Vol. 87, Núm. 6 (2016)

www.elsevier.es/rchp

ACTUALIDAD

Tratamiento

de

la

enfermedad

celíaca.

¿Cómo

medir

adherencia

a

la

dieta

libre

de

gluten?

夽

Elisa

A.

Aranda

_y

_Magdalena

_Araya

a_{ProgramadeSubespecialidadenGastroenterologíaPediátrica,UniversidaddeChile,Santiago,Chile} b_{InstitutodeNutriciónyTecnologíadelosAlimentos(INTA),UniversidaddeChile,Santiago,Chile}

Recibidoel30deoctubrede2015;aceptadoel18deenerode2016 DisponibleenInternetel28defebrerode2016

PALABRASCLAVE Enfermedadcelíaca; Dietalibredegluten; Adherencia;

Seguimiento; Gluten

Resumen Laenfermedadcelíaca(EC)esuntrastornosistémicoinmunemediadoporlaingesta deglutenenindividuosgenéticamentesusceptibles.Secaracterizapormanifestacionesclínicas variables,auto anticuerposanti-endomisio,anti-transglutaminasa(tTG)y/oanti-péptidosde gliadinadeamidados (PGD)en sangre,más da˜novariable de la mucosa intestinal. EnChile el0,76%delosmayores de15a˜nostiene IgA-tTGpositivayla prevalenciadeEC seestima en∼0,6%. Enfamiliaresdeprimer gradode celíacos sehaidentificado ∼17%de casostTG positivos.Hastahoyelúnicotratamientoesladietalibredegluten(DLG),queparaserefectiva debeserestricta,permanenteydurantetodalavida.LaDLGnocontienecerogluten,sino quelodisminuyehasta un«puntodecorte»,queenChilees3ppm(omg/kg deproducto). LamortalidaddelaECesmayor quela dela poblacióngeneral,ylafaltadeadherenciaal tratamientoseasociaacomplicaciones(procesosautoinmunesycáncerprincipalmente).LaDLG esdifícildemantenerestrictamente,ylastransgresionessonporlejoslaprincipalcausadefalta derespuestaaltratamiento.Elseguimientotambiénesdifícil,porquenoexistenmarcadores objetivablesque midanla adherencia.Enla prácticaclínica se utilizala mediciónde auto anticuerposanti-endomisio,tTGy/oPGD;másrecientementeseestánevaluandolasentrevistas porunanutricionistaespecializada,cuestionariosvalidadosylamedicióndepéptidos33-mer enhecescomoalternativasocomplementosdelaevaluacióndeadherencia.Enesteartículose revisanlasherramientasdeseguimientoactualmenteutilizadas,poniendoénfasisenaquellas disponiblesenChile.

©2016SociedadChilenadePediatr´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).

KEYWORDS Coeliacdisease; Gluten-free-diet; Adherence;

Treatingcoeliacdisease.Howdowemeasureadherencetothegluten-freediet?

Abstract Coeliacdisease (CD)isasystemicautoimmune disordertriggeredby gluten con-sumption ingeneticallysusceptible individuals. Itexhibitsseveralclinicalfeatures,such as

夽 _{Estaactualidadformapartedeunciclode5actualidadesconsecutivassobreeltemadeEpigenética,aserpublicadosenlosnúmeros}

de1a5Vol.87deRevistaChilenadePediatría2016.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.Araya). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.01.007

