ÍNDICE
Números de teléfonos importantes ...5
Bienvenido a health options ...6
Formatos alternativos ... 6
Palabras importantes que debe conocer ...6
Comienzo ...8
Compruebe que tiene la tarjeta de identificación ... 8
Nuestras recomendaciones ... 8
Cómo obtener ayuda ... 9
Defensor de los miembros ... 9
Lo que debe hacer si se muda ... 9
Agregar nuevos miembros o eliminar miembros existentes ... 10
¿Qué sucede si su membresía se cancela? ... 10
Cambios en su plan de salud ... 10
Sus derechos y responsabilidades ... 10
Sus derechos ... 10
Sus responsabilidades ... 12
Atención de emergencia y atención de urgencia ... 12
¿Cómo sé que se trata de una emergencia? ... 13
¿Qué debo hacer en caso de emergencia? ... 13
¿Qué hago si necesito atención de urgencia? ... 14
Servicios en caso de crisis para salud conductual ... 15
Norte de delaware: ubicaciones y horarios ... 15
Sur de delaware: ubicaciones y horarios ... 15
Cómo usar sus beneficios ... 16
Su tarjeta de identificación de salud de health options ... 16
¿Qué es un proveedor de atención primaria (PCP)? ... 17
Programar una cita con el PCP ... 17
Cuando está enfermo ... 18
Cómo cambiar de PCP ... 18
Planificación familiar ... 18
Mujeres embarazadas y recién nacidos ... 19
Inscripción del recién nacido ... 19
Coordinación de su atención ... 19
Atención de especialidades ... 22
¿Cómo puedo obtener una segunda opinión? ... 23
Atención fuera de la red ... 23
Otro personal médico en el consultorio del médico ... 23
Programas de bienestar ... 23
Evaluación de riesgo de salud (HRA) ... 24
Programa para el asma ... 24
Programa para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ... 24
Programa para personas con problemas cardíacos ... 25
Programa para la diabetes ... 26
Servicios tempranos y periódicos de evaluación, diagnóstico y
tratamiento ... 26
Coordinación de atención compleja ... 27
Coordinación de atención de salud conductual ... 28
La transición a casa desde el hospital ... 28
Estándares de accesibilidad y disponibilidad ... 29
Diferentes tipos de atención ... 29
Atención de rutina ... 29
Atención de urgencia ... 30
Atención fuera del horario normal ... 30
Atención fuera del área de cobertura ... 30
Atención durante en embarazo ... 31
Enfermera matrona o enfermera practicante familiar o pediátrica
certificada ... 32
Atención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) ... 32
Atención de un especialista ... 32
2 | P á g i n a N ú m e r o g r a t u i t o d e S e r v i c i o a l C l i e n t e 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1
Lo que cubrimos ... 33
Beneficios de health options ... 33
Beneficios ... 33
Cobertura ... 33
Beneficios ... 34
Cobertura ... 34
Beneficios ... 35
Cobertura ... 35
Beneficios adicionales. ... 36
Necesidades especiales ... 36
Servicios no cubiertos ... 36
Cuándo tiene que pagar por los servicios ... 37
Servicios cubiertos por el programa cargo por servicio de medicaid ... 38
Atención lejos del hogar ... 39
Programa para mujeres, bebés y niños (wic) ... 39
Medicamentos recetados ... 39
Medicamentos cubiertos por health options en nuestra pdl ... 39
Algunos medicamentos necesitan aprobación (Autorización previa) ...40
Medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marca ... 40
Medicamentos de venta libre (OTC) ... 40
¿Cómo obtiene su medicamento? ... 41
Reabastecimiento de sus recetas médicas ... 41
Suministro de emergencia del medicamento ... 41
Límites de cantidad ... 41
Dónde reabastecer sus recetas médicas ... 42
Restricción de farmacia ... 42
Medicamentos de salud conductual ... 42
Cosas importantes que debe saber cuando obtiene sus medicamentos..42
Los tipos de medicamentos que Health Options cubre ... 43
3 | P á g i n a N ú m e r o g r a t u i t o d e S e r v i c i o a l C l i e n t e 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1
Lista de suministros diabéticos preferidos (pdsl) vigentes al 1 de enero
de 2015 ... 44
Servicios dentales ... 44
Servicios de salud conductual ... 44
Transporte que no es emergencia ... 44
Tecnología nueva ... 45
Cómo presentar una queja o apelación ... 45
Quejas ... 45
Apelaciones ... 47
Apelaciones expeditas (“rápidas”) ... 49
Audiencia estatal justa ... 50
Información importante ... 51
Cuándo no podemos brindarle el servicio ... 51
Cancelación de la inscripción ... 52
Contacto con nuestro departamento de servicio al cliente ... 52
Instrucciones anticipadas (testamento vital) ... 52
Revisión de los registros del miembro ... 53
Cómo sugerir cambios en nuestras políticas y servicios ... 53
Cambios al plan ... 53
Tratamiento de menores ... 53
Usted tiene otro seguro o una responsabilidad legaL con un tercero
(TPL) ... 54
Reclamación: ¿Qué hacer con una factura? ... 54
Ayuda en otros idiomas ... 54
Ayuda para miembros con deficiencia auditiva, del habla o de la vista
... .55
Ley de estadounidenses con discapacidades. ... 55
Fraude y Abuso ... 55
La confidencialidad ... 55
Información sobre nuestro plan ... 56
NÚMEROS DE TELÉFONOS IMPORTANTES
Servicio al Cliente (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.) ... 1-844-325-6251 Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas ... 1-855-445-4241 Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas para usuarios de TTY... 711 o 1-800-232-5460 Administración de atención (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.)... 1-844-325-6255 Salud Conductual (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.)
Línea directa para casos de fraude y abuso... 1-844-325-6256 Línea para usuarios de TTY/TDD ... 711 o 1-800-232-5460 Farmacia……….………..…1-844-325-6251
Servicios en caso de crisis para salud conductual
Norte de Delaware (atiende al condado de New Castle y al área metropolitana de Smyrna
en el norte del condado de Kent) ………...1-800-652-2929 Sur de Delaware (atiende al condado de Sussex y al condado de Kent al sur
del área metropolitana de Smyrna)
………...1-800-345-6785
Otros números telefónicos importantes
Administrador de beneficios de salud: Inscripción……….…...1-800-996-9969
Llame a este número para inscribirse en un plan nuevo o para cancelar su inscripción en su plan actual.
Servicio de transporte LogistiCare
Transporte que no es de emergencia.………...1-866-412-3778 Línea directa ¿Dónde está mi transporte? (Where’s My Ride?)
………...1-866-896-7211
Estado de Delaware
División de Servicios Sociales: Relaciones con los Clientes 1-800-372-2022 o 1-302-571-4900 Servicio de retransmisión de Delaware... 711 o 1-800-232-5460
Este número permite a las personas que tienen una pérdida auditiva o del habla, comunicarse con una persona que cuenta con capacitación para ayudarles a hablar con alguien que usa un teléfono normal.
Línea para dejar el tabaco de Delaware para recibir ayuda para dejar de fumar
BIENVENIDO A HEALTH OPTIONS
Health Options es un plan de atención médica administrada. Esto significa que trabajamos con usted y su médico de atención primaria (PCP), con el propósito de satisfacer todas sus necesidades médicas. El nombre y el número de teléfono del PCP aparecen en su tarjeta de identificación de Health Options. Lleve esta tarjeta con usted y muéstrela cada vez que solicite atención médica. También debe mostrar su tarjeta de Medicaid de Delaware. Llámenos enseguida si detecta algún error en su tarjeta de identificación.
Este manual explica los beneficios y servicios que se encuentran disponibles para usted. También explica lo que debe hacer en caso de emergencia o de urgencia médica. Lea cuidadosamente este manual. Le ayudará a informarse sobre los servicios de atención médica que paga Health Options. Conserve este manual en un lugar seguro de manera que pueda buscar información posteriormente.
