UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
Sistema de Universidad Abierta y Educación a Distancia
Programa de profundización en Psicología ClínicaTCC en el tratamiento del duelo patológico en adultos
Reporte de Investigación Teórica
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
LICENCIADA EN PSICOLOGÍA
P R E S E N T A :
Norma Yolanda Piña Martínez
Los Reyes Iztacala Tlalnepantla, Estado de México, 30 de mayo de 2019.
Manuscrito Recepcional
Director: Lic. Gabriela Leticia Sánchez Martínez Dictaminador: Lic. Julieta Meléndez Campos (vocal)
Reporte de Investigación Teórica
TCC en el tratamiento del duelo patológico en adultos
Índice Introducción ... 3 Capítulo 1. El duelo ... 7 1.1 Definición de duelo ... 7 1.2 Fases del duelo ... 8 1.3 Diferentes tipos de duelo ... 13 1.4 Manifestaciones cognitivas, emocionales y físicas del duelo ... 14 Capítulo 2. El duelo patológico ... 19 2.1 Definición del duelo patológico ... 19 2.2 Criterios para diagnosticar un duelo patológico ... 21 2.3 Perfiles del duelo patológico ... 22 2.4 Factores de riesgo ... 23 2.5 Predictores de duelo patológico y vulnerabilidad de los dolientes ... 24
Capítulo 3. La Terapia Cognitivo Conductual y el duelo patológico. ... 26
3.1 Definición de la Terapia Cognitivo Conductual ... 26
3.2 Intervención del duelo patológico y Terapia Cognitivo Conductual ... 27
3.2.1 Terapia Narrativa o Externalización ... 27
3.2.2 La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) ... 28
3.2.3 Estudio de casos ... 31
Discusión ... 33
Conclusión ... 35
Referencias ... 36
“Tal vez el principal obstáculo que nos impide comprender la muerte es que nuestro inconsciente es incapaz de aceptar que nuestra existencia deba terminar”.
Elisabeth Kübler-Ross
Introducción
La muerte y el duelo son temas particularmente delicados de abordar en nuestra sociedad, esto debido a la carga de sufrimiento con el que están relacionados y a que se trata de experiencias particularmente íntimas, lo cual limita de alguna manera su estudio. Ambos conceptos evocan una construcción compuesta de dimensiones tan variadas que se han convertido en un tema de estudio para la psicología, la antropología, la sociología, la medicina, la política, entre otras áreas.
En el transcurso de la vida, los seres humanos estamos expuestos a vivir pérdidas de las que es necesario elaborar un proceso de duelo, que es una de las pruebas más difíciles que una persona puede experimentar. La muerte, de acuerdo con el sentir del ser humano, parece ser el final de todo. Es un concepto que implica tristeza, dolor y un gran miedo no sólo por la muerte propia, sino por la de seres queridos, ya que cuestionarse sobre la muerte despierta el deseo de buscar qué hay más allá; pero también conlleva a la toma de conciencia sobre la mortalidad y lo vulnerable que puede ser la vida. Esta conciencia de la muerte como proceso inevitable ha dado pie, desde tiempos remotos y en diferentes culturas, a la aparición de rituales funerarios, al apego a las creencias religiosas y a la construcción de estrategias para buscar alivio ante la pérdida. Todas estas acciones tienen por objetivo recuperar la estabilidad del ser humano ante el impacto emocional que provoca la muerte. El carácter místico de la muerte ha motivado al hombre a analizar sus repercusiones desde diferentes enfoques: filosóficos, psicológicos, religiosos, antropológicos, etc. El interés en este trabajo se centrará en el aspecto psicológico de la muerte, más precisamente en el proceso del duelo.
El concepto de duelo se refiere a un estado de alteración afectiva y emocional que sucede posterior a una pérdida. Las pérdidas pueden ser de diversas formas: personas, lugares, salud, mascotas, juventud, sueños, familia, carrera profesional, afectos, etc. En muchas ocasiones el sufrimiento no se debe únicamente a la pérdida en sí, sino a lo que ésta conlleva, pues, de manera general, aumenta la angustia, el secretismo o la culpabilidad de las personas a quienes no se les permite sentir dolor o no se les reconoce, ya que vivimos en una sociedad que intenta ocultar su dolor por considerarlo un acto muy íntimo. Uno de los momentos más difíciles y de más sufrimiento es la muerte de un ser querido, se trata de una experiencia inevitable si consideramos que la muerte es una etapa normal del ciclo de la vida, todos los seres vivos mueren en algún momento; esto implica un gran sufrimiento, pero también supone un crecimiento moral y emocional de los dolientes ante la pérdida. Esta idea de crecimiento es el resultado de la elaboración adecuada de un duelo, por lo que afrontarlo en condiciones saludables significa estar encaminado a resolverlo y ser capaz de continuar con la vida; sin embargo, existen diversas maneras de enfrentar una pérdida
.
La evolución de la humanidad ha provocado que el duelo se viva de diferentes maneras, cada generación ha dispuesto de los recursos que ha tenido a la mano para afrontar y resolver sus duelos. La elaboración del duelo, en la actualidad, ha llamado la atención de los profesionales de la salud, quienes aplican ya terapias destinadas a dar acompañamiento a los dolientes cuando éste se vuelve complicado; sin embargo, los avances en ciencia y tecnología han contribuido de cierta forma a cambiar el sentido de comunidad y de familia unida que, hasta hace unos años, representaba una red de apoyo, razón por la que, probablemente, en la actualidad, algunas personas acudan con profesionales de la salud mental en busca de ayuda (Gil-Juliá, Bellver y Ballester, 2014). En la cultura occidental es frecuente que se niegue la existencia de la muerte, es decir, se adoptan conductas de evitación, por lo que es frecuente que los dolientes recurran a seguir las normas que dicta la sociedad, como el silencio; o bien, a soluciones rápidas para aliviar el sufrimiento, como “actuar como si nada hubiera ocurrido”, o al apego a sus creencias religiosas. No obstante, ninguna de estas acciones puede, por sí sola, ayudar al doliente a superar su pérdida. Es importante que las personas conozcan cuáles son las reacciones que se experimentan ante una pérdida por muerte, ya que por desconocimiento de éstas pueden llegar a creer que lo que sienten y
piensan es anormal y, entonces, buscar alternativas que más que ayudarlos implican el riesgo de prolongar y agudizar el dolor, quedando el duelo sin ser resuelto.
Es interesante subrayar también que en nuestra sociedad occidental no existe ningún tipo de preparación para afrontar la muerte, ni la propia ni la de un ser querido. Esta aparente ignorancia sobre el fin de la existencia no hace más que contribuir a prolongar el sufrimiento, ya que si hacemos referencia a las etapas del duelo propuestas por Elizabeth Kübler-Ross, de las que se hablará más adelante, una de ellas es la negación y es precisamente en esta fase en la que algunos dolientes pueden estancarse por un tiempo prolongado.
Debido al carácter mortal de los seres vivos todas las personas estamos expuestas a experimentar la pérdida de un ser querido y, además a enfrentar nuestra inminente propia muerte; lo cual implica dos efectos estresantes sobre la persona (Diego, 2014): por un lado, está la de adaptar su vida a la ausencia de un ser querido; por otro, enfrentarse a la idea de su propia muerte.
Cuando se vive una pérdida importante la mayoría de las personas,
probablemente por instinto de supervivencia, logran sobreponerse al intenso
sufrimiento que este acontecimiento les provoca, por lo que no necesariamente
acuden a buscar ayuda terapéutica profesional, ya que tienen suficientes
recursos en ellas mismas y en su entorno para enfrentar el duelo de manera
saludable (Puigarnau, 2010).
