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Primoinfección por el virus de Epstein-Barr en niños sanos

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www.analesdepediatria.org

ORIGINAL

Primoinfección

por

el

virus

de

Epstein-Barr

en

ni˜

nos

sanos

Mónica

García-Peris

a,∗

,

M.

Isabel

Jiménez

Candel

a

,

Yolanda

Ma˜

nes

Jiménez

a

,

Macarena

Pariente

Martí

b

,

Damiana

González

Granda

b

y

Fernando

Calvo

Rigual

a

aServiciodePediatría,HospitalLluísAlcanyís,Xátiva,Valencia,Espa˜na

bServiciodeMicrobiología,HospitalLluísAlcanyís,Xátiva,Valencia,Espa˜na

Recibidoel16deabrilde2018;aceptadoel10deseptiembrede2018 DisponibleenInternetel24deoctubrede2018

PALABRASCLAVE

VirusdeEpstein-Barr; Mononucleosis infecciosa; Serología; Anticuerpos heterófilos; Coinfección

Resumen

Introducción:Elobjetivodeesteestudioesconocerlascaracterísticasepidemiológicas,clínicas

yanalíticasdelaprimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr(VEB)enni˜nossindiagnósticoprevio deningunaenfermedadinmuneysurelaciónconlaformadepresentaciónclínica.

Pacientesymétodos: Estudioretrospectivodepacientesentre0y15a˜nosconIgMséricafrente

alacápsideviraldelVEBpositivaoindeterminada,duranteunperíodode22meses.Se analiza-rondatosepidemiológicos,clínicosydelaboratorioysecompararonsegúntuvieranunaclínica típica(síndromemononucleósico)onotípica.

Resultados: Seincluyeron103ni˜nos.Lamediana delaedadfuede7a˜nos(3-12,5a˜nos).El

63%delospacientespresentaronclínicatípicaosíndromemononucleósicoyel37%unaclínica no típica.La edad fuesignificativamente menor en elgrupo de clínica no típica (p=0,03) yrecibieronmenostratamiento antibiótico(p=0,015).Enlosparámetrosanalíticosnohubo diferenciasestadísticamentesignificativasexceptoenlaPCR,discretamentemáselevadaen elgrupodeclínicatípica(p=0,04).El33%delospacientestuvieronanticuerposheterófilos positivos. El20% tuvieron una IgMfrente ala cápside viral indeterminada,la mayoríacon clínicaoligosintomáticaoatípica.El21%tuvieronIgMpositivas paraotrosvirusy3deellos fueronposiblesfalsospositivosparaelVEB.

Conclusiones:Ennuestrapoblación,laprimoinfecciónporVEBesfrecuenteenni˜nosdemenor

edad,yenellospredominanlasformasoligosintomáticas.Elporcentajedeanticuerpos hete-rófilospositivoshasidomuybajoennuestramuestra.LoscasosconIgMfrentealacápside viralindeterminadasonmás frecuentesenelgrupodeclínica notípica. Escomúndetectar coinfecciónconotrosvirus.

© 2018Asociaci´on Espa˜nola dePediatr´ıa. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U.Este es un art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

62CongresoextraordinariodelaAEP,Madrid,juniode2014.Comunicaciónformatopóster:

«Evoluciónserológicadelaprimoinfección porVEBenni˜nossanos».XXXIReunióndelaSociedadValencianadePediatría,juniode2015.Comunicaciónoral:«Primoinfecciónsintomática porelVEB:másfrecuentedeloqueparece».

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:monikagp@hotmail.com(M.García-Peris).

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.09.003

(2)

PrimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr 377

KEYWORDS

Epstein-Barrvirus; Infectious

mononucleosis; Serology; Heterophile antibodies; Co-infection

Epstein-Barrvirusprimaryinfectioninhealthychildren

Abstract

Introduction: Theaimofthisstudyistoassessepidemiological,clinicalandlaboratory

charac-teristicsofprimaryinfectionbyEpstein-Barrvirus(EBV)inchildrenwithoutpreviousdiagnosis ofanyimmunediseaseanditsrelationshipwithclinicalpresentation.

Patientsandmethods: Aretrospectivestudywasconductedonallchildrenfrom0to15years

with IgM against viral capsid ofEBV positive or indeterminate during a 22 month period. Epidemiological, clinical andlaboratorydata were analysed andcompared between typical (mononucleosissyndrome)andnon-typicalclinicalsymptoms.

