FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y DE NEGOCIOS
MAESTRÍA EN GESTIÓN PÚBLICA
ANÁLISIS DEL CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES
DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD DE LA
REGIÓN LORETO, PERIODO 2013 - 2016
TESIS
PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRO EN
GESTIÓN PÚBLICA
AUTOR(ES) : RAÚL SEGUNDO DÍAZ VILLACORTA
JAIRO ESCOBEDO SALDAÑA
ASESOR(ES): Dr. FREDDY MARTÍN PINEDO MANZUR
Mgr. GRACIELA ROCÍO MEZA SÁNCHEZ
IQUITOS – PERÚ
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y DE NEGOCIOS
MAESTRÍA EN GESTIÓN PÚBLICA
ANÁLISIS DEL CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES
DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD DE LA
REGIÓN LORETO, PERIODO 2013 - 2016
TESIS
PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRO EN
GESTIÓN PÚBLICA
AUTOR(ES) : RAÚL SEGUNDO DÍAZ VILLACORTA
JAIRO ESCOBEDO SALDAÑA
ASESOR(ES): Dr. FREDDY MARTÍN PINEDO MANZUR
Mgr. GRACIELA ROCÍO MEZA SÁNCHEZ
IQUITOS – PERÚ
DEDICATORIA
A Dios, por haber sido mi luz que ilumina mi
camino en mi vida diaria, por fortalecerme en
los momentos difíciles y por su bendición.
A mi madre, doña Manuela Alejandrina
Villacorta Ramírez, por ese ejemplo valioso de
sacrificio y tenacidad, que me han permitido
lograr mis metas académicas.
A mi familia, representada en mi esposa Liz
Carol, mis hijos Alan, Adriana y Maurizio por
su apoyo permanente y desinteresado.
A mis hermanas, por su apoyo durante mi
niñez.
Raúl Segundo Díaz Villacorta
Dedico este trabajo: a Dios, por haberme
permitido llegar a cumplir esta meta; a mis
padres ausentes, Edgardo y Excilda, por ser mi
fuente de inspiración, porque con su ejemplo y
consejos, me legaron valores y buenos
sentimientos que forjaron mi conducta a ser
una persona de bien; a mí esposa Yris e hijos
Jairo Alex y Daniel Enrique, por su apoyo
incondicional y compañía que me brindan día
a día y que me ayudan a seguir adelante. A
ellos dedico, esta tesis magistral, ya que, son
mi motivo para cumplir este anhelo.
RECONOCIMIENTO
Agradecemos a Dios por guiarnos y bendecirnos en nuestro día a día, por darnos la
fortaleza, las ganas y la capacidad de desarrollarnos como personas y profesionales,
por proteger nuestro camino y cuidar de los nuestros.
A nuestros padres y familias, por estar siempre apoyándonos, ejemplo de
constancia, dedicación y fortaleza.
Al Seguro Integral de Salud y a sus servidores quienes nos apoyaron con
información para poder desarrollar el presente trabajo.
A nuestra alma mater la Universidad Nacional de la Amazonía Peruana y a su
Escuela de Post Grado y sus docentes por compartir sus conocimientos.
A nuestro Asesor de Tesis, Dr. FREDDY MARTÍN PINEDO MANZUR, por brindarnos su valioso tiempo y apoyo, gracias a su conocimiento y experiencia
profesional en trabajos de investigación, ha sido posible concluir con éxito el
presente estudio.
RESUMEN
“ANÁLISIS DEL CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD DE LA REGIÓN LORETO, PERIODO
2013 - 2016”
Raúl Segundo Díaz Villacorta Jairo Escobedo Saldaña
Existe una gran parte de la población que vive en la condición de pobreza o pobreza extrema y que, debido a ello, no tiene acceso a la salud pública. Para suplir esta deficiencia, el Estado creó el Seguro Integral de Salud (SIS) como parte de los programas sociales para atender a las poblaciones vulnerables, buscando darles el servicio de salud en forma íntegra (atención, diagnóstico, tratamiento, etc.). Además, trabaja algunos indicadores de salud preventiva e involucramiento de los escolares. El objetivo de la presente investigación es analizar el cumplimiento de los indicadores del Seguro Integral de Salud (SIS) de la región Loreto, en el periodo 2013 – 2016. Para ello, se llevó a cabo la presente investigación de tipo Descriptivo y de diseño No Experimental, analizando el comportamiento de los indicadores sanitarios y no sanitarios. Además, se analiza año a año el comportamiento del “Gasto Por Reposición” que asciende a S/ 52,998,600.00; el mismo que tuvo un desenvolvimiento variable durante la serie en estudio. El “Gasto Por Gestión” fue mayor y llegó a S/ 75,444,625.00; también con un comportamiento marcado por los incrementos y descensos. Las metas de los indicadores no se cumplieron faltando atender en 11.65%, pues los resultados obtenidos fueron de 3,413,373 atenciones y las metas eran de 3,863,474. Cabe precisar que los “Indicadores Sanitarios” constituyen el 99.77% (3,405,617 atenciones) de los indicadores totales, y los “Indicadores No Sanitarios” solamente el 0.23% (7,756 atenciones). Por otro lado, se debe destacar la importancia que le da el Sistema Integral de Salud al trabajo de medicina preventiva, ya que ello hará que se gaste menos en medicina recuperativa.
ABSTRACT
"ANALYSIS OF THE COMPLIANCE OF LORETO REGION'S HEALTH INSURANCE INDICATORS, PERIOD 2013 - 2016"
Raúl Segundo Díaz Villacorta Jairo Escobedo Saldaña
There is a large part of the population that lives in the condition of poverty or extreme poverty and, because of this, has no access to public health. In order to overcome this deficiency, the State created Comprehensive Health Insurance (SIS) as part of social programs to care for vulnerable populations, seeking to provide them with comprehensive health care (care, diagnosis, treatment, etc.). In addition, it works some indicators of preventive health and involvement of schoolchildren. The objective of the present investigation is to analyze the compliance of the indicators of the Comprehensive Health Insurance (SIS) of the region Loreto, during the period 2013 - 2016. For this, the present investigation of the Descriptive and of the design type No Experimental, analyzing the behavior of sanitary and non-sanitary indicators. In addition, the behavior of the "Replacement Expense" amounting to S/ 52,998,600.00, is analyzed every year; the same one that had a variable development during the series under study. The "Spending for Management" was higher and reached S/ 75,444,625.00; also with a behavior marked by increases and decreases. The goals of the indicators were not met without attending 11.65%, since the results obtained were 3,413,373 attentions and the goals were 3,863,474. It should be noted that the "Sanitary Indicators" constitute 99.77% (3,405,617 attentions) of the total indicators, and the "Non-Sanitary Indicators" only 0.23% (7,756 attentions). On the other hand, it is necessary to emphasize the importance that the Integral Health System gives to the work of preventive medicine, since this will cause that it spends less in recuperative medicine.
ÍNDICE DE CONTENIDO
Pág.
