H1170_13_010SP accepted PBP 008
Evidencia de Cobertura
Sus servicios y beneficios de salud y su cobertura de medicamentos
recetados de Medicare como miembro de Kaiser Permanente Senior
Advantage Medicare Medicaid (HMO SNP)
Este folleto le proporciona los detalles sobre la atención médica de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados del 1.° de enero al 31 de diciembre de 2014. En él le
explicamos cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid, lo ofrece Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. (Plan de Salud). Cuando esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) dice "nosotros", "a nosotros", "para nosotros" o "nuestro" se refiere al Plan de Salud. Cuando dice "plan" o "nuestro plan", se refiere al Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid.
Kaiser Permanente es un HMO SNP (Health Maintenance Organization Special Needs Plan, Plan de Necesidades Especiales de una Organización para el Mantenimiento de la Salud) que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.
Esta información se ofrece sin costo en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicio a los Miembros (Member Services) al 1-800-232-4404 para obtener información adicional. (Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Servicio a los Miembros también cuenta con servicios de interpretación sin costo para las personas que no hablan inglés.
Esta información está disponible en un formato diferente para las personas con deficiencia visual y se puede obtener llamando a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).
Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, los copagos y el coseguro cambien el 1.° de enero de 2015.
El folleto Evidencia de Cobertura (EOC) de 2014 contenía información sobre la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. A partir del 1.o de agosto de 2014, la información de contacto de la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad será diferente.
La siguiente información reemplaza la información en la Sección 4 del Capítulo 2 de la Evidencia de Cobertura de 2014 de Kaiser Permanente Senior Advantage:
SECCIÓN 4. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas con Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad para cada estado. En Georgia, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama KEPRO.
KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud compensados por el gobierno federal. La finalidad de esta organización, que paga Medicare, es verificar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare. KEPRO es una organización independiente y no está asociada a nuestro plan.
Comuníquese con KEPRO para cualquiera de las siguientes situaciones: • Si tiene una queja sobre la calidad de la atención médica que ha recibido. • Si cree que la cobertura para su estadía hospitalaria terminará antes de tiempo.
• Si cree que la cobertura para sus servicios de atención médica en el hogar, atención médica en una instalación de enfermería especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) terminarán antes de tiempo.
KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Georgia)
LLAMAR 1-844-455-8708
TTY 1-855-843-4776 Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBIR KEPRO 5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900 Tampa, FL 33609
SITIO WEB
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) Evidencia de Cobertura de 2014
Índice
Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Para obtener más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.
CAPÍTULO 1. Introducción para miembros ... 1 Explica qué significa ser parte de un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Informa sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado el registro de su membresía.
CAPÍTULO 2. Recursos y números de teléfono importantes ... 17 Le dice cómo mantenerse comunicado con nuestro plan (Plan Senior Advantage Medicare Medicaid) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el SHIP (State Health Insurance Program, Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization), el Seguro Social (Social Security), Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Ferroviarios (Railroad Retirement Board). CAPÍTULO 3. Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus
servicios médicos ... 30 Explica cuestiones importantes que debe saber acerca de cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los servicios de los proveedores de la red de nuestro plan y cómo obtener atención en casos de emergencia.
CAPÍTULO 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que
usted paga) ... 44 Presenta los detalles sobre los tipos de atención médica que están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo por la atención médica cubierta que reciba.
CAPÍTULO 5. Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus
medicamentos recetados de la Parte D. ... 80 Explica las reglas a las que debe apegarse para obtener sus medicamentos de la Parte D. Informa cómo usar nuestro Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) y el Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary) para saber qué medicamentos están cubiertos. Indica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a su cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde puede surtir sus recetas. Le informa acerca de los programas de nuestro plan para la seguridad y la administración de los medicamentos.
CAPÍTULO 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 101 Explica cuáles son las tres etapas de la cobertura de medicamentos (periodo de cobertura inicial, periodo de intervalo en la cobertura y periodo de cobertura catastrófica) y cómo estas afectan el monto que usted paga por sus
medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le dice cuánto le corresponde pagar a usted (copagos o coseguro) del costo de un medicamento en cada nivel de costo compartido. Brinda información acerca de la penalización por inscripción tardía. CAPÍTULO 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una
factura que haya recibido por medicamentos o servicios
médicos cubiertos ... 124 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea pedirnos
que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
CAPÍTULO 8. Sus derechos y responsabilidades ... 130 Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Explica qué puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos. CAPÍTULO 9. Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal
(decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales) ... 141 Explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.
· Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted cree que cubre nuestro plan. Esto incluye solicitarnos
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su
cobertura va a terminar demasiado pronto.
· Explica cómo presentar una queja informal sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
CAPÍTULO 10. Finalización de su membresía en nuestro plan ... 199 Explica en qué momento y de qué modo usted puede cancelar su membresía en nuestro plan. Explica las situaciones en las que es necesario que nuestro plan cancele su membresía.
