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ORIGINAL
Primoinfección
por
el
virus
de
Epstein-Barr
en
ni˜
nos
sanos
夽
Mónica
García-Peris
a,∗,
M.
Isabel
Jiménez
Candel
a,
Yolanda
Ma˜
nes
Jiménez
a,
Macarena
Pariente
Martí
b,
Damiana
González
Granda
by
Fernando
Calvo
Rigual
aaServiciodePediatría,HospitalLluísAlcanyís,Xátiva,Valencia,Espa˜na
bServiciodeMicrobiología,HospitalLluísAlcanyís,Xátiva,Valencia,Espa˜na
Recibidoel16deabrilde2018;aceptadoel10deseptiembrede2018 DisponibleenInternetel24deoctubrede2018
PALABRASCLAVE
VirusdeEpstein-Barr; Mononucleosis infecciosa; Serología; Anticuerpos heterófilos; Coinfección
Resumen
Introducción:Elobjetivodeesteestudioesconocerlascaracterísticasepidemiológicas,clínicas
yanalíticasdelaprimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr(VEB)enni˜nossindiagnósticoprevio deningunaenfermedadinmuneysurelaciónconlaformadepresentaciónclínica.
Pacientesymétodos: Estudioretrospectivodepacientesentre0y15a˜nosconIgMséricafrente
alacápsideviraldelVEBpositivaoindeterminada,duranteunperíodode22meses.Se analiza-rondatosepidemiológicos,clínicosydelaboratorioysecompararonsegúntuvieranunaclínica típica(síndromemononucleósico)onotípica.
Resultados: Seincluyeron103ni˜nos.Lamediana delaedadfuede7a˜nos(3-12,5a˜nos).El
63%delospacientespresentaronclínicatípicaosíndromemononucleósicoyel37%unaclínica no típica.La edad fuesignificativamente menor en elgrupo de clínica no típica (p=0,03) yrecibieronmenostratamiento antibiótico(p=0,015).Enlosparámetrosanalíticosnohubo diferenciasestadísticamentesignificativasexceptoenlaPCR,discretamentemáselevadaen elgrupodeclínicatípica(p=0,04).El33%delospacientestuvieronanticuerposheterófilos positivos. El20% tuvieron una IgMfrente ala cápside viral indeterminada,la mayoríacon clínicaoligosintomáticaoatípica.El21%tuvieronIgMpositivas paraotrosvirusy3deellos fueronposiblesfalsospositivosparaelVEB.
Conclusiones:Ennuestrapoblación,laprimoinfecciónporVEBesfrecuenteenni˜nosdemenor
edad,yenellospredominanlasformasoligosintomáticas.Elporcentajedeanticuerpos hete-rófilospositivoshasidomuybajoennuestramuestra.LoscasosconIgMfrentealacápside viralindeterminadasonmás frecuentesenelgrupodeclínica notípica. Escomúndetectar coinfecciónconotrosvirus.
© 2018Asociaci´on Espa˜nola dePediatr´ıa. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U.Este es un art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽 62CongresoextraordinariodelaAEP,Madrid,juniode2014.Comunicaciónformatopóster:
«Evoluciónserológicadelaprimoinfección porVEBenni˜nossanos».XXXIReunióndelaSociedadValencianadePediatría,juniode2015.Comunicaciónoral:«Primoinfecciónsintomática porelVEB:másfrecuentedeloqueparece».
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:monikagp@hotmail.com(M.García-Peris).
https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.09.003
PrimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr 377
KEYWORDS
Epstein-Barrvirus; Infectious
mononucleosis; Serology; Heterophile antibodies; Co-infection
Epstein-Barrvirusprimaryinfectioninhealthychildren
Abstract
Introduction: Theaimofthisstudyistoassessepidemiological,clinicalandlaboratory
charac-teristicsofprimaryinfectionbyEpstein-Barrvirus(EBV)inchildrenwithoutpreviousdiagnosis ofanyimmunediseaseanditsrelationshipwithclinicalpresentation.
Patientsandmethods: Aretrospectivestudywasconductedonallchildrenfrom0to15years
with IgM against viral capsid ofEBV positive or indeterminate during a 22 month period. Epidemiological, clinical andlaboratorydata were analysed andcompared between typical (mononucleosissyndrome)andnon-typicalclinicalsymptoms.
