si son pagadas por el empleador, usted debe completar la contribución del empleador. Si selecciona Cobertura Dental y/o de la Vista sin contribución, indique “0”.
4. Información sobre la elegibilidad
0ER¤ODODEPRUEBAPARAEMPLEADOSNUEVOSREINCORPORACIONESn
Primer día del mes después de:
2. ¿Desea eximir del período de prueba a todas las personas inscritas en la inscripción inicial?
#ANTIDADDEHORASTRABAJADASPORSEMANAREQUERIDASPARASERELEGIBLE
para la cobertura de seguro médico:
! Fecha de contratación !MES! 2 meses !MESES
! ___ meses. (máx. 6) ! Sí ! No ! 20 ! Cobertura Médica Seguro de Vida Cobertura Dental Cobertura de la Vista #ANTIDADDEEMPLEADOSELEGIBLESINCLUYENDOPROPIETARIOSELEGIBLES __________ __________ __________ __________
5. Cantidad total de personas inscritas en Health Net (sin incluir las
personas inscritas en COBRA): __________ __________ __________ __________
6. Cantidad de personas inscritas en Health Net COBRA (que solicitan
cobertura de la salud): __________ __________ __________ __________ 7. Cantidad de renuncias (Incluya un formulario de inscripción en el que
aparezca la Sección 7 “Rechazo de la Cobertura”): __________ __________ __________ __________ 8. ¿A qué tipo de COBRAESTÕSUJETOUSTED
Si respondió COBRA federal, ¿cómo le gustaría que se les facture a las personas inscritas en COBRA?
$ENTRODELOS¢LTIMOSMESESzELEMPLEADORCELEBRUNCONTRATOCON
Health Net?
z,ASPERSONASINSCRITASELEGIBLESREPRESENTANAUNGRUPOCONCONTRATO
separado, ya sea por clase, ubicación o afiliación a un sindicato?
z%LGRUPOPRESENTAUNINFORME$%#
! COBRA Federal ! Cal-COBRA
"
!&ACTURACINGRUPALä! Facturación al afiliado
"
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
5. Selección de beneficios del seguro de vida y AD&D (Si se selecciona Health Net Life, todos los empleados de tiempo
completo son elegibles.)(Nota: La Opción A es para grupos que tienen de 2 a 50 empleados. Las Opciones B a G varían según el tamaño del grupo.)
!Opción An#ANTIDADlJADEPARATODOSLOSEMPLEADOS
! Opción Bn5NACANTIDADlJASUPERIORAMÕXIMO
$ __________________.
! Opción Cn5N SALARIOANUALDE8??????ODOS SALARIOSANUALESDE8
máximo $50,000.
Seguro de Vida para un Dependiente: (elija uno)
!!LTOCNYUGEHIJO
LACTANTED¤ASAMESES
!"AJOCNYUGEHIJO
LACTANTED¤ASAMESES
! Opción Dn5N SALARIOANUALDE8??????OUNSALARIOYMEDIO ANUALDE8??????ODOS SALARIOSANUALESDE8 MÕXIMO
! Opción E – Beneficios clasificados según el cargo laboral: Clase I (directores, gerentes, supervisores) – $25,000; Clase II
TODOSLOSDEMÕSEMPLEADOS n
! Opción F – Beneficios clasificados según el cargo laboral: Clase I (directores, gerentes, supervisores) – $50,000; Clase II (todos los demás empleados) – $25,000.
! Opción Gn"ENElCIOSCLASIlCADOSSEG¢NELCARGOLABORAL#LASE)DIRECTORESGERENTESSUPERVISORES n#LASE))
(todos los demás empleados) – $50,000.
2. Información sobre el grupo del empleador (continuación)
Contacto de la compañía para la coordinación de beneficios (si es diferente del anterior):
6. Soluciones pre-fiscales (Por ej., secciones 125 y 321 del código del IRS; planes de prima solamente y planes Flex.)
Si le interesa obtener información sobre la posibilidad de ahorrar dinero en impuestos para sus empleados y su compañía,
COMUN¤QUESECON4OTAL!DMINISTRATIVE3ERVICES#ORPORATION4!3# AL
7. Compañía de seguros actual (Mencione la compañía de seguros actual si corresponde.)
¿Su compañía actualmente tiene un estado activo en otra compañía de seguros de salud? ! Sí ! No De ser así, ¿usted cancelará su otro seguro de salud si se aprueba su cobertura de Health Net? ! Sí ! No
Seguro de Salud y/o de Vida: _____________ Indemnización por Accidentes y Enfermedades Laborales: _______________________ ¿Health Net será la única compañía de seguros? ! Sí ! No Si la respuesta es “No”, indique el nombre de la otra compañía de seguros: _________________________________________________________________________________________________ Plan/es ofrecido/s: ___________________________________________________________________________________________ Cantidad de personas inscritas no cubiertas por la Indemnización por Accidentes y Enfermedades Laborales: ____________________
(Los empleadores a los que se les exige tener Indemnización por Accidentes y Enfermedades Laborales deben tener una póliza vigente para ser elegibles para Health Net.)