Results:The study includeda total of103 children, with a medianage of7 years (3-12.5

years). Almosttwo-thirds (63%) ofpatients hadtypicalclinicalsigns, witha mononucleosis syndrome,and37%hadanon-typicalpresentation.Thenon-typicalclinicalgrouphadalower age(P=.03)andtooklessantibioticthanthetypicalclinicalgroup(P=.015).Fromlaboratory studies,therewerenodifferences betweenthegroups,exceptinRCP,whichwas higherin typical clinicalgroup (P=.04). Heterophile antibodies were positive in33% ofpatients. An indeterminateIgMagainstviralcapsidwaspresentin20%ofthepatients,andmostofthem hadanoligosymptomaticoratypicalpresentation.AnIgMpositiveforotherviruseswasfound in21%,and3ofthemweresuspiciousoffalsepositiveforEBV.

Conclusions: Inthestudiedpopulation,aprimaryinfectionduetoEBViscommoninyounger

ages,andtheyhaveusuallyanoligosymptomaticclinicalpresentation.Averylowpercentageof positiveheterophileantibodieswerefound.CaseswithindeterminateIgMagainstviralcapsid aremorefrequentinthenon-typicalclinicalgroup.Co-infectionwithothervirusesiscommon. ©2018Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

Laprimoinfecciónpor elvirus deEpstein-Barr(VEB)suele producir un síndrome mononucleósico completo: fiebre, astenia, adenopatías, faringoamigdalitis exudativa, hepa-toesplenomegalia y exantema tras la administración de penicilina. Pero en ocasiones puede cursar de forma oli-gosintomática o con síntomas atípicos, siendo en estos casos más difícil su diagnóstico. En los pacientes de menor edad la primoinfección suele ser asintomática u oligosintomática y es en los adolescentes donde la primoinfección cursa con el síndrome mononucleósico completo.

LaedadalaqueocurrelaprimoinfecciónporelVEBvaría según factoresculturalesysocioeconómicos. Enpaísesen vías dedesarrollo yzonas ruralesla mayoría delosni˜nos hanadquiridolainfecciónporVEBentrelos3ylos6a˜nos deedad.Encambio,enzonasurbanasyenpaíses desarro-lladoslaprimoinfecciónocurreenedadesmástardías yes másfrecuente que produzcamás síntomaso un síndrome mononucleósico1---3.

Eldiagnósticodelamononucleosisinfecciosasebasaen lasmanifestacionesclínicas,apoyadasenloshallazgos ana-líticos típicos(leucocitosis conlinfomonocitosis, linfocitos atípicosyaumentodeenzimashepáticas).Lapresenciade anticuerposheterófilos esmuyespecíficaperopoco sensi-ble, ysu producción aumentacon la edad4---6. Las formas

oligosintomáticas de la primoinfección por VEB se suelen confirmarconmétodosserológicos.

Laserologíaespecíficadeanticuerposvirales IgGeIgM frentealoscomplejosantigénicosdelacápsideviral(VCA), el antígeno precoz y el antígeno nuclear del VEB son la pruebadeelección paradeterminarlainfección agudaen unhuéspedinmunocompetenteymonitorizarlaprogresión dela infecciónalo largodeltiempo5---7.Lasnuevas

técni-cas de diagnóstico molecular, como la detección de ADN porreacciónencadenadelapolimerasa,podríanayudarnos enla interpretaciónde algunos perfilesserológicos dudo-sos,aunqueaúnconocemospocosdatos,especialmenteen individuossanosyenpoblacióninfantil,yharánfaltamás estudiosparaestandarizarlosnivelesdecargaviral8---10.No

seutilizaneneldiagnósticodemononucleosisenpacientes inmunocompetentes11.

Laseroprevalenciaylasedadesalasqueseproducela primoinfecciónporelVEBenlapoblaciónespa˜nolahansido pocoestudiadas.Unodelosestudios realizadosenEspa˜na porParienteetal.muestraunpicoentrelos2ylos4a˜nos yotroentrelos14ylos18a˜nos12.

La mayoría de los estudios publicados incluyen pacientes con síntomas de mononucleosis infecciosa y hospitalizados13---15, por lo que conocemos pocos datos

sobreotrasformasclínicas deprimoinfecciónenni˜nos sin diagnósticopreviodeenfermedadesinmunes.

(3)

Pacientes

y

métodos

Dise˜noyámbitodelestudio

Seestudiaronretrospectivamentetodoslosni˜nosde0a15 a˜nosconserologíapositivaparaVEB,solicitadadesde Aten-ciónPrimaria,UrgenciasHospitalariasuHospitalización.

Poblaciónycriteriosdeselección

Seincluyeron lospacientes cuyos suerospresentaban una IgMfrentealaVCAdelVEBpositivaoindeterminada,enun períodode22meses(desdeseptiembrede2012ajuniode 2014).Lainclusióndeloscasosserealizódesdeel labora-toriodeMicrobiología,quecentralizalaatenciónsanitaria de204.623habitantesdelDepartamentoXátiva-Ontinyent enla provinciadeValencia(censode2013), deloscuales 30.636sonmenoresde15a˜nos.