Results:The study includeda total of103 children, with a medianage of7 years (3-12.5
years). Almosttwo-thirds (63%) ofpatients hadtypicalclinicalsigns, witha mononucleosis syndrome,and37%hadanon-typicalpresentation.Thenon-typicalclinicalgrouphadalower age(P=.03)andtooklessantibioticthanthetypicalclinicalgroup(P=.015).Fromlaboratory studies,therewerenodifferences betweenthegroups,exceptinRCP,whichwas higherin typical clinicalgroup (P=.04). Heterophile antibodies were positive in33% ofpatients. An indeterminateIgMagainstviralcapsidwaspresentin20%ofthepatients,andmostofthem hadanoligosymptomaticoratypicalpresentation.AnIgMpositiveforotherviruseswasfound in21%,and3ofthemweresuspiciousoffalsepositiveforEBV.
Conclusions: Inthestudiedpopulation,aprimaryinfectionduetoEBViscommoninyounger
ages,andtheyhaveusuallyanoligosymptomaticclinicalpresentation.Averylowpercentageof positiveheterophileantibodieswerefound.CaseswithindeterminateIgMagainstviralcapsid aremorefrequentinthenon-typicalclinicalgroup.Co-infectionwithothervirusesiscommon. ©2018Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
Introducción
Laprimoinfecciónpor elvirus deEpstein-Barr(VEB)suele producir un síndrome mononucleósico completo: fiebre, astenia, adenopatías, faringoamigdalitis exudativa, hepa-toesplenomegalia y exantema tras la administración de penicilina. Pero en ocasiones puede cursar de forma oli-gosintomática o con síntomas atípicos, siendo en estos casos más difícil su diagnóstico. En los pacientes de menor edad la primoinfección suele ser asintomática u oligosintomática y es en los adolescentes donde la primoinfección cursa con el síndrome mononucleósico completo.
LaedadalaqueocurrelaprimoinfecciónporelVEBvaría según factoresculturalesysocioeconómicos. Enpaísesen vías dedesarrollo yzonas ruralesla mayoría delosni˜nos hanadquiridolainfecciónporVEBentrelos3ylos6a˜nos deedad.Encambio,enzonasurbanasyenpaíses desarro-lladoslaprimoinfecciónocurreenedadesmástardías yes másfrecuente que produzcamás síntomaso un síndrome mononucleósico1---3.
Eldiagnósticodelamononucleosisinfecciosasebasaen lasmanifestacionesclínicas,apoyadasenloshallazgos ana-líticos típicos(leucocitosis conlinfomonocitosis, linfocitos atípicosyaumentodeenzimashepáticas).Lapresenciade anticuerposheterófilos esmuyespecíficaperopoco sensi-ble, ysu producción aumentacon la edad4---6. Las formas
oligosintomáticas de la primoinfección por VEB se suelen confirmarconmétodosserológicos.
Laserologíaespecíficadeanticuerposvirales IgGeIgM frentealoscomplejosantigénicosdelacápsideviral(VCA), el antígeno precoz y el antígeno nuclear del VEB son la pruebadeelección paradeterminarlainfección agudaen unhuéspedinmunocompetenteymonitorizarlaprogresión dela infecciónalo largodeltiempo5---7.Lasnuevas
técni-cas de diagnóstico molecular, como la detección de ADN porreacciónencadenadelapolimerasa,podríanayudarnos enla interpretaciónde algunos perfilesserológicos dudo-sos,aunqueaúnconocemospocosdatos,especialmenteen individuossanosyenpoblacióninfantil,yharánfaltamás estudiosparaestandarizarlosnivelesdecargaviral8---10.No
seutilizaneneldiagnósticodemononucleosisenpacientes inmunocompetentes11.
Laseroprevalenciaylasedadesalasqueseproducela primoinfecciónporelVEBenlapoblaciónespa˜nolahansido pocoestudiadas.Unodelosestudios realizadosenEspa˜na porParienteetal.muestraunpicoentrelos2ylos4a˜nos yotroentrelos14ylos18a˜nos12.
