I
1. INTRODUCCIÓN
Si hubiera que nombrar una enfermedad como la más característica de las que se atienden en las Unidades de Cui-dados Intensivos, esa sería la sepsis, la causa más frecuente de muerte en UCI no coronarias [1], la enfermedad más prevalente en UCI [2], y posiblemente el principal caballo de batalla de la medicina intensiva contemporánea [3]. En los últimos años se han conseguido avances importantes en el conocimiento de la epidemiología y la fisiopatología de la sepsis, y se han encontrado tratamientos efectivos, que se añaden a los beneficios mostrados recientemente por otras medidas terapéuticas en los pacientes críticos.
La importancia de la sepsis trasciende sin embargo, con mucho, las Unidades de Cuidados Intensivos. Reciente-mente se han llevado a cabo importantes estudios epidemiológicos que han dejado clara la elevada incidencia y letali-dad poblacionales de la sepsis, habiéndose estimado que esta enfermeletali-dad es responsable de más muertes que el in-farto agudo de miocardio o el ictus, y que los cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata, todos juntos [4]. Se trata así de un problema de gran envergadura desde el punto de vista de la salud pública.
La importancia de la sepsis será aún mayor, por cuanto la incidencia de la sepsis está aumentando, y se espera que lo siga haciendo. En Estados Unidos, se ha estimado que en los últimos 20 años la incidencia de la sepsis ha au-mentado a un ritmo del 8,7% anual [5], y en Europa se manejan cifras similares [2, 6, 7]. Este aumento en la incidencia de la sepsis se ha puesto en relación con el aumento de la edad de la población, y la generalización de procedimien-tos invasivos y fármacos quimioterápicos e inmunosupresores; a pesar de las mejoras terapéuticas introducidas en los últimos años, que han reducido la letalidad de la sepsis, su cada vez mayor incidencia hace que el número de falleci-mientos por esta enfermedad esté aumentando [6].
Por los anteriores motivos, se puede considerar que la sepsis es una enfermedad «emergente»: se trata de una en-fermedad antigua, pero sus criterios de definición actuales se han establecido en los últimos años (a partir de la confe-rencia de consenso de 1991), y presenta una elevada incidencia y mortalidad, que van ambas en aumento, por lo que supone una amenaza para la salud actual y futura de la población, que requiere la adopción de políticas sanitarias es-pecíficas.
Los estudios epidemiológicos sobre la sepsis son necesarios para conocer la naturaleza de la enfermedad, su in-cidencia, y sus determinantes pronósticos. El diseño más adecuado de dichos estudios es el estudio de cohortes mul-ticéntrico y prospectivo, basándose en la población, y no en series de pacientes ingresados en un centro hospitalario o una unidad de hospitalización concreta. Los estudios epidemiológicos, que incluyen muestras no seleccionadas de en-fermos reales, ofrecen información epidemiológica más fidedigna que los ensayos clínicos, que están diseñados con cri-terios de inclusión y exclusión muy restrictivos; los datos que se extraen de los estudios de cohortes son por tanto más generalizables.
Así, en los ensayos clínicos sobre sepsis se excluyen habitualmente enfermos con distintas comorbilidades, que son cada vez más frecuentes entre los pacientes con sepsis, perdiéndose información valiosa sobre los factores etio-lógicos y pronósticos más importantes, e infraestimando la letalidad real de la enfermedad. En un reciente estudio de
Capítulo 1
L
A SEPSIS
:
DEFINICIONES Y ESTADIOS
AUTORES:
Eduardo Palencia Herrejón*
Beatriz Sánchez Artola**
* Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Gregorio Marañón, Madrid
** Servicio de Medicina Interna, Hospital Gómez Ulla, Madrid
cohortes que incluyó cerca de 15.000 pacientes ingresados en UCI con sepsis grave [2], se estimó que el 45% no hu-bieran sido elegibles para el ensayo PROWESS con proteína C activada [8], por presentar criterios de exclusión. Las discrepancias existentes entre los estudios de cohortes y los ensayos clínicos en lo que respecta a datos epidemioló-gicos deben por tanto resolverse a favor de los primeros.
En los últimos años se han conocido gran cantidad de datos nuevos sobre la epidemiología de la sepsis, que se vienen a sumar a los publicados a mediados de la década de los noventa. El objetivo de este trabajo es doble: afianzar los conceptos básicos sobre la sepsis y presentar una visión actualizada de su epidemiología.
2. DEFINICIONES
Los estudios publicados en los años 80 mostraban cifras muy dispares sobre la mortalidad de los pacientes con sep-sis, en parte debido a las diferentes definiciones empleadas en cada estudio, y a la ausencia de datos epidemiológicos fiables [9]; durante años se puso demasiado énfasis en la bacteriemia como requisito para hablar de sepsis, y se cen-tró la investigación en exceso en un subgrupo, el de las infecciones por bacilos gram negativos.
En 1991 se celebró una Conferencia de Consenso [10], patrocinada por el American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, en la que se propusieron las definiciones de los síndromes sépticos aceptadas en la actualidad (tabla I). En ella se introdujo el concepto novedoso de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS), respuesta generalizada del organismo ante determinados estímulos, cuya presencia puede obedecer a
Tabla I. Definiciones y criterios de sepsis, modificados de la conferencia de consenso de 1991 [10] Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS): presencia de dos o más de los siguientes: 1. Temperatura mayor de 38º C o menor de 36º C
2. Taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90 lpm)
3. Taquipnea (más de 20 rpm, o paCO2 menor de 32 mmHg), o necesidad de ventilación mecánica 4. Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o menos de 4.000 leucocitos por mm3
, o más del 10% de ca-yados
Síndromes sépticos (estadios de la sepsis): • Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente.
• Sepsis grave: Sepsis que se acompaña de disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión (hiperlactacidemia). El sistema SOFA (tabla II) incluye los siguientes órganos: respiratorio, renal, hepático, cardiovascular, hematológico y neurológico. La disfunción de órganos puede ser solo transitoria, y puede ser solo moderada. Se considera también sepsis grave a la que produce el agravamiento de una disfunción orgánica previa.
• Sepsis grave de alto riesgo: Se ha denominado así a la sepsis grave que tiene un riesgo de mortalidad hospitala-ria muy elevado, del 30% o mayor. Se trata de una categoría útil en la estratificación pronóstica, la asignación de re-cursos asistenciales (como el ingreso en UCI) y la indicación de determinados tratamientos. Se incluirían en esta ca-tegoría las sepsis con fallo de dos o más órganos, o con puntuación APACHE-II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos, o el shock séptico, o la necesidad de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria aguda debida a la sepsis, o la sepsis con un riesgo de muerte estimado en el 30% o mayor con cualquiera de los sistemas de puntua-ción de gravedad (SAPS, APACHE, MPM).
• Shock séptico: Hipotensión debida a la sepsis [*], que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompaña-da de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesiacompaña-dad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial. La campaña sobrevivir a la sepsis recomienda una carga rápida inicial de 20 ml/kg de peso de cristaloides, o su equivalente en coloides, como tratamiento inicial de la hipo-tensión debida a la sepsis. De acuerdo a esta recomendación, se denominaría shock séptico a la hipohipo-tensión debi-da a la sepsis que no responde a la administración de 20 ml/kg de cristaloides en forma de carga rápidebi-da.