Sedefiniócomo«caso»todopacienteconserologíaIgM

VCAdelVEBpositivao indeterminadamediantelatécnica dequimioluminiscenciaLiaison® (Diasorin,Italia).Se inclu-yeronlas serologíasconIgMVCAindeterminadayaque,al tratarsedeunatécnicacuantitativa,pertenecenaunrango enquenosonclaramentenegativasypodríatratarsedeuna faseprecozdelaprimoinfección.Seexcluyeronlos pacien-tescuyossuerosteníanIgMVCAnegativa,teníanunaedad mayoroiguala16a˜nosoaquellosenlosquealrevisarla historiaclínicapresentabanalgunaenfermedadcrónicade baseorecibíantratamientoinmunosupresorocorticoides.

Fuentededatos

Serealizó larecogidadedatosepidemiológicos,clínicosy analíticosapartirdela historiaclínica electrónica,según elprotocoloestablecidopornuestrocentroparaelaccesoa losdatosysuconfidencialidad.Elestudiofueaprobadopor elComitédeInvestigaciónClínicadenuestrodepartamento.

Variablesestudiadas

Serecopilaron las siguientes características epidemiológi-cas:sexo,edadymesdela˜nodelaprimoinfección.También serecogierondatossobrelanecesidaddeingresoyla admi-nistraciónde antibiótico.Encuantoa las manifestaciones clínicas,serecogiólapresenciadefiebre,amigdalitis exuda-tiva,exantema,esplenomegaliaenlapalpaciónabdominal, adenopatías(mayoresde1cm),asteniaylavariable«otros

síntomas», queincluía vómitos,diarrea, dolor abdominal,

ictericia,hepatomegaliaala palpación,mialgias yedema palpebral.Según estasvariables, lospacientes se dividie-ronen 2 grupos. Enel grupo con clínica típica (síndrome mononucleósico) se incluyeron aquellos pacientes con al menos2delossiguientessíntomas:fiebre, faringoamigda-litis,adenopatíasyastenia.Enelgrupodeclínicanotípica seincluyeron elresto delospacientes, esdecir,aquellos conmenosde2 síntomasdelosreferidos (oligosintomáti-cos)ypacientesconsíntomasatípicosodiferentesalosque formanpartedelsíndromemononucleósico.

Encuantoalosdatosanalíticos,seincluyeronlosvalores deleucocitosyplaquetas.Serecogieronademáslascifras

deGOTyGPT,considerandohipertransaminasemiala eleva-cióndeunodelos2parámetros2vecesporencimadelvalor normaldereferencia denuestrolaboratorio(30UI/ml),la cifradelaproteínaCreactiva(PCR)ysisehabíandetectado anticuerposheterófilos(testrápidodeaglutinaciónde par-tículasdelátexenportaMonogen®;Biokit,Barcelona).Por último,serecogierondatosdecoinfecciónconotrosvirusen aquelloscasosenquesehabíansolicitadootrasserologías.

Análisisestadístico

Se analizaron losdatos mediante el programa estadístico informáticodeSPSS® 21.0.Serealizóunanálisisdescriptivo delosmismosyelanálisiscomparativoentreelgrupocon clínica típicayel grupocon clínicanotípica.Los resulta-dosparalasvariablescuantitativasfueronexpresadoscomo medianasyvaloresdeprimerytercercuartil.Porotraparte, lasvariablescualitativasfueronpresentadascomo frecuen-ciasyproporciones.

Las variables cualitativas fueron comparadas entre ambos grupos mediante el test de Fisher, mientras que lasvariablescuantitativas(quenoseguíanunadistribución normal)lofueronconeltestdeKruskal-Wallis.Seha consi-deradounadiferenciaestadísticamentesignificativacuando elvalordepdeltestesmenoroiguala0,05.

Resultados

Análisisdescriptivo

Seobtuvounamuestrade103ni˜nos.Un47%fueronvarones yun56%,mujeres.Lamedianadelaedadfuede7a˜nos (3-12,5).Encuantoaladistribuciónporedades,observamos3 picosdemayorincidencia:alos2-4a˜nos,alos7a˜nosyen laadolescencia(14-15a˜nos)(fig.1).

El62%denuestrospacientespresentaronla primoinfec-ciónenlosmesesdeoto˜noeinvierno(septiembre-febrero). En todos los casos se había solicitado la confirmación serológicaporsospechaclínicadeunaprimoinfección.Entre losdiagnósticosdesospechaporlosquesesolicitóla sero-logía,los másfrecuentesfueron mononucleosisinfecciosa (22%),adenitis(18%)yamigdalitis(11%).Laserologíase soli-citósobretododesdeelambientehospitalario(un44%desde elServiciodeUrgenciasHospitalariasyun34%desdelasala dehospitalizacióndePediatríayelHospitaldeDíade Pedia-tría).El22%restantesesolicitódesdeAtenciónPrimaria.

