DEFINICIÓN:
DEFINICIÓN:
VÁRICES
VÁRICES
•
• auaumementntoo dede vovolulumemenn dede loloss trtrononcocoss vevenonosososs susupeperfrficiciaialeless
va
varicericess cilícilíndrndricasicas
•
• ppeerriiooddooss ddee >> evevoolluucciióónn ddililaatatacciioonneess ssaaccuulalarreess
(verd
(verdaderaderosos aneuaneurismas)rismas)
•
• ppeerriiooddoo dede >> ccrrononiciciiddaadd serserpigpiginoinosasa fleflexuoxuosasa alal plplegegararsese
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longitud
Dilatación, elongamiento y tortuosidad de una Dilatación, elongamiento y tortuosidad de una vena acompañada de
vena acompañada de insuficiencia valvularinsuficiencia valvular
En su evolución van adoptando formas diferentes: En su evolución van adoptando formas diferentes: en un inicio hay pequeñas dilataciones de las
en un inicio hay pequeñas dilataciones de las venas más delgadas
DEFINICIÓN:
DEFINICIÓN:
VÁRICES
VÁRICES
•
• auaumementntoo dede vovolulumemenn dede loloss trtrononcocoss vevenonosososs susupeperfrficiciaialeless
va
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•
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•
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Dilatación, elongamiento y tortuosidad de una Dilatación, elongamiento y tortuosidad de una vena acompañada de
vena acompañada de insuficiencia valvularinsuficiencia valvular
En su evolución van adoptando formas diferentes: En su evolución van adoptando formas diferentes: en un inicio hay pequeñas dilataciones de las
en un inicio hay pequeñas dilataciones de las venas más delgadas
VENA VENA pared delgada pared delgada presión baja presión baja función
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alternancia de nancia de la presión la presión intraintratorácitorácica, ca, entre otrosentre otros mecanismos.
mecanismos.
El flujo
El flujo centrípetocentrípeto
FISIOLOGÍA VENOSA
FISIOLOGÍA VENOSA
SISTEMA VENOSO PROFUNDO
Bajo la fascia, compuesto por las venas profundas que acompañan a las arterias. Responsables del 80-85% del retorno venoso.
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
Amplia red venosa que se encuentra debajo de la piel, su función principal es conducir la sangre venosa de la piel y el tejido celular subcutáneo hacia el sistema venoso profundo, este sistema está formado por una red venosa que desemboca en dos grandes venas
• Enfermedades de las venas. Varices y trombosis venosa profunda Dr. Guillermo Moñux Ducajú Médico especialista en Angiología y Cirugía
SISTEMA COMUNICANTE
El sentido del flujo desde superficial a profundo.
Enfermedades de las venas. Varices y trombosis venosa profunda Dr. Guillermo Moñux Ducajú Médico especialista en Angiología y Cirugía Vascular.
ANATOMÍA VENOSA
• el 10% al 35% de los adultos en EEUU tienen alguna forma de trastorno venoso crónico que
varía desde arañas vasculares y varices simples hasta llegar a ulceras venosas, que afectan al 4% de la población mayor de 65 años.
• En España según el estudio Detec-IVC en el cual se incluyeron 21566 pacientes, el 68% de los
pacientes presentaban algún signo o síntoma de insuficiencia venosa crónica, el 80.2% eran mujeres y el 19.2 % hombres.
Enfermedades de las venas. Varices y trombosis venosa profunda Dr. Guillermo Moñux Ducajú Médico especialista en Angiología y Cirugía Vascular.
EPIDEMIOLOGÍA
destrucción o disfunción valvular aparece el reflujo valvular
HTV a la microcirculación dérmica causa extravasación de moléculas y eritrocitos que sirven como los estímulos para desencadenar la lesión inflamatoria.
La activación de la microcirculación liberación
de citoquinas y factores de crecimiento que permiten la migración de leucocitos al intersticio los que se localizan alrededor de los capilares y vénulas postcapilares desencadenando la activación de factores de crecimiento los que se unirían a los fibroblastos desencadenando una reacción de remodelación crónica que produciría los trastornos dérmicos observados en los estados avanzados de IVC.