• [*] Hipotensión debida a la sepsis: Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la presión arte-rial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión.
causas infecciosas o no infecciosas. Mientras que el SRIS es la respuesta del organismo a una variedad de estímulos, incluyendo el infeccioso, la sepsis es la respuesta del organismo a la infección.
Los criterios propuestos de SRIS por la conferencia de consenso han ganado aceptación por su sencillez y han sido empleados y validados en multitud de ensayos clínicos desde entonces, pero no son excluyentes, existiendo otras mu-chas manifestaciones propias de la respuesta inflamatoria del organismo y por tanto indicativas de SRIS, como ha sido puesto de manifiesto en la conferencia de consenso celebrada 10 años después [11].
Un aspecto importante de las definiciones introducidas por la conferencia de consenso es el concepto de la sepsis y sus secuelas (disfunción y fallo de órganos) como un espectro continuo de gravedad, por lo que los distintos síndro-mes sépticos se pueden considerar estadios de la sepsis: sepsis, sepsis grave y shock séptico; cada uno tiene una mor-bilidad y mortalidad mayores que el anterior.
Además de dichos estadios existen otros factores con influencia pronóstica, como el número de órganos fallados y las puntuaciones de gravedad (APACHE-II, SAPS-II, y otras). En el análisis de subgrupos del estudio PROWESS [8] sobre tratamiento de la sepsis grave con proteína C activada, se encontró eficacia del tratamiento solo en los pacien-tes con fallo de dos o más órganos o con puntuación APACHE-II superior a 24 puntos en las últimas 24 horas; ambos puntos de corte parecieron ser los mejores discriminadores de riesgo alto de morir.
Por último, también existe un espectro de gravedad en la disfunción/fallo de órganos, reservándose el término “fa-llo” para los niveles de más gravedad. De los distintos sistemas de valoración de la disfunción de órganos (LODS, MODS, SOFA), el que más amplia aceptación ha logrado en adultos es el sistema SOFA (“Sepsis-related Organ Failu-re Assessment”, o “Sequential Organ FailuFailu-re Assessment” (tabla II) [12]. Se trata de un sistema sencillo, diseñado es-pecíficamente para la sepsis y para ser evaluado de forma repetida a lo largo de la evolución del enfermo [13]. Incluye la valoración de la función de 6 órganos, con puntuaciones para cada uno de ellos de 0 a 4, denominándose “disfun-ción” cuando se asignan 1 o 2 puntos, y “fallo” del órgano cuando alcanza la puntuación de 3 ó 4. De los órganos cuya función evalúa el SOFA, el cardiovascular es el que mayor importancia pronóstica tiene [14], lo que apoya la clasifica-ción de la sepsis incluyendo el shock séptico como estadio independiente, y no solo como un órgano disfuncionante más. 3. SRIS Y ESTADIOS DE LA SEPSIS
La prevalencia de SRIS es muy elevada, afectando a un tercio de todos los pacientes hospitalizados, a más de la mitad de los pacientes ingresados en UCI, y a más del 80% en UCI quirúrgicas y traumatológicas [15]. Aproximadamente, solo una tercera parte de los pacientes con SRIS tienen o desarrollan sepsis, y el riesgo de presentar infección docu-mentada o sepsis aumenta con el número de criterios SRIS presentes.
Quizá el estudio más completo publicado hasta la fecha sobre el significado del SRIS y los estadios precoces de los síndromes sépticos es el de Rangel-Frausto y col., en 1995 [16]; realizado en tres UCI y tres plantas de hospitali-zación normal de un hospital universitario, evaluaron la incidencia de SRIS, sepsis y shock séptico durante un periodo
CAPÍTULO1: LA SEPSIS. DEFINICIONES Y ESTADIOS
Tabla II: Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis
0 1 2 3 4
Respiratorio: pO2FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100 Renal: creatinina/diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó ≥ 5 ó
< 500 ml / d < 200 ml / d
Hepático: bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12 Cardiovascular No hipotensión PAM < 70 DA ≤ 5 ó DA > 5 ó DA > 15 ó
DBT N/A ≤ 0,1 N/A > 0,1
Hematológico: plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Neurológico: Glasgow 15 13-14 10-126-9 < 6
pO2/FiO2 en mmHg; * las puntuaciones 3 y 4 se aplican solo si el enfermo recibe soporte ventilatorio; creatinina en mg/dl; bilirrubina en mg/dl; PAM = presión arterial media; fármacos vasoactivos administrados durante más de una hora, dosis en mcg/min; N/A = noradrenalina ó adrenalina; DBT = dobutamina (cualquier dosis); Glasgow = puntuación en la escala de Glasgow para el coma.
de 9 meses, encontrando que presentaban dos o más criterios de SRIS un tercio de los ingresados en planta, y hasta un 80% de los ingresados en UCI. Casi la mitad de los pacientes con SRIS presentaron algún síndrome séptico, que se distribuyó de la siguiente forma: 26% sepsis, 18% sepsis grave, y 4% shock séptico. La mortalidad aumentó con cada estadio: SRIS 7%, sepsis 16%, sepsis grave 20%, shock séptico 46%. Respecto a los síndromes sépticos, menos del 50% tuvieron documentación microbiológica, aunque la proporción aumentó del 42% con sepsis al 57% con shock sép-tico. El estudio también sirvió para documentar la progresión entre los estadios de la sepsis: el riesgo de desarrollar sep-sis fue mayor cuantos más criterios SRIS se encontraban presentes (32%, 36% y 45% con 2, 3 y 4 criterios SRIS, res-pectivamente); el 64% de los pacientes con sepsis desarrollaron sepsis grave, una mediana de solo un día después de la sepsis, y el 23% de los pacientes con sepsis grave desarrollaron shock séptico. El número de criterios SRIS influyó en la aparición de disfunción de órganos, y el 27% de los pacientes con cuatro criterios SRIS desarrollaron shock.
Éste y otros estudios confirman la hipótesis de una progresión jerárquica de los pacientes con sepsis a través de los estadios propuestos en la conferencia de consenso, de manera que el paso al siguiente estadio supone una pro-gresión en la disfunción de órganos y un aumento en la frecuencia de documentación microbiológica de infección y en la mortalidad. Los mismos autores estudiaron la dinámica de la progresión en la sepsis [17] siguiendo un modelo de Mar-kov, observando que más de la mitad de los enfermos en un estadio dado han permanecido al menos un día en el es-tadio previo, lo que es una oportunidad para asignar los recursos asistenciales adecuados de manera precoz e instau-rar medidas terapéuticas efectivas.
La evaluación más reciente del SRIS se ha llevado a cabo en el estudio SOAP («Sepsis Ocurrence in Acutely ill Pa-tients») [comunicación personal], que se desarrolló en el año 2002 en 198 UCI europeas e incluyó 3.147 pacientes adultos, de los cuales el 87% tenían al menos dos criterios de SRIS al ingreso. Con el aumento del número de criterios SRIS aumentaron la puntuación de gravedad SAPS II, la estancia en UCI y la mortalidad en UCI (tabla III) y en el hos-pital. Aunque el estudio confirma que la presencia de SRIS es un signo sensible pero inespecífico de infección, los pa-cientes con infección tienen más puntos SRIS que los papa-cientes sin infección, y entre los papa-cientes sin infección, un ma-yor número de criterios SRIS predice la evolución a sepsis, sepsis grave y shock séptico; sin embargo, entre pacientes con infección el número de criterios SRIS no predice la progresión de la sepsis.