Follow-up; Gluten

bloodauto-antibodies(anti-endomysialantibodiesEMA,anti-transglutaminaseantibodiestTG, anti-deamidatedgliadinpeptidesPGD),plusvariabledegreesofdamageinthesmallintestinal mucosa.InChile,tTGispositivein0.76%inindividuals>15years,withtheprevalenceofCD beingestimatedat0.6%.Approximately17% offirst-degreerelativesofcoeliacpatients have beenreportedtTGpositive.Todate,theglutenfreediet(GFD)istheonlyknowntreatment for CD.Tobeeffective,thismustbelifelong,permanent,andstrict.Glutencontentinthe GFDisnotzero,butislimitedtoacut-offof3ppm(ormg/kgofproduct)inChile.Mortality higher thanthatofthe generalpopulation hasbeen reportedamong coeliac patients, and poor adherence to GFD is associated with complications (mainly autoimmune processes andcancer).GFDisdifficulttomaintainstrictlyandpooradherenceisbyfarthemaincause oflackofresponsetotreatment.Follow-upofadherenceisalsodifficultbecausethereareno objectivemeasurementstoassessit.InclinicalpracticedeterminationofserumEMA,tTGand PGDisroutinelyusedforthesepurposes,althoughmorerecently,theinterviewbyanexpert dietitian,validatedquestionnairesandmeasurementoffaecal33-merpeptidearebeing asses-sedasalternativesorcomplementstomeasureadherencetoGFD.Areviewispresentedwith thecurrentconceptsontheavailabletoolstofollowuppatientsonGFD,emphasisingthose availableinChilel.

©2016SociedadChilenadePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laenfermedadcelíaca(EC)esuntrastornosistémicoinmune mediadoporlaingestadeglutenyprolaminasrelacionadas en individuos genéticamente susceptibles. Se caracteriza por la presencia de una combinación muy variable de manifestacionesclínicas,lapresenciadeanticuerpos espe-cíficos en sangre, principalmente anti-endomisio (EMA), anti-transglutaminasa(tTG)yanti-péptidosdegliadina dea-midados (PGD), y da˜no también variable de la mucosa intestinal1_{.Ladisponibilidaddepruebasserológicasdealta} precisión,sumadasalas biopsiasdeintestinodelgadoque confirmaneldiagnóstico,llevóaunaumentodela frecuen-ciaglobaldelosdiagnósticoshechos, decifras de1:1.500

a1:3.000 descritashace algunas décadas, a0,5% a1% de

lapoblación2_{.EnChileel0,76%delapoblacióntiene} IgA-tTGpositivo(«poblaciónsusceptible»),ylaprevalenciade

laenfermedadpropiamentedichaseestimaactualmenteen

∼0,6%3_{.Entrefamiliaresdeprimergradodecelíacosseha} identificadoun∼17%decasostTGpositivo4_.

LaECtienetratamientoaltamenteefectivo,ladietalibre de gluten (DLG)5_{, que lleva a la resolución de la} sinto-matología yde las alteraciones histológicas propias de la

enfermedad en la gran mayoría de los casos5,6_{. Para ser}

efectiva la DLG debe ser estricta, permanente y

mante-nidadurante toda la vida. Esta dietaexcluye el consumo

delglutendeltrigo,centenoycebadayalgunoshíbridosde estoscereales (kamutyel triticale)7_{.Sinembargo, «libre} degluten»nosignificaqueelglutenseeliminaenel100%de

la dieta, sino que debe estar en cantidades por debajo

deloqueseconoce como«puntodecorte»,queenChile

actualmentees3ppm(o3mg/kgdeproducto).Lafaltade

tratamiento se asocia a complicaciones como desarrollo

de procesos autoinmunes y cáncer. También se ha

repor-tadoqueloscelíacostienenmayortasademortalidadque

laesperada.El incumplimientodelaDLGeslaprincipaly grancausadelafaltaderespuestaaltratamiento7,8_,porlo queescrucialparaeltratamientohacerseguimientodela