Lasmanifestacionesclínicasrecogidasenlahistoria clí-nicasemuestranenlatabla1.

Seclasificóa lospacientes según el tipode clínica. El 63% (65 casos) presentaron una clínica típica o síndrome mononucleósicoyel37%(38casos)unaclínicanotípica.

El 49% (50 casos) recibieron tratamiento antibiótico (penicilinasyderivados)enalgúnmomentodelaevolución; apareció exantema en19 de los50 casos(38%), mientras quesoloaparecióen6delos53casos(11%)quenofueron tratadosconantibiótico(p=0,002).

(4)

PrimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr 379

0 2 4 6 8 10 12 14 16

< 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

N.º CASOS

EDAD (años)

Clínica atípica

Clínica tipíca

Figura1 DistribuciónporedadesytipodeclínicaenlaprimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr.

Tabla1 Característicasclínicasdelamuestra(n=103)

Manifestacionesmásfrecuentes n(%) Manifestacionesmenosfrecuentes n

Fiebre 67(65) Hepatomegalia 8

Adenopatías 62(60) Vómitos 6

Amigdalitisexudativa 56(54) Dolorabdominal 6

Astenia 25(24) Edemafacial 4

Exantema 25(24) Hepatitis 3

Esplenomegalia 21(20) Diarrea 3

Miositis 3

Tos 3

Aftasorales 2

Otitismedia 2

Urticaria 1

Ataxia 1

Conjuntivitis 1

Trombocitopeniainmune 1

analíticas(trombocitopenia,leucopenia)ylapresenciade manifestacionesatípicascomomiositisoataxia.

En22pacientes(21%)enquesehabíansolicitadootras serologías se encontraron IgM positivas para otros virus. Inclusoenalgunospacientesseobservaronmásdeunvirusu otrosmicroorganismos.Losmásfrecuentesfueron citome-galovirus(CMV) yparvovirusB19.Enningunosesolicitóla deteccióndeADNparaotrosvirus.Enlatabla2serecogen laclínicaylas característicasserológicasdeestos pacien-tes,asícomodatosdesuevoluciónenaquelloscasosenque sehanpodidoobtener.

En cuanto a los parámetros analíticos (tabla 4), un pacientetuvoleucopenia(<2×109/L)yotro

trombocitope-niagrave(2×109/L).Esteúltimosediagnosticódepúrpura

trombocitopénica idiopáticaypresentócoinfección porel virus herpessimple tipo6. Recibiótratamientocon inmu-noglobulinas intravenosas. El valormáximo de la PCR fue de121,5mg/L,sinevidenciadesobreinfecciónbacteriana mediantecultivos.

Presentaronhipertransaminasemiael51%delos pacien-tes(42casos),conunvalormáximodeGOTde2.236UI/ml yunvalormáximodeGPTde3.347UI/ml.Únicamente3de estospacientestuvieronsíntomasdehepatitisaguda (icte-ricia,vómitos,dolorabdominal),observándoseen2deellos coinfecciónconEchovirus(caso12)yhepatitisA(caso27). En88ni˜nossesolicitaronenelmomentodeldiagnóstico losanticuerposheterófilos,quefueronpositivosen29casos (33%).

(5)

M.

García-P

eris

et

al.

Tabla2 Pacientesconserologíapositivaparaotrosagentesinfecciosos

Caso Edad(a˜nos) Clínica AH IgMVCAVEB IgMotros

microorganismos

Evolución Sospecha diagnóstica

5 12 Típica(MI) + + Coxsackie

Echovirus

ParvovirusB19

EBNA+ Primoinfección porVEB

6 15 Típica(MI) + ParvovirusB19 EBNA+ Primoinfección

porVEB

11 3 Típica(MI) − + TestSGA+ EBNA+ Primoinfección

porVEBy

colonización porSGA

12 1 Notípica

(diarrea+hepatitis)

NC Ind. Echovirus EBNA+ Posible

coinfección

19 8 Notípica(urticaria) NC Ind Adenovirus EBNA+ Posible

coinfección

27 6 Notípica

(GEA+hepatitis)

+ + VHA EBNA+ Coinfección

conVHA

29 3 Notípica(exantema,

adenopatías, hepatoesplenomegalia

yaftas)

+ + CMV

Mycoplasma

Nohaydatos Coinfección

conCMV

32 7 Notípica(amigdalitis+

hepatomegalia)