CAPÍTULO 11. Notificaciones legales ... 206 Incluye avisos acerca de la ley en vigencia y acerca de la no discriminación. CAPÍTULO 12. Definición de palabras relevantes ... 212
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711)
CAPÍTULO 1. Introducción para miembros
SECCIÓN 1. Introducción ... 3
Sección 1.1 Usted está inscrito en el Plan Senior Advantage Medicare Medicaid, que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales) ... 3
Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage)? ... 4
Sección 1.3 ¿De qué trata este capítulo? ... 4
Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en el Plan Senior Advantage Medicare Medicaid? ... 4
Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) ... 4
SECCIÓN 2. ¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir para ser un miembro del plan? ... 5
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ... 5
Sección 2.2 ¿En qué consisten Medicare Parte A y Medicare Parte B? ... 6
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? ... 6
Sección 2.4 Nuestra área de servicio del plan para el Plan Senior Advantage Medicare Medicaid ... 6
SECCIÓN 3. ¿Que otros materiales obtendrá de nosotros? ... 7
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos ... 7
Sección 3.2 El Directorio de proveedores (Provider Directory): la guía que incluye todos los proveedores de nuestra red ... 8
Sección 3.3 El Directorio de farmacias (Pharmacy Directory): la guía que incluye las farmacias de nuestra red ... 8
Sección 3.4 El Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) de nuestro plan ... 9
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits) (la "EOB"): informes que incluyen un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D ... 10
SECCIÓN 4. Su prima mensual para nuestro plan ... 10
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan? ... 10
Sección 4.2 Existen varias formas de pagar la prima de su plan ... 12
SECCIÓN 5. Mantenga actualizado su registro de la membresía del plan ... 14
Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a estar seguros de que la información que tenemos acerca de usted es correcta ... 14
SECCIÓN 6. Protegemos la privacidad de su información médica personal ... 15
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida ... 15
SECCIÓN 7. Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ... 15
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) SECCIÓN 1. Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en el Plan Senior Advantage Medicare Medicaid, que es un plan especializado de Medicare Advantage (Plan de Necesidades Especiales)
Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid:
· Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, ciertas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas con insuficiencia renal crónica en fase terminal (enfermedad renal).
· Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los gastos médicos. La cobertura de
Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que se tiene. Algunas personas que tienen Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también reciben cobertura de servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare. Usted decidió obtener la cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid.
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. El Plan Senior Advantage Medicare Medicaid es un plan especializado de Medicare Advantage (un "Plan de Necesidades Especiales" [Special Needs Plan] de Medicare), lo que significa que sus beneficios están destinados a
personas que tienen necesidades especiales de atención médica. El Plan Senior Advantage Medicare Medicaid está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir la ayuda de Medicaid.
Debido a que recibe ayuda de Medicaid, usted pagará menos por algunos de sus servicios de atención médica de Medicare. Es posible que Medicaid le brinde también otros beneficios y cubra servicios de atención médica, medicamentos recetados, atención a largo plazo o servicios en su hogar y en la comunidad que normalmente no cubre Medicare. Es posible que también reciba "Ayuda Adicional" ("Extra Help") de Medicare para pagar los costos de sus
medicamentos recetados de Medicare. Nuestro plan le ayudará a manejar todos estos beneficios, para que usted pueda obtener los servicios de atención médica y la ayuda para pagar a la que tiene derecho.
El Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid está administrado por una organización sin fines de lucro. Como todos los planes de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare tiene la aprobación de Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid de Georgia para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace brindarle su cobertura de atención médica de Medicare, incluida su cobertura de medicamentos recetados.
Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage)?
Este folleto de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. También explica cuáles son sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro de nuestro plan.
Este plan, Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid, lo ofrece Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. (Plan de Salud). Cuando esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) dice "nosotros", "a nosotros", "para nosotros" o "nuestro" se refiere al Plan de Salud. Cuando dice "plan" o "nuestro plan", se refiere al Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid.
Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" hacen referencia a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de nuestro plan.
Sección 1.3 ¿De qué trata este capítulo?
Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para saber lo siguiente:
· ¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir para ser miembro del plan? · ¿Cuál es nuestra área de servicio?
· ¿Qué materiales le proporcionaremos?
· ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?
· ¿Cómo puede mantener actualizada la información en su registro de miembro?
Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en el Plan Senior Advantage Medicare Medicaid?
Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca las reglas de nuestro plan y qué servicios están disponibles para usted. Lo invitamos a que dedique un poco de tiempo a leer este folleto de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage).
Si está confundido, tiene inquietudes o simplemente desea preguntar algo, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).
Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage)
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) incluyen su formulario de inscripción, el Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) y el Formulario completo de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Comprehensive Formulary), y cualquier otra notificación que reciba de nuestra parte sobre los cambios a su cobertura o las condiciones que afecten su cobertura. A veces a estas notificaciones se les llama "cláusulas para cobertura de cuidados médicos adicionales" o "cambios".
El contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted esté inscrito en el Plan Senior Advantage Medicare Medicaid entre el 1.º de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2014. Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de 2014. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de 2014.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año.
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid [Centers for Medicare & Medicaid Services]) debe aprobar nuestro plan cada año. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros sigamos ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación de nuestro plan.
SECCIÓN 2. ¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir para ser un miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted reúne los requisitos para ser un miembro de nuestro plan siempre y cuando:
· viva en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3 que se incluye a continuación describimos nuestra área de servicio);
· y tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B;
· y no tenga una IRCT (insuficiencia renal crónica en fase terminal), con excepciones limitadas; por ejemplo, si usted desarrolló la IRCT cuando ya era miembro de uno de nuestros planes o de un plan distinto que fue cancelado;
· y cumpla con los requisitos de elegibilidad descritos a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad para participar en nuestro plan
· Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los gastos médicos). Para ser elegible para participar en nuestro plan, usted debe ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid.