Contraportada………..……… ii
Acta de Sustentación de Tesis..……….. iii
Hoja de Aprobación..……….. iv
Dedicatoria……….. v
Reconocimiento……….. vi
Resumen……….. vii
Abstract………... viii
Índice de Contenido ……… x
Índice de Cuadros……… ... xii
Índice de Gráficos………... xiv
CAPÍTULO I………... 01
1.1. .. Introducción……… 01
1.2. .. Problemas de Investigación……… 03
1.3. .. Objetivos………... 08
a) General……….. 08
b) Específicos………. 08
CAPÍTULO II………. 09
2.1 Marco Teórico……… 09
a) Antecedentes………... 09
b) Bases Teóricas……….... 21
c) Marco Conceptual……….. 32
2.2 ... Definiciones Operacionales………... 37
2.3 ... Hipótesis……… 38
CAPÍTULO III……….. 39
3.1 ... Metodología………. 39
b) -- Diseños de Investigación………. 39
c) -- Población y Muestra……… 39
d) -- Técnicas e Instrumentos……….. 40
e) -- Procedimiento de Recolección de Datos………. 40
f) --- Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos………. 41
g) -- Protección de los Derechos Humanos………. 41
CAPÍTULO IV………. 42
Resultados……… 42
CAPÍTULO V………. 56
Discusión………. 56
CAPÍTULO VI……….. 64
Propuestas………. 64
CAPÍTULO VII………. 66
Conclusiones………. 66
CAPÍTULO VIII……… 67
Recomendaciones……….. 67
CAPÍTULO IX……… 68
ÍNDICE DE CUADROS
Pág.
Cuadro Nº 01: Loreto: Gasto Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2013………... 42
Cuadro Nº 02: Loreto: Gasto Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2014……… 43
Cuadro N° 03: Loreto: Gasto Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2015……… 44
Cuadro N° 04: Loreto: Gasto Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2016……… 45
Cuadro N° 05: Loreto: Gasto Por Gestión Del Seguro Integral de Salud (SIS)
Periodo 2013………, 46
Cuadro N° 06: Loreto: Gasto Por Gestión Del Seguro Integral de Salud (SIS)
Periodo 2014……..…..………....…..………... 47
Cuadro N° 07: Loreto: Gasto Por Gestión Del Seguro Integral de Salud (SIS)
Periodo 2015……..…..………....…..………... 48
Cuadro N° 08: Loreto: Gasto Por Gestión Del Seguro Integral de Salud (SIS)
Periodo 2016………....…..………... 49
Cuadro N° 09: Loreto: Indicadores Sanitarios Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2013………....…..………... 50
Cuadro N° 10:Loreto: Indicadores Sanitarios Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2014………....…..………... 51
Cuadro N° 11: Loreto: Indicadores Sanitarios Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2015…..………... 52
Cuadro N° 12: Loreto: Indicadores Sanitarios Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2016…..………... 54
Cuadro N° 13: Loreto: Indicadores Sanitarios y No Sanitarios Del Seguro
Integral de Salud (SIS), Periodo 2013- 2016….………... 57
Cuadro N° 14: Loreto: Gastos Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2013-2016……..………... 58
(SIS), Periodo 2013-2016…….……….………... 60
Cuadro N° 16: Loreto: Cumplimiento de Meta de los Indicadores Sanitarios
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Pág.
Gráfico Nº 01: Loreto: Gasto Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SID), Periodo 2013………... 43
Gráfico Nº 02: Loreto: Gasto Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2014……… 43
Gráfico Nº 03: Loreto: Gasto Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2015……… 44
Gráfico Nº 04: Loreto: Gasto Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2016……… 45
Gráfico Nº 05: Loreto: Gasto Por Gestión Del Seguro Integral de Salud (SIS)
Periodo 2013..……… 46
Gráfico Nº 06: Loreto: Gasto Por Gestión Del Seguro Integral de Salud (SIS)
Periodo 2014………....…..………... 47
Gráfico Nº 07: Loreto: Gasto Por Gestión Del Seguro Integral de Salud (SIS)
Periodo 2015………....…..………... 48
Gráfico Nº 08: Loreto: Gasto Por Gestión Del Seguro Integral de Salud (SIS)
Periodo 2016………....…..………... 49
Gráfico Nº 09:Loreto: Indicadores Sanitarios Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2013………....…..………... 50
Gráfico Nº 10:Loreto: Indicadores Sanitarios Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2014………....…..……….... 51
Gráfico Nº 11: Loreto: Indicadores Sanitarios Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2015………..…..………... 53
Gráfico Nº 12: Loreto: Indicadores Sanitarios Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2016………..…..………... 55
Gráfico Nº 13: Loreto: Indicadores Sanitarios y No Sanitarios Del Seguro
Integral de Salud (SIS), Periodo 2013- 2016….………... 57
Gráfico Nº 14: Loreto: Gasto Por Reposición Del Seguro Integral de Salud
(SIS), Periodo 2013-2016………...………... 59
(SIS), Periodo 2013-2016…..………….………... 60
Gráfico Nº 16: Loreto: Cumplimiento de Meta De Los Indicadores Sanitarios
CAPÍTULO I
1.1. INTRODUCCIÓN.
El gobierno del Perú ha asumido e implementado el aseguramiento universal
de los peruanos como una política de salud pública, procurando que puedan
acceder a los servicios de salud de manera gratuita. Bajo esta óptica lleva
adelante una serie de acciones que tienen que ver con la promoción,
prevención y curación de enfermedades que aquejan a la población. Para ello
se han diseñado programas y herramientas que buscan conseguir los objetivos
de manera eficaz.
Desde el punto de vista local, el Gobierno Regional de Loreto también apoya
la iniciativa a través de un convenio suscrito con el Seguro Integral de Salud
(SIS), mediante el cual se compromete a transferir recursos para atender a la
población con escasos recursos. Este programa se inició en la región Loreto
el año 2013 y, año a año, se va incrementado la cobertura incorporando
nuevos beneficiarios.
En la presente tesis magistral se evalúan: el comportamiento del gasto por
reposición, la evolución del gasto por gestión, los indicadores sanitarios y
otros indicadores del Seguro Integral de Salud de la región Loreto, durante el
periodo 2013 – 2016. Los indicadores sanitarios se enfocan en la medicina
preventiva, ya que resulta sumamente importante trabajar en esta etapa
porque resulta menos costosa que la curativa. Una población
convenientemente informada y que practica la prevención, tendrá menos
problemas se salud que requiera atenciones complicadas para la sanación. Si
bien es cierto que la población objetivo del Seguro Integral de Salud es la de
menores ingresos, la cobertura contempla llegar a la población rural y de
La estructura de esta investigación se detalla en el Índice, mostrando total
coherencia entre un capítulo y otro con la finalidad de demostrar la Hipótesis
General planteada, así como las Hipótesis Específicas. Luego, se estudian los
datos y se validan las hipótesis para, posteriormente, arribar a las
Conclusiones y Recomendaciones, en los respectivos capítulos que
1.2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN.
El Seguro Integral de Salud se creó por Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de
Salud, como Organismo Público Descentralizado del Ministerio de Salud,
calificado como Organismo Público Ejecutor mediante Decreto Supremo Nº
034-2008-PCM, cuya visión es ser la Institución que integra y contribuye al
Sistema de Aseguramiento Universal que garantice el ejercicio pleno del
derecho a la salud.
En abril del 2009 se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento en Salud, y a
fines de ese mismo año se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud por Decreto Supremo 016-2009-SA, los documentos que sientan las
bases del Aseguramiento de Salud en el Perú. Asimismo, se aprobó el
Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley
Nº 29344, que brinda los cimientos para el funcionamiento de todo el
Sistema de Salud enfocado en el Aseguramiento de Salud Universal (AUS).