Genética: existiría una predisposición genética.
•
Sexo: predominio sexo femenino en proporción 4:1
•
Edad: mayor frecuencia entre 30 y 60 años.
•
Peso: mayor incidencia en obesos.
Gestación
•
Los niveles de estrógenos
el calor
DOLOR EDEMA
CALAMBRES, PRURITO
CAMBIOS TROFICOS DE LA PIEL VARICES
ATROFIA BLANCA ULCERA VENOSA
Antecedentes de edema súbito de una sola de las extremidades que previamente poseía un perímetro simétrico
Circunstancia que nos ha de hacer sospechar la existencia previa de una Trombosis Venosa Profunda.
se busca conocer la duración y características de los síntomas
También ha de interrogarse a cerca de l a medicación oral habitual,
El estilo de vida y posibles prácticas deportivas también han de registrarse así como la talla y el peso del paciente para calcular el Índice de Masa Corporal.
las varices ROSA MARÍA MORENO CARRILES Angiología y Cir
La maniobra de Brodie-Trendelemburg
discriminar si el reflujo que experimenta el paciente procede del sistema venoso profundo o superficial.
El paciente en decúbito supino, a continuación se solicita que el paciente realice la elevación de la extremidad. Tras el vaciado de las venas superficiales, se coloca una banda elástica (compresor) en la raíz del muslo. Posteriormente, se pide al paciente que se sitúe en bipedestación. Se inspecciona de nuevo la extremidad y se deduce, en ausencia de relleno de las varices, que el reflujo depende del sistema venoso superficial (comprimido por el compresor), lo cual se pone de manifiesto de inmediato al soltar el compresor.
La maniobra de Perthes
las varices ROSA MARÍA MORENO CARRILES Angiología y Cir
Maniobra de Schwartz (signo de la oleada) la incompetencia de las venas perforantes, pero colocando el
torniquete en la zona de sospecha y haciendo que el paciente camine con él.
Si las perforantes se encuentran en funcionamiento el drenaje se produce de manera fisiológica de superficial a profundo. Si las perforantes se muestran incompetentes el llenado del sistema venoso superficial va en aumento, con la contracción de los músculos de la pantorrilla (bomba muscular gemelar) y el consiguiente aumento de la distensión venosa por debajo del torniquete. Lo cual es indicativo de la incompetencia de las venas perforantes.
Esta clasificación, posee la ventaja de estandarizar y estudiar todos los trastornos, empleando el mismo lenguaje para diferentes países, facilitando el análisis de las diferentes opciones terapéuticas
• edema si es bilateral diferenciado de: edema insuficiencia
cardíaca, hepática o renal.
• Los trastornos de pigmentación de la piel pueden deberse a
mixedema crónico, aumentos de la presión intraabdominal como ascitis, insuficiencia cardíaca derecha, obesidad.
• La presencia de úlceras en las extremidades discrasias
sanguíneas (leucemias, talasemia, policitemia vera), vasculitis (lupus eritematoso, esclerodermia, artritis reumatoidea
• La distinción de las hernias musculares, por pequeños
orificios en la fascia, son fácilmente comprobables al realizar movimientos de contracción de los músculos de la pantorrilla y así diferenciarlos clínicamente, de las varices.
• Las lesiones tróficas y ulceraciones requieren especial
atención.
• Doppler continuo: ayuda en la evaluación inicial. La presencia del flujo
sanguíneo y su dirección a nivel femoral, se establece realizando la maniobra de Valsalva o mediante compresión manual del muslo o pantorrilla. El flujo con dirección fisiológica se establece de distal a proximal, cuando se retrasa mas de 0.5 segundos, es indicativo de reflujo venoso.
Ecodoppler:
Gold standar
No invasivo y la posibilidad de determinar, mediante las imágenes obtenidas en modo B y flujo en color y señal doppler, el estado de las venas profundas, superficiales y perforantes de la extremidad. Permite asegurar la etiología y la localización anatómica de los hallazgos, utilizando una nomenclatura venosa, que ha sido internacionalmente consensuada.