8. Cuestionario de Salud (Para grupos nuevos únicamente.)
Todos los grupos del empleador deben responder “Sí” o “No” a las siguientes preguntas. Los grupos del empleador en los que se inscriben de 6 a 9 empleados deben solicitar a cada empleado que complete el Cuestionario de Salud con el formulario de Inscripción.
Declaración de cumplimiento de la Ley de No Discriminación por Información Genética (por sus siglas en inglés, GINA) de 2008: Esto no es una solicitud de información genética. Al responder este Cuestionario de Salud en nombre de sus empleados, de los dependientes de sus empleados y/o de las personas que recibirán cobertura, usted no debe incluir información genética. Es decir, no incluya ningún antecedente médico familiar ni información relacionada con pruebas genéticas, servicios genéticos, orientación genética o enfermedades genéticas por los que usted considera que sus empleados, los dependientes de sus empleados u otras personas que recibirán cobertura pueden encontrarse en riesgo.
!SUENTENDERzHAYALG¢NEMPLEADODEPENDIENTEDEUNEMPLEADOOPERSONAQUERECIBIRÕCOBERTURAQUEHAYA
recibido más de $5,000 de atención médica en los últimos dos (2) años?
! Sí ! No 2. A su entender, ¿hay algún empleado, dependiente de un empleado o persona que recibirá cobertura
INCAPACITADOPARATRABAJARDEBIDOAUNALESINOENFERMEDAD
! Sí ! No
!SUENTENDERzALG¢NEMPLEADODEPENDIENTEDEUNEMPLEADOOPERSONAQUERECIBIRÕCOBERTURAESTÕCURSANDO
un embarazo o ha sido hospitalizado recientemente?
! Sí ! No
!SUENTENDERzALG¢NEMPLEADODEPENDIENTEDEUNEMPLEADOOPERSONAQUERECIBIRÕCOBERTURAALGUNAVEZ
hizo una consulta, se sometió a un tratamiento, recibió la recomendación de hacer un tratamiento, recibió un tratamiento o fue hospitalizado por alguna de las siguientes condiciones? Enfermedad cardiovascular o ataque cardíaco; trastornos de los riñones, el estómago, los intestinos o el hígado; condición mental o nerviosa; trastornos del sistema nervioso central; diabetes; trastornos respiratorios o cáncer.
! Sí ! No 5. A su entender, ¿a algún empleado, dependiente de un empleado o persona que recibirá cobertura, alguna vez un
PROFESIONALM£DICOLEDIAGNOSTICQUEPADEC¤A3)$!OCOMPLEJORELACIONADOCONEL3)$!#23
! Sí ! No Para cada respuesta afirmativa, especifique el nombre de la/s persona/s y presente su “Cuestionario de Salud” del empleado completado. ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
9. Ciclo de renovación de la póliza adicional del plan dental/de la vista fuera de ciclo
Su fecha de renovación para la póliza adicional de su plan dental y/o de la vista se coordinará con la fecha de renovación de su Plan Médico.
! Fecha de renovación de la póliza que coincide con el plan médico. Fecha de vigencia: _________
10. Métodos de envío
z!DNDELEGUSTAR¤AQUESELEENVIARANSUSTARJETASDEIDENTIlCACIN! Afiliado ! Empleador
Complete toda la información solicitada antes de firmar esta solicitud. Coloque sus iniciales en cualquier cambio.
,APRESENTEESSLOUNASOLICITUD,ACOBERTURAYLAEMISINDEUN#ONTRATO'RUPALDE3ERVICIOSUNA0LIZA'RUPALESTÕNSUJETASALAREVISINY
aprobación de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, y a la recepción de la prima del primer mes.