La Ley Marco del AUS, es el inicio de un proceso de reforma en el Sistema
de Salud del Perú que busca mejorar la salud, el acceso a los servicios de
salud, la calidad de estos, la equidad, etc. Al ser de carácter universal y
obligatorio, el aseguramiento estaría garantizando el acceso equitativo de
todos los peruanos, sin reparar en la posibilidad que estos tienen para pagar
por estos servicios al momento de requerirlos.
Sin embargo, el Ministerio de Salud tiene dentro de la política nacional
disminuir la mortalidad materna y perinatal, ante lo cual existe el Plan
Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal
2009-2015, aprobado mediante la Resolución Ministerial N˚
207-2009/MINSA. Asimismo, el Seguro Integral de Salud tiene como objetivo
estratégico contribuir en la disminución de la prevalencia de la desnutrición
crónica infantil y morbilidad materna neonatal, de igual manera, uno de los
objetivos generales es garantizar el financiamiento oportuno de las
prestaciones de salud, con prioridad en el segmento materno e infantil (Plan
Nº 202-2009/SIS) a nivel nacional.
En líneas generales, el funcionamiento del sistema de salud regional se mide
a través del cumplimiento de las metas de indicadores de salud, y la respuesta
de los establecimientos de salud públicos para atender la demanda de
servicios de salud con calidad y oportunidad en beneficio de sus usuarios. Por
tanto, resulta de significativa importancia analizar el cumplimiento de
indicadores y evaluar el impacto del gasto de los recursos transferidos por la
Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS)
al Seguro Integral de Salud (SIS), en el cumplimiento de las metas de
indicadores de salud de los establecimientos de salud del primer nivel de
atención de la región Loreto durante un periodo determinado.
La evaluación de los resultados de indicadores y supervisiones presenciales a
los servicios de atención sanitaria en los establecimientos de salud del primer
nivel de atención de la región Loreto, han permitido evidenciar, que el
cumplimiento de metas de los indicadores sanitarios están por debajo del
promedio nacional, y, la calidad del servicio que brindan los establecimientos
han ingresado a una curva decreciente o mejor dicho se han visto disminuidos
significativamente (desabastecimiento de medicamentos, recursos humanos
insuficientes, equipos obsoletos e infraestructura precaria y sin
mantenimiento), situación que amenaza con el colapso del sistema. Es natural
que tal condición genere preocupación y merece un tratamiento particular y
continúo, dado cuenta que es de interés colectivo revertirla y mejorar la
eficiencia del sistema de salud en la región. No es un problema fácil, y su
investigación exige la participación de financiadores, prestadores y usuarios,
prioritariamente; con el objetivo de identificar cuáles son los elementos o
agentes que la describirían, las mismas que no han sido analizado a
profundidad; sólo ello permitirá señalar el camino para la toma de decisiones
acertadas a las autoridades, funcionarios, servidores y usuarios, con la
finalidad de lograr la mejora en el cumplimiento de metas de los indicadores
establecimientos públicos, abastecimiento de medicamentos, mejora de
infraestructura y adquisición de nuevos equipos.
Durante los últimos cuatro años el sistema de salud en la región Loreto no
alcanzó un desempeño acorde a las metas de salud del sector, y expectativas
de la población o usuarios demandantes de los servicios de salud que acuden
a los establecimientos de salud en busca de prestaciones de salud que curen
de su salud o mejoren sus condiciones de salud y calidad de vida; todo esto
debido a que no ha existido un desempeño eficiente de los equipos de gestión
encargados de planificar, ejecutar, evaluar y monitorizar que los recursos
transferidos por el SIS para las atenciones sanitarias se prioricen en los
elementos conformante del servicio (medicamentos, recursos humanos,
equipos, infraestructura, etc.) que coadyuven al cumplimiento de las metas de
los indicadores de salud. Se ha podido evidenciar que los destinos de los
recursos financieros se han concentrado en mayores porcentajes en el rubro
bienes y servicios de los cuales el mayor porcentaje se ha destinado a la
contratación de servicios y en menor proporción a la compra de suministros
médicos (medicamentos, insumos, materiales médicos, reactivos, etc.), lo que
permite inferir que no existen acuerdos de gestión asumidos que prioricen la
ejecución de tales recursos en el negocio de la institución que es la de brindar
servicios de salud (consultas de CRED, medicinas, micronutrientes, control
de gestantes, atención de partos, etc.) a la población y consecuentemente
cumplir con los objetivos del sector como son el cumplimiento de indicadores
de salud.
1.2.1. PROBLEMA GENERAL.
En la región Loreto, durante el periodo 2013 – 2016, se han inyectado
mayores recursos desde el Seguro Integral de Salud para el desarrollo
de actividades orientadas al logro de resultados sanitarios en los
Es importante señalar que en el caso de la región Loreto desde el año
2013 se han implementado los Convenios de Gestión suscrito entre el
Gobierno Regional de Loreto y el Seguro Integral de Salud para Pago
Capitado, bajo una modalidad de pago prospectivo (adelantado),
mediante el cual el SIS paga un valor per cápita por asegurado por un
periodo determinado a cambio de los servicios de salud a recibir en
los establecimientos de salud del primer nivel de atención de la región.
Dichos servicios están planteados en el cumplimiento de algunos
indicadores de salud como: cobertura de parto institucional, muerte de
recién nacidos, prevalencia de la desnutrición crónica infantil, etc.
La firma de los convenios se ampara en Resolución Ministerial Nº
934-2010/MINSA, que modifica la R.M. N° 872-2009/MINSA,
estableciéndose que el Seguro Integral de Salud tiene la facultad de
utilizar los mecanismos o las modalidades de pago más adecuados
para el financiamiento de las prestaciones en el marco del AUS. Para
el cumplimiento de lo señalado en el punto anterior, el SIS deberá
suscribir convenios de financiamiento de aseguramiento en salud con
los Gobiernos Regionales para implementar, desarrollar y ejecutar el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS.
En ese sentido, la presente investigación aspira al conocimiento de la
verdadera causa de la problemática, y considerando el rol trascendente
del sector salud en la recuperación, mejora y vida de las personas, se
propone realizar una investigación exhaustiva en la región Loreto,
cuyos resultados permitan acercarse al saber de los efectos del impacto
del gasto de los recursos Seguro Integral de Salud (SIS) en el
cumplimiento de las metas de los indicadores de salud en la región
Loreto.
En tal sentido, el Problema General queda planteado de la siguiente
¿Cuál fue el análisis del cumplimiento de los indicadores del Seguro
Integral de Salud (SIS) de la región Loreto, periodo 2013 – 2016?
1.2.2. PROBLEMAS ESPECÍFICOS
1. ¿Cuál fue el comportamiento del gasto por reposición del Seguro
Integral de Salud (SIS) de la región Loreto, en el periodo 2013 -
2016?
2. ¿Cuál fue el comportamiento del gasto en gestión del Seguro
Integral de Salud (SIS) de la región Loreto, en el periodo 2013 –
2016?
3. ¿Cuál fue el cumplimiento de los indicadores sanitarios del
Seguro Integral de Salud (SIS) de la región Loreto, en el periodo
1.3. OBJETIVOS.
1.3.1. OBJETIVO GENERAL.
Analizar el cumplimiento de los indicadores del Seguro Integral de
Salud (SIS) de la región Loreto, periodo 2013 – 2016.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1. Analizar el comportamiento del gasto por reposición del Seguro
Integral de Salud (SIS) de la región Loreto, en el periodo 2013 -
2016.