Sección 2.2 ¿En qué consisten Medicare Parte A y Medicare Parte B?
Cuando se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información acerca de los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:
· Medicare Parte A generalmente ayuda a cubrir servicios brindados por proveedores institucionales como hospitales (servicios para pacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de atención de salud domiciliaria.
· Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios de médicos u otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y artículos).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda a algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide lo que se considera ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios se cubren y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa, siempre y cuando sigan las pautas federales.
Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a la gente con Medicare a pagar los costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos "Programas de Ahorro de Medicare" ("Medicare Savings Programs") ayudan a la gente con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada año:
· Programa QMB (Qualified Medicare Beneficiary, Beneficiario Calificado de Medicare): ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, así como otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas que participan en el programa QMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid [QMB+]). · Programa SLMB (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, Beneficiario de Medicare
con Bajo Ingreso Especificado): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que participan en el programa SLMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid [SLMB+]).
· Programa QI (Qualified Individual, Persona Calificada): ayuda a pagar las primas de la Parte B. · Programa QDWI (Qualified Disabled & Working Individuals, Personas Discapacitadas que
Trabajan y Están Calificadas): ayuda a pagar las primas de la Parte A.
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) nuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área. El área de servicio se describe a
continuación.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Georgia: Cherokee, Clayton, Cobb, Coweta, DeKalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Gwinnett y Henry. Nuestra área de servicio también incluye estas partes del Condado de Paulding en Georgia solo en los siguientes códigos postales: 30127, 30134 y 30141.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Cuando se mude, usted tendrá un periodo de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social se encuentran en la Sección 5 del Capítulo 2.
SECCIÓN 3. ¿Que otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan cada que obtenga algún servicio cubierto por nuestro plan y para los medicamentos recetados que surta en las farmacias de la red. Esta es una tarjeta de membresía de muestra. Así se verá la suya:
Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de
investigación clínicos de rutina y los servicios de centros de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite después. Esto es muy importante porque si usted obtiene los servicios cubiertos con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de usar su tarjeta de membresía de Senior Advantage durante el tiempo que sea miembro del plan, es posible que usted deba pagar el costo total.
Si su tarjeta de membresía del plan se extravía, se daña o se la roban, llame de inmediato a Servicio a los Miembros y le enviaremos una nueva. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.
Sección 3.2 El Directorio de proveedores (Provider Directory): la guía que incluye todos los proveedores de nuestra red
El Directorio de proveedores (Provider Directory) enlista los proveedores que pertenecen a nuestra red. Todos los proveedores de nuestra red aceptan tanto Medicare como Medicaid. Si llega a necesitar un servicio que nuestro plan no cubre pero que está cubierto por Medicaid, es posible que lo remitamos a la agencia estatal de Medicaid para localizar a un proveedor fuera de la red que pueda brindarle la atención cubierta por Medicaid.
¿Qué son los "proveedores de la red"?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos con estos proveedores para que brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué debe saber qué proveedores pertenecen a nuestra red?
Es importante saber qué proveedores pertenecen a nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan debe acudir a los proveedores de la red para recibir su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3, "Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus servicios
médicos", para obtener información más específica acerca de la cobertura de emergencia, la cobertura fuera de la red y la cobertura fuera del área.
Si usted no tiene su copia del Directorio de proveedores (Provider Directory), Servicio a los Miembros puede darle una copia (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Para obtener más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidos sus títulos y especialidades, puede comunicarse a Servicio a los Miembros. Puede ver o descargar el Directorio de proveedores (Provider Directory) en kp.org. Tanto Servicio a los Miembros como nuestro sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los proveedores de nuestra red.
Sección 3.3 El Directorio de farmacias (Pharmacy Directory): la guía que incluye las farmacias de nuestra red
¿Qué son las "farmacias de la red"?
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) ¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de farmacias(Pharmacy Directory) para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere que nuestro plan cubra los medicamentos (le ayude a pagarlos).
El Directorio de farmacias (Pharmacy Directory) también le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red son farmacias "preferidas" de la red. Las farmacias preferidas pueden tener costos compartidos menores para los medicamentos cubiertos, en comparación con otras farmacias de la red.
Si usted no tiene el Directorio de farmacias (Pharmacy Directory), Servicio a los Miembros puede darle una copia (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Puede llamar a Servicio a los Miembros en cualquier momento para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede obtener esta información en nuestro sitio web kp.org/seniormedrx.
Sección 3.4 El Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014
(Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary) de nuestro plan Nuestro plan cuenta con un Formulario resumido de Kaiser Permanente de 2014 (Kaiser Permanente 2014 Abridged Formulary). Para abreviar, lo llamamos "Lista de medicamentos" (Drug List). En ella se incluyen todos los medicamentos recetados de la Parte D que tienen cobertura a través de nuestro plan. El plan selecciona los medicamentos que aparecen en esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. Esta lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare aprobó la Lista de medicamentos (Drug List) de nuestro plan. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted de acuerdo con sus beneficios de Medicaid. La Lista de medicamentos (Drug List) le indica cómo averiguar qué medicamentos cubre Medicaid.