La mayoría de los estudios publicados incluyen pacientes con síntomas de mononucleosis infecciosa y hospitalizados13---15, por lo que conocemos pocos datos
sobreotrasformasclínicas deprimoinfecciónenni˜nos sin diagnósticopreviodeenfermedadesinmunes.
Pacientes
y
métodos
Dise˜noyámbitodelestudio
Seestudiaronretrospectivamentetodoslosni˜nosde0a15 a˜nosconserologíapositivaparaVEB,solicitadadesde Aten-ciónPrimaria,UrgenciasHospitalariasuHospitalización.
Poblaciónycriteriosdeselección
Seincluyeron lospacientes cuyos suerospresentaban una IgMfrentealaVCAdelVEBpositivaoindeterminada,enun períodode22meses(desdeseptiembrede2012ajuniode 2014).Lainclusióndeloscasosserealizódesdeel labora-toriodeMicrobiología,quecentralizalaatenciónsanitaria de204.623habitantesdelDepartamentoXátiva-Ontinyent enla provinciadeValencia(censode2013), deloscuales 30.636sonmenoresde15a˜nos.
Sedefiniócomo«caso»todopacienteconserologíaIgM
VCAdelVEBpositivao indeterminadamediantelatécnica dequimioluminiscenciaLiaison® (Diasorin,Italia).Se inclu-yeronlas serologíasconIgMVCAindeterminadayaque,al tratarsedeunatécnicacuantitativa,pertenecenaunrango enquenosonclaramentenegativasypodríatratarsedeuna faseprecozdelaprimoinfección.Seexcluyeronlos pacien-tescuyossuerosteníanIgMVCAnegativa,teníanunaedad mayoroiguala16a˜nosoaquellosenlosquealrevisarla historiaclínicapresentabanalgunaenfermedadcrónicade baseorecibíantratamientoinmunosupresorocorticoides.
Fuentededatos
Serealizó larecogidadedatosepidemiológicos,clínicosy analíticosapartirdela historiaclínica electrónica,según elprotocoloestablecidopornuestrocentroparaelaccesoa losdatosysuconfidencialidad.Elestudiofueaprobadopor elComitédeInvestigaciónClínicadenuestrodepartamento.
Variablesestudiadas
Serecopilaron las siguientes características epidemiológi-cas:sexo,edadymesdela˜nodelaprimoinfección.También serecogierondatossobrelanecesidaddeingresoyla admi-nistraciónde antibiótico.Encuantoa las manifestaciones clínicas,serecogiólapresenciadefiebre,amigdalitis exuda-tiva,exantema,esplenomegaliaenlapalpaciónabdominal, adenopatías(mayoresde1cm),asteniaylavariable«otros
síntomas», queincluía vómitos,diarrea, dolor abdominal,
ictericia,hepatomegaliaala palpación,mialgias yedema palpebral.Según estasvariables, lospacientes se dividie-ronen 2 grupos. Enel grupo con clínica típica (síndrome mononucleósico) se incluyeron aquellos pacientes con al menos2delossiguientessíntomas:fiebre, faringoamigda-litis,adenopatíasyastenia.Enelgrupodeclínicanotípica seincluyeron elresto delospacientes, esdecir,aquellos conmenosde2 síntomasdelosreferidos (oligosintomáti-cos)ypacientesconsíntomasatípicosodiferentesalosque formanpartedelsíndromemononucleósico.
Encuantoalosdatosanalíticos,seincluyeronlosvalores deleucocitosyplaquetas.Serecogieronademáslascifras
deGOTyGPT,considerandohipertransaminasemiala eleva-cióndeunodelos2parámetros2vecesporencimadelvalor normaldereferencia denuestrolaboratorio(30UI/ml),la cifradelaproteínaCreactiva(PCR)ysisehabíandetectado anticuerposheterófilos(testrápidodeaglutinaciónde par-tículasdelátexenportaMonogen®;Biokit,Barcelona).Por último,serecogierondatosdecoinfecciónconotrosvirusen aquelloscasosenquesehabíansolicitadootrasserologías.