2. Determinar el comportamiento del gasto en gestión del Seguro
Integral de Salud (SIS) de la región Loreto, en el periodo 2013 –
2016.
3. Analizar el cumplimiento de los indicadores sanitarios del Seguro
Integral de Salud (SIS) de la región Loreto, en el periodo 2013 -
CAPÍTULO II
2.1. MARCO TEÓRICO.
2.1.1. ANTECEDENTES.
EYZAGUIRRE VALDIVIA, Dalia Magaly (2015), en la tesis magistral que se titula “Brecha de Costos de la Hemodiálisis Bajo la Aplicación del Tarifario del Seguro Integral de Salud Hospital Regional de Loreto, 2015”, presentada en la Escuela de Post Grado de la Universidad de San Martín de Porres para optar el grado de
Maestra en Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría Médica,
precisa que “el objetivo del estudio fue establecer la brecha de costos de
las atenciones de hemodiálisis de pacientes asegurados SIS en el Hospital
Regional Loreto, bajo la Aplicación del Tarifario de Procedimientos
Médico Quirúrgicos y Estomatológicos del Seguro Integral de Salud
(SIS). Los resultados muestran que el costo promedio por sesión de
hemodiálisis es ligeramente mayor en los pacientes con fistula
arteriovenosa (S/. 543.76) que en los pacientes con catéter (S/.540.22),
costo mucho mayor a lo asignado por la cobertura del SIS (S/.304.33);
solo el SIS cubriría el costo de la hemodiálisis si en ella no se asigna la
remuneración de los profesionales de salud (S/.239.43), que
generalmente es un costo fijo cubierto en la planilla de remuneraciones.
Al analizar la brecha de costos mensuales de hemodiálisis y la cobertura
otorgada por el SIS se observa que el hospital, entre enero y junio del
2015, ha tenido una pérdida de S/. 522,878.81 de nuevos soles, que
corresponde a un 45.7% de gasto no cubierto. Se concluye que se concilie
la estructura de costos por sesión de hemodiálisis para reducir la brecha
económica. En el año 2002 el SIS fue calificado como Organismo
Público Ejecutor, con el objetivo de financiar los servicios de salud a los
peruanos de poblaciones vulnerables que no contaran con algún seguro,
resolviendo su acceso a los servicios salud independientemente de
el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) como para
complementar las funciones del SIS en el financiamiento de las
prestaciones de salud, especialmente las de alto costo como los tipos de
cáncer más comunes, la Enfermedad Renal Crónica (ERC) y las
enfermedades raras y huérfanas; pero su real funcionamiento se establece
desde 2012. En el 2010, la Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud estableció que todo residente del Perú debiera disponer de una
oferta de servicios de salud en la prevención, promoción, recuperación y
rehabilitación de la salud. Quedó también establecido que el SIS debería
implementar la normativa para incorporar progresivamente la totalidad
de la población peruana hacia un sistema de atención a los servicios de
salud. En el 2012 mediante Decreto Supremo se autoriza al SIS la
sustitución del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS)
por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), dispone que el
SIS en su calidad de Institución Administradora de Fondos de
Aseguramiento en Salud – IAFAS, estableciera tarifas y mecanismos de
pagos en el marco de convenios de común acuerdo suscritos con las
instituciones prestadoras de servicio de salud (IPRESS). Desde el
funcionamiento del SIS financió con limitaciones el tratamiento de
hemodiálisis para los asegurados afiliados, subsidiado con la cobertura
de insumos y medicamentos en los hospitales MINSA. En el 2014, el
SIS establece el tarifario de procedimientos médico quirúrgicos y
estomatológicos (RJ 082-2014 SIS); de acuerdo al informe costeo y
actualización del maestro de procedimientos hospitalarios del SIS,
realizado por PARSALUD; el cual consigna la tarifa única a nivel
nacional que cobertura el 100% de los costos del instrumental e insumos
que componen la estructura de costo y un cargo operativo, sin embargo
la tarifa no incluye dispositivos médicos especializados los cuales se
reconocen complementariamente solo si el costo es mayor a los 20
nuevos soles. PARSALUD planteó la propuesta de metodología para el
ajuste de costos en todas las regiones del país se propuso la utilización
del índice de dispersión distrital. A la fecha, el SIS no ha realizado los
ajustes indicados por PARSALUD, que solo se limitaba a determinar el
recursos humanos en el nivel I y II. De acuerdo al ajuste del índice de
dispersión distrital, recomendado en el informe de PARSALUD, y el
costo diferenciado a nivel nacional de adquisición de medicamentos e
insumos en las regiones se podría inferir que actualmente el SIS no está
coberturando en su totalidad las prestaciones sanitarias realizadas a sus
asegurados, este incumplimiento genera perjuicio de las IPRESS en las
regiones del interior del país”. Esta tesis se relaciona con la presente
investigación, en el sentido que, en ella se evalúa si la cobertura de costos
se viene dando en la actualidad, y las transferencias se dan de manera
oportuna para asegurar la atención al resto de paciente, analizado
mediante el cumplimiento de los indicadores del SIS de la región Loreto,
en el periodo 2013 – 2016.
BERNAL LOBATO, Noelia (2014), en la tesis doctoral denominada “Pensiones, Salud y Felicidad: Un Enfoque Desde la Economía”, presentada en la Universidad de Tilburg (Holanda), establece que “el
incremento de la expectativa de vida, la caída en la fertilidad y el
menor crecimiento económico, en conjunto, implican una gran carga
para la sostenibilidad de los sistemas públicos de pensiones en
diferentes partes del mundo. Como respuesta, un creciente número de
países aumentaron o están aumentando la edad de jubilación como
parte de una reforma de pensiones. En particular, se analiza si esa
reforma afecta al comportamiento de la oferta laboral de personas
mayores en presencia de incertidumbre sobre su ingreso, salud y
esperanza de vida. Se desarrolló un modelo de programación
dinámica utilizando data de Holanda. El modelo hace un buen trabajo
prediciendo los principales patrones observados en la data. La
evidencia sugiere que a medida que los individuos envejecen, su oferta
laboral decrece considerablemente y esto varía por edad y por género.
La contribución de esta parte de la investigación, consiste en que
mejora la comprensión de las reformas en Seguridad Social. Muchos
estudios sugieren que políticas que cambian las reglas pensionarias
efectos varía. Estudios para Estados Unidos sugieren que este tipo de
reformas incentiva a los individuos a trabajar más, pero la respuesta
es pequeña. Estudios para otros países encuentran efectos más
significativos. También hay evidencia de que no habría efecto en la
oferta laboral. Por otro lado, un seguro de salud ayuda a los individuos
a suavizar su consumo en presencia de shocks negativos de salud,
porque permite trasladar el consumo de periodos en que este es alto a
periodos donde es bajo debido (por ejemplo) a mayores gastos
médicos asociados a una enfermedad severa. La presencia de un shock
de salud y sus consecuencias es particularmente preocupante en países
en desarrollo donde muchas personas no tienen acceso a seguros de
salud. La investigación utiliza data de Perú para evaluar el impacto
del acceso al Seguro Integral de Salud (SIS)- dirigido a personas que
se encuentran fuera del mercado formal- en una variedad de medidas
relacionadas al uso de servicios de salud, gastos y percepción de la
salud. A través de un diseño de regresión discontinua, se encuentra
qué parte considerable de la población se afilia y hace uso de los
servicios otorgados, por ejemplo, en visitas al doctor, medicinas,
análisis médicos y cirugías. También se halla algunos efectos en el
cuidado preventivo de la salud (vacunación y cuidado prenatal).