La Lista de medicamentos (Drug List) también le informa si existen reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos (Drug List). La Lista de medicamentos (Drug List) que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos más usados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos otros medicamentos que no están incluidos en la Lista de medicamentos (Drug List) impresa. Si alguno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos (Drug List), consulte nuestro sitio web o comuníquese a Servicio a los Miembros para saber si está cubierto. Para obtener la información más actualizada y completa sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx) o llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits) (la "EOB"): informes que incluyen un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe de resumen para ayudarle a entender y dar seguimiento a los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. A este informe se le llama Explicación de Beneficios (o "EOB" [Explanation of Benefits]).
La EOB le dice el monto total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado por cada uno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 ("Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D") le brinda más información sobre la EOB y la manera en la que puede ayudarle a dar seguimiento a su cobertura de medicamentos.
Un resumen de la EOB también se encuentra disponible si lo solicita. Para obtener una copia, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto).
También puede elegir consultar su EOB en línea, en lugar de hacerlo por correo. Visite kp.org/goinggreen e inicie sesión para obtener más información sobre cómo ver su EOB de forma segura en línea.
SECCIÓN 4. Su prima mensual para nuestro plan
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan?
Como miembro de nuestro plan, si deja de ser elegible para recibir "Ayuda Adicional" usted paga una prima mensual por el plan. Para 2014, la prima mensual de nuestro plan es de $24.60. Si es elegible para recibir "Ayuda Adicional" usted no paga una prima mensual por el plan. Además, usted deberá seguir pagando las primas de Medicare Parte B (salvo que su prima de la Parte B sea pagada por Medicaid o algún otro tercero).
En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor
En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que el monto indicado en la Sección 4.1. Este caso se describe a continuación:
· Algunos miembros deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se afiliaron a un plan de medicamentos de Medicare en el momento en el que reunieron los requisitos por primera vez o porque no tuvieron una cobertura de medicamentos recetados "acreditada" durante un periodo continuo de 63 días o más. (Cobertura "acreditada" significa una cobertura de medicamentos que se supone que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711)
¨ Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus costos de medicamentos recetados, las normas de penalización por inscripción tardía no se aplican a usted. No deberá pagarla ni aunque no tenga cobertura "acreditada" para medicamentos recetados.
¨ Si tiene que pagar la penalización por inscripción tardía, el monto de su penalización depende de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de que cumplió con los requisitos de elegibilidad. La Sección 9 del Capítulo 6 explica la penalización por inscripción tardía.
Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó antes en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener la elegibilidad para recibir Medicaid, además de tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros del Plan Senior Advantage Medicare Medicaid, Medicaid paga su prima de la Parte A (si no es elegible para ello de manera automática) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar pagándolas para seguir siendo miembro de nuestro plan.
Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o para personas casadas que se presenten independientemente) o de $170,000 o superior para un matrimonio, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Parte D.
· Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le informe cuánto será ese monto adicional. Si hubo un cambio en su vida, el cual hizo que sus ingresos disminuyeran, puede solicitarle al Seguro Social que reconsidere su decisión.
· Si usted debe pagar el monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en nuestro plan. Mientras esté recibiendo "Ayuda Adicional" para sus gastos por medicamentos recetados, seguirá teniendo cobertura de la Parte D.
· Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en el ingreso, consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y usted de 2014 (Medicare & You 2014) le proporciona información sobre estas primas en la sección llamada "Costos de Medicare de 2014". Cualquier persona que tenga el servicio de Medicare recibe una copia de Medicare y usted (Medicare & You) cada otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede bajar una copia de Medicare y usted de 2014 (Medicare & You 2014) del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o puede pedir una copia impresa si llama al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Existen varias formas de pagar la prima de su plan
Existen tres formas de pagar la prima de su plan si deja de ser elegible para recibir "Ayuda Adicional". Usted pagará con cheque (opción 1), a menos que nos diga que quiere que se descuente su prima automáticamente de su banco (opción 2) o de su cheque del Seguro Social (opción 3). Puede informarnos cuál es la opción de pago que prefiere o puede cambiar la opción que haya seleccionado si llama a Servicio a los Miembros.
Si decide cambiar la forma de pago de su prima, pueden pasar hasta tres meses antes de que se aplique su nueva forma de pago. Mientras procesamos su solicitud para usar un nuevo método de pago, usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque
Puede mandarnos directamente el pago de la prima mensual de su plan. Le enviaremos una factura mensual antes del día 15 del mes anterior al mes de cobertura. Debemos recibir su cheque a nombre de "Kaiser Permanente" a más tardar el primer día del mes de cobertura, en la siguiente dirección:
Kaiser Permanente P.O. Box 100661 Atlanta, GA 30384-0661
Nota: No puede pagar personalmente. Si su banco no cubre el pago, le facturaremos un cargo por cheque devuelto.
Opción 2: puede registrarse para que se haga una ETF (transferencia electrónica de fondos)
En lugar de pagar con cheque, usted puede pedir que se cargue su prima mensual del plan automáticamente a su cuenta bancaria o que se cargue directamente a su tarjeta de crédito o débito el día cinco de cada mes de cobertura. Llame a Servicio a los Miembros para saber cómo comenzar o detener los pagos automáticos de su prima del plan, así como otros detalles sobre esta opción.