Lo invitamos a usar los beneficios de Health Options para ayudarle a obtener la atención que necesita para estar saludable. Llame al Departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda y hacer preguntas sobre lo que está cubierto. Los representantes de Servicio al Cliente se encuentran disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Lunes a viernes) en el 1-844-325-6251.
El representante de Servicio al Cliente puede responder preguntas sobre su atención médica, tarjetas de identificación, beneficios y médicos.
También lo invitamos a visitar nuestro sitio web, www.highmarkhealthoptions.com, para consultar otra información de utilidad.
FORMATOS ALTERNATIVOS
Todo el material por escrito se puede proporcionar en un idioma distinto al inglés o en otro formato (por ejemplo, Braille), para las personas que no pueden ver ni leer material por escrito. Además contamos con servicios de interpretación disponibles en idiomas distintos al inglés en forma gratuita. Si necesita estos servicios, llame a Servicio al Cliente al 1-844-325-6251.
PALABRAS IMPORTANTES QUE DEBE CONOCER
A continuación se entregan algunos términos que debe conocer, los cuales se usan para describir la forma en que se coordina su atención médica.
Beneficios: Los servicios de atención médica cubiertos según este plan.
Copagos o costo compartido: Dinero que debe pagar al momento de recibir el servicio. DHSS: Departamento de Salud y Servicios Sociales
Cancelación de la inscripción: Dejar de usar el plan de salud debido a que ya no es elegible o
cambia de plan de salud.
DMMA: División de Medicaid y de Ayuda Médica de Delaware.
Afección de emergencia: Una afección repentina, grave, en la que los síntomas que aparecen
tienen un nivel de gravedad suficiente (como dolor agudo), para que una persona no profesional prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, estime que el no recibir atención médica inmediatamente podría ocasionar lo siguiente:
Poner su salud (o la salud de su hijo por nacer), en grave riesgo. Afectar la función de su organismo.
Afectar la función de una parte del organismo o de un órgano.
Proveedor de atención médica: Cualquier médico, hospital, organismo u otra persona que posea
una licencia o que esté autorizado para prestar servicios de atención médica.
Hospital: Un lugar en el que médicos y enfermeras brindan atención para pacientes hospitalizados
y ambulatorios.
Vacuna: Una vacuna que lo protege de enfermedades. Los niños y adultos reciben distintas
vacunas a diferentes edades durante las consultas habituales con el médico.
Atención para pacientes hospitalizados: Cuando debe permanecer durante la noche en el
hospital u otro establecimiento para recibir la atención médica que necesita.
Médicamente necesario: Artículos o servicios que se han prestado o se prestarán a un paciente,
los cuales son necesarios para tratar o prevenir una enfermedad y que no tienen el propósito de brindar comodidad del paciente, el médico u otro proveedor de atención médica. Algunos ejemplos son los siguientes:
Encontrar la causa de una enfermedad o tratamiento de la enfermedad o lesión. Ayudar a una parte del organismo que no esté normal a funcionar mejor. Prevenir enfermedades.
Ayudar a un paciente a alcanzar los niveles de crecimiento y desarrollo adecuados.
Miembro: Una persona aprobada por el estado de Delaware para participar en el plan Health
Options.
Manual del miembro: El manual del miembro le indica la forma en que trabaja Health Options.
Si no comprende alguna parte de este manual, puede llamar a Servicio al Cliente a los siguientes números. Le enviaremos por correo este manual cuando se inscriba y lo solicite.
Atención para pacientes ambulatorios: Atención que recibe cuando no es necesario que
permanezca durante la noche en un hospital u otro lugar de tratamiento.
Proveedor de atención primaria (PCP): El médico que usted escoge para la mayor parte de su
atención médica. Esta persona le ayuda a obtener la atención que usted necesita. Su PCP debe aprobar la mayor parte de la atención con anticipación, a menos que se trate de una emergencia.
Autorización previa: La aprobación que obtiene de nosotros antes de recibir un servicio.
Programa PROMESA (PROMISE): Programa de promoción de salud mental óptima para las
personas, a través de apoyo y fortalecimiento, para miembros con necesidades de salud conductual, supervisado por la División de Abuso de Sustancias y Salud Mental del estado de Delaware (DSAMH).
Especialista: Cualquier médico que cuente con una formación especial para tratar una afección o
enfermedad específica.
Afección de urgencia: No es una emergencia, pero es una afección que debe recibir atención
médica dentro de 48 horas.
Revisión de utilización: Un proceso que permite a Health Options y a sus proveedores de atención
médica, trabajar juntos para decidir si un servicio que usted haya solicitado es médicamente necesario.
COMIENZO
COMPRUEBE QUE TIENE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN
La tarjeta de identificación de miembro le fue enviada por separado de este manual. Si no la recibió, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.
Su tarjeta de identificación indica su médico principal o PCP. Compruebe que el PCP que aparece sea el que usted desea. Si el PCP que aparece en la tarjeta de identificación no es el PCP que desea, llámenos inmediatamente para que podamos corregirlo.
Todos los miembros de su familia inscritos en Health Options tendrán su propia tarjeta de identificación. Compruebe que la información en la tarjeta de identificación sea correcta.
NUESTRAS RECOMENDACIONES
Lleve con usted en todo momento su tarjeta de identificación de Health Options y la tarjeta de Medicaid de Delaware. Muéstrelas cada vez que necesite servicios de atención médica. No permita que nadie use su tarjeta de identificación de Health Options. La tarjeta de identificación de Health Options no reemplaza la tarjeta de Medicaid de Delaware. Conserve ambas tarjetas.
La tarjeta de identificación de Health Options indica a su proveedor de atención primaria (PCP). Un PCP es un proveedor que será su médico principal. Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo. Si desea cambiar su PCP, llame a nuestro número de Servicio al Cliente para informarlo inmediatamente.
Programe una cita para una evaluación de salud con su PCP tan pronto como sea posible. Si es un adulto, su primera evaluación de salud debe ser dentro de 3 meses después de inscribirse en Health Options. Los niños deben consultar a su PCP dentro de 2 meses después de inscribirse en el plan. Un médico debe evaluar a su recién nacido dentro de 1 mes desde su nacimiento. Durante la evaluación de salud, el PCP determinará sus necesidades de atención médica y le indicará formas para ayudarle a permanecer saludable.
Llame a su PCP cuando necesite atención médica, a menos que tenga una emergencia. El consultorio de su PCP le ayudará a programar una cita para atenderlo. Si necesita que lo lleven hasta y desde el lugar de su cita, llame al número de Servicio al Cliente. Puede consultar a un proveedor de planificación familiar dentro o fuera de la red de Health Options, sin la aprobación de su PCP.
En caso de emergencia, busque ayuda inmediatamente. Llame al 911 o acuda a la Sala de Emergencia más cercana para recibir atención médica. Usted no necesita nuestra APROBACIÓN para recibir atención de emergencia. No importa si usted se encuentra dentro o fuera de nuestra área de servicio. Pagamos la atención de emergencia si el proveedor no forma parte de la red de Health Options.
Si no está seguro de lo que debe hacer, llame a la línea de ayuda de enfermeras que atiende las 24 horas. Cuando llame, tenga lista su tarjeta de identificación de Health Options. La enfermera le pedirá el número de la tarjeta de identificación.
CÓMO OBTENER AYUDA
Para preguntas acerca de Health Options o para obtener ayuda para programar una cita de atención, llame al número de Servicio al Cliente. Puede llamar a nuestro número gratuito de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (de lunes a viernes). Si tiene deficiencia auditiva o del habla, llame al 711 para comunicarse con Servicio al Cliente.
Puede llamar a nuestra línea de ayuda de enfermeras al 1-855-445-4241. La línea de ayuda de enfermeras está disponible las 24 horas del día. Además, siempre puede llamar al médico de atención primaria (PCP) si necesita ayuda. El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta de identificación.