DLG.Estoesdifícilporquenoexistenmarcadores

objetiva-blesquelamidan.Durantelaúltimadécadahaaumentado

lafrecuenciade2cuadroscercanos,perohastaahora consi-deradosdistintosalaEC,lasensibilidadalglutennocelíaca ylaalergiaaltrigo9_{,losquejuntoalsíndromedeintestino} irritable,efectosdeFermentableOligo-Di-Monosaccharides and Polyols y otras intolerancias alimentarias han hecho

más complejo, tanto el diagnóstico diferencial como el

seguimientodelospacientes,yaquelosrequerimientosde adherenciaalaDLGvaríansegúncadacuadro.Estotambién

hahechomásnotorioeldilemadecómomediradherencia,

poniendoenevidencia lagranfrecuenciadeaplicaciónde

criterioserrados.Porestoesquehemosconsideradode inte-résrevisarlasherramientasdeseguimientodisponiblespara evaluarlaadherenciaalaDLG,enfocadaalaEC,analizando

elcontextoenqueseusanyponiendoespecialénfasisen

aquellosmétodosqueestándisponiblesennuestropaís.

Serología

Desdela décadade los80 estádisponible la mediciónde

losanticuerposséricostTGyEMA(tabla1)10,11_.Aunquelos

resultadospuedendiferirdependiendodellaboratorio,en

general su sensibilidad y especificidad es alta, mayor al

90%(tabla2).Másrecientemente,losanticuerposPGDhan demostradotenertambiénaltasensibilidadyespecificidad, peroaúnexistenresultadoscontroversiales12,13_.Ennuestro país,enlaactividadclínicahabituallaadherenciaalaDLG

se mide mediante tTG, con menor frecuencia EMA, y en

generalPGDnoestánlibrementedisponiblesalapoblación.

Anticuerposantitransglutaminasa2

Esteexamensebasaenquelospacientescelíacos desarro-llananticuerposcontralatransglutaminasatisularpresente

enlamucosaintestinal,detectablesmedianteunatécnica

Tabla1 Característicasdelosanticuerposantiendomisio,anti-transglutaminasayanti-péptidosdegliadinadeamidada utili-zadosparadiagnósticoyseguimientodelaenfermedadcelíaca

Examen Tipodeanálisis Reactivo/antígeno Fortaleza Debilidad Observaciones

EMA Inmunofluorescencia indirecta

Esófagode mono,cordón umbilical

Altaprecisión,alta especificidad

Menor

disponibilidadde reactivos Puntosdecorte variables Requiere personal entrenado

Puedeproducir resultados semicuantitativos siseusatitulación Suprecisión disminuiríaconla DLG

tTG ELISA Hígadodecuy, tTGhumana, tTGhumana recombinante

Altaprecisión,alta sensibilidad IgG-tTGdisponible Resultados cuantitativos

Losensayosno están

estandarizados

Constituyeel métodode elecciónactual parabuscarEC Serequiere establecerpuntos decortesise pretendenohacer biopsia

Suprecisión disminuiríaconla DLG

PGD ELISA Péptidos

sintéticos

Útilenelmenor de2a˜nos Podríadetectarse antesquetTG Usadajuntocon IgA-tTGpodría aumentarla precisión Resultados cuantitativos

Laprecisión podríasermenor queladetTGy EMA,exceptoen menoresde2 a˜nosyenlos pacientesque requieren IgG-PGD

Tienemejor precisiónquelos AGA(nativos) históricos Suprecisión disminuiríaconla DLG

EC:enfermedadcelíaca;EMA:anticuerposantiendomisio; PGD:anticuerposanti-péptidosdeamidadosdegliadina;tTG:anticuerpos

antitransglutaminasa;AGA:anticuerposantigliadina;DGL:dietalibredegluten.