No obstante, existen personas para quienes la pérdida de un ser querido representa un sufrimiento difícil de superar, particularmente cuando se trata de una muerte inesperada, por secuestro, por suicidio, la muerte de un hijo o una persona joven, entre otras. En estos casos, los dolientes corren el riesgo de desarrollar un duelo difícil de resolver que derive en un duelo patológico, por lo que la ayuda de familiares, amigos o compañeros de trabajo no resulta suficiente. Es entonces cuando se requiere de una ayuda profesional con un terapeuta que aplique las técnicas adecuadas para el caso.Actualmente, en México, es realmente poco lo que se conoce sobre el acompañamiento; pero es todavía menos conocido el trabajo que un psicólogo puede efectuar
en vistas a ayudar al doliente a enfrentar y superar un duelo patológico. De ahí la importancia de realizar investigaciones y propuestas acerca de la eficacia tanto de la tanatología como de la psicología, ésta última particularmente importante en el manejo del duelo patológico o complicado.
Con base en lo anterior, la intención del presente trabajo es:
• Explicar en qué consiste el proceso de un duelo por muerte de un ser querido. • Exponer las diferentes fases del duelo propuestas por distintos autores.
• Diferenciar un duelo normal de un duelo patológico.
• Presentar algunas acciones que actualmente se llevan a cabo mediante terapia psicológica. • Proponer algunas técnicas de la Terapia Cognitiva Conductual que pueden ser útiles en el
Capítulo 1. El duelo
1.1 Definición de duelo
La etimología del término muerte (del latín “mortem”) es relativamente transparente. En el occidente la muerte se piensa como el final de la substancia primordial, sensible. Ya sea que se trate del fin de las funciones vitales del hombre o el fin de la existencia de algo, morir significa llegar al término de la vida. El concepto de duelo se une a la idea de muerte como aniquilación o destrucción (Pereira, 2010).
El duelo proviene del latín “dolus”, que toma el sentido de “dolor”, y significa, de manera general, el prototipo del sufrimiento moral. En el campo de la psicología, el duelo tiene dos acepciones: una restringida y otra metafórica. En su acepción restringida, el duelo es una reacción biopsicosocial ante la pérdida por deceso de una persona cercana afectivamente. Desde un enfoque metafórico, el duelo puede concernir toda pérdida importante en la vida de una persona, ya sea por separación amorosa, una pérdida de empleo, la pérdida de la salud, entre otras; estas pérdidas causan un duelo en el sentido de un dolor moral provocado por el distanciamiento definitivo de una entidad con gran valor para la persona (Bourgeois, 2013).
La Real Academia de la Lengua Española (2018) define al duelo como: dolor, lástima, aflicción o sentimiento que se tiene por la muerte de alguien, es decir, se trata de manifestaciones sobre todo de carácter interno; mientras que el luto, del latín lugere (llorar), definido por la misma institución, se refiere a la aflicción por la muerte de alguna persona pero que se manifiesta con signos visibles externos y que están relacionados con comportamientos sociales y ritos religiosos.
A nivel psicológico, el proceso del duelo se define como el “conjunto de representaciones mentales (cognitivas y emocionales) y conductas relacionadas con la aflicción de una pérdida afectiva de cualquier índole: status, salud, separación o por muerte, entre otras” (Rubio, s/f, p. 2).
El duelo se entiende entonces, como el proceso que se vive ante una pérdida, que puede ser de trabajo, de casa, de una pareja por rompimiento, de una mascota, de la salud, etc. Es un proceso adaptativo que se debe experimentar para apaciguar el dolor a causa de una pérdida importante, particularmente un deceso, ya que perder a una persona cercana representa una transición vital que para muchas personas es difícil de afrontar (Ortego, López, Álvarez y Aparicio, 2001). En este proceso la persona experimenta alteraciones físicas, psicológicas o mentales y emocionales, por esta razón, el duelo no puede ser considerado un estado natural, pues, como se mencionó anteriormente, se trata de un proceso conformado por una serie de etapas que el doliente experimenta y que lo conducen, en condiciones ideales a la aceptación de su nueva vida sin la presencia de su ser querido. Este proceso lo viven todas las personas que sufren una pérdida, la diferencia radica en la manera en que se vive, dependiendo de la historia del doliente y de su relación con el difunto (Ortego, López, Álvarez y Aparicio, 2001).
1.2 Fases del duelo
El duelo, como proceso, ha sido estudiado en función de la intensidad y la emociones que se experimentan. Conforme transcurre el tiempo a partir de la pérdida, las sensaciones, emociones, pensamientos y conducta van variando, se van modificando; a esta serie de modificaciones en el tiempo se les llama etapas o fases del duelo. Aunque no hay un orden estricto ni tampoco todas las personas viven todas las etapas, es importante mencionar que éstas constituyen una parte fundamental para la resolución de un duelo, de ahí la relevancia que tiene experimentarlas, a pesar de lo doloroso que esto pueda ser, pues, el experimentar cada uno de estos estados es el camino a la aceptación de la pérdida.
Elizabeth Kübler-Ross (2006), doctora en psiquiatría y reconocida por ser la primera mujer en realizar trabajos con moribundos y, por ende, llamada la madre de la tanatología, afirmaba que las etapas del duelo “forman parte del marco en el que aprendemos a aceptar la pérdida de un ser querido. Son instrumentos para ayudarnos a enmarcar e identificar lo que podemos estar sintiendo” (pp. 23-39). Esta psiquiatra austriaca propuso una serie de 5 fases del duelo que se explican a continuación:
Negación. No se refiere a la incredulidad de la muerte propiamente dicha, sino a la incredulidad de la ausencia, a que la muerte se haya llevado a un ser querido. La persona rechaza la muerte de sus seres querido ya que la realidad es excesiva para su psique. Se trata de una primera etapa que ayuda a sobrevivir a la pérdida, ya que sirve para dosificar el dolor causado por la misma. En esta fase, la realidad opresiva hace que la vida no tenga sentido y la conmoción provoca la negación de los hechos; los dolientes se vuelven insensibles y se cuestionan cómo pueden seguir adelante. Las personas se preguntan: “¿es cierto?” “¿es verdad que ya no está?”, como una forma de negar la realidad para empezar a aceptar la pérdida. Cuando la negación se va desvaneciendo poco a poco va apareciendo la realidad de la pérdida.
Ira. La persona que experimenta una pérdida puede sentir una gran traición, un resentimiento contra la vida misma; el enojo puede también estar dirigido a la persona que desapareció, ya que su partida le provoca un doloroso vacío. Aunque llega a ocurrir que algunas personas no se permitan sentir enojo contra el difunto, ya sea porque les cause remordimiento o porque sienten culpa hacerlo, entonces es posible que dirijan su enojo contra alguna de las personas de su entorno. El estado del doliente se vuelve particularmente difícil para las personas cercanas, quienes no saben cómo manejar la situación y algunas terminan alejándose. Si esta etapa no se supera, como parte natural del proceso del duelo, es probable que se convierta en amargura y el duelo puede convertirse en patológico.
Negociación. En esta etapa, que no aparece en todos los procesos de duelo, el doliente espera una marcha atrás para evitar la pérdida. Ya que la ira no cambió la situación, la persona intenta negociar con una instancia mayor (Dios, el universo, etc., según sus creencias). La persona tiene la esperanza de que su más grande deseo se cumplirá si mejora su comportamiento. La esperanza de que la persona fallecida regrese es una experiencia normal que persiste hasta que el proceso de duelo concluya. Esta fase se caracteriza también por el arrepentimiento y la culpabilidad: la persona piensa en tiempo pasado lo que desencadena la aparición de los “si…”, “si lo hubiera cuidado más”, “si no me hubiera peleado”, “si le hubiera insistido en que se cuidara más”, etc. De esta manera el doliente se hace
responsable de la situación e imagina todo lo que habría podido hacer para cambiar las cosas.
Depresión. Tal y como sucede en la etapa de ira, la depresión es una fase relevante en la que el dolor y la pena necesitan vivirse y expresarse. La intensidad de la tristeza experimentada en esta fase es completamente normal; sin embargo, la reacción de la mayoría de las personas es intentar consolar y animar al doliente, lo que sólo demuestra su incomodidad frente al sufrimiento de éste. Las emociones experimentadas durante esta etapa pueden provocar una especie de confusión; el miedo a continuar la vida con este gran dolor puede aparecer.