Si tiene preguntas relacionadas con la inscripción, comuníquese con el administrador de beneficios de salud al 1-800-996-9969.
DEFENSOR DE LOS MIEMBROS
Health Options cuenta con defensores de los miembros para ayudarlo. Los defensores de los miembros:
• le ayudan a obtener atención o a hablar con un proveedor en particular; • coordinan el transporte y el acceso a la atención y servicios;
• ayudan a responder sus preguntas acerca de las farmacias;
• ayudan a nuestro personal y proveedores a comprender mejor sus necesidades; • le ayudan con los procesos de quejas formales y apelaciones.
Para hablar con uno de nuestros defensores de los miembros, llame al 1-855-430-9852 (usuarios de TTY: 711).
LO QUE DEBE HACER SI SE MUDA
Si se muda o cambia su número telefónico, debe comunicarse con el Centro de Informe de Cambios del Departamento de Servicios Sociales (DSS, Department of Social Services) al 1-866-843-7212. Después de comunicarse con el Centro de Informe de Cambios del DSS, llame a Servicio al Cliente. Servicio al Cliente le ayudará a escoger un nuevo PCP cerca de su nuevo hogar.
Si se muda fuera de Delaware o de los Estados Unidos, comuníquese con el Centro de Informe de Cambios del DSS para obtener la información que necesitará.
AGREGAR NUEVOS MIEMBROS O ELIMINAR MIEMBROS EXISTENTES
Cuando tiene un bebé o se suma un nuevo miembro a su familia, debe comunicarse con el Centro Informe de Cambios del DSS al 1-866-843-7212. Después de comunicarse con el Centro de Informe de Cambios de DSS, llame a Servicio al Cliente. Si no nos informa a nosotros ni al Centro de Informe de Cambios del DSS, es posible que se retrase el seguro del nuevo miembro de la familia.
Si alguien en su familia con la cobertura de Health Options muere, comuníquese con Servicio al Cliente. Ellos pueden ayudarlo. Además, deberá informar al Centro de Informe de Cambios del DSS acerca de la muerte del miembro de su familia.
¿QUÉ SUCEDE SI SU MEMBRESÍA SE CANCELA?
Medicaid puede cancelar su membresía con Health Options. Esto se denomina cancelación de la inscripción. Su membresía puede finalizar debido a lo siguiente:
• Entregar la tarjeta de identificación de Medicaid para que alguien más la use. • Ir a la cárcel.
• Perder la elegibilidad para Medicaid.
• Tener un cambio en sus beneficios de Medicaid que ya no permite que Health Options le brinde cobertura.
CAMBIOS EN SU PLAN DE SALUD
Usted puede cambiar su plan de salud los primeros 90 días, posteriores a la inscripción inicial en Medicaid. Además, usted puede cambiar su plan de salud durante el período de inscripción abierta anual, una vez al año. Para cambiar su plan de salud, llame al administrador de beneficios médicos al 1-800-996-9969.
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Como miembro de Medicaid de Health Options, usted tiene los siguientes derechos y responsabilidades.
SUS DERECHOS
Conocer sus derechos y responsabilidades.
Recibir la ayuda que usted necesita para comprender este manual del miembro.
Recibir información sobre nosotros, nuestros servicios, médicos y otros proveedores de atención médica.
Revisar su historia clínica, según lo permita la ley.
Que su historia clínica se mantenga como privada, a menos que usted nos indique por escrito que tenemos autorización para compartirla o que la ley lo permita.
Obtener datos completos del médico sobre cualquier información relacionada con su enfermedad, plan de tratamiento o capacidad para revisar y ofrecer correcciones a su historia clínica.
Ser parte de conversaciones honestas sobre sus necesidades de atención médica y opciones de tratamiento, sin importar el costo ni la cobertura de beneficios. Ser parte de las decisiones que toman los médicos y otros proveedores acerca de sus necesidades de atención médica. Recibir información acerca de otras opciones o planes de tratamiento en una forma que se
adapte a su condición.
Ser informado sobre cómo se paga a los médicos.
Saber cómo decidimos si las nuevas tecnologías o tratamientos deberían ser parte de los beneficios.
Recibir un trato respetuoso, digno y el derecho a la privacidad en todo momento.
Saber que nosotros, sus médicos, y otros proveedores de atención médica no podemos tratarlo en forma diferente debido a su edad, sexo, raza, país de origen, necesidades lingüísticas o grado de enfermedad o afección.
Hablar con el médico acerca de temas privados.
Que se resuelvan rápidamente los problemas, como cosas que usted considera incorrectas, así como temas relacionados con su cobertura, obtención de una aprobación nuestra o pagos por servicio.
Recibir el mismo trato que le damos a otros.
Recibir la atención que corresponde por razones médicas.
No ser víctima de ningún tipo de aislamiento o restricción como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
Escoger al PCP que tome nuevos pacientes entre los PCP en nuestro directorio de proveedores.
Usar proveedores que participen en nuestra red. Recibir atención médica de manera oportuna.
Recibir servicios de proveedores fuera de la red en caso de emergencia. Rechazar la atención del PCP u otros cuidadores.
Poder tomar decisiones relacionadas con la atención médica.
Hacer una instrucción anticipada (también denominada testamento vital).
Informarnos de sus inquietudes sobre Health Options y sobre los servicios de atención médica que recibe.
Poner en duda una decisión que tomamos acerca de la cobertura de la atención que recibe del médico.
Presentar una queja o una apelación sobre Health Options, cualquier atención que recibe o si sus necesidades lingüísticas no se satisfacen.
Preguntar cuántas quejas formales y apelaciones se han presentado y por qué.
Decirnos lo que usted piensa sobre sus derechos y responsabilidades, y sugerir cambios. Preguntarnos sobre nuestro Programa de Mejora de la Calidad y decirnos los cambios que le
gustaría que se implementaran.
Preguntarnos acerca del proceso de revisión de utilización y darnos ideas acerca de cómo cambiarlo.
Saber que nosotros solo cubrimos los servicios de atención médica que son parte de su plan. Saber que podemos realizar cambios en los beneficios de su plan de salud, siempre que le
Pedir este manual del miembro y otros materiales para miembros en otros formatos, como por ejemplo en otros idiomas, en letra grande, en CD de audio o en Braille, sin cargo adicional para usted.
Pedir servicios de interpretación y traducción sin costo para usted. Usar intérpretes que no sean amigos ni familiares.
Saber que usted no será responsable si su plan de salud se declara en bancarrota (insolvente). Saber que el proveedor puede impugnar la negativa de servicio, con su aprobación.
Saber que usted puede solicitar una copia del manual del miembro en cualquier momento. Le notificaremos anualmente de su derecho a solicitar un manual del miembro.
Saber cómo usted puede obtener una lista de proveedores en la red que incluya los nombres y el nivel de educación de todos los proveedores de la red, y cómo usted puede escoger proveedores dentro de Health Options.
PARA RECIBIR LA MEJOR ATENCIÓN, USTED DEBE CONTRIBUIR.
SUS RESPONSABILIDADES
Informarnos a nosotros, a los médicos y a otros proveedores de atención médica lo que necesitamos saber para tratarlo.
Informarse lo más posible sobre su enfermedad y trabajar con el médico para establecer las metas de tratamiento que usted acuerde con el médico.
Hacer preguntas acerca de cualquier problema médico y asegurarse de que comprende lo que el médico le informa.
Seguir el plan de atención y las instrucciones que ha acordado con los médicos u otros profesionales de atención médica.
Hacer las cosas que evitan que usted se enferme.
Programar y asistir a las citas médicas e informar al médico, con al menos 24 horas de anticipación, cuando no pueda asistir.
Siempre debe mostrar su tarjeta de identificación de miembro de Health Options y la tarjeta de Medicaid de Delaware cuando reciba servicios de atención médica.