%LABAJOlRMANTEENNOMBREDEL3OLICITANTEDEL'RUPOENTIENDEYACEPTAQUELAS0LIZAS'RUPALESDELEMPLEADORSOLICITADASEXCEPTOLOS PLANESCOMPATIBLESCON(2!(2!Y(2! DESCRITOSENLASECCINh)NFORMACINSOBRELOSPLANESDESALUDvDEESTA3OLICITUD
de Pequeñas Empresas de Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal, tiene/n el propósito de ser emitida/s como plan/es de cobertura
AUTNOMASOLAMENTEOENCONJUNCINCONUNARREGLOBANCARIODE#UENTADE!HORROSPARALA3ALUDPORSUSSIGLASENINGL£S(3! CUANDO CORRESPONDA$ICHOSPLANESEXCEPTOLOSPLANESCOMPATIBLESCON(2!(2!Y(2! ESPECIlCADOSANTERIORMENTENOPUEDEN
combinarse con ninguna forma de autofinanciamiento parcial o aseguramiento de otro tipo del deducible, ya sea en calidad de póliza
INTEGRALADICIONALOCOMPLEMENTARIAINCLUYENDOUNAPLIZAINTEGRALPARCIALMENTEAUTOlNANCIADADELA3ECCINENNING¢NMOMENTO
mientras las Pólizas Grupales estén en vigencia. Un incumplimiento constituye una violación de las Pólizas Grupales y las Asunciones de Aprobación de Seguros y tendrá como resultado la cancelación por parte de Health Net Life Insurance Company de la cobertura del plan
DESEGURODESALUDEMITIDAINICIALMENTEYSUREEMPLAZOPORELPLANMÕSSIMILARDELGRUPODEPLANESCOMPATIBLESCON(2!(2!Y
HRA 5000) ofrecido por Health Net Life Insurance Company y disponible para su adquisición en el momento del incumplimiento. El nuevo plan de seguro de salud se emitirá con las tasas de las primas aplicables vigentes en ese momento.
0ORMEDIODELPRESENTEDOCUMENTOELABAJOlRMANTERECONOCEQUELAINFORMACINPRECEDENTECONSTITUYEDECLARACIONESVERDADERASY
completas ante las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. En caso de determinarse en el momento de la inscripción y/o en una fecha futura que esta solicitud contiene declaraciones falsas, las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity pueden, en virtud de sus respectivas opciones exclusivas, anular el presupuesto o iniciar la terminación del/de los respectivo/s contrato/s grupal/es.
En la fecha del aniversario de la póliza, la presentación de la nueva prima confirmará la aceptación de la renovación y el año posterior de la prima.
En caso de que esta solicitud sea aceptada, el Solicitante acepta realizar deducciones autorizadas de las cuotas de la nómina para dichos empleados elegibles que se inscriban conforme al Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal y enviar dichas cantidades antes de la
FECHADEVENCIMIENTOALAS%NTIDADESDE(EALTH.ETLAS%NTIDADESDE$"0YOLAS%NTIDADESDE&IDELITYJUNTOCONLOSINFORMESNECESARIOS
para mantener registros de afiliación precisos y completos. Además, el solicitante acepta cumplir con las regulaciones aplicables
CORRESPONDIENTESALOSREQUISITOSDEAlLIACININCORPORACIONESALGRUPOYSUPRESIONESDELGRUPO$EVUELVAESTASOLICITUDASU%JECUTIVODE
Cuentas o Agente de Seguro Médico de Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company según lo especificado. En caso de que esta solicitud sea aceptada, el Solicitante acepta cooperar con las Entidades de Health Net cumpliendo con todos
LOSREQUISITOSDELASECCINDELA,EYDEL3ERVICIODE3ALUD0¢BLICAPARADIVULGARINFORMACINSOBREELRESUMENDELPLANYDE
los beneficios a participantes y beneficiarios del plan elegibles y que renuevan contrato. El Solicitante reconoce que ha recibido la información proporcionada por las Entidades de Health Net, “Resumen de Beneficios y Cobertura correspondiente a las Personas Cubiertas y Elegibles – Instrucciones para la Reproducción y Distribución”, y acepta asumir las responsabilidades asignadas allí al “Grupo”.
%STA3OLICITUDDE0EQUE¶AS%MPRESASDE#ONTRATO'RUPALDE3ERVICIOS0LIZA'RUPALYTODO!NEXOADJUNTOCONJUNTAMENTECONLAS
Pólizas Grupales (a las que se hace referencia aquí) de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity y los formularios de inscripción de los empleados constituyen la totalidad del acuerdo entre las partes.