También ofrece evidencia acerca de dos argumentos poco comunes en
el ámbito de la economía. Primero, el acceso a centros de cuidado de
la salud genera que los individuos tomen mucha más conciencia
acerca de los problemas de salud y, en segundo lugar, esto último
incluso genera una disposición a pagar por servicios que no son
cubiertos. Aunque aún no se encuentra efectos en la salud, es
imaginable que un mayor acceso a la atención médica ocasionará
mejoras en los indicadores de salud en el mediano plazo”. Esta tesis
doctoral se relaciona con la presente tesis magistral en el sentido que,
en ésta, se analiza evidencia empírica y cumplimiento de los
indicadores del Seguro Integral de Salud (SIS), durante el periodo
CÁRDENAS REYNAGA, Liliana Nora (2013), en la tesis magistral denominada “Costo de Oportunidad en el Que Incurrió en el Hospital Regional de Loreto en la Atención de Casos Excepcionales Reembolsados Por el Seguro Integral de Salud y Sus Factores Determinantes Durante el Periodo 2005 – 2006”, presentado en la Escuela de Post Grado de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia, precisa que “el objetivo de la investigación fue
estimar el costo de oportunidad en el que incurrió el Hospital Regional
de Loreto en la atención de casos excepcionales reembolsados por el
Seguro Integral de Salud, y sus factores determinantes durante el
periodo 2005-2006. Fue una investigación de tipo transversal,
descriptivo, observacional y cuantitativo, la muestra está conformada
por las actas de aprobación del CAAEPI, expedientes de los casos
excepcionales atendidos en el Hospital Regional de Loreto y los
expedientes de casos excepcionales del HRL que fueron auditados por
ODSIS. En la recolección de datos se consideró el número y costo
referencial de las actas del CAAEPI, se determinó los costos variables
en la que incurrió el Hospital Regional de Loreto en las atenciones de
casos excepcionales (medicamentos, insumos, procedimientos,
laboratorio, radiología, medicamentos fuera de petitorio y anestésico
sevorane, número de expedientes y costo solicitado para reembolso en
las diferentes instancias, (HRL, ODSIS, SIS CENTRAL) y el número
de expedientes y costo reembolsado por el SIS CENTRAL Para el
análisis de los resultados se procedió a construir una tabla dinámica
en base a los datos recolectados, lo que permitió sistematizar la
información, que se procesó tomando en consideración la
normatividad vigente del SIS de los casos excepcionales, se aplicó,
porcentajes, datos estadísticos, codificación. Esta investigación se
relaciona con la presente tesis magistral, porque tiene como base de
estudio la población objetivo de atención del SIS y el costo de
VÁSQUEZ HUAMÁN, Enrique (2012), en el estudio publicado por la Universidad del Pacífico, que lleva por título “El Perú de los Pobres No Visibles Para el Estado: La Inclusión Social Pendiente a Julio del 2012”, precisa que “la pobreza en el Perú ha sido comúnmente medida bajo el enfoque monetario. Esta mirada ha
permitido guiar las políticas públicas y coadyuvar a que 7’770,000
peruanos dejen de ser pobres desde el año 2004. ¿Por qué, entonces,
ha sucedido que un candidato presidencial enarbolando la bandera de
la inclusión social resultó elegido en junio del 2011? La principal
razón es que, si bien, como dice el Prof. Jurgen Schuldt (2004), las
cifras macroeconómicas estaban bien, las microeconómicas no eran
favorables. La desazón social que durante los primeros doce meses del
gobierno del presidente Ollanta Humala se contuvo, ahora se ha
tornado explosiva porque la realidad de privaciones y carencias es
tangible, cotidiana y, a veces, irreversible. Factores como la
educación, la salud, la infraestructura social, las condiciones de la
vivienda, etc., son tan importantes como la pobreza monetaria ya que
imposibilitan el disfrute y el adecuado desarrollo de los individuos. En
ese sentido, el Perú muestra niveles alarmantes de privaciones en estos
aspectos que, a pesar de los recursos con los que se cuenta, no han
sido adecuadamente enfrentados por estar en su mayoría ocultos y no
visibles en las estadísticas oficiales. Por lo tanto, es momento de dejar
de mirar la pobreza monetaria y tomar en cuenta la pobreza
multidimensional, ya que ésta expresa más acuciosamente la
vulnerabilidad de las personas y los hogares. En la línea de
Alkire-Foster (2008), se propone el análisis de la pobreza desde su
multidimensionalidad, teniendo en cuenta componentes relevantes
para el desarrollo de la población, tanto en el corto como en el largo
plazo. Se encuentra que el Índice de Pobreza Multidimensional (IPM)
para el 2011 está 12 puntos porcentuales por encima de la pobreza
monetaria calculada por el INEI, ubicándose en 39.85% contra un
de concentrarse en 8’330,000 pobres monetarios, debería ampliar su preocupación por 11’930,000 pobres multidimensionales. A nivel de
regiones, si el gobierno, equivocadamente, sigue con el enfoque
monetario como la referencia para la acción del Estado, por ejemplo,
en Lima se estaría dejando de visibilizar a 363,202 personas, en Piura
302,190 y en La Libertad 247,354 como sujetos de derecho a la ayuda
social, y así en muchas otras regiones. Si se contaran todas las
personas no visibles por regiones, en total serían 3’600,000 los
peruanos que están siendo desatendidos porque el gobierno no usa el
enfoque multidimensional de la pobreza al año 2011. ¿Por qué el
desembalse de las protestas y el renacimiento de opciones violentistas
a julio del 2012? Las estadísticas oficiales no han expresado lo que los
jefes de hogares vivían día a día. Una demostración es que la pobreza
monetaria presentó una reducción muy considerable de alrededor de
14.61 puntos porcentuales en el período 2004-2007, pasando de
42.43% a 27.82%; mientras que el IPM sólo se redujo en 4.68 puntos
porcentuales, pasando de 44.53% a 39.85% en el mismo período. Por
lo tanto, si el gobierno hubiera diseñado y ejecutado políticas públicas
a partir de un enfoque multidimensional de la pobreza, es probable
que las intervenciones hubieran sido más efectivas en cambios de
calidad de vida de los que sufren más privaciones. Existiendo esta gran
disparidad entre lo que se está acostumbrado a llamar y medir como
pobreza, y las privaciones halladas en los componentes del IPM —
que también son fuentes importantes de limitaciones para el desarrollo
de las personas— se incide en que es necesario recalcular los niveles
de privaciones en el país. En ese sentido, se elaboraron mapas de
privaciones a nivel regional para los años 2010-2011 y se encontró
diferencias que son preocupantemente notorias. El porcentaje de
personas que accede a programas sociales que no le corresponden, por
nivel de pobreza, vulnerabilidad, edad o condición particular, es
sumamente alto y costoso para el erario nacional. El Programa del
sufren un 53.7%, tanto el Seguro Integral de Salud (49.5%) como los
desayunos escolares (48.4%) alcanzan casi la mitad de población
como filtrada. ¿Qué significa este mal uso de los recursos públicos?