Análisisestadístico
Se analizaron losdatos mediante el programa estadístico informáticodeSPSS® 21.0.Serealizóunanálisisdescriptivo delosmismosyelanálisiscomparativoentreelgrupocon clínica típicayel grupocon clínicanotípica.Los resulta-dosparalasvariablescuantitativasfueronexpresadoscomo medianasyvaloresdeprimerytercercuartil.Porotraparte, lasvariablescualitativasfueronpresentadascomo frecuen-ciasyproporciones.
Las variables cualitativas fueron comparadas entre ambos grupos mediante el test de Fisher, mientras que lasvariablescuantitativas(quenoseguíanunadistribución normal)lofueronconeltestdeKruskal-Wallis.Seha consi-deradounadiferenciaestadísticamentesignificativacuando elvalordepdeltestesmenoroiguala0,05.
Resultados
Análisisdescriptivo
Seobtuvounamuestrade103ni˜nos.Un47%fueronvarones yun56%,mujeres.Lamedianadelaedadfuede7a˜nos (3-12,5).Encuantoaladistribuciónporedades,observamos3 picosdemayorincidencia:alos2-4a˜nos,alos7a˜nosyen laadolescencia(14-15a˜nos)(fig.1).
El62%denuestrospacientespresentaronla primoinfec-ciónenlosmesesdeoto˜noeinvierno(septiembre-febrero). En todos los casos se había solicitado la confirmación serológicaporsospechaclínicadeunaprimoinfección.Entre losdiagnósticosdesospechaporlosquesesolicitóla sero-logía,los másfrecuentesfueron mononucleosisinfecciosa (22%),adenitis(18%)yamigdalitis(11%).Laserologíase soli-citósobretododesdeelambientehospitalario(un44%desde elServiciodeUrgenciasHospitalariasyun34%desdelasala dehospitalizacióndePediatríayelHospitaldeDíade Pedia-tría).El22%restantesesolicitódesdeAtenciónPrimaria.
Lasmanifestacionesclínicasrecogidasenlahistoria clí-nicasemuestranenlatabla1.
Seclasificóa lospacientes según el tipode clínica. El 63% (65 casos) presentaron una clínica típica o síndrome mononucleósicoyel37%(38casos)unaclínicanotípica.
El 49% (50 casos) recibieron tratamiento antibiótico (penicilinasyderivados)enalgúnmomentodelaevolución; apareció exantema en19 de los50 casos(38%), mientras quesoloaparecióen6delos53casos(11%)quenofueron tratadosconantibiótico(p=0,002).
PrimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr 379
0 2 4 6 8 10 12 14 16
< 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N.º CASOS
EDAD (años)
Clínica atípica
Clínica tipíca
Figura1 DistribuciónporedadesytipodeclínicaenlaprimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr.
Tabla1 Característicasclínicasdelamuestra(n=103)
Manifestacionesmásfrecuentes n(%) Manifestacionesmenosfrecuentes n
Fiebre 67(65) Hepatomegalia 8
Adenopatías 62(60) Vómitos 6
Amigdalitisexudativa 56(54) Dolorabdominal 6
Astenia 25(24) Edemafacial 4
Exantema 25(24) Hepatitis 3
Esplenomegalia 21(20) Diarrea 3
Miositis 3
Tos 3
Aftasorales 2
Otitismedia 2
Urticaria 1
Ataxia 1
Conjuntivitis 1
Trombocitopeniainmune 1
analíticas(trombocitopenia,leucopenia)ylapresenciade manifestacionesatípicascomomiositisoataxia.
En22pacientes(21%)enquesehabíansolicitadootras serologías se encontraron IgM positivas para otros virus. Inclusoenalgunospacientesseobservaronmásdeunvirusu otrosmicroorganismos.Losmásfrecuentesfueron citome-galovirus(CMV) yparvovirusB19.Enningunosesolicitóla deteccióndeADNparaotrosvirus.Enlatabla2serecogen laclínicaylas característicasserológicasdeestos pacien-tes,asícomodatosdesuevoluciónenaquelloscasosenque sehanpodidoobtener.