0ARASUPROTECCINLASLEYESDE#ALIFORNIAREQUIERENQUEELSIGUIENTEMENSAJEAPAREZCAENESTEFORMULARIO#UALQUIERPERSONAQUEA SABIENDASPRESENTEUNRECLAMOFALSOOFRAUDULENTOPARAELPAGODEUNAP£RDIDAESCULPABLEDEUNDELITOYPUEDEESTARSUJETAAMULTASY
encarcelamiento en la prisión estatal.
Las leyes de California prohíben que los planes de servicios de cuidado de la salud o las compañías de seguros de salud exijan o utilicen una prueba de VIH como condición para obtener una cobertura.
11. Criterios de aprobación de seguros
Condiciones generales,AEMISINDELACOBERTURAYDEUN#ONTRATO'RUPALDE3ERVICIOS0LIZA'RUPALESTÕSUJETAALAREVISINYAPROBACINDEL$EPARTAMENTO
de Aprobación de Seguros de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, y a la recepción de la
PRIMADELPRIMERMES,ASTASASPRESUPUESTADASINICIALMENTEESTÕNSUJETASALAREVISINYALANÕLISISDELAS%NTIDADESDE(EALTH.ETLAS
Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity en función de la inscripción misma y cualquier otra variación en el grupo respecto de las condiciones descritas en las Asunciones de Aprobación de Seguros.
La cobertura entrará en vigencia en la fecha de vigencia indicada si las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity aceptan y aprueban la solicitud según corresponda dentro de los requisitos temporales especificados.
14. Para uso exclusivo de Health Net / For Health Net use only
Underwriter signature: Date: Approved:
! Medical ! Dental ! Vision Declined:
! Medical ! Dental ! Vision
Billing #: Effective date:
SBG representative signature: Date: Group # (Health): Policyholder # (Life): Medical plan:
Health Net of California, Inc. ofrece los siguientes productos: Elect Open Access, HMO, Select POS, Salud con Health Net® HMO y MásSM. Health Net Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: Flex Net, PPO, Salud con Health Net EPO y PPO, y seguro de Vida y AD&D. Unimerica Life Insurance Company ofrece los siguientes productos: Dental PPO y Dental Indemnity. Dental Benefit Providers of California, Inc. ofrece el siguiente producto: Dental HMO. Fidelity Security Life Insurance Company ofrece el siguiente producto, que cuenta con los servicios de EyeMed Vision Care, LLC: Vision PPO.
12. Acuerdo de arbitraje y otros términos importantes (continuación)
ACUERDO DE ARBITRAJE VINCULANTE:
En nombre del Solicitante del Grupo, entiendo y
estoy de acuerdo en que cualquier disputa o desacuerdo entre el Grupo (o los afiliados inscritos)
y las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity en relación con
la elaboración, la interpretación, la ejecución o el incumplimiento de las Pólizas Grupales de las
Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, o en relación con otros
asuntos relacionados con las Pólizas Grupales de las Entidades de Health Net, las Entidades de
DBP y/o las Entidades de Fidelity, o que surjan de ellas, ya sea que se haya especificado de manera
contractual o extracontractual, o de otro modo, deberá someterse a un arbitraje inapelable y
vinculante en vez de a un juicio o ante un jurado. Entiendo que, al aceptar someter todas las disputas
a un arbitraje inapelable y vinculante, todas las partes, incluyendo las Entidades de Health Net, las
Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity, renuncian a sus derechos constitucionales, hasta
el punto permitido por la ley, de que sus disputas sean resueltas en un tribunal de justicia ante un
jurado. Además, entiendo que las disputas con las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP
y/o las Entidades de Fidelity relativas a reclamos por negligencia médica en los servicios (es decir,
que los servicios médicos prestados fueran innecesarios o no autorizados, o que fueran prestados
de manera indebida, negligente o incompetente) también están sujetas a un arbitraje inapelable
y vinculante. En las Pólizas Grupales de las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP y/o las
Entidades de Fidelity se incluye una disposición de arbitraje más detallada.