Aceptación. Si el doliente ha contado con el apoyo necesario para atravesar el duelo como él lo ha creído conveniente y ha logrado llegar a la aceptación del mismo, el proceso queda completado en esta etapa. El doliente ya no experimenta emociones dolorosas cuando piensa o evoca a la persona fallecida; por el contrario, siente alivio en lo que respecta a la muerte, y, por lo tanto, se encuentra finalmente en paz con su duelo.
Las aportaciones de la Dra. Kübler-Ross a la tanatología cimentaron las bases del estudio contemporáneo del duelo y del acompañamiento tanatológico, es por esta razón que su propuesta de las etapas del duelo es la más reconocida. Antes de ella, Freud, en 1917, desde su enfoque psicoanalítico, ya había propuesto las fases del duelo (Costabile, 2016) en su libro Duelo y Melancolía, éstas eran las siguientes:
Evitación. Consiste en el shock provocado por la pérdida aunado a la negación para reconocer la muerte del ser querido. Es el momento traumático en el que se pierde el objeto.
Confrontación. Etapa en que aparecen las emociones más intensas, ya que en un intento desesperado por recuperar al ser querido aparece la ira y, en ocasiones, la culpa. Mediante la fantasía y la imaginación se revive toda la situación relacionada con la muerte, aunque a veces aparece una satisfacción inconsciente al recordar el dolor. En esta etapa, los síntomas son la depresión y la angustia, pueden también aparecer visiones en las que se presenta la persona fallecida. La
explicación de Freud afirma que estas visiones son una manifestación de la resistencia que opone el doliente a la pérdida.
Restablecimiento. En esta etapa empieza a aparecer una especie de desapego, es decir, el recuerdo de la persona fallecida ya no causa dolor.
De acuerdo con Gil-Juliá, Bellver y Ballester (2014) otras propuestas relevantes de las etapas del duelo son:
Lindermann: Conmoción e incredulidad Duelo agudo Resolución Parkes y Bowlby: Aturdimiento Anhelo y búsqueda Desorganización y desesperación Reorganización Engel: Conmoción e incredulidad Desarrollo de la conciencia Restitución Resolviendo la pérdida Idealización Resolución Rando: Evitativa Confrontación Restablecimiento Neimeyer: Evitación Asimilación Acomodación
Todas las propuestas sobre las fases o etapas del duelo son variaciones de la misma idea: el proceso del duelo está constituido de diferentes momentos, caracterizados por sensaciones, sentimientos, pensamientos y comportamientos relacionados con una situación de pérdida. Por otra parte, autores como Worden (2013) prefieren hablar de tareas del duelo, puesto que considera que, en el proceso de duelo, el doliente debe tener una participación activa en cada una de las etapas. Las tareas del duelo de Worden (2013) son:
Aceptar la realidad de la pérdida. Aun cuando la muerte es ya esperada, la negación aparece con menor o mayor intensidad. En esta tarea el doliente debe comenzar a reconocer que su ser querido se fue y no volverá nunca. Si no se cumple este primer paso, se crea un estancamiento en la aceptación de la realidad y, por lo tanto, se impide el avance en el proceso del duelo. Los rituales tales como despedirse físicamente del cuerpo, los funerales, las misas, los rosarios o cualquier otro, en función de las creencias, son de gran ayuda para el doliente. Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida. Ante la pérdida de un ser querido
es normal sentir dolor, por lo que, si este dolor se evita o no se reconoce, se corre el riesgo de prolongar el proceso del duelo. El tratamiento del dolor incluye tratar la tristeza, la ira, la angustia, la culpa y la soledad.
Adaptarse a un medio en el que el ser querido está ausente.
a. Adaptaciones externas: se refiere a la adaptación al mundo, al ambiente en el que el ser querido ya no se encuentra y en la que, dependiendo de la relación con el fallecido, será más fácil o difícil. El doliente, consciente de cuál era el papel del fallecido en su vida, adopta nuevos roles de forma positiva; probablemente tendrá que desempeñar el papel del fallecido. Por ejemplo, un padre fallece y es la madre quien tiene que salir a trabajar para sostener a la familia.
b. Adaptaciones internas: se refiere a la adaptación a la nueva identidad que el doliente tendrá que enfrentar tras la pérdida de su ser querido; esta adaptación se relaciona sobre todo con la definición de sí mismo, la autoestima y la autoeficacia.
c. Adaptaciones espirituales: la adaptación también concierne a los valores y las creencias del doliente, ya que éste debe buscar un nuevo significado a su vida y encontrar un sentido a la pérdida que ha sufrido.
Recolocar emocionalmente al fallecido y seguir viviendo. Se refiere al acto simbólico y emocional en el que el doliente busca colocar al fallecido en un nuevo lugar desde donde pueda establecer una nueva forma de comunicarse con él. La realización de esta tarea permite tomar conciencia de que, a partir del momento de la muerte, el contacto con el fallecido no será nunca el mismo.
Es importante mencionar que cada una de las etapas mencionadas anteriormente corresponden a un duelo normal, es decir, aquel que no presenta obstáculos y que está encaminado a alcanzar la aceptación de la muerte del ser querido para continuar viviendo. El estancamiento en alguna de las fases podría ser una de las causas del llamado duelo patológico, del que se hablará más adelante.
Para el presente trabajo, nos basaremos en la propuesta de la Dra. Kübler-Ross sobre las fases del duelo, no solamente porque es pionera en el campo del duelo, sino porque sus estudios le permitieron ofrecer una visión muy clara de las características de este proceso. Además de trabajar el duelo del entorno del fallecido, la Dra Kübler-Ross ayudó a moribundos en la elaboración del duelo de su propia muerte (Miaja y Moral de la Rubia, 2013).
1.3 Diferentes tipos de duelo
El duelo es un proceso que se vive en función de diferentes factores: el lazo que unía al doliente con el fallecido, la personalidad del doliente, las condiciones de la muerte, entre otras. Es por esta razón que existe una clasificación que permite su estudio y tratamiento en la que se consideran 5 tipos (Ruiz, 2016):
Duelo normal. El duelo normal es la respuesta emotiva ante la pérdida de un ser querido, se trata de una serie de síntomas físicos, conductuales y cognitivos que son normales después de haber sufrido la pérdida. Consiste en un estado psicológico en el que predominan la angustia y la tristeza. Su tiempo de duración es variable en función de la persona, la relación con el difunto y las circunstancias de la muerte.
Duelo anticipado. Se refiere a las etapas anticipatorias del duelo que ayudan al doliente a desprenderse emocionalmente antes de que ocurra el fallecimiento. Este tipo de duelo facilita al doliente reconocer la muerte inminente ya que tiene oportunidad de despedirse y de solucionar asuntos pendientes, es decir, es un momento de preparación y de planeación del futuro.
Duelo complicado o patológico. Se presenta cuando se producen complicaciones que alteran de manera importante la vida del doliente. En este tipo de duelo se acentúan los procesos de interiorización y culpabilidad, y se favorece la somatización. Todo esto contribuye a que el trabajo de duelo se bloquee y, por lo tanto, se prolongue la resolución del mismo.
Duelo crónico. Se refiere a un duelo que no evoluciona hacia su resolución; el doliente queda atrapado en una de las fases del duelo e intenta mantener en vida a su ser querido mediante su propio dolor y sufrimiento. Sucede cuando la relación con el fallecido era de una gran dependencia.
Duelo negado, retardado o inhibido. Se presenta cuando días o semanas después del fallecimiento, el doliente parece tener la situación bajo control y no manifiesta dolor o sufrimiento algunos. Al mantener las emociones reprimidas, la persona corre el riesgo de vivir un duelo patológico que requerirá ayuda terapéutica.
Cada persona experimenta su duelo de manera distinta; suele ocurrir que, a la muerte de una madre o un padre, los hijos viven cada uno de ellos un proceso de duelo diferente. Se mencionó anteriormente que los factores que determinan el tipo de duelo son variados. Este trabajo se centrará en el duelo patológico o complicado, ya que es aquél que se considera puede derivar en un trastorno prolongado que, incluso, puede ocasionar una depresión severa en el doliente (Ruiz, 2016).