En cuanto a los parámetros analíticos (tabla 4), un pacientetuvoleucopenia(<2×109/L)yotro
trombocitope-niagrave(2×109/L).Esteúltimosediagnosticódepúrpura
trombocitopénica idiopáticaypresentócoinfección porel virus herpessimple tipo6. Recibiótratamientocon inmu-noglobulinas intravenosas. El valormáximo de la PCR fue de121,5mg/L,sinevidenciadesobreinfecciónbacteriana mediantecultivos.
Presentaronhipertransaminasemiael51%delos pacien-tes(42casos),conunvalormáximodeGOTde2.236UI/ml yunvalormáximodeGPTde3.347UI/ml.Únicamente3de estospacientestuvieronsíntomasdehepatitisaguda (icte-ricia,vómitos,dolorabdominal),observándoseen2deellos coinfecciónconEchovirus(caso12)yhepatitisA(caso27). En88ni˜nossesolicitaronenelmomentodeldiagnóstico losanticuerposheterófilos,quefueronpositivosen29casos (33%).
M.
García-P
eris
et
al.
Tabla2 Pacientesconserologíapositivaparaotrosagentesinfecciosos
Caso Edad(a˜nos) Clínica AH IgMVCAVEB IgMotros
microorganismos
Evolución Sospecha diagnóstica
5 12 Típica(MI) + + Coxsackie
Echovirus
ParvovirusB19
EBNA+ Primoinfección porVEB
6 15 Típica(MI) − + ParvovirusB19 EBNA+ Primoinfección
porVEB
11 3 Típica(MI) − + TestSGA+ EBNA+ Primoinfección
porVEBy
colonización porSGA
12 1 Notípica
(diarrea+hepatitis)
NC Ind. Echovirus EBNA+ Posible
coinfección
19 8 Notípica(urticaria) NC Ind Adenovirus EBNA+ Posible
coinfección
27 6 Notípica
(GEA+hepatitis)
+ + VHA EBNA+ Coinfección
conVHA
29 3 Notípica(exantema,
adenopatías, hepatoesplenomegalia
yaftas)
+ + CMV
Mycoplasma
Nohaydatos Coinfección
conCMV
32 7 Notípica(amigdalitis+
hepatomegalia)
− + CMV
ParvovirusB19
EBNA+ Posible
coinfección conCMV
44 7 Típica(fiebre,astenia,
miositis,vómitos,tos)
NC Ind. Mycoplasma EBNA+ Posible
coinfección con
Mycoplasma
45 7 Notípica(fiebre,
miositis,tos)
NC Ind. InfluenzaBenmoco
nasal
EBNA+ Posible
coinfección congripeB
46 3 Notípica(PTI) − Ind. Virusherpes6 EBNA−
IgGVCAVEB−
Primoinfección porherpes6 Posiblefalso
positivo paraVEB
53 6 Notípica(fiebre,
exantema,ataxia)
− + Echovirus
Coxsackie
EBNA+ Posible
coinfección
63 7 Típica(MI) + + CMV EBNA+ Posiblefalso
P
rimoinfección
por
el
virus
de
Epstein-Barr
381
Tabla2 (continuación)
Caso Edad(a˜nos) Clínica AH IgMVCAVEB IgMotros
microorganismos
Evolución Sospecha diagnóstica
64 8 Típica(fiebre,
amigdalitis,dolor
abdominal)
+ + TestSGA+ NC Posible
colonización
SGA
68 15 Típica(MI) + + CMV
ParvovirusB19
NC Posiblefalso
positivoCMV y/oparvovirus
B19
71 2 Típica(fiebre,
amigdalitis,neumonía)
− + InfluenzaAyB EBNA+ Posible
coinfección
76 5 Notípica
(adenopatías)
NC Ind. Herpes6 EBNA−
IgGVCAVEB−
IgGherpes6+
Posiblefalso positivoVEB
88 15 Típica(adenopatías,
astenia)
− + CMV EBNA+ Posible
coinfección oreacción
cruzada
91 10 Típica(MI) + + CMV EBNA+ Posible
coinfección
93 10 Notípica(fiebre,
exantema,
hepatoes-plenomegalia, leucopenia)
− + CMV
ParvovirusB19
EBNA− IgGVCAVEB−
IgGparvovirus B19+
IgGCMV−
Posiblefalso positivoVEB
Posible coinfección
parvovirusB19
96 2 Típica(fiebre,
adenopatía)
+ + CMV EBNA+ Posible
coinfección
100 3 Típica(fiebre,
exantema,
adenopatía,astenia)
+ + CMV
Herpessimple
NC Posible
coinfección
conCMV Falsopositivo
herpessimple
M.