Fotopletismografía: La utilización de una célula fotosensiblepermite la medición de cambio en el volumen sanguíneo de la dermis en la extremidad inferior
El paciente realiza la flexión dorsal y plantar alternativa y repetida, hasta conseguir un vaciado venoso y posteriormente se realiza la medición del tiempo que requiere para completar el relleno venoso del lecho, que previamente se ha vaciado por la contracción de la bomba muscular. El relleno venoso en condiciones de normalidad se produce a unos 20 segundos, por tanto rellenos inferiores a 20 segundos, se consideran patológicos e indicativos de insuficiencia venosa.
FLEBOGRAFÍA
Dos modalidades.
• La ascendentedirige el contraste hacia al sistema venoso profundo,
lo que permite su visualización y consecuentemente la distinción entre Insuficiencia Venosa de causa primaria o secundaria post trombótica.
• La descendente la posición es decúbito, pero con una cierta inclinación
(60º) en mesa oscilante y realizando simultáneamente una maniobra de Valsalva. Permite la evaluación del reflujo, en la unión safeno femoral, entre otras localizaciones. Requiere heparinización.
COMPLICACIONES.
Complicaciones cutáneas
•
Dermatitis o eccema varicoso
Complicaciones vasculares •
Varicoflebitis o varicotrombosis
•Varicorragia.
•Ulcera varicosa.
•Linfangitis.
Complicaciones de la ulceraInfección local, eccema, linfangitis, periostitis,
osteítis, varicorragia y la degeneración
Tratamiento
•
objetivos:
•
Las posibilidades terapéuticas son:
•Tratamiento médico o conservador
•Tratamiento quirúrgico
•
Tratamientos mínimamente invasivos
•
Tratamiento de pequeñas varices superficiales
o Eliminar las fuentes de reflujo o Eliminar los trayectos varicosos
o Elegir la estrategia terapéutica que garantice un buen
Tratamiento médico o conservador: Contención elástica y
medidas profilácticas
Factores a evitar:
•Obesidad
•Inactividad física
•Exposición prolongada al calor •Vestido inadecuado
•Calzado no adecuado
Medidas beneficiosas
•Medidas posturales, reposo en
trendelenburg •Ejercicio físico •Contención elástica
ELASTICA
Medias de Compresión Vendajes elasticosTratamiento farmacológico
Farmacos flebotróficos:
•Diosmina micronizada (daflon
500, vesnidan, dipemina, venartel)
•Dobesilato de calcio (doxium)
Fármacos Hemorreológicos
•Pentoxifilina
• Aspirina: dosis 300mg día.
Barredores de los radicales libres: alopurinol, dimetilsulfoxido Prostaglandinas Prostaglandina E Tratamientos tópicos Gasa no adherente
Tela de malla impregnada con parafinas y acetato de clorhexidina 0.5% (Bactigras) Gasa con acetato de celulosa impregnada con emulsión de petrolato (Adaptic)
Tela de malla de algodón impregnada con parafina (Jelonet)
Hidrocoloides: son
compuestos sintéticos de carboximetil celulosa sodica con gelatina y pectina.
Hidrogel: Compuestos de agua, carboximetil celulosa y
propilen glicol o
polivinilpirrolidona. Algunas estan asociadas a alginato
Membranas regeneradoras porosas
Factores de crecimiento y citoquinas
Sustitutos de la piel (acelulares simples, piel humana viva
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Depende del territorio comprometidoresección de la vena safena interna desde la ingle hasta la rodilla.
extirpación de los paquetes varicosos interrupción de las venas perforantes.
La eliminación permanente de las varicosidades con el origen de la hipertensión venosa.
Que el resultado sea lo mas estético posible Que las complicaciones sean mínimas
INDICACIONES
En várices prominentes y sintomáticas, sobre todo en aquellas que provocan incapacidad laboral al paciente.
Sintomatología persistente a pesar de
tratamiento médico • Trastornos tróficos de extremidades
inferiores secundarios a patología Antecedentes de tromboflebitis
Cirugía sobre el sistema venoso
superficial
•1) cirugía tradicional
• safenectomía interna • safenectomía externa • ligadura de cayados desafena interna y externa extirpación de colaterales varicosas con técnica de crochet
SAFENECTO
MÍA
Consiste en la extirpación total o parcial de la safena ,que se encuentre insuficiente.