1.4 Manifestaciones cognitivas, emocionales y físicas del duelo
Durante el trabajo del duelo es posible que se manifiesten síntomas somáticos como: pérdida de apetito, insomnio, síntomas hipocondríacos, entre otros. Probablemente aparecerá
la culpa por pensamientos como “pude haber hecho algo más”, “no estuve lo suficiente con ella/él”, etc. En ocasiones la culpa puede deberse a la sensación de alivio, una vez ocurrida la muerte, después de una agonía larga y dolorosa. La intensidad de los síntomas varía en función de la relación con el fallecido, las condiciones de la muerte, principalmente; aunque también influyen, de manera importante, factores como la edad y la situación económica, de salud y emocional del o los dolientes. Los síntomas físicos, cognitivos y emocionales del duelo varían en intensidad y contenido conforme pasa el tiempo (Gil-Juliá, 2014). Estas manifestaciones no son indicadores de un duelo patológico o complicado, son reacciones normales que el entorno de la persona fallecida puede experimentar. Es importante mencionar que, así como en las fases del duelo, no es obligatorio presentar todos los síntomas que se ilustran a continuación, ya que, como se mencionó anteriormente, el proceso de duelo es en función de cada persona. De acuerdo con Gil-Juliá (2014) encontramos diferentes manifestaciones cognitivas, emocionales, físicas y conductuales:
Manifestaciones cognitivas
Incredulidad. El doliente es incapaz de creer lo que ha sucedido, piensa que es una pesadilla y, en ocasiones, actúa como si la persona siguiera viva.
Confusión. El doliente experimenta problemas para concentrarse, sufre de falta de claridad de sus pensamientos, además, la memoria se ve afectada.
Preocupación. Se refiere a pensamientos de angustia con respecto al fallecido, su muerte y la manera en que podría hacerlo regresar. El doliente siente lástima de sí mismo, sus pensamientos son repetitivos, es decir empieza a rumiar.
Sentido de presencia. En los días posteriores al fallecimiento es normal que la persona sienta que su ser querido la acompaña, a veces causa consuelo y a veces miedo.
Alucinaciones visuales o auditivas. Se presentan en los días o las semanas posteriores al fallecimiento. Proporcionan esperanza al doliente, quien relaciona este fenómeno con cuestiones espirituales.
Manifestaciones emocionales
Tristeza. Se trata del síntoma principal en un duelo, se puede manifestar mediante el llanto, aunque no siempre. Si ésta se prolonga puede propiciar el duelo patológico o complicado.
Enfado. Va de la mano con el dolor, es decir, el doliente siente culpa y eso lo atormenta y enoja. Una vez que el dolor va desapareciendo, este síntoma también se disipa.
Culpa y remordimiento. El recuerdo de la persona fallecida provoca en el doliente pensamientos que le crean impotencia: “¿qué más puede haber hecho?” “¿por qué no hice esto o lo otro?”. Casi siempre estos pensamientos son infundados, sin embargo, pueden persistir durante largo tiempo.
Ansiedad. Se produce por dos razones: no encontrar una razón para seguir viviendo y enfrentarse a su propia muerte. Puede ir desde pequeños episodios de ansiedad hasta ataques de pánico, los cuales pueden ser indicadores de duelo normal o riesgo de duelo patológico.
Soledad. Se presenta de dos formas.
Soledad social: falta de apoyo del entorno del doliente.
Soledad emocional: ausencia del apoyo de la persona fallecida, es muy frecuente en el caso de la pérdida de la pareja.
Fatiga, apatía o indiferencia. Este desgano físico y mental puede ocasionar angustia o ansiedad, particularmente cuando el doliente ha sido una persona activa. Desamparo. Sensación de falta de apoyo, de soledad profunda. Se presenta más
comúnmente en hijos y viudas.
Shock. Sensación de estupor que generalmente aparece en casos de muertes inesperadas o repentinas, aunque es posible que también se presente después de una larga enfermedad.
Anhelo o añoranza. Extrañar al ser querido y los momentos vividos con él es normal y muy frecuente; sin embargo, en un duelo normal, este sentimiento no debe prolongarse por largo tiempo, de lo contrario se corre el riesgo de que el duelo derive en patológico.
Emancipación. Es una de las manifestaciones positivas del duelo, ya que significa que el doliente encuentra independencia y autonomía, lo que lo ayuda a sentirse liberado.
Alivio. Surge cuando el ser querido fallece después de una larga enfermedad, es el fin del sufrimiento tanto para el fallecido como para su entorno. En algunas ocasiones, este sentimiento puede ir acompañado, de manera pasajera, de la culpa.
Insensibilidad. Surge cuando al recibir la noticia, el doliente se encuentre en tal estado de embotamiento que no siente nada; es un mecanismo de defensa ante la dificultad de enfrentar un dolor tan fuerte.
Manifestaciones físicas
Pueden aparecer en el momento del fallecimiento y durar hasta pocos días posteriores a éste. No representan peligro físico para el doliente; sin embargo, son causa de angustia y miedo a que la propia vida esté en peligro.
Opresión en el pecho Vacío en el estómago Garganta que se cierra Hipersensibilidad al ruido
Sensación de desesperación acompañada con sudoración u hormigueo en el cuerpo Falta de aire Debilidad muscular Falta de energía Resequedad bucal Manifestaciones conductuales
Trastornos del sueño. La dificultad para dormir o la ausencia de sueño son trastornos que se presentan al poco tiempo después del fallecimiento, se trata de reacciones normales que en muchas ocasiones se deben a causa del miedo a tener pesadillas
o a estar solo; sin embargo, en algunos casos, puede ser consecuencia de la angustia y la ansiedad.
Trastornos de alimentación. Se presenta como ausencia de apetito, pero también es frecuente el comer en exceso, ambos casos pueden aparecer de forma pasajera, es decir, mientras se procesa el duelo.
Conducta distraída. El doliente deja de prestar atención a lo que hace; esta falta de concentración es pasajera y generalmente desaparece sola.
Aislamiento social. El doliente se encierra; deja de frecuentar a personas, incluso cercanas; se desinteresa por lo que sucede a su alrededor. Generalmente, en el caso de un duelo normal, desaparece solo.
Soñar con lo perdido. A través de los sueños se retoma el contacto con el fallecido, puede tratarse de sueños alentadores o de pesadillas. La actividad onírica es muy útil en algunas terapias psicológicas.
Conductas de evitación. El doliente evita situaciones, objetos o lugares que le recuerden a la persona fallecida. Cuando el doliente deja de recordar a la persona fallecida de forma abrupta puede ser indicador de la aparición de un duelo patológico.
Buscar al fallecido y llamarle en voz alta. Es una reacción completamente normal en la que el doliente llama de forma verbal o no a su ser querido.
Suspirar. Conducta muy común que se relaciona principalmente con la sensación de falta de aire.
Hiperactividad y agitación. El doliente busca distraerse, en ocasiones hasta la saturación, con el afán de evitar pensar en la persona fallecida.
Visitar lugares significativos o llevar objetos que recuerden al difunto. Es una reacción contraria a la conducta de evitación; surge del miedo a olvidar a la persona fallecida.
Atesorar pertenencias de la persona fallecida. Es una forma de prolongar la presencia del difunto, de rendirle homenaje.
Llorar. Esta reacción es completamente normal; en un principio los episodios de llanto suelen ser intensos y prolongados, después, van siendo más espaciados.
Capítulo 2. El duelo patológico
2.1 Definición del duelo patológico
La clasificación de los tipos de duelo se basa en las manifestaciones cognitivas, emocionales, físicas y conductuales, así como a la duración de este proceso en cada persona. De esta manera, tenemos que existe el duelo normal, el duelo, duelo anticipado, duelo crónico, duelo negado o retardado y el duelo patológico o complicado. En realidad, no existe diferencia entre los conceptos de duelo patológico y duelo complicado; sin embargo, algunos autores, como Hanus (2006), han propuesto clasificaciones que toman en cuenta elementos que son más bien relevantes desde el punto de vista médico. De esta manera, encontramos que para este autor puede haber duelo normal, difícil, complicado y patológico. Por ejemplo, la distinción que realiza entre duelo complicado y patológico se basa en que el primero se manifiesta por la descompensación de una patología psicológica o física de la que se tenía conocimiento anteriormente, pero que se agrava como consecuencia del duelo; mientras que el duelo patológico es el que desencadena una enfermedad que no se había manifestado anteriormente.