Tabla2 SensibilidadyespecificidaddelosanticuerposEMA,tTGyPGD

Anticuerpo Sensibilidad(rango) Especificidad(rango) Observaciones

IgA-EMA >90%(78-100) >98%(90-100) UsadoparaconfirmaralospacientesIgA-tTGpositivos IgA-tTG >95%(67-100) >95%(92-100) Elmásusadoparainiciarlabúsquedadeenfermedadcelíaca IgG-tTG >70%(55-100) >90%(80-100) ÚtilenpacientescondeficienciadeIgA

IgA-PGD >90%(81-98) >90%(86-99) Útilenni˜nos

IgG-PGD >90%(80-99) >90%(90-100) Útilenni˜nosypacientescondeficienciadeIgA

EMA:anticuerpos antiendomisio; IgA: inmunoglobulinaA; PGD: anticuerpos antipéptidos deamidadosde gliadina; tTG:anticuerpos

antitransglutaminasa.

yen la actualidad seusan para iniciar la búsqueda dela EC(tabla2)1,10_{. LosresultadosdetTG debenser}

informa-doscomovaloresnuméricos,juntoconlaespecificaciónde

laclase deinmunoglobulina (Ig) medida, elfabricante, el valordecorte definidoparael kitespecíficoylosniveles consideradosaltos,limítrofesybajos1,10_{.Losinformesque} expresanlosresultadoscomo«mayorde»impidenevaluarla evolucióndepacientesquealdiagnósticotienenvaloresmuy altos,porejemplosobre160U,yquepuedendemorarmeses oa˜nosenlograrvalorespordebajodelpuntodecorte.Para

lainterpretacióndelosresultadossedebetenerencuenta el nivel deIgA sérica, laedad del paciente, el patrónde

consumo deglutenylaingestadefármacos

inmunosupre-sores.Si laexposiciónal glutenfueporuncortoperíodo, osielpacienteyahabíaretiradoelglutendeladietapor

unperíododetiempomayor de2semanasantesde

reali-zarladeterminación,elresultadonegativonoesfiable1_,y

el paciente debesometerse a un período de consumo de

gluten previo a la realización de la tTG. Los kits

epítopes,distintosalosoriginalmenteusados,buscandoser mássensiblesquelasversionesiniciales.

Habitualmente losvaloresde tTGestánelevados enel

momento deldiagnóstico yluego bajan hasta quedar por

debajodelpuntodecorteenelplazode6a24mesesde

DLG1_{,enlagranmayoríadelospacientes,aunqueentrelos} pacientesadultoshaymayorporcentajedecasosenquetTG permanecealto5_{.Seutilizanprimeroparahacerelrastreo}

(screening)previoalabiopsiayluegoparaelseguimiento

del paciente y su dieta. Actualmente, y a menosque se

especifiquelocontrario,loslaboratoriosclínicosmidenlas

versiones IgA-tTG.Esto explica la necesidad de, además,

medirinicialmentelaIgAtotalséricaparaevitarfalsos nega-tivos.EnsujetoscondeficienciadeIgAséricasedeberepetir elexamendeterminandolaversiónIgG-tTG1,5,14_.Varios estu-diossugierenquealtasconcentracionesdetTGenelsuero puedenpredeciratrofiavellositariamejorquevaloresbajos o límite1,10,15_{. Estos estudios sugieren que niveles altos}

de tTG pueden ser definidos como aquellos que exceden

10vecesellímitequedefinelanormalidadparaese labora-torio.

Anticuerposantiendomisio(EMA)

Labase paraesta mediciónes que loscelíacos expuestos

agliadinaproducenanticuerposcontraelendomisiodelas

fibras musculares. Estas se pueden detectar en las capas

muscularesdeesófagodemono,dondegeneraunpatrónde

tinciónespecíficodelas fibrasquecircundanlospaquetes

decélulasdemúsculoliso,visualizablespor inmunofluores-cenciaindirecta(tabla1)10,16_{.Engeneral,ladeterminación}

es cualitativa (presencia/ausencia) y mide versiones

IgA-EMA. Los resultados deben incluir la especificación de la

clase deIg utilizada, la diluciónde corte, interpretación (positivoo negativo), diluciónmásalta usadapara definir positividadyeltejidosustratocuandonoseusaesófagode