Usar la Sala de Emergencia solo en casos de emergencia o si el médico lo indica. Si debe un copago a las farmacias, pague al momento de recibir los servicios.
Informarnos de inmediato si recibe una factura que no debió haber recibido o si tiene alguna queja.
Tratar a todo el personal y a los médicos de Health Options con respeto y cortesía. Conocer y cumplir todas las reglas de su plan de salud.
Saber que su plan de salud y a los servicios que usted recibe se rigen por la ley. Saber que no reemplazamos el seguro por accidentes laborales.
Informar al Centro de Informe de Cambios del DSS y a nosotros cuando cambie su dirección, estado familiar o cobertura de atención médica.
Si un menor de edad se emancipa, se libra legalmente del control de sus padres (mayor de dieciséis años) o se casa, será responsable de seguir todas las pautas para miembros de Health Options antes mencionadas.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y ATENCIÓN DE URGENCIA
¿CÓMO SÉ QUE SE TRATA DE UNA EMERGENCIA?
Una afección de emergencia es una afección en la que los síntomas son tan graves que una persona no profesional prudente, con un conocimiento promedio de salud y medicina, estima que el no recibir atención médica inmediata podría ocasionar lo siguiente:
• Poner su salud (o la salud de su hijo por nacer), en grave riesgo. • Afectar la función de su organismo.
• Afectar la función de una parte del organismo o de un órgano.
En ocasiones, es difícil determinar qué es una verdadera emergencia. Si usted llama al PCP antes de ir a la Sala de Emergencia, el médico puede indicarle lo que debe hacer. También puede llamar a la línea de ayuda de enfermeras. A continuación mencionamos algunos ejemplos acerca de cuándo debe acudir a la Sala de Emergencia:
• Desvanecimientos.
• Accidente automovilístico. • Dolor de pecho o ataque cardíaco. • Asfixia.
• Peligro de perder una extremidad o la vida. • Dificultad para respirar.
• Sangrado intenso.
• Ataque criminal (por ej., asalto o violación). • Pérdida del habla.
• Sobredosis de medicamentos o drogas. • Parálisis (incapacidad para moverse). • Intoxicación.
• Posible fractura de huesos. • Convulsiones.
• Vomitar sangre.
A continuación, mencionamos algunos ejemplos acerca de cuándo no necesita acudir a la Sala de Emergencia. En estos casos, si usted llama al PCP, el médico le indicará lo que debe hacer. Además, usted puede llamar a nuestra línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día, todos los días de la semana.
• Moretones o hinchazón. • Fiebre o tos.
• Calambres.
• Cortes o quemaduras pequeños. • Dolor de oídos.
• Sarpullido.
• Dolor de garganta. • Vómitos.
14 | P á g i n a N ú m e r o g r a t u i t o d e S e r v i c i o a l C l i e n t e 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1 En caso de emergencia, busque ayuda inmediatamente. Llame al 911 o acuda a la Sala de Emergencia del hospital más cercano, o a otro establecimiento en el que desee recibir atención médica. Usted no necesita nuestra APROBACIÓN para recibir atención de emergencia. No es necesario que vaya a un proveedor de Medicaid de Health Options en caso de emergencia.
No importa si usted se encuentra dentro o fuera de nuestra área de servicio. Cubriremos la atención de emergencia incluso si el proveedor no forma parte de nuestra red.
Después de recibir los servicios de emergencia, usted debería llamar al PCP para planificar la atención de seguimiento. Usted debería hacer esto si la emergencia es dentro del hogar o fuera de este.
¿QUÉ HAGO SI NECESITO ATENCIÓN DE URGENCIA?
La atención de urgencia es para enfermedades o lesiones repentinas que el PCP no puede atender en el consultorio. EL PCP puede ayudarle a determinar si usted necesita recibir atención de urgencia. Si no puede comunicarse con el PCP, llame a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día.
Si necesita atención de urgencia, usted puede ir a un centro de atención de urgencia de Delaware. Al final de este manual, se incluye una lista de centros de atención de urgencia en Delaware.
SERVICIOS EN CASO DE CRISIS PARA SALUD CONDUCTUAL
Si usted experimenta una crisis de salud mental, drogas o alcohol, llame a servicios de intervención en caso de crisis para obtener ayuda.
En el norte de Delaware, llame al: 800-652-2929 En el sur de Delaware, llame al: 800-345-6785 Además, puede ir a los siguientes establecimientos:
Centros de intervención en casos de crisis. Centros de salud mental comunitarios. Centros de respuesta de recuperación. Salas de Emergencia de hospitales.
El personal de servicios de intervención en caso de crisis está disponible las 24 horas del día para ayudar a las personas con problemas personales, familiares o conyugales graves. Estos problemas pueden ser, entre otros, depresión; cambios importantes de vida, como desempleo o término de una relación importante; ansiedad; sensación de desesperanza; pensamientos suicidas; delirio; paranoia y abuso de alcohol o drogas.
Los miembros pueden llamar o ir, sin necesidad de cita, al establecimiento de intervención en caso de crisis, más cercano. A continuación, se indican los servicios de intervención en caso de crisis:
NORTE DE DELAWARE: UBICACIONES Y HORARIOS
Servicios de intervención en caso de crisis, norte de Delaware Herman Holloway Health Campus
1901 N. DuPont Hwy., Springer Building New Castle, DE 19720
Atiende a todo el condado de New Castle y el área metropolitana de Smyrna, en el norte del condado de Kent.
Personal las 24 horas al día, los 7 días de la semana.
302-577-2484 o al número gratuito, 1-800-652-2929.
Unidad de Servicios de Emergencia en Caso de Crisis y Psiquiátricos (CAPES, Crisis and
Psychiatric Emergency Services)
Departamento de Emergencia de Wilmington Hospital 302-428-2118
Wilmington Mental Health Center Williams State Service Center
1906 Maryland Ave., Canby Park Shopping Center, Wilmington, DE 19805 Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m.
302-778-6900
16 | P á g i n a N ú m e r o g r a t u i t o d e S e r v i c i o a l C l i e n t e 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1 Servicios de intervención en caso de crisis, sur de Delaware
700 Main Street (entrada posterior), Ellendale, DE 19941
Atiende a todo el condado de Sussex y de Kent, al sur del área metropolitana de Smyrna.
Personal las 24 horas al día, los 7 días de la semana.
302-577-2484 o al número gratuito, 1-800-345-6785.
Dover Mental Health Center Williams State Service Center 805 River Road, Dover, DE 19901
Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m.
302-739-4275
Georgetown Mental Health Center Adams State Service Center
546 S. Bedford Street, Georgetown, DE 19947
Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m.
302-856-5490
CÓMO USAR SUS BENEFICIOS
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE SALUD DE HEALTH OPTIONS
Siempre lleve consigo sus tarjetas de identificación de Health Options y Medicaid. Muestre las dos tarjetas al PCP, al hospital o a otros proveedores cuando reciba servicios de atención médica. Busque en su tarjeta de identificación de Health Options la siguiente información importante:
Su nombre.
Su número de identificación de miembro de Health Options.
El día de inicio del seguro de Health Options (esto es la fecha de "entrada en vigencia”). El nombre y número de teléfono del PCP.
Nombre, dirección y número gratuito del Servicio al Cliente de Health Options. Número de teléfono de la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas.
Lo que debe hacer en caso de emergencia.
Usted es el único que puede recibir servicios de atención médica con su tarjeta de identificación de Health Options. Todos los miembros de Health Options tienen su propia tarjeta de identificación. Es importante que muestre la tarjeta de identificación correspondiente para cada miembro de la familia. Si permite que otra persona use su tarjeta, es posible que no pueda permanecer en nuestro plan.
Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de Health Options en los siguientes casos:
Cambia el número de teléfono del PCP. Usted pierde su tarjeta de identificación.
Si aún no ha recibido una tarjeta de identificación de Health Options o si necesita una nueva, llámenos al número de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.