− + CMV

ParvovirusB19

EBNA+ Posible

coinfección conCMV

44 7 Típica(fiebre,astenia,

miositis,vómitos,tos)

NC Ind. Mycoplasma EBNA+ Posible

coinfección con

Mycoplasma

45 7 Notípica(fiebre,

miositis,tos)

NC Ind. InfluenzaBenmoco

nasal

EBNA+ Posible

coinfección congripeB

46 3 Notípica(PTI) − Ind. Virusherpes6 EBNA−

IgGVCAVEB−

Primoinfección porherpes6 Posiblefalso

positivo paraVEB

53 6 Notípica(fiebre,

exantema,ataxia)

− + Echovirus

Coxsackie

EBNA+ Posible

coinfección

63 7 Típica(MI) + + CMV EBNA+ Posiblefalso

(6)

P

rimoinfección

por

el

virus

de

Epstein-Barr

381

Tabla2 (continuación)

Caso Edad(a˜nos) Clínica AH IgMVCAVEB IgMotros

microorganismos

Evolución Sospecha diagnóstica

64 8 Típica(fiebre,

amigdalitis,dolor

abdominal)

+ + TestSGA+ NC Posible

colonización

SGA

68 15 Típica(MI) + + CMV

ParvovirusB19

NC Posiblefalso

positivoCMV y/oparvovirus

B19

71 2 Típica(fiebre,

amigdalitis,neumonía)

− + InfluenzaAyB EBNA+ Posible

coinfección

76 5 Notípica

(adenopatías)

NC Ind. Herpes6 EBNA−

IgGVCAVEB

IgGherpes6+

Posiblefalso positivoVEB

88 15 Típica(adenopatías,

astenia)

− + CMV EBNA+ Posible

coinfección oreacción

cruzada

91 10 Típica(MI) + + CMV EBNA+ Posible

coinfección

93 10 Notípica(fiebre,

exantema,

hepatoes-plenomegalia, leucopenia)

− + CMV

ParvovirusB19

EBNA− IgGVCAVEB

IgGparvovirus B19+

IgGCMV−

Posiblefalso positivoVEB

Posible coinfección

parvovirusB19

96 2 Típica(fiebre,

adenopatía)

+ + CMV EBNA+ Posible

coinfección

100 3 Típica(fiebre,

exantema,

adenopatía,astenia)

+ + CMV

Herpessimple

NC Posible

coinfección

conCMV Falsopositivo

herpessimple

(7)

M.

García-P

eris

et

al.

Tabla3 PacientesconIgMfrentealacápsideviralindeterminadaenelmomentodelaprimoinfecciónyausenciadeseroconversiónposterior

Caso Edad(a˜nos) Clínica AH Evolución Sospechadiagnóstica

IgMVCA IgGVCA IgGEBNA

34 6 Notípica − + − − Posiblefalso

positivovs.no respondedor

37 2 Típica(adenopatía+

astenia)

− − − − Posiblefalso

positivovs.no respondedor

39 13 Notípica

(exantema,dolor abdominal, hiper-transaminasemia)

− + − − Posiblefalso

positivovs.no respondedor

46 3 Notípica(PTI) − − − − Posiblefalso

positivo(herpes 6+)

76 5 Notípica

(adenopatía)

NC − − − Posiblefalso

positivo(herpes 6+)

(8)

PrimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr 383

Tabla4 Característicasclínicasyanalíticassegúneltipodeclínicaenlaprimoinfección

Muestra Clínicatípica Clínicanotípica p

N=103 n=65 n=38

Edad(a˜nos),mediana(Q25-Q75) 7(3-12,5) 10(4-14) 5(3-7,75) 0,03a

Género,n(%) 0,94b

Masculino 47(46) 29(45) 18(47)

Femenino 56(54) 36(55) 20(53)

Antibiótico,n(%) 0,015b

Sí 50(49) 38(58) 12(32)

No 53(51) 27(42) 26(68)

Ingreso,n(%) 0,64b

Sí 18(17) 10(15) 8(21)

No 85(83) 55(85) 30(79)

Leucocitos×109/L N=90 n=58 n=32 0,52a

Mediana(Q25-Q75) 9,95(7-14,3) 10,3(6,7-16) 9,15(7,45-12,4)

PCR(mg/L) N=55 n=39 n=16 0,04a

Mediana(Q25-Q75) 7,6(2,2-22,2) 10,9(3,65-26,5) 1,75(0,68-13,2)

Plaquetas×109/L N=88 n=57 n=31 0,05a

Mediana(Q25-Q75) 218(184-276) 212(178-249) 252(204-319)

GOT(UI/L) N=85 n=58 n=27 0,73a

Mediana(Q25-Q75) 53(35-123) 53,5(36,2-119) 46(32-128)