García-P
eris
et
al.
Tabla3 PacientesconIgMfrentealacápsideviralindeterminadaenelmomentodelaprimoinfecciónyausenciadeseroconversiónposterior
Caso Edad(a˜nos) Clínica AH Evolución Sospechadiagnóstica
IgMVCA IgGVCA IgGEBNA
34 6 Notípica − + − − Posiblefalso
positivovs.no respondedor
37 2 Típica(adenopatía+
astenia)
− − − − Posiblefalso
positivovs.no respondedor
39 13 Notípica
(exantema,dolor abdominal, hiper-transaminasemia)
− + − − Posiblefalso
positivovs.no respondedor
46 3 Notípica(PTI) − − − − Posiblefalso
positivo(herpes 6+)
76 5 Notípica
(adenopatía)
NC − − − Posiblefalso
positivo(herpes 6+)
PrimoinfecciónporelvirusdeEpstein-Barr 383
Tabla4 Característicasclínicasyanalíticassegúneltipodeclínicaenlaprimoinfección
Muestra Clínicatípica Clínicanotípica p
N=103 n=65 n=38
Edad(a˜nos),mediana(Q25-Q75) 7(3-12,5) 10(4-14) 5(3-7,75) 0,03a
Género,n(%) 0,94b
Masculino 47(46) 29(45) 18(47)
Femenino 56(54) 36(55) 20(53)
Antibiótico,n(%) 0,015b
Sí 50(49) 38(58) 12(32)
No 53(51) 27(42) 26(68)
Ingreso,n(%) 0,64b
Sí 18(17) 10(15) 8(21)
No 85(83) 55(85) 30(79)
Leucocitos×109/L N=90 n=58 n=32 0,52a
Mediana(Q25-Q75) 9,95(7-14,3) 10,3(6,7-16) 9,15(7,45-12,4)
PCR(mg/L) N=55 n=39 n=16 0,04a
Mediana(Q25-Q75) 7,6(2,2-22,2) 10,9(3,65-26,5) 1,75(0,68-13,2)
Plaquetas×109/L N=88 n=57 n=31 0,05a
Mediana(Q25-Q75) 218(184-276) 212(178-249) 252(204-319)
GOT(UI/L) N=85 n=58 n=27 0,73a
Mediana(Q25-Q75) 53(35-123) 53,5(36,2-119) 46(32-128)
GPT(UI/L) N=83 n=58 n=25 0,98a
Mediana(Q25-Q75) 62(22-158) 62(30-156) 44(19-210)
Anticuerposheterófilos,n(%) N=88 n=58 n=30 0,105b
Negativo 59(67) 35(60) 24(80)
Positivo 29(33) 23(40) 6(20)
IgManti-VCA,n(%) 0,001b
Positiva 82(80) 59(91) 23(61)
Indeterminada 21(20) 6(9) 15(39)
PCR:proteínaCreactiva;IgManti-VCA:IgMfrentealacápsideviral.
a TestdeKruskal-Wallis. b TestdeFisher.
anticuerposIgGdelantígenonucleardelVEBfueron negati-vosencontrolesposteriores(tabla3).
Análisiscomparativo
Se analizaronlas variables según el tipode clínica. Enel grupodeclínicanotípicalaedaddelospacientesfuemenor (p=0,03)(fig.1).
Enelgrupodeclínicatípicalospacientesrecibieronmás tratamientoantibiótico(p=0,015).LaPCRestaba discreta-mentemáselevadaenestegrupo(p=0,04),sindiferencias estadísticamente significativas enel restode los paráme-trosanalíticos.LaIgMVCApositivaaldiagnósticofuemás frecuenteenelgrupoconclínicatípicaylaIgMVCA inde-terminada,enelgrupodeclínicanotípica(p=0,001)(tabla 4).