Use la tarjeta de Medicaid de Delaware para servicios dentales para niños y transporte que no es de emergencia. Si pierde o le roban su tarjeta de Medicaid de Delaware, llame al Centro de Informe de Cambios del DSS.
¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)?
Un PCP es un proveedor que coordina sus necesidades de atención médica. El PCP trabaja con usted para garantizar que reciba la atención que usted necesita. Un PCP puede ser un proveedor de los siguientes tipos:
Pediatra (médico que atiende bebés y niños).
De familia o medicina general (médico que atiende bebés, niños y adultos). Geriatra (médico que atiende adultos mayores).
Enfermera practicante o ayudante médico (alguien que trabaja en el consultorio de un médico y lo trata a usted, con ciertos límites).
Internista (médico que cuida adultos).
Nefrólogo (si usted se encuentra en tratamiento de diálisis). Un PCP también puede ser una clínica, como las siguientes:
Departamento de Salud.
Centro de salud calificado federalmente (FQHC, Federally Qualified Health Center). Su tarjeta de identificación de Health Options tendrá el nombre y el número de teléfono del PCP que elija o del PCP que tiene asignado, si no eligió uno. Usted puede tener el mismo PCP para toda su familia o uno diferente para cada miembro de esta.
PROGRAMAR UNA CITA CON EL PCP
El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta de identificación de Health Options. Llame al consultorio del PCP durante el horario de atención regular para programar una cita o para obtener ayuda de atención médica. Tenga a mano sus tarjetas de identificación de Health Options y de Medicaid cuando llame. Indique al personal del consultorio que usted es miembro de Health Options. Es posible que le pidan los números de identificación de miembro que aparecen en sus tarjetas de identificación.
Asegúrese de llevar sus tarjetas de Health Options y de Medicaid cuando tenga una consulta con el PCP. Llegue a tiempo a sus visitas. Llame al consultorio del PCP lo antes posible si sabe que llegará tarde o no puede asistir a la cita. Esto contribuirá a acortar el tiempo de espera de todos en
la sala de espera. Es posible que el PCP no pueda atenderlo si llega tarde. Si usted cancela la cita, el consultorio del PCP le puede ayudar a programar una nueva.
CUANDO ESTÁ ENFERMO
El propósito de su PCP es atenderlo cuando se enferma. Si esto ocurre durante el horario de atención, llame al PCP, indique a la persona que responda el teléfono que usted está enfermo y que quiere ver al médico o hablar con una enfermera. La persona que responda su llamada necesitará su nombre y un número de teléfono para poder comunicarse con usted. Es posible que el personal del consultorio del PCP tenga que llamarlo de vuelta.
CÓMO CAMBIAR DE PCP
Se aconseja mantener el mismo PCP para que este pueda conocerlo a usted y sus necesidades médicas. Si desea cambiar el PCP, llame a nuestro número de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente.
Queremos que esté conforme con su PCP. Si desea cambiar el PCP, debe llamar con anticipación a nuestro Servicio al Cliente.
Si usted cambia a menudo de PCP, es posible que su atención médica no sea tan buena como debería, ya que no tendrá un PCP que lo conozca a usted y sus necesidades médicas.
Cuando cambia de PCP, debe elegir un PCP que atienda pacientes nuevos. Es posible que rechacen su solicitud de cambio de PCP, si el PCP que desea no recibe pacientes nuevos. Llame a Servicio al Cliente si necesita ayuda para encontrar un PCP que reciba pacientes nuevos.
Si elige un PCP que no recibe pacientes nuevos, le ayudaremos a elegir otro.
Obtendrá una nueva tarjeta de identificación de Health Options con el nombre del nuevo PCP. El nuevo PCP le ayudará a obtener su historia clínica del PCP anterior.
Es posible que Health Options o el PCP le pida que cambie de PCP en los siguientes casos:
Health Options ya no trabaja con el PCP actual. No se lleva bien o no está de acuerdo con el PCP. Programa constantemente citas y no asiste a ellas. Presenta una demanda en contra del PCP.
Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita una lista de médicos, hospitales u otros proveedores especiales participantes, además de información sobre la educación de su médico. También puede visitar nuestro sitio web www.highmarkhealthoptions.com para obtener una lista de proveedores.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
La planificación familiar puede enseñarle lo siguiente:
Cómo mantenerse lo más saludable posible antes de quedarse embarazada. Cómo evitar que usted o su pareja quede embarazada.
Cómo prevenir el contagio de enfermedades.
No es necesario tener nuestra aprobación primero para que cualquier miembro (incluso menores de edad) pueda consultar a un proveedor de planificación familiar licenciado. Esto incluye proveedores que no son parte de nuestra red, como los que se mencionan a continuación:
Clínicas.
Ginecólogos y obstetras. PCP.
Enfermeras matronas certificadas.
No es necesario obtener la aprobación del PCP para la atención de planificación familiar. Los miembros pueden usar cualquier clínica de planificación familiar certificada o proveedor en Delaware. No es necesario que el proveedor sea parte de nuestra red. Si desea consultar a un proveedor de planificación familiar, avise al PCP para que usted pueda recibir la mejor atención médica. El proveedor de planificación familiar y el PCP trabajarán en conjunto para garantizar que reciba la atención adecuada.
Los registros de planificación familiar se mantienen en privado. Los médicos deben mantener en privado todos los registros de planificación familiar, a menos que la ley indique lo contrario. El médico tiene la facultad de compartir su información médica con otros médicos que lo atiendan, funcionarios de salud pública o con organismos gubernamentales.
MUJERES EMBARAZADAS Y RECIÉN NACIDOS
Llámenos de inmediato si usted está embarazada. Si usted se encuentra en los últimos tres meses de embarazo y acaba de unirse a un plan de salud, es posible que se le permita permanecer con el médico actual incluso si este no pertenece a nuestra red.
INSCRIPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Después de que haya nacido su bebé, lo más pronto posible, dentro de 30 días, llame al Centro de Informe de Cambios del DSS para asegurarse de que inscriban a su bebé para que reciba beneficios médicos.
Llame a Servicio al Cliente para indicarnos el PCP que desea para su bebé. Si no escoge un PCP para su bebé, nosotros lo haremos por usted.
Recibirá una tarjeta de identificación para su bebé con el nombre y el número de teléfono del PCP.
COORDINACIÓN DE SU ATENCIÓN
Hay algunos servicios que debemos aprobar antes de que los pueda recibir. Esto se conoce como autorización previa. Es posible que deba pagar hasta la cantidad total de los cargos cuando se presta un servicio sin autorización previa.
Hay doctores y enfermeras que trabajan para nosotros para ayudar a su médico a escoger la mejor forma de atenderlo. Ellos toman decisiones sobre la atención que tiene la mayor probabilidad de ayudarle, con el uso de pautas específicas para la toma de decisiones médicas. Las pautas se basan en si el servicio es médicamente necesario.