En un reciente estudio de cohortes, el European Sepsis Study [18], se incluyeron más de 3.500 pacientes de UCI con infección, confirmándose el aumento de mortalidad con la progresión del estadio de la sepsis a sepsis grave y shock séptico, pero se observó que dentro de cada estadio la mortalidad no se ve influida por el número de criterios SRIS, y sí por factores relacionados con la disfunción de órganos, las puntuaciones de gravedad y el tipo de infección. Por tan-to, el número de criterios SRIS probablemente no sea un factor pronóstico independiente en los enfermos con infección o sepsis.
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Tabla III: Mortalidad en UCI y nº de criterios SRIS al ingreso
Nº de criterios SRIS Frecuencia (%) Mortalidad (%)
0 3,8 4,2
1 9,6 8,6
225,8 11
3 36,8 21,8
4 18,1 27,9
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1. EPIDEMIOLOGÍA
En 1990, el CDC realizó uno de los principales estudios epidemiológicos sobre pacientes con sepsis, encontrando que la incidencia de “septicemia” había aumentado en Estados Unidos entre 1979 y 1987 desde 73,6 hasta 175,9 por 100.000 (habitantes y año), un aumento del 139% [1]. El aumento de incidencia fue aún mayor en las personas de más de 65 años: de 326,3 a 854,7 por 100.000 (un 162%). A pesar de que en este periodo de tiempo la mortalidad de los pacientes con “septicemia” disminuyó desde el 31% hasta el 25,3%, la tasa de mortalidad aumentó, de 22,8 a 44,5 por 100.000 habitantes y año; el riesgo relativo de morir durante la hospitalización de los pacientes con “septicemia” con respecto a los enfermos hospitalizados por otro motivo fue de 8,6 (IC 95%: 8,14-9,09), lo que atestigua que se trata de una de las enfermedades más letales. Una nota editorial discutía los factores que pueden explicar el aumento de la in-cidencia de septicemia, destacando el aumento de la población expuesta y el mayor uso de dispositivos invasivos como algunas de las principales razones, junto con una mayor capacidad de los médicos para diagnosticar esta enfermedad. El término “septicemia” fue desaconsejado en la conferencia de consenso de 1991 [2], y ha caído en desuso, aun-que aún se mantiene en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9-CM) [3] y como término MeSH en la base de datos Medline [4]; se refiere a la presencia de microorganismos patógenos o sus toxinas en la sangre, junto con una afectación sistémica atribuida a la infección, que puede incluir tanto los datos clínicos de SRIS (sepsis) como la disfunción aguda de órganos (sepsis grave) o el shock séptico, por lo que es un término impreciso, que incluiría pacientes con o sin bacteriemia en cualquiera de los tres estadios de la sepsis, pero dejaría fuera un número indeterminado de sepsis sin bacteriemia, y no tiene correspondencia exacta con ninguna de las categorías de uso actual.
La relación entre bacteriemia y sepsis grave merece mención especial: se produce sepsis grave en uno de cada cuatro episodios de bacteriemia [5], y a la inversa, se documenta bacteriemia en el 25% de los casos de sepsis grave [6]. La frecuencia de bacteriemia aumenta en cada uno de los estadios de la sepsis [6]. Mientras que la mortalidad de bacteriemia y de sepsis grave por separado sería de alrededor del 25%, la de la sepsis grave bacteriémica sería su-perior al 50% [5]. La bacteriemia, como otras infecciones, presenta un espectro de gravedad muy variable, y su presencia no resulta un criterio adecuado para clasificar a los pacientes con sepsis.
Angus y col. (2001) [7] realizaron un notable esfuerzo por conocer la epidemiología de la sepsis grave en Estados Unidos, basándose en la revisión retrospectiva de una amplia muestra de los diagnósticos de alta hospitalaria del año 1995 según la clasificación ICD-9, combinando la existencia de infección documentada y de disfunción aguda de órganos, aunque sin establecer una relación temporal entre ambos. Los investigadores encontraron una incidencia de sepsis grave de 300 casos por 100.000 habitantes y año, de los cuales aproximadamente las dos terceras partes recibieron Cuidados Intensivos (ingreso en UCI, Unidad Coronaria o Unidad intermedia con ventilación mecánica). La mortalidad global de la sepsis grave fue del 28,6%, y en los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos del 34,1% (dentro de la sepsis grave se incluyeron los pacientes con shock séptico, que no fueron analizados separada-mente). En cifras absolutas, calcularon que cada año se producen en Estados Unidos 751.000 casos nuevos de sep-sis grave, de los cuales 400.000 ingresan en UCI; las estimaciones para dicho país prevén un aumento anual del 1,5%
Capítulo 2
E
PIDEMIOLOGÍA DE LA SEPSIS
AUTORES:
Eduardo Palencia Herrejón*
Beatriz Sánchez Artola **
* Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Gregorio Marañón, Madrid
** Servicio de Medicina Interna, Hospital Gómez Ulla, Madrid
en la incidencia de sepsis grave, con lo que se alcanzaría el millón de episodios anuales en la próxima década. El nú-mero de muertos por sepsis calculado para Estados Unidos fue de 215.000 por año, similar al de fallecidos por infarto de miocardio (211.000 anuales). Según los datos de Angus, la sepsis grave fue la causa de la muerte de casi el 10% de todos los fallecimientos de Estados Unidos en 1995.
El estudio del CDC de 1990 [1] ya había puesto de manifiesto que la incidencia de septicemia era mucho mayor en sujetos de edad avanzada, y que el ritmo de crecimiento en este grupo de edad era además más acelerado que en el resto de la población. El estudio de Angus [7] muestra una relación exponencial entre la incidencia de sepsis grave y la edad, poniendo de manifiesto que ésta es 100 veces más frecuente en mayores de 85 años (2.620 por 100.000) que en niños (20 por 100.000), y que la incidencia se dispara a partir de la sexta década de la vida. La mortalidad también aumenta con la edad, esta vez de forma lineal, desde porcentajes inferiores al 15% por debajo de los 30 años, hasta el 40% a partir de los 85.
El 55% de los enfermos con sepsis grave tenían una o más comorbilidades (enfermedades de base), y la mortali-dad en este grupo fue del 32%. En ausencia de comorbilimortali-dades, la mortalimortali-dad de la sepsis grave es mucho más baja, especialmente en sujetos jóvenes (en menores de 45 años, la mortalidad fue del 28% y del 11% con y sin comorbilida-des, respectivamente [8]), y varía claramente en función de la edad; sin embargo, en sujetos con comorbilidacomorbilida-des, la mor-talidad depende más de la enfermedad de base, y varía menos en función de la edad; en los sujetos de mayor edad, la mortalidad es prácticamente la misma con y sin comorbilidades, y depende probablemente más de la gravedad del proceso agudo y de la disfunción aguda de órganos.
La mortalidad aumentó con el número de órganos con disfunción aguda, desde el 21% con un fallo de órganos has-ta el 76% con cuatro o más fallos. Los fallos que se asociaron a más morhas-talidad fueron el hepático (54%), el respirato-rio (40%) y el renal (38%). La mortalidad también varió ampliamente en función del foco de infección, siendo mayor en la bacteriemia primaria (41%) y la neumonía (33%).