mono. La prueba se evalúa por medio de un microscopio

deinmunofluorescencia indirecta,y porlo tanto depende

del observador. Esto se considera su principal limitación, peroaunasílasensibilidaddescritaparaIgA-EMAesentre el86-90%ylaespecificidaddel97%omás(tabla2).Cuando

se realizan EMA y tTG2 concomitantemente, la

sensibili-dadyespecificidad conjuntasson cercanasal100%1,10_.Se

ha descrito que en pacientes con aplanamiento

vellosita-rio totalla sensibilidaddeEMA esmayor que enaquellos

conatrofiaparcial16_{.Cuandoseusalamedicióndeesteu} otroanticuerpoparaseguiralpacienteentratamiento,se

debetomarelcuidadodemedirelanticuerpoinicialmente

positivoyusandolosmismosmétodosdelaboratorioquese utilizaronanteriormente.

Anticuerposantipéptidosdeamidadosdegliadina

Estos anticuerpos son los últimos que se han

desarrollado13,17_{,y la experiencia con ellos es aún}

insufi-ciente. Después de pasar el epitelio, la deamidación

selectiva de la gliadina por medio de la

transglutami-nasa tisular lleva a la sustitución deglutamina por ácido glutámico18_{,loquecambialacargaeléctricadelamolécula}

y aumenta la afinidad del complejo por los bolsillos HLA

de las células presentadoras de antígenos19_{. El examen}

estáconstruidopara medirlapresenciadelcomplejo

for-madopor lospéptidos deamidadosy latransglutaminasa,

mediantetécnicadeELISA(tabla1).AligualquecontTG,

el resultado del examen debe comunicarse como valor

numérico,especificandolaclasedeIgusada,elfabricante,

el valor de corte definido por ese kit específico. No es

suficienteexpresarloenpositivo/negativo1_{.Lasensibilidad} yespecificidad de PGD esalta (tabla 2), pero todavía no

estáclaro cómo se comparacon los tTG;algunos autores

proponen usarlos principalmente en ni˜nos menores de

2 a˜nos de edad, mientras que otros postulan que serían

deprecisióndiagnósticacomparableoligeramenteinferior aIgA-tTG18_{;sin embargo,estudios recientes sugierenque}

las tTG podrían ser significativamente más sensibles y

específicas13_{.Existetambiénalgunaevidencia quesugiere} quePGDseríaútilparahacerseguimiento.Monzanietal.20

encontraronenni˜nosquetantoIgA-PGDcomolamedición

concomitante de IgA/IgG-PGD tuvieron una sensibilidad

más alta que la IgA-tTG para detectar el cumplimiento

estricto de DLG, aunque la especificidad de IgA-PGD fue

significativamentemásbajaqueIgA-tTG20_{.Aligualquecon}

tTG,la medición deIgG-PGD permitela identificaciónde

loscasoscondéficitdeIgA,conmayorsensibilidadenni˜nos

peque˜nos21_{. Se requieren más estudios para establecer}

hastaquépuntolamedicióndeanticuerpossanguíneoses

eficienteparamediradherenciaalargoplazo.

InmunoglobulinaAtotal

LadeficienciaselectivadeIgA esmásfrecuente entrelos

pacientescelíacosqueenpoblacióngeneral1_.Dadoquela

mediciónhabitual detTG y PGDesen susversiones IgA-,

esfundamental que enel momentode la pesquisa inicial

semidalaIgAtotalsérica.Enaquellospacientes identifica-dosdeficientesenIgAsedebemedirIgG-tTGeIgG-PGD1,18_.

Seha reportado que hayenfermedades enlas que puede

detectarse IgA-tTG positiva en ausencia de EC, como la

giardiasis22,23_{,peroestoshallazgosnohansidoconfirmados} porotrosautores.Losfalsospositivos tambiénsehan

des-crito,porejemploenpacientescongammapatíamonoclonal

IgA, enfermedad hepática crónica, linfoma yenfermedad

reumatológica18_.