Médicamente necesario se refiere a atención médica y servicios que:
están directamente relacionados a las enfermedades diagnosticadas o los efectos de la enfermedad del miembro (el déficit funcional mental o físico que caracteriza la enfermedad del miembro) y que se le proporcionen solo al miembro;
sean apropiados y eficaces para las necesidades, aptitudes, capacidades y el entorno del miembro y sus familiares.
estén dirigidos principalmente para tratar enfermedades o los efectos de la enfermedad del miembro, en todos los entornos de actividades normales del diario vivir, pero que no sean solo de conveniencia del miembro, familia del miembro o el proveedor del miembro; sean oportunos, según la naturaleza y el estado actual de la enfermedad diagnosticada del
miembro y sus efectos, además se esperará que logre los resultados esperados en un período de tiempo razonable;
sean la alternativa de servicio de salud disponible apropiada y más económica, y que represente el uso apropiado y eficaz de los fondos del programa;
sea la atención o servicio más apropiado que se pueda prestar al miembro de manera segura y eficaz, y que no duplique otros servicios prestados al miembro.
tengan la cantidad, alcance y duración suficientes para lograr de manera razonable su propósito;
sean reconocidos, ya sea como tratamiento preferido (por ejemplo, los estándares estatales o comunitarios vigentes) o prácticas médicas comunes por el grupo de pares del médico, o el equivalente funcional de otros servicios y atención que se proporcionan comúnmente. sean prestados en respuesta a una enfermedad de riesgo vital o dolor, para tratar una lesión,
afección u otra enfermedad diagnosticada o para tratar los efectos de una enfermedad diagnosticada que tiene razonablemente como objetivo:
o diagnosticar, curar, corregir o mejorar defectos, afecciones físicas y mentales y enfermedades diagnosticadas o los efectos de dichas enfermedades;
o prevenir el empeoramiento de las enfermedades o sus efectos, que pongan en peligro la vida o causen dolor, que resulten en afecciones, que hayan causado o que puedan causar disfunción física o mental, deterioro, discapacidad o retraso en el desarrollo;
o reducir eficazmente el nivel de supervisión médica directa necesaria, el nivel de atención médica o los servicios recibidos en un establecimiento institucional u otro programa de Medicaid;
o recuperar o mejorar la funcionalidad mental o física, incluso el funcionamiento del desarrollo, perdido o retrasado como consecuencia de una afección, lesión u otra enfermedad diagnosticada, o por los efectos de la afección, lesión o
enfermedad;
o proporcionar asistencia para poder acceder a los servicios médicos, sociales, educacionales u otros servicios requeridos para diagnosticar, tratar o apoyar una enfermedad diagnosticada, o los efectos de la enfermedad con el fin de que el
miembro pueda alcanzar o mantener su independencia, autocuidado,
autodeterminación, seguridad personal e integración a su familia, comunidad y establecimiento.
Algunos ejemplos son los siguientes:
Descubrir la causa de una enfermedad o el tratamiento de la enfermedad o lesión. Ayudar a una parte del organismo que no esté normal a funcionar mejor.
Prevenir enfermedades.
Ayudar a un miembro a alcanzar los niveles de crecimiento y desarrollo adecuados. Si necesita un servicio que debemos aprobar antes de que lo reciba, el médico nos llamará para obtener la aprobación.
Nuestros médicos y enfermeras estudiarán todos los datos médicos que entregue el médico, para decidir si este servicio es la mejor forma de atenderlo. Nuestros médicos y enfermeras deciden si la atención es médicamente necesaria y apropiada para usted. No se les hace ningún pago adicional a los médicos ni a las enfermeras, sin importar lo que decidan sobre su atención. Los médicos y las enfermeras no son recompensados por reducir la cantidad de atención aprobada.
Algunos de los servicios que necesitamos aprobar antes de que ser realizados aparecen en la siguiente lista:
Hospitalización.
El uso de una unidad ambulatoria en un hospital para ciertas operaciones médicas. Equipos médicos para su hogar.
Enfermeras que van a su hogar.
Terapias del habla, ocupacional o fisioterapia que requieran de un médico u otro proveedor que no esté en nuestra red.
Cuidados paliativos (atención para enfermos terminales o que agonizan). Ingreso a centros de cuidados médicos no especializados o de rehabilitación. Cirugía.
Es posible que existan otros servicios que necesiten nuestra aprobación previa. El PCP u otro médico debe comunicarse con nosotros para obtener autorización previa para ciertos servicios.
Si necesita someterse a exámenes o a una operación, su médico nos llamará para aprobar los servicios. Sugeriremos un lugar para el tratamiento.
Si denegamos el pago de un servicio que ya se prestó, el médico puede pedir una “revisión retrospectiva” para cambiar la decisión. Una revisión retrospectiva es una inspección detallada que realizamos de sus registros e información para determinar si los servicios eran necesarios para mantenerlo saludable.
Si usted está hospitalizado y su médico cree que es necesario que se quede más días, se podría realizar una “revisión concurrente”. Una revisión concurrente es una revisión detallada que se realiza cuando usted aún está en el hospital. Estas revisiones también las realizamos nosotros para determinar si los servicios son necesarios para mantenerlo saludable.
Usted tiene el derecho a que se revise cualquier negativa de cobertura por parte de profesionales médicos que tengan conocimiento de su enfermedad.
Si se negó la cobertura de un servicio por necesidad médica, usted tiene derecho a apelar la decisión.
Usted puede pedir una copia de los criterios de necesidad médica en los que se basa la decisión mediante una solicitud escrita a:
Health Options
Member Correspondence PO Box 22188
Pittsburgh, PA 15222-2188
ATENCIÓN DE ESPECIALIDADES
Los médicos que trabajan en ciertas áreas de atención médica se denominan especialistas. Algunos tipos de especialistas son cardiólogos, dermatólogos, o alguien que hace cirugías.
No es necesario que el PCP lo remita a los servicios de especialidades. Usted puede consultar a cualquier médico de nuestra red para recibir el servicio sin necesidad de una remisión.
Usted puede consultar a cualquier médico de servicios de planificación familiar, incluso si el médico no es parte de nuestra red. Usted se puede autorremitir a un médico de servicios de planificación familiar sin que el PCP lo remita.
Usted no necesita una remisión para servicios ambulatorios de salud conductual, tales como atención de salud mental (depresión) o de abuso de drogas y alcohol. Su proveedor de salud conductual se comunicará con Health Options para obtener una autorización.
Nuestro objetivo es que usted se atienda con el especialista que le brinde el mejor tratamiento. Si no tenemos un médico especialista en nuestra red de médicos que lo pueda tratar, tomaremos las medidas para que un especialista fuera de nuestra red lo atienda. El PCP puede ayudarle a presentar la solicitud de atención fuera de nuestra red de médicos. Si rechazamos su solicitud, usted puede presentar una apelación. Consulte la sección a continuación en este manual para conocer los pasos que debe seguir para presentar una apelación.
Si ha visto a un especialista por un problema constante, el médico puede solicitar ser su PCP. Llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda sobre lo que debe hacer para que su especialista sea su PCP.
Un especialista puede enviarlo a recibir servicios especiales o indicarle exámenes. Ejemplos de servicios y exámenes son los siguientes:
Angiografías.
Gammagrafías óseas.
Quimioterapia (entorno hospitalario).
Endoscopías.
Examen de conducción nerviosa. Estudios del sueño.
¿CÓMO PUEDO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN?
Es posible que desee que lo atienda otro médico, distinto al que lo ha atendido, para recibir una segunda opinión. El PCP puede remitirlo a otro médico dentro de nuestra red para recibir una segunda opinión. Si el médico de la red no está disponible, haremos todo lo posible para que un médico fuera de la red le dé una segunda opinión sin ningún cargo Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente.
ATENCIÓN FUERA DE LA RED
Muchos médicos y hospitales participan con nosotros. Ellos se conocen como la “red”. Probablemente haya una ocasión en que deba recurrir a un médico u hospital que no forma parte de nuestra red. Si esto ocurre, su PCP puede llamarnos para hacer esta solicitud. Revisaremos para comprobar si hay un médico u hospital dentro de nuestra red que pueda brindarle la misma atención. Si es así, se lo informaremos.
Los miembros nuevos tienen derecho a seguir consultando a un médico fuera de la red para terminar un plan de tratamiento. El médico debe estar de acuerdo con nuestras pautas. Si está recibiendo atención continua de un médico que no es de la red y necesita continuar con el mismo médico para finalizar un plan de tratamiento, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. Tenga presente que todos los servicios recibidos de los proveedores que no son de nuestra red deben ser aprobados por nosotros.
Si se rechaza su solicitud de acudir a un médico u hospital fuera de nuestra red, puede presentar una apelación; para esto llame a Servicio al Cliente. Si recibe servicios de un proveedor que no es de nuestra red, sin aprobación, es posible que ese proveedor le facture el costo total de los servicios.