Los autores destacaron que la mortalidad de la sepsis grave es muy dependiente de factores relacionados con el pa-ciente individual, por lo que la mortalidad atribuible puede ser mucho más baja que el 30% de mortalidad bruta observa-da, cuestión importante a la hora de diseñar los ensayos clínicos y calcular el tamaño muestral necesario en tratamien-tos para la sepsis, que habrían tenido en muchos casos baja potencia estadística por no tener en cuenta este hecho. Una reflexión paralela sería que, al afectar a individuos con otras enfermedades de base, la sepsis grave sería res-ponsable de parte de la mortalidad habitualmente atribuida a estas enfermedades. Por ejemplo, recientemente se ha señalado que la sepsis grave causa casi el 10% de todas las muertes en enfermos con cáncer [9]; esta realidad no que-daría adecuadamente reflejada en las estadísticas de mortalidad. Los certificados de defunción deberían considerar en estos casos la sepsis (con su foco y microorganismo causal) como la causa inmediata de la muerte, y la enfermedad de base como la causa fundamental.
Aunque quizá es el que mayor difusión ha conseguido desde su publicación, el estudio de Angus encontró una in-cidencia de sepsis grave que no ha sido replicada en estudios posteriores, y ha sido criticado por cuestiones metodo-lógicas [10, 11], que sería demasiado extenso revisar aquí; la controversia no está resuelta [12], y las dificultades exis-tentes en la actualidad para estimar la incidencia de sepsis y sepsis grave a partir de la revisión retrospectiva de grandes bases de datos pueden superarse en el futuro, con la inclusión de códigos específicos para SRIS, sepsis y sepsis gra-ve en el sistema de clasificación internacional de enfermedades (ICD-9-CM); estos códigos ya han sido introducidos en el año 2003 en USA (995.90, 995.91 y 995.92, respectivamente [13]).
Martin y col. (2003) [14], también en Estados Unidos, recogieron una muestra aleatoria de informes de alta hospi-talaria entre 1979 y 2000, encontrando un aumento en la incidencia anual de sepsis del 8,7%, desde 83 hasta 240 ca-sos por 100.000 en la actualidad (ritmo de crecimiento mucho más elevado que el estimado por Angus). La mortalidad hospitalaria disminuyó desde el 27,8% en el primer quinquenio (1979-1984) hasta el 17,9% del último (1995-2000), aunque el número total de muertes por sepsis casi se ha triplicado como consecuencia de su mayor incidencia. A lo lar-go de este periodo de 22 años, la edad de los pacientes con sepsis ha aumentado, desde 57,4 años en el primer pe-riodo hasta 60,8 en el último. La sepsis es ahora más grave que hace 20 años: la proporción de pacientes con sepsis que presentan algún fallo de órganos se ha duplicado en este periodo, desde el 16,8% hasta el 33,6%: en la actualidad uno de cada tres pacientes con sepsis tienen sepsis grave. La incidencia actual de sepsis grave es por tanto de 81 ca-sos por 100.000 habitantes, cifra muy inferior a la señalada por Angus [7]. Los órganos que fallaron más a menudo fue-ron los pulmones (18%), los riñones (15%), y los sistemas cardiovascular (7%) y hematológico (6%), y la mortalidad au-mentó con cada órgano adicional fallado. En la actualidad, la frecuencia con que los supervivientes requieren permanecer ingresados en centros de rehabilitación o de dependencia ha aumentado considerablemente, del 16,8% al 31,8%.
En Francia se han encontrado resultados similares; en el estudio EPISEPSIS (2004) [15], el 14,6% de los pacien-tes ingresados en UCI presentaron sepsis grave o shock séptico, que fueron adquiridos en UCI en el 30% de los ca-sos, estimándose con estas cifras una incidencia poblacional en Francia de 95 casos por 100.000 habitantes y año. La
mortalidad a los 30 días fue del 35%, y a los dos meses del 41,9%, aunque el 11,4% aún permanecían ingresados en el hospital. Las factores predictivos asociados de manera independiente a la mortalidad fueron la presencia de comor-bilidades (insuficiencia cardiaca o hepática crónicas), y la gravedad y disfunción aguda de órganos (shock o insufi-ciencia renal aguda, puntuaciones SAPS II y SOFA). Los autores destacan la comparación de sus datos actuales con los obtenidos por ellos mismos hace diez años empleando la misma metodología [16], que confirman que la sepsis gra-ve ha aumentado de incidencia, y ha reducido su mortalidad, probablemente como consecuencia de las mejoras tera-péuticas introducidas en los últimos años; el resultado neto sin embargo no permite el optimismo, ya que el número to-tal de muertes por sepsis ha aumentado.
Otro reciente estudio realizado en Francia (2003) [17], reunió datos de más de 100.000 ingresos en las UCI de 22 hos-pitales del área de París durante un periodo de 8 años (1993 a 2000), a fin de estudiar la epidemiología del shock séptico, encontrando una frecuencia relativa de 8,2 por 100 ingresos, con una tendencia temporal en aumento, desde 7% hasta 9,7% en los 8 años de estudio. La mortalidad bruta fue del 60,1%, pero se redujo en este periodo de tiempo desde el 62,1% has-ta el 55,9%. Con respecto al foco de infección y el tipo de microorganismos, se apreció un aumento de las infecciones pul-monares y de los microorganismos multi-resistentes. El shock séptico tuvo un exceso de mortalidad del 26%, comparado con otros ingresos en UCI sin sepsis, y una odds ratio ajustada para muerte de 3,9 [IC 95%: 3,5-4,3].
En Nueva Zelanda y Australia (2004) [18], se encontró sepsis grave en el 11,8% de los pacientes ingresados en UCI; la sepsis grave se encontraba presente al ingreso en el 76% de los casos, y apareció en UCI en el 18%. Los tres focos de infección más frecuentes fueron el pulmón (50%), el abdomen (19%) y la bacteriemia (10%). Extrapolando los da-tos a la población de ambos países, se estimó una incidencia de sepsis grave de 77 casos por 100.000 habitantes (IC 95% 76-79/100.000). La mortalidad hospitalaria fue del 37,5% (mortalidad en UCI 26,5%, mortalidad a los 28 días 32,4%).
En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte (2003) [19] se estudió la epidemiología de la sepsis grave en 91 UCI entre 1995 y 2000, periodo en el que ingresaron 56.673 pacientes adultos, encontrándose que el 27,1% de los ingresos te-nían en las primeras 24 horas sepsis grave; la mortalidad en UCI fue del 35%, y la mortalidad hospitalaria del 47%, con diferencias notables en función del grupo de edad: 17% entre los 16 y 19 años, y 64% entre los mayores de 85 años. Los pacientes con sepsis grave supusieron el 45% de las estancias en UCI y el 33% de las estancias de enfermos de UCI en el hospital. Extrapolando los datos a la población de estos países, se estimó que 51 de cada 100.000 habitan-tes por año ingresan en UCI con sepsis grave, y 24 de cada 100.000 personas mueren cada año después de ingresar en UCI con sepsis grave.