Opción 3: puede pedir que la prima de nuestro plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social
Puede pedir que la prima de nuestro plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Contacte a Servicio a los Miembros para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual de esta manera. Nos dará mucho gusto poder ayudarle a establecer la forma de pago. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto.
¿Qué puede hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan?
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) enviaremos una notificación en la que le diremos que su membresía del plan terminará si no recibimos el pago de su prima en un plazo de 90 días.
Si tiene problemas para pagar su prima del plan a tiempo, comuníquese a Servicio a los
Miembros para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayudarán con su prima del plan. Los números de teléfono de Servicio a los Miembros están impresos al reverso de este folleto. Si cancelamos su membresía debido a que no pagó la prima de su plan, usted tendrá cobertura de salud por medio de Medicare Original. Mientras esté recibiendo "Ayuda Adicional" para sus gastos por medicamentos recetados, seguirá teniendo cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan de medicamentos recetados para que tenga la cobertura de la Parte D.
En el momento en que cancelemos su membresía, usted todavía deberá pagar las primas que no haya pagado. Tenemos el derecho de cobrar las primas que deba. En el futuro, si quiere inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), necesitará pagar el monto que deba antes de poder inscribirse.
Si considera que hemos cancelado su membresía por error, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos nuestra decisión al presentar una queja informal. La Sección 11 del Capítulo 9 de este folleto le explica cómo presentar una queja informal. Si tuvo una situación de emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro periodo de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión si llama al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No tenemos permitido cambiar durante el año el monto que le cobramos como prima mensual de nuestro plan. Si esta prima se modifica para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor a partir del 1.° de enero.
Sin embargo, en algunos casos es posible que deba empezar a pagar o que pueda dejar de pagar una penalización por inscripción tardía. (La penalización por inscripción tardía se puede aplicar si usted pasó un periodo de 63 días continuos o más sin tener una cobertura “acreditada” de medicamentos recetados). Esto podría pasar si durante el año se vuelve elegible o deja de ser elegible para participar en el programa "Ayuda Adicional":
· Si actualmente paga la penalización por inscripción tardía y adquiere elegibilidad para recibir "Ayuda Adicional" durante el año, podría dejar de pagar su penalización.
· Si el programa "Ayuda Adicional" está pagando actualmente su penalización por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, usted tendría que empezar a pagar su penalización.
Encontrará más información acerca del programa "Ayuda Adicional" en la Sección 7 del Capítulo 2.
SECCIÓN 5. Mantenga actualizado su registro de la membresía del plan
Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a estar seguros de que la información que tenemos acerca de usted es correcta
El registro de su membresía cuenta con información tomada de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluido su proveedor de atención médica primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores en nuestra red necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan el registro de su membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted y cuáles son los montos de sus costos compartidos. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Avísenos de estos cambios:
· Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.
· Cambios a cualquier otra cobertura de seguros de salud que tenga (como de su empleador, el empleador de su cónyuge, el Workers' Compensation [seguro de los trabajadores] o Medicaid). · Si tiene reclamaciones por responsabilidad, como reclamaciones por un accidente de auto. · Si ha ingresado en un hogar para ancianos.
· Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. · Si cambia a su parte designada como responsable (por ejemplo, un cuidador).
· Si participa en un estudio de investigación clínica.
Si cualquier parte de esta información cambia, avísenos al llamar a Servicio a los Miembros (los números de teléfono se encuentran al reverso de este folleto).
También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social se encuentran en la Sección 5 del Capítulo 2.
Lea la información que le mandamos sobre cualquier otra cobertura de seguros que tenga.
Medicare requiere que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de seguros médicos o de medicamentos que tenga. El motivo es que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga, con los beneficios que le brinda nuestro plan. (Para obtener más información sobre la manera en que funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) cobertura que no se encuentre en la lista, llame a Servicio a los Miembros (los números de
teléfono están impresos al reverso de este folleto).
SECCIÓN 6. Protegemos la privacidad de su información médica personal
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus historias clínicas e información médica personal. Protegemos su información médica personal en la forma en que la ley lo requiere.
Para obtener más información sobre la manera en la que protegemos su información médica personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto.
SECCIÓN 7. Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otros seguros?
Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud del grupo de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. Al seguro que paga primero se le llama "pagador primario" y paga hasta los límites de su cobertura. El segundo que paga, llamado "pagador secundario", solo paga si existen costos que la cobertura primaria deja sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que no se cubrieron.
Estas reglas se aplican a la cobertura de algún plan de salud de un grupo sindical o de un empleador: · Si usted tiene cobertura como persona jubilada, Medicare paga primero.
· Si su cobertura del plan de salud de grupo se basa en su empleo actual o en el de algún miembro de su familia, quién pague primero depende de la edad, del tamaño del empleador y de si usted tiene Medicare con base en la edad, alguna discapacidad o una insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT):
¨ Si usted tiene menos de 65 años y tiene una discapacidad, y usted o su familiar está trabajando todavía, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o si al menos un empleador, si se trata de un plan de múltiples empleadores, tiene más de 100 empleados.