OTRO PERSONAL MÉDICO EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO
Algunos consultorios médicos pueden tener otro tipo de personal que lo trate, además de los médicos y enfermeras.
En ocasiones, este tipo de personal médico se conoce como asistentes médicos y enfermeras practicantes. Ellos están capacitados especialmente para trabajar en el consultorio del médico y para examinarlo. El médico supervisará siempre cualquier tratamiento que reciba.
Algunos consultorios también disponen de médicos que ejercen ahí, los que se encuentran terminando su formación. Estos se conocen como médicos residentes y trabajan con su médico habitual para cuidarlo.
PROGRAMAS DE BIENESTAR
Deseamos que usted tenga una vida feliz y saludable. A continuación se indican los programas que se ofrecen para ayudarle a permanecer bien y a controlar cualquier enfermedad que pueda tener.
EVALUACIÓN DE RIESGO DE SALUD (HRA)
Comprender su propia salud y saber lo que puede hacer para mejorarla es el primer gran paso para ser feliz y estar saludable. Queremos que complete una evaluación de riesgo de salud y nos la devuelva. Puede realizar la evaluación en línea a través del sitio web de Health Options o le enviaremos un formulario que puede llenar y enviar de regreso por correo. Analizaremos la evaluación y le enviaremos un informe de salud personal. El informe de salud personal le entregará información que puede ayudarle a mejorar o mantener hábitos saludables para que sea una persona más saludable.
Sus respuestas sobre la evaluación y el informe de salud personal son de carácter privado. No compartimos los resultados con ninguna persona. Queremos que comparta los resultados con el PCP, de manera que él pueda determinar formas de ayudarle a permanecer saludable o mejorar su salud.
Completar una evaluación de riesgo de salud es sencillo y los beneficios pueden durar de por vida. Comience hoy.
PROGRAMA PARA EL ASMA
¿Los síntomas del asma le impiden hacer cosas o hacen las cosas más difíciles para usted? Si respondió que sí, queremos que participe en nuestro programa para el asma. El programa para el asma se ofrece a los miembros de 2 años de edad y mayores. Un coordinador de atención le ayudará a manejar el asma. Esto puede ayudarle a controlar mejor el asma, de manera que pueda hacer las cosas que quiere hacer.
Estos son algunos recordatorios para ayudarle a mantenerse en la vía correcta:
Tome todos los días su medicamento controlador. Este medicamento le ayuda a prevenir los síntomas. Controla la hinchazón y disminuye la mucosidad en las vías respiratorias.
Informe al médico si necesita usar el inhalador de rescate más de 2 días a la semana. Esto puede significar que el asma está fuera de control. Es posible que necesite más medicamento.
Solicite al médico un plan de acción contra el asma. Este le ayudará a saber qué hacer cuando esté enfermo.
Consulte al médico al menos 2 veces al año. Si debe ir al hospital, haga una cita para consultar al médico dentro de 2 semanas después de dejar el hospital.
Deje de fumar y evite el humo de terceros. A fin de obtener ayuda para dejar de fumar, llame a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784- 8669).
Si desea obtener más información acerca del programa para el asma, llame al Departamento de Administración de Atención.
PROGRAMA PARA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Vivir con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede resultar abrumador. Health Options desea ayudar. Si tiene 21 años y vive con la EPOC, podría obtener beneficios de nuestro programa para la EPOC. Un coordinador de atención le puede ayudar a aprender cómo controlar los síntomas, de manera que pueda ser más activo y disfrutar la vida.
Estos son algunos recordatorios para controlar la EPOC:
Tome los medicamentos para la respiración de acuerdo con las indicaciones del médico. Indique al médico si tiene efectos secundarios o si tiene problemas para usar el inhalador. No deje de tomar los medicamentos por decisión propia. Esto puede provocar que la EPOC empeore.
Deje de fumar. Este es el cambio más importante que puede hacer. Para obtener ayuda, llame a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).
Vacúnese contra la gripe cada año. Consulte al médico sobre una vacuna contra la neumonía si aún no se ha vacunado.
Consulte al médico sobre un programa de ejercicios. El ejercicio diario puede ayudarle a respirar mejor.
Asegúrese de usar oxígeno si el médico se lo indicó. Le puede ayudar a estar más activo. Evite salir cuando los niveles de contaminación sean altos. La contaminación del aire puede
empeorar su respiración. Preste atención a las alertas en la radio y la televisión.
Si debe acudir al hospital, consiga que le surtan todos los medicamentos cuando vuelva a casa. Esto puede ayudar a prevenir que vuelvan los síntomas. Haga una cita para consultar al médico dentro de 2 semanas, después de dejar el hospital.
Si desea obtener más información acerca del programa para la EPOC, llame a nuestro Departamento de Administración de Atención.
PROGRAMA PARA PERSONAS CON PROBLEMAS CARDÍACOS
Si usted es un miembro de 21 años o más, que tiene insuficiencia cardíaca congestiva o tuvo un ataque cardíaco, stents o cirugía revascularización, puede participar en nuestro programa para personas con problemas cardíacos. Este programa le ayuda a comprender cómo cuidar su corazón, de manera que pueda vivir una vida saludable. Los coordinadores de atención le ayudarán a comprender lo que le ha ocurrido a su corazón. Le enseñarán sobre dieta y ejercicios apropiados y cómo tomar los medicamentos correctamente. Le enseñarán sobre las señales de advertencia a las que debe estar atento.
Estos son algunos recordatorios para controlar los problemas cardíacos:
Tome los medicamentos de acuerdo con las indicaciones del médico. Si no puede, llame al consultorio para informarles. Espere a que se comuniquen del consultorio antes de dejar de tomar sus medicamentos.
Algunos comprimidos para el corazón se deben dejar paulatinamente en un período de varios días. No deje de tomar repentinamente un comprimido. Puede tener complicaciones si lo hace. Siga las indicaciones del médico para tomar sus medicamentos.
Asegúrese de consultar al médico al menos dos veces al año para un control. Si ingresa al hospital, haga una cita con el médico dentro de 2 semanas después de dejar el hospital. Consulte al médico sobre qué análisis de laboratorio necesita para controlar su enfermedad
cardíaca.
Deje de fumar y evite el humo de terceros. A fin de obtener ayuda para dejar de fumar, llame a la línea para dejar de fumar de Delaware al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).
Si desea obtener más información acerca del programa para personas con problemas cardíacos, llame a nuestro Departamento de Administración de Atención.
PROGRAMA PARA LA DIABETES
Si usted es un miembro con diabetes, puede participar en nuestro programa para la diabetes. La diabetes puede causar problemas al corazón, ojos, riñones y circulación antes de que usted siquiera se dé cuenta. La diabetes puede llevar a una insuficiencia cardíaca. También es la causa principal de amputaciones. Muchas personas que se someten a diálisis renal son diabéticas. Ofrecemos un programa para diabéticos que indica los síntomas a los que debe poner atención. Los coordinadores de atención le enseñan sobre los sencillos análisis de sangre y orina a los que se debería someter, los que le advierten sobre algunos de los problemas ANTES de que usted siquiera sepa que son un problema.
Estos son algunos recordatorios para controlar la diabetes:
Tome las lecturas de la glucemia según las indicaciones del médico.
Algunos exámenes ayudarán a evidenciar problemas renales o cardíacos. Asegúrese de hacerse estos exámenes al menos cada año y con más frecuencia si el médico se lo indica: HbA1c, C-LDL, análisis de orina y medición de la presión arterial.
Consulte al oftalmólogo e infórmele que usted es diabético. Usted debe realizarse un examen de la retina con dilatación de pupilas cada año. El médico puede indicarle si la diabetes está dañando sus ojos durante este examen. Los lentes no pueden solucionar todos los problemas de la vista provocados por la diabetes.