GPT(UI/L) N=83 n=58 n=25 0,98a

Mediana(Q25-Q75) 62(22-158) 62(30-156) 44(19-210)

Anticuerposheterófilos,n(%) N=88 n=58 n=30 0,105b

Negativo 59(67) 35(60) 24(80)

Positivo 29(33) 23(40) 6(20)

IgManti-VCA,n(%) 0,001b

Positiva 82(80) 59(91) 23(61)

Indeterminada 21(20) 6(9) 15(39)

PCR:proteínaCreactiva;IgManti-VCA:IgMfrentealacápsideviral.

a TestdeKruskal-Wallis. b TestdeFisher.

anticuerposIgGdelantígenonucleardelVEBfueron negati-vosencontrolesposteriores(tabla3).

Análisiscomparativo

Se analizaronlas variables según el tipode clínica. Enel grupodeclínicanotípicalaedaddelospacientesfuemenor (p=0,03)(fig.1).

Enelgrupodeclínicatípicalospacientesrecibieronmás tratamientoantibiótico(p=0,015).LaPCRestaba discreta-mentemáselevadaenestegrupo(p=0,04),sindiferencias estadísticamente significativas enel restode los paráme-trosanalíticos.LaIgMVCApositivaaldiagnósticofuemás frecuenteenelgrupoconclínicatípicaylaIgMVCA inde-terminada,enelgrupodeclínicanotípica(p=0,001)(tabla 4).

Discusión

Ennuestrospacientesobservamos2picosdeincidenciade primoinfecciónporVEBantesdelaadolescencia:entrelos 2-4 a˜nosya los7 a˜nos.Tradicionalmenteenla literatura sedescribeunmayornúmerodecasosenlaadolescencia2.

Ennuestramuestrahastaun64%delospacientes diagnos-ticadosserológicamentedeprimoinfecciónporVEBfueron

menoresde10a˜nos,probablementedebidoaqueenni˜nos demayoredadsetratadeuncuadroclínicomásfloridoyen muchasocasionesserealizaundiagnósticoclínicoynose solicitaconfirmaciónanalíticacomoennuestroestudio14---16.

Apesardeunamayorprevalenciadeni˜nosmenores,en nuestroestudiopredominalaclínicatípica(65casos). Den-trodelgrupodelospacientes conclínica típica, 13ni˜nos presentabansolo2síntomasy52ni˜nos,másde2síntomas. Noobstante,enmuchoscasoseltercersíntomapertenecía alavariable«otrossíntomas»,dondeseincluyen

manifes-taciones clínicas que no forman parte estrictamente del síndromemononucleósico.Estaformadeclasificarlaclínica puedehabersobreestimadolapresenciadeclínicatípicaen nuestramuestra.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes en el momentodelaprimoinfecciónporVEBfueronfiebre, adeno-patíascervicalesyamigdalitisexudativa,aligualqueenla mayoríadelasseriespublicadas3,13---15,17,peroconunos

por-centajesdiferentes.Probablementeestasdiferenciassean debidasaquenuestroscasosnosonexclusivamente ni˜nos hospitalizados,a diferencia dela mayoría delos estudios referidos.

(9)

interpretado que loscasos enlos que seha solicitado un controlysehanobtenidoIgGdelantígenonuclearVEB posi-tivoshanpodidotratarsedecoinfeccionesademásdehaber tenido una primoinfección por el VEB, aunque no pode-mosasegurarloconlosdatosdequedisponemos.Loscasos con clínica típica ycon presenciade anticuerpos heteró-filospodríanser coinfeccionescon másseguridad.Existen pocasreferenciassobrecoinfeccionesconotrosvirus, aun-quesíquesehanpublicadocasosdeserologíasdoblemente positivas para VEBy CMV13,18. Se handescrito 2 casosde

trombocitopeniagrave con coinfección por herpes simple tipo6yCMV18,19,aligualquenuestropaciente46.

Loscasos46,76y93sehaninterpretadocomoposibles falsospositivosparaelVEB,aunquenopodemosconfirmarlo, puesnoseobtuvoenelmomentodelaprimoinfección deter-minación de DNA del VEB y algunas personas pueden no generarrespuestaserológicatraslaprimoinfección.