Desde el enfoque psicológico, en este trabajo se abordará el concepto de duelo patológico como aquél que estudia y atiende las reacciones emocionales que por su intensidad y duración impiden que el doliente pueda continuar con su vida de forma funcional y eficaz (Echeburúa y Herrán, 2007), basado en la clasificación de las fases del duelo propuestas por la Dra. Kübler-Ross (2006).
Una vez que el doliente ha pasado las etapas del duelo, se puede suponer que ha llegado a la aceptación de su nueva situación y de la ausencia de su ser querido; sin embargo, cuando hay un retroceso en las fases del duelo normal, es decir, cuando se repiten, a pesar de que aparentemente ya se habían superado, o cuando la duración del duelo excede a un año, se habla de duelo patológico. Cuando lo síntomas son muy intensos, es necesario que el doliente reciba terapia psicológica y, en algunos casos, ayuda psiquiátrica (Massa, 2017).
El CIE 10 (2014) emplea el código F43.2, “Trastornos de adaptación”, para abordar la reacción al duelo. Son características las alteraciones emocionales que impiden el buen funcionamiento de las actividades sociales y aparecen durante el “período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante” (pp. 122). El mismo manual menciona que un agente estresante puede ser un duelo. Los trastornos de adaptación (estado depresivo, ansiedad, intranquilidad; sentimiento de incapacidad para enfrentar la pérdida, para hacer proyectos o para soportar la situación actual, entre otros) pueden variar en intensidad y duración en función de la predisposición y vulnerabilidad del doliente, aunque estos trastornos no habrían aparecido en ausencia del agente estresante (duelo). “El trastorno predominante generalmente es una reacción depresiva leve o prolongada, o bien, una alteración de otras emociones y de la conducta” (pp. 122).
En el DSM V (2018), el duelo patológico está clasificado dentro de los “Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés”, que en la versión actualizada incluye el “Trastorno de duelo complejo persistente” y que es aquel que se presenta cuando lo síntomas del duelo siguen durante los 15 días después de la pérdida, sin importar las circunstancias de ésta. Lo anterior es bastante debatible si se toma en cuenta que un duelo normal es un proceso cuya duración va desde los 6 meses a un año, aproximadamente. Además, se debe considerar que no todos los duelos patológicos presentan Síndrome Depresivo Mayor.
Es importante señalar que aun cuando el doliente presente los síntomas relacionados con el duelo patológico, no está de más que el terapeuta utilice, como complemento algún instrumento de evaluación. Gil-Juliá, Bellver y Ballester (2008) mencionan tres herramientas que pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.
• Inventario de Duelo Complicado (IDC) (The Inventory of Complicated Grief, Prigerson y Jacobs, 2001).
• Cuestionario de Riesgo de Duelo Complicado (The Risk Index, Parkes y Weiss, 1983).
• Valoración del Riesgo de Complicaciones en la Resolución del Duelo (Soler Barreto y Yi, 2002).
El siguiente cuadro muestra un Diagnóstico diferencial de duelo normal y duelo patológico, propuesto por Vedia (2016), que permitirá establecer más fácilmente las diferencias entre ellos.
Tabla 1
Diagnóstico diferencial de duelo normal y duelo patológico
Duelo Normal Duelo Patológico
a) Momento de aparición: a los pocos días del fallecimiento.
b) Intensidad: incapacitante durante días. c) Características:
· Negar aspectos de la muerte: circunstancias, características del fallecido (idealización). · Identificarse con el fallecido (imitando rasgos,
atesorar sus pertenencias).
· Oír la voz u oler al fallecido de forma efímera y momentánea, pero reconoce que no es real. · Padecer síntomas somáticos similares a los que
causaron la muerte del difunto (identificación). · Desarrollar conductas en relación al muerto
culturalmente aceptables (por ejemplo, luto temporal).
a) Momento de aparición: semanas o meses después (duelo retrasado); no aparición del duelo (negación del duelo)
b) Intensidad: incapacitante durante semanas. c) Características:
· Negar la muerte del fallecido, creer que vive. · Creer que se es el fallecido.
· Alucinaciones complejas y estructuradas. · Creer que se va a morir de la misma enfermedad;
acudir continuamente al médico por esa causa. · Establecer conductas anormales (por ejemplo,
visitar el cementerio diariamente).
Nota. Recuperado de Vedia, 2016. http://www.psicociencias.com/pdf_noticias/Duelo_patologico.pdf
2.2 Criterios para diagnosticar un duelo patológico
El DSM-V (2018) en su apartado “Trastornos por Duelo Complejo persistente” (en Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés) ha establecido los siguientes criterios:
Criterio A: la persona ha experimentado la muerte de un ser querido hace al menos 12 meses.
Criterio B: Desde el fallecimiento, la persona ha experimentado al menos uno de estos síntomas de forma intensa y perturbadora casi diariamente:
Anhelo por lo que se ha perdido Dolor intenso por la separación Preocupación por el difunto
Preocupación por las circunstancias del fallecimiento
Criterio C: la alteración afecta al funcionamiento de la persona, le provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otro tipo.
Criterio D: La reacción de duelo es desproporcionada en relación a las normas culturales, religiosas o adecuadas a la edad del doliente.
2.3 Perfiles del duelo patológico
Se mencionó anteriormente que el proceso del duelo está conformado por diferentes fases que el doliente debe experimentar para sanar emocionalmente la pérdida de un ser querido. La primera etapa es una combinación de negación y aceptación de la realidad (de acuerdo con diferentes autores), y corresponde entonces al primer paso hacia la superación de la muerte; pero también corresponde a la primera posibilidad de estancarse si hay resistencia a asumir la realidad de la desaparición. La negación o la no aceptación de la realidad conduce al doliente a prácticas tales como: la “momificación”, que significa que el doliente guarda pertenencias del fallecido sin modificar, esperando a que él regrese (Diego, 2014). El estancamiento en esta primera etapa también consiste en que el doliente niegue el significado de la pérdida, es decir, que le reste importancia a la muerte y que evite hablar o evocar de cualquier manera al fallecido. Otras prácticas de un doliente estancado en esta etapa son las relacionadas con el esoterismo: intentos desesperados de comunicarse con el fallecido, situación que se considera normal en los primeros días o semanas, pero que se considera patológica cuando ya ha se ha prolongado en el tiempo (Diego, 2014).
Es completamente normal que el primer sentimiento que aparece ante una pérdida sea el dolor. Éste debe manejarse durante el proceso del duelo en los primeros días y semanas, de lo contrario, se volverá cada vez más difícil erradicarlo, aun con terapia. El entorno del doliente contribuye muchas veces a que éste se quede atrapado en el dolor, ya que este
sentimiento produce incomodidad en quienes conviven con el doliente, de esta manera, se le incita al doliente a distraerse de su dolor provocando que el deudo empiece a negarse a sí mismo la posibilidad de sacarlo y de continuar con su duelo. Evitar el dolor puede dar lugar a la idealización del fallecido o a la evitación de su recuerdo, es también posible que ambas acciones conduzcan al consumo de alcohol o drogas.
2.4 Factores de riesgo
De acuerdo con Echeburúa, Del Corral y Amor (s/f), los factores relacionados con el duelo patológico son:
Edad del fallecido. Cuando se trata de un hijo pequeño o joven, el dolor y el estrés es tan fuerte para los padres que incluso llegan al divorcio debido a que, de alguna manera, hay uno que sufre más que el otro, entonces se lanzan reproches y acusaciones.