En el citado estudio británico, la mortalidad aumentó en relación directa con el número de órganos disfuncionan-tes: 21,8% con un órgano, 36% con dos, 52,5% con tres, 75,1% con cuatro y 86,1% con cinco órganos, y con la gra-vedad medida con la puntuación APACHE-II, dividida en quintiles: 10% con 0-10 puntos; 20% con 11 a 14; 29% con 15 a 17; 39% con 18 a 22; y 47% con 23 a 55. El 84% de los enfermos tenían fallo de dos o más órganos, mientras que solo el 20% tenían una puntuación APACHE-II superior a 22 puntos. La sepsis grave aumentó en frecuencia a lo largo de los cuatro años estudiados, desde 25,9% en 1996 hasta 29,7% en 1999 (OR ajustada: 1,05 por año).
En Holanda (2004) [20] se encontró recientemente que la sepsis grave supone el 11% de los ingresos en UCI y el 0,61% de los ingresos en el hospital, y se estimó una incidencia de 54 casos por 100.000 habitantes y año. La preva-lencia de sepsis grave en UCI es del 29,5%, y los focos más frecuentes el pulmón y el abdomen.
En Noruega (2004) [21], se encontró sepsis grave en el 0,3% de los ingresos hospitalarios, y se estimó una inci-dencia de 47 casos por 100.000 habitantes y año. Uno de cada tres enfermos con sepsis tenía sepsis grave, y la mor-talidad de la sepsis (sin fallo de órganos) fue del 7% y de la sepsis grave del 27%. Los pacientes con fallo de tres o más órganos tuvieron una mortalidad del 72%.
Existen pocos datos con respecto a la epidemiología de la sepsis grave en los países latinoamericanos. Reciente-mente, se ha publicado un estudio multicéntrico brasileño de cohortes, el estudio BASES (2004) [22], que incluyó pros-pectivamente 1.383 pacientes adultos ingresados en 5 UCI polivalentes, en el que se encontró una incidencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico de 61, 36 y 30 casos por 1.000 pacientes-días de UCI, respectivamente. La mortalidad fue del 24,3% para los pacientes con SRIS, 34,7% con sepsis, 47,3% con sepsis grave y 52,2% con shock séptico. Para los pacientes con SRIS sin infección, la mortalidad fue del 11,3%. El foco de infección más frecuente fue el respiratorio. Los autores realizaron una comparación entre los hospitales privados y públicos, encontrando en los primeros una menor mor-talidad (12,5% frente a 28,9%; p< 0,0005). Los pacientes de los hospitales públicos presentaban con mayor frecuencia sepsis grave y shock séptico que en los hospitales privados, y tuvieron una mayor mortalidad dentro de cada uno de los estadios de sepsis, a igualdad de gravedad de disfunción de órganos, medida mediante el sistema SOFA. El estudio re-vela claramente la influencia del nivel socioeconómico tanto en la incidencia como en la mortalidad de la sepsis.
En España también se han dado a conocer datos recientes sobre la epidemiología de la sepsis grave. J Blanco y col. (comunicación personal) han presentado los datos de un estudio multicéntrico realizado en las UCI de 13
les de Castilla-León y Asturias, durante 6 meses del año 2002, periodo en el que ingresaron 2.619 pacientes adultos con patología no coronaria, de los que el 11,9% presentaron al menos un episodio de sepsis grave. El 81% de los epi-sodios de sepsis grave se diagnosticaron en el momento del ingreso en UCI, y el resto se presentó durante la estancia en Cuidados Intensivos. El 67% eran varones y la edad mediana fue de 68 años. El 37% de los pacientes tenían al me-nos una comorbilidad. El 78% de los casos de sepsis grave tenían fallo de dos o más órgame-nos; los fallos más frecuen-tes fueron el respiratorio (75%) y el cardiovascular (shock: 68%). La mortalidad en UCI fue del 48%, y la mortalidad hos-pitalaria del 54%. Fueron variables predictoras de mortalidad: la puntuación SOFA cardiovascular 3 ó 4; la diferencia en las puntuaciones SOFA entre los días 3 y 1, y el alcoholismo crónico.
La mayoría de los estudios prospectivos realizados hasta ahora han incluido solo pacientes ingresados en UCI, asu-miendo que todos o la mayoría de los enfermos con sepsis grave se encuentran ingresados en dichas unidades. Esto puede no ser el caso, como pone de manifiesto un interesante estudio realizado por Esteban y col. en tres hospitales del sur de Madrid, y comunicado recientemente (ATS 2004) [23]. En un estudio de cohortes prospectivo evaluaron la incidencia de sepsis en adultos en un área de 580.000 habitantes de Madrid, durante un periodo de 4 meses del año 2003. Se identificaron 646 pacientes con sepsis, dando una incidencia de 333 casos por 100.000 habitantes y año. El origen de la infección fue pulmonar en el 50%, urinario o ginecológico en el 19%, y gastrointestinal en el 16%. El 29% desarrollaron sepsis grave (incidencia de 97 casos por 100.000), y el 9% shock séptico (incidencia de 30 por 100.000). Más de la mitad de los casos de sepsis grave fueron atendidos fuera de UCI. La mortalidad hospitalaria fue del 13% en los pacientes con sepsis, 28% con sepsis grave, 46% con shock séptico. Fallecieron en el hospital el 30% de los que ingresaron en UCI y el 42% de los que recibieron ventilación mecánica.
De los anteriores estudios se desprende una incidencia actual de sepsis grave en los países de nuestro entorno que parece mantenerse entre los límites de 50 y 100 casos por 100.000 habitantes y año (tabla I); estas cifras en al-gunos casos pueden subestimar la incidencia real, pudiendo quedar sin detectar casos que no requieren atención en UCI, pero es improbable que estos casos tengan una influencia importante en la tasa de mortalidad, en el desarrollo de morbilidades importantes o secuelas duraderas y en costes asistenciales elevados. Las diferencias encontradas en di-ferentes estudios parecen debidas más a las distintas metodologías empleadas que a diferencias en las tasas de inci-dencia reales.
Las estimaciones de Esteban y col. [23] se aproximan mucho a las calculadas en otros países, y aunque aún no han sido publicadas en forma completa, tienen como puntos fuertes el tratarse de un estudio de cohortes prospectivo, tener una base poblacional e incluir los casos atendidos fuera de UCI; si fueran extrapolables a toda la población española las cifras de incidencia estimadas en su estudio de 97 por 100.000, y la mortalidad del 28%, y considerando el censo de po-blación en España a 1 de enero de 2003 de 42.717.064 habitantes [24], se producirían anualmente en nuestro país 41.436 casos de sepsis grave, y morirían al año 11.600 personas por esta enfermedad. Estas cifras situarían a la sepsis grave en el 5º puesto como causa de muerte en España, después de cardiopatías, enfermedades cerebrovasculares, cán-cer y enfermedades pulmonares crónicas, aunque contribuyendo además a la mortalidad de todas las anteriores.
Con respecto a la mortalidad de la sepsis grave (tabla II), los estudios con base hospitalaria presentan cifras muy homogéneas a pesar de haberse llevado a cabo en diferentes países, en distintos periodos de tiempo y con diferentes
Tabla I: Cifras estimadas de incidencia poblacional de la sepsis grave
Nº casos por 100.000 habitantes y año
Australia y Nueva Zelanda (Finfer, 2004) 77
España (Esteban, 2004) 97
Estados Unidos (Martin, 2003) 81
Francia (Brun-Buisson, 2004) 95
Gran Bretaña (Padkin, 2003) 51
Holanda (van Gestel, 2004) 54
metodologías; por el contrario, los estudios centrados en los enfermos de UCI presentan cifras más elevadas y más dis-pares, lo que sin duda refleja las diferentes políticas de ingreso y el case-mix de las distintas unidades.