Discusión
Ennuestrospacientesobservamos2picosdeincidenciade primoinfecciónporVEBantesdelaadolescencia:entrelos 2-4 a˜nosya los7 a˜nos.Tradicionalmenteenla literatura sedescribeunmayornúmerodecasosenlaadolescencia2.
Ennuestramuestrahastaun64%delospacientes diagnos-ticadosserológicamentedeprimoinfecciónporVEBfueron
menoresde10a˜nos,probablementedebidoaqueenni˜nos demayoredadsetratadeuncuadroclínicomásfloridoyen muchasocasionesserealizaundiagnósticoclínicoynose solicitaconfirmaciónanalíticacomoennuestroestudio14---16.
Apesardeunamayorprevalenciadeni˜nosmenores,en nuestroestudiopredominalaclínicatípica(65casos). Den-trodelgrupodelospacientes conclínica típica, 13ni˜nos presentabansolo2síntomasy52ni˜nos,másde2síntomas. Noobstante,enmuchoscasoseltercersíntomapertenecía alavariable«otrossíntomas»,dondeseincluyen
manifes-taciones clínicas que no forman parte estrictamente del síndromemononucleósico.Estaformadeclasificarlaclínica puedehabersobreestimadolapresenciadeclínicatípicaen nuestramuestra.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes en el momentodelaprimoinfecciónporVEBfueronfiebre, adeno-patíascervicalesyamigdalitisexudativa,aligualqueenla mayoríadelasseriespublicadas3,13---15,17,peroconunos
por-centajesdiferentes.Probablementeestasdiferenciassean debidasaquenuestroscasosnosonexclusivamente ni˜nos hospitalizados,a diferencia dela mayoría delos estudios referidos.
interpretado que loscasos enlos que seha solicitado un controlysehanobtenidoIgGdelantígenonuclearVEB posi-tivoshanpodidotratarsedecoinfeccionesademásdehaber tenido una primoinfección por el VEB, aunque no pode-mosasegurarloconlosdatosdequedisponemos.Loscasos con clínica típica ycon presenciade anticuerpos heteró-filospodríanser coinfeccionescon másseguridad.Existen pocasreferenciassobrecoinfeccionesconotrosvirus, aun-quesíquesehanpublicadocasosdeserologíasdoblemente positivas para VEBy CMV13,18. Se handescrito 2 casosde
trombocitopeniagrave con coinfección por herpes simple tipo6yCMV18,19,aligualquenuestropaciente46.
Loscasos46,76y93sehaninterpretadocomoposibles falsospositivosparaelVEB,aunquenopodemosconfirmarlo, puesnoseobtuvoenelmomentodelaprimoinfección deter-minación de DNA del VEB y algunas personas pueden no generarrespuestaserológicatraslaprimoinfección.
Los casoscon IgManti-VCA indeterminadason también dedifícilinterpretación, sobretodocuando noseasocian conuna clínicatípica. Delospacientes enlosque hemos obtenidodatosdesuevoluciónposterior,5nohanrealizado seroconversión(tabla3).Loscasos46y76tuvieronIgM posi-tivaparaotrosvirusherpes(tipo6),conloqueteniendoen cuenta la clínica y que losanticuerpos heterófilos fueron negativos, interpretamos que fueron más probablemente falsospositivos parael VEB.Encambio, enloscasos34 y 39,laIgM VCAfueposteriormentepositiva,yno dispone-mosdeotrosdatosdecoinfección,porloquenopodemos sabersi hansido falsos positivos para el VEBo ni˜nos que nohangeneradomemoriafrentealvirus.Ningunopresentó complicacionesclínicasniningúndatoquehicierasospechar unainmunodeficienciadebaseenesemomento,aunqueel paciente39 habíatenidoelantecedentede unaleucemia linfoblástica 6 a˜nos antes, actualmente en remisión y sin tratamiento.Esimportantenodescartareldiagnósticode primoinfecciónanteunaIgMindeterminada,yaquepodría tratarse de una fase precoz de la infección. Además, es interesanteenloscasosdeIgMVCAindeterminada descar-tarcoinfecciónporotros virusherpesyrealizaruncontrol posteriorparaverlaevoluciónserológica.