¨ Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge está trabajando todavía, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o si al menos un empleador, si se trata de un plan de múltiples empleadores, tiene más de 20 empleados.
¨ Si usted tiene Medicare debido a una IRCT, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que haya reunido los requisitos para ser miembro de Medicare.
Estos tipos de cobertura normalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: · Seguro sin culpa (incluido el seguro de auto).
· Responsabilidad (incluido el seguro de automóvil). · Beneficios por neumoconiosis del minero.
· Worker's Compensation (seguro de los trabajadores).
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios que cubre Medicare. Solo pagan después de que los planes de salud de grupo del empleador, Medicare o Medigap han pagado. Si tiene otros seguros, avise a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio a los Miembros (los números de teléfono están impresos al reverso de este folleto). Tal vez necesite proporcionar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que usted haya confirmado la identidad de estos) a fin de que sus facturas sean pagadas
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711)
CAPÍTULO 2. Recursos y números de teléfono importantes
SECCIÓN 1. Contactos del Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (cómo contactarnos, lo cual incluye cómo
comunicarse a Servicio a los Miembros de nuestro plan) ... 18 SECCIÓN 2. Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal Medicare) ... 21 SECCIÓN 3. Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (ayuda
gratuita, información y respuestas a las preguntas que tenga
sobre Medicare) ... 23 SECCIÓN 4. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada
por Medicare para evaluar la calidad de la atención que se
brinda a las personas con Medicare) ... 23 SECCIÓN 5. Seguro Social ... 24 SECCIÓN 6. Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda con
los gastos médicos de algunas personas que tienen ingresos y
recursos limitados) ... 25 SECCIÓN 7. Información sobre programas que ayudan a la gente a
pagar sus medicamentos recetados ... 26 SECCIÓN 8. ¿Cómo contactar a la Junta de Jubilación para Ferroviarios? ... 29
SECCIÓN 1. Contactos del Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid
(cómo contactarnos, lo cual incluye cómo comunicarse a Servicio a los Miembros de nuestro plan)
Cómo comunicarse a Servicio a los Miembros de nuestro plan
Para recibir ayuda con respecto a preguntas sobre quejas, facturación o la tarjeta de membresía, llame o escriba a Servicio a los Miembros del Plan Senior Advantage Medicare Medicaid. Nos dará mucho gusto ayudarle.
Servicio a los Miembros TELÉFONO 1-800-232-4404
Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Servicio a los Miembros también cuenta con servicios de interpretación sin costo para las personas que no hablan inglés.
Línea TTY 711
Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
FAX 404-364-4939
DIRECCIÓN Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Attention: Member Services Department Nine Piedmont Center
3495 Piedmont Road, NE Atlanta, GA 30305-1736 SITIO WEB kp.org
Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de su
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) Decisiones de cobertura para la atención médica o los medicamentos
recetados de la Parte D
TELÉFONO 1-800-232-4404
Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Línea TTY 711
Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
FAX 404-364-4939
DIRECCIÓN Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Attention: Member Services Department Nine Piedmont Center
3495 Piedmont Road, NE Atlanta, GA 30305-1736 SITIO WEB kp.org
Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9, "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)".
Apelaciones sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D TELÉFONO 404-364-4862
Las llamadas a este número tienen costo. De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:00 p. m.
Línea TTY 711
Las llamadas a este número no tienen costo. De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4:00 p. m.
FAX 404-364-4743
DIRECCIÓN Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Attention: Appeals Department
Nine Piedmont Center 3495 Piedmont Road, NE Atlanta, GA 30305-1736 SITIO WEB kp.org
Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D
Usted puede presentar una queja informal sobre nosotros o alguno de los proveedores o
farmacias de la red, incluida una queja informal con relación a la calidad de la atención. Este tipo de queja informal no abarca disputas sobre pagos ni cobertura. (Si su problema es sobre la
cobertura o el pago de nuestro plan, debe consultar las secciones anteriores sobre cómo solicitar una decisión de cobertura o cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja informal sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)".
Quejas informales sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D
TELÉFONO 1-800-232-4404
Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
Línea TTY 711
Las llamadas a este número no tienen costo. Los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
FAX 404-364-4939
DIRECCIÓN Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Attention: Member Services Department Nine Piedmont Center
3495 Piedmont Road, NE Atlanta, GA 30305-1736 SITIO WEB kp.org
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar un queja informal sobre su plan directamente ante Medicare. Para presentar una queja informal en línea ante Medicare, visite
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. A dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted recibió
Para obtener más información sobre situaciones en las que es posible que usted necesite pedirnos un reembolso o pagar una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7,
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) Importante: Si nos manda una solicitud de pago y nosotros rechazamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 "Qué hacer en caso de tener un problema o una queja informal (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas informales)".
Solicitudes de pago
TELÉFONO 404-261-2825
Las llamadas a este número tienen un costo. De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.
Línea TTY 711
Las llamadas a este número no tienen costo. De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.
DIRECCIÓN Kaiser Permanente Claims Administration P.O. Box 190849
Atlanta, GA 31119-0849 SITIO WEB kp.org
SECCIÓN 2. Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es un programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, ciertas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con insuficiencia renal crónica en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamados "CMS" [Centers for Medicare & Medicaid Services]). Esta agencia tiene contrato con organizaciones de Medicare Advantage, como nuestro plan.