Consulte al médico sobre qué exámenes de laboratorio necesita para controlar la diabetes. Deje de fumar y evite el humo de terceros. Llame a la línea para dejar de fumar de Delaware
al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) para dejar de fumar.
Si desea obtener más información acerca del programa para la diabetes, llame a nuestro Departamento de Administración de Atención.
SERVICIOS TEMPRANOS Y PERIÓDICOS DE EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Los miembros menores de 21 años son elegibles para un programa especial destinado a detectar problemas de la salud de los niños en forma temprana. Y, cuando los detectamos, debemos seguir con los controles para asegurarnos de que los niños permanezcan saludables. Lo llamamos el Programa del Crecimiento. Este programa incluye todos los servicios que recomienda el Programa de Servicios Tempranos y Periódicos de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment).
Estos servicios también se conocen como consultas de paciente sano. Estas consultas son gratuitas para los miembros inscritos menores de 21 años. Entre las consultas de paciente sano, se encuentran las evaluaciones necesarias para que el PCP de su hijo determine cualquier necesidad médica. Durante las consultas, el PCP realizará una exploración física. También completará los antecedentes de salud y desarrollo. Las vacunas forman parte de estas consultas.
El PCP de su hijo examinará varias áreas de la salud durante los exámenes y evaluaciones del EPSDT. El médico examinará el corazón, los pulmones, la vista, la audición y los dientes de su hijo. Si el médico detecta áreas que generen preocupación, remitirá a su hijo para que le realicen otros exámenes. También puede enviarlo a un especialista. El médico recomendará que los niños de 1 año y mayores vayan al dentista como parte de sus evaluaciones de niño sano del EPSDT habituales.
Para la consulta del EPSDT, el médico podría:
indicar vacunas para su hijo;
preguntar sobre la nutrición o dieta de su hijo;
realizar análisis de orina y sangre a su hijo para detectar enfermedades; preguntar sobre la salud mental y el habla de su hijo;
preguntar sobre acciones sociales y el comportamiento: la forma en que su hijo se relaciona con otros niños de su edad;
pedir a la familia y parientes que elaboren los antecedentes médicos familiares.
Durante el examen del EPSDT de su hijo, el PCP identificará si a su hijo le corresponde una cita para atención dental de acuerdo con su edad. Este beneficio se ofrece a través de su tarjeta de identificación de Medicaid. Recuerde que la salud dental es muy importante incluso para los niños pequeños. Consulte al PCP sobre la salud dental de su hijo en cada consulta del EPSDT.
Es muy importante cumplir con las citas del EPSDT con el médico. En ocasiones estas exploraciones físicas se pueden utilizar como el examen que su hijo requiere para ingresar a Head Start o para la escuela, o para un examen físico para obtener una licencia de conducir.
El médico puede determinar que su hijo requiere un servicio o un equipo médicamente necesario para tratar un problema que se detecte durante una consulta de evaluación. Si es así, el médico puede llamar a Health Options para solicitar el servicio o equipo y esto se someterá a análisis para su aprobación.
Si necesita más información sobre el Programa del Crecimiento, llame a Servicio al Cliente. Servicio al Cliente le puede ayudar a programar una cita para su hijo, ayudarle con las citas de atención dental o ayudarle a conseguir transporte para estas citas.
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN COMPLEJA
Health Options ofrece un programa de Coordinación de Atención Compleja para los miembros elegibles. Un coordinador de atención le puede ayudar a comprender mejor su enfermedad y beneficios. También puede hablar con el médico para ayudar a coordinar los servicios de atención
28 | P á g i n a N ú m e r o g r a t u i t o d e S e r v i c i o a l C l i e n t e 1 - 8 4 4 - 3 2 5 - 6 2 5 1 médica. Un coordinador de atención le puede indicar organizaciones y recursos comunitarios que pueden satisfacer sus necesidades.
Entre los miembros elegibles se encuentran:
miembros con múltiples enfermedades;
miembros con antecedentes médicos complejos;
miembros que necesitan ayuda para lograr más confianza en sí mismos, a fin de manejar su atención médica.
Para obtener más información, llame al: 844-325-6255.
La participación en este programa es voluntaria. Health Options analizará la solicitud de inscripción y tomará la decisión final para la inclusión en el programa.
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN DE SALUD CONDUCTUAL
La salud conductual se refiere a la salud mental y al abuso de drogas y alcohol. Health Options ofrece un programa de coordinación de atención de salud conductual para los miembros
elegibles. Un coordinador de atención de salud conductual puede ayudarle a comprender su enfermedad y beneficios de salud conductual. También puede ayudarle a coordinar los servicios de salud conductual mediante conversaciones con el psiquiatra, el terapeuta u orientador o el administrador de casos del programa de Promoción de Salud mental Óptima para las Personas, a través de Apoyo y Fortalecimiento PROMESA (PROMISE), si tiene uno. Un coordinador de atención de salud conductual le puede entregar más información sobre las organizaciones y recursos comunitarios que pueden satisfacer sus necesidades y puede ayudarle a desarrollar una forma para manejar sus necesidades de salud conductual.
Para obtener más información llame al: 844-325-6257.
LA TRANSICIÓN A CASA DESDE EL HOSPITAL
Puede resultar abrumador recordar todas las cosas que debe hacer cuando llegue a casa del hospital. Para ayudarle a que esta transición sea más fácil para usted y su familia o cuidador, le indicamos cosas que usted y su coordinador de atención pueden hacer.
Cosas que puede hacer:
Cumpla las instrucciones del alta.
Asegúrese de comprender cómo y cuándo tomar sus medicamentos. Mantenga una lista actualizada de sus medicamentos.
Consulte al médico para hacer preguntas y analizar sus medicamentos.
Pida ayuda a un coordinador de atención o a la familia y amigos. Ellos pueden ayudarle a coordinar sus medicamentos, surtir sus recetas y recordarle sobre las citas próximas. Si tiene preguntas, llame al médico de atención primaria (PCP).
Cosas que puede hacer el coordinador de atención:
Llamarlo mientras está en el hospital para hablar sobre los medicamentos y las citas de control.
Comunicarse con usted cuando llegue a casa para analizar sus instrucciones del alta.
Comunicarse con usted después de que usted consulte al médico.
ESTÁNDARES DE ACCESIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD
Esta tabla muestra cuánto tiempo debe esperar para obtener una cita con el médico.
Consultas del miembro Debería ver a un proveedor de atención
médica en
Primera cita de miembro nuevo Menos de 2 semanas Citas de atención preventiva Menos de 21 días Citas de atención primaria (no de urgencia) de
rutina
Menos de 21 días
Cita por dolencias urgentes Menos de 48 horas Cita de emergencia Inmediatamente
Primera consulta prenatal: primer trimestre Dentro de 21 días desde la solicitud del miembro
Primera consulta prenatal: segundo trimestre Dentro de 7 días desde la solicitud del miembro
Primera consulta prenatal: tercer trimestre Dentro de 3 días desde la solicitud del miembro
Disponibilidad las 24 horas 24 horas al día, 7 días a la semana Tiempo de espera en la sala de espera 1 hora
Cantidad de pacientes por hora No más de 6 pacientes por hora
Esta tabla muestra cuánto tiempo debiera demorar el viaje para llegar a la cita con el médico.
Tiempo que demora en llegar a…
No debiera demorar más de
PCP y especialistas que ve frecuentemente 30 minutos Servicios hospitalarios básicos 45 minutos Servicios terciarios 60 minutos
DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN
Hay diferentes tipos de atención que usted puede recibir. Estos incluyen los siguientes.
ATENCIÓN DE RUTINA
La atención de rutina es la atención habitual que recibe del PCP, tales como controles para que usted se mantenga saludable y visitas al consultorio cuando usted está enfermo. Usted puede llamar al consultorio del PCP para programar una cita de atención de rutina. El PCP debe programar sus citas dentro de 21 días, a partir del momento en que llama al consultorio para solicitar la cita.