Tipo de muerte. En el caso de muerte prematura, inesperada, violenta o por suicidio. En el caso de éste último, los padres o familiares cercanos se responsabilizan y se culpan por no haber actuado a tiempo.
Variables psicosociales. Situación económica difícil, quedarse a cargo de una familia, imposibilidad para rehacer o reconstruir su vida, carecer de una red de apoyo funcional. Quienes más padecen, de acuerdo con Echeburúa, Del Corral y Amor (s/f), son las mujeres, los niños pequeños, los adolescentes y las viudas o viudos que se quedan solos y en ocasiones con la responsabilidad de hijos menores de edad.
Inestabilidad emocional. Aquellas personas con antecedentes de depresión, con problemáticas emocionales o psicológicas, de igual manera, quienes no poseen una buena salud física, son más propensos a vivir un duelo patológico.
Experiencias negativas de pérdidas anteriores. Cuando se ha sufrido una pérdida y el duelo no ha sido resuelto.
2.5 Predictores de duelo patológico y vulnerabilidad de los dolientes
El duelo patológico se manifiesta tanto física como psicológicamente. A nivel psicológico la primera causa desestabilizadora es la culpa, seguida por una profunda tristeza que no desaparece y que en ocasiones puede llevar al doliente a aislarse, a consumir drogas o alcohol de manera desmedida. A nivel físico, las somatizaciones, los dolores musculares, los dolores de cabeza y los desajustes en el sistema digestivo pueden ser signos de depresión. En ambos casos, lo primordial es realizar un diagnóstico diferencial entre duelo y depresión mayor, así como recibir tratamiento psicológico y/o farmacológico (Ruiz, 2016). Es posible identificar a las personas que son más propensas a necesitar apoyo profesional en función de las siguientes variables (Vedia, 2016):
Personales. Edad del doliente
Trastorno psicológico, psiquiátrico o emocional previo: ansiedad, depresión, intentos de suicidio, trastornos de la personalidad.
Abuso de sustancias psicotrópicas legales o ilegales. Duelos anteriores no resueltos.
Falta de intereses, aficiones o motivaciones.
Reacciones de rabia, amargura y culpabilidad muy intensas.
Autoconcepto y papel familiar de “persona fuerte”: actitud de negación de necesidades afectivas.
Valoración subjetiva de falta de recursos para hacer frente a la situación. Falta de recursos para el manejo del estrés.
Baja autoestima, falta de autoconfianza.
Relacionales.
Pérdida de algún ser querido muy cercano (hijo, pareja, padres, hermanos) en edad temprana o adolescencia.
Relación dependiente (física, psicológica, social, económica) del doliente con el fallecido. Adaptación complicada al cambio de papel.
Relación conflictiva o ambivalente. Sentimientos encontrados de amor/odio no expresados.
Circunstanciales. Edad del fallecido.
Muerte inesperada, accidente, homicidio, suicidio. Muerte incierta: desaparecidos.
Pérdida múltiple y/o acumulación de acontecimientos: varias personas queridas al mismo tiempo o varias pérdidas juntas: ser querido, casa, trabajo, salud, etc. Duración de la enfermedad y la agonía.
No recuperación del cadáver o cadáver con aspecto dañado o deformado. Imposibilidad de ver el cuerpo.
Recuerdo doloroso del proceso: dificultades diagnósticas, mal control de síntomas, relaciones inadecuadas o desagradables con el personal sanitario.
Muerte estigmatizada: sida, pareja homosexual o no aceptada, práctica de aborto.
Sociales.
Personas que viven solas.
Ausencia de red de apoyo social/familiar. Disfunción familiar.
Recursos socioeconómicos escasos. Responsabilidad de hijos pequeños.
Imposibilidad para hablar socialmente de la pérdida.
Capítulo 3. La Terapia Cognitivo Conductual y el duelo patológico.
3.1 Definición de la Terapia Cognitivo Conductual
La historia de la Terapia Cognitivo Conductual se divide en diferentes generaciones, de acuerdo con su evolución. La primera generación, que surge en los años 50, se centró en la investigación de aprendizaje que realizaron clínicos como Wolpe (experimentos con animales sobre las neurosis experimentales mediante la desensibilización sistemática), Eyseneck (técnicas de exposición y aproximaciones sucesivas) y Skinner (técnicas de reforzamiento y análisis conductual aplicado). La segunda generación aparece en los años 70 y se caracteriza por abordar el papel de los aspectos cognitivos de la Terapia de la Conducta. Surgen las terapias cognitivas que no solamente toman en cuenta el papel del aprendizaje, sino que consideran también el papel de la memoria y las emociones. Bandura propone la posibilidad del aprendizaje mediante la imitación y el condicionamiento vicario; además de formular el principio del determinismo recíproco y la autoeficacia. En esta etapa surgen: a) técnicas de reestructuración cognitiva; b) técnicas de manejo de situaciones; c) técnicas de solución de problemas. La tercera generación representa el panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual, ya que aparecen los nuevos desarrollos del análisis conductual aplicado, las terapias contextuales, así como las nuevas derivaciones de los modelos cognitivos, originados por las teorías del aprendizaje (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012).
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) es una aplicación clínica de la psicología que se basa en principios y procedimientos validados empíricamente. En otras palabras, la TCC es una intervención de tiempo limitado que trabaja con respuestas desadaptadas de carácter, cognitivo, conductual y emocional en las que el sujeto, al ser responsable de sus procesos, puede ejercer control sobre los mismos. La TCC consiste en una serie de fundamentos teóricos conductuales que sirvieron de base para su desarrollo, estos son: la reflexología y las leyes del condicionamiento clásico, el conexionismo de Thorndike, el conductismo de Watson y el neoconductismo de Hull, Guthrie, Mowrer y Tolman; el análisis experimental de la conducta de Skinner (Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012). Estas características de la TCC la han convertido en la terapia más utilizada en la intervención para casos de dolor relacionado con la pérdida, ya que se ha visto que ayuda a la identificación y modificación de aquellos
pensamientos y comportamientos no adaptativos, y que son, como algunos investigadores han observado, los causantes del dolor (Campos, 2017).
3.2 Intervención del duelo patológico y Terapia Cognitivo Conductual
La Terapia Cognitivo Conductual se centra en identificar los pensamientos irracionales (pensamientos intrusivos, añoranza, búsqueda, sentimientos de soledad) para modificarlos; asimismo, permite actuar, en particular en los síntomas de ansiedad, depresión, obsesión, entre otros, que provocan la falta de motivación, el desaliento, la dificultad para aceptar la muerte, el sentir que su vida está vacía, la irritabilidad, la amargura, etc. Una vez realizada una evaluación del impacto funcional del duelo en la vida del sujeto se proponen técnicas de intervención como: relajación, desensibilización o reforzamiento social (Angladette y Consoli, 2004).
Es sabido que el duelo normal por lo general no requiere de ayuda profesional para lograr su superación, pues, de acuerdo con Romero (2013), existen evidencias de que lejos de ayudar al doliente, es posible que la terapia interfiera en la elaboración del proceso del duelo; sin embargo, hay un alto grado de éxito en la aplicación de técnicas terapéuticas en el manejo del duelo patológico.
A continuación, se presentan algunas técnicas que han sido utilizadas en el manejo del duelo patológico, cuyos resultados han contribuido favorablemente para la superación del mismo.
3.2.1 Terapia Narrativa o Externalización
Perteneciente a las Terapias de Conducta de tercera generación, constituye una estrategia para tratar el duelo patológico y cuya finalidad principal es la de encontrar un significado a la pérdida. Esta técnica consiste en que el doliente debe narrar circunstancias como: negación de la situación y aceptación de la misma, que corresponden a dos de las fases del duelo propuestas por la Dra. Kübler-Ross (2006).
El momento de la muerte, cuyo objetivo consiste en alcanzar la coherencia y la regulación emocional, encaminadas a contrarrestar la evitación.
Etapas de la vida del doliente, que contribuye a situar la pérdida en las experiencias de duelo anteriores para experimentar con nuevos significados.
Historias de sueños virtuales, lo cual estimula la escritura creativa y ayuda a facilitar la exploración de pérdidas.