Elporcentajedeanticuerposheterófilospositivos(33%) hasidomásbajoenambasformasdepresentaciónclínica respectoalodescritoenlaliteratura.AutorescomoSumaya y Ench encuentran una prevalencia de anticuerpos hete-rófilos de hasta un 83% en ni˜nos mayores de 4 a˜nos; en cambio,estacifradisminuyea50%enni˜nosde2y3a˜nosde edad4,6.Otrosautoreseuropeosdescribenunaprevalencia
algomenor (42%), ademásde encontrarque son frecuen-temente negativos en la fase precoz y en la fase tardía delaprimoinfección20.Revisionesposteriores,encambio,
refierenunapositividaddel25-50%enni˜nosmenoresde12 a˜nos21,másacordeconlaprevalenciaennuestraserie.No
todaslas técnicaspara detectar losanticuerpos heterófi-lostienen la misma sensibilidady especificidad22. El test
utilizadoennuestro laboratoriotiene unasensibilidaddel 76%yunaespecificidaddel98%segúnelfabricante (Mono-latexBiokit).Labajaproduccióndeanticuerposheterófilos ennuestrospacientespodríadeberseaqueun64%deellos eranmenoresde10a˜nos.Otraposibleexplicaciónesquese hubieransolicitadoenunafaseprecozdelaprimoinfección, oenunafasetardía,sobretodoenel casodel22%delas serologíasquesesolicitarondesdeAtenciónPrimaria.Otros
autoresespa˜nolestambiénencuentranunaprevalenciabaja (32%)deanticuerposheterófilosenmayoresde4a˜nos,sin encontrarunaexplicaciónrazonable13.
Lospacientesconformasoligosintomáticassuelenserde menoredad,talycomosedescribeenlaliteratura1---3.Enel
restodelascaracterísticasepidemiológicasyanalíticasno hemos encontrado diferenciasimportantes enambos gru-pos, aunque enalgunas variables el tama˜nomuestral era peque˜no.Nohemosencontradoestudiosdescriptivossobre lasdiferentesformasclínicasdeprimoinfección.Lamayoría delosestudiossehanrealizadoenpacientesingresadosy conclínicademononucleosisinfecciosa13,14,17.
Nuestroestudioposeelaslimitacionespropiasdeun aná-lisisretrospectivo, sindisponer dedatos delseguimiento, que podrían ayudar a la interpretación de algunos casos. Somosconscientesdelposiblesesgo,al nopoderincluir a todalapoblaciónconprimoinfecciónporVEB,yaquesolo incluimosalosquehanpresentadoalgún síntomayseles hasolicitadoconfirmaciónserológica.Además,enelgrupo de clínica no típica se incluyen pacientes que potencial-mente pueden tenerun comportamiento distinto. Por un lado,pacientesoligosintomáticos,generalmentedemenor edadyenlosqueesesperableuncomportamientobenigno de la infección. Por otro lado, pacientes con manifesta-cionesatípicas,enlosquenopodemosdescartarqueesta formadepresentaciónsedebaaalgúntrastornoensu res-puestainmune.Apesardeello,ningunodelospacientescon manifestacionesatípicaspresentóningunacomplicaciónyel cuadroevolucionófavorablemente.
Porotraparte,hemosconseguidoexcluirelsesgoquese obtendríasilamuestrafuerasolodepacientes hospitaliza-dosyhemosanalizadoformasoligosintomáticasyatípicas.
Conclusiones
Escomún ennuestra población quela primoinfección por VEBafecteani˜nosdemenoredad,predominandoenellos lasformasoligosintomáticas.Elporcentajedeanticuerpos heterófilos positivos hasido muybajoennuestra muestra enambasformasdepresentaciónclínica,contendenciaa sermásfrecuentesenlasformastípicas.LoscasosconIgM anti-VCAindeterminadasonmásfrecuentesenelgrupode clínicanotípica,tantoencasosoligosintomáticoscomoen aquellosconmanifestacionesatípicas.
Eshabitual detectarcoinfección con otros virus, sobre todoCMVyparvovirusB19;enestoscasosesrecomendable descartarquesetratedeunfalsopositivo.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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