Biopsia

intestinal

Constituyeelelementoclaveparaeldiagnóstico,yen oca-sionestambiénesnecesariaparaelseguimiento.Labiopsia intestinaldebeincluirmuestras delasdistintaspartesdel duodeno(almenos4)ydebulbo(almenosuna).Las altera-cionescaracterísticasdeECincluyenqueelepiteliosehace

cúbico pseudo estratificado y con el ribete estriado poco

visibleoausente,hayaumentodelnúmerodelinfocitos inte-repiteliales(>25/100enterocitos),elongacióndelascriptas yaplanamientodelasvellosidadescondisminuciónde

rela-ciónaltura V:C, índice mitóticoaumentado, e infiltración

planteanquela infiltraciónepitelialpor leucocitospodría representarunestadoinicialdeEC.Seránecesarioesperar

nuevasevidenciasquepermitanconfirmarodescartaresta

posibilidad.Enlassituacioneslímitesesimportantetomar encuentael restodelosdatosdisponibles,tantoclínicos comoserológicosparadecidireldiagnóstico.

El grado de los cambios histológicos de enteropatía

celíacaesvariablealdiagnóstico,habitualmenteesintenso, yenalgunoscasospuedeserdetectablesoloenelbulbo duo-denal.Elinformehistológicodebeincluirladescripciónde laorientación,presenciaonodeelongacióndelascriptas, relaciónalturadeV:C,númerodelinfocitosinterepiteliales

porcada 100enterocitos yla clasificacióndeloscambios

observadossegún Marsh-Oberhuber.AunquetípicosdeEC,

estoscambios no son patognomónicos de ella, y tanto al

diagnósticocomoduranteelseguimientosepueden

encon-trartambiénenotras entidades,comohipersensibilidada

proteínadelechedevacao soja,diarreaintratabledela infancia,infestación masiva por Giardialamblia, inmuno-deficiencias,esprúetropicalosobrecrecimientobacteriano

intestinal.Aunque la clasificación de Marsh-Oberhuber es

ampliamenteutilizada,actualmentehayautoresque

cues-tionanestaclasificaciónyseestánproponiendonuevasideas decómoevaluarlasalteracioneshistológicas25,26_.

Hoyendía seaceptaqueunpaciente yadiagnosticado

yenDLGnoesnecesarioquesesometaaunanueva

biop-siaparareevaluaciónhistológica.Elcursohabitualdespués

del diagnóstico es que disminuyen los síntomas, los

anti-cuerposbajanhastaquedarpordebajodelpuntodecortey lahistologíamejora,yaseatotaloparcialmente.Lacaída delosanticuerpospuedetomardepocosmesesauna˜noo

algomás.Cuandola respuestaalaDLG espobrela causa

máscomúndeelloeselincumplimientoaladieta,yasea

porexposiciónvoluntariaoinadvertidaaalimentosque con-tienengluten «oculto»,o porque estáncontaminados con gluten9_{.Sisedescartalamalaadherenciaaladietasedebe} evaluarlaposibilidaddeunaECrefractaria,enlacualla

eva-luaciónhistológicatomanuevamenteimportancia.Durante

elprimera˜nodeseguimientoimportamáslatendencia sero-lógica a la baja que losvalores absolutos; por otro lado,

considerandolas variaciones de unlaboratorio a otro, es

aconsejable que las mediciones se realicen en un mismo

lugar.