Diario dirigido, el cual debe ser dirigido con instrucciones concretas y tiene la función de consolidar la construcción de sentido y los beneficios que ha encontrado el doliente.
Escucha analógica, en donde el doliente debe focalizarse en sensaciones corporales del duelo y verbalizarlas con el fin de darle expresión a necesidades tácticas. The body of Trust (conjunto de normas en las que se puede confiar), que consiste en
describir el impacto de la muerte en la imagen corporal, mediante diversas técnicas.
Terapia figurativa en la bandeja de arena, que consiste en la elaboración de historias simbólicas de pérdida y transición utilizando figuras de arena u otros materiales. Rituales de transición, Validar simbólicamente, mediante una ceremonia, los
cambios que el doliente ha experimentado en su vida causados por la pérdida.
3.2.2 La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
Pertenece a las Terapias de Conducta de tercera generación. Esta técnica tiene por objetivo facilitar la flexibilidad psicológica para lograr la aceptación del sufrimiento psicológico y el compromiso al cambio conductual, así como a redireccionar el centro de atención hacia comportamientos adecuados para devolverle el sentido a la vida al deudo. Además, posee validación científica, por lo que es una de las terapias más utilizadas en el tratamiento del duelo patológico. Esta terapia es consistente con el modelo de Procesamiento Dual del Duelo, que se basa en dos criterios: el funcionamiento orientado a la pérdida y el funcionamiento orientado a la reconstrucción (Stroebe, Schut y Boerner, 2017). El funcionamiento orientado a la pérdida consiste en que, por medio de la introspección, el doliente centra sus emociones en experimentar, explorar y expresar de diferentes maneras el
sentido de la pérdida. Este paso implica estar en contacto con la pérdida y centrarse en su propio dolor a través del llanto, de hablar constantemente de su pérdida, de mantener una actitud pasiva. El doliente presenta, además, sentimientos de abatimiento, se aísla, se descarga emocionalmente recordando constantemente, para finalmente, negar la posibilidad de una recuperación. Por otra parte, en el funcionamiento orientado a la reconstrucción, el doliente da muestras de centrarse poco a poco en los ajustes que habrá de realizar en su vida a nivel familiar, laboral y social. Estos ajustes contribuyen a la canalización hacia el exterior la etapa más aguda del duelo. Aparecen comportamientos tales como desconectarse de la pérdida, negación de la situación, distracción, minimizar la afectación, racionalizar la experiencia, evitar llorar y hablar de la pérdida, centrarse en la reconstrucción de las áreas vitales, adoptar una actitud más activa y en fomentar las relaciones interpersonales.
Debido al carácter evitativo del duelo patológico es muy importante trabajar la aceptación y hacer ver al doliente la relevancia de adquirir un compromiso con él mismo; al haber una modificación en el pensamiento y en las emociones el siguiente paso lógico es una modificación de la conducta. Reconocer la pérdida significa adaptarse a una nueva vida, aceptar que ésta aún puede tener un sentido. Para lograr el reconocimiento de la pérdida, la ACT utiliza el Mindfulness, una técnica basada en “prestar atención con flexibilidad, apertura y curiosidad” (Cruz, Reyes y Corona, 2017, pp. 19-20), por ello es que se requiere poseer flexibilidad psicológica, ya que ésta permite desarrollar la “habilidad de ponerse en contacto con el momento presente junto con los sentimientos y pensamientos que contiene, sin necesidad de defensa y, dependiendo de lo que la situación permita, la persistencia o cambio en la conducta para buscar lograr valores y metas personales” (Cruz, Reyes y Corona, 2017, p. 19, 26).
Una vez realizada la entrevista inicial y el análisis funcional pertinente, la ACT sugiere la aplicación de algunos instrumentos psicométricos; además de los mencionados en el apartado 2.1, existe otro que puede ser de mucha ayuda para la intervención (Cruz, Reyes y Corona, 2017, p. 31):
• Cuestionario de Aceptación y Acción-II (AAQ-II-YUC). Diez reactivos tipo Likert que miden la Evitación Experiencial y la aceptación psicológica.
El paso siguiente es conceptualizar el caso, para ello la ATC sugiere basarse en la
MATRIX, modelo desarrollado por Kevin Polk (2014), que es útil para distinguir las
actividades públicas y privadas que mantienen la evitación. El MATRIX averigua las formas que evita y las alternativas que existen, así como las acciones que lleva a cabo y la experiencia mental.
Algunas de las técnicas sugeridas por la ATC son:
Cuando las soluciones no son soluciones. El terapeuta plantea una serie de preguntas con el fin de establecer una perspectiva de conductas claras con las que el doliente ha estado luchando. Se aconseja aplicar esta técnica antes de Creando desesperanza.
Creando desesperanza. Consiste en que el doliente “abandone las estrategias cuando su propia experiencia dice que no están dando resultado” (Cruz, Reyes y Corona, 2017, pp. 36).
Reconociendo las barreras. El usuario debe visualizar las áreas de su vida que han sido afectadas, no solamente por la pérdida sino por la dificultad para relacionarse con los demás y para encontrar actividades que le proporcionen satisfacción. La aceptación como alternativa. Con ayuda del mindfulness, el usuario debe
empezar a involucrarse en acciones, cuyo contenido le resulta desagradable, que ha evitado.
Entendiendo valores. El usuario realiza un balance entre lo que debe hacer y lo que realmente le importa, lo que quiere conseguir y por las que quiere trabajar. Evidenciar lo absurdo de evitar la realidad. Consiste en que el usuario se dé cuenta
de lo absurda que resulta la evitación.
La naturaleza del compromiso. El usuario debe tener presente que los resultados por los que está trabajando so siempre llegan rápido; que cada paso es importante, aunque no sea agradable, ya que está ligado a un valor importante para él.
3.2.3 Estudio de casos
3.2.3.1 Detección, refutación y discriminación de pensamientos
Un trabajo realizado, en un caso de viudez, por Carmona (2009) en el tratamiento de un duelo patológico se centró en la Aceptación de la muerte y Reactivación de un estilo de vida, para ello se aplicaron técnicas de Terapia Cognitivo Conductual que trabajaron directamente en su sistema de creencias. Se sabe que la Terapia Cognitivo Conductual tiene por objetivo averiguar cuáles son los esquemas desadaptativos (estructuras organizativas del pensamiento) que contribuyen a la aparición del duelo patológico. Los esquemas constituyen el autoconcepto, la visión de los demás y el sistema de expectativas frente al futuro, en ese sentido; todos ellos conforman el perfil cognitivo (funcional o no) de la persona. La terapia Cognitivo Conductual se aplicó mediante técnicas tales como la Detección, refutación y discriminación de pensamientos, que consiste en identificar y detener, verbalmente o con el pensamiento, un pensamiento negativo
De acuerdo con los resultados arrojados en este estudio, la terapia resultó exitosa a nivel de la reestructuración del pensamiento. Por ejemplo, “soy incapaz” dejó de ser un pensamiento recurrente para la viuda; se consiguió reactivar un estilo de vida que era mantenido por un sistema de creencias, asimismo, se mejoró el nivel de bienestar de la doliente.
3.2.3.2 Restauración Cognitiva, Autoinstrucciones positivas y
autorrefuerzos, Resolución de problemas y Manejo de contingencias
Por su parte, Gil-Julia, Bellver y Ballester (2008), proponen técnicas para ayudar a superar el duelo patológico. Estas técnicas están particularmente encaminadas a superar la fase de negación y estrés/depresión, y a conseguir la aceptación; todas ellas pertenecen a la TCC de tercera generación. A continuación, se presentan algunas de estas estrategias:
Reestructuración cognitiva. Consiste en realizar cambios de pensamientos negativos y desadaptativos, causantes de algunas manifestaciones del duelo patológico, por otros adaptativos.
Autoinstrucciones positivas y autorrefuerzos. Contribuyen a la adquisición de habilidades y afrontamiento ante situaciones complicadas.
Manejo de contingencias. Contribuye a reforzar conductas adaptativas y a extinguir las que son desadaptativas.