Se sostiene que más de S/. 578 millones de los presupuestos asignados
a cuatro emblemáticos programas no están llegando eficazmente a las
personas que más lo necesitan”. Esta investigación se relaciona con
la presente tesis magistral, debido a que se analiza si el Seguro Integral
de Salud (SIS) de Loreto llega a los usuarios que realmente merece, y
se evalúa a través del cumplimiento de los indicadores.
LONGARAY CHAU, César Félix Enrique (2010), en la tesis magistral que lleva por título “Impacto del Seguro Integral de Salud en el Acceso a los Servicios de Salud”, que fue presentada en la Unidad de Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, da a conocer que “la pobreza es la principal barrera para
acceder a los servicios de salud dado el alto costo económico que
implica para la población pobre. El Estado ha implementado el Seguro
Integral de Salud (SIS) como un sistema de aseguramiento público
subsidiado, aunque aún con cobertura parcial, dirigido especialmente
al binomio madre-niño en situación de pobreza. La sola creación de
un sistema de aseguramiento gratuito para la población más
vulnerable no asegura una mejora en el acceso a servicios de salud si
existen otras barreras tales como las de origen cultural, educativo,
geográfico y saneamiento ambiental. El presente estudio determinó el
impacto del SIS en el acceso a los servicios de salud en los grupos
poblacionales correspondientes a los dos quintiles más pobres de Perú
(Q1 y Q2), durante el año 2007. Se utilizó como fuente secundaria los
datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), desarrollada por
el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), encuesta
anualizada del año 2007. El nivel socioeconómico se determinó por el
gasto en consumo de los hogares y se agrupó la población por quintiles
de salud se realizó análisis multinivel con el modelo Probit,
empleando el software de análisis estadísticos de data STATA 10. Se
asociaron variables explicativas: área de residencia, nivel educativo,
sexo, edad, hacinamiento, abastecimiento de agua y servicios
higiénicos. Al realizar el análisis probit se obtuvo que el SIS tuvo
impacto positivo en el acceso a los servicios de salud en forma
significativa. El nivel socioeconómico influyó significativamente
sobre el acceso a los servicios de salud y pertenecer a un nivel
económico inferior a Q5 afectó negativamente el acceso. El residir en
área urbana tuvo influencia significativa y afectó negativamente el
acceso. La edad influyó significativamente, afectando positivamente
el acceso en los menores de 3 años y negativamente en los grupos de
3-17 y de 18-65 años. La variable sexo (de la población general) tuvo
efecto significativo pero el ser varón afectó negativamente el acceso.
El nivel educativo del jefe del hogar tuvo impacto significativo
negativo sobre el acceso solo en los dos grupos con menor nivel
educativo. El no contar con servicios higiénicos adecuados tuvo
impacto negativo sobre el acceso. El residir en alguna región natural
en particular, el sexo del jefe del hogar, la presencia de hacinamiento
y la fuente de abastecimiento de agua no ejercieron influencia
significativa sobre el acceso. En tal sentido, se concluye que el Seguro
Integral de Salud tiene impacto positivo en el acceso a los servicios de
salud en todos los niveles socioeconómicos, especialmente en los
grupos poblacionales correspondientes a los dos quintiles más pobres
(Q1 y Q2) y si toda la población estuviese afiliada al SIS, la
probabilidad de acceso aumentaría en un 19.93%. Casi un tercio del
total de personas que accedieron a algún servicio de salud (29.8%), se
atendió usando la cobertura del seguro integral de salud (SIS). Del
total de personas que usaron el SIS para atenderse, 38.6% pertenecía
a Q1 y 32.4% a Q2. El principal proveedor de servicios de salud fue
el Ministerio de Salud con 63.7% de los atendidos, seguido de EsSalud
Armadas/Policiales con el 1.3% de los que accedieron a un
establecimiento de salud. La mayor parte de la población accedió a
servicios de salud por percibir un malestar (48.1%); la segunda causa
de atención fueron las enfermedades no crónicas (37.8%), la tercera
causa fueron las enfermedades crónicas (12.1%) y los accidentes
constituyeron el 2% de la demanda de atención”. Esta investigación
se relaciona con la presente tesis, toda vez que en ella se analiza
profundamente si el Seguro Integral de Salud está cumpliendo con los
objetivos para los cuales fue creado en la región Loreto.
MINISTERIO DE SALUD (2009), en la publicación “Fortaleciendo el Seguro Integral de Salud en Zonas de Pobreza”, precisa que “el nuevo proceso de afiliación planteado se integra al de
identificación ciudadana y otorgamiento del Documento Nacional de
Identidad (DNI) a cargo del RENIEC, considerando que
prácticamente toda la población residente en los lugares seleccionados
no tiene un seguro de salud y pertenecen a los quintiles I y II de
pobreza. Por este motivo tampoco debe aplicarse la FESE.
De esta forma se promueve una articulación sinérgica del SIS al
proceso que desarrolla el RENIEC, mejorando la cobertura en la
identificación y otorgamiento del DNI a las personas residentes en las
zonas seleccionados. Asimismo, se simplifica el manejo de la
información necesaria por el SIS y los prestadores, para identificar y
codificar administrativamente a los ciudadanos y ciudadanas con
derecho a un seguro de salud público. Se recomienda una propuesta
de integración con las siguientes características:
a. Es universal para toda la población residente en los ámbitos alto
andinos y amazónicos que el SIS defina, por su condición de
pobreza y exclusión.
b. Es sinérgica al promover la ciudadanía del conjunto de compatriotas
no identificados o indocumentados y alentar simultáneamente su
c. Es equitativa al priorizar la inversión social en la población más
necesitada, mediante un seguro de salud subsidiado.
d. Es eficiente al emplear los actuales recursos instalados en el proceso
de identificación ciudadana, evitando la duplicidad de funciones
que desarrolla actualmente al prestador de salud.
e. Es eficaz al lograr dos objetivos prioritarios del Estado: la
identificación ciudadana y el acceso al derecho de un seguro de
salud.
f. Es auditable al tener los procesos de afiliación y prestación a
diferentes actores, evitando un conflicto de intereses y riesgo
moral.
g. Es trazable al obtenerse información estructurada, que permitirá
seguir a los beneficiarios del SIS de manera consistente”.
Esta publicación se relaciona con la presente tesis magistral, ya que
en ella se pone énfasis en los asegurados del SIS, destacando que
muchos de ellos no merecen estar bajo este sistema porque cuentan
con recursos para optar por otra atención. En ese caso se estaría
desvirtuando el objetivo del programa que quiere llega al que
realmente necesita. Además, se estaría dando el uso adecuado a los
recursos escasos que posee el Estado para salvaguardar la salud de los
más necesitados.