En la infancia hay otros factores que modifican la incidencia y el pronóstico de la sepsis, siendo quizá el factor más destacado el nivel socioeconómico y sanitario de los distintos países; la prematuridad aumenta el riesgo de infección; los calendarios de vacunaciones modifican la incidencia de la sepsis grave y el tipo de infecciones que aparecen en este grupo de edad. Citaremos aquí como ejemplo el de la meningitis [25], que ha pasado en diez años de ser una enfer-medad de la infancia a ser más frecuente en adultos, habiendo cambiado la mediana de edad de presentación (en los países desarrollados) de los 2 a los 25 años como consecuencia de la vacunación de neonatos frente a Haemophilus
influenzae tipo B, y en menor medida por la reciente introducción en el calendario de vacunaciones de la vacuna
fren-te a N. meningitidis serogrupo C, o la vacunación selectiva de niños frenfren-te a S. pneumoniae, además de las tradicio-nales vacunas antivirales.
Recientemente el grupo de Angus ha publicado datos sobre la epidemiología de la sepsis grave en niños y adolescentes en Estados Unidos, con la misma metodología que en pacientes adultos (2003) [26]. De más de seis millones y medio de informes de alta evaluados, casi 1,6 millones (el 26%) pertenecían a sujetos de menos de 20 años de edad. Se es-timó una incidencia de sepsis grave en niños de 56 casos por 100.000, con diferencias importantes en los distintos tra-mos de edad: la incidencia fue máxima en el primer año de vida (516 por 100.000), y fue mucho más baja entre los 5 y los 14 años (21 por 100.000); casi la mitad de los casos de sepsis grave tenían menos de un año de edad. La inciden-cia de sepsis grave fue un 15% mayor en niños que en niñas. La mortalidad hospitalaria fue de 10,3%, lo que supuso 6,2 muertes por 100.000 habitantes y año. La mitad de los casos de sepsis grave tenían factores predisponentes (49%), y más de una quinta parte (22,9%) eran neonatos de bajo peso. Las infecciones más comunes fueron las respiratorias (37%) y la bacteriemia primaria (25%). La mortalidad fue máxima en el grupo de 1 a 12 meses de edad, y fue mucho mayor en los sujetos con enfermedades predisponentes. La estancia hospitalaria fue de 31 días, con un costo de la hos-pitalización superior a los 40.000 $ por episodio.
La mortalidad a largo plazo de la sepsis ha sido poco estudiada; la mayoría de los estudios se centran en la mor-talidad a corto plazo, habitualmente la mormor-talidad hospitalaria o la mormor-talidad a los 28 o 30 días; sin embargo, se ha vis-to que aproximadamente una cuarta parte de los enfermos con sepsis que fallecen lo hacen después de los 30 prime-ros días, como consecuencia del uso de medidas agresivas de soporte vital, por lo que es necesario evaluar la mortalidad del episodio de sepsis al menos al alta hospitalaria, e incluso más allá, quizá a los 90 días [27]. En estudios a largo
pla-CAPÍTULO2: EPIDEMIOLOGÍA DE LA SEPSIS
Tabla II: Mortalidad de la sepsis grave
Mortalidad % Estudios con base hospitalaria:
España (Esteban, 2004 [23]): 28,0
Noruega (Flaaten, 2004 [21]) 27,0
USA (Angus, 2001 [7]) 28,6
Estudios centrados en UCI:
Australia y Nueva Zelanda (Finfer, 2004 [18]): 37,5
Brasil (Silva, 2004 [22]) 47,3
España (Blanco, 2004): 54,0
Francia (Brun-Buisson, 2004 [15]): 35,0
Gran Bretaña (Padkin, 2003 [19]): 47,0
zo se ha puesto de manifiesto que los supervivientes de un episodio de sepsis tienen una esperanza de vida significa-tivamente más corta que los enfermos hospitalizados por otros motivos, incluso teniendo en cuenta la presencia de co-morbilidades [28].
La carga económica que supone la asistencia de los enfermos con sepsis grave es muy elevada. En un estudio re-trospectivo de cohortes realizado entre 1991 y 2000 se incluyeron más de 16.000 pacientes hospitalizados con sepsis grave, de los cuales el 81,2% tenían 65 años o más (2003) [29]. La mortalidad hospitalaria fue del 21,2%, la mortalidad al año del 51,4% y a los 5 años del 74,2%. El coste de la atención médica fue de 44.600 $ durante el ingreso hospita-lario inicial, de 78.500 $ al año y de 118.800 $ a los 5 años; la mayor parte de estos costes correspondieron a costes de hospitalización. En un estudio retrospectivo (2002) [30] se incluyeron datos de 50 UCI participantes en el proyecto IMPACT durante 2 años, identificándose más de 2.400 pacientes que ingresaron en UCI con sepsis grave. Los pa-cientes con sepsis eran de mayor edad, más graves, tuvieron una mayor mortalidad y reingresaron en UCI con mayor frecuencia que los que no tenían sepsis, y los pacientes supervivientes con sepsis tuvieron estancias hospitalarias más prolongadas que los no supervivientes.
Recientemente se ha publicado una extensa revisión sobre la relación del foco de infección y los microorganismos causantes y la mortalidad de la sepsis [31]; se incluyeron en el análisis más de 50.000 episodios de infección, encon-trándose diferencias notables en la mortalidad de los seis principales focos de infección: bacteriemia, meningitis, neu-monía, infecciones de piel y tejidos blandos, peritonitis e infecciones urinarias. Se encontró una interacción significati-va entre foco de infección y microorganismos causales, que deben tenerse ambos en cuenta como factores con influencia pronóstica.
2. CONCLUSIONES
1. La incidencia de sepsis está aumentando a un fuerte ritmo.
2. Las características de los enfermos con sepsis han variado, afectando cada vez más a sujetos de edad avan-zada, con importantes comorbilidades, y presenta ahora un curso clínico más complicado (mayor proporción de casos con sepsis grave, mayor gravedad, más disfunción de órganos).
3. Pese a que la mortalidad de la sepsis sigue siendo elevada, la tendencia ha sido a reducirse ligeramente, como consecuencia de las mejoras asistenciales, y a pesar de la mayor gravedad que presentan en la actualidad los enfermos con sepsis. Esto es a costa de unos costes asistenciales muy elevados.
4. A pesar de la reducción de la mortalidad bruta de la sepsis, la tasa de mortalidad poblacional debida a sepsis se está incrementando, como consecuencia de la incidencia cada vez mayor de la enfermedad, que excede a la reducción conseguida con las mejoras asistenciales.
5. A pesar de que la sepsis grave es un estadio menos avanzado que el shock séptico y presenta una menor mor-talidad, al ser mucho más frecuente, produce más fallecimientos que el shock séptico, por lo que es un proble-ma más importante desde el punto de vista poblacional. Aproxiproble-madamente uno de cada tres enfermos con sep-sis tiene sepsep-sis grave.
6. La sepsis grave supone aproximadamente el 10% de los ingresos en UCI, y una mayor proporción de sus es-tancias. La incidencia poblacional de la sepsis grave se encuentra entre 50 y 100 episodios por 100.000 habi-tantes y año. La mortalidad hospitalaria de los pacientes que ingresan en el hospital por sepsis grave es apro-ximadamente del 30%.