Los casoscon IgManti-VCA indeterminadason también dedifícilinterpretación, sobretodocuando noseasocian conuna clínicatípica. Delospacientes enlosque hemos obtenidodatosdesuevoluciónposterior,5nohanrealizado seroconversión(tabla3).Loscasos46y76tuvieronIgM posi-tivaparaotrosvirusherpes(tipo6),conloqueteniendoen cuenta la clínica y que losanticuerpos heterófilos fueron negativos, interpretamos que fueron más probablemente falsospositivos parael VEB.Encambio, enloscasos34 y 39,laIgM VCAfueposteriormentepositiva,yno dispone-mosdeotrosdatosdecoinfección,porloquenopodemos sabersi hansido falsos positivos para el VEBo ni˜nos que nohangeneradomemoriafrentealvirus.Ningunopresentó complicacionesclínicasniningúndatoquehicierasospechar unainmunodeficienciadebaseenesemomento,aunqueel paciente39 habíatenidoelantecedentede unaleucemia linfoblástica 6 a˜nos antes, actualmente en remisión y sin tratamiento.Esimportantenodescartareldiagnósticode primoinfecciónanteunaIgMindeterminada,yaquepodría tratarse de una fase precoz de la infección. Además, es interesanteenloscasosdeIgMVCAindeterminada descar-tarcoinfecciónporotros virusherpesyrealizaruncontrol posteriorparaverlaevoluciónserológica.

Elporcentajedeanticuerposheterófilospositivos(33%) hasidomásbajoenambasformasdepresentaciónclínica respectoalodescritoenlaliteratura.AutorescomoSumaya y Ench encuentran una prevalencia de anticuerpos hete-rófilos de hasta un 83% en ni˜nos mayores de 4 a˜nos; en cambio,estacifradisminuyea50%enni˜nosde2y3a˜nosde edad4,6.Otrosautoreseuropeosdescribenunaprevalencia

algomenor (42%), ademásde encontrarque son frecuen-temente negativos en la fase precoz y en la fase tardía delaprimoinfección20.Revisionesposteriores,encambio,

refierenunapositividaddel25-50%enni˜nosmenoresde12 a˜nos21,másacordeconlaprevalenciaennuestraserie.No

todaslas técnicaspara detectar losanticuerpos heterófi-lostienen la misma sensibilidady especificidad22. El test

utilizadoennuestro laboratoriotiene unasensibilidaddel 76%yunaespecificidaddel98%segúnelfabricante (Mono-latexBiokit).Labajaproduccióndeanticuerposheterófilos ennuestrospacientespodríadeberseaqueun64%deellos eranmenoresde10a˜nos.Otraposibleexplicaciónesquese hubieransolicitadoenunafaseprecozdelaprimoinfección, oenunafasetardía,sobretodoenel casodel22%delas serologíasquesesolicitarondesdeAtenciónPrimaria.Otros

autoresespa˜nolestambiénencuentranunaprevalenciabaja (32%)deanticuerposheterófilosenmayoresde4a˜nos,sin encontrarunaexplicaciónrazonable13.

Lospacientesconformasoligosintomáticassuelenserde menoredad,talycomosedescribeenlaliteratura1---3.Enel

restodelascaracterísticasepidemiológicasyanalíticasno hemos encontrado diferenciasimportantes enambos gru-pos, aunque enalgunas variables el tama˜nomuestral era peque˜no.Nohemosencontradoestudiosdescriptivossobre lasdiferentesformasclínicasdeprimoinfección.Lamayoría delosestudiossehanrealizadoenpacientesingresadosy conclínicademononucleosisinfecciosa13,14,17.

Nuestroestudioposeelaslimitacionespropiasdeun aná-lisisretrospectivo, sindisponer dedatos delseguimiento, que podrían ayudar a la interpretación de algunos casos. Somosconscientesdelposiblesesgo,al nopoderincluir a todalapoblaciónconprimoinfecciónporVEB,yaquesolo incluimosalosquehanpresentadoalgún síntomayseles hasolicitadoconfirmaciónserológica.Además,enelgrupo de clínica no típica se incluyen pacientes que potencial-mente pueden tenerun comportamiento distinto. Por un lado,pacientesoligosintomáticos,generalmentedemenor edadyenlosqueesesperableuncomportamientobenigno de la infección. Por otro lado, pacientes con manifesta-cionesatípicas,enlosquenopodemosdescartarqueesta formadepresentaciónsedebaaalgúntrastornoensu res-puestainmune.Apesardeello,ningunodelospacientescon manifestacionesatípicaspresentóningunacomplicaciónyel cuadroevolucionófavorablemente.

Porotraparte,hemosconseguidoexcluirelsesgoquese obtendríasilamuestrafuerasolodepacientes hospitaliza-dosyhemosanalizadoformasoligosintomáticasyatípicas.

Conclusiones

Escomún ennuestra población quela primoinfección por VEBafecteani˜nosdemenoredad,predominandoenellos lasformasoligosintomáticas.Elporcentajedeanticuerpos heterófilos positivos hasido muybajoennuestra muestra enambasformasdepresentaciónclínica,contendenciaa sermásfrecuentesenlasformastípicas.LoscasosconIgM anti-VCAindeterminadasonmásfrecuentesenelgrupode clínicanotípica,tantoencasosoligosintomáticoscomoen aquellosconmanifestacionesatípicas.