PARODI, Sandro (2005), en el estudio titulado “Evaluando los Efectos del Seguro Integral de Salud (SIS)”, proyecto breve abierto para el Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES), señala
que “el presente estudio evalúa la efectividad del Seguro Integral de
Salud para incrementar el acceso de las madres gestantes al parto
institucional, particularmente las más pobres (efecto en la equidad en
el acceso). Al mismo tiempo, pretende identificar la importancia de
posibles factores no económicos que pudieran jugar un rol limitante
en el acceso a los servicios de salud y que el SIS no esté considerando
considerados en el estudio son la geografía, la etnicidad, las prácticas
culturales y las relaciones de poder dentro del hogar. El estudio utiliza
como base de datos para el análisis la Encuesta Demográfica y de
Salud Familiar (ENDES) 2004. Los resultados confirman que el SIS,
en promedio, tiene un efecto sobre el acceso a parto institucional en
un establecimiento del MINSA y atención con un profesional de la
salud. Sin embargo, sus efectos activadores de la demanda por este
servicio han sido más fuertes en los segmentos más ricos, por lo tanto,
no ha logrado mejoras en la equidad. Adicionalmente, se ha
identificado que persisten barreras no económicas que limitan el
acceso a las gestantes más vulnerables. Así, las gestantes que hablan
lenguas nativas, que viven en zonas rurales y/o que tienen esposos que
tienen la última palabra en las decisiones de salud tienen menor
probabilidad de demandar parto institucional, aún después de
controlar por una serie de características personales y del hogar”. Esta
investigación se relaciona con la presente tesis magistral, en el sentido
que en ella se evalúan los diferentes factores que influyen para que los
usuarios tengan acceso al Seguro Integrado de Salud (SIS) en la región
2.1.2. BASES TEÓRICAS.
VÁSQUEZ NUÑEZ, Raquel (2015), en la “Teoría de Agencia en el Ámbito de los Seguros de Salud”, señala que esta teoría “se basa en la relación existente entre el principal y el agente. El agente es
contratado para realizar acciones por cuenta del principal, obrando en
interés de este, a cambio de una contraprestación. Esta teoría asienta
sus orígenes sobre el fenómeno de la separación entre propiedad y
control. Su presencia implica diferentes intereses y distintos niveles
de riesgo para cada parte. Esto provoca que puedan surgir conductas
oportunistas por parte del directivo, sobre todo en aquellos casos en
los que el capital de la organización se encuentre muy disperso y los
accionistas no tengan en la empresa una inversión lo suficientemente
relevante como para tener un incentivo lo bastante importante, como
para que le compense el coste en que incurrirá al supervisar la acción
de los directivos. Aun así, existen determinados mecanismos
reguladores que permitirán moderar esta actitud oportunista del
directivo. Los principales problemas que se originan en las relaciones
de agencia derivan de la asimetría informativa a la que está sometido
el principal, pues no puede observar en todo momento cuál es el
comportamiento del agente, ni si éste actúa como se espera de él. Estas
asimetrías de información pueden tomar diversas formas, como son la
selección adversa y el riesgo moral. Ello provoca que surja la
necesidad de incurrir en los denominados costes de agencia, que son
de supervisión (soportado por el principal), de garantía (soportado por
el agente) y la pérdida residual, que es la pérdida que se asume
derivada de los elevados costes de supervisión y garantía en que habría
que incurrir si se quiere cubrir todo comportamiento indebido por
parte del agente. Los problemas de información asimétrica tienen una
repercusión muy importante en el ámbito de los seguros. Se ha elegido
este sector porque fue en él donde surgieron conceptos como selección
comportamientos de los asegurados al elegir un contrato de seguro que
se adapte mejor a sus circunstancias personales, desconocidas por el
asegurador, o para describir el sobreconsumo de los servicios a los que
da acceso el asegurador por el mero hecho de tener contratado un
seguro. El trabajo pretende analizar qué implicaciones tiene la teoría
de agencia en los seguros de salud, cuáles de los problemas que
estudia están presentes en ese sector y, a su vez, observar qué posibles
soluciones aplican diferentes instituciones para solventarlos o, al
menos, tratar de reducir su impacto. En un primer apartado se
identifica los puntos de partida de la denominada teoría de agencia,
entender de dónde proviene para alcanzar un mejor conocimiento de
qué ha llevado a esta teoría al punto en que se encuentra actualmente.
En el segundo punto, la teoría de agencia propiamente, la relación
entre principal y agente, las corrientes que existen, los problemas más
relevantes de información asimétrica, es decir, la selección adversa y
el riego moral, junto con las posibles soluciones que se pueden adoptar
frente a cada uno de ellos. Asimismo, se examinan los diferentes
costes de agencia, qué son cada uno y quién los debe soportar. En un
tercer apartado se estudia el impacto de la teoría de agencia en el sector
de los seguros de salud y los problemas que ocasiona la existencia de
asimetrías de información entre asegurador y asegurado. Además de
realizar una revisión bibliográfica sobre la manera en que aparecen,
en este ámbito, la selección adversa y el riesgo moral, y las soluciones
que en este sector se plantean para menguar sus efectos. Por último,
se han seleccionado un conjunto de países europeos para realizar una
comparativa entre los distintos mecanismos que se utilizan en los
seguros públicos de unos y otros, con la intención de hacer frente los
problemas de información asimétrica, principalmente el riesgo moral
a través de los copagos”. Esta teoría se relaciona con la presente tesis
magistral, pues ahí se analiza la información asimétrica del usuario en
el uso del Seguro Integral de Salud en la región Loreto, durante el
JIMÉNEZ, Félix (2010), en la propuesta realizada en la “Teoría Económica y Desarrollo Social”, sostiene que “la democracia es un contrato social entre los miembros de la sociedad sobre una
distribución justa de derechos; es decir, de bienes y servicios que se
sacan del mercado para ser distribuidos a la sociedad en forma de
derechos políticos y económicos. Esta democracia, dice, no existe en
el país debido a que la distribución del ingreso es relativamente más
concentrada y porque el conjunto de derechos económicos es también
más limitado. Pero, es claro que dicho contrato no puede existir si no
existen primero los respectivos sujetos sociales y políticos y si el
ejercicio de los poderes públicos no se basa en un sistema legal que
asegure y garantice la justicia. Uno podría decir, entonces, que la
ausencia de convivencia democrática se explica por el ejercicio no
democrático del poder, o, como señalan otros, por la práctica étnica y
culturalmente autocentrada del poder de ciertas élites sociales,
empresariales y políticas. Estas actúan diferenciándose de la mayoría
de la población, imponiendo sus preferencias en los contenidos de las
políticas públicas y, por lo tanto, desatendiendo las consecuencias de
estas políticas en las condiciones de vida de los sectores poblacionales
cuya composición étnico-cultural es diferente a la suya. ¿No será
entonces que esta práctica histórica no democrática está en la base de
la desigualdad y de su crisis? La respuesta afirmativa y rigorosamente
elaborada a esta pregunta es la gran contribución de Adolfo Figueroa.