Con fecha de vigencia a partir del 1 de julio de 2002, los afiliados que se hayan inscrito en un plan
del empleador que está sujeto a ERISA, 29 U.S.C. § 1001 et seq., una ley federal que regula los planes
de beneficios, no tienen la obligación de someter a arbitraje vinculante obligatorio las disputas
sobre ciertas “determinaciones adversas de beneficios” tomadas por las Entidades de Health Net,
las Entidades de DBP y/o las Entidades de Fidelity. Según ERISA, una “determinación adversa
de beneficio” significa una decisión tomada por las Entidades de Health Net, las Entidades de
DBP y/o las Entidades de Fidelity de denegar, reducir, terminar o no pagar la totalidad o parte
de un beneficio. Sin embargo, los afiliados y las Entidades de Health Net, las Entidades de DBP
y/o las Entidades de Fidelity pueden aceptar, de forma voluntaria, arbitrar disputas sobre dichas
“determinaciones adversas de beneficios” en el momento en que surja la disputa.
Firma del director de la compañía: Cargo de director: Fecha:
13. Información sobre el agente de seguro médico / Broker information
Broker name: Health Net Broker ID #: Broker Lic. #: Date submitted:
Agency name: Telephone #: Fax #: Email address:
Address: City: State: ZIP:
Broker/consultant signature: Date: Account Executive name: Date:
General Agent / ID #: Date:
General Agent verification: Open Enrollment materials provided to the
Employer included the applicable Summary of Benefits and Coverage (SBC). General Agent Representative signature:
Lista de verificación de presentación para
Grupos de Pequeñas Empresas
Para garantizar un procesamiento inmediato, asegúrese de incluir los siguientes documentos.
Los grupos que solicitan una fecha de vigencia a partir del primer día del mes deben presentar la documentación ante Health Net a más tardar el día 5 del mes. La documentación debe completarse a más tardar el día 20 del mes; de lo contrario, el grupo se transferirá al mes siguiente. ! Una solicitud original firmada del Contrato Grupal de
Servicios (por sus siglas en inglés, GSA)/de la Póliza Grupal ! Una solicitud completa del empleado por cada empleado
elegible que se inscriba/que renuncie a la cobertura ! Un cheque o un formulario de Check-by-Fax (Cheque
por Fax) para la prima del primer mes que se debita de la cuenta del grupo
! Se requiere un Cuestionario de Salud para:
s 4ODOSLOSGRUPOSENLOSQUESEINSCRIBEN
de 6 a 9 empleados.
s ,OSGRUPOSENLOSQUESEINSCRIBENDEAEMPLEADOS
elegibles para un descuento de la industria.
s 4ODOEMPLEADOALQUESEHACEREFERENCIAENEL'3!
con una condición médica conocida.
s 'RUPOSCONPLIZASDEEMISINSINGARANT¤A s 4ODOSLOSGRUPOSCONCONTRATOSSEPARADOS
! El informe DE-9C del último trimestre, conciliado:
s 3IELGRUPONOHAESTADOENACTIVIDADDURANTEUN
tiempo suficiente como para tener un informe DE-9C, pueden presentarse seis semanas de nómina, incluyendo las retenciones.
s 0ARATODOSLOSEMPLEADOSQUENOAPARECENENEL
informe DE-9C actual se requiere una nómina de 2 semanas.
s 0ARALOSSALARIOSQUEEXCEDENELESTADODETIEMPO
parcial y los salarios inferiores al estado de tiempo completo, se requerirá la nómina.
s 0ARACONCILIARELINFORME$%#INDIQUEJUNTOAL
nombre de cada empleado, una de las siguientes opciones:
T – Contrato terminado (incluya la fecha de terminación)
E – Elegible y que se inscribe
W – Elegible y que renuncia a la cobertura
S – De temporada
WP – Período de espera (incluya la fecha de
contratación para las personas en período de espera)
TEMP – Empleados temporales
PT – Tiempo parcial
Cubierto por otra compañía de seguros – agregue el nombre de la compañía de seguros.
! Documentación de propiedad (obligatoria si los nombres del propietario/de los socios no aparecen en el informe DE-9C o en los registros de la nómina). Debe enumerar el nombre y apellido de cada persona. La documentación debe presentarse ante el estado o el condado.
Ésta debe incluir:
Para empresas unipersonales:
sLicencia de Negocios de California
s $ECLARACINDE.OMBRE#OMERCIAL&ICTICIO s &ORMULARIO)MPOSITIVO!NEXO#
Para sociedades colectivas:
s Licencia de Negocios de California (donde se indiquen ambos nombres)
s $ECLARACINDE.OMBRE#OMERCIAL&ICTICIODONDESE
indiquen ambos nombres)
s &ORMULARIO)MPOSITIVO!NEXO+PARATODOSLOS
propietarios elegibles)
s #ERTIlCADODEIMPUESTOSDONDESEINDIQUENAMBOS
nombres)
Para sociedades anónimas:
s Artículos de Incorporación
s $ECLARACINDE)NFORMACIN s &ORMULARIO)MPOSITIVO
Nota: Consulte a su representante de ventas respecto de la documentación de propiedad aceptable y otras estructuras comerciales.