3.2.3.3 Estrategias de afrontamiento
Por último, Arias (2018), realizó un estudio a estudiantes de entre 18 y 25 años, quienes habían experimentado la muerte de algún ser querido. En esta investigación se aplicaron técnicas de tercera generación, esta vez fueron las de Afrontamiento. Se trata de un conjunto de acciones cognitivas, conductuales y emocionales, que se utilizan para poder hacer frente a una situación difícil o dolorosa. El terapeuta debe buscar que el doliente utilice las estrategias de afrontamiento de manera que éstas sean adaptativas, esto significa que “le traigan un beneficio que le ayude a disminuir las repercusiones psicosociales y de salud producidas por un duelo, además de una disminución de la afectación del acontecimiento doloroso” (Stroebe, Schut y Boerner, 2017, pp. 427). Esta técnica se divide en dos grupos para su aplicación: las estrategias centradas en el problema (solución de problemas) y las estrategias centradas en las emociones (regulación emocional).
El estudio consistió en la realización de una entrevista inicial que describiera las consecuencias cognitivas, sociales y conductuales tras la pérdida que sufrieron los participantes. Las estrategias de afrontamiento exitosas que la investigadora menciona en su estudio son: la realización de rituales, tales como funerales, entierro, cremación y misas, cuya intención es concientizar al doliente de la pérdida y con ello trabajar la negación/evitación; otra más es la asistencia a grupos de apoyo, los cuales ayudan al doliente a adoptar y reforzar actitudes positivas para hacer frente al dolor del momento, mediante el intercambio de información y la identificación de experiencias.
Discusión
Una vez exploradas las características del duelo de manera general, resulta interesante analizar las causas que desvían el proceso de un duelo normal hacia el duelo patológico. Más allá de todos los factores de riesgo y predictores de duelo patológico citados en el presente trabajo, queda la tarea de identificar aquellos elementos potenciales de la vida del doliente que le impiden elaborar un proceso de duelo normal tras la muerte de un ser querido. Para ello, existen instrumentos y técnicas que ponen en evidencia los factores que tienen más carga significativa para la persona y que son con los que no pueden lidiar. La misión del terapeuta, en atención al duelo patológico, radica en tres puntos principales: encontrar un significado a su pérdida, a reconstruir su vida y adaptarse a la nueva vida.
A pesar de que no se descartan procedimientos del conocimiento público, como rituales y todo tipo de prácticas religiosas, se debe informar al doliente sobre la importancia de contar con apoyo profesional que lo ayuden. El acompañamiento tanatológico tiene como función diminuir del dolor (no la evitación) y acortar el tiempo del duelo; sin embargo, cuando el duelo es patológico, lo más aconsejable es buscar ayuda psicológica, ya que ésta posee las herramientas pertinentes para manejar las fases del duelo a nivel cognitivo, emocional, conductual y físico.
La Terapia Cognitivo Conductual es la que más se ha utilizado para ayudar a personas que atraviesan por un duelo patológico, ya que entre su variedad de técnicas se encuentran aquellas que están dirigidas, por una parte, a facilitar a la persona a realizar las tareas del duelo propuestas por Worden, y por otra, a facilitar el paso de las fases del duelo propuestas por la Dra. Kübler-Ross.
Como se ha visto, la TCC no es una terapia de desahogo, como lo es la Terapia Gestalt, por ejemplo, con la técnica de la silla vacía, en la que el paciente auténticamente “saca” su dolor mediante una simulación de conversación con el difunto. Sin embargo, existe una técnica, la Terapia Narrativa o de Exteriorización, que permite al doliente expresar y exponer sus sentimientos, es decir, mediante la narración, el doliente puede encontrar el significado a
la pérdida, aunque al principio le parezca una idea descabellada. Podemos decir que la elección de la Terapia y la técnica quedan a consideración del terapeuta, en función de:
• las necesidades y de la personalidad del paciente
• el tipo de pérdida, que generalmente va de la mano con la manera en la que se viven las fases del duelo y el tipo de duelo que se desarrolla
• la habilidad del terapeuta.
Aunque la TCC ofrece diversas posibilidades de atención al duelo patológico, ninguna, por sí sola, podría asumir la responsabilidad de ayudar a la persona a resolver su duelo, es necesario recurrir a técnicas diferentes que complementen la expresión del dolor y la posterior resolución del duelo. Una de las más utilizadas es la Terapia de Aceptación y Compromiso. Una vez que el doliente ha podido expresar su dolor es momento de encaminar la experiencia hacia la adopción comprometida de pensamientos y actitudes adaptativos que, a su vez, lo conduzcan a alcanzar la aceptación.
Estas son las dos técnicas principalmente utilizadas en el tratamiento del duelo patológico, pero no por eso significa que sean las únicas. Es necesario contar con estrategias que permitan al doliente relajarse, detener sus pensamientos, adquirir habilidades que le ayuden a hacer frente a la situación actual y a otras que puedan venir. La elección de cada estrategia es una tarea relevante en la expectativa de resultados y varían de una persona a otra. Por ejemplo, las estrategias de Afrontamiento propuestas por Arias (2018), no son funcionales para todas las personas, ya que tienen mucho que ver con el grado de espiritualidad y de fe; además, es necesario contemplar que una de las fases del duelo es la ira y en esta etapa es probable que el doliente esté enojado inclusive con Dios, en el caso de ser creyente. En este caso, es mejor proponer una técnica como mindfulness, ya que su finalidad es un trabajo introspectivo que de alguna manera permite la sanación espiritual.
Un buen manejo de la TCC, si bien, en algunos casos no garantiza la resolución del duelo patológico al cien por ciento, sí ha logrado resultados exitosos en su tratamiento.
Conclusión
El proceso de duelo, vivido por todos los seres humanos, en un momento de su vida, es parte de la evolución y del crecimiento de las personas. Anteriormente se mencionó que todos estamos expuestos a pérdidas, grandes o pequeñas, significativas o menos significativas, afectivas o materiales, etc. Para superar esas pérdidas, el ser humano está dotado de capacidades cognitivas y emocionales que le permiten reaccionar y hacer frente a los momentos de crisis, una de estas cualidades es la resiliencia, que, en mayor o menor medida, todas las personas poseen. Este proceso, llamado llama duelo normal, puede ser procesado por el mismo doliente sin necesidad de apoyo terapéutico, o bien, puede ser acompañado por un tanatólogo. Sin embargo, cuando los síntomas del duelo se maximizan se habla de un duelo patológico, el cual ya no puede ser atendido solamente por la tanatología, sino que requiere de ayuda psicológica e incluso psiquiátrica.
Es importante recalcar que hasta hace algunos años, el duelo, normal o patológico, no era reconocido como un proceso que alteraba la cotidianeidad de las personas. Incluso ahora, hay quienes desconocen lo que una pérdida implica a nivel cognitivo, conductual y emocional. Es por eso, que no se deben minimizar las consecuencias que pueden traer a una persona la pérdida de un ser querido. Afortunadamente, el tratamiento del duelo patológico ha encontrado un lugar en la psicología a través de las terapias de tercera generación de la TCC. A lo largo de estas últimas décadas, el interés por dar tratamiento a personas que viven un duelo ha ido creciendo; han surgido nuevas técnicas, y crece el número de profesionales dedicados a dar atención a dolientes: tanatólogos, psicólogos y psiquiatras.
Quizá lo que siga faltando en nuestra sociedad es una cultura de atención emocional por profesionales, que facilite el paso por momentos difíciles de la existencia y que, al mismo tiempo, funcione como una preparación para enfrentar lo que depara el futuro. La muerte sigue siendo un tema tabú en muchos círculos de la sociedad, es difícil que se hable seriamente de ella en las reuniones familiares, se evita el tema en ámbitos laborales, en fin, parece que no fuera algo inherente de todos los seres vivos. Si hablar de la muerte como un proceso natural de la vida fuera parte de la educación moral en las sociedades, muy probablemente se reduciría un buen número de duelos patológicos en el mundo.