Es verdad que en un país con recursos limitados y una distribución de
ingreso desigual disminuye la posibilidad de ejercicio de las reglas
democráticas, del contrato social al que alude Adolfo Figueroa,
porque en esas condiciones no es posible la satisfacción de las
necesidades básicas de la población. Ahora bien, se sabe que la
limitación y la mayor desigualdad en la distribución provienen de una
previa desigualdad, que sociólogos y politólogos se encargan de
recordar: la desigualdad de poderes de los sujetos sociales y políticos
convivencia democrática todavía un sueño. Es verdad que ese mínimo
equilibrio de poderes no existirá mientras continúe la distribución
concentrada del ingreso y cerca del 40% de la población se encuentre
en condiciones de pobreza. Hay, claro está, un círculo vicioso o una
relación de influencia recíproca entre la desigualdad económica y la
desigualdad política que debe romperse, como se desprende de los
aportes de Adolfo Figueroa, redistribuyendo ahora. ¿Cómo hacerlo?,
¿cuánto margen da la política social para cambiar un estilo de
crecimiento que no asegura la superación de la desigualdad? O, dicho
de otra manera, ¿cómo utilizar la política económica para reconstruir
una economía que elimina el desequilibrio distributivo? Para Figueroa
la desigualdad es persistente, se reproduce en el tiempo. El profesor
Adolfo Figueroa sostiene además que el funcionamiento libre del
mercado no resuelve el tema de la desigualdad. Los teóricos
neo-ricardianos, que se adhieren a la crítica sraffiana a la teoría neoclásica,
sostienen que la distribución está dada exógenamente. Por lo tanto,
también para estos teóricos el equilibrio distributivo no puede ser un
resultado del mercado. Es un tema que pertenece al campo de la
política. Ahora bien, Adolfo Figueroa proporciona una teoría que
explica por qué se perpetúa la desigualdad y la exclusión. Ofrece una
teoría positiva que la teoría de la política pública —social y/o
económica— requiere, porque dice cuál es el origen de la desigualdad
y exclusión, aunque, como él mismo señala, ninguno de los actores —
capitalistas, trabajadores, gobierno, excluidos— tiene el poder ni el
incentivo para cambiar la estructura de la distribución de los activos
económicos y políticos. Su gran contribución, entonces, para los que
hacen economía normativa y para los que se dedican a la política es el
proporcionar los elementos para argumentar que es preciso «romper
con la historia» para salir del subdesarrollo. Deja, sin embargo, una
rendija para la generación del proceso nuevo que produciría el actor
del cambio. Apela al desarrollo de la «conciencia de la gente sobre el
nuevos. La mayor conciencia que reclama Figueroa debe convertirse
en acción colectiva para obtener derechos ciudadanos. Sociólogos y
profesionales de la ciencia política peruanas dan cuenta que el
desarrollo de la ciudadanía en el Perú no es precedido, como en
Europa y los países industriales avanzados, por la formación de un
Estado nacional, por el desarrollo industrial autónomo o por el
desarrollo económico en general. Esta construcción, así como los
procesos de desarrollo industrial y de la formación de la Nación y del
Estado nacional, se dan simultáneamente, y la propia construcción de
la ciudadanía tiene un curso histórico distinto al señalado por T. H.
Marshall —ciudadanía civil en el siglo XVIII, ciudadanía política en
el siglo XIX y ciudadanía social en el siglo XX—. Las consecuencias
de este proceso distinto para la construcción de la democracia en el
Perú no han sido indagadas todavía con rigor”. Esta teoría se relaciona
con la presente tesis magistral, en el sentido que el Seguro Integral de
Salud (SIS) surge como un programa social para atender a la
población más necesitada en la prestación del servicio de salud,
teniendo como propósito la universalización de la salud, de acuerdo a
la política pública del sector, enarbolada por el Estado.
VEGA MORALES, Pedro (1998), en el planteamiento de la “Teoría de Sistemas y Evaluación de Programas Sociales”, sostiene que “esta permite dar cuenta de un fenómeno social como un todo, y de
cada uno de los componentes que lo integran. Un sistema está
compuesto por una estructura de elementos y una organización de
ellos. Los elementos constituyen la estructura y las propiedades de
ellos permiten hacer la organización del sistema. Las propiedades de
los elementos son los atributos que éstos tienen para interaccionar con
otros elementos o con otros sistemas. Un proyecto y/o programa social
es un sistema y tiene una estructura que está conformada
principalmente por actores naturales y/o institucionales (elementos)
productos (logros) que solucionen (produzcan cambio o agreguen
valor) a las propiedades de algunos de sus actores. Estos actores se
podrán incorporar a otros sistemas. El sistema proyecto y/o programa
les permite a dichos actores tener mayor capacidad de «coordinar
acciones». Por lo tanto, las actividades (organización) están en
función de las propiedades que tienen los elementos y las que se
pretende que obtengan algunos de ellos. Esta acción de agregar
propiedades a algunos de los elementos, debiera poder medirse para
dar cuenta del resultado de la acción del proyecto. En esta mirada
estamos evaluando la interacción del sistema proyecto, tanto entre los
distintos elementos que lo componen como en sus interacciones
externas con otros sistemas. Y la interacción la podemos evaluar en el
diseño o ex-ante, en el hacer de la organización o proceso y una vez
finalizado el proceso o ex-post. La perturbación en teoría de sistemas
es un concepto que da cuenta de alteraciones que puede sufrir un
sistema en su organización producto que las propiedades de los
elementos no se cumplen. Estas alteraciones tienen origen externo al
sistema y afectan las propiedades de los elementos que lo conforman.
Pueden afectar la estructura del sistema. En un programa y/o proyecto
las perturbaciones se pueden dar, por ejemplo, en la falta de
coordinación para la interacción entre los distintos elementos de
acuerdo a sus propiedades. También puede suceder que en el diseño
de un programa y/o proyecto las propiedades de los distintos actores
(elementos) hayan sido mal definidas. Esto puede ser un problema de
diagnóstico (esto tendría que determinarse en la evaluación ex-ante).
Lo anteriormente dicho es importante porque las interacciones de un
sistema están determinadas por la estructura de dicho sistema, o sea,
por la definición de los elementos que la integran. Esto genera lo que
se llama «determinismo estructural». En teoría de sistemas, el
conjunto de las interacciones de los elementos que lo componen y la
organización de ellas, es denominada mecanismo, que está definido
que interactúan entre sí y se relacionan de tal manera que las
interacciones que cualquiera de los elementos sufre, el resultado de
sus interacciones depende de estas relaciones con otros. Si
caracterizamos a un programa y/o proyecto como un mecanismo que
genera una acción social determinada, la evaluación de este
mecanismo se da en tres ámbitos. Un primer ámbito que tiene que ver
con su estructura y su organización en su diseño que se evalúa en lo
ex-ante; un segundo ámbito que tiene que ver con el determinismo
estructural que se evalúa en el proceso, sobre todo en su
implementación, y en este mismo ámbito la marcha de la generación
de la acción social que se evalúa en la evolución del programa y/o
proyecto y en un tercer ámbito que es evaluar los productos que ha
generado el sistema de acuerdo a las propiedades de sus elementos y
de su organización, que se determina en la evaluación expost. En esta
forma de evaluación se ven los resultados de la acción en la generación
misma, es decir, la producción del sistema. Y el impacto que es
visualizar el cambio en las propiedades de los elementos del sistema
que han cambiado por la acción social del mismo. La evaluación es a
su vez un sistema, pero con la característica que es un sistema
cognitivo, es decir, mide el comportamiento efectivo del proyecto de
acuerdo con el espacio en que éste se realiza. Como tal, la evaluación
genera un conocimiento respecto a lo que está evaluando. Los
elementos que debe tener el sistema evaluativo están en relación a los
elementos que contiene el sistema programa y/o proyecto”. Esta
teoría se relaciona con la presente tesis magistral en el sentido que,
esta también contiene elementos, estructuras y sistemas que hacen
posible el funcionamiento del Seguro Integral de Salud en la región
Loreto, y que procura, como todo programa social, aliviar la situación
de pobreza y servir a los más necesitados con atenciones de salud.