7. En España se pueden estimar más de 40.000 casos de sepsis grave y cerca de 12.000 muertes por sepsis gra-ve al año.
8. Los seis principales factores pronósticos de la sepsis grave son: la edad, la presencia de comorbilidades (en-fermedades de base), la gravedad del proceso agudo (puntuaciones APACHE-II, SAPS-II, MPM), la disfunción aguda de órganos (puntuaciones SOFA u otras), el foco de infección, y el microorganismo. Estos factores se in-terrelacionan en el paciente individual de una manera compleja que aún no ha sido bien estudiada.
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1. CONFERENCIA DE CONSENSO DE 2001
La Conferencia de Consenso de 1991 [1], cuyas principales conclusiones se presentan en el capítulo 1 de este li-bro [2], sirvió para fijar un esquema conceptual sobre la sepsis que ha permitido conocer mejor la historia natural de la enfermedad, y ha sido ampliamente aceptado y empleado en numerosos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. Sin embargo, en los últimos años se han señalado las limitaciones del citado esquema. Las definiciones no tienen en cuenta suficientemente la fisiopatología de la enfermedad, y no permiten su diagnóstico precoz, que se considera fun-damental para mejorar el pronóstico. Aunque los estadios de la sepsis (sepsis, sepsis grave, shock séptico) resultan úti-les, cada uno de ellos incluye un conjunto muy heterogéneo de pacientes con riesgos de muerte muy dispares, consi-derándose un sistema insatisfactorio, tanto para la estratificación clínica de los pacientes, como para el desarrollo de ensayos clínicos. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), concepto introducido en la conferencia de con-senso de 1991 [1, 2], se ha comprobado que es muy prevalente e inespecífico en los enfermos críticos, y no permite distinguir la sepsis de la inflamación de causa no infecciosa. Por otra parte, en la década de los 90 se produjeron im-portantes avances en el conocimiento de la sepsis, que hacían aconsejable una revisión de los conceptos fijados en 1991. Por las citadas razones, se llevó a cabo el año 2001 una conferencia de consenso internacional para revisar las de-finiciones de la sepsis, y para intentar superar las limitaciones de las hasta entonces existentes [3]. En dicha conferen-cia participaron las siguientes sociedades científicas: European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), Society of Critical Care Medicine (SCCM), American College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS) y Sur-gical Infection Society (SIS).
Los participantes en la conferencia de consenso concluyeron que, aunque la clasificación de sepsis, sepsis grave y shock séptico no permite un estadiaje preciso de la respuesta del huésped a la infección, sigue siendo útil y válida; del mismo modo, se recomienda mantener el concepto de SRIS, aun reconociendo su escasa especificidad. A este res-pecto, los autores de la conferencia de consenso presentan una lista ampliada de signos y síntomas de sepsis, que de-nominan «criterios diagnósticos de sepsis», que incluye una enumeración no exhaustiva de datos sugestivos de infec-ción, respuesta inflamatoria y disfunción de órganos, de sensibilidad y especificidad desconocidos, que los propios autores reconocen como arbitrarios, y cuyo esquema clasificatorio parece también dudoso (tabla I).
En la conferencia de consenso se propone además un nuevo esquema de clasificación para la sepsis, análogo al sistema TNM de clasificación de los tumores, al que denominan «PIRO», esquema que no desarrollan y del que reco-nocen que es «rudimentario», que consta de cuatro elementos (tabla II):
Los elementos del esquema PIRO han sido algo más detallados en una mesa redonda celebrada en 2003, cuyas intervenciones han sido publicadas recientemente [4-7]. Cada uno de los elementos del nuevo esquema tiene influen-cia independiente en la gravedad, el pronóstico y el tratamiento de la sepsis. El sistema se presenta como una planti-lla para la investigación futura y como un modelo en desarrollo más que como un producto acabado, y aún no se ha de-sarrollado ninguna aplicación práctica a partir del mismo. De hecho, sin discutir la validez conceptual del esquema, parece improbable su implantación en la práctica clínica, de una manera semejante a la que ha logrado el sistema TNM
Capítulo 3
I
NICIATIVAS PARA COMBATIR LA SEPSIS
AUTORES:
Eduardo Palencia Herrejón
Patricia Santa Teresa Zamarro
Pablo García Olivares
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Gregorio Marañón, Madrid
de los tumores.
Mientras que el esquema PIRO no tiene ninguna aplicación práctica actual, el sistema de estadificación tradicional ha venido a ser ratificado como útil en la selección del tratamiento adyuvante de la sepsis: la proteína C activada esta-ría indicada en la sepsis grave de alto riesgo, la resucitación precoz y agresiva guiada por objetivos hemodinámicos se debería emplear en la hipotensión debida a la sepsis y en las fases iniciales del shock séptico, y los corticoides serían útiles en el shock séptico dependiente de catecolaminas y con insuficiencia suprarrenal relativa. No obstante, en el fu-turo el tratamiento de la sepsis probablemente se irá adaptando de forma más precisa al perfil de cada paciente indivi-dual, incorporando los elementos del esquema PIRO.
2. FORO INTERNACIONAL SOBRE LA SEPSIS
El «International Sepsis Forum» (ISF) [http://www.sepsisforum.org/] se cita aquí por ser quizá la primera iniciativa contemporánea dirigida específicamente al problema de la sepsis. Es una entidad nacida de la colaboración entre la in-dustria y varias sociedades científicas, cuya misión es mejorar entre los profesionales el conocimiento sobre la sepsis grave y progresar en el manejo de los pacientes que padecen esta enfermedad. El grupo reconoce la elevada morbili-dad y mortalimorbili-dad de la sepsis grave, y pretende colaborar en la incorporación a la práctica clínica diaria de los avances científicos habidos en los últimos años.
El ISF ha promovido diversas actividades, tanto científicas como de divulgación (conferencias, debates, reuniones de trabajo, desarrollo de pautas de actuación clínica, etc.), entre las que destacamos las «Guidelines for the
manage-ment of severe sepsis and septic shock», publicadas en un suplemanage-mento de la revista Intensive Care Medicine en 2001
[8], que han servido de base para las actuales pautas de actuación de la campaña «sobrevivir a la sepsis», en la que el ISF participa de forma protagonista.
3. CAMPAÑA “SOBREVIVIR A LA SEPSIS”
La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importante problema sanitario que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia del problema, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los conocimientos más actuales y facilitar su puesta en práctica en la rutina asistencial.
Con estas premisas, en 2002 se inició la campaña «sobrevivir a la sepsis» (CSS) [http://www.survivingsepsis.org/], Tabla I: Criterios diagnósticos de sepsis. Conferencia de consenso 2001 [3]
Infección, sospechada o documentada, y «algunos» de los siguientes:
Parámetros generales: fiebre, hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración del estado mental, aparición de ede-mas o balance hídrico positivo, hiperglucemia.
Parámetros inflamatorios: leucocitosis, leucopenia, desviación izquierda, elevación de proteína C activada, elevación de procalcitonina.
Parámetros hemodinámicos: hipotensión arterial, desaturación venosa mixta de oxígeno, índice cardiaco eleva-do, parámetros de disfunción de órganos, hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de creatinina sérica, prolon-gación de tiempos de coagulación (INR, TPT), trombopenia, íleo, hiperbilirrubinemia.