Para planes PPO:
! Copias de las Explicaciones de Beneficios (por sus siglas en inglés, EOB) para los empleados que solicitan un Crédito Deducible de la compañía de seguros anterior ! Grupos que se inscriben en el Programa HSA EZ Access:
s &ORMULARIOSDE)NSCRIPCINDEL%MPLEADOR"ANKOF
America completados
s &ORMULARIODE!UTORIZACINDE(EALTH.ETPÕGINA s &ORMULARIODE!CTIVACINDEL'RUPODEL%MPLEADOR
Bank of America (2 páginas)
s #ONTRATODE3ERVICIOSDE"ANKOF!MERICAPÕGINAS
Los empleados pueden inscribirse fácilmente en línea en The HSA for Life® de Bank of America siguiendo estos pasos simples:
6ISITEWWWBANKOFAMERICACOMBENElTSLOGIN
2. En “New User” (Usuario Nuevo), haga clic en Continue (Continuar).
)NGRESELA)DENTIlCACINDEL'RUPOPROPORCIONADAPOR
el empleador.
3IGALASINDICACIONESPARACOMPLETARYENVIARLASOLICITUD
SBG GSA 10/12 CA92732-1 (1/13) Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company son subsidiarias de Health Net, Inc. Health Net y Salud con Health Net son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todas las demás marcas comerciales/marcas de servicio identificadas continúan siendo propiedad de sus respectivas compañías. Todos los derechos reservados.
$ISPONIBLEENLATOTALIDADOENPARTEDELOSCONDADOSDE+ERN,OS!NGELES/RANGE2IVERSIDE3AN"ERNARDINO3AN$IEGO3AN&RANCISCO3ANTA#LARA3TANISLAUSY6ENTURA 2 Disponible en los códigos postales seleccionados de los condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego.
,OSGRUPOSSLOPUEDENSELECCIONARUNAREDADAPTADAALASNECESIDADESQUESEOFREZCAJUNTOCONLOS0LANESCON$OBLE%LEGIBILIDADDEREDCOMPLETA3ILVERY3MART#ARE NOPUEDENOFRECERSEJUNTAS
Compatible con HSA.
5$ISPONIBLEENEL#ONDADODE/RANGEYENLOSCDIGOSPOSTALESSELECCIONADOSDELOSCONDADOSDE+ERN,OS!NGELES2IVERSIDE3AN$IEGOY3AN"ERNARDINO 6 Disponible en los condados de Los Angeles, Orange y Ventura.
7 Disponible en los códigos postales seleccionados de los condados de San Diego e Imperial. 8 Todas las cláusulas adicionales para HMO, Salud HMO y Más, EOA y POS únicamente.
9 Los planes SmartCare HMO cuentan con cobertura de Cuidado Quiropráctico/Acupuntura combinada que no es opcional.
Enhanced Choice, Silver Choice, SmartCare Choice, SmartCare, Hn Options y Hn Options Silver requieren el 50% del plan de menor costo (sin incluir Salud) o un M¤NIMODE
,ACONTRIBUCINlJAENDLARESSEAPLICAA%NHANCED#HOICE3ILVER#HOICE3MART#ARE#HOICE3MART#ARE(n Options y Hn Options Silver.
.OTA%NGENERALLOSEMPLEADORESQUENORMALMENTECONTRATARONEMPLEADOSOMÕSDURANTEELA¶OCALENDARIOANTERIORESTÕNSUJETOSA#/"2!FEDERAL,OS EMPLEADORESQUECONTRATARONDEAEMPLEADOSENALMENOSELDELOSD¤ASLABORABLESDELAEMPRESAELA¶OCALENDARIOANTERIORESTÕNSUJETOSA#AL#/"2! Consulte a su asesor legal si necesita ayuda para determinar qué ley se aplica a su caso.
3INOESTÕDISPONIBLEUNINFORME$%#PRESENTEUNACARTADEEXPLICACINYDOCUMENTACINDERESPALDOSUJETAALAAPROBACINDESEGUROSJUNTOCONESTASOLICITUDDE contrato grupal de servicios.