Entrevista

y

cuestionario

de

adherencia

a

la

dieta

Luegodeldiagnósticoel pacienteysufamiliadeben

reci-birasesoría dietética profesional para aprenderqué es y

cómo se logra una dieta sin gluten, hecha por un

nutri-cionistaentrenadoy expertoenEC. Los anticuerpos tTG,

EMA y PGD no son infalibles, y la evidencia indica que

puedendemorarseenbajar; Nasrencontróque el 65%de

los pacientes en DLG mejoraba a los 2 a˜nos, el 85,3% a

los5a˜nosyel89,9%luegode5a˜nosdeseguimiento27_.Dado quesoloexcepcionalmente seutilizanlas biopsias

intesti-nales paracontrolar la evoluciónde la enfermedad,y no

hayotrasherramientascapacesdemedirobjetivamentela

adherenciaa la dieta,hoy se planteainternacionalmente

laposibilidaddedesarrollarotrosmétodoscapacesdemedir

adherenciaa laDLG; en muchos paísesel seguimientoes

responsabilidaddenutricionistas pertenecientesalequipo

de salud a cargo del paciente y tienen amplia

experien-cia.Publicacionesrecientescomparanelrendimientodela entrevista con el médico, el nutricionista, la serología y labiopsiadeduodeno,revelandolaimportanciadela eva-luacióndeladietaporunprofesionalexperto;autorescomo Hallyotrospostulanque «[...]laevaluaciónporexperto,

basadageneralmenteenunaentrevistaodiariode

alimen-tación, seconsiderael métodomásobjetivoynoinvasivo

paramediradherencia»28---31_{.Estaspropuestastienenla}

des-ventaja de no estar aún estandarizadas, lo que limita la

precisión,reproducibilidadycomparabilidad;porotrolado, ladisponibilidaddelosprofesionalescapacesdeevaluarla

adherenciademaneracompetenteesescasa.

Leffler et al. desarrollaron un cuestionario con estos

propósitos,utilizandotécnicaspsicométricasestándar30_.En

estudios recientes este instrumento fue comparado con

métodos que incluían la evaluación dietética ytítulos de

IgA-tTG; fue sensible y específico para medir adherencia

a DLG, mostrando una buena correlación con mediciones

de tTG-IgA y con la entrevista por experto. Los

compo-nentes del cuestionario son potencialmente válidos para

cualquierpoblación,yaquesebasanenpreguntasgenerales

desíntomas,autoeficaciayhábitosdeevasióndelgluten.

Sinembargo,losmismosautoresse˜nalanque esnecesario

confirmarqueseaaplicableaotraspoblaciones,con otras

culturaseidiomas.Porotrolado,siseconfirmaquela pun-tuacióndeestecuestionariosecorrelacionaconelgradode da˜nointestinal,podríaserutilizado comomarcador bioló-gicoparaevaluarlaactividaddelaenfermedad.

Medición

de

péptido

33-mer

Sedenominaglutenalasproteínasdealmacenamientodel

trigo, centeno, cebada. En individuos sanos alrededor

del98%delasproteínasdeladietasondigeridaspor

pro-teasas gastrointestinales hasta aminoácidos, dipéptidos y

tripéptidos; sin embargo, las proteínas del gluten no son

digeridas eficientementeporelsistemadigestivohumano,

yalgunospéptidos,productodedigestiónincompleta,

per-manecen enla luzdigestiva. La␣-gliadina 33-meres uno

deestospéptidos,altamenteafínacélulasT.Sele

consi-dera uno delos principalesresponsables dela cadena de

reacciones que lleva a desarrollar la enfermedad en los

pacientesgenéticamentesusceptibles19_{.Recientemente,y}

buscandodetectarpéptidostóxicosenmuestrasde

alimen-tos,sedesarrollaron2 anticuerposmonoclonales(MoAbs),

G12yA132,33_{;luegosedesarrollóunatécnicadeELISA} sánd-wichaltamentesensibleutilizandoestos2MoAbs,capazde

reconocer el péptido 33-mer originado a partir de

gliadi-nas, hordeínas y secalinas. El límite de detección fue de

0,6ng/gliadina/ml, loque correspondea 0,6ppm de

glia-dinao1/3delaconcentraciónobtenidaporotrosmétodos

Elmismogrupodeinvestigadores,enunestudiodesujetos celíacos34_{, pacientes con otras enfermedadesdigestivas y} controlessanosencontraronquelamediciónde33-merfecal