Pacientes menores de 50 años, activos, sin patología asociada importante ni sobrecarga ponderal.
PROCEDIMIENTO
técnica de stripping (fleboextracción de safenas).1. Incisión femoral.
2. ligar colaterales y perforantes incompetentes.
3. Incisión en región maleolar 4. Ligar vena distal
5. Incisiones adicionales en muslo y pierna por donde se aboca a la piel.
CONTRAINDICACION
ES
•Mayores de 60 años.•Con sobrepeso importante.
•Si tienen clínicos poco obstrucción
del sistema venoso profundo.
•Ante cuadros claros en relación a
•
2) cirugía endovenosa
•
safenoablasión con laser vena safenas
•
safenoablasión con radiofrecuencia de venas safenas
•
Los resultados a 1 a 3 años han mostrado
resultados iguales o superiores a cirugía
convencional.
Procedimiento:
Objetivo: Producir mediante calor, una oclusión irreversible de la vena. Aunque la morbilidad es baja, conviene ser meticulosos en la técnica para evitar quemaduras de la piel.
Beneficios de esta tecnica quirúrgica Menos dolor postoperatorio
Cirugía sistema venoso
profundo
• En obstrucción proximal del sistema venoso profundo (oclusión del
segmento ilíaco y vena cava inferior)
• Cirugía abierta
Derivación venosa púbica cruzada (técnica de Palma)
Derivación protésica femorocava, iliocava o de la vena cava inferior.
• Cirugía Endovascular
• De primera elección actualmente. Se realiza una angioplastía percutánea
con balón y posterior colocación de stent. Procedimiento minimamente invasivo con baja morbilidad y mortalidad.
CIRUGÍA DE LAS VENAS PERFORANTES
•Ligadura de perforantes insuficientes previamente marcadas con ecodoppler. •Escleroterapia de perforantes guiada por ecografía.
• “cura conservadora hemodinámica de la Insuficiencia
venosa ambulatoria”.
•
consiste en alcanzar un sistema venoso sin reflujo y
Correctamente drenado
Objetivo: restaurar la hemodinámica venosa sin extirpar la safena.
•
1. Fragmentación de la columna de presión.
•2. Interrupción de los shunt veno-venosos.
•
3. Conservación de las venas perforantes de drenaje o
aspirativas.
•
4. Extirpación de las venas colaterales incorrectamente
ESCLEROTERAPIA
• Procedimiento de consultorio que consiste
en la inyección de sustancias que ocasionan inflamación, trombosis en la vena tratada, produciendo obliteración fibrotica.
• Puede presentar recurrencias en menos de
un año y los buenos resultados se obtienen en 80% de los casos.
Indicaciones:
1. Venectasias o telangiectasias (arañas vasculares) que son vasos subdermicos menores de 1mm diámetro.
2. varices sin compromiso de los ejes safeno 3. varices residuales postoperatorios
SOLUCION SALINA HIPERTONICA
•Usado en los pequeños vasos •Rapido, aprobado por fda. •Bajo riesgo alergenico
•ESPASMO DOLOROSO 30s
•Lesion en el sitio de inyeccion - ulcera
Esclerosante ideal:
- Eficaz a dosis mínima. - No dolorosa ni alergizante - Producir una fibrosis de la vena
solida y duradera - No inflamación histica
perivenosa
Agentes esclerosantes Mecanismo
Detergentes: Interactúan con la capa lipídica de la célula endotelial, el grupo no polar del detergente se alinea con el de l a membrana celular reduciendo la tensión superficial que rompe la célula.
Polidocanol (aethoxyesclerol). Morruato sodico
Osmóticos: Producen deshidratación celular y destrucción celular por lisis. cloruro de sodio hipertonico 23:4%, Glucosa Hipertonica 65%
TÉCNICA
1. Selección adecuada del área 2. Asepsia-antisepsia
3. Inyección lenta y objetiva 4. Inyección por área 0.1-0.5 cc
5. De proximal a distal en vasos grandes
• Iniciar por las raíces, con
transiluminación para visualizar la perforante alimentadora.