Parámetros de perfusión tisular: hiperlactacidemia, relleno capilar lento, livideces.
Tabla II: Esquema «PIRO». Conferencia de consenso 2001 [3] • P: de factores Predisponentes (comorbilidades y factores genéticos)
• I: de Infección (foco, microorganismo y extensión)
• R: de Respuesta del huesped (mediadores y marcadores biológicos) • O: de disfunción de Órganos
como un esfuerzo conjunto en el que participan tres sociedades científicas, la European Society of Intensive Care Me-dicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine. La CSS se ha desarrollado en tres fases:
1. Declaración de Barcelona
2. Creación de las pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico 3. Implantación de las medidas terapéuticas efectivas en la práctica clínica
3.1. Declaración de Barcelona
Con motivo de la reunión anual de la ESICM celebrada en septiembre de 2002, se hizo pública la que se ha deno-minado «declaración de Barcelona», documento de toma de posición en que se presentan las bases generales de la campaña [9]. En él se subraya la elevada mortalidad de la sepsis grave, muy superior a la de enfermedades como el infarto agudo de miocardio y el ictus, para las que se han desarrollado campañas que han resultado efectivas tanto en-tre los profesionales como enen-tre la sociedad, y se pone el ejemplo del infarto agudo de miocardio, como una enferme-dad que un día no lejano tuvo una mortalienferme-dad tan elevada como hoy la sepsis grave, consiguiéndose reducciones muy significativas de la misma gracias a la aplicación de distintos tratamientos efectivos y a políticas concretas de actuación. Los autores ponen ejemplos de varias medidas y actitudes terapéuticas que han mostrado en los últimos años su efi-cacia en la sepsis, brindando la posibilidad de conseguir un objetivo ambicioso, pero alcanzable: reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25% para el año 2009.
3.2. Guías de práctica clínica sobre sepsis grave y shock séptico
En abril de 2004 se han publicado en las revistas Intensive Care Medicine y Critical Care Medicine, así como en distintas páginas web (ESICM, ISF, SCCM) las pautas de actuación clínica sobre sepsis y shock séptico, con el respaldo de 11 sociedades científicas, lo que representa un gran esfuerzo de consenso con pocos precedentes [10, 11].
Las citadas guías han sido desarrolladas y redactadas por expertos mediante una metodología de consenso (me-todología Delphi), a partir de las presentadas en el año 2001 por el ISF. Las recomendaciones se han categorizado se-gún el grado de evidencia, siguiendo el esquema propuesto por Sackett en 1989 [12] (tabla III).
En solo dos de las recomendaciones no se alcanzó la unanimidad requerida, y en ambos casos se incluyeron en el texto final las opiniones discordantes. El documento contiene 18 apartados para pacientes adultos, con un total de 46 recomendaciones, clasificadas según el esquema de la tabla III, y 1 apartado pediátrico con 14 recomendaciones, que no han sido clasificadas.
El grado de evidencia en que se basan las recomendaciones es escaso: solo 5 de las 46 son de grado A, y dos de ellas señalan la ineficacia de medidas terapéuticas cuya práctica se abandonó hace años: el uso de megadosis de
cor-CAPÍTULO3: INICIATIVAS PARA COMBATIR LA SEPSIS
Tabla III: Clasificación de recomendaciones y grados de evidencia [12] Grados de las recomendaciones:
• A: Basada en al menos dos estudios de nivel I • B: Basada en un solo estudio de nivel I • C: Basada en estudios de nivel II • D: Basada en estudios de nivel III • E: Basada en estudios de nivel IV o V Grados de la evidencia:
• I: Ensayos aleatorizados de tamaño grande con resultados concluyentes (riesgo bajo de falsos positivos y de falsos negativos)
• II: Ensayos aleatorizados de tamaño pequeño con resultados inciertos (riesgo moderado o alto de falsos po-sitivos o falsos negativos)
• III: Estudios no aleatorizados con controles concurrentes
• IV: Estudios no aleatorizados con controles históricos, y opinión de expertos • V: Series de casos, estudios no controlados, y opinión de expertos
ticoides, y la consecución de niveles supranormales de transporte de oxígeno. En cambio, 21 de las recomendaciones son grado E (basadas en la opinión de expertos), y 5 de grado D (basadas en estudios no aleatorizados). En general, las recomendaciones que abordan las cuestiones más importantes se basan en grados de evidencia bajos. De esta ma-nera, bastantes de los aspectos del tratamiento recomendado para la sepsis y el shock séptico son discutibles, y algu-nos pueden incluso considerarse infundados o resultar erróneos. No obstante, su valor global es incuestionable, por lo que las guías representan de esfuerzo conjunto por homogeneizar el manejo de los pacientes con sepsis basándose en los conocimientos científicos más actuales. Las pautas se irán revisando tan a menudo como sea necesario a la luz de los nuevos conocimientos que se produzcan en el futuro; los autores se han comprometido a llevar a cabo una ac-tualización formal de las guías con una periodicidad anual.
La exposición, discusión y crítica detalladas de cada uno de los aspectos del tratamiento de los pacientes con sep-sis grave y shock séptico tratados en las guías se abordará en distintos capítulos del libro; hay que decir que ni las re-comendaciones son de obligado cumplimiento ni se pretende que sean aplicables a todas las circunstancias concretas de cada paciente individual, pero con todo, deben considerarse de lectura y aprendizaje obligados para los profesionales del enfermo crítico.
El documento con las pautas de actuación ha sido ampliamente difundido, y se encuentra disponible en varios si-tios de Internet [10]. Nosotros hemos modificado la clasificación de las mismas en lo que nos parece un esquema ra-cional y didáctico (tabla IV).
A continuación destacamos brevemente algunos de los aspectos de las pautas de actuación que nos parecen más relevantes, y sus puntos más controvertidos:
Resucitación inicial
La resucitación del paciente con sepsis grave que presenta shock séptico, hipotensión o hipoperfusión (acidosis lác-tica) es una emergencia a corregir con plazos cortos y definidos: debe iniciarse de inmediato aunque el enfermo no esté ingresado en UCI, y COMPLETARSE EN LAS SEIS PRIMERAS HORAS desde el diagnóstico de sospecha, por medio de un protocolo de actuación dirigido a alcanzar objetivos hemodinámicos explícitos (tabla V):
Si no se consigue el objetivo de ScO2 a pesar de alcanzarse el rango de presión venosa central mediante la fluido-terapia y de la presión arterial media mediante la fluidofluido-terapia y los fármacos vasoactivos, se debe transfundir para man-tener un hematocrito igual o superior al 30% (hemoglobina igual o superior a 10 gr/dl), si es inferior a esta cifra, y/o ad-ministrar dobutamina si con el hematocrito en dicho rango la saturación venosa central sigue siendo inferior al 70%.
Tabla IV: Pilares del tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico 1. Resucitación inicial
2. Tratamiento de la infección:
• Diagnóstico y tratamiento del microorganismo • Diagnóstico y tratamiento del foco infeccioso 3. Tratamiento de la sepsis:
• Proteína C activada • Corticoides
4. Tratamiento de soporte de las disfunciones orgánicas
Tabla V: Objetivos de la resucitación inicial Presión arterial media ≥ 65 mmHg
Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/hora
Presión venosa central: 8-12 mmHg (si el paciente está en ventilación mecánica: 12-15 mmHg)