fuecapazde detectarglutenensujetos sanos(controles)

despuésdeconsumirdietahabitualcongluten,dietalibre

deglutenydietaconglutenagregadoencantidades

cono-cidas(100mggluten/día).Enlospacientescelíacosrecién

diagnosticadosypuestosenDLGsedetectaroncambiosen

losvaloresmedidosantesydespuésdeliniciodelaDLG,y tambiénsepudierondetectardiferenciascuando----estando enDLG----selesdesafióconpeque˜nascantidadesconocidas deglutenoral34_.

Amenudolospacientescelíacosconsideranqueel

con-sumodehasta50mggluten/díanoseríada˜ninoparaellos35_. EnelestudiorealizadoporCominoetal.(2012)laingestade 50mg(enpanprocesado)pudoserdetectadaenlasheces34_.

Aunque el método parece interesante y promisorio, para

aceptarlo como métodoalternativo demediciónde

adhe-renciaescrucialevaluarcómoinfluyelaenormevariabilidad interindividualquepresentanloscelíacos,ytambiénelrol delamicrobiotaintestinal,quealmenosconceptualmente, apartirdesupropiometabolismo,podríaaportarpéptidos

queproduzcanreacciónpositivaconlosMoAbspropuestos,

outilizarcomosustrato partedelospéptidos33-mer,

dis-minuyendooanulandolapositividaddelexamen.

Desafío

con

gluten

o

contraprueba

Engeneral,hoyendía eldesafíoconglutennoes

necesa-rio para confirmarel diagnóstico o seguir la evoluciónde

laenfermedad1_{.Sinembargo,esútil: a)cuandohaymala} aceptacióndelpacienteaseguirlaDLGyexistedudasobre eldiagnósticoinicialoestenoincluyólabiopsiaintestinal,

cualquiera sea la edad del paciente; y b) en

adolescen-tes que son reticentes a seguir la DLG por nodesarrollar

sintomatologíaintensacuando ingierengluten. Resultados

preliminares (no publicados) que la contraprueba resulta

útil como herramienta de seguimiento de la enfermedad

para mejorar el manejo de la DLG a lo largo del tiempo

ydemostrarlanecesidaddetratamiento.Deacuerdoalas

últimasGuíasESPGHAN2012,«seconsideraqueunpaciente harecaído(yporlotantoeldiagnósticodeECesconfirmado) silosanticuerpossepositivizany/osiaparece sintomatolo-gíaclínicay/ohistologíaconcordante»1_{.Porotrolado,«en}

ausencia deserología (+)o de síntomasyde alteraciones

histológicasdetectables,para efectosprácticos eldesafío esconsideradocompletodespuésde2a˜nos,aunquehayque

tenerpresentequeel seguimientodelpaciente debe

con-tinuarporquelarecaídapuedeocurrirposteriormente»1_.Si sedeciderealizarunapruebadedesafío debeevitarselos períodosdealtavelocidaddecrecimiento;siempredebeser realizadobajoestrictasupervisión,preferiblementeporun gastroenterólogopediatra;debeirprecedidoporla tipifica-ciónHLA,siesquenoseharealizadopreviamenteydeuna

evaluaciónhistológicadelamucosaduodenal.Mientrasse

realizaeldesafío,sedebeasegurarqueelpacienteingiera

una cantidad habitual de gluten en la dieta (15g/día).

Duranteel desafíosedebeseguiral pacientecon las ver-sionesquecorrespondandeanticuerpos(IgA-oIgG-).

En resumen, aunque en la práctica clínica actual

el seguimiento se basa largamente en la medición de

autoanticuerpos sanguíneos (principalmente tTG), la

evi-denciasugierequelaserologíanodebieraaceptarsecomo

goldstandard, y debieran investigarseotras posibilidades

quemejorenocomplementenlasmetodologíasexistentes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Referencias

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