Eshabitual detectarcoinfección con otros virus, sobre todoCMVyparvovirusB19;enestoscasosesrecomendable descartarquesetratedeunfalsopositivo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.Leach CT, Sumaya CV, Harrison GJ. Epstein-Barr virus. En: CherryJ,Demmler-HarrisonF,KaplanS,SteinbachW,HotezP, editores.FeiginandCherry’stextbookofpediatricinfectious diseases.7thed.Philadelphia:PA:ElsevierPress;;2014.

(10)

PrimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr 385

3.SumayaCV,EnchY.Epstein-Barrvirusinfectiousmononucleosis inchildren.I.Clinicalandgenerallaboratoryfindings. Pedia-trics.1985;75:1003---10.

4.SumayaCV,EnchY.Epstein-Barrvirusinfectiousmononucleosis inchildren.II.Heterophilantibodyandviral-specificresponses. Pediatrics.1985;75:1011---9.

5.MartínRuanoJ,LázaroRamosJ.Mononucleosisinfecciosaenla infancia.PediatrIntegral.2014;XVIII:141---52.

6.Schuster V,Kreth HW. Epstein-Barr virus infection and asso-ciated diseases in children. II. Diagnostic and therapeutic strategies.EurJPediatr.1992;151:794---8.

7.DeOryF,GuisasolaME,SanzJC,García-BermejoI.Evaluation of four commercial systems for the diagnosis of Epstein-Barrvirusprimary infections.ClinVaccineImmunol.2011;18: 444---8.

8.KimuraH,MoritaM,YabutaY,KuzushimaK,KatoK,KojimaS, etal.QuantitativeanalysisofEpstein-Barrvirusloadbyusinga real-timePCRassay.JClinMicrobiol.1999;37:132---6.

9.ChanKH,NgMH,SetoWH,PeirisJS.Epstein-Barrvirus(EBV) DNAinseraofpatientswithprimaryEBVinfection.JClin Micro-biol.2001;39:4152---4.

10.OdumadeOA,HogquistKA,BalfourHH.Progressandproblems inunderstandingandmanagingprimaryEpstein-Barrvirus infec-tions.ClinMicrobiolRev.2011;24:193---209.

11.De Paschale M, Clerici P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection: Problems and solutions. World J Virol. 2012;1:31---43.

12.Pariente M, Bartolomé J, Lorente S, Crespo MD. Distribu-ción por edad de los patrones serológicos de infección por elvirus deEpstein-Barr:revisiónderesultadosdeun labora-toriode diagnóstico. Enferm InfeccMicrobiol Clin. 2007;25: 108---10.

13.CarboneroCelisMJ,TorronterasSantiagoR,CintadoBuenoC. [Infectiousmononucleosis:Studyonhospitalizedchildren] Spa-nish.AnEspPediatr.1999;51:664---6.

14.GonzálezSalda˜naN,MonroyColínVA,Pi˜naRuizG,JuárezOlguín H.Clinicalandlaboratorycharacteristicsofinfectious mononu-cleosisbyEpstein-BarrvirusinMexicanchildren.BMCResNotes. 2012;5:361.

15.Grotto I,Mimouni D,HuertaM, MimouniM,Cohen D, Robin G,et al.Clinicaland laboratorypresentationofEBVpositive infectious mononucleosis in young adults. Epidemiol Infect. 2003;131:683---9.

16.EbellMH.Epstein-Barrvirusinfectiousmononucleosis.AmFam Physician.2004;70:1279---87.

17.GaoLW,XieZD,Liu YY,WangY, ShenKL. Epidemiologicand clinicalcharacteristicsofinfectiousmononucleosisassociated withEpstein-BarrvirusinfectioninchildreninBeijing,China. WorldJPediatr.2011;7:45---9.

18.Sánchez J, Mintegui S, Benito J, Corral JM. Síndromes mononucleósicos conserologías doblementepositivas a virus Epstein-Barrycitomegalovirus.AnEspPediatr.1996;45:242---4.

19.LucasR,VelillaD,MaresFJ, PlazaMA,NavarroD.Infectious mononucleosisandseverethrombocytopenia.AnPediatr(Barc). 2012;77:200---2.

20.Brki´cS,Jovanovi´cJ,PrevedenT,VukobratovZ.Serologicprofile ofEpstein-Barrvirusinfectioninacuteinfectious mononucleo-sis.MedPregl.2003;56:7---16.

21.Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. NEngl J Med.2010;362:1993---2000.

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