Medicare
TELÉFONO 1-800-633-4227
Las llamadas a este número no tienen costo. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Línea TTY 1-877-486-2048
Para usar este número necesita un aparato de teléfono especial, y el servicio es únicamente para personas con deficiencias auditivas o del habla.
Medicare
SITIO WEB http://www.medicare.gov
Esta dirección corresponde al sitio web oficial del gobierno para Medicare. Incluye información actualizada y noticias actuales sobre Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares para ancianos, médicos, agencias de atención de salud domiciliaria y centros de diálisis. Incluye folletos para imprimir directamente desde su computadora. También puede localizar los contactos de Medicare que están en su estado.
El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para participar en el programa Medicare y sus opciones de inscripción, con las siguientes herramientas:
· Herramienta de elegibilidad de Medicare: proporciona información sobre el estado de la elegibilidad.
· Buscador de planes de Medicare: proporciona información
personalizada sobre los planes de medicamentos recetados disponibles de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (seguro suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas le ofrecen un cálculo aproximado de cuáles podrían ser los costos que usted pague de su bolsillo en diferentes planes de Medicare.
También puede usar el sitio web para informar a Medicare de cualquier queja informal que tenga sobre nuestro plan:
· Hágale saber a Medicare sobre su queja informal: puede presentar un queja sobre su plan directamente ante Medicare. Para presentar una queja informal ante Medicare, visite
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. En Medicare tomamos muy en serio sus quejas informales y usaremos esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.
Si no tiene una computadora, puede visitar este sitio web desde una computadora de una biblioteca o de un centro para personas de la tercera edad de su localidad. También puede llamar a Medicare y solicitar la información que necesite. Ellos la buscarán en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) SECCIÓN 3. Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud
(ayuda gratuita, información y respuestas a las preguntas que tenga sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que ofrece la ayuda de asesores especializados en todo el país. En Georgia, al SHIP se le llama GeorgiaCares.
GeorgiaCares es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoramiento gratuito sobre los seguros de salud locales a las personas inscritas en Medicare. Los asesores de GeorgiaCares le pueden ayudar con cualquier pregunta o problema que tenga con respecto a Medicare. Le pueden ayudar a entender sus derechos en Medicare, a presentar quejas informales relacionadas con la atención o el tratamiento médicos y a resolver sus
problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de GeorgiaCares también le pueden ayudar a entender sus opciones de planes de Medicare, así como a responder sus preguntas
sobre el cambio de planes. GeorgiaCares
TELÉFONO 1-800-669-8387 DIRECCIÓN GeorgiaCares
Department of Human Resources – Division of Aging Services 40 Courtland Street
Atlanta, GA 30308
SITIO WEB www.mygeorgiacares.org
SECCIÓN 4. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para evaluar la calidad de la atención que se brinda a las personas con Medicare)
Hay una Organización de Mejoramiento de Calidad (Quality Improvement Organization) en cada estado. En Georgia, la Organización de Mejoramiento de Calidad se llama Georgia Medical Care Foundation.
Georgia Medical Care Foundation tiene un grupo de médicos y otros expertos en atención médica a los que les paga el gobierno federal. Medicare contrata a esta organización para revisar y ayudar a mejorar la calidad de la atención que se proporciona a las personas con Medicare. Georgia Medical Care Foundation es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Usted debe ponerse en contacto con Georgia Medical Care Foundation en cualquiera de estas situaciones:
· Si tiene una queja informal sobre la calidad de la atención que recibió.
· Si considera que la cobertura para su hospitalización termina demasiado pronto.
· Si considera que la cobertura de sus servicios de atención de salud domiciliaria, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios recibidos en un CORF (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos) termina demasiado pronto.
Georgia Medical Care Foundation TELÉFONO 1-800-982-0411 DIRECCIÓN 1455 Lincoln Parkway
Suite 800
Atlanta, GA 30346 SITIO WEB www.gmcf.org
SECCIÓN 5. Seguro Social
El Seguro Social determina si una persona reúne los requisitos para inscribirse en Medicare y se encarga de los trámites necesarios para hacerlo. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años o más, o que tengan una discapacidad o una insuficiencia renal crónica en fase terminal y que cumplan con ciertas condiciones son elegibles para unirse a Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Si desea inscribirse en Medicare, puede llamar a un representante del Seguro Social o visitar la oficina de su localidad.
El Seguro Social también determina quién tiene que pagar un monto adicional para recibir cobertura de los medicamentos de la Parte D si tienen más ingresos. Si recibió una carta del Seguro Social que diga que tiene que pagar un monto adicional y tiene preguntas acerca del monto o si sus ingresos disminuyeron debido a un suceso inesperado, puede llamar al Servicio Social para solicitar que reconsideren la decisión.
También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal para avisarles.
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) Seguro Social
Las llamadas a este número no tienen costo. El horario de atención es de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y hacer algunos trámites las 24 horas del día.
Línea TTY 1-800-325-0778
Para usar este número necesita un aparato de teléfono especial, y el servicio es únicamente para personas con deficiencias auditivas o del habla. Las llamadas a este número no tienen costo. El horario de atención es de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6. Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda con los gastos médicos de algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar los gastos médicos.
Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a la gente con Medicare a pagar los costos de Medicare, como sus primas de Medicare. Estos "Programas de Ahorro de Medicare" ("Medicare Savings Programs") ayudan a la gente con recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada año:
· Programa para Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB): ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, así como otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Algunas personas que participan en el programa QMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid (QMB+).
· Programa para Beneficiarios de Medicare con Bajo Ingreso Especificado (SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. Algunas personas que participan en el programa SLMB también son elegibles para recibir todos los beneficios de Medicaid (SLMB+). · Programa para Personas Calificadas (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B. · Programa para Personas Discapacitadas que Trabajan y Están Calificadas (QDWI):
ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Si usted tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese al
Departamento de Políticas y Financiación de la Atención Médica (Department of Health Care Policy and Financing) (Medicaid).
Departamento de Políticas y Financiación de la Atención Médica (el programa Medicaid de Georgia): agencias por condado
Cherokee County DFCS 105 Lamar Haley Parkway P.O. Box 826 Canton, GA 30169 Teléfono: 770-720-3610 Clayton County DFCS 877 Battlecreek Road Jonesboro, GA 30236-1942 Teléfono: 770-473-2300 Cobb County DFCS 325 Fairground Street, SE Marietta, GA 30060-2355 Teléfono: 770-528-5000 Coweta County DFCS 533 Highway 29 North Newnan, GA 30263-4735 Teléfono: 770-254-7234 DeKalb County DFCS 178 Sams Street Decatur, GA 30030-4134 Teléfono: 404-370-5000 Douglas County DFCS 8473 Duralee Lane, Suite 100 Douglasville, GA 30134 Teléfono: 770-489-3000 Fayette County DFCS 905 Highway 85 South Fayetteville, GA 30215-2005 Teléfono: 770-460-2555 Forsyth County DFCS
426 Canton Road, P. O. Box 21 Cumming, GA 30028-0021 Teléfono: 770-781-6700 Fulton County DFCS Northwest Service Center
1249 Donald Lee Hollowell Parkway Atlanta, GA 30318
Teléfono: 404-206-5600 Gwinnett County DFCS
446 West Crogan Street, Suite 300 Lawrenceville, GA 30046-2475 Teléfono: 678-518-5500 Henry County DFCS 125 Henry Parkway McDonough, GA 30253-6636 Teléfono: 770-954-2014 Paulding County DFCS 1387 Industrial Blvd. North P.O. Box 168 Dallas, GA 30132-0168 Teléfono: 770-443-7810
SECCIÓN 7. Información sobre programas que ayudan a la gente a pagar sus medicamentos recetados
Programa "Ayuda Adicional" de Medicare
1-800-232-4404, los siete días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. (línea TTY: 711) requisitos, usted obtiene ayuda para pagar cualquier prima mensual del plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de recetas médicas. El programa "Ayuda Adicional" también se toma en cuenta en el cálculo de los costos que usted paga de su bolsillo.
Es posible que las personas con ingresos y recursos limitados reúnan los requisitos para
participar en el programa "Ayuda Adicional". Algunas reúnen los requisitos para recibir "Ayuda Adicional" automáticamente y no es necesario que presenten una solicitud. Medicare envía una carta a las personas que reúnen los requisitos automáticamente para participar en el programa "Ayuda Adicional".
Si usted tiene preguntas acerca del programa "Ayuda Adicional", llame:
· Al 1-800-633-4227. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas al día, los 7 días de la semana;
· A la Oficina del Seguro Social (Social Security Office) al 1-800-772-1213, de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o · A la oficina estatal de Medicaid (consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener la
información de contacto).
Si usted piensa que reúne los requisitos para participar en el programa "Ayuda Adicional" y considera que paga un monto de costo compartido incorrecto cuando le surten su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar ayuda para obtener evidencia de su propio nivel de copago o, si ya tiene la evidencia, proporcionárnosla. Si no está seguro sobre qué evidencia proporcionarnos, llame a una farmacia de la red o a Servicio a los Miembros. Generalmente es una carta de la oficina estatal de Medicaid o del Seguro Social que confirma que usted reúne los requisitos para participar en el programa "Ayuda Adicional". La evidencia también puede ser documentación expedida por el estado junto con su información de elegibilidad relacionada con los Servicios en el Hogar y la Comunidad. Es posible que usted o su representante designado deba proporcionar la evidencia a una farmacia de la red cuando surta recetas cubiertas de la Parte D de tal forma que podamos cobrarle el monto adecuado del costo compartido hasta que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) actualicen sus registros para que su estado actual se vea reflejado. Una vez que los CMS actualicen sus registros, ya no va a necesitar presentar la evidencia en la farmacia. Proporcione su evidencia de una de las siguientes maneras para que podamos reenviarla a los CMS a fin de que se haga la actualización correspondiente:
· Escriba a Kaiser Permanente a: California Service Center Attn: Best Available Evidence P.O. Box 232407
San Diego, CA 92193-2407 · Envíela por fax al 1-877-528-8579. · Llévela a una farmacia de la red.
Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema de tal forma que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su próxima receta en la farmacia. Si hace un copago por un monto mayor, se lo reembolsaremos. Le enviaremos un
